Grossesse et hépatites virales gastro casa procto casa – الحمل و الالتهابات الكبدية الفيروسية Grossesse et hépatites virales الحمل و الالتهابات الكبدية الفيروسية:Gastro-entérologue, proctologue
Grossesse et hépatites virales
الحمل و الالتهابات الكبدية الفيروسية
الملخص:
تمثل الأسباب الكبدية الفيروسية السباب الشائعة للإصابات الكبدية الغير خاصة بالحمل non spécifiques de la grossesse و قد تؤدي إصابة الكبد بفيروس أ hépatite A ، إلى خطورة الوضع السابق لأوانه accouchement prématuré خلال الثلاثة أشهر الثانية أو الثالثة من الحمل . كما يحتمل أن تؤدي الحالة لمضاعفات توليدية . أما كشف التهاب فيروس الكبد ب hépatite B فيعد ضروريا أثناء الشهر السادس من الحمل . و يجب إن يتم التلقيح بعد الولادة في حالبة ايجابية فحص مستضادpositivé de l’AgHBs : يشمل التلقيح بالايمونوجلوبينات المضادة للفيروس بالإضافة لتلقيح الطفل . و قد يخفق التلقيح اثر ارتفاع الحمولة الفيروسية لدى إلام ( حيث يفوق أ د ن 7 لوج / ADN>7 log . و يحتمل في هاته الحالة اللجوء لمناقشة العلاج بالعقاقير الشبيهة les analogues ( التينوفير Tenovir ، التيلبيفادين Telbivadine أو لاميفودين lamivudine) بالإضافة لتلقيح الرضيع عند الولادة . يمكن أن تستهل مناقشة العلاج في غضون 3 أشهر الأخيرة للحمل و إن نسبة تنقل الفيروس من الأم للطفل تتراوح ما بين 3 و 5% (ترتفع إلى نسبة 15 أو 20% في حالة الإصابة بالايدز HIV – SIDA إلى التهاب س ) . و ليست هناك من وسيلة للتصدي لذلك .
تعتقد الإصابة بفيروس أوه virus E / في المناطق المشهورة بانتشار الإصابة، مؤدية لخطورة وفاة الأم و الطفل. غير أنها ظاهرة نادرة في المناطق حيث لازال الانتشار ضئيلا بالرغم من الارتفاع الملحوظ حاليا لهذا الصنف من الفيروسات .
لا تمنع الرضاعة من حليب أم مصابة بالتهاب فيروس كبدي
المقدمة:
تنقسم الإصابات الكبدية أثناء الحملإلى حالات خاصة بالحمل و إصابات كبدية تبرز صدفة في مرحلة الحمل، و ضمن هواته الأواخر تحتل الإصابات الكبدية الفيروسية les hépatopathies virales الأغلبية الساحقة. و يعتقد تردد الحالات و الأصناف الفيروسية جد مختلف كما تشمل خطورة تضمن المصدر الجغرافي l’origine géographique. و ليس استثنائيا أن تؤدي إلى إصابة الكبد الفيروسات غي المتركزة في الكبد non hépatotropes و خاصة الفيروس من الصنف القوقائي herpes . و إنها تؤدي إلى إصابة كبدية نادرة و تحتل الدرجة الأولى . و تصيب خطورتها الجنين خاصة . و لقد نشرت دراسة طبية بجانب ذلك إصابات ناجمة عن فيروس الهر بس في المرحلة الأخيرة من الحمل .
