hépatopathies gravidiques الحمل و أمراض الكبد Grossesse et hépatopathies:Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa
Les hépatopathies gravidiques
الحمل و أمراض الكبد
Grossesse et hépatopathies
الملخص: يجب التفكير في الاضطرابات الكبدية البارزة أثناء مرحلة الحمل كما يجب أن يتم التأكيد السريع من صحة وجودها بواسطة الفحوص الكبدية الروتينية عبرالكشف المبكر و العلاج المكيف نستطيع تحسين مصير الأم و الجنين معا . و ليس غريبا أن نلاحظ بروز اضطرابات الفحوص الكبدية و عرض اليرقان ictère في بعض حالات الحمل . و يعتمد العلاج الأساسي على تحقيق الموازنة الايليكتروليتية équilibreélectrolytique و العلاج بالفيتامينوتيرابي vitaminothérapie . يظهر الكوليستاز المرتبط بالحمل بعرض الحكة le prurit في غضون المرحلة الثانية للحمل ، فيعرض الجنين للخطورة. يمتاز العلاج بواسطة حامض الأورسوديزوكسيكوليك acideursodesoxycholique ( AUDC) بفعاليته العالية ضد الحكة و على الفحوص الكبدية. و يحتمل أن يدخل تحسينات على مصير الجنين le pronostic fœtal . و ليس بعيدا أن ينجم الكوليستاز الكبدي المرتبط بالحمل عن تدخل عدوى بكتيرية أو فيروسية .يجب أن تظل مراقبة الفحوص الكبدية أمرا قائما بعيدا عن مرحلة الحمل و أثناء تناول الأقراص المضادة لهla contraception orale لدى كافة السيدات اللائي تعرضن سلفا لحالة الكوليستاز أثناء الحمل . و نستدرج ضمن الأعراض ارئيسية للتدهن الكبدي la stéatose hépatiqueالناجم عن الحمل : الغشيان nausée التقيؤ ، ألم البطن متلازمة اضطراب حالة التبول و الافراط في شرب الماء syndrome polyuro–polydypsique أثناء الثلاثة أشهر الأخيرة للحمل . ويعتمد العلاج الأساسي على اللجوء لافراغ الرحم كما يجوز ان ينجم تذهن الكبد عن افتقار مصحوب لافتقار لعامل وراثي لبيتا اوكسيداسيون للحوامض الذهنية déficit héréditaire de la beta – oxydation des acides gras . يجب ان يتم البحث عن التحول الجيني mutation des gènes لدى المرأة و الطفل في المختبرات المخصصة . تعرف متلازمة هللب Hellp بارتفاع الهيموليز و انخفاض البلاتيلات (hémolysis – elevated liver enzymes – low platelts) . و ان بروز هاته المتلازمة أثناء ارتفاع الضغط الدموي في مرحلة الحمل hypertension gravidiqueيعد عاملا سيئا و سلبيا يشير للإفراغ المستعجل للرحم .
الموضوع :
يمكن ترتيب الالتهابات الكبدية البارزة أثناء الحمل في 3 أقسام :
– الالتهابات الكبدية الناجمة عن الحمل و المرتبطة به بطريقة خاصة . الالتهابات الكبدية الحادة les hépatopathies aigues الالتهابات الكبدية الدخيلة les hépatopathies intercurrentes البارزة أثناء الحمل بطريقة غير منتظرة
– الالتهابات الكبدية المزمنة الملحوظة قبل مرحلة الحمل و الالتهابات اللواتي يبرزها الحمل أو يتم كشفهأ أثناء مرحلة الحمل يشمل القسم الاول اي الالتهابات الكبدية الناجمة عن الحمل :
1- حالة الهيبرايميزيس الجرافيديوم (hyperemesis gravidium)
2- الكوليستاز داخل الكبد المرتبط بالحمل cholestase intrahépatique gravidique (CIG)
3- التذهن الكبدي الحاد الناجم عن الحمل stéatose hépatique aigu gravidique
4- الاصابات الكبدية البارز اثناء حالة البريكلامبسي preclampsie . و يترك جانبا الحمل
الاستثنائي داخل الكبد .
و بتحقيق الكشف المبكر و اتخاذ الموقف الصائب يتم التكيف مع الالتهابات الكبدية الناجمة عن الحمل
تتحتم العجلة في اجراء الفحوص الكبدية السريعة ازاء بروز الأعراض التالية : الغشيان ، التقيؤ ، الحكة العامة ، ارتفاع الضغط الدموي و/او وجود البروتين في البول protéinurie ، وجود VT في منطقة المعدة douleurs épigastriques و/أو الجانب اليميني الاعلى للبطن تحت ضلوع الصدر hypochondre droit بالاضافة لحالة الافراط في شرب الماء و التبول polyuro-polydipsie في عدم وجود الاصابة بداء السكريات sans diabète sucre ، و كذلك بلورة عرض اليرقان ictère و حالة الترومبوبيني thrombopénie او انخفاض كويرات البلاتيلات . ان الحمل نفسه يغير الفحوص الكبدية ، فيجب ان يؤخذ ذلك بعين الاعتبار اثناء التطلع على نتائج الفحوص . يظل النشاط الدموي لانزيمات الامينوترانسفيراز aminotransferases في الحدود العادية الملحوظة قبل مرحلة الحمل . و قد ينخفض مقدار عاملي البروترومبين prothrombine (TP) الذي يقيم تطور الاصابات الكبدية . يجب ان يتم البحث عن السبب في حالة مصادفة الاضطرابات و خاصة ازاء ارتفاع الانزيمات الكبدية hypertransaminasemie .
خلاصة القول : يظل النشاط الدموي للامينواترانسفيراز في نطاق الحدود العادية الملحوظة و لا ينخفض عامل ت ب Taux de prothrombine ( يستعمل بصفة لتقييم مصير الالتهابات الكبدية ) لا ينخفض اثناء الحمل العادي .
الهيبيربميزيس اجرافيديريوم Hyperemesie gravidarum
من الشائع تكاثر حالة التقيؤ في مستهل الحمل . و تعتقد هاته الظاهرة فيزيولوجية تؤدي الى انخفاض في الوزن يقدر بأكثر من بخمسة كلغم من وزن الجسم . و يعتقد السبب الحقيقي لهاته الحالة مجهولا . يبدو أن الظاهرة تنجم عن شتى العوامل . و يلاحظ هنا وجود اضطرابات أنزيمية كبدية .و احتمال طهور عرض اليرقان ictère 
. يتحتم النأكيد في هاته الحالة من عدم وجود التهاب كبدي قفيروسي بواسطة الفحوص الكبدية الخاصة . ويختفي اليرقان و الاضطرابات البيولوجية بعد اصلاح الاضطرابات الهيدروايليكترولية و التوقف عن التقيؤ
يجب أن يشمل السؤال : مدة الحمل و السوابق ( ضمنها الحكة أثناء الحمل كذلك تناول أقراص الحمل) و تناول الدية و الحكة العامة الني تسود على مستوى الأطراف النائية بالاضافة للم البطن و الغشيان nausées و التقيؤ و حالة الافراط في شرب الماء و التقيؤ polyuro–polydipsie.
يشمل الفحص السريري : حرارة الجسم و الضغط الدموي و البروتينات في البول بواسطة الباندوليتة bandelette . كما يجب أن يتم الانتباه للشعور بالألم اثناء الفحص خلال لمس الجاب اليمينا العلى للبطن de l’hypochondre droit كما تحتمل ملاحظة وجود أثر الاصابة القوقائية vésicules herpétiques على مستوى الجلد أو البطانة الداخلية muqueuse
الفحوص الدموية البيولوجية :
فحص الدم الذي يشمل فحص البلاتيلات hémogramme avec plaquettesو الفحوص الكبدية الروتينية المصحوبة بفحص عامل البروترومبين taux de prothrombine (TP) و الكرياتين الدموي créatininémie و الينوجرام الدموي ionogramme sanguinو مقادير السكريات الدموية أثناء الامساك عن الأكل à jeunو فحص الأوري في الدم uricémie و فحص الفيروسات الكبدي أ ب س أوه hépatite virales A B C E/ بالاضافة لفحص السيتوميجالوفيروس CMV و تركم الحوامض الصفراوية في الدم concentration des acides biliaires sériques totaux في حالة الشك في الاصابة بالكوليستاز الصفراوي . ثم فحص الجراثيم في البول examen cytobactériogique des urines و فحص الكبد و المسالك الصفراوية بواسطة جهاز الايكوجرافي بعد الامساك عن تناول الطعام . تتم مراقبة الفحوص الكبدية في وقت بعيد عن الوضع accouchement
الهيبيربميزيس اجرافيديريوم Hyperemesie gravidarum
يجب ادخال المرأة الحامل للمستشفى ازاء الاصابة بالاضطرابات الكبدية و اعراض التقيؤ المتردد و المفرط خلال الثلاثة أشهر الأولى للحمل حالة قد تؤدي لنحافة الجسم ( تعرف عادة بأكثر من 5% من الوزن العام للجسم) . و تتراوح نسبة الاصابات بحالة الهيبرايميزيس اجرافيداروم ما بين صفر ثقلاثة و 1% من أعداد الحمل
و خلاصة القول : تشمل حالة الهيبيرايميزيس اجرافيداروم أعراض التقيؤ المترددللمراة خلال 3 أشهر الولى للحمل و نحافة تفوق 5%من الوزن العام للجسم بالاضافة لاضطرابات ايليكتروليتية . غير ان السبب الحقيقي لهاته الاحالة يظل مجهولا ، ينجم عن شتى العوامل و من الشائع أن تلحظ أثناء هاته الاصالبة اضطرابات الفحوص الكبدية المصحوبة في بعض الحالات بارتفاع الأنزيمات الكبدية و ربما بروز عرض اليرقان يجب اذا في تلك الحالة استثناء الالتهاب الكبدي الفيروسي بواسطة الفحوص الدموية .ثم يختفي عرض اليرقان و الاضطرابات الاليكتروليتيةو بعد التخلص من عرض التقيؤ بعد اصلاحها . لقد تمت ملاحظة التعرض احالة فقدان الوعي أو الأنسيفالوباتي encéphalopathie الناجمة عن الافتقار لفيتامين ب1 vitamine B1 / و حالات النزفي الناجم عن نقص فيتامين ك vitamine K. يتم علاج حالة الهيبيرايميزيس اجرافيداروم خاصة عبر الاضطرابات الهيدروايليكتروليتية و العلاج بالفيتامينات ( خاصة فيتامين ب1 و فيتامين ك في حالة انخفاض عامل ت ب كما يحتمل اللجوء لعلاج التقيؤ عبر الأوعية الدموية بالعقاقير المضادة له)
و خلاصة القول :يعتقد ارتفاع الأنزيمات الكبدية أثناء ظاهرة الهيبيرايميزيس اجرافيداروم ، حالة شائعة.لكن يجب التاكيد من عدم وجود التهاب كبدي فيروسي
الكوليستاز داخل الكبد الناجم عن الحمل
تتغير الحالات حسب اختلاف البلدان. يرتفع الكوليستاز الصفراوي إثناء الحمل بالتوأمين 
. تبرز الحال عبر الحكة خلال 3 الثانية أو الثالثة للحمل . و كثيرا ما يسود عرض الحكة . غير أنه ينتشر على مستوى الجسد و وجه اليد و القدم la مكدر خاصة أثناء النوم. وتختفي بعد الولادة. يحتمل أن يبرز اليرقان بعد الحكة .و يظل ال, و يحتمل أن يظهر اليرقان بعد الحكة . ويظل الفحص السريري عاديا باستثناء ملاحظة اصابات جلدية ناجمة عن الحكة . و من الشائع أن يمسي مقدار الأنزيمات الكبدية الألات مرتفعا و تفوق مقاديره العادية بعشرة مرات . و قد يغدو محتملا الشك في الاصابة بالحالة الحادة لفيروس الكبد ب .وبجانب ذلك يعد شائعا الكوليستاز الصفراوي لدى المصابات بفيروس التهاب الكبد س . و لهذا السبب يتحتم البحت بانتظام عن الاصابة بالالتهابات الكبدية الفيروسية كما يعد مفيدا اللجوء لفحص الحوامض الصفراوية وقت الامساك عن تناول الاكل و الشرب . حينما تظل مقادير الانزيمات عادية فيتيح حينئذ الكشف بفحص الحوامض الصفراوية . و تختفي الاضطرابات بعد الانجاب فترجع المياه لمجاريها الطبيعية حيث تنخفض الانزيمات و الحوامض الصفراوية . و بالرغم من ظاهرة الكوليستاز الصفراوي فان نشاط الجما ج ت gamma-gt لا يرتفع سوى قليلا او يظل في الحدود العادية و تظل مقادير السائل الصفراوي العام الكونجوجي labilirubinetotaleconjuguée عادية او مرتفعة بعض الشئ كما تظل مقادير البلاتينات و ت ب عادية كذلك . غير ان الارتفاع محتمل اثناء بروز اليرقان او اثناء العلاج بعقار الكوليستيرامينcholestyramine و يبات عاديا 5 facteur5/ و يتم اصلاحه خلال بضعة ساعات بعد تناول فيتامين ك عبر السيل الدموي .
الالكشف المقارن للكوليستاز داخل الكبد و الناجم عن الحمل Diagnosti différentiel de la CIG
تتم عادة مناقشة الكشف في البداية إزاء عرض الحكة. و يجب أن يتم التأكيد من عدم وجود الأمراض الجلدية المسببة للحكة les maladies prurigineuses. أثناء الحمل. و يلاحظ في هاته الحالة المرتبطة بالأمراض الجلدية وجود إصابات جلدية خصوصية lésions cutanées spécifiques . أما نشاط أنزيمات الآلات ALAT و الحوامض الصفراوية فيظل عاديا في الحدود أللمعروفة في الوقت الخارج عن مرحلة الحمل. , تتطلب بعض الأمراض الجلدية المثيرة للحكة علاجا خاصا من لدن الطبيب المختص في الأمراض الجلدية le dermatologue و ليس استثنائيا أن تبات مقادير إنزيمات الآلات و الحوامض الصفراوية عادية بينما تكون الحكة ٌد برزت و أخذت مواقعها المفضلة . أما في حالة الوجود المنفرد للحكة بدن الإصابة بالمرض الجلدي dermatose فيجب التفكير في مراقبة إنزيمات الآلات و الحوامض الصفراوية في وقت بعيد عن الحمل (بعد أسبوع مثلا). و يمكن استثناء بسهولة أيباب الكوليستاز الصفراوي الذي يبرز أثناء الحمل . نادرا ما ينجم الكوليستاز عن وجود الحصى الصفراوي 
maladie lithiasique في حالة عدم وجود عرض اليرقان ictère و ارتفاع حرارة الجسم خاصة أثناء الإصابة بالحكة . ونظرا لارتباط الكوليستاز الداخلي للكبد بالحصى فيجب دائما اللجوء للفحص بجهاز السونار ultrasons عند الإمساك عن الكل و الشرب . قد يحتمل أن يرجع مصدر الكوليستاز لعدوى بولية infection urinaire أو أن ترفع هاته العدوى من خطورة الكوليستاز الكبدي المرتبط بالحمل.فيجب لهذا السبب كشف العدوى البولية و أن تتم معالجتها و ليس غريبا أن تمسي عدوى السيتوميجالوفيرس cytomégalovirus (CMV) حافزا للكوليستاز الكبدي أثناء الحمل و لا يبرز الداء سوى بعرض الحكة و اضطرابات الفحوص الكبدية . يعتمد الكشف هنا على فحص عامل IgM و فحص السيروكونفيرسيون séroconversion في نطاق المستطاع كما لا يجب إهمال البحث عن سبب تناول الأدوية بالرغم من أن سبب العقاقير يعتقد نادرا لحالة التراكم الصفراوي أثناء الحمل . ويتحتم البحث عن الكوليستاز المزمن كلما استمرت اضطرابات الفحوص الكبدية بعد الولادة ) 3 أشهر مثلا
و ليس مستحيلا أن تتعلق حالة الكوليستاز بالتهاب كبدي من أصول مناعية hépatite auto-immuneمثل الالتهاب التصلبي الأصلي للقنوات الصفراوية la cholangite sclérosante primitive 
. أو داء التشمع الكبدي الأصلي cirrhose primitiveا 
الذي قد يتم كشفه صدفة أثناء الفحوص الطبية . و يحتمل أن يتعلق الأمر بالافتقار لعامل الصفراوي الحامل م – ر 3 / déficit de MDR3، حيث تبرز الحالة في مرحلة الحمل . حيث تبرز الحالة في مرحلة الحمل. و ليس بعيدا أن يستمر وجود متوسط للكوليستاز الصفراوي بدون حكة . يجب ان تتم المراقبة المستمرة لهاته الفئة من النساء . و لا نستبعد أن يكشف المستقبل عن عوامل جديدة حاملة للسائل الصفراوي.
العلاج الطبي لحالة الكوليستاز الصفراوي داخل الكبد و أخد الموقف ازاء التوليد
يعتمد علاج التراكم الصفراوي أو الكوليستاز داخل الكبد الناجم عن الحمل CIG أساسا على حامض الأورسوديزوكسيكوليك acide ursodesoxycholique (AUDC) . فلقد أكدت عدة دراسات طبية الفعالية العالية التي يمتاز بها هذا العقار ضد عرض الحكة le prurit كما يمتاز بفعالية على الفحوص الكبدية لدى المصابين بالكوليستاز داخل الكبد الناجم عن الحمل . و لم تثبت تلك الدراسات وجود أي تسمم بالنسبة للطفل بل اعتقد بأن العقار يحفظ من خطورة التعرض للولادة السابقة لأوانهاAccouchement prématuré 
بالإضافة لتحسين مصير الجنين. غير إن إثبات تأثير العقار على وفاة الجنين في الرحم لم يتم إثباته. يتم تناول الدواء كما يلي : 15 مغم في كل كلغم مرتين في اليوم إلى غاية وضع الجنين أ 500مغم مرتين في اليوم 500 mg 2 fois par jour jusqu’à l’accouchement .
يعتمد إذا علاج الكوليستاز الكبدي الداخلي على عقار الأورسوديزوكسيكوليك. فمنذ بروز هذا الدواء أصبح اللجوء للتخلي عن تتناول عقار الكوليستيرامين أو الكيس ترون cholestyramine ou questranأممرا عاديا. أما في حالة التناول المزدوج للعقارين فيجب أن تبتعد أوقات تناول كل عقار عن الآخر بعدة ساعات. كما تتحتم معالجة الافتقار لفيتامين ك déficit en vitamine K الذي يتم كشفه بواسطة انخفاض عامل ت ب TP . يجب التصدي لهاته الحالة بتناول الفيتامين عبر السبيل الدموي عبر التحقن عبر العضلة par voie intramusculaire قبل وضع الجنين و تجب مناقشة الموقف لكل حالة على انفراد.. يتحتم اللجوء للولادة السابقة لأوانها أثناء التعرض للحالات الشديدة . تختلف سبل المراقبة وفق اختلاف الفرق الطبية و ليس كناك كمن وجود اتفاق عام.
تنقسم حالات الحكة إلى 5 درجات تمتد من 0 إلى 4:
1-درجة الصفر (0): لا يوجد اثر للحكة
2- درجة الحكة صدفة و تصادف يوميا
3-توجد الحكة يوميا لكنها ليست باستمرارية ( 50% ) من الوقت
4- تسود الحكة يوميا لكن بصفة متقاطعة أكثر من 50% من الوقت
5-تسود الحكة يوميا نهارا و ليلا ، متواصلة بدون انقطاع
تعتمد مراقبة الفحوص الطبية على عامل ت ب TP و الأنزيمات الكبدية و السائل الصفراوي الدموي la bilirubinémie . لقد اقترحت عدة دراسات طبية فحص الحوامض الصفراوية le dosage des acides biliaires قصد التعرف على مستقبل صحة الجنين . فكلما فاقت مقادير هذا العامل 40 ناونومول في اللتر ، يشير ذلك لإصابة الجنين. يجب التذكار بان عقار الأوكسوديزوكسيكوليك AUDC 
يؤثر على تراكم الحوامض effet négatif sur la concentration des acides biliaires . فمراقبة الجنين تعتمد أساسيا على مراقبة حركاته بواسطة النبضات القلبية.
مصير الكوليستاز الصفراوي داخل الكبد
يحب أخذ الاحتياط من النزيف أثناء الولادة، النزيف الناجم عن انخفاض فيتامين ك .
خلاصة القول : يعتقد المصير المرضي للأم le pronostic maternel عادة جيدا خلال الحمل بينما يجب التحفظ إزاء مصير الجنين و أخذ ت الاحتياط بالنسبة للمضاعفات القصوى كالميلاد السابق لأوانه و الموت في رحم الأم و إن الوضع المبكر مرتبط بحالة الكوليستاز الصفراوي كما له كذلك علاقة بتعدد الولادة la multiparité و يحتمل اللجوء للوضع المبكر السابق لأوانه اجتنابا لموت الجنين في رحم أمه حيث ربو نسبة الظاهرة عن 2% من الحالات
خلاصة القول: يتكرر حدث الولادة المبكرة في3/2 الحالات المتعاقبة للحمل. و إذا أرادت المرأة تناول أقراص الحمل فعليها انتظار عودة الفحوص الكبدية إلى مقاديرها العادية. و نفضل اللجوء للأقراص القليلة محتوى الأوس تروجين œstrogènesأو للبروجيستيرون progestérone pure المحض كما يجب إخبار المرأة بخطورة التعرض لحالة الكوليستاز الصفراوي ( الحكة و اضطرابات الفحوص الكبدية )و تتحتم مراقبة الفحوص الكبدية 3 أو 6 أشهر بعد استهلال تناول عقاقير منع الحمل . و يحتمل أن تغدو ظاهرة الكوليستاز الصفراوي داخل الكبد المرتبط بالحمل أول ظاهرة تنبئي تنبئ بإصابة التهاب الكبد التراكمي المزمن la cholestase hépatique chronique . و يجب لهذا السبب أن تتم مراقبة الفحوص الكبدية بعيدا عن وقت الولادة.( 2 أشهر مثلا)أما حينما تستديم فيجب الاعتقاد بوجود مرض مزمن و يتحتم البحث عن السبب و اقتراح المراقبة كما هو الحال إزاء أي مرض مزمن
و خلاصة القول : يجب أن تتم مراقبة الفحوص الكبدية في وقت يبعد عن مرحلة الحمل و إثناء تناول الأقراص المضادة للحمل أثناء الإصابة بالكوليستاز الصفراوي داخل الكبد ، الكوليستاز المرتبط بالحمل
الفيزيوباتولوجية الكوليستاز الصفراوي داخل الكبد الناجم عن الحمل
تعد الحالة مرضا معقدا ناجم عن أسباب مختلفة و تشمل العوامل الرئيسية العامل الوراثي الجيني بالإضافة لاحتمال وجود عوامل أخارجية أو بيئية facteurs enviromentaux . و نستدرج ضمن الجينات المتدخلة في نشأة الكوليستاز الصفراوي جين أ ب س ب 4 / ABCB4 الذي يقفع على مستوى الذراع الطويل الكرومووزومي bras chromosomique الذي حضا أكثر من غيره من الجينات الأخرى بالدراسات الطبية . ينجم الكوليستاز العائلي عن تحول هوموزيجوتي mutation homozygote لجين أ ب س ب 4 الذي يبرز منذ عهد الطفولة و لقد تم التعرف على تحولات أخرى من الصنف الهيتيروزيجوتي hétérozygote لدى النساء المصابات بالكوليستاز الصفراوي الناجم عن الحمل و يتركز الموقف على الكوليستاز المجهول التسبب . و إن جين أ ب س ب 4 متدخل في حالة صنف خاص بالحصى داخل الكبد lithiase intrahépatique من نوع كوليستيرولي يدعى بلو فوسفوليبيد المصحوب بالحصى التراكمي أو متلازمة لباك Low phospholipid associated cholelithiasis ou syndrome de LPAC . و ان المصابات بهاته المتلازمة يمكنهن التعرض للكوليستاز أثناء الحمل أو خلال تناول الأقراص المضادة له. و يحتمل ان تتركز نفس الحالة لدى نفس المرأة لهذا السبب ، يعد من الأهمية بمكان البحث عن إعادة الفحوص الكبدية الى مقاديرها العادية بعد الحمل و البحث عن انتكاس الحصى الصفراوي لدى النساء بعد عملية استئصال المرارة cholécystectomie . و لقد تم التأكيد من الدور الوستروجيني œstrogènes لدى المرأة المصابة بالكوليستاز الصفراوي المرتبط بالحمل . و تظل الاضطرابات الميتابولية للبروجيستيرون ملحوظة.و ان تناول الأوتروجيستان utrogestan أثناء الحمل يؤهل للتعرض للإصابة بالكوليستاز الصفراوي المرتبط بالحمل و ربما توجد كذلك عوامل بيئية تؤثر على ظاهرة الكوليستاز كما لاحظت ذلك دراسات طبية أسكاندافية .
التهن الكبدي الحاد المرتبط بالحمل أو ظاهرة الشاج Stéatose hépatique aigue gravidique
يعتقد التدهن الكبدي الحاد المرتبط بالحمل SHAG حالة نادرة يحتمل أن تؤدي للوفاة . غير أن الوضعية عرفت تغيرا بفضل اللجوء للولادة المبكرة accouchement précoce. و تمثل حالة في كل 20 000 حمل حسب ما نشرته إحصائيات المملكة المتحدة le Royaume Uni و ليس استثنائيا أن تحدث الحالة عند امرأة سبق لها أن أنجبت عدة مرات بسلامة و دون تعرض للتدهن الكبدي و نستدرج ضمن الأعراض الأولية الأكثر تردد الغشيان nausée ، التقيؤ ،آلام البطن خاصة على مستوى موقع المعدة و ظاهرة البولي أورو بولي ديبسي أو الإفراط في شرب الماء و التبولpolyuro-polydipsie. و يغيب عن الأعراض البارزة مبكرا عرض اليرقان ictère. يعتقد ارتفاع الضغط الدموي ظاهرة شائعة بالإضافة لوجود البريتين في البول .. و قد يؤدي الأمر في حالة عدم اللجوء للعلاج إلى الإصابة بفشل الخلايا الكبدية l’insuffisance hépatocellulaire و فقدان الوعي encéphalopathie أما ارتفاع الأنزيمات الكبدية فيظل متوسطا و تعرف في الحالات الشديدة انخفاض العوامل الآتية بحيث ينخفض مقدار البروترومبين le taux de prothrombine TP و عامل 5 le facteur 5 و الفيبرين وجين الدموي la fibrinogénémie . كما يحتمل أن تتعرض المرأة الحامل لانخفاض السكريات الدموية hypoglycémie. كما يعد انخفاض البلاتيلات حالة شائعة مصحوبة أو غير مصحوبة بحالة تجمد الدم signe de coagulation و قد يؤدي ذلك لكشف الداء. يعتقد فشل الكلي insuffisance rénale حالة وظيفية . كما يعد كذلك ارتفاع ألوري في الدم uricémie عرضا مترددا.