التاريخ الطبيعي لداء الرتج القولوني – مرض الرتج L’Histoire naturelle de la diverticulose colique – maladie diverticulaireا
التاريخ الطبيعي لداء الرتج القولوني – مرض الرتج
L’Histoire naturelle de la diverticulose colique – maladie diverticulaire
الملخص
يعرف رتج القولون بشذوذ تشريحي (1) يتم تحديده بوجود رتوج أي فتقات في الغشاء المخاطي (2
و الغشاء المخاطي تحت الجلد ، عبر عضلة لقولون ا. يعتقد الداء جد منتشراءفي البلدان الصطناعية . بقدر ما يتقدم المرء في السن ، بحد ما يتعاظم انتشار الداء . و يبات اكلاسيكيا مجردا من الأعراض السريرية . بالرغم من ذلك فان نسبة تربو عن 30 في المائة من المصابين تختص بفائض من المضاعفات المعدية (3) أو النزفية و ستمسي مسؤولة عن الدخول الى حضيرة داء الرتوج .التي تشكل احدى حالات الطوارئ الهضمية الأكثر شيوعًا ، والتي يمكن أن تساهم في تهديد حياة المصابين . و تعد المضاعفات المعدية
يعتبر داء رتج القولون ، وهو شذوذ الأكثر شيوعًا. يبات الحجر الزاوي الماسح الضوئي (4) الحجر الزاوي لتشخيصها و يتيح التفرقة بين الرتوج الغيرمعقدة ، ذات العلاج وفق الآعراض السريرية و الذي يحتمل انجازه خارج العيادة وبين الأشكال المعقدة من الانثقاب أو الناسور أو الخراج (5 حيث تتم ادارتها في المستشفيات في أغلبية الحالات . ومع ذلك ، فلقد أخذت المرحلة الحادة في التضاؤل حيث تقتصر مؤشرات اللجوء إلى الجراحة الطارئة اليوم بشكل أساسي على الأشكال المعقدة من التهاب الصفاق (6)
أخيرًا ، نشرت الهيئة العليا للصحة سنة 2017 ، توصيات تسمح بتوضيح مؤشرات الجراحة الوقائية من الانتكاسات ، في أعقاب دفعة (7).
- anomalie anatomique 2- hernies de la muqueuse et de la sous-muqueuse 3- complications infectieuses 4- scanner est la pierre angulaire 5-)، formes compliquées de perforation, de fistule ou d’abcès 6- péritonite 7- chirurgie prophylactique des récidives, au décours d’une poussée مقدمة
يعتبر داء الرتج القولوني ، شذوذا تشريحيا يتم تحديده من خلال وجود الرتج ، وفتق الغشاء المخاطي وتحت المخاطية من خلال القولون العضلي ، وهو شائع للغاية في البلدان الصناعية. يزداد انتشاره مع تقدم العمر ويظل بدون أعراض كلاسيكي. ومع ذلك ، في 30٪ من الحالات ، يكون حدوث المضاعفات المعدية أو النزفية مسؤولاً عن ظهور مرض الرتج ، والذي يشكل أحد أكثر حالات الطوارئ الهضمية شيوعًا ، والتي يمكن أن تكون مهددة للحياة. قامت الدائرة العليا للصحة (HAS) مؤخرًا بتحديث توصياتها المتعلقة بالممارسات الجيدة للإدارة التشخيصية والعلاجية لالتهاب الرتج القولوني ، على الصعيدين الطبي والجراحي.
Epidémiologie
الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا لترتفع إلى أكثر من 70 ٪ بعد 80 عامًا . تتعلق هذه القيم بالسكان الغربيين في البلدان الصناعية. في الواقع ، يعتبر داء الرتج نادرًا في آسيا (ال
بات الانتشار الدقيق لداء الرتج القولوني غير معروف. في الواقع ، من المحتمل جدًا أن يكون طابعه غير المصحوب بأعراض مسؤولاً عن التقليل من شأنه. شارت البيانات القديمة ، التي يعود تاريخها إلى السبعينيات ، والمتعلقة بالسلسلة الإشعاعية إلى انتشار بنسبة 35٪ بين الأفراد الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا . يعتبر داء الرتج القولوني حاليًا الشذوذ الذي تتم مواجهته غالبًا أثناء تنظير القولون. يزداد انتشاره مع تقدم العمر ويقدر بنسبة 50 ٪ بالنسبة للأشخاص صين وكوريا) ، بين 0.5 و 1.7٪ ،
مهما كان النوع التشريحي(8) ، فإن الرتوج تقع على مستوى منطقة ( ضعف في القولون العضلي ، وغالبًا عند نقطة تغلغل الأوعية الدموية الجدارية(9) ، والأوعية المستقيمة (الشكل 1). تشرح هذه النقطة توزيع الرتوج في خطوط متوازية على طول العصابات القولونية (الشريطية القولونية) ،(10)
حيث يتم تجميع الأوعية الدموية للغشاء المخاطي. يمكن أن يختلف عدد الرتوج من واحد إلى عدة مئات. يبلغ قطرها عادة ما بين 5 و 10 ملليمترات ولكن يمكن أن يصل قطرها إلى 2 سم تم وصف رتوج القولون العملاقة (11) الذي يصل حجمه إلى 25 سم . غالبًا ما تكون منفردة وتقع في القولون
8- Quel que soit le type anatomique 9- le plus souvent au point de pénétration des vaisseaux sanguins pariétaux 10- le long des bandelettes coliques 11- diverticules coliques géants
-1
Anatomie
Quel que soit le type anatomique, les diverticules sont localisés au niveau d’une zone de
السيني. في الدول الغربية ، فإن أغلبية حالات الرتج (90٪) تشمل القولون الأيسر والقولون السيني ، والتورط البنكوليكي أو التورط المحصور في القولون الأيمن نادر (15٪) إن إصابة القولون الأيمن أكثر شيوعًا بالنسبة للمرضى الآسيويين
]. رتج القولون ، وهو شذوذ تشريحي بدون أعراض ، هو أمر شائع. انتشاره يزداد مع تقدم العمر. الفيزيولوجيا المرضية وعوامل الخطر لم يتم فهم الفيزيولوجيا المرضية لداء الرتج القولوني بشكل كامل ومن المرجح أن تكون متعددة العوامل. تم الإبلاغ عن جهات فاعلة وآليات مختلفة: يبدو أن العمر يظل عامل الخطر الرئيسي لحدوث رتج القولون ، وهو أمر نادر الحدوث بالنسبة ل لشاخ ي الأشخاص الصغار ويمكن أن يصل إلى أكثر من 70 ٪ عح المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 80 عامًا]. الآلية الدقيقة لظهور هذه الرتوج غير معروفة بشكل كامل، ولكن تم الإبلاغ عن فرضية الشذوذ البنيوي للجهاز العصبي للقولون المرتبط بالتدهور العصبي للشيخوخة الذي يشمل الخلايا الدبقية والعقدة ، . إلى جانب العمر ، يبدو أن التشوهات الهيكلية واضطرابات حركية القولون متورطة في تكوين الرتوج.
