Comment explorer une carence martiale ? Les stratégies d’exploration ?كيف يتم كشف فقر االحديد ؟
Comment explorer une carence martiale ?
Les stratégies d’exploration ?كيف يتم كشف فقر االحديد ؟
استرتيجية الفحص الحالي
.
الملخص :
تعتقد حالة فقر الحديد (1) السبب الشائع الأكثر ترددا للإصابة بفقر الدم
(2) . يبرز فقر الدم النام عن فقر الحيد (3) لدى الذكور و الاناث البالغات سن اليس (4)
يبرز بنسبة تتراوح ما بين 2 الى 5% في العالم المتطور . و تمثل هاته الظاهرة سببا شائعا لزيارة عيادة الطبيب المختص في الجهاز الهضمي (5) . يعد النزيف الهضمي (6) ، الناجم عن سرطان القولون (7) 
، سرطان المعدة و سوء الامتصاص الذي يخلفه داء السلياك (8) ، تعد الأسباب الأكثر ترددا اللواتي يتطلب تشخيصها البحث و التنقيب . يغير فقر الدم الناجم عن فقر الحديد ، يغير جودة حياة المصابين و يعتقد معينا للإصابة بالعياء كما يحتمل أن يبدي تأثيرا على مرض مسبق . و نظرا لشدة الأمراض المتدخلة، يتحتم دائما و أبدا أن يتم فحص فقر الدم الناجم عن نقص الحديد.
نود ، في هذا العرض الوجيز ، التصدي بالحديث عن تلخيص المفاهيم الحالية اللواتي تهم أخذ الموقف ازاء حالة فقر الدم الناجم عن فقر الحديد .
لقد أمسى اليوم الكشف الاجابي لفقر الحديد وحده واضحا . و يعد فحص فيريتين الدم الفحص الأعلى جودة و الأحسن تأدية لكشف نقص الحديد، في حالة عدم وجود الالتهاب (10) .و بالرغم من ذلك ، باتت سبل الكشف تفتقر للتقنين . و لم يحقق الاتفاق الجماعي أية خواريزمية أو قاعدة معينة دقيقة (11) تهم فقر الدم الناجم عن فقر الحديد . فنحن لا نتوفر على أية قاعدة خاصة في ميدان الجهاز الهضمي . و ان أغلبية أسباب فقر الحديد التي تهم القناة الهضمية لدى الرجال و النساء البالغات سن الي\اس ، تبرر اللجوء للفحوص المورفولوجية الهضمية بعد تنظير الجزء الأعلى للقناة الهضمية (12) 
و تنظير الجزء الأسفل أو القولونوسكوبي (13) فحصي الخطوة الأولى .أما ازاء سلبية الفحص (14) ، يجي حينذاك الانتقال الى كشف الأمعاء الدقيقة بواسطة فحص الفيديوكابسولة (15) كأداة كشف من الدرجة الأولى. 
1-la carence martiale 2-l’anémie 3-l’anémie ferriprive 4-les femmes ménopausées 5-le gastroentérologue 6- le saignement digestif 7-le cancer du côlon 8-la maladie cœliaque 9- la ferritine sérique 10-en l’absence d’inflammation 11-logarithme 12-l’endoscopie digestive haute 13-la coloscopie 14-test négatif 15-la vidéocapsule
المقدمة :
يعد فقر الحديد، لدى الشخص البالغ، كظاهرة منفردة أو مصحوبة، في أكثر من مرة، بفقر الدم، سببا شائعا لزيارة، خاصة، الطبيب المختص في أمراض الجهاز الهضمي. يصيب فقر الحديد المعرف بنقص الحديد المصحوب بفقر الدم ، يصيب أكثر من مليارين نسمة في العالم . و كثيرا ما يبات فقر الحديد غائبا عن التشخيص و بدون علاج .
تتعرض استراتيجية العلاج المثالي للتناقضات . لقد تم نشر مراجعة منتظمة للوصايا تجاه أخذ الموقف بالنسبة لحالة فقر الحديد سنة 2015م . حيث ضم ذلك النشر 29 وصية حول تشخيص و علاج نقص الحديد الذي يبرز من 19 اختصاصات مختلفة ( التخدير، أمراض القلب و الأوعية الدموية، أمراض الجهاز الهضمي، أمراض النساء، أمراض الدم و الكلي ، أمراض السرطان ، أمراض العظام و الكسر ، أمراض الأطفال ). لكن كافة الاقتراحات لم تحض بموافقة الجميع حول استراتيجية كشف فقر الدم .
سنتصدى في هذا العرض الموجز بتسليط الأضواء على الفحوص المفيدة للتشخيص الاجابي لسبب فقر الحديد . غير اننا لن نتعرض هنا لتعريف حالة فقر الحديد و ظاهرة الأيض أو الميتابوليزم بجانب العلاج .
