Les maladies proctologiques : La fissure anale : pour se détendre…gastro casa procto casablanca hépatoالشرج أمراض الشرج : شق فوهة الشرج
Les maladies proctologiques : La fissure anale : pour se détendre…
أمراض الشرج : شق فوهة الشرج : للاسترخاء
Les maladies proctologiques : La fissure anale : pour se détendre…
الملخص
يعد شق الشرج (1) السبب الثاني للاستشارة الطبية بالنسبة لأمراض الشرج (2) بعد داء البواسير (3). يمثل تقرح جلد الفوهة (4) الحدود الظاهرية لقناة الشرج في الجهة السفلى لفوهة الشرج الى حدود الخط البيكتيني (5) الذي يتكون من الصمامات الشرجية، الطيات النصف قمرية المستعرضة بشكل الصمامات مع جدار القناة الشرجية، خبايا ومرجاني، تتفتح في أسفلها الغدد الشرجية. يتم الحديث عن شق فوهة الشرج الحاد (6) حينما يتطور الشق منذ 6 أسابيع على الأقل. ويمسي الشق مزمنا كلما فاقت مدة التطور 6 أسابيع. يعتقد الألم المتعاقب مع التغيط العرض الرئيسي بتم تأكيد الكشف بواسطة فحص حرف فوهة الشرج (7) الذي يبرز جرح فتحة الشرج الذي يهم الجلد والبطانة المخاطية (8) على مستوى القطب الخلفي في شكل مضرب متجه صوب القناة الشرجية (9). ويصحب، في أكثر من مرة بارتفاع ضغط العضلة العاصرة الداخلية (10). يعتقد الشق الجانبي (11) المؤلم أو الغير مؤلم، يعتقد دائما غير نمطي (12) . حيث يذكر ضمن ما يذكر به بداء لكروهن، سرطان الخلايا الخرشفية أو داء الزهري (13). يجب أن يحتل العلاج بالأدوية الدرجة الأولى، باستثناء شق فوهة الشرج الجد مؤلم والمصاب بالعدوى (14)، الذي يتطلب العلاج بالجراحة. يشمل العلاج الأدوية للألم، الملينات الحوامل، الكريمات المصوبة ضد الألم واشفاء الجرح واسترخاء العضلات، بعض الشيء (15). يعتقد اصلاح اضطرابات العبور الهضمي الجزء الرئيسي للعلاج. وفي حالة الإخفاق ن يتم اللجوء للأدوية الموضعية المشتقة من النتريت (16). أما في حالة اخفاق العلاج الطبي، يمسي اللجوء للجراحة أمرا قائما. إذا تبات الدلائل مرتبطة نسبيا بالقرار الجماعي (17)، فان اختيار التقنية يطرح فوق طاولة المناقشة. يعتقد الشق الجانبي للعضلة العاصرة الداخلية، المقاس الذهبي (18)، بالنسبة للدول الأنجلو سكسونية. غير انها تقنية قد تعرض بعض الشيء الى خطورة سلس فوهة الشرج (19)، الأمر الذي يفضل بفرنسا والمغرب اللجوء الى تقية أنوبلاستي (20). حيث تكلل الجراحة بالنجاح بالنسبة لتسعين في المائة 90 % من المصابين، نتيجة مصحوبة بأقل من 10 % من الانتكاسات.
1-La fissure anale 2- proctologie 3- la maladie hémorroïdaire. 4- l’anoderme 5- la ligne pectinée 6- fissure anale aiguë 7- la marge anale 8- une plaie anale cutanéo-muqueuse 9- ayant la forme d’une raquette se prolongeant vers le canal anal 10- hypertonie sphinctérienne 11- fissure latérale 12- atypique 13- une maladie de Crohn, un carcinome épidermoïde ou une syphilis 14- la fissure anale hyperalgique et la fissure infectée 15- antalgiques, des laxatifs et des suppositoires et crèmes à visée antalgique et cicatrisante ± un myorelaxant 16-, les topiques à base de dérivés nitrés 17- les indications sont relativement consensuelles 18- La sphinctérotomie latérale interne est considérée comme le gold standard 19- incontinence anale 20- la fissurectomie avec ou sans anoplastie
المقدمة
يعتقد شق الشرج السبب الثاني للاستشارة الطبية بقسم أمراض الشرج. ويمثل تقرح حرف فتحة الشرج (21) تقرحا يصعد لبعض الشيء داخل قناة فوهة الشرج دون تجاوز خط الربط (22) لوحة رقم
1
نتحدث بقناعة عن الشق الحاد (23) حينما يتم تطور الشق منذ 6 أسابيع. ويمسي الشق مزمنا كلما تجاوز التطور تلك المدة. يتعلق الأمر بداء شائع كثيرا ما يغدو معطبا. وفي بعض الحالات حينما يمسي الشق جد مؤلم، متعفن، مصحوبا بالخراج (24) يمثل استعجالا جراحيا حقيقيا.