يمثل المفصل المستقيمي السيني منطقة تشريحية لتضييق عيار القولون مما يؤدي إلى زيادة الضغط في المنبع . يبدو أن وجود هذا المفصل السيني المستقيمي يلعب دورًا في الفيزيولوجيا المرضية لمرض الرتج ، حيث تم الإبلاغ عن معدل أعلى بكثير لتكرار الأشكال المصحوبة بأعراض بعد العملية الجراحية في حالة عدم استئصال المفصل المستقيمي أثناء الجراحة . لذا توصي الجمعية الأمريكية للرضع باستئصال المفصلة السينية المستقيمة في حالة استئصال السيني الوقائي لمرض الرتج . أخيرًا ، قد تكون التغييرات الهيكلية في جدار القولون أحد العوامل المسؤولة عن تكوين الرتوج . تم الإبلاغ عن البداية المبكرة لداء الرتج القولوني في المرضى الشباب الذين يعانون من تشوهات النسيج الضام (متلازمة مارفان ، مرض إلهيرس دانلوس) كما أن التغيرات النوعية في ألياف الكولاجين لها دور في تكوين الرتوج . في الآونة الأخيرة ، أثار انخراط الجراثيم في داء الرتج اهتمام المجتمع العلمي ، من خلال دوره في الحفاظ على سلامة الحاجز الظهاري المعوي وكذلك في الحركة المعوية دون أي ارتباط رسمي. يتم إنشاؤه رسميًا . أخيرًا ، يبدو أن العوامل الوراثية متورطة في حدوث رتج القولون ، كما يتضح من وجود خطر متزايد للإصابة بالرتج في حالة تورط التوائم. وبالتالي ، فإن حدوث داء الرتج متعدد العوامل ، والعوامل المعنية عديدة وغير متاحة تقليديًا للعلاج الوقائي. الفسيولوجيا المرضية لداء الرتج متعددة العوامل ، بما في ذلك العوامل البيئية والوراثية
تشريح
Anatomie
مرض الرتج ، وهو شذوذ تشريحي بدون أعراض ، أمر شائع. يزداد انتشاره مع تقدم العمر
الفيزيولوجيا المرضية وعوامل الخطر
لم يتم توضيح الفيزيولوجيا المرضية لمرض الرتج بشكل كامل وتبات على الأرجح متعددة العوامل . وقد أبلغ عن جهات فاعلة وآليات مختلفة
يبدو أن العمر لا يزال عامل الخطر الرئيسي لمرض الرتج ، وهو أمر نادر الحدوث لدى الشباب ويمكن أن يتجاوز نسبة 70٪ بالنسبة للمصابين الذين تزيد أعمارهم عن 80 عاما.
تعتتقد الآلية الدقيقة لظهور هذه الرتج غير معروفة تماما ، ولكن تم الإبلاغ عن فرضية الشذوذ الهيكلي للعضلات العصبية القولونية فيما يتعلق بالتدهور العصبي الشيخوخي (12) الذي يشمل الخلايا الدبقية والعقدية بالإضافة إلى العمر ،
يبدو أن التشوهات الهيكلية واضطرابات حركية المغص تشارك في تكوين الرتج. تمثل المفصلة المستقيمية السينية (13) منطقة تشريحية لتضييق عيار القولون مما يسبب زيادة في الضغط في المنبع (14).
يبدو أن وجود هذا المفصل المستقيمي السيني يلعب دورا في الفيزيولوجيا المرضية لمرض الرتج ، حيث تم الإبلاغ عن معدل أعلى بكثير من تكرار أشكال الأعراض بعد العملية الجراحية في حالة عدم استئصال مفصل المستقيم السيني أثناء الجراحة توصي HAS بإجراء استئصال للمفصل السيني المستقيمي في حالة استئصال السيني الوقائي (15) لمرض الرتج . أخيرا ، قد تكون التغيرات الهيكلية في جدار القولون (16) أحد العوامل المسؤولة عن تكوين الرتج . تم الإبلاغ عن بداية مبكرة لمرض الرتج في المرضى الصغار الذين يعانون من تشوهات النسيج الضام (متلازمة مارفان ، مرض إلهيرس دانلوس) (17)كما تورطت التغيرات النوعية في ألياف الكولاجين في تكوين الرتج.
