Place des biomarquers bbiologiques dans les MICI s Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa
أصناف الدلائل البيولوجية و موقعها في علاج الأمراض الالتهابية المعوية؟
Quels biomarqueurs et quelle place dans les MICI ?
الملخص:
تحتل العقاقير البيولوجية الو البيوماركور les biomarqueurs مكانة ممتازة ازاء اخذ الموقف و مراقبة المصابين بالمرض المعوي الالتهابي المزمن او داء الميكي la maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) و ان عدد عقاقير البيوماركور كبير. و قد تمت دراسة فعالية هذا العلاج خلال السنوات الاخيرة . كما تمت المقارنة مع هدف تحديد الاعراض المنسوبة الى أمراض الميكي ، المرتبطة بمتلازمة الامعاء المنفعلة l’intestin irritable و تقييم وجود شدة اندلاع الميكي ، او التعرف مسبقا على خطورة الانتكاس rechute بالإضافة للاستجابة للعلاج ن و يمثل عاملا س ر ب CRP و كالبروتيكتين البراز
calprotectine fécale العاملين الأكثر حظ بالدراسات الطبية . و بالرغم من عدم تعويض مصاريف الفحص من طرف الشركات التأمينية ، فليس من شك في ان فحص الكالبروتيكتين البراز يظل اليوم الفحص المختار و ذلك بالرغم من ان ارتفاعه . غير خاص بأمراض الميكي لأن كثافته تعظم أثناء الاصابة بالالتهابات الهضمية ، و ان الالتهابات من اصل أخر ، او في حالة الاصابات الخبيثة للمستقيم و القولون néoplasies colorectales يعد ارتفاع الكالبروتيكتين لدى المصاب بالميكي حافزا قويا للجوء الى الفحوص الاضافية و يمثل أداة ثمينة لمراقبة المصابين و ان مقدار كالبروتيكتين البراز جد مطابق مع شدة الاصابات التنظيرية les lésions endoscopiques 
سواء أثناء الاصابة بداء القولون التقرحي RCH او داء لكروهنMC ( بالرغم من اختلاف موقعه ) و تفوق فعاليته اصناف اسكورات او مقاييس النشاط السريري scores d’activité clinique كما تفوق الدلائل الدموية للالتهاب مثل ابروتين المعامل س la protein C réactive (CRP) . و يمثل دليلا س ر ب و الكالبروتيكتين مساعدة لأخذ القرار و مراقبة العلاج وسيلة ثمينة لتوجيه الاستراتيجية المثالية او التخفيف من عبئ علاج الأمراض الالتهابية .
الموضوع:
لقد تعرضت الدراسات الطبية اثناء الاصابة بأمراض الميكي فعالية performance بضعة دلائل الالتهاب او الاستجابة المناعية la réponse immunitaire و نحن لا نتوفر اليوم على العامل البيولوجي المثالي le biomarqueurs idéal . و بالرغم من ذلك فان العوامل المتوفرة تمثل مساعدة ثمينة لتحديد :
1- الاعراض المنسوبة لاندلاع الميكي و التفرقة بين حالة القولون المنفعلle colon irritable
2- تقييم شدة الاندلاع
3- التعرف مسبقا على الانتكاس لدى مصاب في مرحلة الشفاءen rémission
4- التعرف المسبق على استجابة العلاج
5- مساعدة الطبيب على تشخيص العلاج و انتخاب المصابين المحظوظين بالاستفادة من استراتيجية مثالية و تخفيف العلاج البيوتيرابي . ليس لدينا اليوم من عامل مختص بأمراض الميكي و لا نمتلك الوسيلة بالتقييم المسبق لمصادفة أثر شفاء جراح البطانة la cicatrisation des lésions muqueuses و بالرغم من الفعالية المؤكدة بفحص الكالبرتيكتين البراز ، المنتمي للفحوص البيولوجية لفعاليته التي تفوق فعالية فحص س ر ب فان اللجوء لهذا الفحص لا يحض بالتعويض المالي من طرف شركات التامين ( يربو الثمن عن 90 ارو ) . و كذلك ظل فحص س ر ب الفحص الرئيسي المستعمل في التمرين السريري la pratique clinique لتشخيص و مراقبة أمراض الميكي .
و يختص هذا الموضوع بالتصدي بالحديث عن الدلائل البيولوجية حول الالتهاب les biomarqueurs de l’inflammation و خاصة موقعها في أخذ المواقف اتجاه المصابين بأمراض الميكي .
