Pancréatite chronique : nouveaux concepts dans la prise en charge den la douleur (seconde partie) التهاب البنكرياس المزمن : مفاهيم حديثة حول استراتيجية الألGastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa
Pancréatite chronique : nouveaux concepts dans la prise en charge de la douleur (seconde partie)
التهاب البنكرياس المزمن : مفاهيم حديثة حول استراتيجية الألم
الملخص
تعتقد معرفة الميكانزيم أو الآليات النوسيسبتيفية الخفية (1)
ناقصة و غير ناصعة البياض فينعكس ذلك على تعقيد علاج التهاب البنكرياس المزمن(3) . تشير ظاهرة النوسيسبسيون الى مجموعة الطاقات و السبل التي يلجأ اليها الجسم البشري للشعور بعوامل اندلاع الألم. و كشف رد الفعل على العوامل الداخلية و الخارجية السلبية ، حيث يتعلق الأمر بجهاز اندلاع الحذر (3) الذي يقوم بتبليغ الرسالة فيندلع الألم عبر سبل الوساطة على مستوى العضلات و المفاصل و الجلد ثم يتم الأرسال عبر العصبات الى الدماغ .
فكثيرا ما اعتمدت أصناف العلاج على التغيرات الأناتومية للبنكرياس و ذلك بالرغم من عدم وجود المطابقة بين الاضطرابات المورفولوجية و شدة الألم . و تاريخيا ، فلقد اعتمد ألم البنكرياس مدة طويلة على الاضطرابات المورفولوجية لعضو البنكرياس. فالرؤية الحديثة لألم التهاب البنكرياس المزمن خصصت مجالا شاسعا لتغيرات أجهزة الارسال (4) و تحول ظاهرة النوسيسبسيون . توجد هواته الظاهرات على مستوى الجهاز العصبي المركزي ( 5 )
. كما تمت ملاحظة وجود تشابه في الألم العصبي (6) . و من جهة أخرى ، لعل ألم البطن ينجم عن تدخل عدة عوامل نوسيسبتيفية ، غير أنها عوامل تختلف وفق اختلاف الأشخاص .و يجب أن يتكيف العلاج مع مختلف الآليات النوسيسبتيفية المستثيرة و العميقة . و يعد مستحيلا تحديد قرار موحد يطبق على كافة المصابين.
و أخيرا فان فرضية الاحتراق المستمر (7) أمست موضوع عدة دراسات و تنتمي الى المبدأ الذي يعتقد بأن الآلام تنشلي رويدا رويا لتختفي نهائيا بحد ما ترتفع نحافة البانكرياس (8) . لكن الألم قد يستديم عند بعض المصابين مدة طويلة. فعلى الطبيب أن يغير رأيه و لا يظل في انتظار حل افتراضي مباشر للألم. فليس نادرا أن يستديم الألم بدون نهاية. فجدير بالأطباء تغيير استراتيجية الموقف و أن يباشروا بالعلاج المبكر و الفعال دون انتظار . نعم فكل هواته المتفاهم الحديثة تشير الى تغيير حتمي في استراتيجية علاج الألم الناجم عن الالتهاب المزمن للبنكرياس . و لعل منهج العلاج آخذ في التغيير الجدري. فيجب أن لا يهمل انتخاب نوع العلاج الفعال للآليات النوسيسبتيفية الخفية و العميقة اللواتي يختص بها كل مريض . و لهذا السبب أمسى من الضرورة بمكان تطوير ادوات تتيح تحديد عوامل و أسباب و أسباب الألم عند كل مصاب .
الموضوع
تحدثنا في الموضوع السالف عن عن العلاج كما تعرضنا للعوامل السريرية و شبهها من الأسباب المحتملة أن يواجهها الطبيب أثناء استشاراته اليومية ازاء الميكانزيم النوسيسبتيفي ، ونحن نشير مرة ثانية للعوامل التي يسخرها الجسم البشري لتشخيص أسباب الألم .
