Les symptômes de reflux gastrooesophagien résistants aux inhibiteurs de la pompe à proton ( IPP)

أعراض الترجيع من المعدة للمرين المقاوم ضد العقاقير المحبطة لمضخة البروتون أو ( ا ب ب ).

 

  ألملخص:

 ان أعراض الترجيع من المعدة للمرين ( ت م م ) (reflux gastrooesophagien  ( RGO لا تخضع جيدا للمراقبة بواسطة العقاقير المضادة لمضخة البروتون ( ا ب ب IPP ) لدى 30 أو 40% من المصابين . يتم الحديث حول الترجيع الريفراكتيري أو المعاكس الذي لا يستجيب للعلاج reflux réfractaire ( حرقان pyrosisأي ترجيع حموضة بدون طعام ، أو ترجيع سائل المعدة المحتوي على طعام régurgitation ) في حالة اخفاق العلاج بأدوية ا ب ب بمقادير مضاعفة مدة تستغرق 12 أسبوعا و ضمن الأسباب الرئيسية لمقاومة عقاقير ا ب ب نستدرج : غياب أو عدم حضور حالة الترجيع المستمر أو العميق ، ترجيع حامضي أو غير حامضي يقاوم ارتفاع حساسية المرين hypersensibilité œsophagienne . و ان الاضطرابات الهضمية الاضافية للجهاز الهضمي troubles fonctionnels للجهاز الهضمي تأثيرا سلبيا impact négatif مفرط على فعالية عقاقير اب ب . كما أن العلاج المثالي بواسطة عقاقير ا ب ب يتتح أحسن مراقبة لأعراض الترجيع بنسبة 20 أو 25% من الحالات. و تعتمد استرتيجية الفحص investigation على بلورة حالة ت م م الذي تم تأكيد وجوده. و ان الأصناف الحديثة للعلاج المضاد للترجيع تمتاز بفعالية و ابلية لا تتيح اليوم متابعة تطورها la poursuite de leur développement . و يجب أن يتم اختيار الدلائل الجراحية بدقة تعتمد على معطيات موضوعية و بدون تحيز ، تنبعث من فحوص وظيفية.

   ألموضوع:

تمثل متلازمة ت م م مجموعة من الحالات السريرية cas cliniques و التنظيرية endoscopiques لها ارتباط بتطلع محتوى المعدة الى الممرين. لقد تم اثبات الدور الأساسي لمركب الحامض composante acide من محتوى ألترجيع تم اثباته بواسطة عدة دراسات طبية تشمل فحص البياشميتري PH-métrie للمرين و بواسطة الفعالية الهامة التي تلعبها العقاقير المضادة لافرازات المعدة و خاصة أدوية ا ب ب على أثر الجرح على مستوى بطانة المعدة و ما تجلبه من راحة للمصابين. و الرغم من =لك فإذا كان التخلي عن أدوية ا ب ب مستحيلا ازاء حالة ت م م ، فلقد طورت نسبة من المصابين بأعراض ت م م نسبة تربو عن 30 أو 40%  بحيث طورت مقاومة résistance جزئية أو عامة ضد العلاج بعقاقير ا ب ب . و يعتقد عدم وجود ت م م السبب الرئيسي لمقاومة علاج أعراض الترجيع le reflux. و الحقيقة ان معالجة أغلبية المصابين تعتمد على الأعراض المنسوبة لحالة ت م م بصفة عامة. فإذا كانت خصوصية الحرقان أو الترجيع مرتفعة ، فان ارتفاعها لا يصل نسبة 100% و تعد جد ضئيلة بالنسبة للأعراض الغير عادية symptômes atypiques و التي تعلو موقع المرين symptômes supraoesophagiens مثل اصابات الأذن ة الأنف و الحنجرة ORL و الاصابات التنفسية respiratoires .

   و سينفرد هذا الموضوع بالتركيز على المقاومة ضد عقاقير ا ب ب للأعراض الغير عادية لحالة ت م م .

      تعريف المقاومة أدوية أ ب ب:

ليس هناك من تعريف للمقاومة ضد أدوية ا ب ب تم عليه اتفاق الجميع بالنسبة لمقادير الأدوية و مدة العلاج. و من الوجهة العملية، فان جل المصابين بأعراض ت م م يخضعون للعلاج بمقادير مضاعفة dose double.لقد أجمعت معظم الدراسات على تعريف حالة ت م م كما يلي : ان المصابين الذين يتناولون ضعف مقادير ا ب ب و لم يستجيبوا للعلاج بعد مدة 12 أسبوع على الأقل ، يعدون مصابين بحالة ت م م .

