MARS la GROSSESSE, CROHN ET RCH الحمل ، داء لكروهن و داء القولون التقرحيGastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa
الحمل ، داء لكروهن و داء القولون التقرحي
الأمراض الالتهابية المزمنة المعوية أو أمراض الميكي و الحمل: أخذ تالموقف و الوصايا الأخيرة
MICI et Grossesse : conduite à tenir et -dernièrezs recommendationsGrossesse, Crohn et rectocolite 
hémorragique ( RCH ) ou MICI 
الملخص:
كثيرا ما تصيب الأمراض الالتهابية المزمنة المعوية أو أمراض الميكي (1) النساء الشابات في سن الانجاب (2) . لكن ، بالرغم من تعدد الدراسات الطبية ، بات اخبار المصابات و أطبائهن ، حول الخطورات الحقيقية الناجمة عن الحمل ، غير كافي . فينجم عن ذلك سوء المراقبة (3) و الرفض الارادي للإنجاب أو العقم (4) الطواعي . وتنخفض الخطورة الاضافية بالنسبة للأم و الجنين كلما ارتفعت جودة المراقبة . يجب أن يم تشجيع الرغبة في تصميم الحمل المصابات في حلة الشفاء (5) و أن يحض المشروع (6) بالدعم و الاحتياط. كما يعد الاستمرار في تناول الأدوية الأساسية أمرا من الأهمية بمكان يضمن للحمل العبور بسلامة. باستثناء دواء ميتوتريكسات (7) ، لا تنجم عن أغلبية الأدوية الخاصة ، أية خطورة اضافية خاصة بالوليد (8) 
. يتحتم أن يتكيف العلاج مع اندلاع الداء و أن يتم اللجوء لتناول الأدوية بدون تأخير و لو دعت الضرورة الى انجاز الجراحة. يبات العلاج بأدوية الكورتيزون (9) يحتل الدرجة الأولى . يعد تدريب المصابة على ضرورة جودة المراقبة أمر من الأهمية بمكان ، لا يجوز التخلي عنه.
نقترح في هذا الموضوع تلخيص و بسط ما نشرته الدراسات الطبية الحديثة تحت أضواء الوصايا الأخيرة (10) لسنة 2015م.
المقدمة
1-MICI 2- en âge de procréer 3- la mauvaise observance 4-infertilité volontaire 5-rémission 6-projet de grossesse 7-méthtrexate 8-l’enfant à naitre 9- corticoïdes 10-dernières recommandations
كثيرا ما تصيب الأمراض الالتهابية المزمنة المعوية أو أمراض الميكي (11) 
، تصيب الشابات من النساء في سن الخصوبة و الانجاب (12) . يعتقد تطور خطورة الحمل الى المضاعفة حالة نادرة : خاصة كل ما بات الحمل خاضعا للمراقبة الحسنة . و لعل لتعدد الانجاب (13) تأثيرا ايجابيا على التاريخ الطبيعي للداء كما تمت ملاحظة نقص عدد الانتكاسات (14) و انخفاض ضرورة اللجوء للجراحة . و بالرغم من توفير هاته المعطيات ، فلقد ظلت مصابة من كل ثلاثة تصرح بالمخاوف المحتمل تطورها أثناء الحمل مثل المضاعفات الهضمية و التوليدية (15) و ما عسى أن تنجم عن الداء و العلاج ، من مضاعفات على المولود . فليس غريبا اذن أن يعترف ثلث المصابات الحاملات من النساء بسوء مراقبتهن للعلاج (16) مخافة من تعرض الجنين للمضاعفات الجانبية المحتملة . و لهذا ادعت الضرورة اليوم القيام بتجديد معلومات المصابات و طبيبهن حول النتائج و الخطورات الحقيقية للحمل .
خلاصة القول : كلما باتت أمراض الميكي خاضعة للمراقبة الجيدة ، كلما ظلت الخطورة الاضافية للحمل لدى المصابات ، ضئيلة . فبحد ما تتعاظم جودة المراقبة ، بقدر ما تتساقط خطورة المضاعفات المحتملة .
يهدف هذا الموضوع الى وضع الحجر الأساسي و توفير المعلومات البسيطة لعملية تصميم و مراقبة مرحلة الحمل لدى المصابين بأمراض هيكي . و يتم ذلك وفق آخر المعطيات التي زودتنا بها الدراسات الطبية و الوصايا الأوروبية لسنة 2015م.
11-maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) 12-âge de procréer 13-multiparité 14-diminution de rechutes 15-complications digestives et obstétricales 16-mauvaise observance thérapeutique
أمراض الميكي و الخصوبة
MICI et fertilité
تعد المخافة من العقر و الحرمان من الانجاب بسبب الداء ، أو العلاج ، قلقا شائعا و أمرا قائما ،يعبر عنه المصابون . لكن النساء و الرجال المصابون بداء القولون التقرحي أو داء لكروهن (17) 
الصامت (18) و الذي لم يتعرض للجراحة سلفا ، و بدون علاج خاص ، تمتعون بنسبة خصوبة لا تختلف عن خصوبة عامة الناس
خلاصة القول : تعد المخافة من التعرض للعقم و عدم الانجاب بسبب الداء و ما ينجم من مضاعفات عن العلاج ، تعد قلقا دائما و ظاهرة شائعة يهمن على وجدان المصابين .
