Pancréatite chronique nouveaux concepts dans la prise en charge de la douleur الالتهاب المزمن للبنكرياس مفاهيم حديثة حول أخذ الموقف ازاء الألGastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa

Posted by on février 14, 2015 in Uncategorized | 0 comments

 

 

Pancréatite chronique : nouveaux concepts dans la prise en charge de la douleur

 

 

 

pancreatite-aigue

nocicep bouge

 

 

الالتهاب المزمن للبنكرياس مفاهيم حديثة حول أخذ الموقف ازاء الألم

pancreas7

 

 

الملخص :

بقدرة الطبيب على ادراك الآليات النوسيسبتيفيية للالتهاب المزمن للبنكرياس (1) ( أي مجموعة الطاقات و السبل التي يسخرها الجسم البشري للشعور بالعوامل الداخلية المسببة للألم أو الاحساس أو الانفعال ) يصبح يستطيع علاج هذا الصنف من الألم الذي يعد التخلص منه من الصعوبة بمكان.بالرغم من عدم وجود المطابقة بين التغيرات المورفولوجية لعضو البنكرياس و شدة الألم ، تظل أصناف العلاج تعتمد ، في أكثر من مرة ، تعتمد على الأشكال الأناتومية.

لقد تغير اليوم مفهوم العلاج الطبي و أخذ منعطفا حديثا و لم يبق متركزا على البنكرياس فحسب ، بل لفث انتظاره صوب المفهوم النوروبيولوجيي للألم (2) . و بالإضافة لذلك، فيحتمل أن يساهم اندلاع ألم البطن في آليات أخرى ربما ناجمة عن مختلف العلاقات بين الآليات. و تختلف سبل الشعور بالألم الداخلي حسب اختلاف الأشخاص المصابين. فليس هناك من سبيل لتعريف موحد يضمن نجاح العلاج لدى كافة الأشخاص. و من جهة أخرى فلقد أثبتت بعض الدراسات الطبية عدم صحة نظرية البون >>البورن أوت <<(3) أي الاحتراق التي تعتقد بأن تطور نحافة البنكرياس يصحب باختفاء الألم . و من الملحوظ أن الشعور بالألم قد يستديم بدون نهاية. و لهذا فجدير بنا اتخاذ موقف قوي و مبكر للعلاج

pancr4

.

فكافة أصناف المعرفة الحديثة تشير الى ضرورة التحول في استراتيجية علاج الألم المزمن للبنكرياس . و يتحتم علينا أن نأخذ بعين الاعتبار مفهوم الآليات النوسيسبتيفيية الخفية لأن الحاجة الى تغير الموقف و الاتجاه الى استراتيجية جديدة أمست أمرا قائما يخص المصابين بالعلاج المناسب لحالاتهم . و لهذا لقد أصبح ضروريا تطور أدوات حديثة تتيح تحديد صنف الآلية أو الميكانزيم .

الموضوع :

يعتقد الألم المزمن أثناء الاصابة بداء الالتهاب المزمن للبنكرياس ، عرضا شائعا كثير التردد. لقد تعرضت وجهة النظر (4) حول ظاهرة ألم البنكرياس المزمن الى تغير ملحوظ .حيث انتقل التفكير من مفهوم الآلية النوسيسبتيفيية (5) المتركزة على الضغط الى نوور نوروبيولوجي (6) او المتعلقة بالعصبات ، لسبب الاضطرابات النورولوجية أو المتعلقة بالعصبات . غير أن سبب اندلاع الألم لا يتركز على هاتين الظاهرتين فقط ، بل يحتمل أن تساهم كذلك في انجاب الألم آليات أخرى عند نفس الشخص. و لعل الألم الذي يشعر به المصاب ينجم عن عدة آليات داخلية تتشعب وفق حالة المصاب الأمر الذي يشرح اختلاف استجابة فعاليات العلاج. فعلاج الالتهاب المزمن للبنكرياس يظل عاما و مخيبا للأمل في أكثر من مرة.