أما هذا الموضوع فسيستدرج حالتين لأخذ الموقف الواضح تجاه الألم المزمن لعضو البنكرياس ( 9) :
1- تتعلق الحالة الأولى بالالتهاب المصحوب بتوسع قنوات البنكرياس (10)
2- بينما ترتبط الحالة الثانية بالالتهاب المصحوب بتغيرات طفيفة ( خاصة بدون اضطراب قنوتي )
اخذ موقف عملي ازاء الاصابة بالالتهاب المزمن للبنكرياس المصحوب بتوسيع القنوات
Prise en charge pratique de la pancréatite chronique avec dilatation canalaire
يستدعي أخذ الموقف السليم ازاء هاته الحالة اللجوء لاستراتيجية منتظمة تطبق تتابع مراحل منتظمة .
تأكيد صحة الكشف:
ربما يبدو ذلك صعبا خلال المراحل المبكرة. و بالعكس فقد يلاحظ وجود بعض الافراط في تشخيص الداء أثناء الاصابة بالالتهاب في مراحله الأولى. أما اللجوء لاستشارة الطبيب المختص في أمراض البنكرياس (11) فيظل أمرا قائما. كل ما برز بصيص شك حول الاصابة بالحالة.
البحث عن الآلام خارج البنكرياس
Chercher une cause extra pancréatique aux douleurs
لا يجوز نسب كافة أصناف الألم الى التهاب البنكرياس المزمن . فيحتمل أن ينجم ألم منطقة المعدة عن قرحة (12) 
أو سبب يخلفه تناول دواء أو عملية جراحية أو تنظيرية (13)
البحث عن سبب الالتهاب المزمن للبنكرياس
قد يتم اللجوء لعلاج بعض أصناف الالتهاب المزمن للبنكرياس من الصنف المناعي الذاتي (14) بواسطة دواء الكورتيزون.
البحث عن المضاعفات
يحتمل أن تؤدي المضاعفات الى الاصابة بالألم و يتحتم البحث عنها بانتظام : الورم الشبيه ، تضيق القنوات ، السرطان…الخ. (15)
أخذ موقف جماعي
Prise en charge multidisciplinaire
ينعكس التهاب البنكرياس المزمن على عدة حالات ضمنها المجال الاجتماعي و الاقتصادي. و قد يؤدي في بعض الحالات الى التعرض لاضطرابات الادمان (16) و / أو اضطرابات ترتبط بشخصية المصاب . فيرجح اذن أخذ موقف جماعي يهم عدة اختصاصات : الطبيب الاختصاصي في أمراض الجهاز الهضمي ، و الجراح و الأطباء المختصون في ميدان الألم (17) و أطباء علم النفس و الأمراض العصبية و المختصون في التغذية…الخ.
كما تجب تسوية مقادير داء السكريات و التصدي لانعكاس حالة القلق و اضطراب الخاطر خاصة. يعتقد مفيدا اقتراح الاستشارة البسيكولوجية التي تساعد على تنظيم استمرار مراقبة الألم . فيعتقد ذلك الموقف تجاه حالة الازعاج النفسي (18) أمرا مسبقا من الأهمية بمكان . و اخيرا فالطبيب النفساني يساعدنا في الحالات المعقدة المقترنة بالإصابة بالإدمان و يخلفه من اضطرابات شخصية المصاب .
خلاصة القول: يظل التصدي الأولي و المسبق لمعالجة الألم الناجم عن الحالة الخفية للقلق و التوتر العصبي (19) أمرا قائما. يعرف الألم صنف أ بالألم المتقطع. أما صنف ب فيظل مستمرا (20) . و ان جودة عيش المصابين بصنف أ تفوق حالة المصابين بصنف ب .
تعد مهمة المساهمة العائلية و الاجتماعية لتقييم التأثير الاجتماعي و الاقتصادي الشاسع بالإضافة للاحتفاظ بالنشاط المهني. كما يعد مهما اجتناب الأدوية المنومة.
خلاصة القوال : ان نمط عيش المصابين بالألم من صنف أ يفوق جودة نمط عيش المصابين بالألم من صنف ب.
تحديد الأهداف:
يتحتم التحديد، قبل استهلال العلاج، مع المريض للأهداف الواقعية و الوظيفية. ففي الحالة الخاصة للألم الغير ناجم عن الاصابة السرطانية ، لا يجدر بالطبيب التمركز على سلم الألم فحسب ، بل عليه مراعاة الأهداف الوظيفية كذلك . يشير الانخفاض المهم على مستوى سلم الألم لدى مصاب ظل طريح الفراش ، الى الاخفاق . و أخيرا يجب أن لا يتم تقييم ميزان الفائدة و المضرة للعج قبل استهلاله يجب أن يتم التقييم بطريقة منتظمة .