لكن ، بجانب ذلك ، يلاحظ انخفاض الخصوبة لدى الصابين بالداء النشيط (19) ، خاصة داء لكروهن بسبب مختلف الآليات أي الميكانيسمات المساهمة في ظاهرة التهاب الحوض الذي يؤدي الى الاصابة بالتهاب الأنابيب (20) و الاضطرابات الجنسية الناجمة خاصة عن اصابات الحوض و فوهة الشرج (21) أو انحباس الطمث (22) كمضاعفة جابية غير خاصة في اطار الالتهاب و سوء التغذية . كما أبرزت كذلك دراسة حديثة ، نقص حجم المبيض (23) لذى المصابات بداء لكروهن البسيط و خاصة بعد تجاوز سن الثلاثين .
خلاصة القول : يلاحظ انخفاض الخصوبة لدى المصابين بالحالة النشيطة ، خاصة أثناء الاصابة بداء لكروهن .
و ما دام لجراحة الحوض احتمال قائم للتأثير السلبي على الخصوبة ، يبرر الاخبار المسبق للعملية . و يحتمل أن تؤدي هاته العملية الجراحية ، بالنسبة للذكر ، الى ابطال عملية الانتصاب و القذف في الاتجاه المعاكس (24) . و كما تتعرض المرأة للخطورة الاضافية لعدم الخصوبة التي تبرز عبر عدم القدرة على الحمل بعد سنتين من العلاقات الجنسية (25) و حالة الاخصاب (26) خاصة بالنسبة لداء القولون التقرحي بعد التعرض لعملية استئصال القولون و المستقيم و ربط الأمعاء الدقيقة بفوهة الشرج (27) 
( الخطورة الاضافية لعدم الاخصاب مضاعفة في ثلاثة مرات ) . و يبدو أن هاته الخطورة تأخذ في لانخفاض حينما يتم انجاز العملية الجراحية بواسطة تقنية لاباروسكوبي (28) التي تضع حدا لبروز الالتصاقات الناجمة عن الجراحة (29)
خلاصة القول : يحتمل أن ينجم عن جراحة الحوض تأثير سلبي على الخصوبة الأمر الذي يبرر الاخبار المسبق للجراحة .
و هكذا بات السبب الرئيسي لعدم خصوبة المصابات بأمراض الميكي : الخوف الغير مبرر (30) من الحمل ، خاصة أثناء الاصابة بداء لكروهن
لا يبدو لمختلف أصناف أدوية علاج الميكي أي مفعول على خصوبة المرأة . لكن الأمر قد يتغير عند الرجل ما دامت جودة النطفة متعرضة للإصابة (31) . غير أن التحول قابل للتراجع الى الحالة العادية . و يتم التغيير بواسطة أدوية سولفا الأزين أي ألاوية المضادة لالتهاب المعوي (32) ( يرتبط الانخفاض بمقدار و حركة الحيوانات المنوي الحية (33) .
و لعل لدواء ميتوتريكسات (34) كذلك ، سهما في نقص عدد الحيوانات المنوية (35) . لكن هذا الدواء ممنوع منعا كليا على الراغبين في الانجاب .
خلاصة القول : لا يبدو لمختلف أصناف أدوية علاج أمراض الميك من مفعول سلبي على خصوبة المرأة .
17-RCH 18-maladie quiescent 19-maldie active 20-adhérences tubulaires 21-lésions ano-périnéales 22-aménorrhée 23- réduction de la réserve ovarienne 24-dysfonction érectile et éjaculation rétrograde 25-rapports sexuels 26- fécondation 27- coloprotectomie avec anastomose iléoanale 28-laparoscopie 29-adhérences 30-crainte non justifiée 31-la qualité du sperme 32-sulfasalazines 33-baisse dose-dépendante du nombre et de la mobilité des spermatozoïdes 34-Méthotrexate 35-oligospermie
ما هي خطورة تطور الداء بالنسبة للوليد؟
Risque pour l’enfant à naitre ?
تعد أمراض الميكي متعددة الجينات (36) و متعقدة بحيث يفوق عدد الجينات 170 صنفا. و بالرغم من السابق العائلي (37) للإصابة بالميكي ، يشكل العامل الرئيسي لخطورة تطور الداء ، يظل هذا الأخير مصدر عدة عوامل و ان الازدياد من أبوين مريضين لا يشير اصابة المولود بنفس الداء . و تعتقد خطورة تطور الداء لدى القريب من الدرجة الأولى (38) أكثر أهمية بالنسبة للاصبة بداء لكروهن ( من 2 الى 3 في المائة) مقابل ( من5،0 الى 1 في المائة ) بالنسبة للاصبة بداء القولون التقرحي . و تمسي الخطورة أكثر ارتفاعا في حالة الاصابة بداء لكروهن حينما تكون الأم مصابة و الرضيع بنتا . و تبلغ الخطورة أوجها بنسبة تربو عن 30 في المائة حينما يكون الأبوان مصابين
خلاصة القول : الى 1 في المائة ) بالنسبة للاصبة بداء القولون التقرحي . و تمسي الخطورة أكثر ارتفاعا في حالة الاصابة بداء لكروهن حينما تكون الأم مصابة و الرضيع بنتا . و تبلغ الخطورة أوجها بنسبة تربو عن 30 في المائة حينما يكون الأبوان مصابين
خلاصة القول : ان خطورة تطور داء لكروهن لدى القريب من الدرجة ألأولى ، تعد أكثر أهمية بالنسبة لصابة بداء لكروهن مقابل الاصابة بداء القولون التقرحي . و يبدو أن صنف موقع الداء لا يختلف بين الأبوين و الأبناء المصابين.
