Diverticulose du grêle : diagnostic et prise en chareردج الأمعاء الدقيقة : التشخيص و أخذ الموقف
مقدمة الفيديو
بالرغم من ندارة الحدث نعتقد من الضرورة بمكان التصدي لموضوع داء ردج أو فتقة الأمعاء الدقيق Diverticulose du grêle
يصيب الفتق أي جزء من أجزاء القناة الهضمية من المريء الى الأمعاء الغليظة . لقد تحدثنا سلفا عن ردج المريء le diverticule de l’œsophage , فتقة المعدة و اطلنا النظر في التهاب ردج القولون la diverticulose du côlon . و اليوم حان الوقت لطرح موضوع ردج الأمعاء الدقيقة . فكيف يتم تشخيص هذا الداء يا ترى؟ و ما هي أعراضه السريرية ؟ كيف يتم العلاج ؟ و هل يكتفي الطبيب بالعلاج الطبي فقط ؟متى يمسي اللجوء للجراحة أمرا قائما ؟
سنستدرج في هذا المشهد البسيط ملخصا لعله يجيب عن بعض أسئلة القارئ غير ان قصر الفيديو لا يتيح توضيح كافة الآراء . و لهذا ، فكل من أراد المزيد من المعرفة ]، فلبلقي نظرة خاطفة على الموضوع الموسع الذي نشرناه في موقعنا عبر الشبكة الهوائية : https://www.docteuramine.com
لا يعتقد محور الردوج عاملا منبه مسبقا بتوقع تطور المضاعفات prédictif de la survenue de complications . تبرز آلام البطن المزمنة les douleurs abdominales chroniques بالنسبة لأربعين في المائة من الجزئيين الأدنى و الأقصى للأمعاء الدقيقة diverticuloses jéjuno-iléales . يتعلق الأمر بالعرض السريري الأكثر شيوعا . يعد التهاب الردج المصحوب أو الغير مصحوب بالثقب la diverticulite, avec ou sans perforation بإضافة الخراج avec abcès associé ، يعد الأكثر المضاعفات ترددا . حينما نواجه اخفاق العلاج الطبي échec de traitement médical يمسي اللجوء للجراحة أمرا قائما و قاعدة مرجعية . لا ينصح بانجاز عملية استئصال الردج diverticulectomie ،أو تقنية الرافية و هي عملية اصلاح وفق النهج الجراحي المباشر raphie . أو عملية الانغماد invagination . حينما يسمح الوضع الهيموديناميكي للمريض بذلك situation hémodynamique يحتمل اللجوء للعلاج بواسطة سبيل التنظير الباطني la voie cœlioscopique .
RENEZ RENDEZ VOUS
https://www.docteuramine.com/
Docteur AMINE Abdelkader GASTRO CASTRO CASA PROCTO gastroentérologue casa meilleur gastro meilleur gastro casa
دبفيرتيكولوز أو داء
ردج الأمعاء الدقيقة :
التشخيص و أخذ الموقف
Diverticulose du grêle :
diagnostic et prise en chare
الملخص :
يعتقد داء ردج الأمعاء الدقيقة (1)
اصابة نادرة يبات أخذ الموقف تجاهها عسيرا ، متعرضا للنقد . يتطور المرض ، في أكثر من مرة ، في خفاء دون أن يبدي أية أعراض سريرية . يتم تشخيصه عبر سبيل الصدفة أو عبر مضاعفاته العدوآتية أو النزفية . و ذلك أمر كثيرا ما يتطلب موقفا جراحيا استعجاليا . بواسطة التصوير أصبحنا قادرين على انجاز التشخيص الدقيق . كما تتيح لنا اليوم التقنيات التنظيرية ، الاشعاعية و التداخلية الحديثة (2) وضع حد للإفراط في اللجوء للجراحي المستعجل . يبات اليوم العلاج الشفائي يعتمد على استئصال الجزء الهضمي المصاب بالردج (3) . و بالرغم من ذلك يجب أن يندمج القرار في أخذ موقف عام لتوفير أحسن انجاز( أثناء الحالة المعتقدة مثالية) (4) قصد حد للمضاعفات .
