Place de la CALPROTECTINE fécale dans la surveillance des MICI GASTRO CASA Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa محل كالبروتيكتين البراز في مراقبة الأمراض المعوية الالتهابية المزمنة أو أمراض الميكي
Place de la calprotectine fécale dans la surveillance des MICI
محل كالبروتيكتين البراز في مراقبة الأمراض المعوية الالتهابية المزمنة أو أمراض الميكي
الملخص
لقد تم ، في غضون السنوات الأخيرة ، تطوير استراتيجية أخذ موقف علاج المصابين بالأمراض المعوية الالتهابية المزمنة أو أمراض الميكي (1) و اضافة للأعراض السريرية ، يجب أن تأخذ تلك الاستراتيجية بعين الاعتبار العوامل الذاتية أي الغير تحيزية المنشطة للالتهاب (2) أو المشيرة لوجود أثر الشفاء المؤقت ضمنها الأدوات التنظيرية (3) 
و الفحوص بواسطة أشعة الراديو و البيوماركور (4) التي تنير السبيل لاختيار أصناف العلاج المكيف مع حالة الداء. و بجانب عامل ابرتين س ر ب (5) 
الذي يعد دليلا التهابا شائعا لمراقبة أمراض الميكي ، فلقد عرف اليوم تطورا ملموسا التقييم في البراز لبعض العوامل الموعدة بالتبشير و العاكسة للالتهاب . فبات عامل كالبروتينين البراز(6) العامل الأبرز الذي سلطت عليه الدراسات الطبية الأضواء فكشفت بأنع الدليل المثالي و الأكثر فعالية لمراقبة أمراض الميكي. و سرعان ما سنحرز على ر ثمن الفحص من طرف السلطات المسؤولة ، سنسرع لتداول هذا الفحص بين الجميع .
و يهدف موضوع اليوم لتحديد الموقع الحالي لعامل كالبروتيكتين البراز في مراقبة المصابين بداء لكروهن أو مرض القولون التقرحي (7) كما سنتصدى في هذا الموضوع بالتوضيح و التعرف على مقدار الحد الأدنى (8)
للكثافة المشير الى مختلف الحالات و الاختلاف وفق دليل التقييم و حسب حدود اعراب المقادير.
كالبروتيكتين البراز ، دليل الالتهاب
ينمتمي كالبروتيكتين البراز لأسرة بروتينات س100 و لقد تم تشخيصه لأول مرة من طرف هاجرهول و فرقته (9) تحت لقب برتين ل1 . و يتعلق الأمر ببروتين مرتبط بالكالسيوم و الزنك حيث تتيح له هاته الخصوصية التصدي للبكتريا و الفطريات (10)
و يصدر الكالبروتيكتين خاصة من خلايا البولينكليار النوتروفيل . و يوجد الكالبروتيكتين خاصة في حبيبات السيتوبلازم بنسبة تربو عن 5 في المائة من عامة البروتينات و 60 في المائة من بروتينات السيتوزول . كما يوجد الكالبروتيكتين كذلك في خلايا المونوسيت الماكروفاج المنشطة بنسبة أقل داخل الخلايا الايبيتيالية و الكيراتينوسيت (12) . و يتم افراز الكالبروتيكتين في حالة التنشيط و التوتر العصبي (13)و أعراض وفاة الخلايا أو بعد التصاق مون وسيت الدورة الدموية بأندوتيليوم الأوعية الدموية (14) . و يمكن تشخيص الكالبروتيكتين في البول و الدم و البراز و سائل السين فيال . يلعب دورا مجهولا و لكن يحتمل أن يساهم في تغيير المناعة عبر ارتباطه بمادة الزنك الذي ينشط السيتوكين الالتهابي (15) مثل عامل ت ن ف ألفا. و ان الكالبروتيكتين لا يتعرض للتغيير أثناء تواجده في حرارة الغرفة خلال أسبوع .و يستطيع مقاومة التدمير الناجم عن أندوبروتياز البكتيريا المعوية (16) . و يعتقد فحص الكالبروتيكتين بسيطا سريع الانجاز و قابلا للإعادة نسبيا و ان كثافة الكالبروتيكتين في البراز ترتفع بسرعة و وفق ارتفاع شدة الالتهاب المعوي . و تشير كافة الصفات الى الاعتقاد بأن كالبروتيكتين البراز عامل مبشرا بمراقبة امراض الميكي
خلاصة القول : تعد خلايا البولينكليار النوتروفيل المعين الرئيسي الذي يصدر منه الكالبروتيكتين . و مقارنة مع الفحوص الدموية فان فحص البراز يحتمل أن يعكس مباشرة شدة الالتهاب المعوي و اذا ظلت نسبة 20 في المائة ، من المصابين بأمراض الميكي ، الموجودة في حالة الاندلاع ، ظلت تحتفظ بفحص عادي لعامل س ر ب ، فان مقادير كالبروتيكتين البراز ترتفع بانتظام في حالة تنشيط الالتهاب المعوي . لقد أصبح الكالبروتيكتين ، بالتلى ، موضوع عدة دراسات طبية
-1Maladies inflammatoire chroniques de l’intestin (MICI) 2- paramètres objectifs d’activité inflammatoire 3-outils endoscopiques 4-biomarqueurs 5-CRP 6-calroytectinr fécale 7- Crohn , RCH 8- seuil 9-Fagerhol et al 10-propriétés antibactériennes et antifungiques 11-polynucléaires neutrophiles 12-cellulles épithéliales et kératocytes 13-stress 14-adhésiondes monocytes circulants à l’endothélium vasculaire 15-cytokines pro-inflammatoires 16-endoprotéases bactériennes
كما أمسى الفحص الأكثر كمالية ازاء أمراض الميكي فأصبح اليوم دليلا ذاتيا لتقييم النشاط الالتهابي دراسات تجارب العلاج . و بالرغم من ذلك فليس ارتفاعه خاصا بأمراض الميكي فحسب ، بل تظل بعض الحالات السريرية ( العداوات الهضمية ، سرطان القولون و المستقيم و داء الديفيرتوكول
(18)) 
تظل مصحوبة بارتفاع كثافة الكالبروتيكتين في البراز .
