داء لكروهن، القولون التقرحي (ميكي) : الوصايا الحديثةMaladie de Crohn , RCH (MICI)Prise en charge des maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI)
Maladie de Crohn , RCH (MICI)
encrypted-media; gyroscope; picture-in-picture” allowfullscreen>داء لكروهن ، القواون التقرحي
داء لكروهن، القولون التقرحي (ميكي) : الوصايا الحديثة
الموقف تجاه الأمراض الالتهابية المزمنة المعوية
Prise en charge des maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI)
يعتقد بفرنسا ، كما هو الحال في عدة بلدان أخرى، بأن الإصابة بداء لكروهن والقولون التقرحي (ميكي) (1)آخذة في الارتفاع. بالرغم من تطور وموافقة العقاقير المحبطة للمناعة بجانب العلاجات البيولوجية (2) أدخلت تحسينات مهمة على نتائج العمل السريري اليومي. يتحتم ادماج علاجات سريعة. باتت المضاعفات شائعة وعسيرة الإدارة. لقد تمت مؤخرا مراجعة الخوارزميات (3) لعلاج داء لكروهن المتوسط المصحوب بالعوامل المصيرية السيئة، داء كروهن العجان (4)
الناسور البسط أ داء لكروهن المعقد، داء لكروه الشديد، داء لكروهن المصحوب بالخراج داخل البطن (5)، داء لكروهن المصحوب بالتضيق المعوي داء لكروهن بعد الجراحة، د
اء لكروهن من الحالة المتوسطة الى الشديدة، داء القولون التقرحي الحاد، البوشيت أو التهاب المستقيم الحراري (6). يعرف البوشيت (7) بالتهاب في الجيب بعد مفاغرة اللفائفي الشرجي. وهي عملية غير محددة تتطور داخل الخزان (8) وتمثل المضاعفة الأكثر ترددا.
التهاب المستقيم الحراري (9)
كثر ترددا .اعفة اle تتطور داخل الخزان (8) . حينما لا يتحقق الشفاء المؤقت (10) بعد شهرين من العلاج بالسلاسيلات الأمينية الموضعية (11) فربما يرتبط العلاج بالسليسلات العمومية و الستيرويد المحلي . للقد تم اليوم وضع النقط فوق الحروف بعد أخذ موقف اجماعي حول مختلف الحالات. تم الاتفاق على بسط علاجات الدرجة الأولى، الثانية والثالثة بالنسبة لداء لكروهن والقولون التقرحي وفق الدليل.
و في الختام تعتمد التغيرات الحديثة على السهولة المفرطة في اللجوء لعلاجات بالأدوية المضادة لعامل ت ن ف ألفا (12) بجانب الخبرة المكتسبة و الجزيئات مثل فيدوليزوماب و اوستيكينوموماب (13)amino-salycylé local
1-la morbidité des patients atteints d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) 2- l’approbation d’immunosuppresseurs et de traitements biologiques 3-algorithme 4- Crohn périnéale (MC),5- abcés intraabdominal 6-la rectite refractaire 7-Pochite 8-astomose-iléo-anale 9-rectite refractaire 10-rémission حينما لا rémission (10) 11- amino-salycylé local 12-ti-TNF alpha 13- védolizumab et ’ustékinumab
المقدمة
Crohn تعتقد اليوم الحالة المرضية لداء الالتهاب المعوي المزمن (ميكي) (14)
، مرتفعة في معظم بلدان المعمورة. وبالرغم من التطور والموافقة التي تحضا بها الأدوية المحبطة للمناعة والعلاجات البيولوجية (15) التي أدخلت بحد كبير تحسينات على النتائج، بالرغم من ذلك باتت المضاعفات جارية وصعبة الإدارة.
ان المصابين بداء كروهن العجان، على سبيل المثال (16) يعانون من الآلام المستمرة بجانب تغيير جودة حياتهم وارتفاع معدل انتكاس تعفن العجان (17).
لقد تم نشر آخر الوصايا العلاجية سنة 2016م حسب الاتفاق الاجتماعي حول داء القولون التقرحي وسنة 2017م بالنسبة لداء لكروهن. فتم حينئذ الاتفاق حول دواء فيدوليزوماب (18) كأول جزئية لا تنتمي لمضاد ت ن ف ألفا بالنسبة لاء لكروهن الحراري والقولون التقرحي. لم تتم الموافقة حول هذا الدواء سوى منذ بضعة سنوات 2014م. ولم تتم الموفقة بالنسبة لأوستيكينوماب سوى سنة 2016م بالنسبة لداء لكروهن، بجانب الموافقة حول توفاسيتينيب (19) سنة 2019 م بالنسبة لداء القولون التقرحي المتوسط النشاط الى الشديد بالنسبة للمصابين الذين تعرضوا لإخفاق العلاج التقليدي بجانب اخفاق العلاج بمضادات ت ن ف ألفا والذي لم يتم ادماجهم ضمن الوصايا الجارية.