1- La diverticulose de l’intestin grêle 2- techniques endoscopiques et radiologiques interventionnelles 3- l’exérèse du segment digestif atteint par la diverticulose 4-« idéale, à froid »
المقدمة:
يعد داء ردج الأمعاء الدقيقة (5) اصابة نادرة تم التعرف عليها لأول مرة سنة 1794م من طرف الدكتورين سامرين و باي (6) . و تتراوح نسبة تقييم هذا المرض ما بين 0,06 % و 4,60 %. و يصيب خاصة الأشخاص الذين تفوق أعمارهم 60 سنة. و يتعرض للإصابة الذكور و الاناث على السواء (7) . لا يعلق أي اهتمام للإصابة الاضافية لأعضاء الأخرى (8) . غير ان الحديث تم حول نسبة تربو عن 2 % بالنسبة للحالات المتعلقة بالمرين و 2 % بالنسبة للمعدة و ما بين 15 % الى 42 % بالنسبة للاثني عشر و 12 % بالنسبة المثانة و نسبة تتراوح ما بين 30 % الى 75 % بالنسبة للقولون . كما دار الحديث حول عدة أمراض اضافية : فتق المعدة (9)قرحة المعدة-الاثني عشر ، الحصى الصفراوي و الأمراض الجهازية (10)
،
التهاب عصبات الأطراف النائية ، توقف أو عدم كفاية تدفق الدم في القولون (11)
5- La diverticulose du grêle 6- Soemmering et Baille 7- sex-ratio de 1 8- L’atteinte diverticulaire associée 9-: hernie hiatale 10- lithiase biliaire , maladies systémiques 11- colites ischémiques
حالة التمريض Pathogénie
لا زال الفهم الفيزيوباتولوجي لهذا الدام ضبابيا و غير ناصع البياض ، بل موضوع عدة تناقدات . في الواقع ، فلقد عرفت الفرضية الأولى (12) وجود ردج (فتق) واحد (13) في الأمعاء الدقيقة كتكرار أو ازدواجية مجهضة (14) للجهاز الهضمي . أما من اليوم فصاعدا ، فلقد أصبح ، مطلقا ، الأمر يتعلق بداء مكتسب (15) حيث تشابه عوامل خطورته مع عوامل خطورة الردج القولوني (16)
.
عدة هي الدراسات الطبية التي وضحت الدور الذي تلعبه الاضطرابات الحركية الهضمية (17) في أصل نشأة و تطور الردج (18) . تفضل الردوج التطور في الجانب الميسنتيري بين صفحتي الصفاقة (19) (تبلغ مساحة الغشاء الميسنتيري مترا مربعا تقريبا ، يتكون من طبقة واحدوة من الخلايا الظاهرية التي تبطن البطن و الحوض و الأحشاء ، و تحدد المساحة الافتراضية للتجويف البروتوني (20)
) على مستوى نقطة دخول الأوعية الدموية ، موقع ضعف الجدار المعوي و ارتفاع الضغط البطني (21) .يحتمل أن يتعرض طول و عنق الردج للتغيير من بضعة أمتار الى عشرة سنتمترات. و يبات جدر الردج ، في أغلبية الحالات ،دقيقا ، مستدير الشكل ،بيضاوي و مفصصا (22) . تظل حقيبة الردج في استمرار مرتبط مع الجدار المعوي . و لقد تتيح الطبيعة السيلية لمحتوى القناة الهضمية بجانب العنق العريض للردج الأمعاء الدقيقة ، تتيح سهولة الافراغ السهل مقارنة مع الردج القولوني (23) . و يتكون خاصة من أنسجة تليفية ابتليالية مخاطية تدخل في الغشاء المخاطي (24)و الطبقة المخاطية التحتية عبر الطبقة العضلية (25) و تلحق أضرارا بحركة الأمعاء الدقيقة (26) [3]
( figure 1).
لا يعتقد توزيع الردوج على الأمعاء الدقيقة متساويا . و في الواقع فان اصابة الجزء الأدنى للأمعاء الدقيقة (27)
تسود و تفوق بنسبة 80 % من الحالات و ربما تؤهل ذلك أهمية محور الأوعية الدموية الميساتيرية النائية . ثم يأخذ تردد الإصابات الردجية ، يأخذ في الهبوط بنسبة تربو عن 15 % بالنسبة للجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة (28) . و تتطور الردوج أكثر حجما و عددا على مستوى الجزء الأعلى للأمعاء الدقيقة (29) و تمسي نادرة و صغيرة الحجم في المنطقة القصوى . و بالرغم من ذلك فان محور الردج لا يكتسي أية أهمية بالنسبة لمضاعفات الردوج .
خلاصة القول : تربو نسبة الردوج التي تسود في المنطقة العليا للأمعاء الدقيقة عن 80 % من الحالات .
12- la première théorie 13- diverticule unique 14- une duplication avortée 15- maladie acquise 16-la diverticulose colique 17- troubles moteurs digestifs 18- la genèse des diverticules 19- entre les deux feuillets péritonéaux 20-la cavité péritonéale 21- hyperpression intraluminale 22- forme ronde, elliptique ou multi lobulée, et le sac est continu avec la paroi de l’intestin. Le caractère liquidien du contenu digestif et le 23- forme ronde, elliptique ou multi lobulée, et le sac est continu avec la paroi de l’intestin. Le caractère liquidien du contenu digestif et le 24- tissus fibromuqueux, par protrusion de la muqueuse 25- de la sous-muqueuse à travers la musculeuse 26- le péristaltisme y est altéré 27- jéjunum 28- d’atteinte iléale 29- jéjunum proximal
عرض سريري
الأصناف الصامتةالمجردة من الأعراض السريرية
Présentation clinique
Formes asymptomatiques
بعتقد الشكل الصامت الأكثر شيوعا و كثيرا ما يتم كشفه عن سبيل بالصدفة ، أثناء التصوير ، التنظير ، الفحص بالفيديوكابسولة (30)
أو خلال جراحة داء آخر . جدير أن يتم الاعلان بالداء في محتوى القرار بجانب اخبار المصاب بأعراض التنبيه التي دفعت به الى الاستشارة الطبية .