سنحاول في هذا الموضوع التصدي بالحديث عن الأدوات السريرية و الغير سريرية آملين أن نساهم في بسط المزيد من التوضيح لمفهوم الآليات النوسيسبتيفيية اللواتي ينجم عنها اللم الذي يشعر به المصاب.

خلاصة القول : ينجم الالتهاب المزمن للبنكرياس عن مختلف الآليات النوسيسبتيفيية أي مجموعة الطاقات و السبل التي يسخرها الجسم البشري للشعور و كشف و رد الفعل على العوامل الداخلية المسببة للألم أو الانفعالات . و تتعرض هواته الآليات للتغير حسب اختلاف المصابين. و قد يشرح ذلك عدم تساوي استجابة العلاج لدى كافة المصابين.

1-mécanismes nociceptifs de la pancréatite chronique 2-vision neurobiologique 3-burn-out 4- le paradigme 5- mécanisme nociceptif 6-vision neurobiologique

دلائل التحول الضروري لوجهخة النظر حول العلاج

ليست هناك من مطابقة بين الاضطرابات المورفولوجية للبنكرياس و شدة الألم. يجب التخلي عن الاستراتيجيات العتيقة و التي تعتمد على التغيرات الأناتومية لتتجه الأنظار الى النظريات النوسيسبتيفيية المتعددة أي الآليات لكشف السبل المسخرة لكشف العوامل الداخلية المسببة للألم. يجب أن تتغير خطة العلاج و أن يتم التكيف مع الآليات النوسيسبتيفيية السائدة لدى مصاب معين في وقت معين.

الترتيب السريري لا لام البنكرياس المزمنة

يعتقد من الصعوبة بمكان ادراك التفرقة بين ميكانزيم الألآم المنبعثة من الأحشاء الداخلية ( حيث يوجد السبب داخل البنكرياس ) و الآلام الغير مرتبطة بالأحشاء ( حينما ينطلق الألم من موقع خارجي عن البنكرياس) . و قد يمسي للجراحة مفعول اجابي عللا علاج الألم حينما يتعلق السبب بالبنكرياس و البليكسوس سيلياك . لكن الجراحة تفقد مفعولها كلما تعلق الأمر بألم منبعث من موقع خارجي عن الأحشاء.

الآلام المنبعثة من الأحشاء ( من داخل البنكرياس )

تشمل الأسباب الرئيسية: ارتفاع الضغط (8) الحصى، تضيق القناة…) الايسكيمي النسيجية (9) الاضطرابات العصبية ، المحيطة (10) ، الالتهاب ، التوتر الأوكسيدي (11) ، المضاعفات الموقعية ( شبه الكيس (12)،

pancreas1

السرطان …الخ)

8- hyperpression 9- ischémie tissulaire 10- périphérique 11-stress oxydatif 12-modifications locales ( pseudo kyste) – 7- plexus céliaque

الأسباب الخارجة عن البنكرياس أو الغير مرتبطة بالأحشاء

الأسباب المركزية

تشمل الآلام النفسانية ( 13) . و يتم التشخيص وفق طريقة الاستثناء (14) و الأسباب المرتبطة بالحساسية العامة المركزية و بنقص أجهزة تحول الألم (15) و بسبب ارتفاع الحساسية العامة (المركزية و الغير مركزية ).و يحتمل أن تساهم في اندلاع الألم بعض الحوافز القليلة مثل التغذية. و ليس غريبا أن تؤدي مختلف الاضطرابات المركزية الى اندلاع ألم مركزي منعزل لا علاقة له بعضو البنكرياس.