سنتصدى بالحديث في هذا الموضوع ضمن ما سنتصدى اليه، بالحديث عن أصناف تشخيص وعلاج شق فوهة الشرج الذي بات مطروحا فوق طاولة المناقشة.
21-ulcération de la marge anale 22- la ligne pectinée 23- FA aiguë 24- abcès
Physiopathologie et présentation clinique
تدخل الفزيوباتولوجية المرضية لفوهة الشرج الصدمة الميكانيكية (25) التي تعد مسؤولة على أول جرح يتمثل، في أكثر من مرة، في عبور البراز الصلب المصحوب بإجهاد مهم أثناء الدفع، تقلص العضلة العاصرة لفوهة الشرج (26) ظاهرة الافقار الدموي (27) التي تعيق اشفاء الجرح. ان شق فوهة الشرج صواري خلفي بنسبة تربو عن 85 % من الحالات في المنطقة الأناتومية الفيزيولوجية التي تفتقر لتروية الأوعية الدموية.
يصيب الشق خاصة البالغين من الشباب بنسبة متساوية بين الذكر والأنثى. غير ان الفرق بين نسبة المصابين بالشق 44 سمنة والمصابين بالبواسير يساوي 53 سنة، من الوجهة الوبائية.
يعتقد الإمساك (القبض) والاسهال (على أدنى تقدير) العاملين الرئيسين للخطورة. تبرز صدمة فتحة الشرج بسبب عبور البراز الصلب والكبير الحجم أثناء التعرض للامساك أو في حالات نادرة. كما يمسي الشق شائعا في أعقاب الولادة الطويلة المصحوبة بالجرح: بالرغم من أن الحالة اقل ترددا مقارنة مع داء البواسير. وكثيرا ما ينشأ الشق في الجهة الأمامية لفوهة الشرج ولا يصحب، عامة، بارتفاع ضغط فوهة الشرج (28). أما الشق الجانبي و/أو الغير مؤلم فيعتقد غير نمطي و يذكر ضمن ما يذكر به بداء لكروهن ، السرطان الخرشفي (29)
أو داء لكروهن لوحة رقم 1. أو داء الزهري . فالعلاج خصوصي ولن نتصدى بالحديث عنه في هذا الموضوع.
خلاصة القول: كثيرا ما ينشأ شق فوهة الشرج في الصوار الخلفي ونادرا ما يبرز في المنطقة الأمامية.
خلاصة القول: يبات دائما الشق الجانبي غير نمطي ويجب أن يشير أولا وقبل كل شيء الى داء لمروهن، السرطان أو سبب عدوي.
يمثل الألم العرض الرئيسي الي يتحلله التغوط (30) حسب تسلسل من 3 خطوات (31). وهو عرض مرضي خاص تقريبا، يوفر التشخيص مباشرة منذ السؤال الأول: 1- ألم يخلفه التغيط، قد يشتد في بعض الحالات 2- يعقبه هدوء قصير يستمر بضعة دقائق (متقطع). ثم 3-يأخذ في التصاعد (32) ليمتد بعض الشيء (من بضعة دقائق الى عدة ساعات). وكثيرا ما تتفاقم شدته لتفوق الألم الأول. وليس نادرا أن يضاف اليه امساك انفعالي (33) (امساك يحتمل أن يسبق العرض ويمسي السبب). وليس غريبا أن يلاحظ نزيف أثناء المسح (34). وقد يرفع الألم ضغط فوهة الشرج (35). وتمسي له يد فعال (على غرار القبض) ليساهم الكل في الحلقة المفرغة (36) لشق فوهة الشرج المزمن.
خلاصة القول: يبات الألم المتخلل بالتغيط العرض الرئيسي.
يتم انجاز التشخيص مباشرة منذ فحص حرف فتحة الشرج. يبحث الفحص عن جرح جلدي في الطبقة المخاطية على مستوى الطيات الشعاعية لفوهة الشرج (37) الذي يتطور ، في أكثر من مرة ، على مستوى القطب الجلدي لفوهة الشرج
.