30- vidéo-capsule
الأصناف المصحوبة بالأعراض السريرية
Formes symptomatiques
ليس غريبا أن تمسي الأعراض التالية أعراض وظيفية لداء فتق الأمعاء الدقيقة: آلام البطن المزمنة، فقر الدم المبهم الغير واضح السبب، تردد نزيف المستقيم و ربما سوء الامتصاص (31). تبرز آلام البطن بنسبة تربو عن 40 % في حالة الاصابة بردج جزئي الأمعاء الدقيقة الأدنى و الأقصى أي جيجونوم و الايليوم ، المنطقتين السفلى . و يعتقد هذا العرض السريري الأكثر شيوعا . و كثيرا ما تندلع الآلام بعد تناول وجبة طعام. و تتمركز في منطقة المعدة و محيط الصرة (32) ، مصحوبة بالغشيان و التقيؤ . أما الفحص السريري فلا يمتسي خصوصية مهمة . بل توجه اللوحة الطبيب صوب الاضطرابات المعوية الوظيفية و تعطل التشخيص أكثر من مرة. ان اضطراب الحرك المعوية الناجم عن تطور تلك الردوج على سطح الأمعاء الرقيقة و الذي يؤدي الى ركود الطعمة (33)
و يؤهل تكاثر البكتريا الألناروبية التي لا تسطيع العيش في الأكسجين (34). يتطور هذا الصنف من البكتيريا داخل الردج و يدعى بمتلازمة المجهر الأعمى (35) و يعتقد المسؤول على تجريد الأملاح الصفراوية من فعاليتها (36) و يخلف بالتالي حلة سوء امتصاص الذهنيات مخلفة حالة الاسهال الدهني (37) . و يقد يتطور فقر فتامين ب 12 (38) الذي يؤدي الى حالة فقر الدم الضخم (39) ، استنزاف الدم في الكويرات الحمراء و الهيموجلوبين . كما يحتمل أن تسبب كلك في الحالة القصوى الاضطرابات العصبية في الأطراف البعيدة (40) .ينبه فقر الدم الذي يتم أو يصعب اصلاحه بإضافة الحديد (41) ، ينبه الى اللجوء لتصوير البطن بحثا عن ردج الأمعاء الدقيقة . و لقد تم تشخيص حالات نادرة للسرطان داخل الروج أثناء الفحص الأناتومي البيولوجي أو النسيجي بعد انجاز الاستئصال الجراحي . كثيرا ما يصاب الذكور بعد العقد السادس من أعمارهم . يمثل صنف الكارسينويد نسبة41 % الطبيعة النسيجية ضمنها من صنف أدينوكارسينوم و 24 % من صنف أدينوكارسينوم و 22 % من اللمفوم (42) و من صنف ساركوم (43) . بينما تبات نسبة تربو عن 11 % خارجة عن الترتيب.
خلاصة القول : تمثل آلام البطن المزمنة الأعراض السريرية الأكثر شيوعا للمضاعفات بنبة تربو عن 40 % من الحالات .
31-des rectorragies, voire une malabsorption chronique 32-épigastrique et péri-ombilical 33- une stase alimentaire 34- bactérienne anaérobie 35-« Blind Loop Syndrom ». 36 l’inactivation des sels biliaires – 37- stéatorrhée 38- carences vitaminiques en B12 39-anémies mégaloblastiques 40- neuropathies périphériques dans les cas extrêmes 41- supplémentation martiale 42- lymphome 43- sarcome
Formes compliquées
الأصناف المعقدة
تمثل أصناف الردوج المنتشرة (44) حدث المضاعفة الأكثر ارتفاعا : 38 % حينما تتطور الردوج متعددة مقابل 5 % بالنسبة للردوج التي تنشأ منفردة .
خلاصة القول : تخلف أصناف الردوج المنتشرة مضاعفات أكثر ارتفاعا .
44- formes étendues
النزيف الهضمي (من 5 % الى 33 % )
Hémorragie digestive (entre 5 % et 33 %)
يعتقد نزيف القناة الهضمية سببا نادرا يمثل ما بين 5 % و نسبة 33 % من المضاعفات. و في أكثر من مرة يبرز لدى الأشخاص المسنين في شكل نزيف المستقيم، حيث يمسي لون البراز أسودا (45). كما يلاحظ نزيف يخرج من الفم (46) في حالة الاصابة بمتلازمة الانسداد (47)
. و هكذا شائع أن يبات النزيف سبيل لكشف الاصابة بداء الردج المعوي . لقد تم عرض افتراضين لتوضيح حالة النزيف. فالأول يعتقد بأن السبب ناجم عن تقرح يتطور رويدا رويدا ينشأ على مستوى الغشاء المخاطي داخل الردج . و لعل الافتراض الثاني مرتبط في التوسيع الذي يخلفه الاحتكاك مع الأوعية الدموية الميساتيرية (48) في نقطة انفجار الوعاء الدموي . و حينما ينبع النزيف من الأمعاء الدقيقة ، تمسي تشخيصات أخرى محتملة ، تمسي التشوهات الشريانية – الرويدة (49) . و هي تشخيصات أخرى يتحتم الانتباه اليها.
