الدلائل الحديثة لتطور التشمع الكبدي Nouveaux marqueurs pronostiques de la cirrhoseGastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa
الدلائل الحديثة لتطور التشمع الكبدي
Nouveaux marqueurs pronostiques de la cirrhose
الملخص ::
يعتقد من الصعب جيدا التحديد الدقيق و البسيط لتطور داء التشمع الكبدي لدى المصابين. و ان مقياسي اتشايلد ابوج و ملد (1) المستعملين عادة عاجزان عن الاخبار الاضافي حول الأحداث الاضافية المحتملة ذات تأثير على التطور يبدو أن تحول البكتيريا المعية ظاهرة قائمة و لليس من مفر من وجودها أثناء التعرض لداء التشمع الكبدي . لقد تم حديثا تحديد بعض العوامل البيولوجية : س ر ب ، الكورتيزول الدموي الحر ، كوبيكتين و متضاد عامل وايل ابراند 
(2) و هي عوامل تشير الى وجود التوتر الالتهابي (3) كما يحتمل ان تنبأ بتطور مضاعفات التشمع الكبدي . و بالرغم من أن الدراسات اللواتي تناولت تلك العوامل قليلة ، فأنها تظل دلائل جديدة تتيح القاء لمحة حول الآليات الفيزيوباتولوجية (4)اللواتي تؤدي الى رفع خطورة التشمع الكبدي . و يجب أن تشجع على انتاج دراسات أخرى لتقييم دور حماية التحول البكتيرية المعوية بالإضافة لخنق الأوعية الدموية الدقيقة (5) في اطار تصعيد شدة خطورة الوظيفة الكبدية و ارتفاع ضغط الأوعية الدموية لبوابة الكبد (6) . و تعد مراقبة العدوى لدى المصابين بالتشمع الكبدي قاعدة ثابتة من الأهمية بمكان .
و يلعب فيتامين ذ ضمن كافة عوامل المناعة ، دورا ظل مهما ، يحتمل ان يساهم في التنبؤ حول تطور مضاعفات التشمع الكبدي
الموضوع :
يرتبط تطور داء المصابين بالتشمع الكبدي بعدة عوامل ضمنها السبب و شدة الاصابة الكبدية و جود المضاعفات و حالات التمريض (7) .
لقد تم انجاز عدة مقاييس(8) لتقييم مدة عيش المصابين بطريقة بسيطة و سليمة و للتكيف مع أخذ موقف العلاج بفعالية أكثر جودة . و ادا ظل مقياسا اتشايلد بوج و ملد يستعملان يوميا في ميدان الأمراض الكبدية ( و هما يعكسان خاصة درجة فشل الخلايا الكبدية ) ، فهما ينبهان بالأجداث الاضافية . و لهذا السبب، فحينما تتعاظم شدة فشل الخلايا الكبدية، يبدو أن هذين المقياسين يمسيان غير كافين و عاجزين عن تحديد مدة عيش المصابين في الأمد القريب. و تقل فعاليتها بالنسبة للمرضى الخاضعين للإنعاش (9) مقابل المقاييس العامة (10)مثل مقاييس أباش 2 ، صوفا أو سابس 2 (11) .
و يهدف هذا الموضوع البسيط الى تعرف القراء على المقاييس البيولوجية الجديدة ، زودتنا بها الدراسات الطبية الحديثة . و يحتمل أن تضيف تلك المقاييس جودة للمقاييس المستعملة عادة و لمشتقاتها كما تشمل مقدار الصوديوم في الدم (12)
1- Child Pugh et Meld 2-CRP, cortisol libre sérique, copeptine et antigène du facteur de Wilebrand 3- stress inflammatoire 4-les mécanismes physiopathologiques 5-thrombose microcirculatoire 6-hypertension portale 7-comorbidité 8-scores 9-en réanimation 10-les scores généralistes 11-Apache 2 , Sofa ou Saps2 12-Meld-Na, Meld , Natrémie Meso index 13-
البرتين س المفاعل ( س ر ب ) :
la protéine c réactive (CRP)
يشخص البروتين س ر ب الدرجة الحادة للالتهاب . و يتم انتاجه من طرف الكبد خاصة بعد تحفيز عامل انتيرلوكين- 6 و سيتوكولين-6 الالتهاب (13) . و يحتفظ الكبد بخصوصية انتاج س ر ب بالرغم من تطور فشل الخلايا الكبدية الى درجة متقدمة . و يشير مقداره الى درجة الالتهاب الجهازي (14) دون كشف السبب. و يرتبط س ر ب في الحالة الفيزيولوجية بالخلايا ابوبتيزية (15) أي تشعر الخلايا في تدمير نفسها بنفسها بعد ان تتلقى الاشارة . كما ترتبط عدة أجسام مجهرية (17)عبر التعرف على الجزيئات (18) . و لقد اعتقدت بعض الدراسات الحديثة بأن س ر ب يلعب دورا في تحفيز اضطراب وظيفة النسيج الداخلي(19)