يتطور الجرح في شكل مضرب يلج مقبضه داخل قناة فوهة الشرج (38). يعتقد من الأهمية بمكان أن يتم تصويب هامش الشرج لينكشف حرفه ويطلب من المصاب أن يزحم بعض الشيء لكي يتم كشف الشق. والحقيقة ان الفحص يبدو صعبا بعض الشيء إزاء الألم وتقلص التفاعلي للعضلة العاصرة. ويجب أن نجتنب الإصرار. وقد يلاحظ أحيانا بروز حارس جلدي (طية من الجلد) حول الشرج (39). لا يتطلب التشخيص الفحص بالأصبع. يسبب الفحص بالأصبع الألم الشديد ويؤكد مصداقية تقلص العضلة العاصرة. وليس هناك من فائدة للفحص بمنظار فوهة الشرج (40) للتشخيص. ونادرا ما يتم اللجوء لإنجاز هذا الفحص في حالة شدة الألم. وفي حالة الإصابة بشق فتحة الشرج الشديد اللم يبات الخراج الجداري داخل المستقيم (41) الفحص المقارن الرئيسي. وتتم تهدئة المصاب بواسطة استنشاق عقارميوبروتوكسيد الأزوت (42) الذي يخفف من ألم المصاب أثناء الفحص ويتيح التأكيد من عدم الإصابة بالخراج. أما في حالة الشك في مصداقية التشخيص. ليتم اللجوء للتخدير العام او الموضعي (43).
خلاصة القول: يتم التشخيص أثناء فحص فتحة الشرج. وقد يمسي التشخيص عسيرا نظرا لانكماش العضلة العاصرة.
25- un traumatisme mécanique 26- contracture du sphincter anal 27- ischémie 28- pas d’hypertonie anale associée 29- carcinome épidermoïde 30- rythmée par la défécation 31- une séquence en trois temps 32- recrudescence 33- constipation réactionnelle 34- saignements à l’essuyage 35- L’hypertonie anale 36- cercle vicieux 37- au déplissement des plis radiés de l’anus 38- forme d’une raquette dont le « manche » se prolonge dans le canal anal 39- marisque cutanée 40-anuscopie 41- l’abcès intramural du rectum 42- MEOPA (protoxyde d’azote 43- anesthésie générale ou locorégionale
تشمل خطورات تطور شق فوهة الشرج التحول للحالة المزمنة، الإصابة بالعدوى والانتكاس بعد الشفاء. ليست هناك أية خطورة التطور الى السرطان. يعتقد المار يسك أو الحارس (44) وهو عبارة عن سحج بيضاوي على شكل مضرب يتدحرج داخل قناة فوهة الشرج باتجاه خط البيكتين، غالبا ما يتم اخفاؤه بواسطة ما يسمى بالحارس. وغالبا ما يقدم في قطبه العميق حليمة مضخمة (45). كثيرا ما يضاف لشق فوهة الشرج الحارس أو المار يسك الذي يشير الى شق فوهة الشرج المزمن. يعلو المار يسك القطب الخارجي لشق فوهة الشرج بجانب إصابة حليمة مضخمة تعلو القطب الداخلي للشق. وتغدو الجوانب سميكة (46). ويحتمل أن تر بالعين المجردة الألياف العضلية للعضلة العاصرة الداخلية وقاع شق فوهة الشرج (47)
وكثيرا ما يمسي الشق أقل ألما بالرغم من أنه مقلق. وكأن التقلص العضلي يميل الى التخفيف. وبالرغم من لك فان الأعراض المزمنة لا ترجح التفكير في الشفاء الذي يعتمد استثنائيا على الأدوية. يعتمد تشخيص الشق المعفن (48)، على عكس عقدة صلبة صغيرة تحت فراش الشق ورئبة ثقب ناسوري ثانوي (49)، كثيرا ما تنشأ على مقربة في هاته المرحلة، على مقربة من الشق الذي يتحول بشكل متناقض الى ندبة (50). وربما بروز خراج حقيقي (51) في حرف شق فوهة الشرج
ونادرا ما تنشأ على مستوى الورك بين الفخذ وجدع الانسان (52) كما يمكن كذلك أن يشير الى تعفن الشق بروز نطة منفردة من التقيح في بعض الحالات، تنبع من الفضاء بين العضلة العاصرة أثناء محو أو حل الطيات المشعة (53)