و ان تحديد الألم المركزي الغير مرتبط بالبنكرياس يعد تحديا عاليا لأن علاج تلك الأصناف لا يعتمد على اللجوء للجراحة و انما يتركز على أصناف العلاج الموجه صوب الأعصاب (16)

خلاصة القول: حينما تمسي الآلام المركزية مستقلة ذاتيا فتمسي قادرة على الانتشار دون أن يكون لها ارتباط بالإلام النوسيسبتيفيية الأصلية ، الأمر الذي يشرح بأنها تغدو مترددة بالرغم من العلاج بالجراحة الاستئصالية الشاملة للبنكرياس.

الألم الجداري أو الباريتالي (17)

يعتقد الالتهاب الباريتالي مرتبطا بامتداد الالتهاب خارج البنكرياس و الى آثار الجراحة ، يتقد شائعا نسبيا.

الآلام الياتروجينية أو المتعلقة بالأدوية

pancr5

يحتمل أن ترفع من الألم أدوية اوبيواد (18) أو مشتقات المورفين التي تعطل العبور في القناة الهضمية .

و ان حالة تعطل حركة المعدة أو الباريزي (19) حالة شائعة تبرز أثناء الاصابة بالالتهاب المزمن للبنكرياس . يحتمل أن ترفع عقاقير الأوبيواد من شدتها . كما ان الانخفاض الياتروجيني (20) للنصف المعوي ( الناجم عن الجراحة ) يحتمل أن يقوي تكاثر الجراثيم لدى نسبة من المصابين تتراوح ما بين 30 و 40 في المائة ، حيث يؤدي ذلك التكاثر بالتالي الى الانتفاخ البطني و اندلاع الألم و ليس بعيدا أن يرفع هذا الصنف من الأدوية من شدة الألم (21) و أن تؤدي الى ظاهرة ديجرانولاتسيون (22) خلايا الماستوسيت (23) أي ظاهرة التدمير أو الاختفاء المنتظم لخلايا الماكروسيت أو الكويرات البيضاء تحت سطوة عوامل متعددة . و ترتفع شدة الألم عبر الموسطات البرونوسيسبتيفية (24) . و ليس غريبا أن ينجم الألم عن العلاج بالمنظار بسبب جرح القناة الهضمية و مضاعفات استنت (25) . غير انها حالة لم تحض بتأكيد الدراسة الطبية بعد

13 douleurs psychogènes 14-diagnostic d’élimination 15-déficience des systèmes de modulation de la douleur 16- plasticité neuronale 17-douleur pariétale 18-opioides (Dérivé synthétique de l'opium )19-gastroparésie 20-iatrogéne maladie provoqués par un acte médical 21-hyperalgésie 22-dégranulation 23-mastocytes 24-médiateurs pro-nociceptifs 25-les complications des stents

المضاعفات الخراجية عن البنكرياس

يحتمل أن ينجم الألم عن أسباب خارجة عن البنكرياس مثل قرحة المعدة و الاثني عشر التي تعتقد شائعة أثناء الاصابة بالالتهاب الحاد للبنكرياس . و قد يساهم في هاته الظاهرة تغير حالة بطانة المعدة و الاثني عشر اثر تدهور الوظيفة الافرازية للبنكرياس و انخفاض البيكربونات (26) .

pancr2

و ترتفع بالتالي الحموضة داخل الاثني عشر

خلاصة القول :

تستجيب عامة آلام الأحشاء ل للجراحة البنكرياس و البليكسوس سيلياك

نظرة حول ظاهرة بورن أووت و مساهماته السريرية (27)

لقد تمت مراجعة فرضية البورن أوت من طرف دراستين طبيتين و لم تثبتا وجود أية علاقة بين شدة الألم و و مدة تطور الالتهاب المزمن للبنكرياس و يبدو أن شدة الألم غير مرتبطة بدرجة تليف البنكرياس أو بأهمية فشل العضو كما أن الفشل العام لا يضمن التخلص من الألم بعد 10 سنوات من التطور حيث تستمر أغلبية المصابين تشعر بالألم وو خلاصة القول :