1- Mécanismes nociceptifs 2-la pancréatite chronique 3- le système d’alarme 4- la transmission 5- le système nerveux central 6-la douleur neuropathique 7-hypthésedu burn-out 8-atrophie pancréatique 9-pancréatite chronique 10-dilatation canalaire 11-pancréatilogue 12-ulcére 13-iatrogéne 14-pancréatite auto-immune 15-pseudo-kyste , sténose canalaire 16-troubles addictifs 17- algologues 18-depression 19-anxiété et dépression 20-douleur intermittente = type A , douleur continue ) type B
الفحص السريري :
يجب البحث عن الدلائل المشيرة الى الألم المنبعث من الجدار (21) . و قد يبدو الألم سطحيا يشعر به المريض في بعض الحالات. يجب فحص الآثار المحتملة للجراح ( بعد الجراحة أو بعد انجاز البونكس يون 22 ) . كما نلجأ الى محاولة اندلاع الألم من جديد (23) . و كما أشرنا اليه في الجزء الأول من الموضوع ، فان مناطق ديسايستيزي (24) أي اين تنخفض أو ترتفع الحساسية أو الألوديني (24) أي أين يمكن اندلاع الألم بواسطة حافز يعد عادة عاديا . فان هاته الظاهرة خارجا عن أية عملية جراحية يحتمل أن تدفع الى الاعتقاد بصفة عصبية للألم (25) . كما يحتمل ملاحظة بروز احمرار (26) و هي عبارة عن اصابة جلدية ناجمة عن تردد العلاج بالحرارة قصد التخلص من الألم . أما سمع أصوات غازية (27) فيخلفه تناول عقاقير الأبيواد مثل المورفين (28) 
. كما يمكن البحث عن وجود ورم على مستوى المعدة ( الكيس الشبيه 29).
الأنامنيز أو تاريخ المرض
L’anamnèse
يبحث خاصة على العوامل المنبهة للميكانزيم النوسيسبتيفي (35) الخفي و اللواتي تحدثنا عنها في الجزء السالف.
التصدي لعوامل الخطورة
يعتقد التدخين (36) مرتبطا بالمقدار .و يحتمل أن لعدم تناول الكحول مفعولا ايجابيا على الألم
.
خلاصة القول : يعتقد اجتناب التدخين و الكحول عاملا اساسيا على الألم .
التغذية :
يعد اندلاع الألم أثناء تناول التغذية ظاهرة شائعة كما يحتمل أن تساهم معه عوامل أخرى ( فشل البنكرياس التعاطي للكحول…الخ.) لتؤدي الى سوء التغذية عامة . و لسبب التعرض لسوء التغذية و النحافة يتم اقتراح التغذية عبر الأنف و الأمعاء الرقيقة (37)
داخل المستشفى ثم يتابعونها في بيوتهم. و يبدو أن هاته الاستراتيجية فعالة ضد الألم وعرض سوء التغذية . غير أن ميكانزيم جلب الراحة للبنكرياس يظل قليل النصاعة و الوضوح.
و ربما يفسر ذلك انخفاض مقدر الكوليستوكينين (30) في الدم .
خلاصة القول: يبدو أن للتغذية عبر الأنف و الأمعاء الرقيقة مفعولا مهما ضد الألم.
