إجراءات أمنية تجاه العقاقير المحبطة لمضخات البروتون ( أ ب ب)
الملخص :
سنحاول في هذا العرض الوجيز، التصدي بالحديث عن المضاعفات المحتملة، الناجمة عن تناول العقاقير ا ب بIPPأو الأدوية المحبطة لمضخة البروتون inhibiteurs اللواتي تمت مناقشتها حديثا.
ان ارتفاع إصابة القناة الهضمية بأورام polypes أدينوكارسينوم المعدة adénocarcinomes gastriquesو أورام المرين œsophagien ، حسب ما توصلت إليه بعض الأبحاث الطبية، دفع الأطباء للجوء مراجعة تسليم الوصفات و التعامل بنظام و تحفظ مع عقاقير ا ب الرافعة من خطورة إصابة المعدة بالأورام الغددية الكيسية les tumeurs glandulo-kystiquesو هيبيربلازية خلايا أ ل س hyperplasie des cellules ECLكما تسبب كذلك ، ارتفاع شدة التهاب المعدة ’intensité de la gastriteلدى المصابين بجرثومة الأيادي الوسخة أو الهيليكوباكتير Helicobacter Pylori.
و بالرغم من ارتفاع هرمون الجاسترين في الدم hypergastrinémie فلم تلاحظ أية خطورة بالنسبة للإصابة بسرطان القولون و المستقيم cancer colorectalفباستثناء عقار الكلوبيدوجريل clopidogrel ، فلم يسجل أي تأثير أو انفعال لعقاقير ا ب ب مع أدية أخرى.
و ان انخفاض مستوى حامض الكبريت hypochlorhydrie في المعدة ، يساعد على فهم آلية عدوى التهاب القصبة الهوائية و الرئة و الأمعاء ، العدوى الناجمة عن التناول الطويل لعقاقير ا ب ب
و لقد درج الحديث مؤخرا عن احتمال انكسار العظام المرتبط باستهلاك أدوي ا ب ب. غير أن الدراسات الطبية لم تستثن وجود عوامل أخرى ظلت في عالم الكتمان و قد تعتقد السبب الأصلي للإصابة.
و يحتمل ، في بعض الحالات النادرة ، أن تخلف عقاقير ا ب ب انخفاضا في مقادير المانيزيوم الدموي une hypomagnésémie و التهاب الكلي néphropathie interstitielle .
و لم تثبت الدراسات الطبية علاقة تناول عقاقير ا ب ب و إصابة الجنين بالعاهات خلال الثلاثة أشهر الأولى للحمل. و بالرغم من ندارة المضاعفات و الشكوك في عقاقير ا ب ب فأخذ موقف حازم تجاهها يظل أمرا طارئا.
الموضوع : يتم اللجوء لتسليم وصفات عقاقير ا ب بصفة شائعة ، نظرا لفعاليتها العالية ضد حامض كبريت المعدة antisecrétoire gastrique acide، من جهة ،و اعتمادا على عدم المضاعفات الجانبية ، من جهة ثانية. لكن ، مثلها مثل كافة العقاقير الأخرى، تخلف أدوية ا ب ب بعض المضاعفات اللواتي ولجت ميدان الشكوك مؤخرا ، تزامنا مع بروز عقار الأوميبرازول oméprazol الذي دخل سوق الأدوية في المغرب سنة 1989م . و ليست المضاعفات الناجمة عن عقار الأوميبرازول سوي النتيجة المنطقية التي يخلفها انخفاض إفراز حامض الكبريت في المعدة و الذي يبدو أكثر قوة بالنسبة للأدوية المضادة لعقاقير ه2 anti H2 / ( انعدام إفراز حامض الكبريت achlorhydrie ) أو ارتفاع هرمون الجاسترين hypergastrinémie . فبقدر ما تعتقد عقاقير ا ب ب الأكثر فعالية في التصدي للإفراز، فبحد ما يغدو تجريدها من المضاعفات الجانبية المحتملة، أمرا عسيرا.
نحدد استدراج المضاعفات الجانبية وفق ما ورد مؤخرا من خطورة مثل كسر العظام و التفاعل مع عقار الكلوبيدوجريل clopidogrel و خطورة إصابة القناة الهضمية بالسرطان الذي يقلق الأطباء المختصين في ميدان الجهاز الهضمي أكثر من غيرهم.