لا يضمن الاستئصال العام للبنكرياس التخلص من الألم

و ربما ينجم الاستمرار في الشعور بالألم عن ارتفاع الحساسية المركزية وفق تطور الالتهاب المزمن للبنكرياس. فعلى الطبيب التحفظ و أن لا يسرع غفي الشرح للمريض بأن الألم سيختفي مع مرور الأيام. و ان التكهن بأن الألم سيختفي أو يشتد يظل امر مستحيلا. يجب أن يمسي العلاج مبكرا و قويا تصيا لارتفاع الحساسية المركزية التي تعد استجابة عصبية لاستمرار الألم المزمن لالتهاب البنكرياس . يجب تأخير الجراحة لآخر مطاف الألم. فبقدر ما يستديم الألم، بحد ما يمسي مركزيا و غير مرتبط بالبنكرياس . و لعل اللجوء المبكر للجراحة يحفظ وظيفة البنكرياس بطريقة أحسن .

و خلاصة القول :

تصديا لارتفاع الحساسية المركزية، يجب أن يصح العلاج مبكرا و قويا.

الأخذ بعين الاعتبار لظاهرة عصب البنكرياس و تغيرات الظاهرات النوسيسبتيفيية على مستوى الجهاز العصبي المركزي

يوجد علاج خاص موجه ضد الحساسية المركزية مثل عقار البريجاباليد (28) . لقد أثبتت دراسة طبية فعالية هذا الدواء . لكن الصعوبة تكمن في تحديد عدد المصابين الذين يستجيبون لهذا الدواء. يعتقد البعض بأن مفعول الجراحة يأخذ في الارتفاع أثناء اضافة هذا الصنف من العلاج. الموجه نحو الحساسة المركزية.

العوامل المنبهة للآليات النوسيسبتيفية الخفية

العوامل المشخصة بواسطة السؤال :

العوامل المرتبطة بخصوصية الألم .

يحتمل أن توجه أصناف الألم الى استراتيجية العلاج .، تعتقد شدة الألم مثلا عاملا اجابيا لنجاح الحبس السيلياكي (29) حينما تفوق أو تساوي درجة الألم 5 في السلم الأنالجي . أما بعض الأطباء فينهجون استراتيجية مختلفة . و لا يعالجون وفق درجة الألم بل ينصحون باللجوء المباشر لتناول أدوية الأوبيواد أي مشتقات الورفين ، محاولة تتفادى ارتفاع الحساسي المركزية . و خاصة فصنف اللم يوجه صوب الآلية النوسيسبتيفيية الاضافية . و كثيرا ما يصف المريض أعراضا مثل الحرقان أو الشعور بحساسية كهربائية حينما يعبر عن اللم الناجم عن التهاب البنكرياس المزمن و هي نفس الأعراض التي تصادف لدى المصابين بالاضطرابات العصبية . و ان ارتفاع الم البطن (30) قبل اللجوء للراحة ، يعتقد كذلك مرتبطا بالميكانزيم النوسيسبتيفي . و يحتمل ان يبرز اللم المزمن للبنكرياس وفق مراحل متقطعة حيث يختفي اللم عدة أشهر ( ذلك هو الألم صنف أ 31) كما يحتمل أن يمسي الألم مستمرا يوميا ( الألم صنف ب 32)يجب أن يتم التأكد من استثناء سبب ثانوي لدى المصاب بألم صنف ب.

26-détérioration de la fonction exocrine du pancréas 27- burn-out 28-prégabalide 29-bloc céliaque 30-hyperalgésie abdominale 31-douleur type A 32 douleur type B

دلائل السؤال المنبهة بالإصابة بالحساسية المركزية المتطورة :

ترتفع الحساسية لمركزية وفق مدة التطور وشرح بروز الأعراض التي تبرز بعيدا عن اختفاء وقت الألم كما يحتمل كذلك أن يتم تناول الأوبيواد مدة طويلة ( ( شهورا و سنوات ) حيث ترتفع الحساسية لمركزية.