خلاصة القول : تظل بعض الحالات السريرية ، بجانب أمراض الميكي ( العداوات الهضمية ، سرطان القولون و المستقيم ، الديفيرتوكول) مصحوبة بارتفاع كثافة كالبروتيكتين البراز .
التفرقة بين اندلاع الداء و الأعراض الوظيفية في حالة الاصابة بأمراض الميكي
من صفات أمراض الميكي و خاصة داء لكروهن ، التآلف الغير متكامل بين الأعراض السريرية و وجود الالتهاب المعوي . ويعتقد لذلك من الأهمية بمكان التوفر على عوامل ذاتية و غير هجومية لتنشيط داء الميكي قصد مراقبة المصابين قبل أي تغيير للعلاج . و ان مقدار 250 ميكروغرام في الغرم الكالبروتيكتين البراز يعد المقدار الذي يعكس نشاط الميكي . و ان مقدر الكالبروتيكتين أكثر من 250 وحدة يعد أسن مقدار يتم الاعتماد عليه للتفرقة بين وجود عرض نشاط الالتهاب في المعاء يتيح التفرقة بين مصاب بأمراض الميكي في حالة الاندلاع و المصاب الغير نشيط (19) و هو نفس المقدار الذي يطبق على داء لكروهن و مرض القولون التقرحي . و تظل عامة قدرة فعالية فحص كالبروتيكتين البراز على انعكاس نشاط الداء ، تفوق الفعالية أثناء الاصابة بداء القولون التقرحي مقابل الاصابة بداء لكروهن . و تختلف فعالية الفحص وفق موقع الاصابة أثنء التعرض لداء لكروهن حيث تظل الفعالية مرتفعة بالنسبة للموقع المشترك بين الأمعاء الدقيقة و القولون (20) مقارنة مع الاصابة المحضة للأمعاء الرقيقة.
خلاصة القول : يعد أحسن تشخيص لنشاط الالتهاب المعوي مقدار الكالبرتيكتين الذي يفوق 250 وحدة في غرم البراز (21)
17-objectif 18- diverticule 19-patient inactif 20-localisation iléocæcale 21- (>205microgramme/g de selle)
عزل فئة المصابين بأمراض الميكي في حالة شفاء جراح البطانة
لا نتوفر اليوم على حد مثالي يبلور كثافة كالبروتيكتين البراز يتيح لنا انتخاب المرضى الذين يتوفرون على الشفاء المؤقت للبطانة و الناشطين من المصابين حسب الفحص التنظيري .
22- en cicatrisation muqueuse
هل يمكن التعرف مسبقا على اندلاع داء الميكي؟
: خلاص القول
لا توجد اليوم أية قدرة على التفرقة في التعرف المسبق على اندلاع داء لكروهن أو القولون التقرحي .
و للتعرف المسبق على احتمال توقع اندلاع دائي لكروهن و القولون التقرحي تتحتم مراقبة المصابين في غضون مرحلة الشفاء المؤقت. و يعتقد فحص كالبروتيكتين البراز أعلى حساسية في التعرف المسبق على وقت الاندلاع مقارنة مع فحص بروتين س ر ب .
خلاصة القول : يفوق فحص كالبروتيكتين البراز فحص س ر ب في تشخيص الاندلاع المبكر للانتكاس (23) السريري حيث يخبر عن الحالة مبكرا ب 4 أو 6 أشهر مسبكرا مقابل فحص س ر ب الذى يتعطل في الاخبار ( 3 أشهر) . غير أن تأثير المراقبة المنتظمة الكالبروتيكتين البراز على استراتيجية موقف أخذ علاج المصابين بالميكي في حالة الشفاء المؤقت ، لا زال في حاجة للمزيد من التأكيد .
هل أصبح اليوم متاحا التعرف المسبق على احتمال الانتكاس بعد جراحة داء لكروهن و التفادي ، بالتالي ، اللجوء لتعدد الفحوص بتنظير القولونوسكوبي ؟
يتعرض للانتكاس التنظيري ما يربو عن 2/3 المصابين بداء لكروهن بعد مضي سنة على عملية استئصال جزء الربط بين الأمعاء الرقيقة و القولون (24)
. و يتعرضون للانتكاس السريري بعد مضي 5 سنوات على العملية و يعدد فحص الايليوكولوسكوبي الفحص المرجعي لتشخيص الانتكاس بعد الجراحة و ينصح بانجاز في غضون السنة التي تتلو العملية الجراحية لتكيف العلاج مع حالة التطور . أما اللجوء لفحص س ر ب فلا يعتقد مفيدا في هاته الحالة نظرا لقلة فعالية تشخيص المصابين في حالة الانتكاس بعد الجراحة . أما فحص كالبروتيكتين البراز فيظل يحتفظ بفعاليته العالية لتشخيص الانتكاس بعد الجراحة .
خلاصة القول: ان اللجوء لفحص كالبروتيكتين البراز بعد العملية الجراحية يحتمل أن يساعد على تفادي اللجوء المفرط للفحص التنظيري لداء لكروهن بنسبة تربو عن 30 في المائة من المصابين حينما يظل كالبروتيكتين البراز أقل من 100 وحدة في غرم البراز
23-récidive 24-résection iléocæcale
و هل يمكن التعرف مسبقا على استجابة العلاج؟
لقد أكدت عدة دراسات طبية فعالية تقييم مقدار كالبروتيكتين البراز في الاستجابة المبكرة للعلاج.