خطورة اصابة القناة الهضمية بسرطان المعدة risque de néoplasie digestive :
كثيرا ما يخطر ببال المريض الخاضع للعلاج بعقاقير ا ب ب منذ مدة طويلة، احتمال التعرض للإصابة بسرطان المعدة ، كما أوردت بعض الدراسات الطبية سلفا. غير أن الأبحاث الحديثة أظهرت بأن الخطورة تتعلق بوجود جرثومة الأيادي الوسخة أو الهيليكوباكتير Helicobacter Pylori التي يتحتم انقراضها لدى كافة المصابين الذين يتناولون عقاقير ا ب ب بصفة مستديمة و ضمنهم المصابون بترجيع العدة و المرين le reflux gastro œsophagien .و لعل الخطورة الحقيقية تنجم عن المعالجة العشوائية traitement empirique للتصدي لحرقان المعدة brûlures gastriquesحيث تضيع فرصة الاعتماد على كشف حالة السرطان الذي يتجلى عبر أعراض خاصة.
الأورام المعدية polypes gastriques :
كثيرا ما نتساءل حول دور عقاقير ا ب ب في تطور الأورام الغددية الكيسية على مستوى المعدة polypes glandulo-kystiques gastriques المعرفة بإصابتها للمعدة بنسبة تربو عن 5% ، خاصة لدى الإناث و المسنين من المعرضين. و تبلغ، عادة، تلك الأورام الصغيرة الحجم، أقل من 5 ملم على مستوى جسد المعدة le corps gastrique، سطحية cessiles، تسود على مستوى قاع المعدة fundus. ترتفع خطورة الإصابة بأورام ب ج ك PGKكلما طالت مدة العلاج و أخذ في التصاعد أكثر فأكثر. و لا يصيب هذا الصنف من الأورام سوى فئة الأشخاص الغير مصابين بجرثومة الهيليكوباكتير . و يتراجع تطول الأورام بمجرد التخلي عن تناول عقاقير ا ب ب
و عكس ما يلاحظ أثناء الإصابة بالبوليبوز العائلي la polypose familiale الذي يصيب القولون و المستقيم، فان أورام البوليب لا تتحول لسرطانية و لم تثبت آخر الدراسات الطبية، العلاقة المحتملة بين تناول عقاقير ا ب ب و الإصابة بأورام ب ج ك المصحوبة بالبوليبوز العائلي التي تصيب القولون و المستقيم. و لا جدوى في الاستئصال ألتنظيري لأورم ب ج ك الناجمة عن استهلاك أدوية ا ب ب . كما أن التخلي عن متابعة العلاج ب الا ب ب و استمرار المراقبة بواسطة التنظير لا يعتقد مفيدا .
اورام كارسينويد المعديةles adénocarcinoïdes gastr iques :
لقد أوردت بعض التجارب الطبية على الفأر بان تناول عقار الأوميبرازول oméprazol قد يخلف تطور أورام كارسينويدية في المعدة . غير أن السبب لا يعتقد مباشرة بل تخلفه ظاهرة انخفاض حامض كبريت المعدة hypochlorhydrie التي تؤدي لارتفاع هرمون الجاسترين hypergastrinémie الذي يطور بدوره أوراما ناجمة عن التهاب خلايا ا ل س ELCeffet atrophique . و لقد تم مؤخرا الإثبات بأن تلك الأورام ليست كارسينويدية معدية tumeurs carcinoïdes gastriques بل الس كوم ELComes . و بالرغم من أن سكان العالم يتعرضون للإصابة بالأورام الكارسينويدية، بصفة مستمرة ، وفي تصاعد ملحوظ، و لم يتم بعد إثبات العلاقة المحتملة بين تلك الأورام و عقاقير ا ب ب و لايصاب من يتناول أدوية اب ب سوى بهيبيربلازي خلايا ا ل س hyperplasie cellulaire ELC حيث تبرز الظاهرة بنسبة 30% ، خاصة لدى المصابين بجرثومة الهيليكوباكتير الذين يعتقدون مسبقا معرضين للإصابة بسرطان المعدة.
و ليس غريبا أن يكمن الفرق بين تطور الأورام لدى الفأر و الإنسان ، في ارتفاع حساسية خلايا ا ل س لجاسترين الفأر أكثر من جاس ترين الإنسان أثناء تناول عقاقير ا ب ب
اورام كارسينوم المرين les adénocarcinmes oesophagiens:
لقد ورد في بعض الأبحاث السالفة حدث خطورة تعرض المرين للإصابة بأورام الأدينوكارسينوم ، غير أن حالة هاته الأخيرة لا تبرز سوى أثناء معالجة ظاهرة الترجيع المريني المعدي البيبتيدي le reflux gastro œsophagien peptique و حالة باريت BARRETT و فتق الهياتوس hernie hiatale.
