La carence martiale au cours des maladies inflmmatoires chroniques de l’intestin(MICI) procto casa gastro casa hépato casa فقر الحديد أثناء الاصابة بالأمراض الالتهابية المعوية المزمنة
La carence martiale au cours 
des maladies inflmmatoires chroniques de l’intestin(MICI)
فقر الحديد أثناء الاصابة بالأمراض الالتهابية المعوية المزمنة
يعتقد فقر الحديد حالة شائعة لدى المصابين بداء الالتهاب المعوي المزمن ( مرض ميكي) (1) ، و يحتمل أن يغير جودة حياة المصابين بالرغم من عدم اصابتهم بفقر الدم (2) 
. و يرجح السبب الرئيسي للإصابة بفقر الدم ، بالنسبة للمصابين بداء ميكي . ليس غريبا أن ينجم فقر الحديد عن نزيف مزمن (3) سوء الامتصاص المعوي (4) ن يخلفه الالتهاب، أو نادرا، ينجم عن الفشل المعوي (5) ، أو نقص المدخول (6) . ز يحتمل أن يمسي تشخيص فقر الحديد حالة عسيرة بسبب الالتهاب الذي يؤدي الى ارتفاع الفريتين الدموي . و بواسطة تحديد نسبة الفريتين الدموي ، نصبح قادرين على تقييم خزانات الحديد الدموي في جسمنا (7) .
يتطلب علاج فقر الحديد شروطا خاصة بالنسبة للمصابين بداء الميكي . يتطلب علاج فقر الحديد شروطا خاصة بالنسبة للمصابين بداء الميكي . و تعد نسبة الفريتين الدموي التي تقل عن 30 نانوجرام في المليلتر دليلا لكشف حالة فقر الحديد بالنسبة للمصابين بداء الميكي . و ليس نادرا أن يكتسي كشف الحديد صبغة عسيرة أثناء الاصابة بالالتهاب ، ما دام هذا الأخير يرفع من نسبة الفريتين الدموي . و لذلك اقترح بعض الخبراء الرفع من مدار حدود الفريتين من 30 الى 100 ميجا جرام في اللتر في حالة الاصابة بالالتهاب لكي ترتفع فعالية تشخيص فقر الحديد . لكن ، اذا كان رفع الحدود (8) يرفع من حساسية التشخيص (9) ، فبالعكس يضيع ذلك من خصوصيته (10) . و لعل اللجوء للفحص الدموي المستقبل القابل للذوبان لعامل اترانسفيرين(11) بجانب حساب نسبة عامل س ت ف ر / في لوج (12) . نعم لعل اللجوء للك الفحوص ، يساعد بدون شك ، على تشخيص الحالة الحقيقة لفقر الحديد المتزامنة مع ظاهرة الالتهاب (13) . يجب أن يتم بانتظام تشخيص و علاج حالتي فقر الحديد و فقر الدم أثناء الاصابة بداء الميكي . و بالرغم من عدم تطور فقر الدم ، يجب علاج فقر الحديد بصفة منتظمة .
1-La maladie inflammatoire chronique de l’intestin 2-l’anémie 3-saignement chronique 4-malabsorption intestinale 5-l’insuffisance intestinale 6-la carence d’apport 7- la ferritine sérique 8-seuils 9-la sensibilité diagnostique 10-spécifificité 11-le récepteur soluble de la transferrine ( sTfR) 12-calcul du ratio sTfR / log ferritine 13-carence martiale vraie en présence d’inflammation
الدراسة الوبائية Epidémiologie :
لقد كشفت دراسة طبية حديثة ، اختصت بدراسة تقييم فقر الحديد ، بالنسبة لفئة المصابين بداء الميكي ، كشفت النقاب عن هاته الحالة ، فأظهر بأن تقييم نسبة فقر الحديد أقل من الواقع بكثير بالنسبة لهؤلاء المصابين . كما لوحظ ، حسب مراجعة منتظمة ، بأن نسبة فقر الحديد تتراوح ما بين 30 و 90% ، حسب تعريف حالة فقر الحديد و الفوج الذي تمت دراسته (14) . أما دراسة أخرى فقيمت النسبة ب 45% لدى المصابين بداء الميكي .
خلاصة القول : تربو نسبة فقر الحديد عن 45% في وسط المصابين بداء الميكي ، حسب ما جاء في الدراسة الطبية .