و يبدو أن صنف موقع الداء لا يختلف بين الأبوين و الأبناء المصابين. ليس هناك من اختلاف شدة أمراض الميكي بين الحالات العائلية و الحالات الادرة بالرغم من أن سن الاصابة الأولى تبدو مبكرة السن .
36-maladies polygéniques 37-antécédant familial 38-parent de 1er degré
مفعول الحمل و الرضاعة على أمراض الميكي
لا يلاحظ أي تغير لسبة انتكاس الداء لدى الحاملات في محلة الشفاء حيث ترتفع النسبة الى 30 في غضون 9 أشهر من المراقبة. أما بالنسبة للمصابين بالصنف النشيط، أثناء الحمل، فيبرز ارتفاع خطورة الاحتفاظ بنشاط الداء طيلة الحمل.
خلاصة القول : يوجد ارتفاع خطورة الاحتفاظ بنشاط الداء طيلة الحمل لدى المصابات بالصنف النشيط أثناء الحمل .
لم تتم ملاحظة بروز خطورة اضافية لاندلاع داء لكروهن بعد الوضع و أثناء الرضاعة شرط أن لا يتم التخلي عن العلاج الأساسي . و يحتمل أن ترتفع الخطورة الاضافية بعد الوضع لدى الحاملات المصابات بداء القولون التقرحي ( خطورة تبلغ نسبتها 6,22 )
خلاصة القول : لم يتم اثبات خطورة اضافية لاندلاع داء لكروهن بعد الوضع و في مرحة الرضاعة ما دام لم يتم التخلي عن العلاج الأساسي.
ان المصابات اللائي تعرضن لعملية ربط الأمعاء الدقيقة بفوهة الشرج (39) ، يحتمل أن يتعرضن لمضاعفة سلس فتة الشرج (40) المصحوب بارتفاع عدد مرات التغيط في مرحلة الحمل ، خاصة خلال الثلاثة أشهر الأخيرة من الحمل . و تتراجع كافة الاضطرابات بسرعة مباشرة بعد الوضع .
يجب أن تحض المرأة المصابة بالميكي و الراغبة في الحمل ، أن تحض بالتشجيع و الدعم ، كما يتحتم أن تحاط بالعناية . و بصفة عامة ، لوحظ بأن لتعدد الانجاب مفعولا ايجابيا على التاريخ الطبيعي (41) لأمراض الميكي . فبقدر ما يرتفع عدد الولادات ، بحد ما ينخفض اللجوء للجراحة . فيبدو تكرار الانتكاسات أكثر قلة لذى المصابات المتعددات الانجاب (42) . كما يبدو أن المدة الفاصلة بين عمليتين جراحيتين أطول لديهن . و ان عمليات الاستئصال أقل أهمية مقابل جراحة النساء المتعددات الولادة . و لعل تحوير المناعة (43) أثناء الحمل ، يمسي دعما لهذا المفعول بالاضافة لفائدة التخلي عن التدخين (44) أثناء الاصابة بداء لكروهن ، و تلك ظاهرة شائعة كثيراما يتم تحقيقها أثناء الحمل .
خلاصة القول : يجب أن يتم تشجيع و دعم الرغبة في الحمل للمرأة المصابة بأمراض الميكي في مرحلة الشفاء
39-anastomose iléoanale 40-incontinence anale l’histoire naturelle 42-multipares 43-modulation de l’immunité 44-tabac
مفعول الميكي على الحمل
Effet de la MICI sur la grossesse
ان نسبة تفوق 80 في المائة من المصابات تعيش حملها بدون مضاعفة (45) 
. و بالرغم من ذلك ، توجد خطورة اضافية للولادة المبكرة (46) ( أقل من 37 أسبوع ) . و كذلك تبرز خطورة انحباس الطمث و تعطل النمو أثناء الوضع (47) حيث يقل الوزن عن 2500غم أثناء الاصابة بداء لكروهن أو بداء القولون التقرحي على السواء.
خلاصة القول: أن أكثر من 80 في المائة من المصابات تعشن الحمل بدون مضاعفة.