خلاصة القول: لقد تم نشر آخر الوصايا العلاجية الاجتماعية سن 2016م بالنسبة لداء القولون التقرحي، وسنة 2017م بالنسبة لداء لكروهن.
يحث هذا التطور السريع على وضع النقط فوق الحروف، بطريقة منتظمة بالنسبة للتوجيهات حول العمل السريري، بجانب تزويد الأطباء العاملين في مختلف قطع الصحة، تزويدهم بالاستراتيجية حول كيفية ولحظة دمج العلاجات الحديثة لأخذ الموقف تجاه أمراض الميكي
سنستدرج ضمن ما سنستدرجه في هذا الموضوع، وضع النقط فوق الحروف بالنسبة للتوصيات العلاجية، عسى أن تعكس تجربة الخبراء عسارة جهودهم بالنسبة لعقار اوستيكينوماب توفاسيتينيب.
لقد تمت مراجعة علاج المصابين بداء لكروهن والقولون التقرحي أثناء الاتفاق الإجماعي.
خلاصة القول: لقد تمت مراجعة التوصيات الحديثة بالنسبة لعلاج المصابين بداء لكروهن وداء القولون التقرحي.تم تعريف الأدوية المحبطة للمناعة (20) مثل الأدوية الي تشمل تيوبورين (ازاتيوبربن، ميركابتوبورين (21) ) أو ميتوتريكسات. تم تحديد العوامل المصيرية السيئة لداء لكروهن (22) ضمها الإصابات المعدية- المعوية العليا، الإصابات المنتشرة بالنسبة للأمعاء الدقيقة ، إصابة الايليون أو الجزء الأسفل للأمعاء الدقيقة ، الإصابة الشديدة لجزء الايليون ، الإصابة الشديدة للمستقيم ، إصابات العجان (23)
الشديدة المشخصة بواسطة التنظير الداخلي ( القرحة الكبيرة و/أو العميقة) ، بجانب صغر السن أثناء مرحلة التشخيص .
تم تعريف الإدمان على الستيرويد (الاسم العام للهرمونات المشتقة من الستير ولات التي تفرزها الغدة الصماء)، الإدمان على الستيرويدات بعدم القدرة على نقص العلاج أقل من 10ملغم في اليوم مدة 3 أشهر قبل التوقف بدون انتكاس في غضون 3 أشهر بعد التوقف عن تناول العلاج التي تعقب التخلي عن العلاج. كما تم تعريف المقاومة ضد الستيرويد كعدم الاستجابة بعد 3 أو 4 أسابيع من العلاج بعقار ابريدنيزون / ابريدنيزولون 0,75 مغم في الكلغم في اليوم (24)
كما تم تعريف علاج مزج عامل مضادات ت ن ف ألفا )25) كمزج مضادات ت ن ف ألفا بالدواء المحبط للمناعة. النتائج لوحة رقم 1
لقد أجمع الخبراء بالنسبة لداء لكروهن والقولون التقرحي بأن العلاج المفضل في حالة بروز الموانع، يعتمد على الأدوية المحبطة للمناعة ويتركز على تيوبورين (ازاتيوبربن أو ميركابتوبورين). ويعتقد ميتوتريكسات الدواء الأكثر موافقة بالنسبة للمصابين الذين تفوق أعمارهم 65 سنة.
خلاصة القول: لقد أجمع الخبراء في داء لكروهن والقولون التقرحي بأن العلاج المحبط للمناعة المفضل يعتمد على دواء تيوبورين.
خلاصة القول: أما بالنسبة للمصابين الذين تجاوزت أعمارهم 65سنة فيعتقد عقار ميتوتريكسات العلاج المحبط للمناعة الأكثر موافقة.
وفي حالة اخفاق العلاج بالأدوية المضادة لعامل ت ن ف ألفا يتحتم أن يعتمد توجيه قرارات العلاج على نتائج تشخيص معدل الحركية الدوائية ب ك (26) الذي يقوم بتقييم معدلات بقايا المضاد ت ن ف ألفا والأجسام المضادة لمضاد ت ن ف ألفا.