ما هي الدلائل البيولوجية الرئيسية لتقييم الالتهاب أثناء الاصابة بأمراض الالتهابات المعوية المزمنة ؟
يمثل دليل س ر ب ، ضمن الدلائل الدموية الدليل الأبرز و الشائع الذي حضى بعدة دراسات طبية يتم انتاج هذا البروتين بسرعة من طرف الكبد ردا على بعض سيتوكين الالتهاب cytokines pro inflammations ( مثلا الانتيرلوكين 6 Interleukine-6 /) يتم انتاج كذلك من طرف النسيج الميزانتيري Tissus mésentérique أثناء الاصابة بأمراض لكروهن 
les maladies de Crohn و بالرغم من ارتفاعه الغير خصوصي فان نصف حياته قصير (19 ساعة) sa demi–vie courte يجعل منه وسيلة موضوعية théoriqueغير متحيزة للتطور و المراقبة و حل لحالة الالتهابية . فلازالت وظيفة فحص س ر ب غير واضحة و ضبابية بعض الشيء ،و نساهم في تنشيط العامل الاضافي l’activation du complément اما فحص سرعة الرسوب la vitesse de sédimentation الذي يعكس الوقت الضروري لعبور الكويرات الحمراء الى السائل الدموي ابلاسما la migration dans le plasma فيعتقد هذا الفحص اداة بسيطة و غير ثمينة ، تتوفر بسهولة غير ان تغييره يستغرق وقتا اطول من دليل س ر ب ، الأمر الذي ينقص من اهميتها . و ان استعمال الدلائل البرازية les marqueurs viraux لالتهاب البطانة المعوية تم اثباته بواسطة دراسات طبية . و مند عقد تم اتبات تفوق الدلائل البرازية على الدلائل الدموية في تشخيص شدة الالتهاب المعوي . و يمثل الكالبروتيكتين البروتين الرئيسي للسيتوزول cytosol الكويرات البيضاء leucocytes، يعتقد الدليل الذي حضا بأكثر الدراسات الطبية . كما نمت دراسات عدة دلائل أخرى مثل النيوبرين Néoptérine .
ماهي الدلائل البيولوجية المفيدة لتشخيص أمراض الميكي للتفرقة بين اندلاع داء الميكي و متلازمة الأمعاء le syndrome de l’intestin irritable او العدوى l’inflexion ؟
لقد ابرزت عدة دراسات قبل تطور الدلائل البرازية فائدة تقييم س ر ب CRP في تحديد الفرق بين داء لكروهن MC و متفاعلة الأمعاء المتفاعلةle syndrome de l’intestin irritable عند المصابين بالأعراض الهضمية و تم اثبات تفوق عامل س ر ب على عامل سرعة رسوب الكويرات الحمراء la vitesse de sédimentation ( VS) بالنسبة كذلك للكويرات البيضاء و البلاتيلات plaquettes و مادة الالبومين l’albumine قصد التفرقة بين فئة المصابين باستهلال اندلاع أمراض الميكي و المصابين بالأعراض الوظيفية les symptôme fonctionnels . غير أن فائدة س ر ب تظل محدودة بسبب افتقارها للخصوصية و الحساسية. و اثبتت الدراسات الطبية تفوق ارتفاع عامل س ر ب أثناء الاصابة بداء لكروهن MC بالنسبة لداء القولون التقرحي RCH
. و تكمن احسن وسيلة في اللجوء الى س ر ب العالي الحساسيةla CRP ultrasensible CRPus الذي يتيح مراقبة كافة المصابين و يعتقد هذا الفحص منتميا الى السبل المناعية méthode immunologique غير أنه يظل عاجز عن التفرقة بين حالة الشفاء التنظيري la rémission endoscopiqueلأمراض الميكي و درجة التنشيط التنظيري le niveau d’activité endoscopique و ان المراقبة بواسطة س ر ب العالي الحساسية CRPus تعجز لذلك عن توفير الاخبار المسبق عن استجابة العلاج غير ان كثافة كالبروتيكتين البراز تظل أعظم من كثافة س ر ب و الفحوص البيولوجية les biomarqueurs و الدموية الأخرى . ولقد اجمعت الدراسات الحديثة على أهمية فحص كالبروتيكتين البراز و فائدته في تجاوز فحص القولونوسكوبي coloscopie لدى عدد من الأطفال . لكن فائدة س ر ب تظل محدودة intérêt limite نظرا لضعف خصوصيتها و حساسيتها.
ماهي الدلائل البيولوجية المفيدة لتحديد التفرقة بين الصنف الخفي للأمراض المعوية الملتهبة المزمنة MICI و حالة اندلاعها ؟
ترتفع مقادير س ر ب و كالبروتيكتين البراز لدى المصابين ، في حالة الاندلاع بالنسبة لحالة الشفاء السريري rémission clinique .
و خلاصة القول : تعتقد فعالية الدلائل البرازية اعلى من فعالية دليل س ر ب لتحديد اندلاع أمراض الميكي .