التشخيص الاجابي لفقر الحديد:
يتمثل الفحص المثالي لفقر الحديد في دراسة العينة التي يتم اتخاذها من نخاخ العظام (16) بفحص تصوير النخاع الملون وفق طريقة برلس (17) ليبرز حبات الفريتين ذات حجم يفوق 0,2 ميكروجرام في شكل حبات زرقاء اللون . فنصبح قادرين على تقييم حديد الخزان (17) ( في خلايا الماكرو فأج بجانب الحديد داخل كويرات اريتروتسيت) . غير ان هذا الفحص مؤلم و يعتقد هجوميا و مرتفع الثمن ، و لا يتم انجازه بطريقة روتينية. و يبات بالتالي فحص فيريتين الفحص الاختياري الذي يمتاز بأفضل أداء بالنسبة لتشخيص حالة فقر الحديد . يشير انخفاض مقدار الفريتين الدموي أقل من 15 ميكروجرام في اللتر ، يشير بصفة شبه مؤكدة الى حالة فقر الحديد ، بينما يلغيها ارتفاعه أكثر من 100 ميكروجرام في اللتر . يعتق تشخيص ظاهرة فقر الحدي بسيطا باستثناء الحالة التي يبرز خلالها نقص الحديد في اطار الاضطرابات الالتهابية . لقد تم اقتراح عدة تعريفات لفقر الحديد. كما تم التعريف وفق تركيزات الفريتين الدموي ، تركيزات تتعرض للتغيير حسب السن ، الجنس و الاطار العدوي . غير ان هذا التعريف يفتقر لمناسبة عدة حالات سريرية ضمنها : الالتهاب و قصور الكلي المزمن (18) ، 
حيث تلاحظ ميولة ارتفاع مقادير تركز الفريتين . و لهذا السبب تعتقد المقادير العادية مغلوطة حينما تضاف لنقص الحديد. و لقد أنجزت في غضون العقد الأخير، الجمعيات العلمية من كل الاختصاصات، وصاياها الخاصة. فباتت بالتالي الخطوط التي تهم كشف و علاج حالة فقر الحديد ، باتت آخذة في الاختلاف من دليل الى آخر.
و للتذكار نعتقد من الضرورة بمكان أخذ الاطار السريري بعين الاعتبار . يتم الاستهلال بإنجاز فحص الدم (19). كما نبهت بذلك وصايا هاس سنة 2011م (20) . يجب فحص فيريتين وحده كأول خطوة . و لتشخيص حالة فقر الحديد نستدرج الدلائل التي يجب انجازها :
- أولا و قبل كل شيء الفريتين الدمويالذي يؤكد انخفاضه مصداقية كشف فقر الحديد . و ليس من حاجة اذن للجوء لتشخيص الدلائل الأخرى لفحص الحديد .
- في حالة الإصابة بالالتهاب، قصور الكلي المزمن . و حينما تعتقد نتيجة الفريتين الدموي غير مساهمة (21) ( مقدار عادي أو مرتفع بينما يبات الشك في الاصابة بفقر الدم قويا و أمرا قائما ، اضافة الحديد الدموي(22) الى عامل اترانسفيرين( الناقل الدموي للحديد ) (23) يتيح تقييم عامل تشبع اترانسفيرين (24) و يساعد التشخيص .
- يعرب عامل التشمع الحديدي على العلاقة بترانسفيرين ، على العلاقة أو القسمة بين بين حديد الدم و اترنسفيرين (25)مقدار الحديد المتوفر ( من الدرجة الأولى )لحالة اريتروبيز أو نشأة الكويرات الحمراء(26) .
- لا يوجد أي دليل لتشخيص الحديد وحده و مزيج الحديد الدموي ع فيريتين بدون ترانسفيرين لتشخيص حالة فقر الحديد .
- يجب أن يأخذ الكشف الحالة السريرية بعين الاعتبار
16-par aspiration de la moelle osseuse coloré par la méthode de Perls 17- le fer des réserves 18- insuffisance rénale chronique 19-réaliser préalablement l’hémogramme 20-les recommandations HAS 21-résultats non contributifs 22-le fer sérique 23- transporteur plasmatique du fer 24-le coefficient de la saturation de transferrine 25-fer en micromoles/l/( transferrine en g/lx25) 26-érythropoiése ou formation des globules rouges
لأنه ليس غريبا أن تمسي النتائج مغلوطة في حالو الاصابة بالتدمير الكبدي أو تدمير العضلات (27) ، داء السكريات الغير خاضع للمراقبة الجيدة ،الحالة الحادة أو المزمنة للانهماك على تناول الكحول (28) ،
ارتفاع نشاط الغدة الدرقية (29) ،
اضافة لبعض الحالات الأيضية أو الميتابولية .