سنحاول في هذا الموضوع التصدي بالحديث عن النتائج لدى السيدات الحاملات ، و نستدرج ضمن ما سنستدرجه خطورة نقل الفيروس من الأم إلى الطفل ، فيروسات أ – ب- س – اوه / virus A-B – C –E و لن نتعرض للحديث عن فيروس د virus D مادام هذا الفيروس متعلقا بفيروس ب
التهاب الكبد أ – l’hépatite A
يعتقد التهاب الكبد أ عدوى شائعة تمثل ما بين 20 و 40% من العداوات الفيروسية لدى الأشخاص الكبار في بلدان أوروبا الغربية و الولايات المتحدة الأمريكية، غير أن تردد العدوى اخذ في الانخفاض بفضل تطورات النظافة و اللجوء لاقتراح التلقيح الغير نشيط و لكن فعال vaccin inactif efficace للمسافرين. و نادرا ما يرجع سبب التهاب الكبد أو اضطرابات الفحوص إثناء الحمل لا في البلدان المتطورة و ليس في البلدان الآخذة في طريق النمو . و بالرغم من قلة الحالات اللواتي تم نشرها ، فان ترددا مرتفعا للمضاعفات إثناء الوضع accouchement أو الولادة السابقة لأوانها 
، قد تمت ملاحظته في الحالات المصحوبة بإفراط التهاب أ hépatite A في غضون 3 أشهر الثانية أو الثالثة من الحمل . يظل مصير الأم و الطفل جيدا bon pronostic في تلك الحالات و قليلة هي الحالات اللواتي تم الحديث عنها لنقل الفيروس إثناء الولادة أو المضاعفات داخل الرحم. و بالرغم من ذلك فان نمو و صحة الأطفال اخذ مصيرا جيدا .
خلاصة القول: ترتفع الإصابة بالتهاب فيروس الكبد أ من خطورة الولادة السابقة لأوانها .
التهاب الكبد ب – l’hépatite B
يعتقد التهاب الكبد ب عدوى شائعة مادام الداء يصيب أكثر من 350 مليون نسمة في المعمورة . يمكن أن يؤدي التهاب الكبد ب مثله مثل أي عدوى فيروسية مهمة ، يمكنه ان يؤدي إلى الإجهاض المباشر المبكر . لا يؤثر التهاب فيروس الكبد ب على الحمل ، و ليس للحمل من تأثير على فيروس الكبد ب . يجب أن تتم مناقشة دلائل العلاج المضاد للفيروس وفق مدة الإصابة أو اشتياقات نساء الشابات الراغبات في الحمل . و يشمل علاج الالتهاب الكبدي المرتفع تطور صنفين من العقاقير أما الانتيرفيرون بجيلي interféron pégylé أو احد العقاقير الشبيهة من الجيل الثاني un analogie de 2 ème génération حيث يجب أن يظل العلاج منفردا en monothérapie يمنع اللجوء لعقار الانتيرفيرون بجيلي أثناء الحمل . غير أن الانتيرفيرون يمتاز بمدة محددة للعلاج لدى المرأة الشابة (12 شهر عادة durée limitée ) و تشمل صنفي العقارين المتوفرين اليوم عقار لانتيروكافير enterocavir . غير أن تناوله يمنع أثناء الحمل . و يشمل الصنف الثاني عقار التينوفير Tenovir الذي يحتمل استعماله إثناء الحمل لدى المصابات بداء الايدز VIHأو الإصابة بالتهاب فيروس ب و الايدز معا .
خلاصة القول: ليس من تأثير لالتهاب الكبد ب على الحمل
بالرغم من توفير على تلقيح فعال
vaccin efficace مثل 25 سنة ، فان ظاهرة انتقال فيروس التهاب الكبد ب من الأم إلى الطفل يظل سببا شائعا لانتشار الوباء في ربوع المعمورة . أما في المناطق المتوسطة و خاصة العالية الانتشار ، اقل نسبة 8% على الأقل من السكان تعد مصابة بالتهاب ب ، فيتم تقييم انتقال الفيروس من الأم إلى الطفل إثناء الولادة أو خلال مرحلة الطفولة و ما يربو عن 50% من الحالات تنجم في آسيا و بعض بلدان البحر الهادي ، عن الانتقال من الأم للطفل . و يمثل هذا السبيل للتنقل الفيروسي ما بين 10 أو 20% في إفريقيا و الشرق الأوسط و غالبا ما تنتقل الإصابة عبر الولادة . و في حالة ارتفاع التوالد الفيروسي multiplication virale لدى الأم، فان خطورة تنقل العدوى للطفل أثناء عدم تلقيح مزدوج sérovaccination يربو عن 90% مع احتمال تطور الحالة المزمنة بنسبة تتراوح ما بين 80 و 90%
و خلاصة القول : بالرغم من توفير تلقيح فعال منذ 25 سنة فان سبيل عبور الفيروس من الأم إلى الطفل ظل سائدا و عاملا بارزا لانتشار العدوى في العالم . تعتمد الوقاية ضد تنقل الفيروس ب من الأم للطفل على ثلاثة اقتراحات :
1- الفحص الضروري لمستضاد فيروس ب لكل أنثى حامل في شهرها 6
2- يجب التلقيح المزدوج لكل طفل ولد من أم مصابة ، و يتم التلقيح خلال 12 ساعة الأوائل للولادة : يتم التقيح في موقعين مختلفين للطفل بواسطة الايمونوجلوبيلينات المضادة لفيروس ب 
immunoglobulines anti – HBc 100 UI ou 30UI/kg
ويصحب بالتلقيح le vaccin 10microgrameيعاد بعد شهر ثم 6 أشهر.