في الآونة الأخيرة ، أثارت مشاركة الميكروبات في داء الرتج اهتمام المجتمع العلمي ، من خلال دورها في الحفاظ على سلامة الحاجز الظهاري المعوي (18)وكذلك في حركية الأمعاء دون وجود علاقة رسمية يتم تأسيسها رسميا .
وأخيرا، يبدو أن العوامل الوراثية تشارك في حدوث مرض الرتج كما يتضح من وجود خطر متزايد للإصابة بداء الرتج في حالة تورط توأم.
وبالتالي ، فإن حدوث داء الرتج متعدد العوامل ، والعوامل المعنية عديدة ولا يمكن الوصول إليها تقليديا للعلاج الوقائي.
خلاصة القول :
الفيزيولوجيا المرضية للرتج متعددة العوامل ، بما في ذلك العوامل البيئية والوراثية
12- d’anomalie structurelle de la neuromusculature colique en lien avec une dégradation neuronale sénile 13- La charnière recto-sigmoïdienne 14- augmentation de pression en amont 15- sigmoïdectomie prophylactique 16- modifications structurelles de la paroi colique 17- d’anomalies du tissu conjonctif (syndrome de Marfan, maladie d’Elhers-Danlos). 18- le maintien de l’intégrité de la (18) (18) barrière épithéliale intestinale ainsi que dans la motilité intestinale
مرض الرتج
Maladie diverticulaire
نشرت HAS سنة 2017م توصياتها الجديدة للممارسة السريرية في سياق الإدارة الطبية والجراحية لمغص التهاب الرتج تحديث أحدث التوصيات لعام 2006 [26]. يبقى تعريف مرض الرتج كما هو ، بما في ذلك التهاب الرتج ومضاعفاته (الخراج ، التهاب الصفاق ، الناسور ، التضيق) وكذلك نزيف من أصل رتج .(19)
علم الأوبئة
Épidémiologie
بالنسبة لداء الرتج ، يقدر حدوث المضاعفات المعدية بنسبة تتراوح مابين 15- و25 ٪ . تمت ملاحظة انخفاض هذا الحدث (20) ويقدر حاليا أنه وفقا لمعايير (21) التعريف السريرية والبيولوجية والمسح الضوئي الصارمة ، فإن حدوث مضاعفات معدية يتراوح بين 1 و 4٪ . وعلى الرغم من انخفاض هذه الحالة، لا تزال المضاعفات المعدية تمثل مشكلة صحية عمومية حقيقية في البلدان الغربية بسبب ا
الفيزيولوجيا المرضية
Physiopathologie
لم يتم توضيح الفيزيولوجيا المرضية للرتج بشكل كامل. لا يزال انسداد البراز والصدمة للرتج المؤدي إلى الاصابة بالعدوى الاقفار أو الانثقاب و أو نقص التروية (22) و هو الفرضية الأكثر احتمالا
يعد ثقب الرتج مسؤولا على الأشكال المعدية من مرض الرتج ، بدءا من الثقب الدقيق المجهري المصحوب بالتهاب قولوني محيطي منفردالذي يؤدي الى التهاب الرتج البسيط الذي يمثل اغلبية الأشكال المعدية العرضية لمرض الرتج ، ثم الانثقاب المسؤول عن الخراج أو الناسور أو التهاب الصفاق (23) تم تصنيف هذه المضاعفات المثقوبة وفقا لشدتها
19- l’hémorragie d’origine diverticulaire 20- Cette incidence a été revue à la baisse 21- c-ritères stricts 22- ischémie ou perforation 23- péritonite –
التشخيص السريري والبيولوجي والإشعاعي
Diagnostic clinique, biologique et radiologique
يتمثل العرض السريري الكلاسيكي لالتهاب الرتج السيني في آلام البطن الموضعي على مستوى الحفرة الحرقفية اليسرى في سياق حموي (24) وبالرغم من ذلك ، تبات حساسية الفحص السريري وحده لتشخيص التهاب الرتج السيني غير كافية ، وتشير البيانات الواردة من الأدبيات إلى معدل التشخيص المغلوط الذي يتراوح ما بين 34 إلى 68٪ من الحالات ، مما يجعل إجراء فحص البطن والحوض بأشعة اسكانير إلزاميًا لتأكيد تشخيص التهاب الرتج السيني.و وفق دراسة العوامل التنبؤية للفحص السريري لالتهاب الرتج السيني بين المرضى الذين يحضرون إلى قسم الطوارئ من أجل آلام البطن ، لوحظ بأن آلام البطن في الحفرة الحرقفية اليسرى ، والألم عند تخفيف الضغط ، وغياب القيء والحمى> 38.5 درجة مئوية ، كانت مرتبطة بشكل كبير بتشخيص التهاب الرتج السيني. أن تشخيص التهاب الرتج السيني الحاد ، بما في ذلك المرضى الذين لديهم تاريخ معروف من التهاب الرتج ، لا يمكن تأكيده على البيانات السريرية والبيولوجية وحدها. لذلك فإن الفحص التصويري ضروري لكل حلقة. يعتبر الفحص بالأشعة المقطعية في البطن هو الفحص المرجعي لتشخيص التهاب الرتج السيني مع حساسية وخصوصية> 95٪. يسمح الماسح الضوئي من ناحية بإجراء تشخيص التهاب الرتج السيني بفضل ثلاث علامات مرضية وهي وجود رتج ، ووجود ارتشاح للدهن المحيطي وتكثيف جدار القولون ، ومن ناحية أخرى لتحديد وجود مضاعفات (خراج ، التهاب الصفاق ، التهاب بايل فليب ، خراج كبدي)
خلاصة القول :
. الفحص بالأشعة المقطعية على البطن هو الفحص المرجعي لتشخيص التهاب الرتج القولوني.