و هل يساعد فحص الكالبروتيكتين على تخفيض مقادير الأدوية ؟
عوامل الخطورة التي تصحب الانتكاس خلال السنة: الكويرات البيضاء تفوق 6 غرم في اللتر ، الهيموجلوبين أقل من 14,5 غم في اللتر ، س ر ب أقل من 5 مغم في اللتر و كالبروتيكتين البراز أكثر من 300 ميكروغرام في غرم (25)
25-GB> 6g/l , Hb<14,5 micro /g , CRP>5 mg/g , calprotectine fécale > 300 micr/g
فوائد ، مضرات و حدود اعراب مقادير كالبروتيكتين البراز
بينما تظل 20 في المائة من مقادير س ر ب عادية لدى المصابين بأمراض الميكي ، في حالة الاندلاع، فان فحص كالبروتيكتين البراز لا يشمل المقادير السلبية المغلوطة سوى نادرا و يعكس جيدا نشاط التهاب القناة الهضمية دون التشويش على الالتهاب الجهازي (26) . و ان كالبروتيكتين البراز ثابت لا تغيره حرارة الغرفة مدة 3 أيام . و يقاوم بجدية التدمير الناجم عن ابروتياز البكتيريا المتواجدة في القناة الهضمية . و ان انجاز الفحص بسيطا ، سريعا و غير مكلف نسبيا . و لا يتطلب سوى كمية من البراز لا تفوق غراما فقط و يعد قابلا للإعادة و بدون احراج قابلية المريض. و يمكن انجاز الفحص من طرف لمصاب نفسه و في البيت دون التنقل الى المختبر . و تصبح ممكنة مراقبة الالتهاب المعوي بانتظام بواسطة عامل ذاتي موثق يمكن الاعتماد عليه . فبواسطة المراقبة المنتظمة بفضل هذا العامل يتحسن أخذ الموقف ازاء الداء بالإضافة لتوفر جودة مصير المصاب.
أما ارتفاع عامل س ر ب فليس خاصا بالالتهاب المعوي فحسب ببل يلاحظ ارتفاعه أثناء التعرض للعدوى و الالتهاب الجهازي كذلك (27) . و ان تقييم مقدار الكالبروتيكتين لا يتغير من طرف الالتهاب الخارجي عن القناة الهضمية . و لا يستثنى ارتفاع الكالبروتيكتين بالميكي فحسب بل يرتفع أثناء الالتهابات الأخرى للجهاز الهضمي . لكن يجب أن يتم الانتباه للفحص المنفرد لكالبروتيكتين البراز لأن المقادير تختلف حسب اختلاف الأشخاص . و لهذا السبب يجب اعادة الفحص مع مرور الأيام .
26- inflammation systémique 27-infection systémique
الخاتمة
و بالرغم من الوقت الحالي ، فان الدليل المثالي لمراقبة أمراض الميكي فلا زال مجهولا . لكن هذا الفحص يظل الأكثر افادة لأخذ الموقف تجاه المصابين بامراض الميكي . و ان اعادة الفحص توفر مساعدة ثمينة و اضافية لمغطيات الفحوص التنظيرية و التصويرية . و تفوق فعالية الكالبروتيكتين البراز فعالية الفحص بدليل س ر ب . و بواسطة المراقبة المنتظمة بفحص الكالبروتيكتين ، نصبح قادرين على معرفة المصابين الذين يوجون في مرحلة الشفاء السريري المؤقت و لكنهم معرضون لخطورة الانتكاسات . كما نمسي قادرين على التوجيه الصائب و التوفر على الاخبار المسبق لاستجابة العلاج ، كما نستطيع انتخاب المصابين الذين سيحضون باستراتيجية تخفيض العلاج و خاصة الخاضعون للعلاج البيوت رابي (28).
و يحتمل أن يوفر فحص الكالبروتيكتين تفادي اللجوء للفحص التنظيري بالقولونوسكوبي في بعض الحالات ، فيخفف بالتالي فائدة طبية و اقتصادية لا زالت في حاجة للتأكيد ما دام صندوق الضمان الاجتماعي مترددا في رد ثمن الفحص الى المصاب . و تتعلق مصداقية الفحص بطريقه و جودة انجازه بالإضافة لدقة الاعراب حسب حد مقدار الكالبروتيكتين الذي تم الاتفاق عليه . و ان فائدة الفحص في مراقبة أمراض الميكي غنية عن التعريف . غير ان قدرة هذا الفحص على الحل محل الفحوص التنظيرية لا زال في حاجة للمزيد من الدعم.
28-biothérapie
النقط المهم
يعد كالبروتيكتين البراز la calprotectine fécale الدليل المثالي للاتهاب المعوي . و يعتقد العل البيولوجي الأكثر فعالية لمراقبة المصابين بالأمراض المعوية الالتهابية المزمنة أو أمراض الميكي les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ou MICI
. و تختلف حدود و كثافة هذا الدليل حسب اختلاف دقة الفحص و تركزه seuil de concentration de la calprotectine ، كما يتحتم أن يؤخذ اعراب الفحص بعين الاعتبار . و في التفرقة بين الصنف النشيط و الغير نشيط لأمراض للميكي نعتمد على حد 250 وحدة في الغرم لكالبروتيكتين البراز . فبواسطة ارتفاع هذا الحد نستطيع مسبقا معرفة مرحلة انتكاس la rechute الداء لدى المصابين في مرحلة الشفاء المؤقت patient en rémission. كما يتيح الفحص انتخاب فئة المصابين المعرضين لخطورة الانتكاسات الواردة بعد الجراحة récidives postopératoires في حالة الاصابة بداء لكروهن la maladie de Crohn بعد استئصال الجزء الرابط بين الأمعاء الدقيقة و القولون résection iléo colique . و يحتمل أن يوفر الفحص اختصار 1/3 حالات اللجوء لعملية تنظير الجزء الأسفل للقناة الهضمية أو عملية القولونوسكوبي la colonoscopie في هاته الحالة . كما يتيح الفحص مراقبة استجابة العلاج réponse au traitement بواسطة البيوتيرابي biothérapie بالعقاقير المضادة لعامل ت ن ف les anti-TNF و الاخبار المسبق بتوقع الانتكاس الذي يمتد طوال سنة . فليس غريبا اذن أن يمثل الكالبروتيكتين الدليل الأكثر تطلعا للتبشير بشفاء جراح البطانة cicatrisation muqueuse
https://www.docteuramine.com/
Gastro casa procto
أصناف الدلائل البيولوجية و موقعها في علاج الأمراض الالتهابية المعوية؟
Quels biomarqueurs et quelle place dans les MICI ?
