داء اميبا ضمن الطفيليات الرئيسية الأخرى المتطورة في المدار الكبدي الصفراوي
La maladie amibienne parmi d’autrres aparasitoses Principales parasitoses à tropisme hépatobiliaire
داء اميبا ضمن الطفيليات الرئيسية المتطورة في المدار الكبدي الصفراوي
La maladie amibienne parmi d’autrres aparasitoses Principales parasitoses à tropisme hépatobiliaire
الملخص
باتت الطفيليات الكبدية (1) في القارة الافريقية جد شائعة الانتشار، حيث يفتقر مستوى النظافة الى الاستقرار (2). وتربط هاته الوضعية بمشاكل الصحة العمومية، تصحبها حالات الوافيات مرتفعة الأهمية (3) مختلفة التعبيرات السريرة. لقد تم تحديد فرقتين كبيرتين من الطفيليات: الطفيليات الناجمة عن البروتوزوير والناجمة عن الميتازوير (4) . تشمل الطفليات الواسعة الانتشار بإفريقيا داء أميبوز الكبد (5) ، داء ملاريا ، الشيستوزوميوز (و هو مرض طفيلي تسببه ديدان تنمي الى جنس البلهارسيا )، و داء الليشمانيات (و هو مرض مزمن ذو مظاهر جلدية و/او حشوية ) (6) الأحشاء الداخلية التي تعتقد العداوات الأكثر انتشارا . يتعرض الكبد حسب موقعه ودوره الحاضن لمفترق الأوعية الدموية بجانب الدور الفعال المتبولي والمناعي، يتعرض للإصابة بالطفيليات. فبالنسبة للطفيليات التي يتم ابتلاعها بجانب الطفيليات التي تهجر عبر الأوعية الدموية التي تفرغ الدم في الجهاز البوابي (7) يبات الكبد يحتل الموقع التشريحي المميز. وهكذا يحتمل أن يمسي الكبد مأوى عدة الطفيليات المنتمية الى إحدى الفرقتين الزولوجيتين (الزولوجية هي علم الحيوانات) . ان الحالة المزمنة لهواته الإصابات المصحوبة بزحف السكان تتطلب الحذر و توفير بعض المعرفة .
1- Les parasitoses hépatiques 2- le niveau d’hygiène est précaire 3- une mortalité considérable 4 les parasitoses dues aux protozoaires et celles dues aux métazoaires -5 L’amœbose hépatique 6-, le paludisme, la schistosomose et la leishmaniose viscérale 7- le système porte
الطفيليات الكبدية الصفراوية الافريقية الناجمة عن البروتوزوير
Parasitoses hépatobiliaires africaines dues aux protozoaires
أمميبوز الكبد
Amœbose hépatique
يعرف داء الأميبوز بداء طفيلي يتطور انتميبا هيستوليتيكا في الجسم (8)
وهو داء طفيلي يصيب الأمعاء الغليظة ويسبب عدوى أميبيا أو داء أميبياز. وهو داء طفيلي شائع في بعض البلدان وضمنها المغرب. يصيب الداء ما بين 30 الى 50 مليون شخص في العالم.
ويقضي الداء سنويا على حيات 100 مليون مصاب. ينفر صنف انتميبا هيستوليتيكا وحده، ينفرد بالتورط في الإصابة بداء اميبيا. يصيب الداء 3 ذكور مقابل الأنثى الواحدة. ويمثل أميبياز الكبدي الموقع الخارج عن القناة الهضمية الأكثر شيوعا. يتعلق الأمر بداء موزع في كافة مناطق المعمورة (9). يعتقد تقييم الأميبيا الكبدي مرتفعا في الوسط الاستوائي (10) ومرتبطا بخطورة البراز وارتفاع عدد المصابين المجردين من الأعراض السريرية (11).
خلاصة القول: تعتقد معرضة للإصابة بعدوى انتميبا هيستوليتيكا في العالم سنويا ما بين 30 الى 50 مليون شخص ضمنها 100000 ستغدر الحياة.