- لا داعي لتشخيص عوامل الاستقبالات القابلة للذوبانلعامل ترانسفيرين (30) ( حيث تعكس نسبها الاحتياجات الحديدية لظاهرة نشأة الكويرات الحمراء أو اريتروبويز خلال العمل الجاري ، أي عامة الآليات الخلوية اللواتي تتيح انتاج خلايا اريتروتسيتأو الكويرات الحمراء .
- يبدو من الأهمية بمكان أخذ الاحتياطات اللازمة أثناء انجاز العينات : يجب أن يتم التقاط دلائل متابوليزم الحديد بعيدا عن حالة الالتهاب الحاد ، ليتم تقييمها ، الحديد الدموي و ترانسفيرين و أن يتم الانجاز صباحا ، شرط أن يكون المصاب صائما (31) لتجاوز تغيرات الليل و النهار (32) أي سلسلة التغيرات البيولوجية الخاضعة للتغيير بسبب النور العادي و انتاج ميلاتونين (33) . و يفضل اللجوء لنفس مختبر التحليلات الدموية في حالة تعدد اعادة الفحوص .
خلاصة القول :يعتقد انخفاض مقدار الفريتين الدموي أقل من 15 ميكروجرام في اللتر تأكيدا لتشخيص حالة فقر الدم . بينما تلغ تلك الحالة كلما فاق المقدار 100 ميكروجرام في اللتر .
27- une cytolyse hépatique ou musculaire 28- éthylisme aigu ou chronique 29- hyperthyroïdie 30-les récepteurs solubles de la transferrine 31-prélévement le matin à jeun 32- les variations nycthémérales 33 –mélatonine
تتشخيص السبب و استراتيجية الكشف
-
يعتقد حاليا فقر الحديد و فقر الدم الناجم عن نقص الحديد مرضين شائعين يصيبان خاصة الأطفال و الاناث بالشابات ينجم فقر الحديد في البلدان المعتقدة في طريق النمو ، عن سوء امتصاص الحدي و/أو الاصابة بعدى طفيلية (33) . بينما تبات ، في البلدان المتطورة اصطناعيا ، الاختيارات الغذائية النباتية (34) ،
سوء امتصاص الحديد و الضياع المزمن لفقر للدم ، تبات الأسباب الأكثر تردا .
- تلخص اللائحة التالية الأسباب الرئيسية لفقر الدم الناجم عن نقص الحديد وفق آلية و مصدر تلك الحالة
-
- و عمليا تضاف لحالة فقر الحديد عدة أمراض مزمنة. فنقص الحديد المصحوب أو الغير مصحوب بفقر الدم، يعد مضاعفة شائعة لأمراض السرطان ( 42 ,6% بالنسبة لمختلف أصناف السرطان ) . كما تتردد كذلك بافراط حالة فقر الحديد أثناء أثناء الاصابة بالأمراض تالمعوية المزمنة ( 45%) ، قصور الكلي المزمن ( 24-85% )، فشل القلب المزمن (43-100%) بجانب أمراض التهابية مزمنة أخرى . يصحب فقر الحديد تدهور جودة العيش بجانب تدهور نتائج العمل ، و يبرز عرض العياء . و لقد يعتقد فقر الحديد عاملا منبها بالممات المبكر ، في حالة الاصابة بفشل القلب و قصور الكلي المزمنين . و كذلك يتحتم بالتالي انجاز تشخيص و علاج فقر الحديد المصحوب أو الغير مصحوب بفقر الدم
33- infection parasitaire 34-alimentatin végétarienne
السؤال و الفحص السريري
-
ما دام وجود الأمراض الهضمية يعتقد دليلا قويا يشير الى المعين الهضمي . و لذلك يتحتم البحث عن الحالة عبر السؤال الذي يبحث عن : آلام منطقة المعدة ، الاسهال ، نقص الوزن ، اللون الأسود للبراز (35) و/أو نزيف المستقيم (36)
. كما يجب الأخذ بعين الاعتبار الانتباه للسوابق الشخصية للإصابة بقرحة المعدة و السوابق العائلية للإصابة بأصناف السرطان الهضمي أو داء السلياك و يعتقد من الأهمية بمكان تعميق السؤال حول الأعراض الهضمية بجانب عادات التغذية ( نظام التغذية النباتية ) و غزارة النزيف في غضون مرحلة العادة الشهرية (37) . كما يجب الانتباه أثناء السؤال الى السوابق العائلية للإصابة بسرطان القولون و المستقيم ( خاصة قريبان من الدرجة الأولى ) . و تتحتم الاشارة لتناول الأدوية المضادة للالتهاب ( أسبيرين ) (38) و البحث عن السوابق العائلية للإصابة بفقر الحديد ( التي يحتمل أن ترتبط بالإصابة بالاضطرابات الوراثية لامتصاص الحديد (39) ، داء الاضطرابات الدموية ( داء التلاسيميا) (40) و هو داء وراثي يعرف بسوء انتاج الهيموجلوبين تعتقد حالة شائعة في حوض الابحر المتوسط . ثم حالة تليانجيكتازي (41) 
