La carence martiale : comment interpréter un bilan martial en intégrant les approches physiopathologiques ? فقر الحديد : كيف يتم اعراب فحص الحديد و ادماج امعطيان افيزيوباتولوجية ؟

Posted by Abdelkader AMINE on juillet 22, 2018 in Uncategorized | Commentaires fermés sur La carence martiale : comment interpréter un bilan martial en intégrant les approches physiopathologiques ? فقر الحديد : كيف يتم اعراب فحص الحديد و ادماج امعطيان افيزيوباتولوجية ؟

        L a carence martiale : comment interpréter un bilan martial en intégrant les approches physiopathologiques ?

 فقر الحديد : كيف يتم اعراب فحص الحديد و ادماج امعطيان افيزيوباتولوجية ؟

الملخص : عدة هي الفحوص اللواتي تم اقتراحها سلفا كأسلوب كشف حالة نقص الحديد(1) المصحوبة بمختلف الحدود (2) في بعض الحالات ، حسب اختلاف سكان المعمورة . يتم تحليل الخزانات بواسطة داخل الخلايا (3)   بواسطة نسبة الهيموجلوبين ، الميكروسيتوز (  اضطرابات الدم الناجمة عن صغر حجم الكويرات الحمراء)  نسبة الريتيكولوسيت و نسبة الايرتروتسيتات (4) ،

  و يتم تحليل حديد الخزان (5) بواسطة فحص الفيريتين الدموي و ربما عبر فحص ميالوجرام (6)

 و يتم تشخيص حديد النقل (7)بواسطة عامل تشبع ترانسفيرين  (8) و نسبة عوامل الاستقبال اترانسفيرين / فيريتين القابلة (9) للذوب .

 و لذلك تمسي الصيغة البيولوجية مختلفة حسب اختلاف صنف النقص :الفقر المطلق للحديد (10) ( انخفاض الفيريتين الدموي و انخفاض عامل تشبع اترانسفيرين ) . و الفقر الوظيفي للحديد (11) ( يبات الفيريتين الدموي عاديا أو مرتفعا بينما يمسي عامل تشبع اترانسفيرين منخفضا ).

و ربما يضحى الفقر ممتزجا (12) ( مثلا النقص المطلق بسبب ناجم عن ضياع الدم ة و النقص الوظيفي الذي الناجم عن الالتهاب. و بعد اضافة الحديد ( في الفم أو عير التحقن )،  تبات الدلائل البيولوجية مفيدة،  كذلك ، لتقييم فعالية العلاج .  و تتم خطة اصلاح فحص الحديد كما يلي : عامل تشبع اترانسفيرين، نسبة الهيموجلوبين ،نسبة الفيريتين الدموي و أخيرا حالة الميكروسيتوز.

1-carence martiale 2-seuils 3-stocks intracellulaires 4- taux d’hémoglobine, la microcytose)  la microcytose est une anomalie du sang qui consiste en des globules rouges de taille inférieure à la normale. La microcytose entraîne ou peut être entraînée par un manque d'hémoglobine dans le sang, qui a pour fonction de transporter le fer.  , le taux de réticulocytes, le taux d’érythrocytes hypochromes, et le contenu d’hémoglobine d’érythrocytes 5-le fer de stockage 6-ferritinéme et probablement le myélogramme 7-fer de transport 8-le coefficient de saturation de la transferrine 9-des récepteurs de transferrine/ ferritine  10-la carence martiale absolue 11- la carence martiale fonctionnelle 12-carence mixte

الموضوع :

يعتقد فقر الحديد النقص الغذائي الأكثر شيوعا في بلدان العالم و ضمنها المناطق المعتقدة متطورة صناعيا (13).  و ان فقر الدم الناجم عن فقر الحديد (14) يعد ظاهرة مهمة لهذا النقص الحديدي . و عدة هي الحلات المرضة اللواتي تصحب بنقص الحديد -+دون فقر الدم ، خصوصا عدة أشكال السرطان (43%) ، بجانب الالتهابات المعوية المزمنة      (45% )  ، أمراض الكلي المزمنة ( من 24 الى 85% ( ، الفش القلبي المزمن (15)( من 43 الى 100% )  و أمراض جهازية التهابية مزمنة أخرى .