فبالرغم من المعالجة بعقاقير ا ب ب يظل المصابون بالترجيع المعدي المريني، معرضين للإصابة بسرطان المرين adénocarcinome œsophagien و ذلك بالرغم من العقار الوقائي الذي تلعبه أدوية ا ب ب ضد تطور ظاهرة الأندوبراكي أوزوفاج endobrachyœsophageللأورام السرطانية
سرطان القولون و المستقيم le cancer colorectal :
لقد أثبتت التجارب الطبية بأن ارتفاع الجاسترين في الدم hypergastrinémie يساهم في تطور سرطان القولون و المستقيم . غير أن أبحاث طبية حديثة لم تثبت تأكيد وجود أية علاقة بين التناول المستمر لعقار ا ب ب و سرطان القولون و المستقيم
التفاعل بين العقاقي interaction médicamente :
من المعتاد أن يخفض ارتفاع البيهاش PH من الحدة الناجمة عن تناول عقاقير ا ب ب و أن يرفع من قدرة امتصاص بعض الأدوية . كما أن عقاقير ا ب ب تعتقد محبطة لبعض الأنزيمات و تصيب بالتالي أبض métabolisme بعض الأدوية فترفع أو تخفض من مقاديرها على المستوى الدموي :ما يظل الحال أثناء تناول عقار الكلوبيدوجريل clopidogrel غير أن التفاعل مع هذا العقار يبات ضئيلا
حالة عقار الكلبيدوجريل :
بالرغم من تضارب الآ راء على العلاج الكلوبيدوجريل، فان العقار يرفع من حالة نزيف القناة الهضمية . و لهذا السبب فيستحسن اجتناب ذلك العقار لدى كل من هو خاضع للعلاج بأدوية ا ب ب و يجب استبدال الكلوبيدوجريل بعقار الأسبرين aspirine بمقادير خفيفة. و حينما يندلع نزيف الجهاز الهضمي بسبب الأسبرين ى فلا يحق استبدال الأسبرين الكلوبيدوجريل و إنما يضاف الكلوبيدوجريل للأسبرين. و حينما يضحى المريض مضطرا لتناول الكلوبيدوجريل ، فيجب وقاية المعدة بعقاقير ا ب ب ، شرط أن يتم تناول ا ب ب صباحا 2/1 ساعة قبل تناول وجبة الفطور و يتناول الكلوبيدوجريل مساءا أثناء تناول وجبة العشاء.
خطورة العدوى le risque infectieux :
تلعب حموضة المعدة دورا مهما في مراقبة عدد باكتيريات الجزء العلى للقناة الهضمية . فمن البديهي اذا أن يؤدي انخفاض مستوى حامض الكبريت hypochlorhydrie عدوى قد تصيب الرئتين والأمعاء.
النهاب الرئتين pneumopathie : يرجع سبب ذلك للاستنشاق ألمجهري لسائل المعدة microaspiration الغني بالباكتيريات و المضاعف بتأثير عقاقير ا ب ب على أنزيم الأتي باز ه+/ك+ ATP ase H+/K+المتواجد على مستوى القصبة الهوائية l’arbre respiratoire
الالتهابات المعوية infections intestinales :
يحتمل أن تلعب ظاهرة انخفاض حامض الكبريت الناجمة عن أدوية ا ب ب ، بجانب عوامل أخرى، دورا في اندلاع الالتهاب المعوي، بواسطة جرثومة الكلوستريديوم ديفيسيل clostridium difficileالذي يستمر عيشه في معدة انخفضت حموضتها estomac hypochlorhydrique. مثلها مثل المضادات الحيوية les antibiotiques تعتقد عقاقير ا ب ب عاملا مسببا لاندلاع الالتهاب المعوي الناجم عن عقار الكلوستريديوم ديفيسيل . و من المعتاد كذلك أن عقاقير ا ب ب ترفع من خطورة التعرض لانتكاس rechuteالالتهابات المعوية و عدد آخر من الباكتيريات مثل السالمونيلا salmonelle و الكامبيلوبكتير campylobacter .
