سلس فتحة شرج البالغ : الستراتيجية الحديثة l’Incontinence anale de l’adulte , nouvelle stratégie , procto gastro casa Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa
سلس
فتحة شرج البالغ : الستراتيجية الحديثة
L’incontinence anale de l’adulte , nouvelle stratégie
يمثل سلس فتحة الشرج (1) مشكلة قليلا ما تثير انتباه الصحة العمومية. و كثيرة هي أسباب هاته الحالة التي تتطلب موقفا طبيا و جراحيا (2) غير ان العلاج بدون جراحة يبات القاعدة المفضلة و الدرجة الأولى المنتخبة . تربو الاستجابة للعلاج بالترويض الطبلي المنفرد عن 50 في المائة . و تتحسن هاته النتيجة باللجوء للعلاج بالترويض ، و من الأحسن بعملية بيو فيدباك (3) و عملية التحفيز عبر الأعضاء النائية (4) ، و ربما الري القولوني المعاكس (5) . و في حالة الاخفاق ، فيتم ترشيح المصابين الذين يتحملون العملية الجراحية ، الى اصناف الجراحة الحديثة و ذلك بعد انجاز فحص فتحة الشرج و المنطقة الخلفية للحوض (مانوميتري الفوهة و المنطقة الخلفية للحوض الرفيعة الفعالية (6) ايكوغرافي الثلاث أبعاد لداخل الفوهة (7) و ربما يتم اللجوء كذلك الى الفحص بالرنين المغنطيسي (8) دي فيكو- ارم ) . و تهم التقنيات الجراحية ، اللواتي يعتقد معظمها تقليديا ، الأجزاء الأناتومية المصابة لفتحة الشرج و المستقيم و تتصدى للأصناف الشديدة لسلس فتحة الشرج اللواتي خفق في القضاء عليها العلاج بالأدوية و الترويض الطبي و تتطلب المناقشة الجماعية بين تعدد الاختصاصات في ميدان أمراض الحوض (9) . و تعتقد تقنية التحفيز عبر عصب عجب الذنب أو نورومودولاسينن (10) التقنية الأكثر استعمالا . و ان العضلة العاصرة المغنطيسية (11) 
آخذة في سبيل التطور . اما اللجوء للعلاج بالعضلية العاصرة الاصطناعية لفتحة الشرج (12) الذي يعد استعماله جد مصوبا ، فلقد شاهد تراجعا ملموسا بالرغم من النتائج المشجعة اللواتي تم الاحراز عليها . و يجب أن يبات العلاج الوقائي ، الذي ينقص من المضرة الناجمة عن مختلف التقنيات اللواتي يحتمل أن تلحق بآليات سلس فتحة الشرج ، يجب أن يبات الهم الأهم للأطباء الجراحين في ميدان المخرج ، الجرحة الهضمية ، العلاج بالراديوتيرابي (13) و مجال التوليد (14).
- Incontinence anale (IA) 2-prise en charge médico-chirurgicale 3-biofeedback 4-stimulation périphérique 5-irrigation colique rétrograde 6-manométrie anorectale de haute résolution 7-échographie endo-anale 3D 8-déféco-IRM 9-pelvipérinéologie 10-neuromodulation sacrée 11-sphincter magnétique 12-le sphincter artificiel de l’anus 13-radiotyhérapie 14-obstétriciens
تعرف حالة سلس فتحة الشرج بفقدان المراقبة الارادية للتغيط السائل أو الصلب بجانب التحكم في حبس خروج الغازات . و بالرغم من الاعتقاد بان السلس معقم كذلك ، فان سلس الغازات الاستثنائي لا يدخل في تعريف سلس البراز (15) الذي يعرف بفقدان مراقبة التغيط السائل و / أو الصلب ، الحالة التي تؤدي الى التعرض لمشكلة صحية أو اجتماعية . و تشير القاعدة الى التفرقة بين أصناف سلس فتحة الشرج المصحوبة بالمستقيم الفارغ ( نشيط أو غير نشيط أو ممتزج حسب تفوق صنف العضلة العاصرة المصابة لفتحة الشرج ) و المصحوب بالمستقيم المليء ( بعد تعرضه الحبس و ربما كتلة البراز الصلب )و اخيرا بعد التغيط (16) ( سيلان ( 17) ) .