و تعني الحالة توسيع الأوعية الدموية الدقيقة . كما يجب الانتباه للبحث عن اضطرابات تخثر الدم (42) و هي الآليات المسؤولة عن الاحتفاظ بالدم دخل الأوعية الدموية . و ننس البحث عن حالة التبرع بالدم (43) 
أو أي مصدر آخر يحتمل سببا لضياع الدم . و بالرغم من العثور على عامل أو عاملين في التاريخ السريري فلا يجوز أن يمسي ذلك عاملا مشجعا على التخلي عن متابعة الكشف . و ليس ، عامة ، للفحص السريري يدا قوية في المساهمة لكنه يحتمل أن يكشف عن وجود ورم بطني أو أعراض جلدية تبرز أسبابا نادرة لنزيف المعدة – الأمعاء ( متلازمة بوتز جيجر مثلا )(44) و هي متلازمة تعني الإصابة بداء جيني يعرف بإضافة البو ليبات المعدة و الأمعاء الى تلوين غير عادي للجلد و البطانات المخاطية (45) . و ليس غريبا أن يكشف الفحص السريري عن تيليجيانكتازي النازفة الوراثية .
35- méléna 36-rectorragies 37-en période menstruelle 38-AINS(prise d’aspirine) 39-les troubles héréditaires d’absorption de fer 40-la thalassémie 41-téléangiectasie 42-les troubles d’hémostase 43-le don de sang 44-syndrome de Peutz-Jeghers 45-les muqueuses
علم ألأحياء La biologie
ليس من شك في ان لتحليل المركبات الدموية الأخرى ، الكويرات البيضاء ، البلاتيلات ، يدا قوية ما دامت يحتمل أن توجه صوب سبب مركزي (46) أو تقوي فرضية النزيف . كما يعتقد مفيدا تقييم عامل س ر ب (47) بحثا عن حالة الالتهاب. يجب الاشارة لبعض الحالات النادرة و هيموجلوبين البول في حالة شدة الأعراض أو الباروكسيستية التي تبرز ليلا(48) ، اضافة لأسباب أخرى للتدمير المزمن داخل الأوعية الدموية(49). نعم يجب الانتباه لتلك الأسباب في الحالات الضبابية اللواتي تفتقر للشرح أثناء الاصابة بفقر الحديد.
الفحوص المورفولوجية:
باستثناء الارتباط الواضح لحالة فقر الحديد بالحاجيات المفرطة ، يجب أن يحض المصابون بالفحص قصد تشخيص سبب أو أسباب الفقر الحديدي .
يجب ، حسب دليل التردد ، البحث ، بالدرجة الأولى ، عن النزيف المزمن الصادر من القناة الهضمية ، أو سوء الامتصاص الهضمي للحديد ، بالنسبة للرجال و النساء اللائي بلغن سن اليـأس . و ان فقر الدم الناجم عن فقر الحديد ينجم عن ضياع الدم بصفة مزمنة ، ضياع من القناة الهضمية بنسبة تتراوح ما بين 27 الى 95% من الحالات حسب ما أفادتنا به الدراسات الطبية . كما تضاف لذلك أسباب أخرى ضمنها سوء الامتصاص المعوي مثل داء السلياك ، استئصال المعدة (50) 
أو نحافة المعدة (51) لسبب عدم وجود حمض الكبريت اللاهيدروكلورية (52) و عدوى جرثومة الأيادي الوسخة أي هيليكوباكتير بيلوري .
46-une cause centrale 47-CRP (protéine c réactive) 48-hémoglobulinure paroxystique nocturne 49-hémolyse intravasculaire chronique 50-la gastrectomie 51-atrophie gastrique 52-achlorhydrie
ما هي الفحوص التي يتحتم انجازها كأول و ثاني خطوة ؟
يتم تحديد استراتيجية الكشف حسب الأعراض البارزة بجانب الأخذ بعين الاعتبار لسن و جنس المصاب .