الملخص:
تحتل العقاقير البيولوجية الو البيوماركور les biomarqueurs مكانة ممتازة ازاء اخذ الموقف و مراقبة المصابين بالمرض المعوي الالتهابي المزمن او داء الميكي la maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) و ان عدد عقاقير البيوماركور كبير. و قد تمت دراسة فعالية هذا العلاج خلال السنوات الاخيرة . كما تمت المقارنة مع هدف تحديد الاعراض المنسوبة الى أمراض الميكي ، المرتبطة بمتلازمة الامعاء المنفعلة l’intestin irritable و تقييم وجود شدة اندلاع الميكي ، او التعرف مسبقا على خطورة الانتكاس rechute بالإضافة للاستجابة للعلاج ن و يمثل عاملا س ر ب CRP و كالبروتيكتين البراز
calprotectine fécale العاملين الأكثر حظ بالدراسات الطبية . و بالرغم من عدم تعويض مصاريف الفحص من طرف الشركات التأمينية ، فليس من شك في ان فحص الكالبروتيكتين البراز يظل اليوم الفحص المختار و ذلك بالرغم من ان ارتفاعه . غير خاص بأمراض الميكي لأن كثافته تعظم أثناء الاصابة بالالتهابات الهضمية ، و ان الالتهابات من اصل أخر ، او في حالة الاصابات الخبيثة للمستقيم و القولون néoplasies colorectales يعد ارتفاع الكالبروتيكتين لدى المصاب بالميكي حافزا قويا للجوء الى الفحوص الاضافية و يمثل أداة ثمينة لمراقبة المصابين و ان مقدار كالبروتيكتين البراز جد مطابق مع شدة الاصابات التنظيرية les lésions endoscopiques 
سواء أثناء الاصابة بداء القولون التقرحي RCH او داء لكروهنMC ( بالرغم من اختلاف موقعه ) و تفوق فعاليته اصناف اسكورات او مقاييس النشاط السريري scores d’activité clinique كما تفوق الدلائل الدموية للالتهاب مثل ابروتين المعامل س la protein C réactive (CRP) . و يمثل دليلا س ر ب و الكالبروتيكتين مساعدة لأخذ القرار و مراقبة العلاج وسيلة ثمينة لتوجيه الاستراتيجية المثالية او التخفيف من عبئ علاج الأمراض الالتهابية .
الموضوع:
لقد تعرضت الدراسات الطبية اثناء الاصابة بأمراض الميكي فعالية performance بضعة دلائل الالتهاب او الاستجابة المناعية la réponse immunitaire و نحن لا نتوفر اليوم على العامل البيولوجي المثالي le biomarqueurs idéal . و بالرغم من ذلك فان العوامل المتوفرة تمثل مساعدة ثمينة لتحديد :
1- الاعراض المنسوبة لاندلاع الميكي و التفرقة بين حالة القولون المنفعلle colon irritable
2- تقييم شدة الاندلاع
3- التعرف مسبقا على الانتكاس لدى مصاب في مرحلة الشفاءen rémission
4- التعرف المسبق على استجابة العلاج
5- مساعدة الطبيب على تشخيص العلاج و انتخاب المصابين المحظوظين بالاستفادة من استراتيجية مثالية و تخفيف العلاج البيوتيرابي . ليس لدينا اليوم من عامل مختص بأمراض الميكي و لا نمتلك الوسيلة بالتقييم المسبق لمصادفة أثر شفاء جراح البطانة la cicatrisation des lésions muqueuses و بالرغم من الفعالية المؤكدة بفحص الكالبرتيكتين البراز ، المنتمي للفحوص البيولوجية لفعاليته التي تفوق فعالية فحص س ر ب فان اللجوء لهذا الفحص لا يحض بالتعويض المالي من طرف شركات التامين ( يربو الثمن عن 90 ارو ) . و كذلك ظل فحص س ر ب الفحص الرئيسي المستعمل في التمرين السريري la pratique clinique لتشخيص و مراقبة أمراض الميكي .
و يختص هذا الموضوع بالتصدي بالحديث عن الدلائل البيولوجية حول الالتهاب les biomarqueurs de l’inflammation و خاصة موقعها في أخذ المواقف اتجاه المصابين بأمراض الميكي .