ا
و من الوجهة الوبائية ، فلقد تم سلفا ( سنة 1992) بحثا عبر الهاتف فكشف عن 11 في المائة من الفرنسين الذين فاقت أعمارهم 45 سنة ،كانوا مصابين بسلس فتحة الشرج بالنسبة للغازات و ربما السلس السائل أو الصلب .
و كثيرا ما يبرز السلس عنج المرأة في العقد السادس من عمرها . و كذلك يجب البحث عن السلس لدى الذكر فان هاته الحالة تبات خفية في أكثر من مرة.
خلاصة القول : تعتقد العوامل الاجتماعية-الاقتصادية من الأهمية من مكان في التعايش مع تلك الاعاقة .
كثيرا ما تنجم أسباب سلس فتحة الشرج عن عدة عوامل تساهم فيها اضطرابات العبور المعوي و خزان المستقيم و بطانة فوهو الشرج التي تعد طريق العبور و أعصاب الحياء الداخلية (18) 
و العضلات العاصرة ، الداخلية و الخارجية ، لفتحة المخرج . و ان الاصابات الناجمة عن التوليد الصعب (19) عبر الفرج ، تخلف اصابات العضلات العاصرة ، خصوصا ، أثناء الولادتين الأوليتين . و ان توالي عمليات سلب الأعصاب (20) على أجزاء سلس فوهة الشرج تعتقد نتيجة تعدد الحمل و الانجاب كما تنجم كذلك عن الامساك ( القبض) الطويل المدى و خاصة الحالة المرتبطة بنهاية القناة الهضمية (21) و الاجهاد في التغيط المهم و المتردد و الذي يستغرق مدة غير قصيرة . و تمثل الأسباب الأخرى الرئيسية لسلس فتحتحة الشرج الأمراض العصبية و الميتابولية ، داء لكروهن المضاعف بإصابة فتحة الشرج و الحوض ( 22) 
و مضاعفات جراحة المخرج و جراحة الجهاز الهضمي و بما العلاج بالراديتيرابي . لقد سبق أن تم الحديث عن بعض أصناف السلس النفساني الاستثنائي لفوهة الشرج (23) ( و ذلك بعد ما تبات فحوص الحوض عادية) . و بالرخم من ذلك فتظل بعض خالات سلس فتحة الشرج مجهولة السبب (24) . و تم تحديد الفئات المعرضة للخطورة 
خلاصة القول: كثيرا ما تنجم أسباب سلس فتحة الشرج عن عدة عوامل.
15-incontinence fécale(IF) 16-post-défécation 17-suintement 18-les nerfs honteux internes 19-accouchement dystociques 20-processus de dénervation 21- constipation terminale ( dyschésie) 22-la maladie de Crohn dans sa forme anopérinéale 23- IA psychogène 24- IA idiopathique
يظل السؤال (25) الحجر الأساسي لبلورة العرض السريري و ضبط مصداقيته : فالعرض يظل خفيا في أكثر من مرة أو تحجبه شكوات أخرى . يجب أن يتم التفكير في الموضوع بدقة فائقة. بالسوءا ل يتم تحديد صنف سلس فوهة الشرج و تدقيق السوابق الطبية – الجراحية و المتعلقة بالتوليد ، تناول الأدية ، العلة الهضمية أو الاضافية المرتبطة بالغدة الصعترية (26 ) 
. و يشمل فحص المخرج مراقبة حرف فتحة الشرج ، اللمس بالأصبع (27) 
بالإضافة لتنظير فتحة الشرج (28) 
لا لطلاع على مرفولوجية الفوهة( عادية أو غير عادية ) بالضافة لفحص توثر العضلات العاصرة (29) ، فراغ المستقيم و التأكد من عدم وجود سبب عضوي ( الورم ، الهبوط الشامل للمستقيم ( 30).
.الخ) . أما العثور على الكتلة البرازية الصلبة أو فيكالوم (31) 
التي تبدو سببا محتملا لسلس فتحة الشرج ، فلا يقاوم الفحص السريري أبدا . و في بعض الحالات يمسي اللجوء لوضع الجلوس مثل في المرحاض (32) 
أمرا صروريا لتشخيص الهبوط الشامل للمستقيم الذي يبرز خارج فوهة الشرج .