إدارة التهاب الرتج السيني الحاد
Prise en charge d’une diverticulite sigmoïdienne aiguë
أكدت توصيات HAS على مصداقية مؤشرات ادارة العلاج الطبي و الجراحي بالمضادات الحيوية في حالة التهاب الرتج االقولوني لالتهاب رتج القولون . و برز عكس الوصايا لسابقة ثتم الابلاغ سنة 2017م بعدمقارنة العلاج بللمضادات الحيوية مقابل علاح ألأعراض دون تناولالمضادلت الحيوة وحدها بالنسبة للمرضى الذين يعانون من من اندلاع أول التهاب رتج القولولونالأيسر الغير معقد .لم يتم الابلاغ عن أي اختلاف اعتمادا على ما اذا كان المصابون قد تلقوا العلاج بالمضادات الحيوية أم لا
خلاصة القول :
يعتبر علاج التهاب الرتج البسيط في غياب علامات الخطورة وعوامل الخطر للمضاعفات عرضيًا ويجب إجراؤه في العيادة الخارجية. التهاب
التهاب الرتج المعقد
Diverticulite compliquée
وفقًا لتصنيف أو ترتيب Hinchey الذي عرف تغييرا (الجدول 4) ، تتوافق المرحلتان Ia و Ib على التوالي مع وجود فلغمون وخراج محيطي (25) . أما المرحلة الثانية فتتمثل في خراجات الحوض وداخل البطن وخلف الصفاق. تتضمن الأشكال التي تعتبر خاملة (26) المراحل الأولى والثانية وتشكل مؤشرًا رسميًا لإدخال العلاج بالمضادات الحيوية عن طريق الوريد والذي ، وفقًا لتوصيات HAS ، يجب أن يجمع بين حمض أموكسيسيلين – كلافولانيك مع الجنتاميسين أو سيفوتاكسيم مع ميترونيدازول أو سيفترياكسون-ميترونيدازول . مدة العلاج بالمضادات الحيوية ليست توافقية في الأدبيات ولكن من المقبول في الممارسة السريرية الحالية أن تكون 10 أيام في حالة حدوث تطور إيجابي. لم يثبت التصريف الموجه بالراديو لخراج رتجي تفوقه في الأدبيات مقارنة بالمضادات الحيوية وحدها لعلاج التهاب الرتج Hinchey I و ، تنص توصيات HAS على أن العلاج بالمضادات الحيوية عن طريق الوريد يتم اللجوء اليه في حالة التطور الى الخراج (27) وأن الصرف الإشعاعي لخراج رتجي يجب أن يتم إذا كان ذلك ممكنًا تقنيا . أما بالنسبة للأشكال المثقبة (28) التي يتم تحديدها ، عبر وود هواء حول خارج القناة الهضمية . فلا يجب في هاته الحالة التوجه الى العلاج المحافظ بالمضادات الحيوية وحدها سوى في حالة بروز فقاعات من استرواح الصفاق مع غياب العلامات السريرية لالتهاب الصفاق . و وفق ما بلغ بعض المؤلفون(29). و وفق ما بلغ بعض المؤلفين فان العلاج المحافظ لالتهاب الرتج المثقوب
خلاصة القول : يوصى في حالة الاصابة بالتهاب الرتج السيني لمعقد ، يوصى بالدخول للممستشفي في قسم الجراحة الهضمية المناسبة .
24- douleur abdominale localisée en fosse iliaque gauche 25- et d’un abcès péri-sigmoïdien 26- formes considérées comme abcédées 27- abcès 28formes (28) perforées 29- de bulles de pneumopéritoine péri-colique
العلاج الجراحي
الدليل
Indication
أما بالنسبة لاسترتيجية الجراحة الطارئة (30) لالتهاب الرتج المعقد فلا يهم الأمر سوى مرحلتي (31) حينما يفشل العلاج الطبي الجيد . و يبدو اللجوء للجراحة أمرا طارئا أثناء التطور الى مرحلتي Hinchey III et IV المتوافقتين على التوالي اضافة الى التهاب الصفاق التقيحي المعمم و التهاب الصفاق البرازي .
الشروط
Modalités
الغسل التصريف بالمنظار
Lavage-drainage laparoscopique
يشار إلى التدبير الجراحي في حالة فشل العلاج الطبي ، أو على الفور في حالة التهاب الصفاق
لتكهن
Pronostic
يؤثر حدوث المضاعفات الناجمة عن التهاب الرتج السيني ، الذي غالبًا ما يكون بداية لمرض الرتج ، على تطور الداء . يمكن أن تصل الحالة التمريضية ازاء التدبير الجراحي لالتهاب الصفاق الرتجي يحتمل أن تبلغ نسبة 40٪ ، بغض النظر عن الجراحة التي يتم إجراؤها (مفاغرة الاستئصال ، إجراء هارتمان) (32). 30- la prise en charge chirurgicale en urgence 31- II que les stades Hinchey I et
32 (résection anastomose, intervention de Hartmann
عوامل خطر تكرار التهاب الرتج و و محل الجراحة الوقائية
Facteurs de risque de récidive d’une diverticulite et place de la chirurgie prophylactique (figure 4)
تمت دراسة عوامل خطر التكرار بعد اندلاع التهاب الرتج السيني على نطاق واسع . و لالا تزال مشكلة انجاز استءصال السيني الاختياري بعد التهاب الرتج السيني أكبر موضوع للنقاش في التهاب الرتج القولوني.