8- d’Entamoeba histolytica 9 – maladie cosmopolite 10- milieu tropical 11- porteurs asymptomatiques
العامل المرضي
Agent pathogène
يعد العامل المرضي انتميبا هيستوليتيكا الأميبيا الوبائي الذي يستوطن المناطق الاستوائية (12). ويبرز في أشكال ثلاثة: (13)
الشكل النباتي مينوتا الذي يعيش في الحالة السابروفيتية داخل التجويف المعوي. وتعرف الحالة السابروفيتية بالصنف الذي يتغذى على حساب المواد العضوية الميتة
شكل هيستوليتيكا هيستوليتيكا الهيماتوفاج أو مصاصة الدم التي تختص بقوتها المرضية (خراج في شكل زر القميص يتطور في القولون) ويحتمل أن يصل الى الكبد عبر سبيل المدخل حيث يسبب تطور النخر النسيجي. ينفرد هذا الشكل بقوته المرضية
الشكل الكيسي و هو الشكل المقاوم (في الهواء الطلق) أو الشكل الملوث (14).
يعتقد النسان خزانا للطفيل (15) وخاصة الأشخاص الحاملون المتجردون من الأعراض السريرية الذين يعدون المسؤولين على نشر الأكياس. ويعتمد سبيل التنقل على شرب المياه أو بلع الأطعمة الملوثة بالأكياس (16). يساعد الأكياس المناخ الحار والرطب على الترعرع والبقاء على قيد الحياة.
2- zones tropicales 13-la forme végétative minuta, qui vit à l’état saprophyte dans la lumièe intestinale ;
la forme histolytica histolytica, hématophage et caractérisée par son pouvoir pathogène ;
la forme kystique, qui est la forme de résistance (à l’air libre) et de contamination 14- forme de résistance (à l’air libre) et de contamination 15- réservoir du parasite 16- Lemode de transmission est l’ingestion d’eau ou d’aliments souillés par les kystes lié à la pollution fécale
دورة الطفيلي
Cycle parasitaire
تعد دورة الطفيلي انتميبا هيستوليتيكا دورة مونوكسين (17) أي نوع من الدورات التي تحدث فقط في عائل واحد وهو بالتالي المضيف النهائي للطفيلي الذي يحتضن الأشكال البالغة. تستهل الدورة ببلع الكيس. وحسب علاقات المضيف لهذا للطفيلي، يؤدي الكيس الى:
- دورة غير مرضية (18) أي كيس اتروفوزويد مينوتا-كيس (19) وهي عدوى الأميبي (20)
- الدورة المرضية: كيس –اترفوزيت – هماتوفاج (21) وهو داء الأميبيا
سرعان ما يتم ابتلاع الأكياس فإنها تتحول الى اتروفوزويد (21) بعد خلعها للكيس (22). فتزحف اتروفو زويات الى القولون حيث تشرع في التوالد ثم تلتصق بإلغاء المخاطي بواسطة الليكتينات ). تعرف الليكتينات ببروينات ترتبط بشكل محدد وقابل للعكس بنشويات معينة. تم تبتلع الترو وزيات الجزئيات الغذائية وكويرات الدم الحمراء (23). وعلى هذا المستوى تحرر اتروفوزيات أنزيمات بروتينية مسممة لنسيج ابتيليوم المعوي فتسبب الإصابة بعدة تقرحات الجدار (إصابة نموذجية، في شكل جرح بالأظافر)
. كما تسبب ردود فعل موقعية في شكل الوذمة (24) ;. وفي غضون هذا الاستعمار المعوي تمسي التروفوزيات قادرة، عبر الجراح أو السبيل الدموي، على التسرب الى أعضاء أخرى. تستطيع أتاميبا هيستوليتيكا التوغل داخل الكبد بعد عبورها المدخل (25). فتسبب، بالتالي الإصابة دائما داء اميبيا الكبد الذي يتلو الموقع القولوني. لكن يحتمل أن يبرز المرض بعيد عن المرحلة الديسانتيرية (26). مرحلة يحتمل أن لا يكشف عنها السؤال.
خلاصة القول: يتلو دائما وأبدا تطور أميبياز الكبد إصابة الموقع القولوني. وليس غريبا أن يستهل التطور بعيدا عن المرحلة الديسانتيرية.
17- Le cycle évolutif d’E. histolytica est monoxène 18- un cycle non pathogène 19- kyste – trophozoïte minuta – kyste 20- c’est l’amibiase-infection 21- trophozoïte 22- lectines 23- hématophagie 24- réactions locales œdémateuses 24 bis- 25- par voie portale où elle réalise une nécrose parenchymateuse 26- l’épisode dysentérique
الأعراض السريرية
Manifestations cliniques
يحتمل أن يكتسي تطور الداء شكلا اما مفاجئا أو سريعا في إطار تدهور الحالة العامة. يعرف الشكل السريري النموذجي بثلاثية فنطان (27): تضخم الكبد المؤلم والمصحوب بارتفاع حرارة الجسم.