   و خلاصة القول : تعريف ت م م المقاوم :أعراض الترجيع ( الحرقان ، ترجيع سائل المعدة )لم تستجيب بصفة كافية للعلاج بالمقادير المضاعفة لعقاقير ا ب ب لمدة 12 أسبوع على الأقل

      ألفيزيوباتولوجية:

عدة هي العوامل الغير مباشرة المساهمة في المقاومة ضد العلاج الطبي. تعتقد استدامة الأعراض المرتبطة بالترجيع الحامضي reflux acide الخاضع لسوء المراقبة بواسطة عقاقير ا ب ب ، نادرا و لا يمثل سوى نسبة قليلة تربو عن 10% من المصابين الذين تم فحصهم بواسطة ب ه ايمبيدانسميتري PH- imppédancemétrie . و بالمقابل يحتمل أن تنظم الأعراض المستديمة الى ترجيع غير حامضي أو قليل الحموضة reflux non acide ou peu acide تظهر في حالة من كل ثلاثة . و يجب التأكيد بأن الحرقان يحتمل أن يمسي مصحوبا بترجيع قليل الحموضة . و ان الترجيع الصفراوي reflux biliaire يختلف عن الترجيع الغير حامض. فالأمر يتعلق بترجيع من الاثنى عشر الى لمعدة ثم المرين reflux duodénogastrooesophagien  الذي يظل حامضا في أكثر مكن مرة و يتم تشخيصه بواسطة فحص البليميتري bilimétrie و يلعب دورا في فيزيباتولوجية مرين باريت œsophage de Barrett كما ان له كذلك دورا متواضعا في جينيز genèse الأعراض المستديمة المصحوبة بترجيع غير حامض و قليل الحموضة بنسبة 1 من كل 3 حالات . و ان ارتفاع حساسية المرين يلعب دورا أساسيا في ظاهرة الترجيع المعاكس أو الريفراكتيري reflux réfractaire . و لقد أثبتت الدراسات الطبية بأن الأشخاص الغير مصابين بالنهاب المرين  œsophagite و الذين لم يستجيبوا للعلاج بأدوية ا ب ب  réfractaires aux IPP كثيرا ما يعدون معرضين لحموضة عالية أو عادية و يرجع الدور الأساسي للترجيع الذي لا يستجيب للعلاج الى ارتفاع حساسية المرين .

         ألتقييم السريري Evaluatio Clinique :

 

يعتقد التقييم السريري أساسيا للتحديد الدقيق لصنف أراض المصابين. فعدة هي المرات اللواتي يصادف خلالها المصابون بالحرقان على مستوى المعدة و العنق و هم ليسوا مصابين بالحرقان الصدري brûlures retrosternales . و تعتقد الاصابة بظاهرة ت م م نادرة جدا في تلك الحالات . يجب أن يتم تقييم صنف الأعراض المستديمة المنتمية لسوء الهضم symptômes. أو المتعلقة بمحيط الأذن و الأنف و الحنجرة sphère ORL بينما تكون الظاهرات المختصة بحالة الترجيع قد اختفت. يجب أن يتم تقييم عرض ترجيع سائل المعدة. فهو عرض قليل ماا يتم التخلص منه بالنسبة لعرض الحرقان . و أخيرا انه لمن الأهمية بمكان أخذ بعين الاعتبار الاضطرابات الهضمية اللا وظيفية Troubles fonctionnels digestifs التي كثيرا ما تظل مصحوبة بأعراض الترجيع ، بحيث تمثل عاملا أساسيا في اخفاق العلاج بعقاقير ا ب ب . و لعل الارتفاع المستتر لحاسة ألأعضاء الباطنية hypersensibilité sous-jacente يلعب الدور الأساسي الذي يربط حالة الترجيع بالظاهرة المضادة أو الريفراكتيرية caractère réfractaire لأعراض الترجيع .