ما هي الدلائل البيولوجية الرئيسية لتقييم الالتهاب أثناء الاصابة بأمراض الالتهابات المعوية المزمنة ؟
يمثل دليل س ر ب ، ضمن الدلائل الدموية الدليل الأبرز و الشائع الذي حضى بعدة دراسات طبية يتم انتاج هذا البروتين بسرعة من طرف الكبد ردا على بعض سيتوكين الالتهاب cytokines pro inflammations ( مثلا الانتيرلوكين 6 Interleukine-6 /) يتم انتاج كذلك من طرف النسيج الميزانتيري Tissus mésentérique أثناء الاصابة بأمراض لكروهن 
les maladies de Crohn و بالرغم من ارتفاعه الغير خصوصي فان نصف حياته قصير (19 ساعة) sa demi-vie courte يجعل منه وسيلة موضوعية théoriqueغير متحيزة للتطور و المراقبة و حل لحالة الالتهابية . فلازالت وظيفة فحص س ر ب غير واضحة و ضبابية بعض الشيء ،و نساهم في تنشيط العامل الاضافي l’activation du complément اما فحص سرعة الرسوب la vitesse de sédimentation الذي يعكس الوقت الضروري لعبور الكويرات الحمراء الى السائل الدموي ابلاسما la migration dans le plasma فيعتقد هذا الفحص اداة بسيطة و غير ثمينة ، تتوفر بسهولة غير ان تغييره يستغرق وقتا اطول من دليل س ر ب ، الأمر الذي ينقص من اهميتها . و ان استعمال الدلائل البرازية les marqueurs viraux لالتهاب البطانة المعوية تم اثباته بواسطة دراسات طبية . و مند عقد تم اتبات تفوق الدلائل البرازية على الدلائل الدموية في تشخيص شدة الالتهاب المعوي . و يمثل الكالبروتيكتين البروتين الرئيسي للسيتوزول cytosol الكويرات البيضاء leucocytes، يعتقد الدليل الذي حضا بأكثر الدراسات الطبية . كما نمت دراسات عدة دلائل أخرى مثل النيوبرين Néoptérine .
ماهي الدلائل البيولوجية المفيدة لتشخيص أمراض الميكي للتفرقة بين اندلاع داء الميكي و متلازمة الأمعاء le syndrome de l’intestin irritable او العدوى l’inflexion ؟
لقد ابرزت عدة دراسات قبل تطور الدلائل البرازية فائدة تقييم س ر ب CRP في تحديد الفرق بين داء لكروهن MC و متفاعلة الأمعاء المتفاعلةle syndrome de l’intestin irritable عند المصابين بالأعراض الهضمية و تم اثبات تفوق عامل س ر ب على عامل سرعة رسوب الكويرات الحمراء la vitesse de sédimentation ( VS) بالنسبة كذلك للكويرات البيضاء و البلاتيلات plaquettes و مادة الالبومين l’albumine قصد التفرقة بين فئة المصابين باستهلال اندلاع أمراض الميكي و المصابين بالأعراض الوظيفية les symptôme fonctionnels . غير أن فائدة س ر ب تظل محدودة بسبب افتقارها للخصوصية و الحساسية. و اثبتت الدراسات الطبية تفوق ارتفاع عامل س ر ب أثناء الاصابة بداء لكروهن MC بالنسبة لداء القولون التقرحي RCH
. و تكمن احسن وسيلة في اللجوء الى س ر ب العالي الحساسيةla CRP ultrasensible CRPus الذي يتيح مراقبة كافة المصابين و يعتقد هذا الفحص منتميا الى السبل المناعية méthode immunologique غير أنه يظل عاجز عن التفرقة بين حالة الشفاء التنظيري la rémission endoscopiqueلأمراض الميكي و درجة التنشيط التنظيري le niveau d’activité endoscopique و ان المراقبة بواسطة س ر ب العالي الحساسية CRPus تعجز لذلك عن توفير الاخبار المسبق عن استجابة العلاج غير ان كثافة كالبروتيكتين البراز تظل أعظم من كثافة س ر ب و الفحوص البيولوجية les biomarqueurs و الدموية الأخرى . ولقد اجمعت الدراسات الحديثة على أهمية فحص كالبروتيكتين البراز و فائدته في تجاوز فحص القولونوسكوبي coloscopie لدى عدد من الأطفال . لكن فائدة س ر ب تظل محدودة intérêt limite نظرا لضعف خصوصيتها و حساسيتها.
ماهي الدلائل البيولوجية المفيدة لتحديد التفرقة بين الصنف الخفي للأمراض المعوية الملتهبة المزمنة MICI و حالة اندلاعها ؟
ترتفع مقادير س ر ب و كالبروتيكتين البراز لدى المصابين ، في حالة الاندلاع بالنسبة لحالة الشفاء السريري rémission clinique .
و خلاصة القول : تعتقد فعالية الدلائل البرازية اعلى من فعالية دليل س ر ب لتحديد اندلاع أمراض الميكي .
ما هي الدلائل البيولوجية الضرورية للتعرف المسبق على خطورة الانتكاسrechute؟
ضمن الدلائل البيولوجية الشائعة المخبرة مسبقا عن خطورة الانتكاس الأكثر تعرض للدراسات الطبية عامل س ر ب و سرعة رسوب الكويرات الحمراء VS بالإضافة لدليل كالبروتيكتين البراز .
حيث اثبتت بعض الدراسات الطبية ان ارتفاع سرعة الرسوب اكثر من 15 في الساعة الأولى VS> 15 المصحوب بارتفاع س ر ب يفوق CRP 20 
، يعلن عن التعرض لخطورة الانتكاس في غضون الاسابيع القادمة ، مضاعفة بثمانية مرات . اما ارتفاع كالبروتيكتين البراز أكثر من 250 وحدة في الغرام
فيعتقد مؤشرا ممتازا للتعرف المسبق على حدث وقوع الانتكاس في غضون السنة rechute dans l’annéeو تم تأكيد ذلك بواسطة دراسات اخرى و أظهرت تشابه قدرة التعرف المسبق بطريقة متشابهة أثناء الاصابة بداء لكروهن MCاو داء القولون التقرحي RCH . غير ان و من ارتفاع الدلائل ووقت الانتكاس يختلف بين كالبروتيكتين البراز ( الى 6 أشهر) و س ر ب الذي يستغرق 3 أ شهر .