25- l’interrogatoire 26-une pathologie thymique associée 27-le TR 28- anuscopie 29-les tonus sphinctériens 30-prolapsus total du rectum 31-fécalome 32-en position de squatting
لقد تم انجاز مقايس و دلائل للتقييم الجيد لدرجة سلس فتحة الشرج .و يعتقد مقياس ويكسنر 
أو مقياس كليفلند كلينيك (33) ( الذي يمتد تقييمه ما بين 0 الى 20) ، يعتقد مقياسا شائعا كثيرا ما يتم اللجوء لإنجازه. و تظل مقاييس تقييم جودة الحياة نافعة . يتيح تقيم ربح أصناف العلاج و المقارنة بين فعاليتها .
يتم اللجوء فحوص فتحة الشرج و المنطقة الخلفية للحوض خاصة لدى الأطفال المرشحين للعلاج بالجراحة أو بالترويض الطبي . و تشمل غالبا الفحص بمان وميتري فتحة الشرج و المستقيم العالية الفعالية (34) 
و فحص ايكوغرافي من 3 أبعاد لداخل فوهة الشرج (35)
33-score de Wexner ou Cleveland Clinic incontinence Score (CCis) 34- la manométrie anorectale de haute résolution (MAR HR) 35-échoigraphie endoanale 3D
تتيح الالتقاط المباشر لضغوط العضلات العاصرة لفتحة الشرج بواسطة أنبوبها المجهز ب 256 آلة الالتقاط ، و تقوم بمراقبة ردود الفعل الفيزيولوجي لفتحة الشرج و المستقيم (36) بالإضافة لتقدير خزان المستقيم . فتبسط خريطة وظيفية حقيقية لقناة فتحة الشرج . و ان تردد السلس الممتزج ( البولي و سلس فتحة الشرج) (37) و احتمال العلاج المشترك ( تحفيز منطقة عجب الذنب ) (38) 
فكثيرا ما يفرض اللجوء لا نجاز فحص اضافي ديناميكي للمسلك البولي (39)
36-les reflexes anorectaux physiologiques 37-incontinences mixtes (anale et urinaire) 38-neuromodulation sacrée 39- bilan urodynamique
تتيح الدراسة الدقيقة لأجزاء العضلات العاصرة بحثا على العطب و التمزيق محددة للدرجة و الموقع و مستوى الارتفاع .
تعتقد فائدة هذا الفحص في تراجع ، يحدد الاختفاء الاضافي للأعصاب (40)
خلاصة القول : ان مانوميتري فتحة الشرج و المستقيم الرفيعة الجودة و ايكوخرافي الثلاثة الأبعاد لداخل قناة فوهة الشرج ، يمثلان الفحصين الرئيسين لحالة سلس فتحة الشرج .
التحقت هاته الفحوص حديثا بفحص سلس فتحة الشرج و يمثلها فحص الرنين المغنطيسي الديناميكي للحوض (41) و فحص كوابو-سيستو-ديفيكوجرافي (42) تخبرنا عن اضطراب التجريد من الحركة أو الاضطراب الديناميكي (43) لخلفية الحوض و ربما تخبر كذلك عن محتوى الحوض من عضلات و أنسجة و عوامل الربط بينها (44) .
و في بعض الحالات المعقدة التي تضيف الامساك ( القبض( الى سلس فتحة الشرج ، يبدو اللجوء لتقيم وقت العبور القولوني أمرا مفيدا .
يؤدي السؤال و الفحص السريري الجيد الة أخذ استراتيجية التكيف مع شدة سلس فتحة الشرج و آليته المفترضة ابتداءا دائما بالعلاج لطبي
40-la dénervation 41- IRM pelvienne dynamique 42-colpo-cysto-défécographie 43-trouble statique ou dynamique 44-Le plancher pelvien ou l’ensemble de muscles, de tissus et de ligaments dans la zone du petit bassin
يجب أن يستهل العلاج دائما باحترام القواعد البسيطة للتغذية و النظافة و اضافة اللجوء للعلاج بالأدوية: الأدووية المغيرة لتقويم البراز (45) و مساعدة افراغ المستقيم ( الحوامل الغير مثيرة ) و الأدوية المخفضة للحركة القولونية (46) المقوية لفعالية العضلة العاصرة الداخلية لفتحة الشرج ( لوبيراميد ليوك) (47) تحت اللسان . و تتيح في غضون مدة لا تقل عن 3 أشهر ، انخفاضا مهما لسلس فتحة الشرج لدى أكثر من نصف المصابين .