كما أكد الخبراء على ان معدل البقايا 10 نغم في المليلتر في حالة بروز إصابات العجان (27) يعد هذا المقياس الحد الأعلى الذي لا يتطلب فوقه تحسين العلاج بانفليكسيماب وداليموماب. وحينما يبات معدل بقايا مضادات ت ن ف ألفا في نطاق حقل العلاج ينصح باللجوء الى العلاج بفيدوليزوماب بالنسبة لداء القولون التقرحي و اوستيكينوماب لعلاج داء لكروهن.
وفي حالة ضعف تركيزات ب ك المصحوبة بوجود أجسام مضادات العامل مضاد ت ن ف ألفا، ينصح باللجوء للشراكة مع مضادات ت ن ف ألفا مختلف كعلاج أحادي كعلاج مشترك. وفي حالة وجود كمية ضئيلة لعامل ب ك دون بروز اجسام مضادة ينصح بإدخال تحسينات على العلاج بمضادات ت ن ف ألفا الموجود.
خلاصة القول: لقد أجمع الخبراء في حالة اخفاق العلاج بواسطة مضادات ت ن ف ألفا بأن نتائج تقييم الحركية الدوائية التي تحدد معدلات بقايا عامل ت ن ف ألفا وتقييم، بجانب ذلك، الأجسام المضادة لمضادات ت ن ف ألفا، أجمعوا بأن تلك النتائج تعتقد كفيلة لتوجيه قرارات العلاج
traitements biologiques 16- maladie de Crohn périnéale (MC), 17- taux élevé de récidive de sepsis périnéale 18- védolizumab , la première molécule non anti-TNF alpha (anti-TNFα) 19- tofacitinib, 20- immunosuppresseurs 21- thiopurine (azathioprine, mercaptopurine ) ou le méthotrexate 22- les mauvais facteurs pronostiques 23- lésions étendues de l’intestin grêle, une atteinte iléale sévère, une atteinte rectale sévère, des lésions périnéales 24- prednisone/prednisolone 0,75 mg/kg/j 25- thérapie combinée anti-TNFα 26- les résultats du dosage pharmacocinétique (PK) 27- un taux résiduel de 10 μg/mL (12 μg/mL en cas de lésions périnéales.
داء لكروهن
Maladie de Crohn
حينما لم يتم انجاز تشخيص معدل ب ك ينصح باللجوء للعلاج بدواء اوستيكينوماب (28) بعد اخفاق العلاج الأولي بواسطة مضادات ت ن ف ألفا و بعد التخلي عن العلاج بواسطة ت ن ف ألفا بسبب مضاعفة جانبية داء القولون التقرحي
Rectocolite hémorragique
ينصح في حالة عدم انجاز فحص ب ك باللجوء للعلاج بواسطة فيدوليزوماب (29) بعد اخفاق العلاج الأولي أو بروز مضاعفات جانبية غير متناقضة بالنسبة للعلاج بمضادات ت ن ف ألفا تؤول الى التخلي عن العلاج.
28- ustékinumab 29- védolizumab
داء لكروهن الغير معقد المتوسط النشاط المجرد من عوامل سوء المصيرMaladie de Crohn non compliquée, légèrement active sans facteurs de mauvais pronostique
بالنسبة للمصابين بالإدمان على الستيرويد (30). يفضل العلاج بالمضادات لعامل ت ن ف ألفا على العلاج بالأدوية المحبطة للمناعة.
داء لكروهن الغير معقد المتوسط النشاط المصحوب بعوامل سوء المصير
Maladie de Crohn non compliquée modérément active avec facteur(s) de mauvais pronostic
يفضل العلاج المركب (31) بمضادات ت ن ف ألفا بالنسبة للمصابين بالإدمان على تناول الأدوية الستيرويدية (32) أو مقاومتها. يفضل في هاته الحالة اللجوء الى العلاج بدواء أداليموماب (33) بمفرده أو بشراكته مع انفليكسيماب (34).