21-douleur pariétale 22-la ponction 23-reproduction de la douleur 24- La dysesthésie est une diminution ou une exagération de la sensibilité 24- L'allodynie est la survenue d'une douleur déclenchée par un stimulus qui est normalement indolore25- caractère neuropathique de la douleur 26-erythéme 27-météorisme 28-la morphine 29-pseudo kyste 30-cholécystokinine
أصناف العلاج بدون أدوية :
بالرغم من عدم توفر الدراسة حول التهاب البنكرياس المزمن ، فأننا نقترح نهج استراتيجية غير عقاقيرية نضيفها للأدوية .. و يتعلق الأمر بالعلاج بالتنويم أو الهيب نوز (31) و العلاج الفزيائي (32) و بطريقة الاسترخاء (33) . و نلجأ في حالة الاصابة بالألم الجداري المركز على استعمال طريقة التحفيز العصبي (34) و وضع امبلاتر ليدوكاين (38) في الليل . و ليس مفيدا اهمال سبيل ابلا سيبو (39) أي دواء متجرد من كل فعالية العلاج. لكن مفعوله يربو عن 20 في المائة أثناء بلا سيبو بالتهاب البنكرياس المزمن أظهرت بعض الدراسات القديمة عدم فعالية سبيل العلاج بالإبر (40) ، لكننا نشجع كل من وجد فيها منفعة و تحسنت حالته ، نشجعه على متابعة الحصص. و تحضا بالتشجيع حرية العلاج بالسبل الفيزيائية ( الحرارة و الكريم ، البويوت bouillote، و العلاج بالتبريد)، يحتمل أن يخفف من شدة بعض أصناف الألم .و تعتقد عامة تلك السبل مجردة من المضاعفات أو المضرة .
خلاصة القول : تعتقد أضافة العلاج بدون أدوية ( البسيكوتيرابي أي المعالجة النفسية أ، و التنويم المغناطيسي hypnose و استرخاء العصبات relaxation …الخ) و تجربة السبل الفيزيائية ( الحرارة مثلا) ، من الأهمية بمكان.
يجب أن يتم الاهتمام باستمرار باجتناب التعرض للإصابة بفاعلية الأدوية أو الأدوات iatrogénie.
31-hypnose 32- la physiothérapie 33-la relaxation 34-neurostimulation 35-le mécanisme nociceptif 36-le tabagisme 37-la nutrition naso-jéjunale 38- emplâtre lidocaine 39-placebo 40-acupuncture
العلاج بالأدوية :
يجب أن تظل البساطة و فعالية العلاج الهدف المختار و أن ينحصر العلاج على دواء واحد من كل قسم و أن يتم الاعتبار المبكر للأصناف بالإضافة للعلاج. و ان العلاج بالأدوية يحتل اليوم المرحلة الأولى في التصدي للألم . لكن التحسن الذي يوفره الدواء لا يفوق نسبة 33 في المائة. و ان نسبة من المصابين ، بجانب ذلك ، تتراوح ما بين 40 و 75 في المائة تتعرض للجراحة . و يبدو كذلك أن النتائج المضادة للألم لا يحتفظ بها مع مرور الأيام. و يعتقد أن الأدوية تخفض وظيفة البنكرياس . و في جميع احالات ، حينما تظل مراقبة الألم بواسطة الأدوية الغير بوادية جيدة ، فان اللجوء المبكر للجراحة قصد الاحتفاظ بوظيفة البنكرياس لا يعتقد مبررا.
البراسيتامول أو دول يبران (41) يعتقد العلاج الأساسي من الدرجة الأولى
مضادات الالتهاب الغير الستيرويدية (42) يجب اجتناب اللجوء الطويل ليهلا و يحتفظ بها للحالات الشديدة .
البريجابالين(43)
يمكن اللجوء لهذا الدواء كل ما أمسى مفعول البراسيتامول غير كافي لتخفيف الألم الأساسي . و ترتبط فعالية الدواء بمقادره و كذلك المضاعفات و الزيادة وزن الجسم فترتبط بمقادر الدواء .
تررامادول (44)
يمكن اللجوء اليه بعد اخفاق البريجابالين و البراسيتامول . كما انه يفوق عقاقير اوبيواد في مراقبة الألم من حيث الفعالية و المضاعفات لجانبية . كما تحتمل اضافة البريجالابين و يمكن رفع القادر الى الحد الأعلى في حالة جودة القابلية وو الفعالية .
أنزيمات البنكرياس في حالة عدم الاصابة بالاسهال الدهني (45)
لا جدوى في اللجوء لأنزيمات لبنكرياس قصد التصدي للألم حينما ينعدم وجود الاسهال.
المواد المضاد للأكسدة (46)
انتظارا لانجاز دراسات طبية جديدة ، لا يجوز اقتراح اللجوء لهذا الصنف من الأدوية قصد التصدي للألم .