العوامل البيئية
Facteurs environnementaux
لقد تم الابلاغ عن العديد من العوامل البيئية المرتبطة بشكل كبير بزيادة خطورة الانتكاس
. وهكذا ، كان التدخين مرتبطًا بزيادة خطر التكرار ، 95٪ ، وكذلك السمنة ، 95٪ ، ، ارتبط استهلاك التبغ أيضًا بحدوث التهاب الرتج ، لا سيما في أشكاله المعقدة سن تم الإبلاغ مؤخرًا عن زيادة معدل الاستشفاء من التهاب الرتج بالنسبة للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 55 عامًا ، بغض النظر عن الجنس ، مما يعكس مشكلة الصحة العامة المتمثلة في التهاب الرتج القولوني وتكرار حدوثه في العالم الغربي في القرن الحادي والعشرين. فيما يتعلق بتكرار التهاب الرتج ، فإن البيانات الواردة في الأدبيات متطابقة بشكل عام حول زيادة المخاطر وهذا بشكل ملحوظ في الموضوعات الشباب دون سن 50 عام ، مما دفع المجتمعات المتعلمة إلى اعتباره عامل الخطر الرئيسي للتكرار . ومع ذلك ، فإن مكان الجراحة الوقائية في معيار العمر الحصري يظل موضوعًا حقيقيًا للنقاش داخل المجتمع الجراحي. في حين أن توصيات HAS القديمة تعتبر العمر أقل من 50 عامًا كمؤشر لإجراء الجراحة الاختيارية بعد أول هجوم من التهاب الرتج السيني حتى في حالة عدم وجود علامات الخطورة ، فإن التوصيات الأمريكية والدنماركية وأحدثها من HAS يعتقد أن العمر أقل من 50 عامًا لم يعد مؤشرًا في حد ذاته لإجراء الجراحة الوقائية علاوة على ذلك ، كان العمر فوق 50 عامًا مرتبطًا بشكل كبير بزيادة خطر الوفاة في حالة التكرار بعد العلاج الطبي وبالتالي يبدو أن للجراحة الوقائية مصلحة ، من ناحية ، في تقليل مخاطر التكرار المعقد ، ومن ناحية أخرى ، للحماية من المراضة الكامنة في تكرار حدوثها في حالة العمر> 50 عامًا. وبالتالي ، حتى لو لم يتم الإبقاء على هذا المعيار في أحدث توصيات HAS ، مع الأخذ في الاعتبار العمر أقل من 50 عامًا كمؤشر رسمي أو عدم إجراء الجراحة الوقائية ، حتى بعد الحلقة الأولى من التهاب الرتج البسيط ، لا يزال موضع نقاش
السن
.. Âge
لقد ظهر ارتفاع ملحوظ عند الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 5 عقود . يبدو
ان للجراحة الوقائية تأثير من حيث تقليل مخاطر تكرار الداء . و من ناحية أخرى الحماية ضد الانتكاسات و الاصابة بالأمراض .
خلاصة القول : حتى لو لم يتم الإبقاء على معيار أحدث توصيات HAS ، مع الأخذ في الاعتبار العمر أقل من 50 عامًا كمؤشر رسمي أو عدم إجراء الجراحة الوقائية ، حتى بعد النوبة الأولى من التهاب الرتج
علامات الخطورة بالمسح الضوئي (خراج ، استرواح الصفاق ، ناسور ، إلخ)
Signes de gravité scanographiques (abcès, pneumopéritoine, fistule…)
اختلفت الأراء حول ادارة الجراحة بعد أول تفجر التهااب تالرتج
و مع ىذلك فان وجود الخراج و الناسورايضا أو الثقب أو التهاب الصفاق . يبات مرتبطا بشكل مستقل بحدوث التكرار بشكل معقد .، كان وجود خراج ولكن أيضًا ناسور أو ثقب أو التهاب الصفاق عند الدخول مرتبطًا بشكل مستقل بحدوث تكرار ، تكرار بشكل معقد ، والموت بعد التكرار. وهكذا ، على الرغم من أن البيانات الواردة في الأدبيات متناقضة ، فإن الأشكال المعقدة ، وخاصة الخراجات المستنزفة ، يبدو أنها مرتبطة بخطر التكرار ، خاصة معقدة ، وتشكل مؤشرات حقيقية مسبقة للجراحة الوقائية. توصي HAS بإجراء جراحة وقائية بعد تفجر التهاب الرتج الحاد المعقد ، وخاصة في حالة وجود خراج
عدد الدفعات
عدد الدفعات
Nombre de poussées
حسب أحدث توصيات HAS لم تبات عدد دفعات التهاب الرتج مؤشرا في ذاته لإجراء الجراحة الوقائية . في الواقع ، ورد في الأدبيات أن التوجه الافتتاحي (33) كان كلاسيكيًا هو الأكثر شدة . تخضع هذه البيانات أيضًا للجدل حيث لوحظ أنه في حين أن خطر الوفاة كان أكثر تواترًا خلال الحلقة الأولى ، فإن المرضى الذين يعانون من شكل خراج معقد قد تعرضوا في كثير من الأحيان لنوبة من التهاب الرتج . معدل تكرار بعد العلاج الطبي للوهج الأول من التهاب الرتج السيني بنسبة 16.3٪ يرتفع إلى 29.7٪ بعد التوهج الثاني . أبلغ المؤلفون أيضًا عن زيادة معدل الوفيات داخل المستشفى في حالة العلاج الطبي لتكرار التهاب الرتج السيني مقارنةً بالوفيات داخل المستشفى بعد الجراحة الوقائية ، وهذا بعد أول (2.2 مقابل 0.3٪) وبعد تكرار ثانٍ (2.6 مقابل 0.5٪) . يظهر عدد انتكاسات التهاب الرتج بشكل مشابه للعمر كعنصر نقاش في سياق الإشارة إلى الجراحة الوقائية في حالة التهاب الرتج
.