خلاصة القول : يظل الانتاج الكبدي لبروتين س ر ب ظاهرة قائمة بالرغم من تطور حالة فشل الخلايا الكبدية . و يشير مقداره الى درجة الالتهاب الجهازي دون كشف السبب. يرتفع مقدار س ر ب في حالة متلازمة الاستجابة للالتهاب و المتلازمة الجهازية ( س ا ر س) (20) ( وذلك بالرغم من عدم العثور على العدوى ) . كما أشار الى خطورة مماة مختلف سكان المعمورة الغير مصابين بتشمع الكبد (21). و تمسي هاته المتلازمة ، أثناء الاصابة بتشمع الكبد ، مصحوبة بمضاعفات مثل لانسيفالوباتي الكبد التي تعد متلازمة عصبية نفسانية متعقدة ، توصف بتغير وعي و سلوك المصاب بالإضافة لتغير الأعراض العصبية و اضطراب فحص الايليكتروانسيفالوجرام (22) . كما تصحب المتلازمة بفشل الكلي (23)
و المماة . غير أن دلائل المتلازمة قد تتعرض للتغير أثناء الاصابة بالتشمع الكبدي الشيء الذي يرفع من صعوبة التفسير . و لهذا يحتمل أن يمسي تشخيص س ر ب أكثر بساطة مقابل متلازمة س ر ي س لتحديد الالتهاب الجهازي و الاخبار عن تطور داء التشمع الكبدي .
و ليست هناك أية مطابقة بين عامل س ر ب و الملد في تحديد تطور الالتهاب.
خلاصة القول : يحتمل ان يمسي فحص س ر ب بسيطا , أكثر مصداقية مقارنة مع متلازمة أس ري س (24) و المتلازمة الجهازية لتشخيص الالتهاب الجهازي لتشخيص داء التشمع الكبدي .
13-stimulation interkeuline-6 et cytokoline pro-inflammatoire(Il-6) 14-l’inflammation systémique 15-cellules apoptotiques 16-L'apoptose est le processus par lequel des cellules déclenchent leur autodestruction en réponse à un signal 17-microorganismes 18-molécules 19-la dysfonction endothéliale 20-syndrome de réponse inflammatoire (SRIS) et systémique 21-non cirrhotiques 22-L'encéphalopathie hépatique est un syndrome neuropsychiatrique complexe caractérisé par des modifications de l’état de conscience et du comportement, des changements de personnalité, des signes neurologiques et des changements à l’électroencéphalogramme. …23-l’insuffisance rénale 24-syndrome de SRIS-
لكورتيزول الحر الدموي
Cortisol libre sérique
يظل الافتقار للكورتيزول أثناء الاصابة بالتشمع الكبدي موضوع نقاش مستمر . و لقد لوحظت بعض المبالغة في تقييم حالة فشل الغدة الكظرية (26) 
حسب فحص الكورتيزول العام في الدم الذي يرتبط جيدا بتركز البروتينات الرئيسية الحاملة ( س ب ج و الألبومين ) (27) اللذان يتم انتاجهما في الكبد و تنخفض خاصة عند المصابين بالتشمع الكبدي . و يبرز الشك في الاصابة بفشل الغدة الكظرية (28) كلما انخفض مقدار الكورتيزول صباحا تحت 276 نانومول في اللتر . كما تمسي الاصابة صحيحة حينما ينخفض المقدار تحت 83 نانومول في اللتر و / أو حينما يمسي التحفيز غير كافي بعد تحقين عقار سيناكتين (29) . اما وظيفة الغدة الكظرية فيتم فحصها عند المصابين في حالة التوتر . كما يتم تحديد وظيفة الغدة بواسطة ديلتا كورتيزول .
و يحتمل اللجوء لفحص الكورتيزول الحر في الدم أن يرفع من جودة تشخيص وظيفة وظيفة غدة السورينال و تطور الداء لدى المصابين بالتشمع الكبدي
لقد ظل اليوم مفهوم متلازمة الكبد و الغدة الكظرية (30) 
يفتقر الى تأكيد المصداقية ما دام انتاج الكورتيزول الى 38 في المائة لدى المصابين بالتشمع الكبدي في الحالة الشديدة لأن انتاج الكورتيزول لا يبدو متغيرا.