ما هي الدلائل البيولوجية الضرورية للتعرف المسبق على خطورة الانتكاسrechute؟
ضمن الدلائل البيولوجية الشائعة المخبرة مسبقا عن خطورة الانتكاس الأكثر تعرض للدراسات الطبية عامل س ر ب و سرعة رسوب الكويرات الحمراء VS بالإضافة لدليل كالبروتيكتين البراز .
حيث اثبتت بعض الدراسات الطبية ان ارتفاع سرعة الرسوب اكثر من 15 في الساعة الأولى VS> 15 المصحوب بارتفاع س ر ب يفوق CRP 20 
، يعلن عن التعرض لخطورة الانتكاس في غضون الاسابيع القادمة ، مضاعفة بثمانية مرات . اما ارتفاع كالبروتيكتين البراز أكثر من 250 وحدة في الغرام
فيعتقد مؤشرا ممتازا للتعرف المسبق على حدث وقوع الانتكاس في غضون السنة rechute dans l’annéeو تم تأكيد ذلك بواسطة دراسات اخرى و أظهرت تشابه قدرة التعرف المسبق بطريقة متشابهة أثناء الاصابة بداء لكروهن MCاو داء القولون التقرحي RCH . غير ان و من ارتفاع الدلائل ووقت الانتكاس يختلف بين كالبروتيكتين البراز ( الى 6 أشهر) و س ر ب الذي يستغرق 3 أ شهر .
و خلاصة القول : ان عامل س ر ب الذي يسرع نسبيا و كالبروتيكتين البراز يعتقد ان مفيدين للمعرفة المسبقة لحالة الانتكاس أثناء الاصابة بأمراض الميكي و أن فحص الكالبروتيكتين المكرر بعد مرور شهر dosage répété à mois d’intervalle أكثر من وحد في الغم 300 يعد ممتاز للتعرف المسبق على وقوع الانتكاس السريري .
ماهي الدلائل البيولوجية المفيدة لتقييم استجابة العلاج و أثر شفاء جراح البطانة أثناء الاصابة بأمراض الميكي ؟
و لقد تم اثبات انخفاض الدلائل البيولوجية لأكتوبروتيين البراز و لاكتوفيرين lactoferrine خلال العلاج بالعقاقير المضادة ت ن ف les anti-TNFو ندرك المقاييس العامة أثناء الشفاء التنظيري rémission endoscopique. يجب ان تتم مراقبة فحص س ر ب و كالبروتيكتين البراز قبل و أثناء العلاج بالعقاقير المضادة لعامل ن ت ف les anti-TNF لأخذ موقف مسبق و تقييم استجابة العلاج و التنقل الى العلاج من الدرجة الثانية عند الضرورة و عدم استجابة عقاقير الكورتيزون . غير ان موقع الدلائل البيولوجية لازال عسيرا ازاء تحديد أثر شفاء جراح البطانة مادام الكل لم يتفق على تعريف هذا الأثر نفسه و لعل الامر يعتقد اسهل في تعريف الفعالية تجاه القولون التقرحي بالنسبة لداء لكروهن نظرا لسهولة فحص تنظير المستقيم و القولون السيني la rectosigmoidoscopie
و خلاصة القول : يتم تحديد النشاط الخفي لأمراض الميكي بواسطة المقياس المثالي بكابروتكتين البراز الذي يقدر250 وحدة في الغرام.
ماهي الفوائد و المضايقات avantages et inconvénients الرئيسية بفحص كالبروتيكتين البراز بالنسبة لفحص س ر ب CRP؟
يعتقد فحص س ر ب الدليل البيولوجي الأكثر استعمال بسبب مصداقيته و سهولة اجازه و ثمنه غير مرتفع . و تكمن صعوبته الرئيسية في عدم الخصوصية و عدم الارتفاع لدى 25% من المصابين بداء لكروهن MC و 70% من المصابين بداء القولون التقرحي RCH في حالة الاندلاع en poussée كما ان 4/1 المصابين بالإصابات التنظيرية يحتفظون بعامل س ر ب CRP عادي.