45- mélénas 46- hématémèses 47- syndrome occlusif 48- une dilatation au contact des vaisseaux mésentériques 49 les malformations artério-veineuses
الحبس أو الانسداد ( من 2,3 % الى 4,6 %) )
Occlusion (2,3 % à 4,6 %)
تمثل اللوحة السريرية الأكثر شيوع احبس الجزء الأعلى للقناة الهضمية . تعرق آليات التطور اختلافات تسهل من الضغط الخارجي على الردج الى سوء حركة الجزء المعوي المصاب . و ليس غريبا أن تساهم في أسباب الحبس عوامل أخرى ضمنها حالة ولوج جزء واحد من الأمعاء في جزء آخر ، حالة اللجام ، الالتواء (50) ، اطلاقا من الردجو نستدرج كذلك حالة الحجر أو الحمل المعوي الذي يتطور داخل الردوج (51)الذي يسبب تطور حالة الحبس كلما عبر المحتوى الى جو القناة الهضمية ليتمركز في أكثر من مرة في الجزء النهائي للأمعاء الدقيقة أو ليليو . كما ينشأ محتوى الردج من تساقط الأحماض الصفراوية (52) عقب تغير ب ه (53) داخل الردج أو يسبب تحجر يتطور في محيط الفتاة الغذائي (54)لم يتم هضمه و يؤدي تطور انسداد القناة الهضمية الى الحبس المعوي . .
50- l’intussusception la bride ou le volvulus 51- entérolithes 52- acides choliques 53- changement de pH 54- débris alimentaire
(33 %الى 53 % من )التهاب الردج
Diverticulite (33 % à 53 %)
يعتقد التهاب الردج المصحوب أو الغير مضاعف بتطور الثقب بإضافة الخراج (55) ، يعتقد الصنف الأكثر شيوعا لتطور المضاعفات . و يمثل، في الغالب، نسبة تتراوح ما بين 33 و 53 % من المضاعفات . ينشأ عند نسبة تتراوح ما بين 2,3 و 6,4 % بالنسبة للمصابين الحاملين لردج الأمعاء الدقيقة . و حينما تتطور الاصابة في الايليون أي الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة ، يحتمل أن يغلط الطبيب و يتوجه صوب لوحة التهاب الزائدة (56)
خلاصة القول : يعتقد التهاب الردج المصحوب أو الغير مصحوب بالثقب ، بجانب اضافة الخراج ، يعتقد الصنف الأكثر شيوعا لتطور المضاعفات .
55- abcès
التهاب الصفاق
Péritonite
تعتقد الأعراض السريرية لالتهاب الصفاق الناجم عن الثقب الأمعاء الدقيقة جسيمة . و في الواقع فكثيرا ما يتم حبس السائل التسرب داخل البطن (57) ، يتم حبسه داخل الحلقات (58) بجانب تطور النواسير الرابطة بين الأمعاء الدقيقة و القولون (59) . ينجم التهاب الصفاق عن اندلاع التهاب الردج بنسبة تربو عن 82 % من الحالات و كذلك بسبب الصدمة المغلقة للبطن (60) بنسبة 12 % من الحالات كما يحتمل أن ينجم السبب عن ابتلاع جسم غريب (61) بنسبة 6 % من الحالات . و كثيرا ما تتم اضافة داء الالتهاب الرؤي الناجمة عن الكيس المعوي (62) . و هي حالة نادرة تتميز ببروز خراجات غازية (63) ممركزة في الجدار المعوي . و يحتمل أن تنشر في كافة القناة الهضمية ضمنها الأمعاء الدقيقة و الصفاق . حيث تبرز في بعض الحالات التهاب الرئة البنوموماتوز للكيس المعوي (64) كما يحتمل أن يتبلور لك في صور اسكانير بدون كشف الحجة و الدليل لالتهاب الصفاق من الوجهة السريرية الصورية أي وجود الغازات في التجويف البري توني (الصفاق) .
56- appendicite 57- l’épanchement intra abdominal 58- cloisonné en inter-anses 59- fistules grêlo-coliques 60- traumatisme fermé de l’abdomen 61- corps étranger ingéré 62- la pneumatose cystoïde intestinale 63-kystes gazeux 64- pneumatose cystoïde intestinale
جراحة علاج البدانة
Chirurgie bariatrique
ازاء كثرة انجاز العدد المفرط والآخذ في الارتفاع من العمليات لهذا الصنف من الجراحية في العالم ، أصبح امر يتطلب الاهتمام و لا يبات مطروحا في جانب الاهمال . و الحقيقة حينما يتم انجاز الجراحة حيث يتم رفع ، الحلقة في شكل حرف Y ، حسب طريقة الدكتور رو (65) . و يحتمل أن تتعرض الأعراض للتغيير ما دام يتغير موقع الأمعاء ليصعد الى الأعلى منطقة ميزان كوليك (66) على جذر طويل مرتبط بالجدار الخلفي للبطن و خاصة البنكرياس . و يقوم بتقسيم جوف الصفاق الى الجزئين الذين يمثلان الجزء الأعلى و الأسفل لمنطقة الميز وكولون .
65- montage avec une anse montée en Y selon Roux 66- délocalisés en sus mésocolique
ما هي وسائل التشخيص المتوفرة ؟
Quels sont les moyens diagnostiques disponibles ?