 خلاصة القول : تعتقد حالة فقر الحديد الظاهرة الأكثر شيوعا في بلدان العالم ، و ضمنها البلدان المتطورة صناعيا.

تعد الظاهرات السريرية الناجمة عن نقص الحديد جد مختلفة: شحوبة الجلد و البطانة (16) ، طفح كف أو راحة  اليد (17) ،  تشوهات الأظافير ، العياء ، تحشر النفس (18) ، الدوخة و ضعف وسائل التواصل ، صاع الرأس و ارتفاع سرعة نبضات القلب (19) ، تساقط الشعر ( الصلعة) (20)  حالة كولونيشي أي تغيير في الأظافر التي تتميز برفع حوافها الجانبية (21) ،  التهاب و نحافة اللسان (22) ، متلازمة تململ أو عدم راحة الساقين (23) عسر البلع (24)  اضطرابات القدرة على التركز . و يعرف فقر الحديد بعدة انتكاسات سلبية على جودة الحياة ، الانتاج العملي ، العياء ، التوتر العصبي ، وظائف التواصل (25) ، و ربما بعض الوظائف المناعية. و يعتقد نقص الحديد عاملا ينبه مسبقا الى حالة المماة بالنسبة للمصابين بفشل القلب المزمن و الأمراض الكبدية المزمنة . و لأخذ الاحتياط اللازم تجاه عوامل تشخيص فقر الحديد، يعتقد من الأهمية بمكان التمكن من معرفة الآليات الفيزيوباتولوجية لذلك النقص الحديدي .

13- les pays industrialisés 14-l’anémie ferriprive 15- insuffisance cardiaque chronique 16-paleur cutanéomuqueuse 17-érythéme palmaire 18-dyspnée 19-tachycardie 20-alopécie 21-koilonychie ou altération des ongles caractérisée par le relèvement de leurs bords latéraux, si bien que la partie médiane est déprimée 22-glossite atrophique 23-syndrome des jambes sans repos 24-dysphagie 25-fonctions cognitives

الآليات الفيزيوباتولوجية لحالة فقر الدم :

يعد الحديد جزءا أساسيا لنشأة الهيموجلوبين داخل خلايا الايرتروتسيتات و الميوجلوبين داخل عضلات الجسم (26)الضروري لعدة وظائف خلوية ( سلسلات التغيرات الأنزيمية لنشأة أ د ن (27)، بجانب ميتابوليزم تزويد الميتوكوندرية بالسعرات الحرارية (28) )  و يعتقد ضبط التوازن بين الدخول و الخروج ظاهرة تفتقر للإثبات. تزود التغذية الجسم بالحديد بنسبة تتراوح ما بين 1 الى 2 مغم في اليوم . بينما تتراوح مبالغ الحديد التي تضيع يوميا( النزيف الناجم عن أمراض النساء ، العرق ، تبديل الجلد ، تبديل الجلد ، الافرازات البولية …) ، تتراوح ما بين 1 الى 2 مغم في اليوم .  

خلاصة القول: يعد الحديد عنصرا أساسيا لتركيب هيموجلوبين خلايا الايرتروتسيتات و الكويرات الحمراء بجانب تركيب هيموجلوبين العضالات و هو ضروري لإنجاز عدة وظائف خلوية ( السلسلات الانزيمية ، نشأة أ د ن ، متابوليزم القوة السعرية لمركب الميتوكوندرية )

فلاحتفاظ اذن على التوازن الدموي (29) يحتاج الجسم البشري ، بالتالي ، لموارد أخرى تزوده بالحديد . و تجلب ، عادة ، تلك الموارد الحديد من معالجة الحديد داخل خلايا الماكر وفاج (30) ( بعد ما يتم بلع خلايا الايرتروتسيتات المسنة ) او الحديد الموجود في لكبد . ليس هناك من جهاز خاص لتنظيم افراز الحديد . يتم تنظيم متابوليزم الحديد ، استثنائيا ، عبر تنظيم موارد التغذية فقط ، درجة الامتصاص المعوي و معالجة تصنيع الحديد انطلاقا ن مناطق التخزين في الجسم . ينقسم حديد الجسم الى شكلين : الشكل الهيميني ( المشتق من الدم ) الموجود في تغذية اللحوم و الذي يتم امتصاصه أحسن من الحديد الغير هيمينا ( أي الغير مشتق من اللحوم ) الموجود في التغذية النباتية (31) . يتم الامتصاص عبر خلايا الايرتروتسيتات الاثني عشر و الجزء الأعلى للأمعاء الدقيقة.