أصناف العلاج >> الآليات << ( الغلق و الفارغ)
يعتقد حمل السدادات الحافظة لفتحة الرج (48) FIG4 و اللواتي تم تطورها حديثا تصديا للسلس العصبي لفوهة الشرج (49) ، و اللواتي امند استعمالها ضد أسباب أخري ، يعتقد محدود الاستعمال لسبب السوء الشائع لتقبلها من طرف المصابين .
ينتمي جهاز السقي عبر فتحة الشرج صنف بيريستين (50) الى أصناف علاج القولون بالاستسقاء . و بفضل اللجوء اليه أثناء الاصابة بالاضطرابات العصبية الوظيفية لفتحة الشرج و المستقيم يصبح مجازا اقتراحه بعد اخفاق العلاج بالأدوية و قبل اللجوء للجراحة في حالة عدم الاصابة بالأمراض المعوية المزمنة (51)
45- modificateurs de la consistance des selles 46-réducteurs de la motricité colique47-Lopéramid Lyoc48-Tampons de protection 49-IA neurologique 50-Peristeen 51-les maladies chroniques de l’intestin ( MICI)
يتاز ترويض الحوض ، خاصة بواسطة بيو فيدباك (52) بنتائج مفيدة و مؤكدة الفعالية . أما في حالة الأخفاف فيصبح من الأهمية بمكان اخبار المصابين و استشارتهم حول انتخاب سبيل العلاج في المستقبل ما دامت السبل المقترحة جد مختلفة و ربما يتطلب قبولها مدة طويلة .
تقنية تقوم بتحفيز المنطقة الخلفية لعظم الساق على مستوى الكعبة (53) أو عبر الجلد بواسطة ابرة التحفيز ، اما عبر الجلد بواسطة باتش أي لصاقه صغيرة (54) مدة تستغرق ما بين 20 الى 30 دقيقة ، تكر العملية ما بين 1 الى 7 مرات في الأسبوع ، مدة 12 أسبوع . . غير ان المقياس يتراجع بعد 3 أشهر بطريقة ملحوظة .
يتم اللجوء لمناقشة الجراحة في حالة اخفاق العلاج بالأدوية الذي تتحتم البداية به في الدرجة الأولى حيث يظل خاضعا للمراقبة الجيدة . و يتم اللجوء لا نجاز الجراحة وفق الفحص المورفولوجيي خاصة في حالة تشخيص احتمال تمزيق العضلة العاصرة (55) .
تقوم هات العملية بالإصلاح المباشر عن بعد ، للعضلة العاصرة التي تمت اصابتها أثناء التوليد المعقد أو بعد الجراحة . و تخل تحسينا مهما على المصابين دوي الاصابة المركزة ما بين 45 و 180 درجة . غير ان الفعالية تأخذ في التدهور مع مرور الأيام .
تقوم هاته العملية بالتحفيز المستمر لمؤخرة العمود الفقري . لقد أمست التقنية عادية الاستعمال . لكن يجب أن تستمر العملية 3 أسابيع قبل أخذ قرار الزرع التهائي الذي لا يجوز انجازه قبل توفير 70 في المائة من عدد السلس . و يرتفع الاخفاق أثناء الاصابة بالسلس الممتزج لفوهة الشرج و المسالك البولية (56) . غير ان فعالية العملية تتطلب المراقبة الصارمة من طرف فرقة متعددة الاختصاصات نظرا لما يحتمل أن يبرز من مضاعفات جانبية تتطلب برمجة جديدة لجهاز التحفيز
خلاصة القول : لا يضمن التأين الصحي سوى عملية نورومودولاسيون مؤخرة العمود الفقري بين مواد الزرع .
- 52-Biofeedback 53-la cheville 54-patch 55- En neuroscience, la neuromodulation est le processus par lequel plusieurs classes de neurotransmetteurs du système nerveux régulent plusieurs populations de neurones 56-inconyinence mixte
ة
يمثل سوارا مكونا من أجزاء مغنطيسية (57) يوضع على محيط آلة العضلة العاصرة المصابة ، يقوي العضلة في حالة الراحة و يفتح أثناء اجهاد التغيط (58) FIG 10 et 11 . غير ان هاته الآلة لا زالت في دور التطور و لعل تطورها سيدخل تحسينات مهمة على مقايس سلس فتحة الشرج و يرفع من جودة حياة المصابين .