و خلاصة القول : ان عامل س ر ب الذي يسرع نسبيا و كالبروتيكتين البراز يعتقد ان مفيدين للمعرفة المسبقة لحالة الانتكاس أثناء الاصابة بأمراض الميكي و أن فحص الكالبروتيكتين المكرر بعد مرور شهر dosage répété à mois d’intervalle أكثر من وحد في الغم 300 يعد ممتاز للتعرف المسبق على وقوع الانتكاس السريري .
ماهي الدلائل البيولوجية المفيدة لتقييم استجابة العلاج و أثر شفاء جراح البطانة أثناء الاصابة بأمراض الميكي ؟
و لقد تم اثبات انخفاض الدلائل البيولوجية لأكتوبروتيين البراز و لاكتوفيرين lactoferrine خلال العلاج بالعقاقير المضادة ت ن ف les anti-TNFو ندرك المقاييس العامة أثناء الشفاء التنظيري rémission endoscopique. يجب ان تتم مراقبة فحص س ر ب و كالبروتيكتين البراز قبل و أثناء العلاج بالعقاقير المضادة لعامل ن ت ف les anti-TNF لأخذ موقف مسبق و تقييم استجابة العلاج و التنقل الى العلاج من الدرجة الثانية عند الضرورة و عدم استجابة عقاقير الكورتيزون . غير ان موقع الدلائل البيولوجية لازال عسيرا ازاء تحديد أثر شفاء جراح البطانة مادام الكل لم يتفق على تعريف هذا الأثر نفسه و لعل الامر يعتقد اسهل في تعريف الفعالية تجاه القولون التقرحي بالنسبة لداء لكروهن نظرا لسهولة فحص تنظير المستقيم و القولون السيني la rectosigmoidoscopie
و خلاصة القول : يتم تحديد النشاط الخفي لأمراض الميكي بواسطة المقياس المثالي بكابروتكتين البراز الذي يقدر250 وحدة في الغرام.
ماهي الفوائد و المضايقات avantages et inconvénients الرئيسية بفحص كالبروتيكتين البراز بالنسبة لفحص س ر ب CRP؟
يعتقد فحص س ر ب الدليل البيولوجي الأكثر استعمال بسبب مصداقيته و سهولة اجازه و ثمنه غير مرتفع . و تكمن صعوبته الرئيسية في عدم الخصوصية و عدم الارتفاع لدى 25% من المصابين بداء لكروهن MC و 70% من المصابين بداء القولون التقرحي RCH في حالة الاندلاع en poussée كما ان 4/1 المصابين بالإصابات التنظيرية يحتفظون بعامل س ر ب CRP عادي.
اما الفوائد الرئيسية لفحص كالبروتيكتين البراز calprotectine fécale فيمثل في سهولة الانجاز ( طريقة مناعية méthode immunologique ) على غرار طريقة ايليزا ذات المصداقية Elisa fiable و سرعة الفحص بالإضافة لعدم ارتفاع الثمن نسبيا ،و بصفته فحص غير هجومي ، يتم انتاجه انطلاقا من عينة براز échantillon de selles ( حوالي 1 غم يعتقد كافيا)
و يمكن تكرار الفحص بدون رفض نسبي من طرف المصاب (بالرغم من الحصول العسير على العينة في بعض الحالات .) توجد اندوبروتياز الباكتيري endoprotéase bactérienne داخل الامعاء و يجب ان تظل اقل من ثمانية أيام في درجة حرارة الغرفة température ambiante لكي يمكن ارسال النموذج عن طريق البريد envoi par courrier اما ارتفاع س ر ب CRP فليس من خصوصية الالتهاب المعوي inflammation intestinale بل يصادف أثناء الاصابة بالتهابات العداوات الجهازية systémique بعكس فحص كالبروتيكتين البراز الذي لا يؤثر بالإصابة الغير مرتبطة بالأمعاء . و ان التطور الحديث لفحص كالبروتيكتين البراز ، الذي يعد فحصا عالي المصداقية ، و الكمية fiabilité et quantité (كانتوم ابلوQuantum blu ) فيتيح توفير النتائج في ظرف 15 دقيقة و ليس بعيدا أن يحقق في المستقبل المراقبة المتفادية مباشرة من طرف المريض نفسه قصد تكيف العلاج مع نشاط داء الالتهاب المعوي المزمن MICI . و بجانب ذلك فان فحص كالبروتيكتين البراز يعرف حدودا متعددة ضمنها : ان الارتفاع ليس خاصا بالميكي في حالة الاندلاع مادامت حالات سريرية اخرى قد تصاحب ارتفاع الكالبروتيكتين (حالة وجود الماء و البول الملوث ) . كما لوحظ ان 20% من المصابين و هم في حالة الشفاء rémission يظلون محتفظين على مقادير عالية لعامل كالبروتيكتين البراز . و بالعكس فان ما يربو عن نفس العدد من المصابين بالإصابات التنظيرية المهمة يحتفظون بمقادير عادية لكالبروتيكتين البراز . و بصفة شخصية يمكن اعتقاد تغيير كثافة الكالبروتيكتين مع مرور الايام اداة أكثر منها أهمية للتعريف من الفحص البيولوجي المنفرد .