26- la glande surrénale 27-protéines porteuses (CBG et albumines) 28-insuffisance surrénale 29-synachténe 30-le syndrome hépato surrénal
فيتاميند
La Vitamine D
ان فيتامين د أو كالسيفيرول (31) ضروري للحفاظ على التوازن الدموي للكالسيوم و الفوسفات في الجسم (32) . يتم استيراده من التغذية و خاصة من الجلد . حيث يتحول تحت مفعول الشمس 7-ديهيدروكوليستيرول (33) الموجود في الجلد يتحول الى سابق فيتامين د3 (34) ثم يتحول الى فيتامين د3 الذي يتم حمله الى الكبد حيث يتعرض هنا للتحويل أو عملية هيدروكسيلاسيون (35)يتحول الى 25-و ه فيتامين د3 (36) .و يتم فحص هذا الأخير لتشخيص الافتقار أو عدم الافتقار لفيتامين د .
لا يستثني بمفعوله على الهيكل العظمي فحسب ، بل يختص فيتامين د كذلك بنشاطه على تنظيم اجهزة الدفاع المناعي (37) . كما يمتاز بالقدرة على التسرب (38) لبعض أصناف الخلايا .و يحتمل أن يجعل تأثير هذا الهرمون على الجهاز المناعي ، أن يجعل منه دليلا يشير الى تطور التشمع الكبدي ، لأنه ناقص عادة لدى هاته الفئة من المصابين . و نحن ندرك بأن العداوات البكتيرية اللواتي تبرز خلال الاصابة بتشمع الكبد ، ترفع بأربعة مرات عامل خطورة المماة. و ان أسباب الافتقار لفيتامين د متعددة لدى المصابين بالتشمع الكبدي و تنجم عن سوء التعرض لأشعة الشمس و سوء التغذية (39) و سوء الامتصاص (40)و / أو اضطراب عملية التحول الكبدي (41)
خلاصة القول : يحتمل أن يجعل تأثير فيتامين د على الأجهزة المناعية الدفاعية ، أن يجعل من هذا الهرمون دليلا يشير لتطور التشمع الكبدي . فبقدر ما ينخفض مقدار فيتامين د لدى المصابين بالتشمع الكبدي ، بحد ما ترتفع نسبة المماة المبكر لديهم .. لكن المطابقة مع دليلي اتشايلد ابوج و ملد لا تتيح مصداقية فيتامين د كدليل لتطور التشمع الكبدي .و يمكن أن يساهم الافتقار لفيتامين د في انهيار الوظيفة الكبدية و ارتفاع حالة الالتهاب و التليف (42)
خلاصة القول : يحتمل أن يساهم الافتقار لفيتامين ذ في تدهور الوظيفة الكبية عبر ظاهرة الالتهاب و التليف.
لقد أصبح كشف و علاج الافتقار لفيتامين د لدى المصابين بالتشمع الكبدي ، مبررا نظرا لارتفاع نسبة ( 12-86 في المائة ) لحالة هشاشة العظام أو الأوستيوبوروز (43) و خطورة التعرض للكسر (44)
31-calciférol 32-homéostasie phosphocalcique de l’organisme 33- 7-déhydrocholestérol 34-prévitamine D3 35-hydroxylation 36-25-OH vitamine D3 37-régulation des défenses immunitaires 38-prolifération -39malnutrition 40-malabsorption 41-défaut d’hydroxylation hépatique 42-fibrose 43-ostéoporose 44-fracture
فيتاميند
Copectine
تتمثل الفائدة الرئيسية للكوبكتين في وجوده الثابت في السيل لدموي بالإضافة لسهول فحصه و لارتفاعه الملحوظ لتركزه في الجم وفق درجة التوتر (45) . ان أعلى ارتفاع للكوبيكتين يلاحظ لدى المصابين بالتشمع الكبدي الذين يعانون من مضاعفة التعفن (46) و وجود الماء في البطن (47)
و المصابون بفشل الكلي (48)
. و تلاحظ مطابقة بين ارتفاع الكوبيكتين و دلائل اتشايلد ابوج و ملد و عامل س ر ب .و ترتفع نسبة المماة لدى هاته الفئة من المصابين .