44- marisque 45- papille hypertrophique 46- berges épaissies 47- Les fibres musculaires du sphincter interne peuvent être visibles dans le lit fissuraire 48- FA infectée 49- orifice secondaire fistuleux 50- cicatrisée 51- véritable abcès 52- plus rarement de la fesse 53- lors du dépolissement des plis radiés
العلاج بالأدوية: فرحة توفير العلاج الفعال
Le traitement médical : la joie d’avoir un bon transit
ينصح باللجوء للعلاج بالأدوية
ينصح باللجوء للعلاج بالأدوية كأول نية باستثناء الإصابة بشق فوهة الشرج الجد مؤلم بالإضافة للتعفن. حيث يمسي العلاج جراحيا. يتطلب أخذ الموقف الألجوريتمية (54) أي سلسلة من التعليمات الدقيقة و المنتظمة لوصف كيفية حل المشكل
يهدف الى تخفيف الألم بجانب كسر الحلقة المفرغة أو السلسلة الشيطانية (55). وهي مجموعة من أسباب الأثار التي تشكل حلقة تؤدي الى تدهور الموقف: الألم، الافراط في التوتر (56)، الايسكيميا (نقص التروية الدموية أي انخفاض في تدفق الدم السرياني الى العضو) حيث يؤدي الداء الى نقص أكسجة أنسجة العضو، احتياجاتها والتأخر في شفاء العضو. يشمل العلاج لأول نية الملينات، الأدوية المضادة للألم، الأدوية الموضعية (57) قصد تخفيض الألم وسرعة اشفاء الجرح (تبات الفعالية داخل دائرة المناقشة)، بجانب اللجوء أو عدم اللجوء للأدوية المريحة للعضلات (58) (لتخفيض تقلص العضلة العاصرة وربما قلق المصابين كذلك). ويغدو اصلاح الإمساك(القبض)الجزء الأساسي للعلاج. ونادرا ما ينجم شق فوهة الشرج عن الاسهال الحاد (بسبب التهاب القناة الهضمية، العلاج بالمضادات الحيوية، الكيميوتيرابي …الخ). ليمسي بالتالي اصلاح القبض أمرا قائما. ولعل العلاج بالأدوية يشفي مصابا من كل اثنين. لكن حينما تطول مدة الإصابة 80 % لإشفاء الإصابة الحادة مقابل 40 % بالنسبة لشق فوهة الشرج المزمن. لكن مصاب من كل ثلاثة فقط حينما تتطور الأعراض منذ 6 أشهر. وفي جميع الحالات يستغرق العلاج مدة طويلة ويمسي منتظما (يستغرق عدة أسابيع). يتحتم اخبار المصاب بخطورة التخلي السريع عن متابعة تناول الأدوية والتفكير المغلوط في النكسة أو اخفاق العلاج.
خلاصة القول: يبات علاج الإمساك الحجر الأساسي. يشفي العلاج الطبي مصابا من كل اثنين.
وفي حالة الإخفاق يعتقد علاج الدرجة الأولى الأكثر فعالية على اللجوء لمشتقات النتريت في شكل مرهم (59). تهدف مشتقات النتريت الى خفض تقلص العضلة العاصرة وادخال تحسينات تتيح بالتالي التروية الموضعية بواسطة الأوعية الدموية. الأمر الذي يساعد على اشفاء الجرح. لقد تم تأكيد فعالية تلك الأدوية بالنسبة لعلاج شق فوهة الشرج. وبالرغم من ذلك بات هذا العلاج يطرح مشكلة الثمن وعدم التعويض من طرف الضمان الاجتماعي بجانب مشكلة القابلية. يعتقد صداع الرأس عرضا شائعا بنسبة تربو عن 30 % من المصابين بسبب التخلي المبكر عن العلاج لكل مصاب من خمسة. ويبات، بجانب ذلك معدل الانتكاس يفوق نسبة 50 % بعد السنة. لقد أبدت فعاليتها الأدوية الموضعية التي تعتمد على احباط الكالسيوم. فعالية تبدو تساوي فعالية مشتقات النتريت بالنسبة لعلاج شق فتحة الشرج المصحوبة بأقل عدد من المضاعفات الجانبية. غير ان اللجوء اليه لم يتحقق بعد بفرنسا والمغرب. ويعرض تناولها في الفم الى ارتفاع مفرط للمضاعفات الجانبية. ولا ينصح بالتالي اللجوء اليها. اما العلاج توكسين بتوليوم (60) الذي يتم حقنه في العضلة العاصرة الداخلية وفي الفضاء الذي يوجد في الفضاء بين العضلتين فيعتقد فعالا بالنسبة لكل مصاب من الاثنين. لكن ذلك يعرض لخطورة مرتفعة للانتكاسات ولا يحضا استعماله بالترخيص لهذا الهدف بفرنسا والمغرب.