و خلاصة القول : إن انخفاض حامض الكبريت الناجم عن عقاقير ا ب ب قد يؤدي للتعرض لالتهاب الرئة و الأمعاء
خطورة اصابات العظام le risque osseux :
قد تسبب ظاهرة انخفاض حامض الكبريت الناجمة عن تناول عقاقير ا ب ب مدة طويلة ، هشاشة العظام . فليس غريبا اذا أن ترجع خطورة تكسير العظام لعوامل ثلاثة:
انخفاض الامتصاص المعوي لفيتامين ب 12 / vitamine B12 و الكالسيوم لارتفاع مستوى الجاسترين في الدم hypergastrinémie الناجمة عن انخفاض حامض الكبريت hypochlorhydrie . غير أن تأثير ا ب ب على العظام لم يتم تأكيده بعد حسب ما أوردت بعض الدراسات الطبية
و لسد الحاجة للكالسيوم لدى الخاضعين للعلاج ب ا ب ب ، يستحسن اللجوء للأملاح القابلة للذوبان في الماء les formes solubles بدلا من مادة الكربونات carbonate . يعتقد أن عقاقير ا ب ب تتفاعل مع امتصاص الكالسيوم interférence
و خلاصة القول : لا محل للتخلي عن تناول عقاقير ا ب ب نظرا لما يعتقد و يدور من حديث حول هشاشة العظام
الحمل la grossesse :
لم يتم تأكيد أية خطورة على الجنين ، ناجمة عن عقاقير ا ب ب ، بالرغم من شتى الأحاديث الوردة في بعض الدراسات الطبية. لكن ينصح بالامتناع عن تناولها خلال مدة الحمل و مرحلة الرضاعة.
انخفاض مقادير الماجنيزيومhypomagnésémie :
لقد تم تسجيل بعض الحالات النادرة للماجنيزيوم في دم الأشخاص الخاضعين للعلاج بأدوية ا ب ب. و ظهر ذلك ، على الوجهة السريرية cliniquement ، على شكل حالة عصبية paresthésie ، أو تقلص العضلات les crampes . لتختفي الأعراض مباشرة بعد التخلي عن تناول عقاقير ا ب ب. و لا زالت آلية le mécanisme هاته الظاهرة غير واضحة البياض .
الاتهابات الحادة للكلي néphrite interstitielle :
ظاهرة نادرة غير أنها ليست دائما حميدة ما دام المصابون يتعرضون لارتفاع مادة الكرياتينين الدموي la créatininémie بصفة مستمرة
الخاتمة : لا عقار بدون مفاعلات و كذلك تخضع عقاقير ا ب ب لنفس القاعدة ، مثلها مثل الأدوية الأخرى.
النقط المهمة :
1- تستعمل العقاقير المحبطة لمضخة ابروطون IPP بإفراط ، نظرا لحسن فعاليتها بصفة خاصة ، و لإقبال الناس عليها ، بصفة عامة
2- لا ترفع عقاقير ا ب ب من خطورة التعرض لسرطان القناة الهضمية ، غير أنها غير مجردة من احتمال تسبب تطور أورام كيسية غددية les polypes glandulo-kystiquesو هيبيربلازية خلايا أ ل س بدون الكوم hyperplasie des cellules ELC sans ELCome على مستوى المعدة أو ارتفاع خطورة التهاب المعدة gastrite الذي يتعلق بجرثومة الهيليكوباكتير بيلوري Helicobacter Pylori . و لعل خطورة المعالجة العشوائية التي يتعاطى لها المصابون مدة غير قصيرة، تساهم في تأخير كشف سرطان المعدة
3- و إن عقاقير ا ب ب ، حسب ما ورد في بعض الدراسات الطبية ، ترفع نسبيا و بصفة متواضعة ، من خطورة التعرض لالتهاب القصبة الهوائية l’arbre respiratoire و الرئتين ، بالإضافة لإصابة الأمعاء بالعدوى ، و خاصة عدوى جرثومة الكلوستريديوم ديفيسيل clostridium difficile و خطورة تعرض العظام للانكسار . غير أن آلية الإصابة لا زالت في حاجة لمزيد من التوضيح.
4- و ضمن تفاعل الأدوية interaction مع عقاقير ا ب ب ، يظل عقار الكلوبيدوجريل ، موضوع مناقشات و تضارب شتى الآراء . و ذلك بالرغم من أن تأثير العقار لم يتم تأكيده بعد بصفة نهائية أثناء تناول أدوية ا ب ب
5- بالرغم من عدم ارتفاع عاهات جسم الجنين، أثناء تناول المرأة الحامل لعقاقير ا ب ب ، خلال الأشهر الثلاثة الأولى للحمل ، فان الحكمة تدعو للحذر من تناول أدوية أ ب ب أثناء الحمل و مدة الرضاعة.
GASTRO CASA PROCTO 