   و خلاصة ألقول : ان للاضطرابات الهضمية الوظيفية تأثيرا سلبيا impact négatif على فعالية العلاج بعقاقير ا ب ب

            ألموقف الأول : تذكير بالعلاج المثالي  المضاد للأعراض optimizer le traitement anti secrétoire :

قبل التفكير في الخوض غي الفحوص الاضافية و احتمال اللجوء للعلاج ، يجب تقييم المراقبة و طريقة تناول الأدوية . و في الواقع ان نسبة تتراوح ما بين 55 و 30% من المصابين تحترم الوصفة الطبية الأولى من 1 الى 6 أشهر . و انه لمن الضرورة بمكان أن يتم التأكيد بأن العقاقير تتناول 15 أو 20 دقيقة قبل الأكل لأن فعالية الأدوية المضادة لمضخة ابروتون ا ب ب ترتفع في تلك الحالة . كما يمكن اقتراح حلول عديدة: كتقسيم المقدار البسيط حيث يتم تناوله صباحا و مساءا. و ان ضعف الدواء يجلب ارتياحا بنسبة تتراوح ما بين 20 و 25%  من المصابين .كما يجوز اضافة مقادير الجينات aginates مثل دواء الجافي سكون gaviscon لأدوية ا ب ب . و حينما يعجز تكيف العلاج يجب اقتراح الفحوص الاضافية .

         تنظير الجزء الأعلى للقناة الهضمية :

يجب أن يخضع كل مصاب بأعراض الترجيع للفحص بالتنظير قصد توثيق documentation حالة الترجيع . ان معظم الفحوص التنظيرية تنجز اليوم لدى المصابين الخاضعين للعلاج بعقاقير ا ب ب  و لهذا تظل فائدة التشخيص ضئيلة . و ينصح بأخذ جزيئات biopsies بحثا عن التهابمريني ناجم عن حالة المرين اليوزيفيلي œsophagites éosinophiles  بالرغم من نتيجة ضعيفة لا تفوق نسبة 5% .و أخيرا فليس مستبعدا أن يبرز التنظير دلائل في صالح اضطرابات الحركة troubles moteurs المرينية .( كحالة الركوض stase و ارتفاع جزء الكارديا cardialressaut).

   تكيف العلاج يجب اقتراح الفحوص الاضافية .

               مانوميتري المرين la manométrie œsophagienne :

تكمن الافادة في كشف اضطراب محتمل لحالة المرين trouble moteur de l’œsophage و يرتفع تقييم عرض الحرقان بنسبة 25% في حالة الأشالازي achalasie .وان الشخص المصاب بعرض الحرقان و الترجيع لسائل المعدة المحتوي على مواد غذائية régurgitations معرض للإصابة بعرض عسر البلع dysphagie و التعرض لظاهرة الأشالازي الحقيقية. و يمسي كذلك فحص المانوميتري مفيدا لوضع أنابيب البياشميتري/ امبيدانسميتري cathéter de PH-métrie/imppédancemétrie للمصابين الخاضعين للعلاج بواسطة ا ب ب .

                  الفحوص خارج المستشفى exploration ambulatoire تحت أو بدون العلاج بعقاقير ا ب ب :

يعد من الصعب العثور على دراسات طبية تثبت أو تنفي التخلي و متابعة العلاج بأدوية ا ب ب للأشخاص الخارجين عن المستشفى.و يقترح اليوم اللجوء لفحص البيأشميتري للأشخاص الذين يبرزون أعراض الترجيع و الذين لم يظهر لديهم كشف التنظير أي اضطراب شرط أن ينجز فحص البيأشميتري بدون العلاج بعقاقير ا ب ب . و نظرا لسوء انتشار تقنية لمبيدانسميتري فيرجح اليوم اللجوء لفحص البأشميتري .  و عندما يصبح الباشميتري التنظيري أمرا قائما فينتظر منه وضع كبسولة نوع ابرافا capsule PH-métrie brava . تتيح هاته التقنية فحصا يتم انجازه في ظرف 48 ساعة و فعالية كشف تفوق فعالية كشف البيأشميترلاي الكلاسيكي . يكشف الفحص عن التعرض للحموضة الممرضة l’acidité pathologique . و تعتمد استراتيجية الفحص على وجود أو عدم وجودت م م.

   موقف العلاج  :

العلاج الطبي

العلاج المضاد للترجيع

اذا كان تعرض المرين للحموضة ظاهرة عادية ، فان فرضية l’hypothèse الترجيع تصبح منعدمة في غياب الاقتران الزمني بين الأعراض و الترجيعات المسجلة le reflux enregistré . و اذا ظل عرض الحرقان حاضرا فكثيرا ما يكون غير مصحوب بالترجيع . فيجب اذا التحدث عن حرقان وظيفي pyrosis fonctionnel .