العلاج بأدوية ابيوادالقوية مدة طويلة و الآلام المزمنة الغير مرتبطة بالسرطان
ليست هناك من حجة ثابتة تؤكد المنفعة و المضرة لهاته الأدوية أثناء التصدي لألم البنكرياس المزمن.
أدوية ابيواد مدة طويلة المزمن للبنكرياس
ان 50 في المائة من المصابين بالتهاب البنكرياس المزمن يتلقون العلاج بواسطة الأبيواد القوية مدة طويلة . كثيرا ما يتعلق الأمر بألآم المترددة لهذا النوع من العلاج.
ان نتائج الادمان التي يحتمل التي تنجم عن أدوية ـأبيواد القوية الطويلة الاستعمال و المؤثرة على نمط العيش ، على الوجهتين المهنية و الاجتماعية ، ترفع من الحساسية المركزية و تقيم عرقلة أمام نجاح العملية الجراحية في المستقبل . أما ان العلاج بهذا النوع من الأدوية أثناء الاصابة بالالتهاب المزمن الوراثي للبنكرياس (47) ليس مجردا من المضرة لدى المراهقين .
المشاكل الناجمة عن الاستعمال الطويل لأدوية أبيواد القوية يحتمل أن يؤدي استعمال المقدر العالية أكثر من 200 مغم مدة طويلة الى ارتفاع حاسة الألم (48) و الاضطرابات الأندوكرينية مع ضعف الوظيف الجنسية (49) وخطورة التعرض لمضاعفة الجرعة المفرطة (50)الغير ارادية . و ينصح باللجوء الى تناول عقار البريجابالين لتسوية المقادر .
41- paracétamol ou doliprane 42-AINS 43-prégalabine 44-tramadol 45-stéatorrhée 46-les antioxydants 47-pancréatite chronique héréditaire 48-hyperalgésie 49-dysfonctionnement sexuel 50- overdose
الموقف تجاه الأبيواد القوية :
باللجوء لسبيل البلوك ايبيدورال المقارن (51) نستطيع عامة اثبات التفرقة بين الألم الناجم عن الأحشاء (52) و الألم المركزي (53) فنستطيع بالتالي توجيه استراتيجية العلاج . حينما يتم ترتيب الألم كمركزي بواسطة البلوك ايبيدورال الديفيرانسيال ، يتحتم الأخذ في التخلي بانتظام (54) عن تناول الأبيواد و الانتقال الى العلاج بالسبل الغير عقاقيرية (55) و الحقيقة فما دامت أدوية الأبيواد ترفع من الحساسية المركزية فيحتمل أن ترفع من شدة الحالة . و ليس دائما من السهل بشيء تقييم فعالية الأبيواد القوية المستعملة مدة طويلة لدى المصابين بدون سبب محدد لآلامهم. لكن المصاب جد مقتنع بفعالية الأبيواد المستعملة مدة طويلة .فان أي نسيان لتناول الدواء يسبب اندلاع آلام حادة و كذلك بسبب التخلي المباشر عن تناول الدواء (56)بدلا من المراقبة الغير كافية لألم الالتهاب المزمن للبنكرياس. أما حينما يمسي الألم مركزيا فينصح باللجوء الى العلاج بدون أدوية . يجب أن ينم تخفيض الأبيواد بانتظام دقيق.
51- le bloc épidural différentiel 52-caractére viscéral 53-douleur centrale 54-sevrage progressif 55-méthodes non pharmacologiques 56-le sevrage brutal
البليكسوس سيلياك
Plexus caeliaque
تتم العملية بالتحقين بواسطة مخدر دي فعالية مستمرة مثل بوبيفاكاين (57)و اضافة الكورتيزون في عدة مرات تريأمسيلون (58) على مستوى البليكسوس سيلياك .و يتم تدمير العصب (59) بواسطة مخدر موقعي و عامل أكثر استمرارية مثل الكحول
الكامل (60). لكن بعض الأطباء يفضلون انجاز البلوك سيلياك.
خلاصة القول : فائدة اللجوء للعلاج بالبلوك سيلياك قصد التصدي للأم المزمن للبنكرياس تعد مخيبة للأمل حيث تتحسن الحالة الصحية بنسبة 50 في المائة من المصابين . لكن الراحة تغادر المريض و تتخلى عنه بعد مدة 24 أسبوع ل أكثر .