وضعت الوصايا البريطانية لسنة 2011م ، النقط فوق الحروف للتفرقة بين الأشخاص المصابين و الغير مصابين بفقر الدم المضاف لحالة ففقر الحديد : وضعت الوصايا البريطانية لسنة 2011م ، النقط فوق الحروف للتفرقة بين الأشخاص المصابين و الغير مصابين بفقر الدم المضاف لحالة ففقر الحديد :
المصابون بفقر الدم الناجم عن فقر الحديد :
-
يجب اللجوء لتنظير الجزء الأعلى للقناة الهضمية و انجاز فحص القولونوسكوبي (53)
بالنسبة لكافة الذكور و الاناث اللائي بلغن سن اليـأس و من تم عنده تأكيد الاصابة بفقر الدم الناجم عن فقر الحديد، باستثناء حالة وجود دلائل قاطعة للنزيف الواضح خارج الجهاز الهضمي ( وصية درجة أ)
- يجب أن يحض جميع المصابين بكشف داء السلياك ( وصية درجة ب )
- لا حاجة للجوء لفحص القولونوسكوبي في الحالة الاستثنائية ، حينما يشخص تنظير الجزء الأعلى للقناة الهضمية سرطان اة في مرحلة متطورة ، أو داء السلياك ( وصية درجة ب ) . و يجوز اعتقاد الحالات الآتية، خاصة، كسبب لفقر الحديد: التهاب المرين (54) ، التقرحات السطحية أو تقرحات المعدة و الاثني عشر . و كذلك بالنسبة للمصابين الذين تفوق أعمارهم 50 حولا أو يبرزون فقر الدم الواضح أو الذين يعرفون بسوابق عائلية مهمة كالإصابة بسرطان القولون و المستقيم . يتحتم اللجوء الى فحص القولونوسكوبي بالرغم من كشف داء السلياك ( وصية درجة ب )
-
يمتاز فحص القولونوسكوبي بفوائد تفوق فوائد الفحوص الراديو وجية للقولون ( مثلا تنظير القولون الافتراضي (55) )
لفحص القولون . لكن يجوز اللجوء للسبيلين التنظيري و التصويري على السواء .(وصية درجة ب ) . يتميز فحص القولونوسكوبي بالفوائد الآتية : يتيح انجاز العينات من الاصابات ، يتيح علاج الأورام الغدية و الأدينومات و تحديد الأمراض السطحية مثل حالات انجيوديسبلازي ( تشويه الأوعية الدموية ) (56) ، بجانب الاصابات الناجمة عن العقاقير المضادة للالتهابات (57) . كما ان الانجاز الثنائي ، في نفس الوقت ، لتنظير الجزئين الأعلى و الأسفل للقناة الهضمية ، يرفع من سرعة الكشف . يعتقد الفحص الراديولوجي بديلا حينما يمسي مستحيلا التنظير بالقولونوسكوبي ، مصحوبا بحساسية فعلية القولونوسكوبي الافتراضية بالنسبة للإصابات اللواتي يفوق حجمها 10 ملمترا ، حساسي تفوق نسبة 90%
- لا يمسي ضروريا فحص الأمعاء الدقيقة باستثناء حالة بروز التي توحي بالإصابة بأمراض الأمعاء الرقيقة أو حينا تعجز اضافة الحديد عن اصلاح فقر الحديد ( وصية درجة ب )
- يتحتم البحث عن عدوى هيليكوباكتير بيلوري و القضاء عليها في حالة وجودها 5 وصية درجة س) .
- لا تميز بأية فائدة تحليلات البحث عن الدم الخفي في البراز (58) ، لا تتميز بأيةفائدة لكشف حالة فقر الحديد ( وصية درجة ب )
- يجب أن تحض كافة النساء اللائي لم يبلغن بعد سن اليأس ، يجب أن تحض بفحص داء السلياك ( فحص الأجسام المضادة ) بجانب فحوص هضمية أخرى ضمنه التنظير الهضمي للجزء الأعلى . أما فحص القولونوسكوبي فيتم الاحتفاظ به للأشخاص الذين تفوق أعماره 50 سنة الذين تظهر عليهم الأعراض لمشيرة للإصابة بأمراض المعدة و الأمعاء بجان الذين يعرفون بسوابق عائلية للإصابة بسرطان القولون و المستقيم ( وصية درجة ب.
- يعد تنظير الجزء الأعلى للقناة الهضمية بإضافة فحص القولونوسكوبي لكشف حالة فقر الحديد لذى الأشخاص الذين سبق لهم أن تعرضوا سلفا لعملية استئصال المعدة ، يعد اللجوء لذلك أمرا منتظما بالنسبة للأشخاص الذين تفوق أعمارهم 50 سنة ( وصية درجة ب ) .
- نادرا ما يمسي مفيدا فحص المستقيم في غياب بعض العراض مثل نزيف المستقيم او حالة الرجفة (59) . يحتمل التخلي عن اللجوء اليه و تعويضه بفحص القولونوسكوبي .