الفيزيوباتولوجية المرضية La physiopathologie :
يعتقد فقر الحديد المتطور أثناء الاصابة بدء ميكي ، متعدد العوامل (15) 
و يحتمل أن يرتبط بنزيف هضمي (16) . يتم توزيع الحديد في جسم الشخص البالغ حسب الطريقة الآتية : 1000 مغم في الخزان (فيريتين ) ، 2500مغم في شكل الحديد الوظيفي (هيموغلوبين) (17) ، و 6 مغم في شكل حديد يجري في الدورة الدموية ( اترانسفيرين ، عامل التشبع (18) ) يتراوح مقادير مداخل الحيد في الحالة العادية ما بين 1 الى 4 مغم في اليوم لتعويض الحديد الضائع . وحسب الاحتياجات ، يتم تنظيم الحديد عبر الامتصاص المعوي (19) و ادارة الخزانات ( الكبد / خلايا الماكرو فاج ) (20) . 
يعد هرمون هيبسيدين (21) مفتاح التنظيم الذي يتعامل مع المصدر الرئيسي للحديد الخلوي (22) ، الملقب بفيروبورتين (23). تتم مراقبة انتاج الهيبسيدين في الكبد ، بطريقة سلبية (24) ، في حالة التعرض للإصابة بفقر الحديد . و يتم تحفيز الانتاج بواسطة سيتوكينات الالتهابية ال 1 ، ال6(25) ، المصحوبة ، بالتالي ، بسوء الامتصاص المعوي للحديد بجانب حجبه أو حبسه داخل خلايا الماكرو فاج ( ارتفاع الفريتين ) .
14- la cohorte 15-carence martiale multifactorielle 16-saignement digestif 17- fer fonctionnel (hémoglobine) 18-fer circulant (transferrine, coefficient de saturation) 19-l’absorption intestinale 20-la gestion des réserves ( foie / macrophages ) 21-Hépcidine 22- le fer cellulaire 23-ferroportine 24-synthése contrôlée négativement 25-cytokines inflammatoires IL1 , IL6
العرض السريري Présentation clinique :
يحتمل أن يغير فقر الحديد جودة حياة المصابين ، حياة هشة دمرها مسبقا ، التهاب داء الميكي بالرغم من عدم الاصابة بفقر الدم . ليس غريبا أن يؤدي فقر الحديد الى تطور عدة أعراض ، ضمنها نقص الأداء البدني (26) ، بجانب ضعف المقدرة على الادراك و الاصابة بالعياء ، آلام الرأس ، الدوخة (27) ، اضافة لحالة عسر التنفس (28) و متلازمة فقدان راحة الساقين (29) ، 
تساقط اشعر ، التهاب الفم و السان (30) ، انخفاض الرغبة في ممارسة الجنس (31) . كما يحتمل أن يؤفع فقر الحديد ، كذلك ، من من خطورة الاصابة بالجلطة الدموية (32) ، خاصة بالنسبة للمصابين بحالة اترومبوسيتوز الاضافي (33) .
خلاصة القول : يحتمل أن يغير فقر الحديد من جودة حياة من تعرض مسبقا للاصابة بالهشاشة الناجمة عن داء الميكي . و ذلك بعدم الاصابة بفقر الدم .
26-diminution des performances physiques 27-verge 28-dyspnée 29-ataxie ou syndrome des jambes sans repos 30-stomatite et glossite 31-baisse de la libido 32-le risque thrombopénique 33-rombocytose associée
التشخيص diagnostic :
تعتقد نسبة الفيرتين الدموي الأقل من 30 نانوجرام في المليلتر خير دليل لتشخيص حالة فقر الحديد ، أثناء الاصابة بالأمراض المعوية الالتهابية المزمنة أو داء ميكي . و بالرغم من ذلك ، فليس غريبا أن يكتسي كشف فقر الحديد بعض الصعوبات حينما يتزامن مع ظاهرة الالتهاب ، ما دام هذا الأخير يرفع من نسبة الفريتين لدموي (34) . و الحقيقة فبقدر ما يشتد الالتهاب ، بحد ما يشرع عامل انتير لوكين 6 (35) في تحفيز انتاج الكبد لعامل هيبسيدين ، الأمر الذي يؤدي الى نقص الامتصاص المعوي للحديد و حبسه داخل خلايا الماكر وفاج (36) . السبب الذي دفع بالخبراء الى رفع نسبة الفريتين في حالة الاصابة بالالتهاب قصد تشخيص حالة فقر الحديد .رغم من ذلك ، فان رفع حدود الحديد يرفع من حساسية الكشف (37) مقابل انخفاض خصوصيته (38) . و وفق وصايا ايكو (39) فيمسي فقر الحديد الحقيقي محتملا (40) ، في حالتي الالتهاب بجانب نسبة الفريتين الدموي تفوق مقدار 30 و 100 ميجاغرام في اللتر (41) .