الخاتمة:
يمثل كالبروتيكتين البراز العامل الاكثر افادة لتشخيص الداء و مراقبة المصابين الخاضعين للعلاج غير أن عدم تعويض مصاريف الفحص من طرف الشركات التأمينية يظل عقبة راسخة امام الاستعمال اليومي و يبات عامل س ر ب اذا دليلا شائعا أكثر استعمال و افادة خاصة في حالة مراقبة العلاج . و يصبح الفحص المزدوج لعاملي س ر ب و كالبروتيكتين البراز فحصا عالي الفعالية لتحديد فئة من المصابين المتوفرين على اثر شفاء الجراح البطانة الهضمية بطريقة صحيحة . كما ان ارتفاع كالبروتيكتين البراز لدى المصاب في مرحلة الشفاء السريري تشير الى قدوم محتمل للانتكاس في الشهور المقبلة . اما تحديد موقع الدلائل البيولوجية المناعية الحديثة مثل النيوبتيرين Néoptérine بالنسبة لعامل س ر ب CRP الكلاسيكي ، وكالبروتيكتين البراز ، فلازال في حاجة للتعريف و الدقة كما يتحتم دراسة س ر ب الحساس CRPus بالنسبة لعامل س ر ب العادي CRP
النقط المهمة:
1- يمثل مقياس كالبروتيكتين البراز اداة تقييم لا هجومي لمستوى الالتهاب المعوي
2- يعد اليوم دليل الكالبروتيكتين الاكثر فعالية لتقييم نشاط الامراض الالتهابية المعوية المزمنة ، بالمقدار المثالي 250 وحدة في الغرام
3- ينبني ارتفاع كالبروتيكتين البراز او عامل س ر ب ، لدى المصابين في مرحلة الشفاء السريري ، بقدوم الانتكاس في غضون الشهور المقبلة .
4- ان المراقبة المنتظمة أثناء العلاج بالعوامل البيولوجية المضادة لعامل ت ن ف les biomarqueurs anti-TNF تعد مهمة لإخبار و مراقبة استجابة العلاج ، و ان الانخفاض المبكر و العميق لدليل كالبروتيكتين البراز يخبر عن الاستجابة السريرية الطويلة المدى لدى المصابين الخاضعين للعلاج بواسطة العقاقير المضادة لعامل ت ن ف .
5-و بالرغم من صوب كافة الانظار تجاه كالبروتيكتين البراز ، فليس في حوزتنا اليوم اي دليل يحضا بمصداقية عالية لتحديد أثر شفاء جراح البطانة الهضمية .
6- ان لدليل النيوبتيرين البراز Néoptérine fécale عاملا مناعيا marqueurimmunologique يحتمل ان يسبق ارتفاعه ارتفاع مقادير دلائل الالتهاب اما موقعه بالنسبة لكالبروتيكتين البراز فلازال الحاجة للتحديد .
https://www.docteuramine.com/
PRENEZ RENDEZ VOUS
Gastro casa procto
Traiter précocement pour améliorer le vécu des
patients atteint de MICI
بالعلاج المبكر نستطيع تحسين نمط عيش المصابين بأمراض الميكي
الملخص
ليس من شك في أن أخذ تجاه الأمراض المعوية الالتهابية المزمنة (1) 
آخذ في التطور بفضل توفير أصناف العلاج الكفيلة بالقضاء على الاصابات الالتهابية .
لقد تم تعريف الأصناف المبكرة لداء لكروهن (2) بمدة تساوي 18 شهر أو تقل عن هذا العدد و حينما ينعدم العلاج بالأدوية الايمونوسوبروسور 
و الايمونومودولاتور البيوت رابي (3) . حيث تستجيب جيدا تلك أصناف الداء للعلاج بالأدوية المضادة لعامل ت ن ف (4). و بدة تطور الداء نعرف مسبقا مقياس الشفاء (5) الذي يفوق سنة للتدمير المعوي الذي يتم تقييمه عبر مقياس ليمان (6) . يرتفع هذا المقياس حسب طول مدة الداء فبقدر ما تطول مدة المرض بحد ما يرتفع تطور التدمير المعوي. و لقد أصبح اليوم مؤكدا بأن اللجوء المبكر للعلاج يغير طبيعة التاريخ الطبي للداء بإضافة الشفاء الكامل للنسيج (7).
خلاصة القول : يعتقد داء لكرون متوسطا حينما ينعدم وجود أعراض القلة و الشدة
1-Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) 2-les formes précoces de la maladie de Crohn 3-les immunosuppresseurs et immunomodulateurs et la biothérapie 4-les anti-TNF 5-rémission 6-score de LEMANN 7-cicatrisation tissulaire complété 8-n’est pas minime ou sévère
حدود هذا التعريف
فبجانب الصفة البسيطة الغامضة ( ليست قليلة جدا و لا شديدة) تثير الانتباه 3 ملاحظات مهمة –
دود تعريف س د ا ي (9) : يأخذ السكور أو المقياس بعين الاعتبار حججا ذاتية (10)
الحالة العامة للمصاب، شدة آلام البطن. و لذلك فان مقياس س د ا ي يعتقد مقياسا سيئا و غير جيد لعكس نشاط الالتهاب.
– سرعة الأخذ بعين الاعتبار للأصناف المعقدة : تتعرض بطريقة خارجة عن التشخيص ، فئة تربو عن 20 في المائة ، الى التضيق 
أو النسور أو الخراج (11) ، أثناء الاصابة بداء لكروهن و لذلك يبر هؤلاء المصابون اللجوء السريع للعلاج بالعقاقير المضادة لعامل ت ن ف (12)
الأكثر هجوما (13)
– يتحتم عزل المصابين المعرضين لخطورة التطور السيء: يبرر فعلا اللجوء للعلاج الأكثر هجوما (14) نظرا لارتفاع شدة التاريخ الطبيعي. و يعتقد بعض الباحثين بأن اللجوء للعملية الجراحية يمسي أمرا قائما ازاء الاصابة الممتدة في الأمعاء الرقيقة (15) اصابة الجزء الأعلى للقناة الهضمية أو الادمان على التدخين النشيط (16) 
أو السن الصغير ، أثناء مستهل الاصابة بالداء و الصنف الذي يشمل منطقة محيط الشرج (17) . و ان اللجوء للعلاج المبكر بالكورتيزون يشهد بصفة معاكسة على الاصابة بالصنف النشيط الخارج عن نطاق التشخيص أكثر ما يشير الى عامل سيء يبرز في المستقبل. و زبدة القول : يجب أن يتم الاحتياط في تعريف الصنف المتوسط لقرار س د ا ي . فأمام الصنف المعقد مباشرة أو المصحوب بعامل التطور السيء فلا يجب أن يتم اليوم علاج المصابين بنفس الطريقة حينما يغيب التعقيد و الأعراض السيئة
و خلاصة القول : يتحتم أن يتعطل اليوم التفكير عن العلاج المباشر للصنف المعقد أو المصحوب بعامل التطور السيء و أن يأخذ العلاج في التغيير .الذي يختلف عن علاج الصنف الذي تغيب فيه الأعراض السيئة أو المعقدة .