   أما في حالة الاقتران الزمني للأعراض بظاهرة الترجيع ، فان ذلك يؤكد حساسية المرين للحموضة و نظرا لضعف مرد ودية فعالية فحص البأشميتري أثناء العلاج يفضل حينئذ اللجوء لفحص باش أمبيدانسميتري PH-imppédancemétrieفي غضون 24 ساعة تحت تناول ضعف مقادير أدوية ا ب ب لتشخيص الترجيع الممرض le reflux pathologique مسبقا) سوابق الالتهاب البيبتيدي للمرين œsophagite peptique أو فحص البأشميتري الغير سليم pathologique الذي يؤكد وجود الاصابة)

   و الحقيقة ان فحص البأشأمبيدانسوميتري يتيح تحديد كافة أصناف الترجيع الحامضي أو الغير حامضي أو قليل الحموضة و تساعد على نسبة الأعراض للمصاب مثل ما يحقق فحص البيأشميتري

  موقف العلاج

علاج المصابين بالترجيع

تعتقد معظم حالات الترجيع مرتبطة بالرخاوة المؤقتة للعضلة العاصرة السفلى للمرين relaxation temporelle du SIO ( RTSIO) أكثر مل ترتبط بالرخاوة المستديمة relaxation permanente

حيث تقترن الحالة بعرض رد فعل من أصول عصبية reflex neurologique. غير أن فعالية العلاج لا زالت خاضعة للدراسات الطبية.

   و في الختام : لا نتوفر اليوم على أي صنف من علاج الترجيع باستثناء عقار ابركليفينيس Braclefenesالذي تعتقد فعاليته متوسطة الجودة médiocre .

     العقاقير المعدلة لحساسية الأحشاء الباطنية modulateurs de la vicséro-réception   :

نظرا للدور الأساسي الذي يلعبه ارتفاع حساسية الأحشاء الباطنية في فيزيوباتولوجية الترجيع المقاوم لعقاقير ا ب ب فيغدو منطقيا اللجوء للعلاج بالأدوية المعدلة للألم .و لا يستبعد اللجوء الاضافي للعلاج بالأدوية المضادة للتوتر العصبي les antidépresseurs . و ان العلاج بالجراحة أقل فعالية من العلاج بعقاقير ا ب ب . و لا ترتفع فعالية الجراحة سوى في حالة ايجابية فحص البيأشميتري و اثبات وجود الحموضة المستديمة

الخاتمة:

تمثل مقاومة الترجيع ضد عقاقير ا ب ب مشكلة شائعة تبرر  اللجوء للتقييم السريري الدقيق و الفحوص الاضافي . بعد انجاز العلاج المثالي تحتاج حالة ت م م الى توثيق دقيق RGO bien documenté لأن أغلبية المصابين لا تبلور أعراضا ترتبط مباشرة بحالة ت م م .

  يلعب ارتفاع حساسية المرين دورا أساسيا في حالة مقاومة ت م م و يبرر الجوء للعلاج بالعقاقير المضادة للتوتر العصبي بمقادير ضئيلة نظرا لما تمتاز به من فعالية ضد الألم . و تفاديا للنتيجة المتوسطة الجودة يجب أن يتم انتخاب المصابين المرشحين للجراحة بحذر و تعقل . تعتقد سبل العلاج الطبي محدودة لأن العقاقير المحبطة inhibiteurs لرخاوة العضلة العاصرة السفلى للمرين RTSIO انقطعت عن متابعة التطور.

   النقط المهمة:

1-    يعرف الترجيع الريفراكتيري أو المعاكس reflux réfractaire بالمقاومة ضد تناول ضعف عقاقير ا ب ب مدة 12 أسبوع

2-    يعتقد غياب ت م م السبب الرئيسي لإخفاق العلاج بأدوية ا ب ب

3-    تعتمد استراتيجية الكشف على وجود أو عدم وجود الترجيع المرضي اي يتم توثيقه بواسطة التنظير و / أو البيأشميتري بدون اللجوء للعلاج

4-    يعد فحص البيأشبيدانسيميتري فحصا من الدرجة الثانية .يحتفظ به للمصابين بظاهرة ت م م المرضي الذي تم ابرازه مسبقا

5-    يجب أن يتم اختيار المرشحين للجراحة بدقة.

 

 

 

 

 

 

 

 

 http://www.docteuramine.com/

PRENEZ RENDEZ VOUS

Gastro casa procto