خلاصة القول: يتم اللجوء للعلاج بمضادات ت ن ألفا أثناء الإصابة بداء لكروهن المتطور من الحالة المتوسطة الى الشديدة بعد اخفاق العلاج بأدوية الستيرويد أو تيوبورين وفي حالة المقاومة ضد الستيرويد أو سوء قابلية الستيرويد ويخفق لديهم العلاج بالعقاقير المحبطة للمناعة، يتم اللجوء حينئذ الى العلاج المشترك بالأدوية المحبطة للمناعة. تتم الوصية بالتنقل الى العلاج المشترك المضاد لعامل ت ن ف ألفا و بالتعاقب بدواء أداليموماب
ثم تتم الوصية بالتنقل الى العلاج بدواء أداليموماب المشترك بالنسبة للمصابين الغير متقبلين للأدوية الستيرويدية والمتعرضين للخطورة
30- dépendance aux stéroïdes 31- traitement anti-TNFα en combothérapie 32- dépendance aux stéroïdes 33- adalimumab 34- l’infliximab.
داء لكروهن العجاني المصحوب بالناسور البسيط
Maladie de Crohn périnéale avec une fistule simple
يجب ان يتم التقييم الشرجي المصحوب بعملية الافراغ بواسطة السيتون (35)
كأول مرحلة، عند الضرورة. وليس ضروريا اللجوء للعلاج بالمضادات الحيوية في كافة الحالات. ويبات العلاج المركب (36) بمضادات ت ن ف ألفا العلاج المفضل بعد المضادات الحيوية (والافراغ عند الضرورة) بالنسبة للمصابين الذين لم يتلقوا مسبقا العلاج بالأدوية المحبطة للمناعة بجانب العلاج البيولوجي (37)
Maladie de Crohn périnéale avec une fistule complexe
داء كروهن الجان المصحوب بالناسور المعقد
Maladie de Crohn périnéale avec une fistule complexeيحجب أن يتم علاج التعفن بالمضادات الحيوية بجانب انجاز التصوير بالرنين المغناطيسي، بجانب الفحص الشرجي واقتراح، افراغ الناسور / الخراج، في حالة الإخفاق. كما يجب إضافة العلاج المنتظم بواسطة العلاج المركب مضادات ت ن ف ألفا انفليكسيماب / لازاتيوبرين (38)
يجب تقييم نجاح العلاج بعد 3 أشهر. ويلزم أن يشمل التقييم الفحص بالأرم لتحديد العرض الجد مرتفع ت2 في مجاري الناسور (39). ويعرف اخفاق العلاج بوجود سيلان، خراج و/أو العرض الجد مرتفع ت2 يبرز طول مسار الناسور يتم تشخيصه بواسطة ارم، يعرب عن اخفاق اعلاج. وحينما يمسي داء لكروهن نشيطا يتم اللجوء الى علاج آخر بمضادات ت ن ف ألفا أو اوستيكينوماب (40) حينما تمسي الإصابة جوفية خاضعة للمراقبة يلزم اللجوء للعلاج بالخلايا الجدرية (41) في حالة نشاط داء لكروهن العجان. وحينما يبات داء لكروهن صامتا نكتفي بخلع مصفاة السيتون (42)
38- traitement systémique avec une combinaison infliximab/azathioprine 39- l’hypersignal T2 sur les voies de la fistule 40- autre anti-TNFα ou ustékinumab 41- d’une maladie luminale contrôlée, les cellules souches devraient être utilisées si la MC périnéale est active 42- l’élimination du drain séton
داء لكروهن النشيط الشديد و الغير معقد
Maladie de Crohn active, sévère et non compliquée
بعد نجاح العلاج بواسطة الكورتيزون يحتمل توسيع العلاجات الوقائية المحتملة الى العلاج بازاتيوبرين الأدوية المحبطة للمناعة الأخرى.
داء لكروهن المضاعف بتطور الخراج داخل البطن
Maladie de Crohn compliquée par un abcès intra-abdominal
مهما اختلفت استراتيجيات العلاج بالنسبة لحالات داء لكروهن المضاعفة بتطور الخراج داخل البطن تتم الوصية باللجوء لتغذية المعوية والهبارين الوقائي من الوزن الجزيئي (في حالة ارتفاع الخطورة) المنخفض بجانب تحقن المضادات الحيوة. تم يتم التقييم المورفولوجي بواسطة فحص ارم الباطني بعد 3 الى 4 أسابيع من العلاج. ويتحتم الاحتفاظ بالمضادات الحيوة الى حين يتم التعرف على نتائج التقييم.