57- bracelet constitués de plots aimantés 58- effort de défécation
ا
مرفوض من طرف التأمين الصحي و لم تتم بعد صناعته تحت النسخة المعدلة لفتحة الشرج . و بالرغم من الفعالية العالية التي اسندت اليه في القدرة على الاغلاق فلقد أخذت صناعته في التراجع الملحوظ ثم اختفى لسبب التعفن الناجم عنه (59)
اة
جمعت بين عدة تقنيات حديثة ، لكن فعاليته أخذت في التراجع و فقدتمصداقينها بالنسبة لحالة سلس فتحة الشرج .
(60) لا تدعل تحسينات على جودة حياة المصابين
خلاصة القول : تظل عملية استومي خيارا يتم اللجوء في التصدي لحالة السلس الشديد لفتحة الشرج أ السلس العنيد الذي يستعصى علاجه بالسبل الأخرى
59-sepsis 60- Une stomie est une déviation chirurgicale d'un conduit naturel, une sorte de « court-circuit ». Elle est souvent le résultat d'une ablation. Dans les cas les plus communs, les selles ou les urines sont donc recueillies dans une poche ou sac.
باتت حالة سلس فتحة الشرج عرضا شائعا سنة 2016 م ، قليلا ما يلفت الانتباه و كثيرا ما يخفيه المصابون لكن التعرف عليه و أخذ الموقف تجاهه أصبح اليوم يتحسن بعض الشيء . فالأصناف الخفية و المتوسطة للسلستس تجيب للعلاج ، في أكثر من مرة ، للعلاج بالأدوية وو الترويض الطبي . أما أصناف السلس الشديد فتستدعي ، بعد انجاز فحوص الفوهة ، و و المستقيم ، و ربما بعد اللجوء للفحوص التصويرية ، تستدعي اختيار أصنافغ العلاج بالجراحة الذي أمسى اليوم ، أكثر فأكثر ، يرتبط بالسبب . أما العلاج بتقنية نورومودولاسيون مؤخرة العمود الفقري و العلاج بالعضلة العاصرة المغنطيسية ، فلقد جلب تطورا حقيقيا و ملموسا في هذا النوع من اصناف استراتيجية الأصناف الشديدة لسلس فتحة الشرج . و نشاهد الوم بان اللجوء لكل منها أصبح يعرف دلائل أكثر دقة فنقص من ضرورة اللجوء في آخر المطاف الى العلاج بعملية استومي . و بالرغم من ذلك تظل الحمية الاختيار المفضل الذي يتطلب مساهمة و تكوين الاختصاصات المتعددة لتجاوز اصابة العضلات العاصرة ، عضلات فتحة الشرح و الحوض أثناء عمليات التوليد و جراحة المخرج حيث تطورت التقنيات الحديثة للحفاظ أثناء علاج أصناف نسور فوهة الشرج المرتبط أو الغير مرتبط بداء لكروهن . أما اجتناب اصابة العضلة العاصرة لفتحة الشرج أثناء العلاج بالإشعاع ، فيتطلب دقة توجيه اشعة العلاج .
بات سلس فوهة الشرج l’incontinence anale عرضا شائعا ، قل ما يتم الانتباه اليه ، و كثيرا ما يخفيه المريض. و ليس نادرا أن تنجم أسابه عن عوامل متعددة les étiologies sont multifactorielles. و شائع أن صنفي السلس الشديد و الخفيف يستجيبان للعلاج بالأدوية و الترويض الطبي traitement médical et la rééducation . أما في حالة اخفاق هذا الصنف من العلاج فتبرز ضرورة اقتراح العلاج بواسطة التحفيز على مستوى عظم عجب الذنب la neuromodulation sacrée في ظروف يضمن تعويضها التأمين الطبي prise en charge par l’Assurance – Maladie ، فالأمر متعلق بعلاج فعال و متأكد المصداقية يتصدى للصنف الشديد من سلس فتحة الشرج l’incontinence anale sévère . يجب أن يبات اجتناب اصابة العضلات العاصرة و فتحة الشرج و الحوض les lésions sphinctériennes , anopérinéales الهم المهم لطبيب التوليد l’obstétricien و الطبيب المعالج بالاشعاع le radiothérapeute و الطبيب المختص في جراحة المخرج le proctologue خاصة أثناء جراحة أصناف نسور المخرج و الحوض les fistules anopérinéales ما دامت اليوم ، بجانب ذلك ، آخذة في التطور ،عدة تقنيات تحافظ على اجتناب اصابة العضلات العاصرة
http://www.docteuramine.com/
GASTRO CASA PROCTO