خلاصة القول : تعتقد نسبة الفريتين الدموي أقل من 30 نانو غرام في المليلتر ، دليلا لتشخيص حالة فقر الحديد أثناء الاصابة بداء ميكي . و بالرغم من ذلك يحتمل أن يمسي تشخيصها عسيرا أثناء الاصابة بالالتهاب الذي يرفع من نسبة الفريتين الدموي .
34-l’inflammation augmente la ferritinémie 35-interleukine 6 36-la séquestration dans les macrophages 37- les seuils sensibles 38-spécificité 39-les recommandations de l’ECCO 40-la carence martiale vraie 41-entre 30 et 100 μg/L
و لتفادي اللجوء الى العلاج ، يجب الانتباه الى اهمية تأكيد مصداقية تشخيص فقر الحديد الحقيقي (42) مع ظاهرة الالتهاب ، الذي يكتسي أهمية سريرية عالية . لقد أظهرت دراا عوامل وجية لتوفير تشخيص حالة فقر الحديد الحقيقية الموثقة .
يشير المستقبل القابل للذوبان لعامل لنقل الحيد الدموي (43) ، يشير للحاجيات الحديدية التي تتبلور عبر ظاهرة اريتروبويز (44) . غير ان بروز هذا العامل على مستوى الخلايا ، يتعرض ، كذلك ، للتغيير من طرف الالتهاب الذي يصيب حساسية التشخيص أثناء الاصابة بداء ميكي . لقد تم اليوم حساب نسبة س ت ف ر /لوج فيريتين (45) ، حيث تم تطويره كدليل دقيق لتشخيص حالة فقر الحديد بالنسبة للمصابين بالالتهاب . كما تم حديثا ، اللجوء لحد ت ف ر –ف < 2 (46) ، الذي أتاح رفع نسبة التشخيص بمقدار 36% لتشخيص حالة فقر الحديد أثناء الاصابة بداء ميكي ، و لأسباب تتعلق بالثمن و التوفير ، أصبحنا نؤكد عدم اللجوء لهذا العامل سوى بعد انجاز المقدار الاستهلالي (47) للفريتين و أثناء الاصابة بحلة الالتهاب المصحوب بالنسبة العادية للفريتين (48)
42-la carence martiale vraie 43-le récepteur soluble de la transferrine sérique (sTfR) 44-Érythropoïèse 45- ferritine sTfR//log 46-Seuil de TFR>2 47-le dosage initial 48-la ferritine normale
العلاج :
تتركز أول مرحلة العلاج على مراقبة الالتهاب. و تهم المرحلة الثانية العلاج الحديدي (49) . و حسب وصايا ايكو يجب أن يتناول الحديد كافة المصابين بفقر الدم الناجم عن فقر الحديد . و يهدف العلاج الى ارجاع نسبة المؤجلون و خزان الحديد ( الفريتين ) الى مستوياتهما الطبيعية . يجب أن يتم علاج فقر الحديد المصحوب بالأعراض السريرية (50) بنفس الطريقة التي يعالج بها الأشخاص الغير مصابين بداء ميكي . أما حينما تشتد حالة فقر الدم (51) ( يهبط الهيموجلوبين أقل من 7-8 غرام في الديسيلتر ) ، حينما يستقر بسرعة ، في اطار نزيف و / أو سوء التحمل ، يمسي اللجوء للنقل الدموي (52) 
أمرا حتميا . يحتمل تناول الدم في الفم أو عبر سبيل التحقين (53)
خلاصة القول: تتركز أول مرحلة العلاج على الالتهاب . و تهتم المرحلة الثانية بعلاج حالة فقر الحديد.