-
يعتقد البحث عن الدم المجهري في البول (60) لدى المصابين بحالة فقر الدم الناجم عن فقر الحديد أمرا حتميا ما دام % 1 من هؤلاء المصابين يعتقد مصابا بداء خبيث في الكلي ( وصية درجة ب ) (61)
53-endoscopie digestive haute et basse 54- œsophagite 55-la colonoscopie virtuelle 56-angiodysplasie 57- AINS 58-sang occulte 59-ténesme 60-hématurie microscopique 61-une malignité rénale
المصابون بفقر الحديد دون فقر الدم :
نادرا م تكشف الفحوص التنظيرية اصابة سرطانية لدى المصابين بحالة فقر الحديد دون الاصابة بفقر الدم . و لا يجوز اللجوء لإنجاز تلك الفحوص باستثناء الأشخاص المسنين الذين تفوق أعمارهم 5 سنة. و و لن يتم ذلك سوى بعد مناقشة الفائجة و الخطورة المحتملة بالنسبة لتلك الزمرة من المصابين ( وصية درجة س )
خلاصة القول : اذا تم انجاز تنظير الجزء الأعلى للجهاز الهضمي كفحص استهلالي ، فلا فغليس من فائدة لإنجاز فحص القولونوسكوبي كلما تم تشخيص سرطان المعدة فغي مرحلة متطورة أو تشخيص داء السلياك فيتم في هاته الحالة الاستثنائية ، التخلي عن انجاز القولونوسكوبي .
مسألة انجاز العينات:
حينما يتم تنظير الجزء الأعلى للقناة الهضمية ، يتحتم اللجوء لإنجاز العينات ، بانتظام ، من المعدة و الاثني عشر بحثا عن احتمال الاصابة بداء السلياك الخفي (62) و/أو جرثومة الأيادي الوسخة. ان استيطان الهيليكوباكتير بيلوري كفيل بتغيير امتصاص الحديد و رفع ضياعه ، بالتالي ، و هي ظاهرة تؤدي ، لا محالة الى حالة فقر الحديد . لقد تمت الاشارة الى حالة التهاب المعدة الذاتي (63) و هو سبب محتمل للإصابة بفقر الجم الناجم عن فقر الحديد لربع الحالات ، لا أكثر . و يبدو أن الانجاز الروتيني للعينات من الاثني عشر أثناء الاصابة بفقر الحديد ، يبدو انجازا مفيدا . تم كشف داء السلياك في المملكة المتحدة بنسبة تتراوح ما بين 3 الى 5% من المصابين . حيث باتت الوصايا البريطانية واضاحة تجاه صرورة انجاز العينات بطريقة منتظمة من الاثني عشر ، دون تفرقة بين الأعمار أثناء تنظير الجزء الأعلى للقناة الهضمية .
يحتمل العثور عن سبيل الصدفة ، على طفيلية جيار دوز هارديا لامبليا (64) 
التي تعتقد طفيلية شاسعة الاستيطان يتم تشخيصها أثناء كشف حالة فقر الحديد . فليس نادرا أن تساعد ، في حالة الاسهال ، اضافة انجاز عينات من الاثني عشر ، تساعد على اثبات التشخيص . و في حالة الشك في الاصابة بجيارديا ، يمسي الفحص الطفيلي للبراز ، أمرا قائما بالرغم من سلبية عينات الاثني عشر .
62-la recherche d’une maladie céliaque latente 63-la gastrite auto-immune 64-giardiose (giardia lamblia)
ما الرأي بالنسبة للنساء اللائي ملم يبلغن بعد سن اليأس؟
لقد أثبتت الدراسات الطبية بالنسبة لتلك الفئة من النساء بأن كافة الاصابات اللواتي تم تشخيصها بواسطة تنظير الجزء الأعلى للقناة الهضمية ، ، المصحوب بالتقاط عينات من المعدة و الاثني عشر ، أثبتت الدراسات الطبية بأن نسبة تربو عن ، المصحوب بالتقاط عينات من المعدة و الاثني عشر ، أثبتت الدراسات الطبية بأن نسبة تربو عن مصابة غالبا بإصابات المعدة دون أية اصابة سرطانية . و ان اضطرابات الأعراض باتت مصحوبة بإصابات معوية . و لهذا يعتقد منطقيا اقتراح اللجوء لتنظير الجزء الأعلى للقناة الهضمية بعد التأكيد من عدم وجود سبب متعلق بأمراض النساء و التوليد (65) . كما تم في هواته الحالات كذلك نسبة6% من مرض السلياك بجانب نسبة 16%من الاصابة بالتهاب المعدة الناجم عن الاصابة بعدوى هيليكوباكتير بيلوري . فليس غريبا اذن بأن انجاز العينات بطريقة منتظمة من المعدة أو الاثني عشر يبات أمرا من الأهمية بمكان . كما أشارت الدراسات الطبية هنا الى صرورة اللجوء تنظير الجزء الأعلى للقناة الهضمية بالنسبة للنساء البالغات سن اليأس بالرغم من وجود نزيف الرحم (66) 