وحينما يختفي الخراج يوصى باللجوء للعلاج بمضادات ت ن ف الفا. وبالرغم من ذلك ففي حالة تطور الخراج اثناء العلاج بمضادات ت ن ف الفا فتتم الوصية بالاستئصال الجراحي بعد اختفاء الخراج كلما بات طول داء الايليون اقل من 50 سنتمر. اما حينما يفوق طول إصابة الايليون 50 نستمر فينصح باللجوء الى العلاج بالأدوية كاستراتيجية ثانية بديلا من اللجوء للجراحة
خلاصة القول: يتم اللجوء للإفراغ الراد بولوجي كأول خطوة في حالة الإصابة بالخراج الباطني الذي يفوق حجمه 3 نستمر.
داء لكروهن المصحوب بالتضيق المعوي
Maladie de Crohn avec sténose intestinale
حينما يبات التضيق المعوي مجردا من الأعراض السريرية يتم الاكتفاء بالمراقبة لا غير.
لكن حينما تبرز الأعراض السريرية يجب أن يتم انتخاب المصابين وفق استجابتهم للعلاج بالمضادات ت ن ف ألفا. وحينما يفوق أو يساوي السكور اكريوي 3 ننتقل الى العلاج بمضادات ت ن ف ألفا المصحوب بإضافة التوسيع التنظيري (43) حينما يقل التضيق عن 5 نستمر. أم بالنسبة لسكور اكريول الذي يقل عن 3فينصح بإنجاز التوسيع التنظيري حينما يقل التضيق عن 5 نستمر واللجوء للجراحة كلما فاق التضيق أو أصبح يساوي 5 سنتمرأ. مع العلم لا يجوز اللجوء للجراحة سوى بالنسبة للمصابين بأقل من 50 نستمر من الأمعاء الدقيقة. وكلما فاقت إصابة الأمعاء الرقيقة 50 سنتمرأ ينصح باللجوء الى العلاج المركب بمضادات ت ن ف ألفا.
43-). Pour les patients avec un score CREOLE ≥ 3, on recommande une association thérapeutique anti-TNFα et une dilatation endoscopique si la sténose est < 5 cm
داء لكروهن عقب الجراحة
Maladie de Crohn post-opératoire
ينصح ، بالنسبة للمصابين المجردين من عوامل الخطورة ، باللجوء لفحص تنظير القولون الايليون الايليوكولونوسكوبي ( 44)
كل 6 أشهر و اللجوء للعلاج بالمضادات لعامل ت ن ف ألفا بالنسبة للمصابين المجردين من عوامل الخطورة و الذين لم يسبق لهم تناول أي علاج و الذين تعرضوا للانتكاس . اما بالنسبة للمصابين بإصابة روتجيرتس (45) تفوق 2ي والذين تلقوا العلاج بمضادات ت ن ف ألفا كعلاج احادي، فينصح بتحسين هذا العلاج أو الانتقال الى العلاج المركب.
44- l’iléocolonoscopie de 6 mois 45- lésion de Rutgeerts > i2
داء القولون التقرحي
Rectocolite hémorragique
حينما يخفق العلاج الأولي بواسطة الأدوية المضادة لعامل ت ن ف ألفا فيجب أن توجه نتائج تقييم ب ك قرارات العلاج. وحينما لم بتم انجاز تقييم ب ك فيجب الانقال الى العلاج بواسطة دواء فيدوليزوماب بعد اخفاق أول علاج بمضادات ت ن ف ألفا مهما اختلفت صيغة مضادات ت ن ف ألفا. وحينما يتوفر تشخيص عامل ب ك وكذلك بعد اخفاق ثاني لاستجابة العلاج بمضادات ت ن ف ألفا. كما ينصح كذلك باللجوء لدواء فيدوليزوماب لعلاج المصابين الذين توقفوا عن متابعة العلاج تحت الجلد بواسطة مضادات ت ن ف ألفا أو انفليكسيماب لسبب مضاعفة جانبية غير متناقضة (46)
اما حينما يتوفر تقييم ب ك (47) تتم التوصية باللجوء الى العلاج بواسطة فيدوليزوماب كلما بات معدل بقايا مضادات ت ن ف ألفا مناسبا (48). أما حينما ينخفض هذا المعدل فيحتمل اللجوء لعلاج مخالف بمضادات ت ن ف بالمشاركة.
وحينما يخفق العلاج بواسطة فيدوليزوماب يتم الانتقال الى العج بدواء توفاسيتينيب (49)
46- effet secondaire non paradoxal 47- Lorsque le test PK est effectué, 48- le taux résiduel de l’anti-TNFα est adéquat 49- tofacitinib
داء القولون التقرحي من النشيط المتوسط الى الشديد
Rectocolite hémorragique active modérée à sévère
حينما يتطور سوء القابلية بالنسبة للكورتيزون (50) يتم الانتقال الى العلاج بفيدوليزوماب. و في حالة اخفاق الاعلاج بواسطة فيدوليزوماب يحتمل اللجوء الى العلاج بدواء توفاسيتينيب.