ألم يحبط التنفس العميق ويشع هذا الألم، بطريقة غير منتظمة، الى الكتف والابط اليمينين تبلور الألم الكلاسيكي الألم في شكل حمالة أو حزام حقيبة كتف (ابريتيل) (28). يكتسي الألم صبغة مستمرة ويعرف باختلاف شدته المصحوبة بالحمى الهضبية الكلاسيكية المرتفعة في أغلبية الحالات، تتراوح ما بين 38,5 ̊C و,5 ̊C 39 درجة سولسوس (29). غير انها تختفي بسرعة تحت سطوة العلاج. يسبب الفحص البدني للكبد المضخم اندلاع ألم مباشر وارتفاع الحساسية أثناء التحرك (30). يمثل هذا الشكل النموذجي 80 % من الحالات. وليس نادرا أن تبرز أعراض سريرية أخرى يحتمل أن تبات مغلوطة (شبه ورمية، مفرطة الحدة).
27- triade de Fontan 28- réalisant la classique douleur « en bretelle » 29- La fièvre est classique, en plateau, le plus souvent élevée 30- la sensibilité est augmentée à l’ébranlement
الفحوصات السريرة
Examens paracliniques
لا تتميز الفحوص البيولوجية بالخصوصية. يكشف الفحص الدموي على ارتفاع الكويرات النوتروفيلية بجانب ارتفاع البروتين س المنفعل (31). وفي أكثر من مرة، تبات الفحوص الكبدية عادية أو تكشف عن تراكم صفراوي متوسط أو ربما حالة الانحلال الخلوي (32). و تبات ربحية البحث عن الأميبا في البراز (حساسية تربو عن 10 % بواسطة المجهر البصري، أو في قيح الخراج (حساسية تقل عن نسبة 25 % ) ، تبات ربحية ضعيفة (33)
. لا تتيح سلبية العثور على الأميبيا في البراز استثناء الاصابة بداء أميبياز الكبد. يعتقد مظهر السائل الشوكولاتي البني نموذجيا يعكس صنف للخراجات الأميبية ويرتبط بنخر الخلايا الكبدية (34). فبواسطة التقنيات الدموية أصبحنا قادرين على التشخيص اليقيني للخراج الأميبي: الايمونوفلوريسانس، الهيماجلوتانيسيوون الغير المباشرة، وفحص اجلوتيناسيون لجزئيات لاتيكس (35) . فحص يفوق حساسية الفحص الدموي بنسبة 90 % . يكتسي الفحص بالإيكوغرافي أعلى أهمية ويحتمل الدرجة الأولى في مناطق الوباء. وليس غريبا أن يبدو الفحص عاديا في المرحلة المبكرة للإصابة. فعدم تشخيص الإصابة لا يعكس الكشف المعتقد. ولا يجوز في أية حالة من الحالات تأخير الاعتكاف على تناول العلاج الخاص. وقد يبلور الفحص بالإيكوغرافي ثلاثة أصناف من الصورة: صورة سائلة نقية، (كاتمة الصدى بدون جدار نظيف تملك تعزيزا خلفيا). الصورة المختلطة (صدى داخلي غير متجانس). الصورة الناقصة الصدى (جدار دقيق لا يملك التعزيز الخلفي).