الدلائل المنبهة تلمنبعثة من تاريخ العملية الجراحية

لقد أثبتت الدراسات الطبية اعتقاد اخفاق العملية الجراحية

خلاصة القول :

حينما يخفق التنظير يبرز الاعتقاد بوجود عوامل أخرى تختلف عن ارتفاع الضغط (33) و تسود في ألم المريض.

دلائل السؤل المشيرة الى نجاح العلاج بالتنظير :

كثيرا ما يلاحظ المصابون الذين يستجيبون جيدا للعلاج، المسنين الذين نادرا ما يشتكون من استدامة الألم. و ان قلة الانهماك على تناول أجوية الأوبيواد قبل اللجوء للجراحة تعتقد عاملا مشيرا للنجاح.

يجب وضع رسم وفق معطيات السؤال للأدراك المسبق لنجاح فعالية الجراحة .

هناك 3 عوامل منبهة لا خفاق الجراحة ضد الألم : استهلاك الأوبيواد القوية مدة طويلة ، تطور الأعراض مند 3 سنوات ، انجاز التنظير أكثر من 5 مرات .

خلاصة القول :

يحتمل أن توجه الأعراض التي يعرب عنها المريض الى وصف الألم نحو ألية نوسيسبتيفية عصبية. . ان تناول الأوبيواد مدة طويلة و ان مدة تطور التهاب البنكرياس أكثر من 3 سنوات و انجاز التنظير أكثر من 5 مرات تعتقد مسبقا عوامل منبهة لسلبية نجاح العملية الجراحية قصد التخلص من الألم . و قد ينبه مسبقا انجاز التنظير الى نجاح الجراحة في المستقبل . أما اخفاقه فيعد عاملا سلبيا آخرا للألم النوسيسبتيفي ، يضاف لارتفاع الضغط

محل الفحوص الاضافية الدليلة على نجاح العلاج :

تعتقد بعض الفحوص مفيدة و تنبه لنجاح مثل الحبس الابيدورالي الفارق (34)

pancease sn

أو ك س ت

دور التصوير :

لا يستطيع التصوير أن يفرق بين الآلام المنبعثة من الأحشاء و غيرها.

البلوك أو الحبس ايبيدورال الفارق :

يتب هذا الفحص المصابين وفق درجة الألم الناجم عن الأحشاء أو غيرها. حينما يستثني الفحص الآلام المنبعثة من الأحشاء فيصبح حينئذ الأمر متعلقا بالآلام المركزية (35) و الآلام السوماتوسنسورية (36) .

تشمل كلمة الألم المركزي الآلام المرتبطة بالتمطيط العصبي المركزي (37) و الآلام النفسانية (38) .

خلاصة القول :

يرتب البلوك ايبيدورال ديفيرانسيال المصابين وفق صنف الألم المرتبط أو الغير مرتبط بالأحشاء.

فحص المقدار الحساسي أثناء اصابة البنكرياس

يتم التعرف على الشعور بالألم بواسطة فحص ك س ت

خلاصة القول :

لعل اللجوء لعلاج الحساسية المركزية بواسطة أدوية : البريجابالين ، المضادات للتوتر العصبي التريسيكلية و الكيتامين. الخ . (39) لعله يرفع من درجة نجاح الجراحة لدى المصابين بالأعراض الشديدة للحساسية المركزية .

الرسم الكهربائي للدماغ

Electroencéphalogramme ( EEG)

يحتمل اللجوء لهذا الفحص بيوماركور للألم المزمن. (40)

33-hyperpression 34-bloc épidural différentiel ou QST 35-les douleurs centrales 36- les douleurs somatosensorielles 37-neuroplasticité 38-douleurs psychogènes 39-pregabaline, antidépresseurs tricycliques, kétamine…etc. 40-biomarqueur de la douleur chronique.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Leave a Comment

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *