الأمراض المعوية الالتهابية المزمنة أو أمراض الميكي و الحمل les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin et Grossesse: Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa
الأمراض المعوية الالتهابية المزمنة أو أمراض الميكي و الحمل
les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin(MICI) et Grossesse
الملخص:
تخضع المبادئ العليا لأخذ الموقف تجاه وضعية المرأة الحامل المصابة بالأمراض المعوية الالتهابية المزمنة أو أمراض الميكي MICI ، لقوانين دقيقة ، قواعد تلزم تناول الفولات الاضافية supplémentation en folates بطريقة منتظمة لدى النساء اللائي يتمنين الحمل . فالمصابات بأمراض الميكي متلهب مثل غيرهن من الإناث من وجهة الخصوبة fertilité و ليس هناك من اي اختلاف بقطع النظر عن من تعانين من داء لكروهن maladie de Crohn في مرحلته النشيطة او داء القولون التقرحي النازف la و عملية ربط الامعاء الرقيقة بفوهة السرج anastomose ileoanale (AIA) و يجب ان يتم البحث عن الافتقار للتغذية ، تقص الفولات folates و فيتامين د vitamine Dو فيتامين ب12– vitamine B12 و الحديد . و يتحتم اصلاح هاته الحاجيات لدى المرأة الحامل المصابة بأمراض الميكي . ينصح بان تظل المرأة في حالة الاستشفاء rémission في مرحلة الحمل. فليس من شك في ان التعرض لمرض نشيط أثناء الحمل يرفع من خطورة الوضع المبكر accouchement prématuré و احتمال التعرض للوزن الضعيف لدى الجنين . يمكن تناول عقاقير علاج امراض الميكي باستثناء عقار الميتوتريكسات Méthotrexate
و ان أدوية 6 اتبوجوانين 6 Thioguanine و العقاقير المضادة لعامل ت ن ف les anti–TNF
نعبر حجاز حبل la barrière placentaire في غضون نهاية الثلاثة أشهر الثابتة للحمل 3eme trimestre de la grossesse . و يحتمل التخلي عن متابعة العلاج بتلك العقاقير المضادة لعامل ت ن ف في نهاية الاشهر الثلاثة للحمل في حالة ركوض الداء de la maladie est quiescente يتحتم مناقشة كل حالة للوضع على انفراد مع الطبيب المختص في الولادة . و يتم اللجوء لعملية القيصرية la césarienne في أغلبية الحالات أثناء الاصابة بالمرض النشيط لمنطقة الحوض و لدى الحاملات اللائي تعرضن لعملية ربط الأمعاء الدقيقة بفوهة السرج AIA . و عمليا تعتقد الحالات اللواتي يتم التعرض اليها جد مختلفة . كما تظل الشكوك سائدة حول بعض النقط و لهذا السبب يغدو الحديث بين الطبيب المختص في الولادة و طبيب الجهاز الهضمي قبل و اثناء الحمل ، امرا قائما عسى ان تعبر مرحلة الحمل في الظروف الحسنة .
المقدمة:
هل يحق لي الانجاب ؟ هل يمكنني الحصول على أولاد ؟ هذه اوائل الأسئلة المطروحة من طرف النساء المصابات بالأمراض المعوية الملتهبة المزمنة أو أمراض الميكي MICI و ان الجواب نعم . غير انه يتطلب اكتمالا للمعلومات حول الخصوبة fertilité، و عبور مرحلة الحمل، و سبل العلاج قبل و خلال الحمل ثم طرق الوضع و الرضاعة l’allaitement.
سنحاول في هذا الموضوع استدراج بعض المعلومات :
الميكي و الخصوبة MICI et fertilité
تختص النساء المريضات بداء لكروهن في مرحلته الصامتة على خصوبة عادية. غير نشاط الداء فينقص من الرغبة الجنسية la libido عبر التهاب الحوض و مضاعفة اختفاء العادة الشهرية و الاضرابات الجنسية . و لذلك فان جراحة الحوض تعرض المصاب لانخفاض الخصوبة.
اما خصوبة المريضات بداء القولون التقرحي la rectocolite ulcérohémorragique(RCH) فتظل عادية و بدون تغيير باستثناء من تعرضن لعملية استئصال القولون و المستقيم 
coloproctectomie مع ربط الأمعاء الرقيقة بفتحة السرج avec anastomose ileo–anale (AIA) . و تلك عملية ترفع من التعرض لخطورة نقص الخصوبة الى 3 اضعاف و يحتمل أن ينقص اللجوء لتقنية لاباروسكوبي laparoscopie من خطورة فقدان او نقص الخصوبة .
خلاصة القول : ان عملية ربط الأمعاء الرقيقة بفوهة الشرج عبر تقنية لاباروتومي laparotomie أثناء الاصابة بداء القولون التقرحي RCH لنقص من الخصوبة .
مضاعفات الحمل على نشاط الداء
فحينما يحدث الحمل أثناء مرحلة ركوض داء الميكي en période de rémission فليس هناك من اختلاف لبروز الاندلاع pousse بين المرأة الحامل و غير الحامل . اما حينما يحدث الحمل أثناء مرحلة نشاط الداء en période d’activité فان 3/2 بينهن تشديدا لحالة الاندلاع .
خلاصة القول : ينصح بانتظار مرحلة الاستشفاء او ركوض الداء قبل اقتراح الخوض في العلاج .
لا يبدو نشاط امراض الميكي مرتفعا أثناء مرحلة الحمل . بل تظن بعض المعطيات بان النشاط يمسي اقل ارتفاع، و ربما تتعلق الظاهرة بالتخلي عن عادة التدخين أثناء مرحلة الحمل. و تبرز الاندلاعات خاصة في غضون الثلاثة أشهر الاولى للحمل le 1er trimestre ، بسبب التخلي عن متابعة العلاج الوقائي traitement d’entretien لا تحدث الرضاعة من حليب الأم اي تغيير لخطورة الاندلاع لدى المرأة المصابة بمرض الميكي .
تأثيرات أمراض الميكي على عبور مرحلة الحمل Effets des MICI sur le déroulement de la grossesse
لقد كشفت الدراسات الطبيةعن حالة خنق الأوعية الدمويةmaladies thromboemboliquesلدى المصابات بداء القولون التقرحي RCH في مرحلته النشيطة. كما تمت ملاحظو وجود النزيف لدى الحاملات المصابات بداء لكروهن la maladie de Crohn ( MC) .
خلاصة القول : يوجد ارتفاع خطورة مضاعفات خنق الأوعية الدموية لدى الحاملات المصابات بداء القولون التقرح النشيط في مرحلة بروز الحمل أو خلال طول مدته ، يعتقدن معرضات للإجهاض avortement و الوضع قبل أوانه accouchement prématur
é ، بالإضافة للتعرض لإنجاب الرضيع الصغير الوزن. و لقد أثبتت الدراسات الطبية بان النساء المصابات بداء لكروهن ينجبن رضعاء ضعيفي الوزن مقارنة مع المصابات بداء القولون التقرحي اللائي يعتقدن معرضات لإنجاب وليد مشوه خلقيا malformation congénitale مثل عطب عدم وجود عضو.
و خلاصة القول : يلاحظ ارتفاع خطورة الاجهاض المباشر و الوضع السابق لأوانه و ضعف وزن الرضيع أثناء حالة الاصابة بأمراض الميكي النشيطة. يعتقد اللجوء لعملية القيصرية la césarienne ظاهرة شائعة لدى النساء الحاملات المصابات بداء لكروهن بالنسبة لغيرهن من عامة الاناث.
تتحتم مناقشة الوضع la délivrance مع الطبيب المختص في ميدان التوليد لكل حالة على انفراد . و على سبيل المثال : تعتقد المصابات بداء القولون التقرحي معرضات لعملية ربط الأمعاء الدقيقة بفوهة الشرج anastomose iléo-anale ( AIA) . و يحتمل بالتالي أن يلحق سبيل الوضع أضرارا بعاصرة فتحة الشرج le sphincter anal فتنخفض القدرة على حبس البراز و الغازات la continence . أما في حالة احتمال وجود شكوك في التعرض للوضع العسير ، تغدو مناقشة اللجوء للعملية القيصرية أمرا قائما . لقد تم الاتفاق بالإجماع على اقتراح اللجوء للوضع عبر القيصرية لدى المصابات بداء لكروهن و اللائي يمثلن اصابة نشيطة على مستوى الحوض أو المصابات بالنسور العابر من المستقيم للفرج fistule retrovaginale . و كذلك لدى النساء المصابات بداء القولون التقرحي و اللائي تعرضن سلفا لعملية ربط الأمعاء الرقيقة بفتحة الشرج AIA.
العلاج بالأدوية لأمراض الميكي أثناء مستهل الحمل و في غضون طيلة مدته و خلال مرحلة الرضاعة
يجب البحث بانتظام و اصلاح لافتقار لعامل الفولات les folates و فيتامين ب 12 و فيتامين د و الحديد . كما يجب أن تحض النساء التطلعات للحمل أن تحض بتناول الفولات و لقد اتفق الكل بالإجماع على الاستمرار في تناول العقاقير المعالجة لداء لكروهن ( باستثناء عقار الميتوتريكسات Méthotrexate ) أثناء الحمل ما دامت المنافع تفوق المضرات . و نذكر بأن المضاعفات تحدث خاصة لدى المصابات بالداء النشيط.و كمن هنا نلخص بأن التوفر على الاستشفاء المؤقت rémission قبل استهلال الحمل و في غضون مرحلته يظل الهدف المنشود و الأساسي. كما ان لخطورة التوقف و التخلي عن العلاج مخاوف من المفعول السلبي على خصوبة أو جنين المرأة الحامل المصابة بأمراض الميكي MICI . و تحضا بمراقبة ممتازة كل من النساء اللائي تلقين النصائح حول العلاج الطبي
و خلاصة ألقول يجب أن يتم البحث عن الافتقار الغذائي للفولات و فيتزامن ب 12 و فيتامين د و الحديد ثم يجب اصلاحه.
عقاقير الأمينوسلاسيلي Les aminosalicylés
يختص تناول عقاقير الأمينوساليسيلي بفعالية و تقبل جيد أثناء مرحلة الحمل . يجب أن يفوق المقدار الأعلى 3 غم في اليوم . و يحتاج العلاج لعقار السولفاسلازين sulfasalazine و اضافة حامض الفولات acide folique . لأن هذا العقار ينقص من القدرة على انتاج الفولات و يحبط inhibe أنزيم الديهيدروفولات ليدومتاز dihydrofolate réductase و في الواقع ان الافتقار للفولات يؤدي الى خطورة تعرض الجنين للعاهات كشق الشفة والسطح الأعلى للفم أو الشق الحنكي 
la fente labio-palatine و اصابة الأوعية الدموية و القلب les anomalies cardiovasculaires و ان ميتابوليت السولفاسالازين الذي يلقب بالسولفابيريدين sulfapyridine يتم افرازه مع حليب الأم
عقاقير الميترونيدازول Metronidazol
يعتقد عقار الميترونيدازول أو الفلاجيل Flagyl قليل الخطورة أثناء مرحلة الحمل و ينتمي في الترتيب الى لائحة درجة ب catégorie B . لم تعثر شتى الدراسات الطبية على ارتباط العقار بالعاهات الخلقية المشوهة . لكن دراسة واحدة لاحظت وجود عاهة الشق الحنكي لدى جنين من أم تعرضت لتناول الميترونيدازول في غضون الثلاثة أشهر الأولى للحمل. و ما دام العقار يفرز في حليب الم ، فلا يجوز لها ارضاع طفلها .
العقاقير المضادة لعامل ت ن ف Les anti-TNF
ان الأدوية المضادة لعامل ت ن ف المتوفرة اليوم ( ايتانيرسيبت etanercept اينفليكسيماب infliximab أداليموماب adalimumab الجوليموباب golimumabn السيرتوليزوماب certolizumab )تنتمي كلها في الترتيب في لائحة الأدوية الى درجة ب catégorie B .
يمكن العلاج بعقار اينفليكسماب و الأداليموماب قبل استهلال الحمل و خلال الستة أشهر على الأقل للحمل ولقد لاحظت الدراسات الطبية بأن العامل الوحيد لمضاعفات الولادة يتعلق بمدة تطور الداء أكثر من 10 سنوات . و كذلك فان التعاطي النشيط للتدخين يرفع من خطورة مضاعفات الانجاب complications gestationnelles . غير أن العلاج الثنائي بواسطة عقاري المضاد لعامل ت ن ف و التيوبورين thiopurine يرفع من خطورة تعرض الوليد الاصابات بالعداوات المسببة لاضطراب مستديم لمناعة الطفل .و ان عامل ا ج ج IgG لا يعبر حاجز حبل الصرة le placentaسوى في نهاية الستة أشهر الأولى للحمل و خلال الثلاثة أشهر الأخيرة للحمل أما الأصناف الأخرى لعامل أ ج ج فلا تستطيع عبور
حبل الصرة . و ان كافة العقاقير المضادة لعامل ت ن ف تعد ا ج جد 1 و تعبر حجاز حبل الصرة ( باستثناء عقار السانتوليزوماب certolizumab ). غير أن هذا الدواء لا يوجد للأسف في فرنسا و المغرب لتستفيد من علاجه النساء الحاملات المصابات بأمراض الميكي
و خلاصة القول : ان كافة العقاقير المضادة لعامل ت ن ف تعدد ا ج ج و لا تعبر حاجز حبل الصرة باستثناء عقار السانتوليزوماب
و ان نقل الأجسام المضادة لعامل ت ن ف les anticorps anti-TNF الى الجنين خلال المرحلة الأخيرة من الحمل تعرض الرضيع لخطورة التراكم المرتفع للعقاقير المضادة لعامل ت ن ف في غضون السبعة أشهر بعد الوضع . و كثيرا ما تفوق المقادير الدموية لدى الرضعاء المقادير عند الأم بسبب عدم نضج جهاز الريتيكولوأندوتيليال immaturité du système réticulo–endothélial الذي يعطل التخلص من الأجسام المضادة . لقد تم نشر وفاة رضيع بسبب عدوى نجمت عن تلقيحه بال ب سج BCG حيث سبق للرضيع أن تعرض لعقار انفليكسيماب في رحيم أمه .
فلقد اتفق الكل بالإجماع على منع التقيح الحي vaccin vivant ( ب س ج و الروتافيروس Rotavirus الأوراليون لوجول-روب يول Oreillon-rougeole-rubéole ( ROR) و الفاريسال-زونا varicelle-zona ). حيث يتم منعها في غضون الستة أشهر بعد الانجاب. أما التلقيح الغير حي vaccin non vivant فيعتقد مجردا من الخطورة على الأشخاص الضعيفي المناعة les immunodéprimés. و يجب أن يطبق احترام برامج التلقيح الغير حي لدى الأطفال المعرضين لتناول العقاقير المحبطة للمناعة les immunodépresseurs أو المضادة لعامل ت ن ف . و لهذا السبب يجب التخلي عن متابعة العلاج بالعقاقير المضادة لعامل ت ن فقبل نهاية الثلاثة اشهر الثانية للحمل حينما يظل الداء صامتا maladie quiescente تفاديا لتعرض الرضيع للضر . توجد نسبة ضئيلة للعقاقير المضادة لعامل ت ن ف في حليب الأم . و بالرغم من عدم وجود أدنى مفعول سلبي على الرضعاء من حليب الأمهات. فان الذر يسود ليفرض وجوده و يصبح اللجوء للرضاعة الاصطناعية السبيل المختار.
و خلاصة القول : في حالة صمت أو ركوض الداء يحتمل التخلي عن متابعة العلاج بالعقاقير المضادة لعامل ت ن ف قبل نهاية الستة أشهر الولى للحمل قصد تخفيض تعريض الرضيع للضرر.
عقاقير الكورتيزون Les corticoides
ترتب عقاقير الكورتيزون في لائحة الأدوية في درجة س catégorie C و يجب أن لا تفوق المقادير 15 مغ في اليوم فان المقدار الأعلى يصحب بالتعرض للعدوى و الوضع المبكر السابق لأوانه و ان العلاج بالكورتيزون خلال الثلاثة أشهر الأولى للحمل يرفع من خطورة اصابة الطفل بعاهة الشق الحنكي . غير ان هاته الحالة لم تصادفها كافة الدراسات الطبية و اضافة لذلك فان الخطورة العامة لا ترتفع. لقد تم نشر بعض الحالات لغزة السوري نال أي الغدة الملتصقة بالقطب الأعلى للكلوة la glande surrénale لدى الرضعاء الذين سبق لهم أن تعرضوا للكورتيزون في رحيم امهاتهم. يفضل علاج المرأة الحامل بعقار البريدنيزون prédnisone أو البريدنيزولون prédnisolone لأن نشاط الأغلبية الساحقة لتلك الأدوية يبطل بواسطة 11-بيتا هيدروكسي ديزيدروجيناز11béta– hydroxydeshydrogénase استيرويد حبل الصرة stéroïde placentaire . كما يجوز اللجوء للعلاج بالكورتيزون أثناء مرحلة الرضاعة . و ينصح أن يبتعد تناول الأدوية عن الرضاعة بأربعة ساعات على الأقل .
عقار السيكلوسبورينLa ciclosporine
يعبر العقار حاجز حبل الصرة غير أن المضاعفات الخلقية لم تجل لهاته الحالة . و يتب العقار في لائحة الأدوية في درجة س catégorie C لسبب عدم توفر عدد الدراسات الطبية حول الموضوع و بالرغم من أن دراسة واحدة أشارة الى مضاعفة نقص وزن الرضعاء و مدة الحمل . ,و لقد يتم اللجوء لعلاج داء القولون التقرحي في مرحلته الشديدة لدى الحوامل بنجاح و دون مضاعفات .غير أن تناول السيكلوسبورين لا ينصح به أثناء الحمل لأن العقار يفرز في حليب الم بمقادير مرتفعة
عقاقير الكينولون les quinolones
ينتمي هذا الصنف من الأدوية الى درج س لسبب الخصوصية بالمفعول على العظام و روابطها les cartilagesفينصح باجتنابها و الابتعاد عنها أثناء الرضاعة لأنها تفرز في الحليب
عقاقير التيوبورينLes thiopurines
تنتمي الي لائخة الأدوية من درجة د . و يعني ذلك الارتفاع المفرط للخطورو بالنسبة للجنين غير ان خطورة الدواء يجب أن تقارن بمنفعته ليس من شك في أن العقاقير أحدثت تشويهات عظمية لدى الحيوان غير أن الدراسات تالطبية حول النساء المعرضات للزرع لم تبد افراطا في تلك العاهات التشويهية الخلقية يجب اجتناب كافة عقاقير التيوبورين أثناء الرضاعة لسبب وجود ميتابوليت العقاقير في حليب الأم غير أن بعض الأطباء لا يمنعون ذلك نظرا لقلة الميتابوليت في الحليب و لقد أكدت الدراسات الطبية عدم وجود التشويه الخلقي لدى جنين من أم أو اب يعالج بالتيوبورين
عقاقير الميتوتريكسات : 
يسبب هذا العقار التشويه الخلقي و يمنع استعماله أثناء مرحلة الحمل و ينتمي الى لائحة الأدوية من درجة ايكس يجب التخلي عن تناوله ما بين و أشهر قبل استهلال الحمل و يجب اضافة حامض الفولات بعد التخلي عن تناول الميتوتريكسات لأن العقار يعد مضادا للفولات و يمنع استعماله أثناء الرضاعة لسبب تراكمه في نسيج الرضيع و بالرغم من عدم مصادفة التشويه الخلقي لدى الأطفال من آباء يعالجون بالميتوتريكسات فان الحذر يعو للتخلي عن متابعة العلاج أو أشهر قبل استهلال الحمل
عقاقير التليدوميد و لينالوميد يمنع استعماله أثناء الحمل نظرا لقدرته على الاصابة بالتشويه الخلقي
خلاصة القول :يمنع استعمال التاليدوميد و الميتوتريكسات أثناء الحمل
الخامة
يتم تخطيط المبادئ الكبرى لانجاز الموقف ازاء النساء الحاملات كما يلي الاحتفاظ على مرحلة الاستشفاء المؤقت قبل و خلال الحمل ، اضافة الفولات بطريقة منتظمة ، اضافة الحديد و فيتامين د و ب12 عند الضرورة الاستمرار في تناول أدوية الميكي ( باستثناء عقار الميتوتريكسات يجب أن يتم الوضع عبر السبيل الأسفل باستثناء النساء اللائي يمثلن اصابات نشيطة على مستوى الحوض أو تعرضن سلفا لعملية ربط الأمعاء الرقيقة بفتحة الشرج . و تتنوع الحالات عمليا . و تؤخذ عدة قرارات لكل حالة على انفراد . و لهذا السبب يعتقد الحديث بين الطبيب المولد و الطبيب المختص في الجهاز الهضمي من الأهمية بمكان . و نحن نتطلع في المستقبل لدراسات جديدة عسى أن تكشف عن المضاعفات النادرة
. ،
النقط المهمة
لا يرفع الحمل من نشاط الأمراض المعوية الالتهابية المزمنة أو أمراض الميكي و يكمن الهدف المنشود في الحصول على الاستشفاء المؤقت أو ركوض الداء قبل استهلال الحمل و أثناء مرحلته
يتحتم البحث عن أصناف الافتقار الناجم عن الفولات و فيتامين ب 12 و فيتامين د و الحديد كما يجب أن يتم اصلاحها
يمكن تناول عقاقير الميكي أثناء الحمل باستثناء عقار الميتوتريكسات
يعد الحديث بين المرأة الحامل و الطبيب المولود و طبيب الجهاز الهضمي من الأهمية بمكان
http://www.docteuramine.com/
Gastro casa procto