المناعة
Immunosuppression
بغض الحالات المعينة مثل تناول الكورتيكوستيرويدات ، وإدارة العلاج الكيميائي ، والفشل الكلوي المزمن أو زرع الأعضاء تعد المسؤولة عن كبت المناعة (34) ، والتي تم تحديدها كعامل خطر للإصابة بالتهاب الرتج وأيضًا للتكرار المبكر والشديد بعد التهاب الرتج المعالج طبياً تمت وصية عدة جمعيات بأن هؤلاء الأشخاص المعرضين للخطر ، مرشحون الجراحة الوقائية ، و تعد عوامل الخطر الرئيسية للتكرار السن أقل من 50 عامًا ، والأشكال المعقدة وتثبيط المناعة
المضاعفات طويلة المدى لالتهاب رتج القولون
Complications à long terme de la diverticulite colique
يعتبر وجود آلام البطن المزمنة في الحفرة الحرقفية اليسرى (35) ، واضطرابات العبور ، دون تعفن الدم المصاحب (36) الذي يتطور بعد نوبة من التهاب الرتج ، كيانًا مرضيًا في حد ذاته. يبرز من 4 إلى 10٪ ، بالنسبة لهؤلاء المرضى الذين يعانون من آلام البطن المزمنة المستمرة لأكثر من ثلاثة أشهر بعد التوهج (37) ،لقد تم الإبلاغ عن تفوق الإدارة الجراحية مقارنة مع العلاج لطبي منةحيث نوعية الحياة القصيرة والطويلة الأجل. ، حسب تجربة عشوائية محكومة (38)
– 33- poussée inaugurale 34- immunosuppression, 35- chroniques en fosse iliaque gauche,36- sans sepsis 37- une poussée 38-) au travers un essai contrôlé randomisé [77,
تضيق التهابي
Sténose inflammatoire
يحتمل أن يتطور داء الرتج الى حالة معقدة بسبب تضيق القولون ، والذي يمثل 10 ٪ من انسداد القولون من جميع الأسباب . تتمثل الآلية المعنية في تلك النوبات المتكررة (39) التي لا تكون بالضرورة مصحوبة بالأعراض . مما يتسبب في تليف ندبي (40) في جدار القولون . ومع ذلك ، فإن وجود تضيق القولون يطرح مشكلة التشخيص التفريقي (41)الذي يمثله سرطان القولون . وبالتالي ، في حالة التضيق المصحوب بالأعراض ، يمسي مؤشر استئصال السيني الوقائي رسميًا . وقبل أي عملية جراحية ، يوصى بإجراء فحص القولون بالمنظار عن بعد (4-6 أسابيع) للحلقة (42)، بشكل منهجي في حالة وجود شكل معقد ، بجانب حالة الأعمار التي تفوق 50 عاما عامًا أو بالنسبة للمعرضين لخطر الإصابة بسرطان القولون والمستقيم في وجود بشكل بسيط . في الواقع ، تم تقدير خطر الإصابة بسرطان القولون والمستقيم المكتشف أثناء تنظير القولون بـنسبة تربو عن 0.7٪ (0.3-1.4٪) في حالات التهاب الرتج البسيط و 10.8٪ (5.2-21٪) في حالة الشكل المعقد
39- poussées récidivantes 40- poussées récidivantes 41- diagnostic différentiel 42- épisode
ناسور
Fistule
حكمت جميع التوصيات الأوروبية بأن الناسور يشكل مؤشرًا رسميًا للجراحة الوقائية. بصرف النظر عن الأعراض المزعجة في أكثر من مرة(43) بسبب الناسور ، و التي تبرير الجراحة الوقائية بحد ذاتها ، في سلسلة تضم أكثر من 210.000 مريض ، كان الناسور الرتجي المنشأ أيضًا عامل خطر مستقل للوفاة أثناء التكرار
حالة خاصة من التهاب الرتج الأيمن الحاد المعقد في
Cas particulier de la diverticulite aiguë droite compliquée
يعد تورط المغص للقولون الأيمن الناتج عن التهاب الرتج نادرًا نسبيًا في البلدان الغربية(44). وتبات يالتالي بيانات الأدبيات محدودة بالنسبة لادارة الأشكال المعقدة لهذا الهجوم القولوني الصحيح . حكمت توصياتHAS سنة 2018 م كما تم ألابلاغ عن نتائج دراستهم التي قارنت النتائج قبل العملية الجراحية وبعدها في الجراحة من بسبب التهاب الرتج الأيمن الحاد والتهاب الرتج السيني. من بين 995 مريضًا أجريت لهم عمليات جراحية عاجلة لعلاج التهاب الرتج المعقد ، تم إجراء 33 عملية جراحية فقط (3.3٪) من أجل إصابة القولون الأيمن. تمثلت أغلبية العمليات الجراحية في استئصال القولون الأيمن (87.9٪) ، وتم إجراؤها عن طريق تنظير البطن في 24٪ من الحالات. مقارنة مع الإدارة الجراحية لالتهاب الرتج السيني المعقد ، كانت المشاركة الصحيحة أكثر شيوعًا في الآسيويين (25 مقابل 3.1٪ ، p = 0.003) و بالنسبة للمصابين الذين لديهم مؤشر كتلة الجسم <25 كجم / م 2 (31.3 مقابل 6.3٪ ،(45) بالإضافة إلى ذلك ، كان لدى المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية لالتهاب الرتج الأيمن المعقد معدل فغر un taux de stomie أقل (6.3 مقابل 62.5٪ ، p <0.01) بالإضافة إلى مدة إقامة أقصر (7.6 ± 4.2 مقابل 12.8 ± 9.4 يوم ، p = 0.006). لم يتم الإبلاغ عن اختلاف كبير من حيث المراضة بعد الجراحة (46)اعتمادًا على ما إذا كان المرضى قد عولجوا من التهاب الرتج الأيمن أو السيني]. تنص توصيات HAS على أن مؤشرات الاستئصال الجراحي الطارئ في التهاب الرتج الأيمن الحاد يمكن فرضه على تلك الخاصة بالتهاب الرتج السيني وأن استئصال المفاغرة أحادي المرحلة (استئصال اللفائفي أو استئصال القولون الأيمن(47) هو مرجع الإجراء مع العلم أنه يمكن إجراء استئصال بدون تفاغر. اعتمادا على النتائج أثناء العملية . يمكن تطبيق الإدارة العلاجية لالتهاب رتج القولون الأيمن على علاج التهاب الرتج السيني
خلاصة القول :
تنص على النتائج أثناء العملية [19]. يمكن تطبيق الإدارة العلاجية لالتهاب رتج القولون الأيمن على علاج التهاب الرتج السيني
43- symptômes souvent gênants (44) pays occidetaux 45– – p = 0.02) . indice de masse corporelle < 25 kg/m2 (31,3 contre 6,3 %, p = 0,02). Par ailleurs, les patients opérés pour une diverticulite droite compliqu. -46- morbidité post-opératoire 47-(résection iléo-cæcale ou colectomie droite)
المضاغفات النزيفية
علم الأوبئة
Complications hémorragiques
Épidémiologie
نادرًا ما يحدث في سياق (48)مرض الرتج ، النزف الرتجي بنسبة تتراوح ما بين 5 إلى 15 ٪ من المرضى الذين يعانون من داء الرتج ، . يعتقد نزيف الرتج السبب الأكثر شيوعًا لنزيف المستقيم (40٪) . بالإضافة إلى ذلك ، بالرغم من أن داء الرتج يقع بشكل تفضيلي في القولون الأيسر في البلدان الصناعية ، فان نزيف الرتج يكون في كثير من الأحيان من أصل رتجي يميني .