خلاصة القول: يحتمل اللجوء للأدوية الموضعية المشتقة من النتريت في حالة اخفاق علاج الدرجة الأولى. يعتقد صداع الرأس مضاعفة جانبية شائعة.
وأخيرا قامت فرق مخصصة، بتقييم فعالية تحفيز العصب الظنبوبي الخلفي (عصبة الساق) (61) لعلاج شق فتحة الشرج المزمن. فأكدت التجربة معدل شفاء الشق بعد شهرين من العلاج، معدل يفوق العلاج النتريتي بنسبة تربو عن 90%، علاج مصحوب بقابلية أحسن. غير أن آلية العمل باتت غير مؤكدة. ولعل تقنية تنس (62) تدخل تحسينات على الإمساك، الأمر الذي يساهم في شفاء الجرح. وبالرغم من ذلك تعتقد تقنية تنس علاجا يتطلب المناقشة، ما دامت أغلبية الجراح تشفى مباشرة. وتبات خطورة النكسة مرتفعة لتربو عن نسبة 40 % بعد سنة. وهي خطورة تفوق الجراحة.
54- algorithme 55- casser le cercle vicieux 56- hypertonie 57- laxatifs, des antalgiques, des topiques 58-± des myorelaxants 59- dérivés nitrés en pommade 60- toxine botulique 61- du nerf tibial postérieur (TENS pour Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) 62- le TENS
العلاج الجراحي نعم لكن أي علاج؟
Le traitement chirurgical : oui mais lequel ?
يتم اقتراح العلاج بالجراحة في حالة اخفاق العلاج بالأدوية، علاج الشق الذي يعرض للانتكاس أو مباشرة في حالة تعفن الشق بجانب الشق الجد
مؤلم. وحينما تمسي الدلائل توفقية (63) يطرح اختيار الجراحة فوق طاولة المناقشة . يعتمد العلاج بالجراحة على مبدئين مشتركين في بعض الحالات. فمن جهة نقص تقلص العضلة العاصرة: الفتح الجانبي الجزئي للعضلة العاصرة الداخلية (64). ومن الجهة الثانية: استئصال النسيج الجلدي المريض واستبداله بنسيج سليم قابل لإشفاء الجرح. وهو استئصال الشق المصحوب أو الغير مصحوب بتقنية أنوبلاستي اللوحة رقم
2
63- Si les indications sont relativement consensuelles 64- sphinctérotomie latérale interne (SLI) (ou léïomyotomie latérale interne)
مزايا وعيوب التقنيتين
القطع الجزئي للعضلة العاصرة: الاسترخاء، نعم لكن دون افراط
La sphinctérotomie : se détendre oui, mais pas trop
تعتقد عملية القطع الجزئي للعضلة العاصرة الداخلية في الدول الأنجلوساكسونية عملية شائع. كما تعتبر الكثرة الأخرى العلاج الجراحي مرجعيا لشق فوهة الشرج المزمن. تهدف العملية الى القطع الجزئي للعضلة العاصرة الداخلية. وحذف ارتفاع الضغط قصد اشفاء الجرح. ارتفاع الضغط. بجانب ادخال تحسينات على التروية الدموية. يتم كلاسيكيا انجاز شق فوهة الشرج جانبيا على مستوى الشعاع التاسع أو الثالث اجتنابا تشويه قناة فوهة الشرج على شكل ثقب المفتاح (65). وهي حركة سريعة يتم إنجازها تحت التخدير العام أو الموقعي. يتم وصف عملية الفتح الجزئي المحلولة أو المغلقة: وتعتقد فعالية العمليتين متساوية (المغلق: دون اقتحام الطبقة المخاطية أو الطبقة التحتية للغشاء المخاطي (66) لقناة فوهة الشرج لأن ألياف العضلة العاصرة الداخلية يتم قطعها بواسطة مشرط دقيق (67). تبدو فعالية التقنيتين متشابهة. كما يبدو من ناحية أخرى أن الآلام الناجمة عن الجراحة، بجانب خطورة تعطل شفاء الجرح، تبدو أكثر ارتفاعا. بينما يبدو الفتح المغلق للعضلة العاصرة أكثر خطورة ويعرض للعدوى والتعفن. وفي كافة الحالات فان اشفاء الجرح سريع يتراوح ما بين أسبوعين الى أربعة.
خلاصة القول: يعتقد في الدول الأنجلوساكسونية جد شائع الفتح الجابي للعضلة العاصرة الداخلية حيث تعتقد هاته التقنية العلاج المرجعي لشق فوهة الشرج المزمن.