و ان العامل الرئيسي لخطورة التعرض للمضاعفات ، يكمن في نشاط الداء أثناء الحمل . لكن فرقة كاليفورنيا أنفت وجود الاختلاف بين حمل المصابة بداء القولون التقرحي أو داء لكروهن و بين عامة الناس أثناء مرحلة الشفاء المؤقت (48) . لكن ، حينما يمسي الداء نشيطا أثناء الحمل ، تربو ، حينذاك ، نسبة مضاعفات الحمل عن 46 في المائة بالنسبة للمصابات بداء لكروهن ، و 35 في المائة بالنسبة للمصابات بداء القولون التقرحي و ضمن المضاعفات اللواتي تمت الاشارة اليها ، : الاجهاض المباشر (49) و الوضع قبل الأوان و التعرض للعاهات المشوهة الخلقية (50) . أما بالنسبة للمصابات الحاملات أثناء مرحلة الشفاء ، فيصحب انتكاس الداء أثناء الحمل ارتفاع مهم لمضاعفات الوضع و الولادة بالإضافة لمضاعفات الجلطات الدموية (51) . كما أكدت بعض الدراسات الطبية أثبات التعرض لخطورة مضاعفة الوضع المبكر ( قبل 37 أسبوع لانحباس الطمث ) و تعطل النمو أثناء الولادة خلال الاصابة بداء لكروهن و داء القولون التقرحي . لكن هاته النظرية لا زالت موضوع نقاش بين مختلف الدراسات الطبية . و ان آخر اتفاقية سنة 2015 م لم تحتفظ بالخطورة بالنسبة للعاهات المشوهة الخلقية . كما تمت الاشارة ، كذلك لخطورة الوضع بواسطة العملية القيصرية (52) بالنسبة للعمليات البرمجة و المستعجلة فيجب تصميم الحمل في مرحلة الشفاء . و يتحتم التصدي للانتكاسات بنشاط فعال نفاديا لخطورة مضاعفة الولادة ، المضاعفات الناجمة عن الداء .
أما بالنسبة للأطفال الذين ازدادوا في الوقت المعين فلا تبدو هناك أية خطورة تضاعف الازدياد.
خلاصة القول : يجب أن يتم تصميم الولادة في مرحلة الشفاء و يتحتم التصدي للانتكاسات بفعالية نشيطة اجتنابا للتعرض لخطورة اندلاع مضاعفات الولادة أو المضاعفات المرتبطة بالداء .
45-grossesse sans complication 46-accouchement prématuré 47-aménorrhée et retard de croissance à la naissance 48-rémission 49-fausse couche spontanée 50-malformations congénitales 51-complications thromboemboliques 52-accouchement pat césarienne
علاج الميكي – الحمل و الرضاعة
تعتقد لمراقبة لجيدة لأصناف علاج المصابات الحاملات أو الراغبات في الانجاب ، تعتقد دعامة مهمة (53) لتوفير مراقبة الداء أثناء هاته الرحلة . و الحقيقة ، فكثيرا ما تتعرض مراقبة العلاج للانخفاض مخافة من المضاعفات الجانبية بالنسبة للخصوبة او الوليد (54) . و بالرغم من ذلك فان أغلبية الأدوية تعد مجردة من الخطورة الخاصة ، المتعلقة بالولادة أو الجنين .
الأمينوسليسيلي
Les amino-salicylés
يتم اللجوء لهذا الصنف من الأدوية مثل بنتازا (54) أثناء العلاج الوقائي لداء القولون التقرحي و داء لكروهن (55) . و تعتقد هاته الأدوية مجردة من الخطورة على الحمل و الرضاعة . لقد تمت ملاحظة حالة واحدة لا صابة كلي الجنين بعد تناول مقادير مرتفعة من أدوية الأمينوسليسيلي . و لهذا ينصح بأن لا تفوق المقادير 2 غم في اليوم أثناء مرحلة الحمل.
يعد سولفاسالازين ( سالاز وبيرين) مضاد حامض فوليك (56) . ينصح بإضافة ما بين 2 الى 5 غم من حامض فوليك في اليوم . لقد تمت الاشارة لحالات ج نادرة لإصابة الطفل بالإسهال الدموي أثناء الرضاعة .
53-enjeu majeur 54-Pentasa 55-traitement d’entretien 56-sulfasalazine ou salazopirine est un antagoniste de l’acide folique
أدوية الكورتيزون و بوديسونيد
Corticoïdes et Budésonide
يعد العلاج بالكورتيزون السبيل المفضل للتصدي للاندلاع الحاد لأمراض الميكي أثناء الحمل و الرضاعة . لقد تمت ملاحظة حالة واحد لشق الحنك (57) 
أثناء تناول الكورتيزون خلال الثلاثة أشهر ألأولى للحمل . غير أن الدراسات الطبية الواسعة النطاق لم تردد تلك الحالة . كما تم العثور على حالات نادرة لفشل الغدة الكظرية (58) عند الأم و الرضيع حيث نجم الفشل عن شدة و استمرار العلاج . يجب الانتباه الى ان العلاج بالكورتيزون أثناء الحمل يحتمل أن يؤدي الى الخطورة الاضافية لإصابة الأم بداء السكريات (59) و ارتفاع الضغط الدموي أو حالة ابريكلامبسي أو تسمم الحمل (60) . و ضروري البحث عن تلك الحالات. و كذلك ، لا تتعرض الرضاعة للخطورة أثناء الاصابة بالأمراض الميكي ما دام تناول الأدوية لا يتجاوز المقادير المعتادة ( أقل ن 50 مغم في اليوم من ابريدنيزون و شبيهه 61) .