الفيزيولوجيا المرضية
Clinique et développement
ينشأ النزف الرتجي من أصل شرياني وهو ثانوي لضعف وسائط المستقيم الوعائي(49) بالقرب من الرتج . تتطور الرتوج بشكل تفضيلي في نقطة اختراق الأوعية المستقيمة (50)، على مستوى منطقة ضعف العضلة القولونية ، حيث يحتمل أن يبرز أصل نزيف القولون. لا تزال العوامل التي أدت إلى هذا التخفيف (51)غير معروفة حتى الآن ، ولكن من الواضح الآن أن الالتهابات الرتجية و على مستوى محيطه ليست مرتبطة بخطر النزيف ، ما دام الفحص النسيجي للعينة الجراحية بعد استئصال القولون لنزيف الرتج لم يكتشف أبدًا التهاب
48- dans le cadre 49- secondaire à l’amincissement de la média des vasa recta 50- des vasa recta 51- amincissement –
الأعراض السريرية والتطور
Clinique et évolution
غالبًا ما يكون نزيف الرتج مفاجئًا بدون ألم في البطن . نادرًا ما يمكن ملاحظة وجود ميلينا أي البراز الأسود (52)اللون، خاصة في حالة حدوث نزيف ناشئ في القولون الأيمن ، منخفض التدفق. يزول النزيف تلقائيًا في 70-80٪ من الحالات ، ولكن تم الإبلاغ عن معدلات النزف من 9٪ (في 1 سنة) إلى 25٪ (في 4 سنوات) في الأدبيات . لن يتم إجراء التدبير الجراحي سوى في حالة استيحالة العلاجات التدخلية المحافظة (بالمنظار والانصمام) (53)أو الاخفاق . ومع ذلك ، تطرح الجراحة مشكلة تحديد موقع الرتج المسؤول ، والذي يمكن أن يؤدي إلى استئصال جزئي للقولون إذا تعذر تحديد موقع الرتج المسؤول ، ويرتبط استئصال القولون القطعي “الأعمى”(54) بمعدل تكرار مرتفع للغاية ، حول 40٪ [94 ، 95]. يزول النزف الرتجي تلقائيًا في معظم الحالات. قد يكون مؤهلاً للعلاج الإشعاعي بالمنظار والتداخلي والجراحي بشكل استثنائي
خلاصة القول : زول النزف الرتجي تلقائيًا في معظم الحالات. قد يكون مؤهلاً للعلاج الإشعاعي بالمنظار والتداخلي والجراحي بشكل استثنائي
52 – méléna —53- traitements conservateurs interventionnels (endoscopique et embolisation)
الخاتمة
يعتقد التاريخ الطبيعي لداء الرتج متعدد العوامل ولا يزال غير مفهوم تمامًا. و بالرغم من ذلك فان هذا الفهم يبدو من ضرورة بمكان قصد التصدي للوقاية استنادا للبيانات الحديثة من مختلف الأدبيات . بجانب ادارة العلاج و المضاعفات من الوجهة الطبية و الجراحية . ان أحدث التوصيات المستندة للبيانات الجديدة . أن أحدث التوصيات الصادرة عن البيانات الحديثة من الأدبيات قد أدت إلى تعديل جذري في إدارة هذا المرض. لم يعد العلاج بالمضادات الحيوية موصى به في حالات التهاب الرتج البسيط ، في غياب عوامل الخطر (الفشل الكلوي ، تثبيط المناعة ، الحمل) وعلامات الشدة السريرية. لم يعد العمر وعدد الانتكاسات مؤشرات رسمية لإجراء الجراحة الاختيارية. بالإضافة إلى ذلك ، فإن وجود التهاب الرتج الناجم ، مع استمرار الأعراض المزمنة بعد النوبة الأخيرة ، أو التهاب الرتج المحترق ، مع ضعف نوعية الحياة أصبح كيانًا إكلينيكيًا محددًا ، مؤهلًا للعلاج الجراحي الوقائي. فيما يتعلق بمؤشرات إجراء الجراحة الوقائية ، تظل هذه موضوعًا رئيسيًا للنقاش داخل المجتمع الجراحي. في الواقع ، يرتبط العمر الأقل من 50 عامًا بزيادة خطر التكرار ، ويبدو أيضًا أنه مرتبط بزيادة خطر التكرار المعقد. إن التدبير الجراحي للأشكال المتكررة مثقل بزيادة معدل الوفيات مقارنة بالجراحة الاختيارية بعد النوبة الأولى. وبالتالي ، يمكن أن تقلل الإدارة الجراحية الوقائية المبكرة ، لا سيما بالنسبة للمرضى الصغار ، من الوفيات المرتبطة بالنوبات المتكررة. الأشكال المعقدة من الخراج هي مؤشرات أكثر توافقية للجراحة الباردة ، وكذلك وجود تضاريس منقوصة بالمناعة ، أو تضيق أعراض أو ناسور. الاستراتيجيات التدخلية (التنظيرية والإشعاعية) هي الأسلحة المفضلة في إدارة النزف الرتجي ويجب اعتبارها