يعتقد الفحص بجهاز السكانر أو الرنين المغناطيسي نادر التوفير ويعسر وجده في مناطق الوباء. و لا يتميز هذان الفحصان بحساسية تفوق حساسية الفحص بالإيكوغرافي بالنسبة للأشكال الغير معقدة. يشخصان آفة أو عدة آفات شديدة الكثافة، مستديرة الشكل، مرتفعة المحيط مصحوبة بوذمة
FIG1
خلاصة القول: يعتقد اللون الشوكولاتي البني نموذجا لتشخيص الخراجات الأميبية
31-. L’hémogramme montre une polynucléose neutrophile et la protéine C réactive est élevée 32- cholestase modérée parfois une cytolyse 33- sensibilité à 10 % en microscopie optique) ou dans le pus de l’abcès (sensibilité inférieure à 25 %) est faible 34- liée à la nécrose hépatocytaire 35-: immunofluorescence, l’hémagglutination indirecte et le test d’agglutination des particules de latex
الجوانب التشخيصية
Aspects diagnostiques
في المنطقة الوبائية يقفز الى الذهن مباشرة التفكير في تشخيص أميبياز الكبد إزاء أحد، على الأقل، من ثالوث فنطان: تضخم الكبد المؤلم المصحوب بارتفاع الحرارة. فبواسطة الاستجواب الموجه (36) للمريض، يصبح الطبيب قادرا على تحديد حالة اضطرابات عبر تصريح المصاب بحالة تعرضه سلفا لاضطرابات العبور المعوي (دساتيرها (37) أو اسهال) حالي أو سابق الذي يظل الدليل القوي للتوجيه. أما من وجهة التشخيص التفريقي تعتقد الخراجات البكتيرية أقل شيوعا في المناطق الوبائية مقارنة مع الخراجات الأميبية. بينما تبات أصناف السرطان الأولي بشكلها الائف التقيحي (38)
شائعة في افريقيا السوداء و مصدر ارتباك في هاته المنطقة الوبائية للإصابة بعدوى التهاب فيروس ب .
36- anamnèse orientée 37- dysenterie 38- Les cancers primitifs du foie dans leur forme pseudo-suppurative
العلاج
Traitement
يعتمد العلاج على دواء أميبي (39) ممتاز التسرب في الخلايا من صنف نيترو -5-اميدازومي (40). يتم اللجوء لتناول ميترونيدازول أكثر من اللجوء للأدوية الأخرى بمقدار 1،5 جرام في اليوم يتم تناوله 3 مرات في اليوم مدة 7-10 أيام. ويتلو ذلك العلاج بعقار تيليكينول-تيبروكينول (42) تحت لقب انتيتريكس الغير موجود حاليا بفرنسا والمغرب، يتم اللجوء اليه مدة 10 أيام قصد التخلص من ديدان القناة الهضمية. يتم تناوله. ويمسي اللجوء لشفط الخراج (42)
أمرا قائما في حالة اخفاق استجابة العلاج بالدواء المضاد للأميبيا، بجانب حالة خطورة الانفجار (حينما يفوق المحور 5 سنتمترا أو حينما يتطور الخراج في الجزء الأيسر للكبد أو يبرر الشك في مصداقية التشخيص. يبات الشفاء بدون عواقب القاعدة المثلى يتطلع اليها الطبيب والمصاب معا. وفي أغلبية الحالات يختفي الألم بعد بضعة أيام وتهبط الحرارة (43) في غضون مدة تتراوح ما بين 48 الى 72 ساعة. تعتمد الوقاية على التصدي لمواجهة خزان الطفيليات ومكافحة الداء بجانب محاربة تنقل الإصابات. فبواسطة اللجوء الى الحفاض على قواعد النظافة الفردية والجماعية نصبح أكثر قدرة واستعدادا للقضاء على الطفيليات.
39- amœbicide 40- classe des nitro-5-imidazolés 41- dose de 1,5 g par jour en 3 prises pendant 7-10 jours. 42- L’aspiration de l’abcès 43- apyrexie
الخاتمة
Conclusion
من خلال موقعه التشريحي يبات الكبد الهدف المميز لإواء الطفيليات
La position anatomique fait de lui une cible privilégiée des parasites
نكتفي في هذا الموضوع الوجيز بالتصدي بالحديث عن داء الأميبيا
النقط المهمة
. يبات سوء التغذية، نزوح السكان والسكن الغير صحي بجانب هشاشيه النظم الصحية، تبات العوامل الحاسمة للإصابة بالطفيليات
Importants déterminants des parasitoses
يتميز الكبد بموقعه التشريحي للطفيليات التي يتم ابتلاعها و لكن كذلك بالنسبة للطفيليات التي تهجر عبر الجهاز الوريدي الحشوي
mais aussi pour ceux dont la migration comporte un passage dans le système veineux splanchnique
تعتمد الوقاية ضد الداء على التصدي لمواجهة خزان الطفيليات ومكافحة المرض بجانب محاربة تنقل الإصابات. فبواسطة اللجوء الى الحفاض على قواعد النظافة الفردية والجماعية
la lutte contre le réservoir de parasites et la transmission par des mesures d’hygiène individuelle et collective