يبات تشخيص ردج الأمعاء الدقيقة ضمن التحديات اللواتي نواجهها مهني الصحة العمومية. فنظرا لعدم روز الأعراض السريرية المميزة يبات كشف هطا الداء عبر الصدفة أو تطور المضاعفات. ان فعالية وسائل التصوير آخذة في الارتفاع أكثر فأكثر بالرغم من أن التوصل الى وسائل التشخيص لا زال غير متساوي . يحتل الفحص باسكانير البطن المصحوب بتلقيح مادة الكون تراست ، (67) الخطوة الأولى ازاء ألم البطن الحاد المرتبط بالتهاب الردج يبلور كتلة هوائية ضعيفة الشكل التهابية (68) مقارنة مع غيرها من جدار الأمعاء ، مختلطا بحلقات الأمعاء الدقيقة كما تتم مشاهدة جدار الردج . و قد يساعد على نجاح التشخيص اللجوء لتصوير الجزء الأعلى للقناة الهضمية بواسطة استعمال المواد القابلة للذوب في الماء (69)
.
.
بواسطة الفحص التنظيري نصبح قادرين على التأكيد من عدم وجود السبب البديهي و الشائع للنزيف بالنسبة للمصاب المستقر . و في أكثر من مرة يبات التنظير سلبيا بالنسبة لتشخيص السبب لكنه يتيح تشخيص النزيف الحديث أو اللون الأسود للبراز (70) .
و قد يتطلب تشخيص معين لبلورة الأسباب الأخرى. و قد يتم اللجوء لإنجاز فحص انتيروسكوبي اي التنظير الباطني للأمعاء (71) و هو فحص داخلي للتجويف المعوي بواسطة المنظار كلما برز الشك في وجود ورم مثلا داخل الأمعاء الدقيقة . فبواسطة الأنتيروسكوبي البسيطة أو المصحوبة باستخدام البالوني المزدوج (72) نصبح قادرين على انجاز التشخيص الايجابي و تحديد موقع الاصابة (73) . و كذلك نتصدى للنزيف النشيط باللجوء للعلاج الطبي (تحقين عقار ايبينيفرين /تخثر بواسطة ارجون بلازما (74)) تحت الغشاء المخاطي . لكن احتمال خطورة الثقب بالكليب الجسم الأجنبي ، تبات دائما أمرا قائما . و يعتقد مفيدا استخدام المداد الصيني (75)يقود الجراح في انجاز عملية الاستئصال . تعد الفيديوكابسولة (76) أحد وسائل تشخيص الموقع بجانب كشف السبب لعدة أمراض ضمنها داء الردج المعوي . يحتمل اللجوء اليها ، بالتالي ، للبحث عن الاصابة البعيدة الموقع في الأمعاء الدقيقة حينما يعجز التنظير بالقولونوسكوبي عن الوصول اليها . و بالرغم من ذلك يبات استخدام الكبسولة محدودا لسبب احتمال حبسها داخل الردج ة.
خلاصة القول : يعرض داء التهاب الردج لخطورة حبس الفيديوكابسولة .
يستطيع فحص إيكوغرافي البطن الذي هو فحص بسيط و مجرد من الاشعاع ، يستطيع ذا الفحص تشخيص الاصابات الغير منتظمة، منخفضة الصدى (77) في استمرار مع الجدار المعوي . غير انه فحص ضعيف الحساسية مقارنة مع الفحص بجهاز اسكانير ما دام اعتراض و تدخل الحلقات الهضمية (78) يحرج الفحص و يقلل من مصداقية فعاليته .
مقارنة حساسية و خصوصية فحص ايكوغراف البطن المدعم بمادة الكون تراست مقارن مع الفحص بالتنظير الباطني للجزء الأعلى للقناة الهضمية يبات الفحص بالإيكوغرافي أعلى حساسية في هذا المجال . و يحتمل أن يتم اللجوء لهذا الفحص منفردا مع العلم بأن كماليته التشخيصية تعتقد مرضية .
يصعب الحصو على توفير الفحص بالرنين المغناطسي في لحظة الاستعجال . يتيح هذا الفحص المقارنة مع الأمراض الأخرى .بجانب التطلع على الأعراض الخاصة :السماكة الغير متساوية للجدار المعوي بجانب الالتهاب الميسنتيري (79) .
خلاصة القول : يتيح الفحص بجهاز الرنين المغناطسي التشخيص المقارن مع الأمراض الخرى .
قليلا فأقل أمسى اليوم اللجوء ، في البلدان المصنعة ، الى فحص الطن بالأشعة ، الراديو دون تهيء (80) غير مرغوب في انجازه . يحتمل أن يشخص هذا الفحص أشكالا غير معقدة، لصور مستديرة ذات محتوى هوائي متمركز في الوسط تتطور انطلاقا من الأمعاء الدقيقة. و لا يتغير وفق تغير وضع المريض. و يحتمل أن يرفع تسرب مادة الكون تراست من حساسية هذا الفحص . و كلما تعقدت حالة المصاب يبرز هواء في الصورة في شكل هلال تحت قوسي الحجاب الحاجز أو اديافراجم (81) و ليس هناك اليوم من فائدة مهمة للجوء لفحص سانتيجرافي المصحوب بالكويرات الحمراء المعلمة . لقد فقد هذا الفحص اهميته في تشخيص الردوج المعوية . لا تتم صلاحية الفحص سوى أثناء لحظة النزيف. فالقلب يحجب رؤية الجزء الأعلى للبطن . و يبات بجانب ذلك تحديد الاصابة أمرا تقريبيا ، خاصة على مستوى الأمعاء الدقيقة لسبب سرعة تسرب المادة المصورة ارتباطا بالحركة المعوية . و أخيرا فلا جدوى في اللجوء لفحص الأرتيريوجرافي أو تنظير البطن (82) لأن هاذين الفحصين لا يفيدان بأية معلومة حول أصل الاصابة . لتبات عملية فتح البطن (83) الحل المرجعي في حالة النزيف لإنجاز التشخيص الأكثر مصداقية و المفضل حينما يفتقر المصاب للاستقرار من حيث الهيموديناميكية بجانب اخفاق كافة وسائل العلاج . و يحتمل اللجوء لعملية تنظير البطن حينما تبات حالة المصابين مستقرة و كلما أمسى تعديل الجراحة أمرا قائما .