خلاصة القول : يعد العسلاج بأدوية الكورتيزون العلاج المفضل ضد الحمل و الرضاعة.
لا نتوفر على معطيات كثيرة ضد دواء بوديزون (62)اندلاع الميكي أثناء . و لم يتك تشخص أية مضاعفة جانبية .
57- risque faible de fente palatine 58-insuffisance surrénalienne 59-diabéte 60-pré-clampsie 61-équivalent prédnisone 62- Budésonide
تيوبورين ، ( أزاتيوبرين ، 6-ميركابتوبورين و تيوجوانين)
Thiopurines (azathioprine, 6-mercaptopurine et thioguanine)
لقد تم ، خلال السنوات الأخيرة التقييم الجيد للجوء الى العلاج بأدوية تيوبورين أثناء الحمل . و لم تبرز الدراسات الواسعة النطاق ، أية خطورة اضافية مرتبطة بالولادة كما لم تشخص أي مفعول سلبي على نمو الجنين باستثناء عقار تيوجوانين ( لانفيس) (63)الذي لم يحض بالتقييم الجيد . يعتقد اللجوء للعلاج بأدوية تيوبورين ظاهرة مؤكدة أثناء الحمل و الرضاعة ( وجود مقادير قليلة في حليب الأم) . و ان نسبة 89 في المائة من الأطباء الاختصاصيين لا تعارض تناول هاته الأدوية أثناء حمل المصابات بداء لكروهن .
خلاصة القول : يعتقد تناول تيوبورين مؤكدا أثناء الحمل و الرضاعة .
ميتوتريكسات
Méthotrexate
ان ميتوتريكسات شائع بتحوله للخلايا و التعرض لمضاعفة التشويه الخلقي (64) ، فيمنع تناوله منعا كليا أثناء الحمل و الرضاعة . و يتحتم أن يصحب تناوله بالأدوية المضادة للحمل (65)، القوية الفعالية لدى الرجل و المرأة. و يجب أن يتم التخلي عن تناوله ما بين 3 الى 6 أشهر بالنسبة للرجل قبل الحمل ، ما دام مفعول الدواء معرفا باستمراره (66) ( يستغرق نصف حياته داخل الخلية 6 أسابيع) . و ما دام ميتوتريكسات لا يلج البذيرات (67) فيحتمل التفكير في الحمل مبكرا مقارنة مع اصابة الرجل . يمكن الحمل 24 ساعة ، مباشرة بعد التخلي عن تناول ميتوتريكسات .
خلاصة القول : يعد ميتوتريكسات عاملا شائعا يعرض للإصابة بالتشويه الخلقي ، يحول الخلايا و يسبب الاعاقة . يمنع تناوله منعا كليا أثناء الحمل و الرضاعة.
أما في حالة الحمل أثناء تناول ميتوتريكسات فيتحتم التخلي المباشر عن تناوله و استبداله بدواء جيد الفعالية كما يجب اضافة حمض فوليك بمقادير مرتفعة (68) . و لا يتم اللجوء لعملية الاجهاض (69) بطريقة منتظمة. لكن يتحتم اقتراح المراقبة الدقيقة و البحث المستمر لتشخيص التشويه الخلقي المحتمل.
63-Thioguanine ( Lanvis) 64-mutagéne et tératogène 65-contraception 66-actionprolongée 67-absence de pénétration dans les ovules 68-supplémentation à forte dose d’acide folique 69-une interruption médicale de grossesse
مضاد كالسنورين
Anti-calcinurine
يتم اللجوء الى أدوية تاك وليموس و سيكلوسبورين (70) أثناء عملية الزرع (71) . و لذلك تناولت الموضوع دراسات متعددة و واسعة النطاق . و لم يتم العثور على أية مضاعفة جانبية مشوهة ، ناجمة عن تناول هاته الأدوية . و ان ضئالة المقادير الموجودة في حليب الأم لا تعارض اللجوء للرضاعة .
70-Tacrolimus et Ciclosporine 71-transplantation d’organes
بيوتي رابي
Biothérapie
لقد تم تطوير عدة أصناف للبيوت رابي المكونة من الايمونوجلوبولين المناعي الوحيد النسيلة (72) لعلاج أمراض الميكي . و لم يتم تشخيص أية مضاعفة سلبية بالنسبة لدواء انفليكسيماب أو أداليموماب (73) . لكن يجب التخلي عن متابعة العلاج بأدوية انفليكسيماب ، و أداليموماب و جوليموماب خلال الثلاثة أشهر الأخيرة للحمل في حالة الشفاء المستمر (74) .
لا يبدو مضرا العلاج بدواء واحد من الأدوية المضادة لعامل ت ن ف ألفا (75) . لكن تعدد الأدوية يلحق الضرر (76) . و لا يبعارض تناول هاته الأدوية الرضاعة لأن عبور الدواء الى حليب الأم يظل قليلا.