. فيحتمل أن يصاحب هذا النزيف نزيفا هضمي للجزء الأعلى و يستمر في التعايش معه بالنسبة للمصابات اللائي لم يبلغن بعد مرحلة سن اليأس . نذكر بأن خطورة عدم كشف سرطان القولون و المستقيم باتت ضئيلة
65-une cause gynécologique 66-ménorragie
فحوص الخطورة الثانية :
يشخص تنظير الجزء الأعلى و الأسفل للقناة الهضمية سبب اصابة فقر الدم الناجم عن فقر الحديد لدى نسبة تتراوح ما بين 70 الى 80% من حالات المصابين و باستمرار يبرز السؤال حول ضرورة متابعة الفحوص أو التخلي عنها كلما أمسى الأمر سلبيا تنظير الجزء الأعلى للقناة الهضمية و فحص القولونوسكوبي . بينما تضحى حينئذ الأمعاء الدقيقة هدف الفحص الأكثر تعمقا . تعتقد أسباب فقر الدم الصادر من الأمعاء الرقيقة مختلفة حسب السن. فبالنسبة للمصابين الذين لم تتجاوز اعمارهم 40 سنة، فتتمثل الأسباب الأكثر ترددا، في الأورام الأمعاء الرقيقة (لمقوم ن الأورام الكارسينويدية ) (67) ، 
الاصابة بالبو بالبو ليبات متلازمة بوتز جيرس ، التهاب رتج ميكل ( ديفيرتيكوليت ) (68) 
، 
قرحة دولافوا و داء لكروهن ، بجانب تشوهات الأوردة و الشرايين ، بالنسبة (69) التي تمثل السبب الأكثر ترددا. تمثل نصف الأسباب تقريبا كنزيف الجهاز الهضمي الذي لم يحض بعد بالتوضيح . أم الأسباب الأخرى للنزيف الهضمي الضبابية و الغير واضحة البياض ، فتنجم عن حالة الالتهابات الهضمية التي تخلفها العقاقير المضادة للالتهاب (70) .
و في حالة الاصابة بفقر الحديد المصحوب بفقر الدم و الأعراض السريرية للنزيف ( نزيف هضمي غامض ، بارز الى الخارج ) ، فيمسي ضروريا الانتقال الى فحوص أخرى لكشف الأمعاء الرقيقة كلما بات عاديا فحص تنظير الجزء الأعلى للقناة الهضمية و القولونوسكوبي . لكن السؤال يبدو عسيرا في حالة غياب العرض الهضمي السريري للنزيف (71) ، و خاصة حينما ينعدم وجود حالة فقر الدم المضاف لفقر الحديد . تقترح جمعية الأطباء البريطانيين، الاختصاصين في ميدان الجهاز الهضمي فائدة مباشرة لإضافة فحص الأمعاء الدقيقة حيث يبدو التفكير في ذلك في حالة عدم الاستجابة لإضافة الحديد ( الوصايا درجة ب ) . كما أكدت كذلك دراسات اخرى مصداقية هذا الافتراض شرط أن يتم اصلاح فقر التغذية (72) و التخلي عن تناول الأدوية المضاد الالتهاب و أن تتم مراقبة تركز الهيموجلوبين .
تنقسم الفحوص المورفولوجية الى (73) الى راديولوجية تصويرية ( إسكانير الباطني و الفحص الباطني برنين بالأمواج المغنطيسية ) و الفحوص التنظيرية للأمعاء الدقيقة ( فيديوكابسولة تنظيرية ، بجانب التنظير الباطني : الدفع اسبيرالي أو الملولب و البالون الثنائي ) (74) . أصبح اليوم غير مرغوب في اللجوء لتصوير الأمعاء الدقيقة بتقنية الراديولوجي نظرا لضعف مردودية النتائج ، حيث لا تفوق فعاليتها م بين 10 الى 20% . كما أمسى غير مفيد فحص انجيوسكانير (75) في حالة عدم وجود نزيف خارجي (76) . و ليس هناك من أي دليل لاقتراح انجاز فحص سانتيجرافي (77) للبحث عن رتج ميكل ( ديفيرتيكوليت ) بالنسبة للمصابين بحالة فقر الحديد .