67- scanner abdominal avec injection de produit de contraste 68- masse inflammatoire hyperdense 69- L’opacification digestive haute aux hydrosolubles 70- mélénas 71- entéroscopie 72- simple ou double ballonnet 73- entéroscopie topographique 74- épinéphrine/coagulation par argon plasma/clip 75- l’encre de chine 76- vidéo-capsule 77- lésions irrégulières hypoéchogènes 78- l’interposition d’anses digestives 79- inflammation mésentérique focale 80-le cliché radiologique de l’abdomen sans préparation 81- un pneumopéritoine avec un croissant gazeux sous les coupoles diaphragmatiques.
82- l’artériographie ou de l’endoscopie 83- la laparotomie
أي موقف يتحتم أخذه ؟
Quelle prise en charge ?
يتم توجيه أخذ الموقف الطبي وفق الصنف السريري
يحتفظ بالعلاج الطبي خاصة لأصناف الردوج الغير معقدة . يتم تناول العلاج وفق الأعراض السريرية . و يعتمد على جرع العقاقير المضادة للألم و المغص. و قد يمسي اللجوء لتناول الفيتامينات أمرا محتملا ازاء حالة فقر الدم المزمن المكون من الكويرات الجسيمة (84)الناجم عن فقر الفيتامين بالذي يصحب داء ردج الأمعاء الدقيقة. ليس غريبا أن يؤدي اللجوء للجراحة وحدها، أن يودي الى الشفاء الكامل .
حينما يتعرض المصاب بداء الأمعاء الدقيقة الى متلازمة الحبس الغير مصحوب بالألم الهضمي ، يتم اللجوء للعلاج الطبي بواسطة ادخال أنبوب عبرا لأنف ثم المعدة (85)
ليتم انجاز عملية الامتصاص ويتم ادخال المريض في مرحلة الصوم (86) . تصديا لالتهاب ردج الأمعاء الدقيقة المضاعف أو الغير مضاعف بالخراج ، ينصح حينذاك باللجوء للعلاج بالمضادات الحيوية الشبيهة بنفس العقاقير التي يتم تناولها أثناء الاصابة بردج القولون . و ليس غريبا أن يمسي اللجوء للجراحة موضوع المناقشة و أمرا قائما في مرحلة ثانية أو ازاء اخفاق العلاج الطبي .
خلاصة القول : تمسي الجراحة العلاج المرجعي ازاء اخفاق العلاج الطبي بالنسبة للصنف المعقد.
84- anémie chronique mégaloblastique 85- sonde nasogastrique
أخذ موقف الفحص بالتنظير الباطني
Prise en charge endoscopique
يتم التنظير المعوي (86) البسيط أو المضاعف بإضافة البالوني الذي تم تطويره من طرف الدكتور هيرونوري ياماموتو (87) سنة 2001 م . يتيح في نفس الوقت الكشف الموسع للقناة الهضمية و انجاز الجراحة مثل تحقين مادة ايبينيفرين تحت الغشاء المخاطي (88) بجانب اثبات الكليبس الحابس للنزيف (89)
أو المشبك المرقيء من اجل الارقاء في جميع أنحاء الجهاز الهضمي .و بالرغم من ذلك فلقد يتم اللجوء للجراحة في أكثر من مرة .
86- entéroscopie 87- double ballonnet [18], développée par Hironori Yamamoto 88- l’injection sous muqueuse d’épinéphrine 89- de clips hémostatiques
أخذ موقف الجراحة
Prise en charge chirurgicale
يحتفظ باللجوء للجراحة للأشكال المعقدة ازاء اخفاق العلاج الطبي لمتلازمة الحبس أو التهاب الردج المضاعف بالخراج و ادلك بعد اخفاق العلاج بواسطة التنظير أو عبر سبيل التصوير الراديولوجي أو تصديا للانتكاسات الأكثر ترددا لمراحل الحبس التي تغير بصفة مهمة جودة حياة المصابين و ليس غريبا أن يمسي اللجوء للجراحة كذلك أمرا قائما .
يبات فتح البطن السبيل المرجعي خاصة في الاطار الاستعجالي .
و حينما تسمح بذلك الحالة اهيموديناميكية للمرض يدخل اطار المناقشة قرار انجاز الجراحة بواسطة التنظير الباطني بالسليوسكوبي .