تحضا فائدة الفتح الجانبي للعضلة العاصرة الداخلية بنشر أدبي مفرط. عدة هي الدراسات التجريبية العشوائية (68) التي أكدت تفوق الفتحة الجانبية على المشتقات النتريتية، بجانب الأدوية المحبطة للكالسيوم أو تحقن توكسين بوتولين كذلك، مصحوبا بمعدل شفاء يربو عن 90 %، وقلة خطورة الانتكاس (أقل من 10 %). ونتائج الجراحة البسيطة نسبيا. وبالرغم من ذلك فليس غريبا أن تعرض الفتحة الجانبية الى خطورة الإصابة بسلس فوهة الشرج. وهي حالة لا يستهان بها بفرنسا والمغرب بجانب عدة بلدان أخرى بالنسبة الحميد، حينما تتوفر عدة عمليات جراحية بديلة وأقل خطورة. قد تبلغ نسبة السلس بالنسبة لسلس الغازات. ولاجتناب المضاعفات يجب أن تتكيف الفتحة مع قطب الاشق ولا تمتد الى الخط البيكتيني.
خلاصة القول: تعرض الفتحة الجانبية للعضلة العاصرة الداخلية لخطورة لا يستهان بها، خطورة سلس فوهة الشرج الناجم عن الجراحة.
لقد أكدت بعض الدراسات الطبية تفوق إضافة تقنية لانوبلاستي للفتحة الجانبية للعضلة العاصرة الداخلية.
65- déformation du canal anal « en trou de serrure » 66-(sans effraction de la muqueuse et de la sous-muqueuse du canal anal, 67- bistouri très fin 68- essais randomisés
استئصال شق فوهة الشرج : يحفظ
La fissurectomie : ça conserve
تعتقد فرنسا والمغرب عملية استئصال شق فوهة الشرج التقنية المرجعية مصحوبة أو غير مصحوبة بعملية أنوبلاستي اللوحة رقم 6
تم إنجازها لأول مرة سنة 1854م من طرف أشتون (69) . وتهدف هاته العملية لاستئصال الشق وتوفير قطع حقيقي تحت الغشاء المخاطي لفوهة الشرج. تهدف العملية لتجديد النسيج بجانب حسن وجودة التكيف مع اشفاء الجرح. تهدف تقنية أنوبلاستي الى تغطية جرح الشق الذي تم استئصاله بغشاء جلدي أو مخاطي الذي يحتفظ بالأوعية الدموية لتوفير سرعة الشفاء.
خلاصة القول: تعتقد بالمغرب وفرنسا تقنية استئصال الشق المصحوب أو الغير مصحوب بالأنوبلاستي التقنية المرجعية التي لا تلحق ضررا بالعضلة العاصرة الداخلية.
تتمثل الفوائد الرئيسية لعملية استئصال شق فوهة الشرج، تتمثل من جهة في الحفاظ على العضلة العاصرة الداخلية. كما تتيح من جهة أخرى التحليل النسيجي للشق (الكشف المقارن) وسحب الملاحق المار يسك أو الجلد الحارس و البابي أو العقد المضخمة (70) التي يحتمل أن تعيق شفاء الجرح و ان الحل الجانبي للعضل العاصرة الداخلية لا يوفر ذلك
.
فالعملية سريع كذلك ويتم إنجازها تحت التخدير العام أو الموقعي. وبالرغم من ذلك فتعد الدراسات الطبية قليلة مقارنة مع الفتحة الجانبية. ولقد أكدت عدة دراسات طبية أخرى تشابه العمليتين. يتم الشفاء بعد 8 أسابيع تقريبا. تتمثل المضاعفات الجانبية الرئيسية الناجمة عن الجراحة في: تأخر شفاء الجرح والعداوات التي تمسي نادرة في غياب انجاز لانوبلاستي حسب التجربة الفرنسية، الاحتباس الحاد للبول والتراكم المرضي للبراز المتصلب في المستقيم أو القولون (71). يتمثل أن تبدو مهمة الآلام الناجمة عن الجراحة، خاصة أثناء أول عملية التغيط. يتم العلاج المتكيف بالأدوية المضادة للألم (في حالة عدم وجود العدوى). يتم اللجوء للراحة مدة 15 يوم. تعتقد ضئيلة خطورة التعرض لسلس فوهة الشرج، أقل من الخطورة الناجمة عن الفتحة الجانبية وقد تساوي الصفر. وبالرغم من ذلك يجب اعتبار اختيار المصاب قبل انجاز العملية. تعرضت عدة آليات لتفسير الإصابة بسلس فوهة الشرج بعد استئصال الشق: الإصابة الناجمة عن صدمة العضلة العاصرة الداخلية أثناء وضع أدوات التوسيع أو خلال عملية القطع (72) أو خلال عملية تجلط الألياف العضلية أثناء عملية التخثر (73) ، أثناء العملية الجراحية أو تشوه قناة فوهة الشرج بعد الجراحة ، تشوه ضئيل في شكل فتحة المفتاح . وكثيرا ما يتعلق الأمر بتسرب الغازات ونادرا سلس البراز.