72-immunoglobulines monoclonales 73-Infliximab et Adalimumab 74-réémission prolongée 75-anti-TNF alpha 76-combothérapie
المضادات الحيوية
Les antibiotiques
يشمل الصنفان الشائعان ضد أمراض الميكي : فلواوركينولون و نيتروايميدازول (77)
فلواوركينولون
بالرغم أن الدراسات الطبية لم تعثر على أي تشويه خلقي ناجم عن هاته الأدوية أثناء الثلاثة أشهر الأولى للحمل ، فان وجود تشويه الغضروف (78) لدى الحيوان المعرض في الرحم ، يرغم على تفضيل أصناف أخرى من العلاج . غير ان اللجوء اليها يبات ممرا محتملا خاصة بعد الثلاثة أشهر الأولى من الحمل حيث يفضل تناول سيبروفلوكساسين (79) الذي حضا بالدراسات الطبية أكثر من غيره من باقي الأدوية الموظفة في هذا المجال . كما يجوز تناولها أثناء مرحلة الرضاعة. لكن لا يوص باستعمالها ما دام ينجم عنها تعرض الرضيع للإسهال الحاد.
77-fluoroquinolones et nitro-imidazolés 78-malformation du cartilage 79-ciproflaxacine
ميترونيدازول
Métronidazole
لم تبرز مختلف الدراسات الطبية مضاعفات جانبية في ميدان التوليد بالنسبة لهذا الصنف من الأدوية . كما انها لم تشخص التشويهات الخلقية أثر تناول هاته الأدوية في مرحلة الحمل . و بالغم من ذلك فلقد وردت الاشارة الى الى الاصابة ببعض الحالات النادرة مثل حالة الحنك المشقوق (80) الأمر الذي دفع الى اجتناب اللجوء لهذا الصنف من الأدوية خلال الثلاثة أشهر الأولى للحمل. و كذلك فعبور المقادير المهمة الى حليب الأم يطرح مشكلة الفائدة و الخطورة أثناء الرضاعة .
ريفاكسيمين
Rifaximine
ينصح باللجوء للعلاج بهذأ الدواء أثناء الاصابة بالتهاب الجيوب المزمنة (81) غير أن المعطيات حول استعمالها خلال مرحلة الحمل و الرضاعة لا زالت قليلة و غير مقنعة . و لهذا تتم مناقشة كل حالة على انفراد .
الأصناف الأخرى للعلاج
تعتقد الأدوية المحبطة لمضخة البروتون او ا ب ب (82) (دواء اوميبرازول الأكثر استعمالا ) و دواء لوبيراميد المفضلين في العلاج الذي يظل قصيرا . و تعد هاته الأدوية مجردة من المضاعفات الجانبية المهمة . أما الأدوية الآتية : (كوليستيرامين ، ميتوكلوبراميد ، و لوبيراميد) (84) فتفترض الحذر في استعمالها نظرا لعبورها جدار ابلاسينتا أو المشيمة (85) . و تتناقد الدراسات الطبية حول حول سلامة اللجوء اليها ( تشويه او مضاعفات الجنين )
80- fente platine 81-pocites chroniques 82-inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) 83- oméprazole et lopéramide 84- cholestyramine, métoclopramide et lopéramide 85-placenta
محل الجراحة أثناء الحمل
Place de la chirurgie durant la grossesse
ليس من فرق بين اللجوء المستعجل للجراحة أثناء مرحلة الحمل أو خارجها . و يبدو ان الخطورة الكبرى بالنسبة للجنين و الأم يرتبط بتطور الداء الى الشدة بسبب تاخر العلاج ، أكثر من الخطورة الناجمة عن الجراحة نفسها . يتحتم اللجوء للجراحة ازاء حالة الحبس المعوي (86) الثقب و النزيف الخارج عن المراقبة ، الخراج (87) أو شدة الداء العسيرة المراقبة بواسطة الأدوية . حيث تمسي الجراحة أمرا اجباريا و تستدعى اللجوء لاستئصال القولون (88) . و يفضل في هاته الحالة اللجوء الى تقنية ايليوستومي المؤقتة (89) ، اجتنابا لخطورة المضاعفة على مستوى موقع الربط (90) . و تظل الجراحة مؤكدة نسبيا طيلة مدة الحمل . غير ان بعض الدراسات الطبية أشارت الى ارتفاع حالات الاجهاض المغلوط (91) النجمة عن الجراحة في غضون الثلاثة أشهر الأولى للحمل . و ارتفاع عدد الازدياد في غضون الثلاثة أشهر الأخيرة للحمل. و لهذا السبب يفضل انجاز الجراحة خلال الثلاثة أشهر الثانية للحمل .
خلاصة القول: لا تختلف دلائل اللجوء للجراحة المستعجلة بالنسبة للحاملات أو الغير حاملات من النساء.