يبات الاستئصال الجزئي ل|لمعاء الدقيقة الذي يسحب معه الردج و سبيل عملية الربط (90) في نفس الوقت الجراحي ، يبات العلاج المرجعي للقضاء على داء الردج المعقد . أما اختيار صنف الربط فيرجع لرأي الطبيب الجراح. و بالرغم من ذلك يفضل انجاز الربط بين جزئيين سليمين ، جد غنين بالأوعية الدموية و دون توثر (91)
FIG 4
و في أية حالة يتطلب التهاب الصفاقة (92) و/أو الوضعية المحفوفة بالمخاطر ، يتطلب الاستئصال المعوي الجزئي الذي يسحب معه الردج بجانب انجاز عملية انتيروستومي المضاعفة (93) . و هي العملية التي يتم من خلالها لمس جزء من الأمعاء الدقيقة على الجلد ، و يمكن أن يشمل ذلك أيضا توصيل القولون بالجلد . تبات هاته العملية موثقة تنقص من خطورة التعرض لتمريض (94) المرتبط بإنجاز البط الهضمي عن الحالات السيئة . و لا ينصح بإنجاز استئصال الردج (95) أو عملية الرافية (96)و هي عملية اصلاح وفق النهج الجراحي المباشر لكشف الأرفية (97) على مستوى أسفل البطن يعد تشريح البطن و السيطرة على محتواه ، يتم دفع كيس الصفاق مرة أخرى الى تجويف البطن (98) . كما لا ينصح كذلك بإنجاز عملية الأنفاجيناسيون (99) في الجزء الأعلى أو الأسفل .
خلاصة القول : لا ينصح بإنجاز جراحة الردج بواسطة الاستئصال الردجي ، عملية الرافية ، أو الانغماد المعوي .
في حالة جراحة المصاب بمتلازمة الحبس الناجم عن الأنتيروكوليت (الذي يحتمل أن ينشأ في الأمعاء الدقيقة و ربما القولون كذلك) . يجوز التخلي عن انجاز عملية الاستئصال المعوي و أخذ التحفظ ما دامت القناة الهضمية لا تبد أي عرض للثقب (100). و يحتمل في الواقع دفع الأنتيروكوليت الى الأسفل الى العوراء (101) أو دفعه كذلك الى الأعلى خلفيا الى المنطقة السليمة خبل خلعه بواسطة عملية انتيروتومي القصيرة و هي العملية التي يتم من خلالها لمس جزء من الأمعاء الدقيقة على الجلد (102) . و يمكن أن يشمل ذلك أيضا توصيل القولون الى الجلد . يلزم مراقبة سلامة القناة الهضمية للتأكيد من عدم وجود حاجز آخر. و بالرغم من ذلك فحينما يتطور الأنتيروكوليت على مستوى الردج فيمسي محتملا اللجوء للعلاج التزامن (103)الاستئصال الجزئي للأمعاء الدقيقة الذي يسحب معه الأنتيروكوليت . ثم يتم انجاز عملية الربط أي الأناستوموز الذي يصبح أمرا قائما.
و في حالة بروز النزيف المصحوب باستقرار هيموديناميكية الدم (104) (و هي علم الخصائص الفيزيائية لتحريك الدورة الدموية في نظام القلب و الأوعية الدموية ) . يحتمل انجاز توقيف النزيف كأول خطوة بواسطة التقنية الراديولوجية أو التنظيرية . و بالرغم من ذلك تبات الجراحة العلاج المرجعي . و تتيح الحمية ضد الانتكاس . و في الواقع أثناء التصدي للنكسة النزفية ، لقد تم نشر ارتفاع نسبة المماة الى 80 % حينما نطبق العلاج المحافظ مقابل 14 % بالنسبة للعلاج الجراحي .و يشرح التأخير في التشخيص و التطور الصامت بالنسبة للمسنين من المصابين يتم شرح هذا الفرق الشاسع في ارتقاع نسبة المماة .
خلاصة القول : تصديا للأشكال النزفية تبات الجراحة العلاج المرجعي الذي يتصدى للانتكاس .
ينصح بعض الأطباء تصديا للاصبات المعوية الممتدة ، ينصح بالاقتصار على استئصال الجئي المعوي الذي يبدى الأعراض السريرية البديهية تحسما للتعرض لمتلازمة الأمعاء القصيرة (104) . يفضل استئصال الجزء الأقرب للأمعاء الدقيقة أي جيجونوم (105) لأنه يبات الموقع الشائع الأكثر تعرضا للإصابة بالردوج المعوية المؤدية الى المضاعفات . و حينما يبرز الشك في مصداقية تشخيص جزء القناة الهضمية المعني بالأمر ، يحتمل اللجوء لتصوير الجزء المصاب للقناة . كما تحتمل بلورة الردوج بواسط نفخ مادة ابلو ميثيلين (106) في شبكة الأوعية الميساتيرية (107)
FIG 5
تتيح هواته التقييمات أثناء الجراحة الاقتصار على الاستئصال التحفظي الذي يضع حدا للتعرض لخطورة الاصابة بمتلازمة الأمعاء الدقيقة القصيرة المرتبطة بتردد عمليات الاستئصال.