علاجًا أوليًا. أخيرًا ، يعد الامتثال لقواعد النظافة والنظام الغذائي جزءًا نشطًا من الترسانة العلاجية للوقاية من مضاعفات الرتوج. خذ رسائل المنزل • رتج القولون ، وهو شذوذ تشريحي متكرر بدون أعراض يزداد انتشاره مع تقدم العمر ، ولا يتطلب أي علاج طبي معين. يشير حدوث المضاعفات المعدية أو النزفية إلى ظهور مرض الرتج. • التهاب الرتج السيني ، ألم البطن في الحفرة الحرقفية اليسرى ، المرتبط بمتلازمة الالتهاب البيولوجي ، لا يمكن تأكيده إلا من خلال بيانات التصوير المقطعي المحوسب للبطن والحوض. • في حالة التهاب الرتج البسيط ، في غياب علامات الخطورة وفي حالة وجود خطر حدوث مضاعفات ، يوصى بإدخال علاج الأعراض في العيادة الخارجية. • في حالة التهاب الرتج المعقد ، يجب إجراء الاستشفاء في قطاع جراحة الجهاز الهضمي لإدخال العلاج بالمضادات الحيوية عن طريق الوريد. يمكن إجراء الصرف الموجه بالراديو في حالة وجود خراج من أصل رتجي. في حالة التهاب الصفاق ، يجب إجراء التدبير الجراحي على وجه السرعة. • الجراحة الوقائية ، كجزء من الوقاية من تكرار التهاب الرتج ، يشار إليها بالنسبة للمرضى الذين يعانون من نقص المناعة ، في حالة الأشكال المعقدة وخاصة الخراج الذي يتم تصريفه إشعاعيًا ، في حالة الناسور أو تضيق القولون. العمر وعدد الانتكاسات ، على الرغم من أنها لم تعد تشكل مؤشرات رسمية لإجراء الجراحة الوقائية ، تظل معايير محل نقاش بسبب تأثيرها الواضح على خطر ا
النقط المهمة
Take home messages
–يعتقدرتج القولون La diverticulose colique ، شذوذه تشريحيا متكررا ، بدون أعراض ، يزداد انتشاره مع تقدم العمر ، ولا يتطلب أية رعاية طبية خاصة. يشير حدوث المضاعفات المعدية أو النزفية complication infectieuse ou hémorragique إلى ظهور مرض الرتج
. • يعرف التهاب الرتج السيني La diverticulite sigmoïdienne ، بألم البطن على مستوى الحفرة الحرقفية اليسرى La diverticulite sigmoïdienne ، المرتبط بمتلازمة الالتهاب البيولوجي ، لا يمكن تأكيده إلا بواسطة بيانات التصوير المقطعي المحوسب للبطن والحوض scanner abdomino-pelvien. . • في حالة التهاب الرتج البسيط ، و غياب علامات الخطورة وحالة وجود خطر حدوث مضاعفات ، يوصى باللجوء لعلاج الأعراض في العيادة الخارجية traitement symptomatique en ambulatoire
. أما في حالة التهاب الرتج المعقد ، يجب إجراء الاستشفاء في قطاع جراحة الجهاز الهضمي لإدخال العلاج بالمضادات الحيوية عن طريق الوريد antibiothérapie intraveineuse. يمكن إجراء الصرف الموجه بالراديو drainage radioguidé في حالة وجود خراج من أصل رتجي . و حينما يلتهب الصفاق ، يجب إجراء التدبير الجراحي على وجه السرعة
. • يتم االلجوء للجراحة الوقائية ، كجزء من الوقاية أثناء تكرار التهاب الرتج ، يشار بالنسبة للمصابين الذين يعانون من نقص المناعة patients immunodéprimés ، في حالة الأشكال المعقدة وخاصة الخراج formes compliquées et notamment d’abcès الذي يتم تصريفه إشعاعيًا ، في حالة الناسور أو تضيق القولون . العمر وعدد الانتكاسات ، على بالرغم من أنها لا تشكل مؤشرات رسمية لإجراء الجراحة الوقائية ، تظل دلائل نقاش بسبب تأثيرها الواضح على خطر التكرار formes compliquées et notamment d’abcès .
تابع
تابع
PRENEZ RENDEZ VOUS
Docteur AMINE Abdelkader GASTRO CASTRO CASA PROCTO gastroentérologue casa meilleur gastro meilleur gastro casa gastro casablanca
PRENEZ RENDEZ VOUS
Docteur AMINE Abdelkader GASTRO CASTRO CASA PROCTO gastroentérologue casa meilleur gastro meilleur gastro casa gastro casablanca
Docteur AMINE Abdelkader GASTRO CASTRO CASA PROCTO gastroentérologue casa meilleur gastro meilleur gastro casa gastro casablanca