تعتقد هاته الطريقة للتلقيح الطريقة المفضلة اليوم . أما بالنسبة للرضيع المولود قبل الأوان فيمكن اقتراح المخطط الثاني: 0-1-2-12 / schéma à 4 doses 0-1-2-12.
و تقترح مراقبة وجود فيروس ب في دم الرضيع ابتدءا من الشهر 7 لإثبات عدم وجود الفيروس . و نقترح الحماية بالتلقيح الفعال يجب أن يتغير سبيل الولادة بسبب ايجابية مستضاد فيروس Ag . و أخيرا فان حمولة المرأة لمستضاد فيروس ب و انجاز التلقيح لا يعارضان الرضاعة من حليب الأم .
خلاصة القول : يعد فحص مستضاد فيروس ي ضروريا أثناء الحمل . يجب أن يتم التلقيح مباشرة بعد الولادة، لدى كل وليد من أم مصابة بفيروس ب . و بعد التلقيح المزدوج (الايمونوجلوبولين و التلقيح الغير نشيط بواسطة مضادات الفيروس ) sérovaccination وسيلة فعالة للحماية ضد تنقل الفيروس إلى الطفل و هي أكثر فعالية من التلقيح المنفرد la vaccination أو من الايمونوجلوبولين وحده .
و بالرغم من اخذ كافة الاحتياطات ، فتكمن خطورة تنقل فيروس ب من الأم للطفل . و يحتمل أن ينجم الإخفاق عن تنقل الفيروس المتحول virus HB لان حساسيته ضد الايمونوجلوبولين المضاد لفيروس ب أو ضد التلقيح ، تعد ناقصة . إن الأمر يتعلق هنا بخطورة خاصة نظرية . كما يحتمل كذلك أن ينجم الإخفاق عن سوء أو عدم وجود المراقبة التي لازالت مقلقة في البلدان النامية les pays développés كما يحتمل كذلك تنقل الفيروس في الرحم 
in utero حينما تكون الحمولة الفيروسية لعامل أ د نADN مرتفعة لدى الحامل . و قد يبدو ذلك عاملا رئيسيا لإخفاق نجاح التلقيح المزدوج sérovaccination بالرغم من حسن التطبيق . لكن تحديد التعرف عليه يعد بوضوح . و تعتقد بعض الدراسات الأسيوية بان الخطورة ترتفع ابتدءا من ارتفاع الحمولة من 7 أو 8 لوج / 7 ou 8 log .