خلاصة القول: تستغرق مدة شفاء جرح استئصال الشق 8 أسابيع. وتتمثل المضاعفات الجانبية الناجمة عن الجراحة في تعطل اشفاء الجرح والعدوى.
أكدت دراسة طبية حديثة بالنسبة لإنجاز عملية الأنوبلاستي، عدم وجود فرق شاسع بين استئصال الشق المصحوب أو الغير مصحوب بالفتحة الجانبية للعضلة العاصرة الداخلية. علاوة على ذلك فان آخر التوصيات الأمريكية تنصح بإنجاز تقنية الأنوبلاستي بديلا عن الجانبية بالنسبة للمصاب بسلس فوهة الشرج المعرض للتطور: المرأة في سن الانجاب (74) أو المتعرضة سلفا لصدمة ناجمة عن التوليد، المصابون الذين يهانون من داء الميكي، سابق جراحة فوهة الشرج والحوض، التمزق السابق للعضلة العاصرة الداخلية مهما اختلفت الأسباب.
تبات، عمليا، فائدة تقنية الأنوبلاستي المضافة لاستئصال شق فوهة الشرج. يعتقد بعض الأطباء كأنها تنقص من مدة شفاء الجرح. ومن خطورة التضيق (75) لتنقص بالتالي من حالة سلس فوهة الشرج. غير أنه يبدو أن النشر الأدبي يفتقر بعض الشيء للتجانس. ولذلك يبات مستوى الدليل ضئيلا. وفي حالة تعفن شق فوهة الشرج يمسي اللجوء لإنجاز الأنوبلاستي أمرا معارضا. يعتمد العلاج على استئصال الشق بجانب فتح المسار الناسوري. كثيرا ما يظل الاستئصال أكثر توسعا مقارنة مع الشق الغير معفن. وتمسي خطورة سلس فوهة الشرج أكثر ارتفاعا.
خلاصة القول: تعادل نتائج الأنوبلاستي المصحوبة باستئصال الشق، الفتح الجانبي للعضلة العاصرة الداخلية. وتصحب بخطورة أقل ارتفاعا لسلس فوهة الشرج الناجم هعن الجراحة.
خلاصة القول: تبات بالمقابل فائدة لانوبلاستي المصحوبة باستئصال الشق، أقل وضوحا ومطروحة فوق طاولة المناقشة.
وأخيرا اقترع بعض الأطباء إضافة تقنية استئصال شق فوهة الشرج المصحوب أو الغير مصحوب بعملية الأنوبلاستي، تحقن توكسين بوتولين أثناء العملية الجراحية (76) ، التحقن في العضلة العاصرة الداخلية (77) اللوحة رقم
7
أو كذلك اللجوء لمشتقات النتريت بعد الجراحة قصد الرفع المؤقت لضغط فوهة الشرج (القطع الكيميائي للعضلة العاصرة (77). حيث يرتفع معدل شفاء الجرح بنسبة تربو عن 90 %. وهنا كدلك تفتقر فعالية العملية الى الدراسات الطبية (مقارنة مع استئصال الشق بمفرده). لعل الفتح الكيميائي للعضلة العاصرة يحضا بفعالية بالنسبة للمصابين بارتفاع مهم لضغط العضلة العاصرة الداخلية. وربما المصابون بالأنيزم الحقيقي (78). يتمم تعريف شدة العضلة المستقيمة أو خلل النسيج بغياب الاسترخاء أو الانقباض المتناقض للعضلة العاصرة المخططة في فتحة الشرج والعضلة العانة أثناء التغيط. أمر يحتمل أن يعطل شفاء الجرح بعد الجراحة. أما اختيار صنف التقنية فيبات يختلف حسب اختلاف المدارس.