و يمكن اللجوء للفحص بجهاز السونار لبلورة حالة لمعان الكبد foie hyperéchogéneبصفة غير مستمرة. أما الفحص بجهاز اسكانير قبل و بعد الولادة فيظهر التدهن الكبدي stéatose hépatique و يحقق المقارنة بين الكثافة الكبدية la densité hépatique . يعتقد هذا السبيل مفيدا و لا يحتاج الفحص في هاته الحالة لتحقين مادة الكونتراست le produit de contraste . و لهدف المقارنة ، يجب اعادة الفحوص في وقت بعيد عن الولادة. و لا يجب مناقشة اللجوء لأخذ خزعة كبدية ponction biopsie du foie 
( PBF ) سوى في حالة إعجاز الفحوص التصويرية عن تأكيد الكشف و كذلك حينما تكون المرأة في آخر مرحلة الحمل. يفضل انجاز فحص الخزعة بعد الولادة و تتم العملية عبر الوريد par voie IV . فيتم إثبات وجود حالة التدهن الكبدي بواسطة التحليل النسيجي الذي يبرز وجود حالة التدهن المعروف بالبوقات المجهرية stéatose microvaluaire الذي يختفي بسرعة بعد الولادة .و بفضل اللجوء للوضع المبكر عرفت حالة الشاج shag المرتبط بالولادة ، عرفت تحولا ملموسا. فأصبح مصير الجنين جيدا بينما لا زالت حالات الجنين موجودة. يتراجع الداء مباشرة بعد الولادة و تختفي الاضطرابات الكبدية لدى المرآة.. لكن حالة التدهن الكبدي للمرأة قابلة للعودة من جديد خلال تردد مراحل الحمل. و لهذا يتحتم إخبار النساء اللائي سبق لهن أن تعرضن سلفا للإصابة. فيخضعن للمراقبة السريرية و البيولوجية ( فحص الأنزيمات الكبدية و ) أثناء الثلاثة أشهر الأخيرة للحمل . يظل الإفراغ المبكر للرحيم العلاج المفضل لحالة التدهن الكبدي الحاد أو الشاج.و ليس استثنائيا أن تتم الولادة بدون اللجوء للعملية و حينما تبرز أعراض تعذيب الجنين. فيصبح حينئذ اللجوء للولادة المبكرة أمرا قائما في حالة عدم وجود اضطرابات التجمد الدموي les troubles de coagulation . أما حينما تشتد الحالة و يتوفى الجنين فيجب اللجوء العاجل للعملية القيصرية . و يتحتم خلال الحالات الشديدة التصدي لانتظار النزيف و العداوات.كما يجب ان تخضع للمراقبة كافة النساء المصابات بفشل الخلايا الكبدية insuffisance hépatocellulaire و أن يتم إدخالهن في قسم العلاج المكثف service des soins intensifsقبل و بعد الإنجاب.كما يجدر كشف انخفاض السكريات الدموية و معالجتها عبر الوريد بواسطة سائل الجلوكوز perfusion continue du sérum glucosé في حالة التعرض لظاهرة الترومبوبيني الشديدةthrombopénie sévère .
خلاصة القول : تظل عملية إفراغ الرحيم évacuation utérine السبيل الأساسي لعلاج حالة التدهن الكبدي الشديد الناجم عن الحمل
لا زال غامضا و مجهولا السبب الدقيق لظاهرة التدهن الكبدي الحاد المرتبط بالحمل.و يحتمل أن يصحب الحالة الافتقار لعملية البيتا أوكسيداسيون للحوامض الصفراوية béta oxydation des acides gras . و يفضل ، عمليا ، أن تتم الدراسة الجينية المولوكولارية لدى الم وز الجنين معا
اما في حالة إثبات الإصابة بالتدهن الكبدي الحاد فيجب أن يتكلف بالرضيع طبيب الأطفال المختص في الميتابوليزم pédiatre métabolicien .