خلاصة القول: تنجم حالات إخفاق التلقيح المزدوج التي تم تطبيقها جيدا، عن ارتفاع الحمولة الفيروسية لدى الأم. و عمليا يجب أن يعار الانتباه لمحورين قصد تخفيض خطورة نقل الفيروس من الأم إلى الطفل. يجب أولا أن تظل مراقبة الاقتراحات مثالية عبر الإخبار الموسع و المسهل من طرف الممرضة المولدة و طبيبة الولادة و إخبار الوالدين كذلك. ثم يجب أن يتم فحص أ د ن ADN لفيروس ب في الشهر 6 للحمل لدى المرأة الحاملة لفيروس ب AgHBs، تحتمل المناقشة بالعقاقير الشبيهة المضادة لفيروس ب analogues anti HBs لعلاج النساء المصابات بفيروس ب و اللائي يشملن حمولة فيروسية تفوق 7 أو 8 لوج . و لقد تم التوضيح الجيد لمبدأ فعالية تناول العقار الشبيه في 6 أو 3 أشهر الأخيرة من الحمل 2 ème ou 3 ème trimestre . فأظهرت دراسة جديدة فائدة إضافة عقار لاميفودامين lamivudamine لتحقين المزدوج sérovaccination . فائدة جيدة بالنسبة لتنقل الفيروس في الرحم أو التنقل إلى الطفل. و لا تعد هاته الفعالية ناجحة سوى حينما يحقق العقار انخفاضا يقل عن 6 لوج و حدة عالية لحمولة أ د ن أثناء الولادة. و يمكن التخلي عن متابعة تناول الدواء في الشهر الأول أو الثاني بعد وضع الجنين إذا كان الهدف غير متعلق بوقاية الكبد.يمكن اللجوء لعقار التيلبيفادين telbivudine او التينوفوفير tenofovir كبديلين في العلاج . لكن الخبرة بعقار لاميفودين تعد قديمة . غير ان تناول التينوفوفير لا يعارض الرضاعة من حليب الأم . كما هو الحال لعقار لاميفودين و التيلبفودين . و يتطلب الحذر متابعة مراقبة هاته الفئة من الأطفال الذين تعرضوا لتناول العقار في غضون مرحلة الحمل .
خلاصة القول : مادام إفراز عقار التينوفوفير قليلا في حليب الأم و نظرا لضعف امتصاصه من طرف الرضيع فان ذلك يجعل من تناول الأم للعقار غير معارضة لرضاعة طفلها عكس عقاري لاميفودين و التيلبفودين حيث يمنع اللجوء للرضاعة من حليب أم تناولتهما أثناء مرحلة الحمل .
التهاب الكبد س – l’hépatite C
يعد التهاب الكبد س عدوى شائعة مادام يصيب نسبة 3% من سكان المعمورة. و مثله مثل التهاب فيروس ب Hépatite B ، فان س لا يؤثر على الحمل سوى قليلا كما أن الحمل لا يؤثر عليه إلا قليلا كذلك .
خلاصة القول: ليس لالتهاب فيروس الكبد س من تأثير على الحمل و العكس كذلك.
يتطلب اليوم علاج التهاب الكبد س اللجوء لعقاري لانتيروفيرين بنجيلي interféron pégylé و الريبافيرينribavirin كما يحتمل إضافة عقار محبط للبروتياز من الجيل الأول (البوصبريفير Boceprevir او التيلابريفير ) و يستمر العلاج ما بين 6 و 12 شهرا . لكن تناول تلك الثلاثة العقاقير لا يجوز أثناء الحمل. و تظل التحفظات أكثر تقيد بالنسبة لعقار الريبافيرين ribavirin نظرا لما أشارت إليها الدراسات الطبية من إصابات يلحقها العقار بالحيوان فلا يجب أن تحمل المرأة التي تتناول الريبافيرين و لا تفكر في ذلك سوى بعد مضي 6 أشهر على التخلي عن تناول العقار .
يجب أن يتم لجوء الذكر و الأنثى للوسائل العلاجية تمنع الحمل خلال مرحلة العلاج، فيتحتم على الرجل استعمال العازل préservative أثناء ممارسة الجنس مع المرأة الحامل و ليس من شك في أن تناول العقاقير القادمة مستقبلا سيمنع كذلك في مرحلة الحمل.