86-occlusion intestinale 87-abcés 88-colectomie 89-iléostomie temporaire 90-complications anastomotiques 91-fausses couches
الموقف ازاء تصميم الحمل
Conduite à tenir devant un projet de grossesse
يجب أولا و قبل كل شيء أن تتوفر جودة المراقبة اجتنابا للتعرض الى خطورة اجتنابا لخطورة التعرض للمضاعفات أثناء الحمل . كما يتحتم ، من الوجهة السريرية ، أن يتم التأكيد من عدم وجود اصابة الحوض و فتحة الشرج التي يحتمل أن تؤثر على الموقف ازاء الولادة. كما ينصح ، بجانب ذلك بالانتباه للدلائل التي تخبرنا مسبقا باحتمال الانتكاس و ضمنها : عامل س ر ب و كالبروتيكتين البراز ، ليضاف اليه الفحص التنظيري أو الفحص بأشعة الراديو . كما يجب البحث عن نقص الحديد ، فيتامين ب 12 ، فيتامين د و حمض الفوليك
(92) . يجب اضافة 1 غم من حمض الفوليك في اليوم بانتظام. يعتقد التخلي عن التدخين (93) 
أثناء الحمل أمرا مهما لأنه العامل الوحيد الذي الى الموت أثناء الحمل. يجب تأكيد ضعف الخطورة على الوليد و الحمل مقارنة مع الخطورة الناجمة عن تطور الداء. يتحتم فحص كافة النساء المصابات بالميكي . و ان خطورة التعرض لحالة الجلطة الدموية (94) 
تفرض انجاز التقييم قصد مناقشة استهلال العلاج بدواء هبارين (95) أثناء الحمل و بعد الولادة
أثناء الحمل
بمجرد التأكيد من صحة الحمل ، نستهل المراقبة المتقاربة من طرف الطبيب الاختصاصي في الجهاز الهضمي و مرة كل 3أشهر و من طرف الطبيب المولد مرة في الشهر . كما يجب أ يأخذ بعين الاعتبار تقييم نشاط الداء و مرقبة التغيرات البيولوجية في مرحلة الحمل حيث ينخفض مقدار الهيموجلوبين الى 105 مغم في اللتر . و يرتفع عامل س ر ب خاصة طول مدة الحمل. و ينخفض الألبومين بمقدار 10عم في اللتر مقارنة مع المقادير العادية. و يرتفع عدد الكويرات البيضاء الى 15000 غم في اللتر . يتم انجاز فحوص التصوير (96) وفق الترتيب الآتي : فحص إيكوغرافي وبلير البطن و فحص الرنين المغناطسي بدون تحقين مادة جودو لينوم حسب المستطاع (97) أما اللجوء للفحص بسكانر ، فيتم اللجوء اليه وفق مناقشة كل حالة على انفراد حسب تقييم ميزان خطورة-فائدة الاشعاع بالنسبة لجنين
خلاصة القول : يتم ترتيب الفحوص المفضلة أثناء المراقبة وفق الترتيب الآتي : إيكوغرافي دوبلير البطن ، التصوير بالرنين المغناطسي في حالة الاستطاعة بدون تحقين مادة جادو لينوم .
لا يعارض اللجوء لفحص الجزء الأعلى و الأسفل للقناة الهضمية الأخذ بعيت الاعتبار الخطورة الاضافية للاستنشاق (98) المرتبط برخاوة العضلة العاصرة السفلى للمرين (99) .
و حسب أصناف التخدير لهذا النوع من الاصابة ينصح باللجوء الى الخبير في ميدان تخدير الحاملات . و يستحسن استبدال فحص القولون وسكوبي بفحص ريكتوسيجمويدوسكوبي أي تنظير القولون السيني و المستقيم . و يجب أن تمتد الحامل على الجانب الشمالي أثناء الفحص اجتنابا للضغط على الجزء الأسفل للوريد بواسطة الرحم (100) يفضل انجاز الفحوص التنظيرية في غضون الثلاثة أشهر الثانية للحمل . و يجب تحديد نبضات قلب الجنين قبل و أثناء انجاز الفحص.
خلاصة القول : لا يعارض تنظير الجزء الأعلى الأسفل للقناة الهضمية شرط أن تتم مراعات الخطورة الاضافية للاستنشاق
يجيب الاحتفاظ أثناء الحمل بمبادئ العلاج الآتية :
- يجب أن يتم علاج أي اندلاع للداء بسرعة و فعالية عاليتين
- يفضل العلاج بأدوية بالكورتيزون في حالة الانتكاس و وفق صنف الداء
- لا يجب التخلي عن تناول العلاج الفعال ما دامت لا توجد أية معارضة لذلك العلاج
- يجب التفكير في العلاج الوقائي حسب وفق تاريخ الداء و بموافقة المصابة
- يدب التأكيد على اخبار و اطمئنان المصابة لتوفير المراقبة الحسنة التي تعتقد هشة خاصة في هذا الاطار
- أما في حالة التعرض للانتكاس في غضون الثلاثة أشهر الأخيرة ، للحمل ، يتحتم توجيه المصابات الى فرقة متعددة الاختصاصات ، خبيرة في أخذ الموقف تجاه الأمراض الالتهابية المعوية المزمنة أثناء الحمل .
- و في حالة الدخول للمستشفى اثر انتكاس المرض أو بروز عوامل خطورة مضافة الى حالة الجلطة الدموية أي اترومبوبولي يجب اللجوء العلاج بالهبارين لتتجريه الدم .