يبدو أن هذا الصنف من العلاج فعال بالنسبة لسرطان البنكرياس (61) و مصحوبا بامتداد ضئيل بالنسبة لحياة المصاب. غير أن بعض الأطباء الآخرين فيعارضون هاته الفكرة .
نستطيع بواسطة البلوك ايبيدورال ديفيرانسيال (62) عزل أصناف المصابين بألم البطن المزمن و رفع عدد المرشحين للعلاج بالبلوك سيلياك ، عدد المنتخبين في حالة التعرض للألم المرتب الناجم عن الأحشاء ، مقابل الآلام الغير مرتبطة بالأحشاء (63)
57-Bupîvacaine 58-tyriamcilone 59-neurolyse 60- alcool absolu 61-le cancer du pancréas 62-bloc épidural différentiel 63-douleurs non viscérales
عملية الاستئصال أو اسبلانشنيسيكتومي (64)
يتم انجاز هاته العملية عبر انارة التصوير الصدري أو توراك وسكوبي (65) . و يمكن عزل المصابين بواسطة البلوك ايبيدورال ديفيرانسيال . و قد تجلب هاته العملية مع مرور الأيام ، الراحة للمصابين بنسبة 28 في المائة فقط..
و يعد اللجوء لأدوية أبيواد مسبقا قرارا سيئا كما لا يجوز اللجوء اليها كبديل في نهاية المطاف. ان عملية اسبلانشنيسيكتومي تريح من الألم و ان عملية اسبلانشنيسيكتومي تدخل تحسينات على جودة حياة المريض .لكن لا يجوز اقتراحها كسبيل مثالي للتصدي للألم
التنظير و الجراحة:
لعل التصدي للألم بواسطة عملية افراغ و جراحة القنوات (66)تفوق فعالية العلاج بالتنظير و ذلك بالرغم من عدم وتوفر الدراسات الكافية في هذا المجال و لكي يمسي القرار واضحا يجب اخبار المريض بتفوق الجراحة . و ان عدد تردد العمليات التنظيرية أكثر من 5 مرات يؤدي الى نقص نجاح الجراحة في المستقبل .
خلاصة القول : ان جراحة البنكرياس قصد افراغ القنوات يؤدي الى نتائج مضادة لتراجع الألم تفوق نتائج العلاج بالتنظير .
ان نجاح العملية التنظيرية يعد عاملا مؤهلا لنجاح العملية الجراحية .
64-splanchnicectomie 65-thoracoscopie 66- désobstruction canalaire
تقنيات تدمير الحصي أو ليتوتر يبسي (67)
لقد تم اثبات فائدة هاته التقنية ضد الألم . و بقدر ما يتكرر اللجوء اليها ، بحد ما يتراجع الألم . و ليس هناك من دليل على فعالية اضافة عملية كولانجيوبانكريتوجرافي ريتروجراد (68) و ان الفائدة تكمن في تقسيم الحصي (69)
67-lithotripsie 68-cholangiopancréatographie rétrograde 69-la fragmentation des calculs
الموقف ازاء التهابات البنكرياس المزمنة الغير مصحوبة بتوسيع القنوات البنكرياسية
لم يحض هذا الصنف من التهاب البنكرياس بدراسات كثيرة.
يحتمل اللجوء للجراحة في حالة تشخيص ورم التهابي و خاصة حينما يبدو الشك في الاصابة بالسرطان أمرا قائما . بالرغم أن بعض الأطباء الأمريكيين يرجحون اللجوء للاستئصال الشامل للبنكرياس ، دون انجاز زرع الايليو (70) في حالة استحالة التشخيص بالتصوير لسبب شدة الألم ، فان عدة أطباء يعارضون هذا الرأي حينما يمسي الهدف متركزا على التخلص من الألم فحسب . و في الحقيقة فان نسبة من المصابين تربو عن 40 في المائة تستمر في تناول أدوية أبيواد.