 يخلف انخفاض امتصاص الحديد: الكالسيوم، القهوة و الشاي. يتم نقل الحديد من خلية اريتروتسيت الى لسيل الدموي بواسطة حامل فيروبورتين (32) ، الحامل الوحيد للحديد الذي تم التعرف عليه . ويتم ، في السيل الدموي ، اثبات الحديد على البروتين الذي يقوم بنقله ، الذي يلقب بترانسبورتين (33) . ثم يتم توزيع الحديد اما على الأعضاء المقصودة للاستخدام المباشر ( الحديد الوظيفي الذي يمثل نسبة 65% من الحديد العام في مخ نشأة الدم و هي الأنسجة الموجودة في العظام ، المسؤولة عن انتاج جميع عناصر الدم ( خلايا الدم الحمراء و خلايا الدم البيضاء و البلاتيلات ) . و بفضل احتياط الخلايا الجذعية ، يسمح نخاع العظم الطبيعي بتجديد خلايا الدم  ، بجانب العضالات و عدة أجهزة خلوية أخرى ) . أو يتم تخزين الحديد ( يمثل حدي الخزان 35% من الحديد العام ، تحت لقب فيريتين داخل الكبد و الطحال و مخ العظم) . تحرر معالجة خلايا اريتروتسيت المسنة ما بين 25 الى 30 مغم من الحديد في اليوم ، الحديد الذي يحتمل أن يتم تخزينه ( فيريتين داخل خلايا ماكر وفاج ) أو يمر من جديد عبر السيل الدموي ليلتحق بالمجرى الوظيفي للحديد .

 ترتبط خسائر الحديد بتقشير خلايا الجلد (35) و خلايا البطانة المعوية المخاطية و بالعادة الشهرية بالنسبة للأنثى . و يتم تنظيم هذا الجهاز برمته بواسطة بيبتيد صغير يلقب بهيبسيدين (36) حيث يتك انتاجه خاصة في الكبد و اجلاؤه عبر سبيل الكلي . و هكذا يؤدي انتتاج هيبسيدين الى تنشيط فيروبورتين الموجود على سطح انتير وسيت الاثني عشر و خلايا ماكر وفاج ، بجانب الخلايا الكبدية ، ألأمر الذي يجعل مستحيلا نقل الحديد من تلك الخلايا الى السيل الدموي . و ان الافراط في افراز هيبسيدين الدم يؤدي الى نقص الحديد الدموي (37) بينما يؤدي عكس ذلك فان نقص افراز الهيبسيدين في الدم يؤدي الى الرفع من نسبة الحديد في الدم . يتم تنظيم نشاط الهيبسيدين بواسطة الافراط في الحمولة الحديدية في الكبد (38) و ارتفاع نسبة الحديد في الدم ، الالتهاب و النشاط الجسماني . و يتم تنظيم انخفاضه بواسطة نقص الحديد ، ظاهرة نشأة خلايا اريتروتسيت (39) ، نقص اوكسيجين بجانب اضافة عدة عوامل اندوكرينية . يبرز فقر الحديد عبر آليتين استثنائيين : و ربما يضاف بعضها الى البعض الآخر في أكثر من مرة : فقر الحديد المطلق  حينما ينخفض خزان الحديد العام في الجسم ( اقل من 3 غم و يتعلق هذا الصنف بالفقر الناجم عن النزيف ) (40) . أو بالفقر الوظيفي للحديد حينما يبات عاديا  الخزان العام لحديد اجسم . لكن الحديد المحبوس في خلايا الماكر وفاج و خلايا كوبفير (41) غير موجود ليتحول الى الحديد الوظيفي (42)

خلاصة القول: يحتمل أن يتم تطور فقر الحديد وفق آليتين غير استثنائيتين: (أ) فقر الحديد المطلق حينما ينخفض الخزان العام لحديد الجسم ، (ب) فقر الحديد الوظيفي حينما يبات عاديا خزان حديد الجسم  بينما ينعدم وجود الحديد المحبوس داخل خلايا الماكر وفاج و خلايا كوبفير .