خلاصة القول : يرتفع تركز الكوبيكتين وفق درجة فشل الخلايا الكبدية ، وجود الماء في البطن و التعرض للتعفن ، حيث يِدي ذلك للاعتقاد بأن الكوبيكتين يحتمل أن يغدو دليلا للتوتر (49) أثناء الاصابة بالتشمع الكبدي
45-stress 46-le sepsis 47-ascite 48-insuffisance rénale 49-marqueur de stress 50-
مستضاد عامل زويلبراند
L’antigéne du facteur de Willebrand
تتعطل ، أثناء الاصابة بداء التشمع الكبدي ، وظيفة النسيج الأندوتيليالي (51) فتؤدي الى اضطرابات د فعل الأوعية الدموية الذي يساهم في ارتفاع ضغط الأوعية الدموية لبوابة الكبد (52) الشيء الذي يضيف رفع مقاومة الأوعية الدموية داخل الكبد ضد سائل اوعية بوابة الكبد (53) بواسطة أخذ مقياس ضغط أوعية الكبد (54) نستطيع انتخاب المصابين بالتشمع الكبدي المعرضين لأعلى خطورة لمضاعفات و المماة حينما يفوق المقدار 10 ملم ميركوري (55) . غير ان انجاز هذا الفحص ليس روتينيا . كما يمكن اللجوء لا نجاز فحص مستضاد عامل وايلابراد (56) ، الذي هو عبارة عن الجليكوجين تنتجه الخلايا الأندوتيليالية المنشطة . و يشير هذا العامل الى اضطراب وظيفة النسيج الداخلي و يحتمل أن ترتفع حالة تجمد الدم (57) لدى المصابين بالتشمع الكبدي في حالته الشديدة . و ان ظاهرة تجمد الدم أو اترومبوز يحتمل ان ترفع من اضطراب وظيفة الكبد و تجمد الدم على مستوى الأوعية الدموية الكبدية الرقيقة (58) 
. و ليس مستحيلا أن يتركز التجمد الدموي على مستوى الأوعية الدموية الكبدية الدقيقة الموجودة في الأمعاء الأمر الذي يؤدي الى حالة الايسكيمي (59) و بالتالي ارتفاع تغير البكتيرية المعوية المسببة للالتهاب الجهازي
خلاصة القول :يحتمل أن يستعمل فحص مستضاد عامل وايلبراند ، اجليكوبروتين يت انتاجه على مستوى الخلايا النسيجية الداخلية المنشطة كدليل يشير الى اضطراب وظيفة النسيج الداخلي.
51-dysfonctionendothéliale 52-HTP 53-le flux portal 54-la mesure du gradient de la pression veineuse hépatique (GPVH) -55 GPVH>10 mm Hg -56 Ag du facteur de Wilebrand ( Ag FW) -57 hypercoagulabilité 58- microcirculation hépatique 59-ischémie
الخاتمة :
قد يبدو ، في بعض الحالات ، صعبا ترتيب الخطورة لدى المصابين بداء التشمع الكبدي . و ان في حوزتنا دلائل تعودنا على الاعتماد عليها لتشخيص تطور الداء ( عامل اتشايلد ابوج و ملد). و تمتاز تلك الدلائل بمصداقية لم تعرف تغيرا مع مرور الأيام. كما نحتوي كذلك على دلائل عامة ( سا ل س 2 و أباش) التي أبدت فعاليتها كذلك في تشخيص التطور ضمن فشل الأحشاء .
و لقد برزت الى الوجود اليوم عوامل بيولوجية حديثة ( س ر ب ، الكورتيزول الحر الدموي ، كوبيكتين مستضاد عامل وايلبراند و فيتامين د) تستحق الاندماج في مقياس جديد لتشخيص تطور الداء.
النقط المهمة :
– ان التحول الجيني للبكتيريا المعوية يع حدثا من الأهمية بمكان في بروز مضاعفات التشمع الكبدي
– يتم تشخيص تطور الداء لدى المصابين بالتشمع الكبدي بواسطة انجاز مقياسي اتشايلد ابوج و ملد أو انجاز مقاييس أكثر عمومية س ا ب س 2 و أباش لدى المرضى المطروحين في غرف الانعاش
– اليوم طلع فجر جديد فأنار وجود دلائل بيولوجية حديثة مرتبطة بالتوتر الالتهابي ( س ر ب – الكورتيزول الحر الدموي – كوبيكتين و مستضاد عامل وايلبراند يحتمل أن تحمل هواته الدلائل معها فائدة حول تطور الداء.
– يحتمل أن يمسي عامل وايلبراند الذي يتم انتاجه من طرف الخلايا النسيجية الداخلية المنشطة أن يمسي معينا لخنق الأوعية للدموية المعوية و الكبدية القيقة و يرفع من شدة الطورة بالإضافة للتحول البكتريا المعوي الجيني و الوظيفة الكبدية
– كثيرا ما يتدهور مقدار فيتامين دفي دم المصاب بالتشمع الكبدي . و ليس غريبا أن يرفع هذا الافتقار من خطورة التعرض للعدوى و مضاعفات التشمع الكبدي و وفاة هاته الفئة من المصابين
.
PRENEZ RENDEZ VOUS
Gastro casa procto