خلاصة القول : ينصح باللجوء الى العلاج بواسطة الأدوية المضادة لعامل ت ن ف ألفا و دواء فيدوليزوماب ، في حالة الإصابة بداء القولون التقرحي المتطور من الحالة المتوسطة الى الشديدة ، حينما يخفق العلاج بواسطة الكورتيزون أو تيوبورين .
50- d’intolérance aux corticostéroïdes
القولون التقرحي النشيط الشديد الذي يتطلب الدخول للمستشفى
Rectocolite hémorragique active sévère nécessitant une hospitalisation
ليس هناك من اتفاق اجماعي حول اتخاذ موقف انتخاب العلاج حينما ينجح العلاج بلكورتيزون ، حينما يخفق العلاج بواسطة 5-أزا و حينما ينجح العلاج بواسطة سيككلوسبورين (51)
51- ciclosporine
التهاب المستقيم الحراري
Rectite réfractaire
يعرف التهاب المستقيم الحراري كالتهاب مقاوم للعلاج اا لم يتم الحصول على تحسن بعد شهرين من السليسلات الأمينية المحلية
البوشيت الحراري
Pochite réfractaire
تعرف الجيوب المقاومة للحرارة بالتهاب يقتصر على الخزان. يتطور هذا الالتهاب بعد مفاغرة اللفائي الشرجي وهي عملية جراحية غير محددة تتطور داخل الخزان بعد ربط الأمعاء الدقيقة بفوهة الشرج (52).
تمثل المضاعفة الأكثر شيوعا في حالة البوشيت. ويبات العلاج بمضادات ت ن ف ألفا علاج الدرجة الأولى بالنسبة للمصابين الين لم يسبق لهم سلفا تناول مضادات ت ن ف ألفا.
52-anastomose iléo-anale
الخاتمة
بزغ في غضون العقود الأخيرة تطور ملموس في مختلف سبل علاج الأمراض المعوية الالتهابية. فبواسطة وضع النقط فوق الحروف بالنسبة لداء موقف جديد لاعتناق استراتيجية حديثة لعلاج الاندماج بجانب حسن إدارة الجزيئات الجديدة.
النقط المهمة
لقد أمسى اليوم واضحا محل العلاجات البيولوجية بجانب التبكير في اللجوء اليها أثناء الإصابة بداء لكروهن والقولون التقرحي امرا آخذا في التطور
La place des biothérapies et la précocité de leur mise en place est en progression au cours de la maladie de Crohn et de la rectocolite hémorragique,
فأصبح اليوم فصاعدا عقار فيدوليزوماب بديلا في الخطوة الأولى والعلاج المرجعي في الخطوة الثانية للعلاج البيولوجي، أثناء الاصابة بداء القولون التقرحي
le védolizumab est désormais une alternative en première ligne et le traitement de référence au cours de la rectocolite hémorragique en deuxième ligne de biothérapie
يبات العلاج بمضادات ت ن ف ألفا، أثناء الإصابة بداء لكروهن، العلاج البيولوجي للخطوة الأولى بينما يظل عقار اوستيكينوماب العلاج البيولوجي للخطوة الثانية.
Les anti-TNF restent la biothérapie de première ligne et l’ustékinumab la biothérapie de deuxième ligne au cours de la maladie de Crohn.
لقد أخذ اليوم الموقف الطبي بالنسبة للأشكال المعقدة لداء لكروهن، أخذ دعما موحدا
La prise en charge médicale des formes compliquées de maladie de Crohn est désormais standardisée
باستثناء اللجوء للمواد الموضعية فان علاج التهاب المستقيم لم يعرف تغييرا بالنسبة للأشكال الأكثر شمولا.
le traitement de la rectite ne diffère pas de celui des formes plus étendues à l’exception de l’utilisation des topiques
https://www.docteuramine.com/
Docteur AMINE Abdelkader gastro casa procto casa gastro entérologue casa gastroentérologue casa
Docteur AMINE Abdelkader gastro casa procto casa gastro entérologue casa gastroentérologue casa
.
،
.
الموقف تجاه الأمراض الالتهابية المزمنة المعويةMaladie de Crohn , RCH (MICI)