69- Ashton 70- l’exérèse des annexes (marisque, papille hypertrophique) 71-), la rétention aiguë d’urine et le fécalome 72- la mise en place des écarteurs , lors de la dissection 73- coagulation des fibres musculaires 74- femme en âge de procréer 75- risque de sténose 76- à l’injection per-opératoire de toxine botulique 77- lever temporairement l’hypertonie anale (sphinctérotomie chimique). 78- véritable « anisme réactionnel »
التقنيات الجراحية الأخرى
Les autres techniques chirurgicales
ليس هناك من موقف أجماعي حول الانتكاس أو الاستمرارية بعد العلاج الجراحي. وكثيرا ما يتم ترجيح اللجوء للعلاج بالأدوية كأول نية. وتتيح الأدوية شفاء بعض حالات الانتكاس. يبدو منطقيا اقتراح العلاج بالعقاقير أولا، واقتراح الجرحة من جديد استثناءا في حالة الإخفاق
الخاتمة
يعتقد شق فوهة الشرج شائعا ومعطبا. يبات الداء حليما. لكن يجب أن نفهم كيف نفكر في حالة الصنف الغير نمطي (79). يتحتم الانتباه للتشخيصات المقارنة التي يحتمل أن تمسي شديدة الخطورة والتي تتطلب علاجا خاصا. يعتمد العلاج بالأدوية بجانب العقاقير المضادة للألم، يعتمد خصوصا على تنظيم عبور القناة المعوية. وفي بعض الحالات على اللجوء الى المشتقات النيترية كثاني نية. و في حالة اخفاق العلاج بالأدوية تتيح الجراحة شفاء 9 من كل 10 مصابين بجانب التعرض لخطورة ضئيلة من الانتكاس . تعد فرنسا و المغرب عملية استئصال الشق المصحوبة أو الغير مصحوبة يتقينه لانوبلاستي، تعد التقنية المرجعية التي تجتنب إصابة العضلة العاصرة.
79-atypique
النقط المهمة
يبات شق فوهة الشرج (1) دافعا قويا وشائعا للاستشارة الطبية بقسم أمراض الشرج 2) وكثيرا ما تعد الإصابة حميدة. لكن يحتمل أن تغدو جد معيقة(3)
يجب ان نتعلم استحضار السبب الخاص (4) كلما بدا العرض غير نمطي، خاصة إزاء بسرطان فوهة الشرج، داء لكروهن بجانب الأسباب العدواتية(5)
ينصح أولا و قبل كل شيء باللجوء للعلاج بالعقاقير الطبية كأول نية باستثناء الإصابة بالشق الجد مؤلم و المعفن (6) الذي يتطلب العلاج بالجراحة. يعتقد اصلاح الإمساك(القبض) الحجر الأساسي للعلاج بإضافة العلاج بالأدوية المضادة للألم والموضعية (7) ذات فعالية عالية لشفاء الجرح
أما في حالة اخفاق العلاج بالأدوية قد يرن ناقوس الانتقال الى الى العلاج بالأدوية الموضعية المعتمدة على مشتقات النيثرين. (8) غير ان تلك الأدوية لا يتم تعويضها من طرف الضمان الاجتماعي وكثيرا تتصف بسوء قابلية المصابين. (9)
يعتقد الحل الجزئي للعضلة العاصرة (10) جد شائع في الدول الأنجلوساكسونية و يعتقد العلاج الجراحي المرجعي لشق فوهة الشرج المزمن(11) غير انها تقنية تعرض بالرغم من ذلك يعرض الى خطورة لا يستهان بها للإصابة بسلس فوهة الشرج (12).
يفضل بفرنسا و المغرب ترجيح عملية استئصال شق فوهة الشرج المصحوب أو الغير مصحوب بعملية أنوبلاستي احتفاظا على سلامة العضلة العاصرة الداخلية la fissurectomie, avec ou sans anoplastie, qui épargne le sphincter anal interne.
1- La fissure anale (FA) 2- consultation en p
1- La fissure anale (FA) 2- consultation en proctologie.3- bénigne mais potentiellement invalidante. . 4- Il faut savoir évoquer une cause spécifique 5- un cancer (5) de l’anus, une maladie de Crohn et les causes infectieuses.
6- à l’exception de la FA hyperalgique et de la fissure infectée 7- traitement antalgique et des topiques 8-les topiques à base de dérivés nitrés 9- Ils ne sont pas remboursés et souvent mal tolérés 10- La sphinctérotomie latérale interne 11- la anale FA chronique . 12 risque non négligeable – d’incontinence séquellaire13-
–
–
http://www.docteuramine.com/Docteur AMINE Abdelkader GASTRO CASTRO CASA PROCTO gastroentérologue casa meilleur gastro meilleur gastro casa