الاصابات الكبدية لحالة البريكلامبسي و متلازمة هللب Préclampsie et syndrome de HELLP
إن متلازمة البريكلامبسي داء يصيب عدة أجهزة أثناء الثلاثة أشهر الأخيرة للحمل فتلحق إصابة الجهاز العصبي المركزي le système nerveux central و الكلوة و الكبد و تتمثل الإصابة في عرضي ارتفاع الضغط الدموي و ظهور البريتين في بول الحامل la protéinurie . و تعتقد الحالة شائعة لدى النساء اللائي سبق لهن أن أكثرن في الانجذاب. لكنها حالة غير خاضعة لقاعدة التردد الضروري خلال المرات القادمة للحمل. و يحتمل أن تهدد المضاعفات الكبدية بخطر وفاة الأم و الجنين. و تنجم تلك المضاعفات عن تراكم الفيبرين la fibrine على مستوى الأوعية الدموية السين سويدية الوقعة في مدخل الكبد dépôt de la fibrine au niveau des sinusoïdes périportaires فيؤدي ذلك لنشأة نقر الخلايا الكبدية la nécrose cellulaire و انفجارها و بروز نزيف داخل الكبد . يعتقد كشف هاته الحالة عسيرا باستثناء بروز الألم على مستوى موقع المعدة و الجانب الصدري الأيمن تحت الضلوع l’hypochondre droit ( HCD) أما عرض اليرقان ictère فيعد نادرا. و يعتمد الكشف على جهازي السونار و اسكانير .
و خلاصة القول : إن حالة البريكلامبسي أثناء تعدد الولادة و لا تنتكس بانتظام أثناء تعاقب الولادات
يتركز علاج الإصابات الكبدية خاصة على اللجوء للمعالجة الطبية و عملية إفراغ الرحيم.أما إصابات الهيماتوم hématomes و الجلطات الكبدية infarctus اللواتي لم تتعرض للانفجار non rompues فستبقى بدون أثر و قد يتطلب النزيف الكبدي اللجوء إلى استئصال كبدي و قد يتطلب النزيف الكبدي اللجوء إلى استئصال كبدي exérèse hépatique أو ربط الأوعية الدموية .
تشير متلازمة هللبHELLP( hémolysis –elevatedliver enzymes –low platelet count) تشير للمصير السئء لدى النساء الحاملات المصابات بحلة البريكلامبسي أي حينما يرتفع الضغط الدموي و يحتمل أن يسبق ظهورها حالة ارتفاع الضغط الدموي .و إن وجودها يرغم على العجلة لإدخال الحامل في قسم المستعجلات الخاصة حيث يؤخذ الموقف اللازم. و يظل حينئذ الحل الأسمى يعتمد على إخراج الجنين من رحيم أمه
الخاتمة :
يعرض بروز الإصابة الكبدية لدى الحامل ، الجنين للخطر . يجب أن يعرف الأطباء الاختصاصيون و فرق الولادة ، مراقبة النساء الحوامل ، كما يتحتم أن يدركوا جيدا الأعراض الرئيسية لكي لا يتأخر اخذ الموقف الصائب.
النقط المهمة :
1- تدل متلازمة لباك le syndrome de LPAC على صنف خاص من التراكم الصفراوي أو الكوليستاز داخل الكبد من النوع الكوليستيرولي . وتنجم الحالة عن انخفاض الفوسفوليبيد . و يحتمل أن يغدو هذا الكوليستاز داخل الكبد الناجم عن الحمل ، أول عرض تتجلى عبره متلازمة لباك أو ظاهرة الكوليستاز المزمن .
2- يمتاز عقار حامض الأورسوديزوكسيكوليك acide ursodesoxycholiqueبفعالية عالية ضد عرض الحكة الناجم عن الكوليستاز الكبدي الداخلي المرتبط بالحمل la cholestase intrahépatique gravidique
3- و يعد اللجوء لإفراغ الرحم السبيل الرئيسي لحالة التدهن الكبدي الحاد الناجم عن الحمل و الذي يدعى بالشاج la stéatose hépatique aigue gravidique (SHAG) و الذي يتمل أن يكون مصحوبا بعملية البيتاأوكسيداسيون للحوامض التدهنيةdes acides grasbéta oxydationla
4- تعرف متلازمة هللب le syndrome de HELLPبعرض النزيف الناجم عن انخفاض الكويرات البلاتيية les plaquettesو عرض الهيموليز أو ظاهرة تحطيم الكويرات الحمراء و تحرير الهيموجلوبين داخل البلازما الدموي . و يشير ذلك للتطور السيئ لحالة البريكلامبسي préclampsie أو ارتفاع الضغط الدموي في غضون النصف الثاني من الحمل الأمر الذي يجبر على اللجوء للإفراغ العاجل للرحيم
http://www.docteuramine.com/
Gastro casa procto