 26-myoglobine dans les muscles 27-synthése de l’ADN 28-métabolisme énergétique mitochondrial 29- l'hémostase 30-le contenu du fer dans les macrophages 31-le fer héminique  (Fer ferreux (Fe2+) et le Fer non héminique (Fe3+ dans l’alimentation végétarienne 32-le transporteur la ferroportine 33-la transferrine 34-. Tissu présent dans les os, responsable de la production de tous les éléments figurés du sang (globules rouges, globules blancs, plaquettes). … La moelle osseuse normale permet la régénération des cellules sanguines grâce à une réserve de cellules souches 35-la desquamation des cellules de la peau 36-hepcidine 37-hyposidérémie 38-la surcharge martiale hépatique  39-érythropoiése 40- la carence martiale absolue et la carence martiale fonctionnelle 41-cellulesde Kupffer 42-le fer fonctionnel

دلائل تشخيص فقر الحديد

لقد تم اقتراح عدة فحوص كأسلوب لتشخيص حالة فقر الحديد وفق مختلف حدود الاستهلال (43) في بعض الحالات حسب سكان المعمورة. تتيح الدلائل البيولوجية تحليل حالة الخزانات وفق مناطق تواجد الحديد . و هكذا يتم تحليل حالة خزانات الحديد داخل الخلايا بواسطة نسبة هيموغلوبين ، الميكروسيتوز (يحدث فقر الدم الصغير الخلية (فقر الدم الصغير) بسبب الكريات الصغرى ، وهو فقر الدم الذي تكون فيه خلايا الدم الحمراء صغيرة و يصاحبها دائما انخفاض تصنيع الهيموغلوبين (بشكل غير طبيعي ) ( أقل من  80 فل ) و كذلك يتم تحليل حالة خزانات الحديد داخل الخلايا بواسطة نسبة خلايا ريتيكولوسيت  بجانب نسبة ايريتروسيت الهيبوكرومية  و محتوى هيموغلوبين خلايا ريتيك لوسيت .  و يتم تحليل أقسام خزانات الحديد بواسطة نسبة فيريتين و معطيات فحص ميالوغرام (45) . و اخيرا يتم تحليل قسم النقل (46) بواسطة عامل تشبع اترانسفيرين (47) ، نسبة عوامل الاستقبال لترانسفيرين القابلة للذوب (48) . و أخيرا من الوجهة السريرة العملية ، فان الدلائل المتوفرة اليوم و المعتقدة ممثلة لأحسن تأدية، فهي عامل فيريتينيمي حديد الخزان و عامل تشبع اترانسفيرين بالنسبة لحديد النقل و نسبة هيموغلوبين بالنسبة لحديد الخزان .

خلاصة لقول: عمليا و من الوجهة لسريرية ، تمثل الدلائل حاليا، تمثل أحسن أداء في عامل فيريتين ، بالنسبة لحديد الخزان و عامل تشبع اترانسفيرين بالنسبة لعامل النقل و نسبة هيموجلوبين بالنسبة للحديد الموجود داخل الخلايا.

تتواجد عدة تناقضات بين الجمعيات العلمية حول الحدود المثالية لعوامل الاسهال (49)الموظفة لتلك الدلائل . و تختلف القاعدة البيولوجية وفق صنف فقر الحديد : فقر الحديد المطلق ( نسبة الفريتين منخفضة بجانب انخفاض عامل تشبع اترانسفيرين ) ، فقر الحديد الوظيفي ( نسبة الفريتين عادية أو مرتفعة لكن عامل تشبع ترانسفيرين منخفض ) . و يحتمل ان تتم اضافة الحالتين لبعضيهما حينما يخلف مثلا التمريض السرطاني نزيفا ، ما دام هناك نقص مطلق بسبب خسائر الدم و فقر وظيفي بسبب الالتهاب .     