92-bilan : CRP, Calprotectine fécale, Fer, Vit B12, Vit D , Folates, 93-arret de tabac 94-thromboembolie 95-héparine de bas poids moléculaire 96- examens d’imagerie 97-échographie doppler abdominale et IRM sans injection de gadolinium 98-sur-risque d’inhalation 99-tonus abaissé du sphincter inférieur de l’œsophage 100- compression de la VCI par l’utérus
أثناء الولادة
Lors de l’accouchement
يجب أن تخضع أولا و قبل كل شيء سبل التوليد لنصائح الطبيب المولد. و كثير ما يفضل اللجوء للوضع بواسطة العملية القيصرية في حالة الاصابة النشيطة لمنطقة الحوض و فتحة الشرج (101) أو المستقيم . تعتقد في حالة التوليد بالقيصرية تعتقدتقنية ربط الأمعاء الدقيقة (102) دليلا نسبيا . يجب تقييم كل حالة على انفراد اجتنابا لخطورة اصابة العضلة لعاصرة التي تتعاظم اثر الولادة عبر الأسفل المصحوب بمضاعفة سلس فتة الشرح (103) . كما ينصح باجتناب تقنية ايبيزيوتومي (104) لدى المصابات بداء لكروهن اجتنابا لتصاعد اصابة منطقة الحوض و فتحة الشرج . لكن هاته العملية تظل مفضلة على التعرض للجراح الخارجة عن المراقبة
خلاصة القول : يجب اجتناب ايبيزيوتومي لدى المصابات باء لكروهن نظرا للافراط في ارتفاع خطورة اصابة منطقة الحوض و فوهة الشرج التي تخلفها العملية . غير انها تبات مفضلة على الجراح الخارجة عن المراقبة
أثناء مرحلة الرضاعة
Lors de la période d’allaitement
نظرا لتعدد الفوائد بالنسبة للأم و الولد ينصح بالرضاعة بالنسبة للمصابات بداء لكروهن . لم تتم الاشارة لوجود لأية خطورة للاندلاع أثناء الرضاعة . اما احتمال وجود مفعول يحمي الطفل من التعرض لتطور الداء ، فيظل موضوع نقاش و تناقد بين بين الأطباء . و يجب كذلك الاستمرار في تناول العلاج أثناء الحمل مع الانتباه للخطورة التي يحتمل أن يتعرض الطفل اليها
101-maladies ano-périnéales 102-anastomose iléoanale ou iléo rectale 103-incontinence anale 104-
.épisiotomie
الخاتمة
يجب أن يتم دعم و تشجيع الرغبة في الحمل للمصابات بأمراض ميكي . و يتطلب ذلك الهيء و الاخبار و المراقبة الخاصة .
يعد علاج أصناف النقص المحتمل (105) ، مراقبة الداء ، التخليعن التدخين و تناول الأدوية المعرضة الى الاصابة بالتشويه الخلقي ، يعد الحجر الأساسي و السبيل الرئيسية التي يتحتم اللجوء اليها قي مرحلة الحمل ، باستثناء دواء ميتوتريكسات ، فان الأصناف المعتادة لعلاج أمراض الميكي لا تشكل أية معارضة خاصة للحمل و الرضاعة .
خلاصة القول : باستثناء دواء ميتوتريكسات ، فان أصناف علاج الميكي لا تشكل معارضة للحمل و الرضاعة .
و تعتقد من الأهمية بمكان التأكيد من جودة مراقبة الداء طيلة مدة الحمل .
و لا يجوز تأجيل اللجوء الضروري للجراحة . و اعتمادا على مبدء الاحتياط المطبق على اصناف العلاج الحديث ، أكثر من الاعتماد على المعطيات المطروحة ، ينصح بالتخلي عن العلاج بالأدوية المضادة لعامل ت ن ف ألفا (106) . و تستتثنى حالة المراقبة الجيدة بواسطة هذا الصنف من الأدوية . ضروري أن تخضع المراقبة لتعدد الاختصاصات لتشمل الطبيب الاختصاصي في الجهاز الهضمي و الطبيب في المختص في ميدان التوليد .
105-carences 106-anti-TNF
النقط المهمة
يجب أن يتوفر دعم و تشجيع الرغبة في الحمل le désir de grossesse . تشمل الاحتياطات الرئيسية التي يتحتم اتخاذها قبل مرحلة الانجاب l’accouchement علاج أصناف النقص المحتمل traitement des carences ، بالإضافة لمراقبة الجاء و التخلي عن التدخين arrêt de tabac و الابتعاد عن أصناف العلاج المعرض للإصابة بالتشويه الخلقي traitement tératogène .و باستثناء دواء الميتوتريكسات méthotrexate فتبات الأدوية المعتاد اللجوء اليها ضد الأمراض الالتهابية المعوية المزمنة أو أمراض ميكي MICI ، لا تشمل أي اعتراض خاص أثناء الحمل و الرضاعة contre-indications spécifiques durant la grossesse et l’allaitement . يحتمل اللجوء للعلاج بأدوية الكورتيزون les corticoïdes الدرجة الأولى و المفضلة للتصدي للاندلاع en cas de poussée . ينبغي التأكيد خاصة على جودة المراعات و الانتباه لتوفير المراقبة الرفيعة للداء طيل مرحلة الحمل . لا يجوز تأجيل الجراحة المستعجلة عند الضرورة .
http://www.docteuramine.com/
GASTRO CASA PROCTO