اما الفوائد الرئيسية لفحص كالبروتيكتين البراز calprotectine fécale فيمثل في سهولة الانجاز ( طريقة مناعية méthode immunologique ) على غرار طريقة ايليزا ذات المصداقية Elisa fiable و سرعة الفحص بالإضافة لعدم ارتفاع الثمن نسبيا ،و بصفته فحص غير هجومي ، يتم انتاجه انطلاقا من عينة براز échantillon de selles ( حوالي 1 غم يعتقد كافيا)
و يمكن تكرار الفحص بدون رفض نسبي من طرف المصاب (بالرغم من الحصول العسير على العينة في بعض الحالات .) توجد اندوبروتياز الباكتيري endoprotéase bactérienne داخل الامعاء و يجب ان تظل اقل من ثمانية أيام في درجة حرارة الغرفة température ambiante لكي يمكن ارسال النموذج عن طريق البريد envoi par courrier اما ارتفاع س ر ب CRP فليس من خصوصية الالتهاب المعوي inflammation intestinale بل يصادف أثناء الاصابة بالتهابات العداوات الجهازية systémique بعكس فحص كالبروتيكتين البراز الذي لا يؤثر بالإصابة الغير مرتبطة بالأمعاء . و ان التطور الحديث لفحص كالبروتيكتين البراز ، الذي يعد فحصا عالي المصداقية ، و الكمية fiabilité et quantité (كانتوم ابلوQuantum blu ) فيتيح توفير النتائج في ظرف 15 دقيقة و ليس بعيدا أن يحقق في المستقبل المراقبة المتفادية مباشرة من طرف المريض نفسه قصد تكيف العلاج مع نشاط داء الالتهاب المعوي المزمن MICI . و بجانب ذلك فان فحص كالبروتيكتين البراز يعرف حدودا متعددة ضمنها : ان الارتفاع ليس خاصا بالميكي في حالة الاندلاع مادامت حالات سريرية اخرى قد تصاحب ارتفاع الكالبروتيكتين (حالة وجود الماء و البول الملوث ) . كما لوحظ ان 20% من المصابين و هم في حالة الشفاء rémission يظلون محتفظين على مقادير عالية لعامل كالبروتيكتين البراز . و بالعكس فان ما يربو عن نفس العدد من المصابين بالإصابات التنظيرية المهمة يحتفظون بمقادير عادية لكالبروتيكتين البراز . و بصفة شخصية يمكن اعتقاد تغيير كثافة الكالبروتيكتين مع مرور الايام اداة أكثر منها أهمية للتعريف من الفحص البيولوجي المنفرد .
الخاتمة:
يمثل كالبروتيكتين البراز العامل الاكثر افادة لتشخيص الداء و مراقبة المصابين الخاضعين للعلاج غير أن عدم تعويض مصاريف الفحص من طرف الشركات التأمينية يظل عقبة راسخة امام الاستعمال اليومي و يبات عامل س ر ب اذا دليلا شائعا أكثر استعمال و افادة خاصة في حالة مراقبة العلاج . و يصبح الفحص المزدوج لعاملي س ر ب و كالبروتيكتين البراز فحصا عالي الفعالية لتحديد فئة من المصابين المتوفرين على اثر شفاء الجراح البطانة الهضمية بطريقة صحيحة . كما ان ارتفاع كالبروتيكتين البراز لدى المصاب في مرحلة الشفاء السريري تشير الى قدوم محتمل للانتكاس في الشهور المقبلة . اما تحديد موقع الدلائل البيولوجية المناعية الحديثة مثل النيوبتيرين Néoptérine بالنسبة لعامل س ر ب CRP الكلاسيكي ، وكالبروتيكتين البراز ، فلازال في حاجة للتعريف و الدقة كما يتحتم دراسة س ر ب الحساس CRPus بالنسبة لعامل س ر ب العادي CRP
النقط المهمة:
1- يمثل مقياس كالبروتيكتين البراز اداة تقييم لا هجومي لمستوى الالتهاب المعوي
2- يعد اليوم دليل الكالبروتيكتين الاكثر فعالية لتقييم نشاط الامراض الالتهابية المعوية المزمنة ، بالمقدار المثالي 250 وحدة في الغرام
3- ينبني ارتفاع كالبروتيكتين البراز او عامل س ر ب ، لدى المصابين في مرحلة الشفاء السريري ، بقدوم الانتكاس في غضون الشهور المقبلة .
4- ان المراقبة المنتظمة أثناء العلاج بالعوامل البيولوجية المضادة لعامل ت ن ف les biomarqueurs anti-TNF تعد مهمة لإخبار و مراقبة استجابة العلاج ، و ان الانخفاض المبكر و العميق لدليل كالبروتيكتين البراز يخبر عن الاستجابة السريرية الطويلة المدى لدى المصابين الخاضعين للعلاج بواسطة العقاقير المضادة لعامل ت ن ف .
5-و بالرغم من صوب كافة الانظار تجاه كالبروتيكتين البراز ، فليس في حوزتنا اليوم اي دليل يحضا بمصداقية عالية لتحديد أثر شفاء جراح البطانة الهضمية .
6- ان لدليل النيوبتيرين البراز Néoptérine fécale عاملا مناعيا marqueurimmunologique يحتمل ان يسبق ارتفاعه ارتفاع مقادير دلائل الالتهاب اما موقعه بالنسبة لكالبروتيكتين البراز فلازال الحاجة للتحديد .
http://www.docteuramine.com/
PRENEZ RENDEZ VOUS
Gastro casa procto