يعتقد تناول الحديد في الفم سهلا و غير مرتفع الثمن . و بالرغم من ذلك ، فيبات امتصاصه و قابلية تحمله أمرين عسيرين في حالة الاصابة بالالتهاب . و تعد فعاليته بطيئة لأن رفع نسبة الهيموجلوبين يتطلب عدة أسابيع و عدة أشهر لعودته الى المقدار الطبيعي . أما اعمار الخزانات ، من جديد ، فيحتاج لمدة تربو عن 6 أشهر (54). و من جهة أخرى ، حسب بعض الامعطيات اللواتي تم نشرها ، فان تناول الحديد يسبب تفاقم داء ميكي . بينما يتميز تحقين الحديد في الوريد ، بسرعة فعاليته و ذلك حسب قابلية التحمل الهضمي . و لقد أمسى ، منذ سنة 2014م ، حتميا تحقين الحديد داخل مؤسسة الصحة ، تحت المراقبة الطبية ، المتكيفة ، تربصا لاحتمال بروز حدث رد فعل حساسي . فمنذ توفير الحديد التحقيني (55) الملقب بكاربوكسيمالتوز . فمنذ توفير الحديد التحقيني ، أصبح بسيطا تقيم متطلبات الحاجيات الحديدة ، الذي يعتمد على الوزن و الهيموجلوبين بالنسبة لحديد كاربوكسيمالتوز الذي يحتمل تقطيه بمقدار أقصى يربو عن 1000مغم في الحصة التقطيرية (56) . و يصلح فقر الدم بسرعة تفوق سرعة الحديد السكري (57). و حسب الاتفاق الإجماعي الأوروبي لسنة 2015م ، أضحى اليوم مفضلا تحقين الحديد في الوريد بالنسبة للمصابين بداء ميكي النشيط (58) ، خاصة حينما يتعرضون لسوء قابلية تحمل الحديد في الفم و حينما يبرز فقر الدم المصحوب بنسبة هيموجلوبين 10 مغم في الديسيلتر . و كذلك بالنسبة للمصابين المحتاجين لظاهرة تحفيز الايريتروبويز (59) أي ظاهرة صنع الكويرات الحمراء في النخاع الشوكي . غير أن التعرض للنكسة يبات حدثا شائعا يتلو حالة اصلاح فقر الحديد بالنسبة للمصابين بداء ميكي . و حسب ما زودتنا به دراسة طبية حديثة ، فان المدة المتوسطة للانتكاس بعد العلاج الفعال بواسطة عقار كاربوكسيمالتوز ، تبلغ 7,6 أشهر . و هكذا تصديا لنكسة فقر الحديد ، يجب أن يخضع المصابون بداء الميكي ، للمراقبة كل 3 أشهر في السنة ، ثم كل 6 – 12 شهر ، المدة التي تتلو مرحلة الاصلاح .
خلاصة القول : يجب أن يصبح تحقين الحديد في الوريد السبيل المفضل لعلاج المصابين بداء ميكي النشيط .
49- le traitement martial 50-la carence martiale symptomatique 51-en cas d’anémie sévère 52-la transfusion sanguine 53-par voie injectable 54- pour restaurer les stocks 55-fer injectable appelé carboxymaltose 56-par perfusion 57- le fer sucrose 58-MICI active 59- Érythropoïèse
الخاتمة:
يعتقد فقر الحديد حالة شائعة بالنسبة لفئة المصابين بداء ميكي . يتحتم تشخيص و علاج حالتي فقر الحديد و الدم ، بانتظام ، بالنسبة لهؤلاء المصابين . و بالرغم من عدم تطور حالة فقر الدم ، يتحتم علاج فقر الحديد المصحوب بالأعراض السريرية . يهدف علاج الحديدي الى اصلاح الخزانات ( فيريتين) و اعادتها الى مستولياتها الطبيعية . يجب أن يتم تفضيل تحقين الحديد في الوريد بالنسبة للأشخاص المصابين بداء ميكي النشيط . و ترقبا لاندلاع النكسة بعد العلاج ، أصبحت اليوم ، مراقبة المصابين أمرا قائما .
النقط المهمة :
تعتقد الاصابة بحالة فقر الحديد carence martiale ظاهرة شائعة ، تتعرض اليها فئة المصابين بداء الالتهاب المعوي المزمن ( ميكي ) la maladie inflammatoire chronique de l'intestin l’intestin ( MICI) . يجب علاج فقر الحديد المصحوب بالأعراض السريرية carence martiale symptomatique ، بالرغم من عدم تطور فقر الدمl’anémie . يهدف علاج فقر الحديد الى اصلاح نسبة الهيموجلوبن و الخزانات الحديدة ( فيريتين ) و اعادتها الى مستولياتها الطبيعية la normalisation de l’hémoglobine et des réserves en fer (ferritine) . يحتل تحقين الحديد في الوريد le fer en intraveineuse الدرجة الأولى لعلاج المصابين بداء ميكي النشيط ( داء كروهن أو القولون التقرحي) . تربصا للتعرض لنكسة فقر الحديد récidive de carence martiale ، بعد انجاز العلاج الفعال ، يتحتم أن تخضع للمراقبة كافة فئة المصابين بداء ميكي
http://www.docteuramine.com/
Docteur AMINE Abdelkader gastro casa procto casa gastro entérologue casa gastroentérologue casa