الخاتمة:
تطورت اختيارات العلاج و عظمت و تقوت المعرفة حول مفهوم مصدر الألم. فبرزت للوجود فحوص حديثة تتيح التفرقة بين مصدر الألم النابع من الأحشاء أو غيرها بالإضافة لأهمية الحساسية المركزية .فساهم كل ذلك في انارة سبل العلاج .غير أن النقاش لا زال قائما و لا زالت الأراء متضاربة حول فعالية عدة أصناف العلاج .و في انتظار دراسات جديدة ، يجب أن يتسم العلاج بالاهتمام بحالة المصاب و اجتناب الرفغ من شدتها و التقييم المتردد للفائدة و المضرة و أهمية عزل المصابين كما يجب اجتناب الانتظار الطويل و التخلي عن اعتناق نظرية البورن أوت (71) فبترك الألم يتطور نساهم في عرقلة نجاح العملية الجراحية في المستقبل . و منطقي أن يحض المصابون بالآلام المتطورة بالتوجيه الى فرق مختصة في الميدان بدلا من مراعات الأيام تتطور .
70- la transplantation d’ilots pancréatiques 71-burn-out
النقط المهمة:
– يؤدي خاصة اختيار الاستراتيجية الصحيحة الى تأكيد التشخيص في تأكيد التشخيص و البحث عن مضاعفات سبب خارجي عن التهاب البنكرياس بالإضافة لسبب اندلاع الالتهاب المزمن للبنكرياس
– يعد التخلي الفوري عن شرب الخمور و التعاطي للتدخين أمرا ضروريا
– بواسطة اللجوء للتغذية عبر الأنف و الأمعاء الدقيقة (72) تتحسن الحالة الغذائية للمريض و يحتمل أن تتخفف الآلام.
-تستحق التجربة الاهتمام بأصناف العلاج الغير معتمد على الأدوية (3)و ان يعار الانتباه لتجربة للسبل الفيزيائية (74) لغير مرتبطة بالصيدلية
– يعد العلاج الأساسي لألم البنكرياس المزمن بواسطة عقار تررامادول (75)أكثر فعالية من العلاج الطويل بواسطة أدية أبيواد (76) القوية ( المورفين) من حيث الفعالية تجاه الألم و المضاعفات الجانبية
– تعد الأنزيمات البنكرياسية المحفوظة ضد المعدة (77) مجردة من الفعالية ضد الألم في حالة عدم وجود الاسهال التدهني (78) و يظل اللجوء قصد التصدي للألم للأنزيمات الغير محفوظة ضد المعدة موضوع تناقض و نقاش
-لقد بات شائعا اللجوء للعلاج بالأدوية المضادة للتوتر العصبي (79) ترسيليك و المحبطة للسير تونين (80) النورادرينيلين تبات مستعملة بالرغم من توفر الدراسات الطبية حول موضوع التهاب البنكرياس المزمن.
-ان فائدة التناول الدؤوب مدة طويلة و كل يوم مدة شهور لأدوية أبيواد القوية يعد موضوع تناقض و و تضارب للآراء . و يحتمل أن يؤدي الى الادمان (81)اضطرابات أندوكرينية و ارتفاع متناقض لشدة الألم (82) و تنقص من نجاح العملية الجراحية . و بالعكس فيكتسي اللجوء للأبي واد القوية منطقية كلما اشتد الألم ( المرتبط بمضاعفة مثلا)
-ترتفع خطورة الادمان على الأبيواد خاصة حسب سوابق الادمان على شرب الكحول و التدخين
– يتم انجاز عملية الحبس أو البلوك سيلياك (83)
. أما تدمير الخلايا العصبية أو ظاهرة نورو ليز (84) فيتم بواسطة الكحول الشامل (85). غير أن النتائج تعتقد مخيبة للأمل بعض الشيء أثناء الاصابة بالتهاب البنكرياس المزمن
-تخفف عملية اسبلانشنيسيكتومي (86) من شدة الألم و تدخل تحسينات على جودة حياة المصابين . لكن لا يجوز اقتراحها كعلاج مثالي للألم.
72- la nutrition naso-jéjunale 73- non pharmacologique 74-méthodes physiques 75-tramadol 76-opioides 77-gastro-protégés 78-stéatorrhée 79-les antidépresseurs 80-tricycliques et capteurs de la sérotonine 81-addiction 82-hyperalgésie paradoxale 83-bloc céliaque 84 neurolyse 85-alcool absolu
Gastro casa procto