43-seuils 44-L'anémie microcytaire (en anglais microcytic anaemia), est due à une microcytose, c'est-à-dire une anémie au cours de laquelle les globules rouges sont anormalement petits (inférieure à 80 fl), et qui s'accompagne toujours d'une diminution de la fabrication de l'hémoglobine. 45-myélogramme 46-le compartiment de transport 47-coefficient de saturation de la transferrine 48-récepteurs solubles de la transferrine 49-les seuils optimaux

نتائج العلاج :

تكتسي مفاهم الفقر المطلق  و الوظيفي للحديد أهمية جد عالية لإدراك الآليات الفيزيوباتولوجية و الاستعمال المعقولي للدلائل البيولوجية في ميدان الكشف و التي تعتقد أساسية كذلك لتصديد العلاج الصائب . يلاحظ خلال حالات فقر الحديد الوظيفي خاصة و أثناء كافة الحالات لالتهابية ، الجد شائعة في حقل علم الأمراض (50) ن ، يلاحظ بأن الافراط في انتاج هيبسيدين (51) يحجز نشاط فيروبورتين و يقوم عائقا أمام العامل الحامل (52) داخل الخلايا و يعيق التنقل الى منطقة السيل الدموي . و في الاحالات الالتهابية يمسي امتصاص الحديد الذي يتم تناوله في الدم ، يمسي امتصاصه عبر خلايا اريتروتسيت الاثني عشر و الجزء الأعلى للأمعاء الدقيقة ، يمسي أمرا مستحيلا . فيصبح سيبل التحقن الحل الأوحد لإصلاح فقر الحديد  ( فتخلف منعطفا يتجاوز سبيل خلايا اريتروتسيت ) . و بعد اضافة الحديد ( في الفم أو عبر التحقن ) تبات مفيدة الدلائل اللواتي تم استدراجها في الأعلى لتأكيد اجابية أو سلبية فعالية اصناف العلاج . و للتذكير ، يجب أن تبات حاضرة في الأدهان خطة اصلاح اضطرابات فحص الحديد كما يلي : عامل تشبع ترانسفيرين ( من 8 الى 10 أيام ) ، نسبة هيموغلوبين ( من 15 الى 20 يوم ) ، نسبة فالفيريتين الدموي ( من 20 الى 30 يوم ) و أخيرا ظاهرة ميكروسيتوز ( ما بعد 30 يوم ) .

 خلاصة القول : تتم خطة مراقبة اصلاح اضطرابات فحص الحديد كما يلي : عامل تشبع اترانسفيرين ( من 8 الى 10 أيام ) ، نسبة هيموجلوبين ( من 15 الى 20 يوم ) و أخيرا حالة ميكروسيتوز ( ما بعد 30 يوم ) .

50-situations pathologiques 51-l’excés de production d’hepcidine 52-qui bloquera le transporteur

النقط المهمة:

يعتقد فقر الحديد سوء التغذية الأكثر انتشارا la carence martiale est la carence   nutritionnelle la plus fréquente في بلدان العالم و ضمنها المناطق المتطورة صناعيا. pays industrialisés les .

يدعى فقر الحديد مطلقا la carence martiale absolue حينما يمسي الخزان العام لحديد الجسم منخفضا. لكن فيطلق على فقر الحديد لقب الوظيفي la carence martiale fonctionnelle  عند ما يبات هذا الخزان عاديا بينما يظل الحديد محبوسا داخل خلايا الماكر وفاج و خلايا كوبفير الكبدية le fer est séquestré dans les macrophages et les cellules de Kupffer hépatiques   .

و عمليا ، من الوجهة السريرية ، فتتمثل الدلائل البيولوجية الأحسن تأدية biomarqueurs les plus performants  لتقييم الحديد في كل قسم ، تتمثل في ك الفريتين الدموي ferritinémie  لتقييم حديد الخزان ، عامل تشبع اترانسفيرين coefficient de saturation de la transferrine  بالنسبة لحديد النقل ، و مقدار هيموغلوبين لتقييم le taux d’hémoglobine لتقييم الحديد داخل الخلايا . و بعد اضافة الحديد الناقص après supplémentation martiale ، تتم خطة اصلاح و مراقبة اضطرابات الفحص الحديدي كما يلي : عامل تشبع اترانسفيرين ( من 8 الى 10 أيام ) ، نسبة هيموغلوبين ( من 15 الى 20 يوم ) بجانب نسبة فيريتين ( من 20 الى 30 يوم ) ، و أخيرا ظاهرة ميكروسيتوز ( ما بعد 30 يوم )