و نظرا لامتياز مردوديته الشخصية و خصوصيته الغير هجومية (78) ، يبات الفحص الفيديوكابسولة الفحص المرجعي الذي يحتل الدرجة الأولى في حالة التعرض للنزيف الهضمي الغير واضح المعين . و لا تقترح الجمعيات الأوروبية المختصة في ميدان الجهاز الهضمي ، لا تقترح اللجوء مرة ثانية الى انجاز الفحص التنظيري للجزئيين الأعلى و الأسفل للقناة الهضمية قبل انجاز الفحص التنظيري بواسطة الفيديوكابسولة . و لقد نشرت الدراسات الطبية مردودية التشخيص بواسطة الفيديوكابسولة و هي مردودية ترتفع فعاليتها الى 66% في كشف فقر الدم الناجم عن حالة فقر الحديد . و نظرا للمضاعفات المحتملة ناجمة عن فحص انتيروسكوبي ، البالون الثنائي ، أو سبيرالي ّ يفضل اليوم اللجوء الى الفحص بتقنية فيديوكابسولة . و يرتبط امتياز فحص الفيديوكابسولة على التقنيات الراديولوجية ، يرتبط خاصة بطبيعة الاصابات اللواتي تتراوح نسبتها ما بين 50 الى 60% ، و تتمثل في اصابات دقيقة ، سطحية تصيب الأوعية الدموية (79) .
لم تزودنا بعد الدراسات الطبية بمقارنة فعالية الفحص الباطني بأمواج الرنين المغنطيسي و الفحص بالفيديوكابسولة للمراقبة الطويلة المدى للمصابين بحالة فقر الدم الناجم عن فقر الحديد
خلاصة القول : حيما يبات فحص تنظير الجزء الأعلى للقناة الهضمية و فحص القولونوسكوبي عاجين ، يحتمل الغاء اللجوء المباشر للفحص الاضافي للأمعاء الدقيقة . لكن يمسي انجاز الفحص أمرا قائما في حالة كلما عجزت اضافة الحديد عن اصلاح فقره .
67-les tumeurs du grêle (lymphomes, tumeurs carcinoïdes) 68-diverticulite de Meckel 69-malformations artério-veineuses 70- AINS 71-saignement digestif obscur occulte 72-la carence alimentaire 73- les examens morphologiques 74-entéro–TDM , entéro–IRM ,vidéocapsule endoscopique , poussée spirale ou double ballon 75– angioscanner 76- saignement extériorisé 77- scintigraphie 78-caractére non invasif 79-petites lésions vasculaires plates
الخاتمة :
تعتقد حالة فقر الحديد ظاهرة جد شائعة، متعددة أسباب تمتزج في أكثر من مرة. و يبات كشف هاته الحالة مرتبطا بالسن و سوابق المصاب ن بجانب الاستجابة لإضافة الحديد في بعض الحالات . يعد تنظير الجزء الأعلى للقناة الهضمية و فحص القولونوسكوبي ، أول خطوة ضرورية يتحتم انجازها بالنسبة للذكور و الاناث اللائي بلغن سن اليأس . و تمسي تقنية الكشف بالفيديوكابسولة أذاة التشخيص المختار في حالة أخذ قرار كشف الأمعاء الدقيقة .
النقط المهمة :
يتحتم انجاز فحص تنظير الجزء الأعلى القناة الهضمية و القولونوسكوبي l’endoscopie digestive haute et la colonoscopie لكافة الذكور و الاناث اللائي بلغت سن اليأس ménopause les femmes و
الذين تم اثبات اصبتهم بحالة فقر الحديد carence martiale confirmée ، باستثناء حالة بروز الدلائل المهمة المؤكدة لوجود نزيف خارج الجهاز الهضمي . كلما تم اللجوء لتنظير الجزء الأعلى للقناة الهضمية FOGD كفحص استهلالي فلا يجوز التخلي عن انجاز فحص القولونوسكوبي سوى في حالة تشخيص سرطان المعدة في مرحلته المتطورة le cancer gastrique avancé أو داء السلياك maladie céliaque .
يحتمل ، بالنسبة للنساء اللائي لم يبلغن بعج سن اليأس les femmes préménopausées ، اللجوء لتنظير الجزء الأعلى للقناة الهضمية كأول فحص قبل أخذ قرار انجاز فحص القولونوسكوبي .
يجب التذكير بانتظام اخذ العينات biopsies de manière systématique من الاثني عشر و المعدة أثنا تنظير الجزء الأعلى للقناة الهضمية la gastroscopie .
ربما يحتمل الاستغناء عن فحص الأمعاء الدقيقة كأول خطوة en première intention حينما يبات عاديا فحص تنظير الجزء الأعلى للقناة الهضمية و القولونوسكوبي . غير ان انجاز فحص الأمعاء الدقيقة لن يضح اجباريا و أمرا قائما سوى حينما تبرز الأعراض التاي توحي بإصابة الأمعاء الدقيقة أو النزيف الهضمي hémorragie digestive و كذلك حينما يستحيل اصلاح فقر الحديد بإضافته la supplémentation martiale .
متى يجب انجاز الفحوص التظيرية ؟ و متنى تتم مناقشة التخلي عن فحص القولونوسكوبي ؟ في أية حالة يبرز فقر الحديد دون فقر الدم ؟ متى يتم اللجوء لانجاز العينات؟