تتعلق خاصة خطورة تنقل الفيروس من الأم للطفل بالتوالد الفيروسي multiplication virale و إضافة عدوى الايدز Co – infection VIH . لا يعتقد ضروريا فحص التهاب الكبد س لدى المرأة الحامل . و لا يساوي شيئا احتمال تنقل الفيروس من الأم للطفل في حالة ايجابية التهاب فيروس الكبد س VHC+ المقرنة بسلبية فحص ب س ر PCRO . تظل الخطورة متعلقة بارتفاع الحمولة الفيروسية غير أن مستوى ذلك الارتفاع لم يتم تحديده و لم يتم كذلك تحديد احتمال انخفاض الخطورة، و ليس بطريقة التوليد le mode d’accouchement من تأثير على حالة نقل الفيروس الحالة التي تتراوح ما بين 3 و 5% . و لا ترفع الرضاعة من حليب الأم من خطورة تنقل الفيروس و ليست ممنوعة بالتالي. بينما ترتفع الخطورة إلى 15 أو 20% في حالة إضافة الإصابة بعدوى الايدز le SIDA .
خلاصة القول : تتراوح نسبة تنقل فيروس الكبد س من الأم للطفل ما بين 3 و 5% و يتعلق التنقل خاصة بالتوالد الفيروسي و بالإضافة عدوى الايدز .
التهاب الكبد اوه – l’hépatite E
إن هذا الصنف من الالتهابات الكبدية الفيروسية صنف شائع و الأكثر ارتفاع عالميا. و يبرز الداء في صورتين مختلفتين من الوجهة الوبائية حيث يتكاثر التعرض للإصابة في المناطق حيث يتواجد الفيروس بإفراط من نوع 1 و 2 génotype 1 et 2 / و يؤدي إلى ارتفاع الوفيات لدى الأم و الأطفال الصغار . و يعد انتقال الفيروس قليلا في المناطق المصابة بصنف 3 و 4 . يتم انتشار العدوى في البلدان المعتقدة في طريق النمو .
يتم النقل عبر الفم و البراز contamina oro-fécale . بينما تنتشر العدوى الناجمة عن صنف 3 أو 4 تنقل عن تناول لحوم الخنازير
أو لحوم أخرى ملوثة في البلدان النامية. و لقد تمت ملاحظة معظم حالات الممات في بلد بنجلاديش Bangladesh حيث ارتفعت نسبة النساء الحاملات المصابات بالتهاب أوه Hép E إلى 9%.
خلاصة القول: يعتقد مصير النساء الحاملات المصابات بداء فيروس الكبد أوه Hépatite virale Eمصيرا سيئا في البلدان المعتقدة في طريق النمو.
الخاتمة:
يصادف كشف التهاب فيروس الكبد مشكلة تطور الخطورة gravité و كذلك تختلف بالنسبة للجنين و التنقل من الأم للطفل من وجهة التنقل من الأم للطفل يجب ان يتم اتخاذ موقف خاصة بالنسبة لنوع الفيروس . و إن توفير الحماية وفق شدة الداء و الحالة المزمنة للعدوى بالإضافة لعمر الحملterme de la grossesse. 
النقط المهمة:
1- أصبح كشف مستضاد ب AgHBs أمرا إجباريا في الشهر السادس من الحمل .
2- يجب أن يتم التلقيح المزدوج sérovaccination بعقار الايمونوجلوبيلينات immunoglobuline anti HBS المضاد لفيروس ب ( بمقدار 100 وحدة عالمية ) و إضافة أول مقدار من التحقين المضاد لفيروس ب 10/mg / 10 ميكروجرام في غضون 12 ساعات الأوائل من حياة كل مولود من أم مصابة بمستضاد فيروس الكبد ب الايجابي Ag HBs+
3- تنجم إخفاقات التلقيح المزدوج و érovaccinationعن سوء تطبيق الاقتراحات و المراقبة او عن ارتفاع عالي للحمولة الفيروسية لدى الأم فيمسي أمرا مناقشة اللجوء للعلاج بالعقاقير الشبيهة les analogues مثل التينوفير Tenovir و التيلبفودين telbivudine او لاميفودين lamivudine خلال 3 أشهر الأخيرة للحمل .
4- لا يجب تغيير سبيل التوليد بسبب عدوى فيروس ب أو س المزمنة لدى المرأة.
5– لا يعارض الرضاعة من حليب الأم المصابة بالعدوى المزمنة لالتهاب فيروس ب أو س .
http://www.docteuramine.com/
Gastro casa procto