9-CDAI 10-critéres subjectifs 11-sténose, fistule ou abcès 12-les anti-TNF 13-traitement plus agressif 14-traitement plus agressif 15-atteinte iléale étendue 16- tabagisme actif 17-forme péri anale
أخذ موقف علاج الصنف المتوسط لداء لكروهن
يعتمد الموقف تجاه داء لكروهن المتوسط الصنف على العلاج بأدوية تيوبورين (18) . و لم يتوفر أي دليل للإضافة الأدوية المضادة لعامل ت ن ف (19) أثناء الاصابة بالأصناف المبكرة أو المعقدة ذات التطور السيء. يتم علاج أمراض لكروهن المتوسطة و الغير معقدة و الغير مصحوبة بعامل الخطورة ، يتم علاجها بأدوية الكورتيزون و اضافة التوبيرين و يعتقد ذلك تبيرا و دليلا جيدا . لكن الدراسات الطبية لا زالت تختلف حول هذا الموقف . أما ازاء الأصناف المعقدة و سيئة التطور ،( مثل الأصناف الممتدة و السن الصغير و التدخين النشيط العنيد الاستمرار و اصابة الحوض و منطقة الشرج و اصابة الجزء الأعلى للقناة الهضمية) ، فيتم اقتراح اللجوء للعلاج بالعقاقير المضادة لعامل ت ن ف (12) ، حيث يجب اللجوء للعلاج المنفرد أو المونوتيرابي (20).
خلاصة القول : يقترح اللجوء المباشر بالعقاقير المضادة لعامل ت ن ف ازاء الأصناف المعقدة مباشرة أو المصحوبة بعوامل التطور السيء ( الصابة الممتدة ، السن الصغير ، التدخين النشيط و العنيد الاستمرار ، اصابة منطقة الشرج و الحوض و اصابة الجزء الأعلى للقناة الهضمية)
العلاج قصد الهدف .
تتوفر مرحلة الشفاء المؤقت العميق (5) ينما تعود مقادير فحصي الكالبروتيكتين و س ر ب (21) الى مستوياتها العادية
خلاصة القول: يعتقد من الأهمية بمكان تقييم العلاج و التعرف على قدرة العلاج على توفير الشفاء المؤقت السريري اضافة لتوفير الشفاء جراح البطانة و عودة مقادير الالتهاب الى مستوياتها العادية( س ر ب و الكالبروتيكتين)الأمر الذي يشير الى مفهوم الشفاء العميق
18-thiopurines 19- les anti-TNF 20-monothérapie 21-calprotectine et CRP
الألجوريتم الجديد
Un nouvel algorithme
تتوفر الاستجابة للعلاج بواسطة الأدوية المضادة لعامل ت ن ف .حيث يحقق الشفاء السريري و الشفاء التنظيري لجراح البطانة بعد 6 أشهر من العلاج
خلاصة القول: يتوفر الشفاء السريري المصحوب بالشفاء التنظيري للجراح بعد 6 أشهر من العلاج . أما حينما تظل النتيجة سلبية فيمسي تدخيل التحسينات على العلاج (22) أمرا قائما . غير ان هذا الرأي يحتاج الى التأكيد من طرف الدراسة الطبية .
هل هناك من موقف ملائم من حيث الثمن و الفعالية ؟
ان الأنظار آخذة في التوجه أكثر فأكثر صوب العقاقير المضادة لعامل ت ن ف و التوبيرين . غير ان هاته الأدوية غالية الثمن و لم يتم بعد تأكيد فائدة الأثمنة من طرف بعض الدراسات الطبية .
22-optimisation du traitement
الخاتمة
يجمع داء لكروهن المتوسط الدرجة بين الأصناف السيئة التطور و أصناف التطور الأكثر استقرارا. و يجب أن يتم علاج هاذين الصنفين بطريقة مختلفة. و تظل مراقبة الداء بعد 6 أشهر ضرورية قصد تدخيل تحسينات على العلاج .
النقط المهمة
تعرف الأصناف المبكرة لداء لكروهن بمدة تطور تقل عن 18 شهر و بعدم اللجوء للعلاج الايمونوسوبروسور absence de traitement par immunosuppresseurs ou immunomodulateurs أو التيوبورين thiopurine .
تهدف الدراسات الحديثة لتشخيص حالة الشفاء العميق بطريقة غير هجومية
لقد أصبح بديهيا بأن العلاج يهدف كذلك لتحسين نمط عيش المصابين و تخفيض أثمنة الأدوية
يحتمل أن يمسي مبررا اللجوء المباشر للعلاج بالأدوية المضادة لعامل ت ن ف للعلاج أثناء الاصابة بالصنف المتوسط لداء لكروهن المصحوب بعوامل التطور السيء و المعقد .
و تصبح مراقبة الداء أمرا حتميا بعد 6 أشهر من العلاج . أما في حالة الشفاء العميق la rémission profonde فيجب أن يطرح موقف تحسين العلاج فوق طاولة النقاش.
https://www.docteuramine.com/
Gastro casa procto