90- anastomose 91- biens vascularisés et sans tension 92- péritonite 93- double entérostomie 94- le risque de morbidité 95- diverticulectomie 96- raphie 97-incision inguinale 98-cavité abdominale 99- invagination 100- signe de perforation.101- caecum 102- courte entérotomie 103- état hémodynamique stable 104- syndrome du grêle court 105- La partie proximale du jéjunum 106- l’instillation du bleu de méthylène 107- réseau vasculaire mésentérique
أخذ موقف التصوير الاشعاعي
Prise en charge radiologique
يحتمل علاج أصناف الخراج بواسطة التجفيف الراديولوجي (108)
بجانب العلاج الطبي الصحيح .يجب الانتباه لخطورة الاخفاق و التعرض للانتكاس . كما يتحتم اخبار المصاب بذلك . أما حينما يفوق حجم الخراج 5 سنتمترا يصبح اقتراح الجراحة كأول خطوة أمرا قائما.
خلاصة القول : يحتمل علاج أصناف خراج التهاب الردج بواسطة التجفيف الراديولوجي المصحوب بالعلاج الطبي المستقيم .
أما العلاج بالانصمام التصويري (109) (أي حقن الصمة الاصطناعية (110) في الوعاء الدموي قصد العلاج ) ، فيتعرض لإخفاق مهم أكثر ارتفاعا (46,7 % ) مقارنة ع العلاج بالجراحة (12,7 %) (p = 0,001) . و اضافة لذلك، فنظر ا للتغذية المعوية عبر الأوعية الدموية الطرفية (111) ، فان تردد انجاز عملية الانصمام (112) يعرض المصاب لخطورة نقص التروية الهضمية (113) ، بينما نتجنب الجراحة خطورة نقص التروية . و تبدو أكثر افادة و منفعة لوضع حد لبروز النزيف بعد أول محاولة الانصمام . و بالرغم من ذلك ، فقد تتطلب أصناف داء الردوج العامة (114)
انجز استئصال أكثر توسعا مصحوبا بالتعرض لخطورة الاصابة بمتلازمة الأمعاء الدقيقة القصيرة . لذلك تعتقد تقنية الانصمام وسيلة علاج يتكيف مع هاته الحالة.
108- drainage radiologique 109- embolisation radiologique 110-embolie synthétique 111- vascularisation terminale de l’intestin 112- embolisations itératives 113- ischémie 114- pan-diverticulose
أية مراقبة يختار الطبيب؟
Quelle surveillance ?
ليس هناك من حاجة لأية مراقبة حينما نستهل العلاج السريري (115) حينما يبرز تحسن الأعراض السريرية . و بالرغم من ذلك فيتحتم على الطبيب اخبار المصاب باحتمال التعرض للانتكاس و المضاعفات .
و ن ناحية أخرى ، فيحينكما يتم انجاز العلاج الجراحي فلا يوجد اختلاف بين المراقبة بعد انجاز أية عملية استئصال هضمي . يجب أن تتم مراقبة عدم و جود الأعراض السريرية البيولوجية للناسور (116) . ، بجانب مراقبة عودة عبور القناة الهضمية الى حالته الطبيعية .
يوصى بإنجاز المراقبة بعد 48 ساعة بعد عملية الارقاء أي وضع حد لاستمرار النزيف بواسطة التنظير الباطني الاستعجالي (117) .
و لا حاجة للجوء للمراقبة بعيدا عن الجراحة باستثناء كشف داء ورمي تم تشخيصه في القطيعة النسيجية (118).
115- traitement symptomatique 116- fistule 117- hémostase par voie endoscopique en urgence.- 118- l’examen de la pièce opératoire
الخاتمة
بالرغم من أن داء الردج المعوي بات ظاهرة نادرة ، يتحتم التعرف عليه و علاجه وفق السبيل المتكيف مع الأعراض السريرية . بواسطة تطور التصوير الطبي و اسكانير البطن نصبح قادرين على انتخاب أحسن العلاج . تبات جراحة الاستئصال الجزئي الملجأ العلاجي المرجعي الأكثر تفضيلا.
النقط المهمة
لا يعتقد محور الردوج عاملا منبه مسبقا بتوقع تطور المضاعفات prédictif de la survenue de complications . تبرز آلام البطن المزمنة les douleurs abdominales chroniques بالنسبة لأربعين في المائة من الجزئيين الأدنى و الأقصى للأمعاء الدقيقة diverticuloses jéjuno-iléales . يتعلق الأمر بالعرض السريري الأكثر شيوعا . يعد التهاب الردج المصحوب أو الغير مصحوب بالثقب la diverticulite, avec ou sans perforation بإضافة الخراج avec abcès associé ، يعد الأكثر المضاعفات ترددا . حينما نواجه اخفاق العلاج الطبي échec de traitement médical يمسي اللجوء للجراحة أمرا قائما و قاعدة مرجعية . لا ينصح بانجاز عملية استئصال الردج diverticulectomie ،أو تقنية الرافية و هي عملية اصلاح وفق النهج الجراحي المباشر raphie . أو عملية الانغماد invagination . حينما يسمح الوضع الهيموديناميكي للمريض بذلك situation hémodynamique يحتمل اللجوء للعلاج بواسطة سبيل التنظير الباطني la voie cœlioscopique .
- .