SEPTEMBE GROSSESSE et PERINEE/Périnée et grossesse/الحمل و الحوض- الحوض و الحمل:Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa
Périnée et grossesse. Grossesse et périnée
الحمل و الحوض- الحوض و الحمل
الملخص:
يحتمل أن يؤدي الوضع ( l’accouchement ) إلى إصابات الحوضlésions périnéales تسود على مستوى المربع الخلفي quadrant postérieur عبر إصابة العضلة العاصرة لفوهة الشرج le sphincter anal . و باتت تلك الإصابات مجهولة منذ عقود زمنية و للم تبد أية أعراض باستثناء حالة من كل 4 . و قد تؤدي إلى عرض عسر حبس فوهة الشرج incontinence analeبالإضافة لاضطرابات موقعيةles troubles statiques . ثم مع مرور الأيام يختفي تأثير الولادة و تبرز عوامل إضافية أخرى.و تعتمد الحماية على اتخاذ الاحتياطات أثناء الولادة ، لكنها حماية غير مطلقة prévention non absolueبالرغم من اللجوء للعملية القيصرية la césarienne التي تستطيع تجاوز خطورة ترك الأثر les risques des séquelles و يحتمل ، في هواته الحالات ، أن يبرز داء البواسير ، خاصة في شكل خنق خارجي للأوعية الدموية على مستوى الشرج thrombose hémorroïdaire
. و مهما اختلف الداء، فان العلاج يتركز بالدرجة الأولى على اللجوء للأدوية لدي تلك الفئة الشابة من المصابات. و نادرا ما تغدو الفحوص أمرا ضروريا و تهم الجراحة خاصة تمزق و انفجار العضلة العاصرة la rupture sphinctérienne و يتبلور عبر الأعراض و أصناف النسور la fistule الذي يربط بين المستقيم و الفرج rectovaginale. كما إن للعامل النفساني أهمية كبيرة بالرغم من وجود الدلائل الهضمية النادرة للعملية القيصرية قصد الحماية .
الموضوع:
تعتقد نسبة ما يربو عن 20% من الولادات في البلدان الأوروبية تنجز بواسطة العملية القيصرية. فليس إذا غريبا أن يصادف الطبيب في عمله اليومي حالات تتطلب اتخاذ موقف هضمي. و ستتركز في هذا الموضوع على أمراض الجزء الخلفي للحوض و سلس الغائط . و بالرغم من أن داء البواسير لا يرتبط بالحوض ، فان استثناءه من الموضوع يعد عسيرا نظرا لشساعة تردده و لعلاقة الفيزيوباتولوجية physiopathologie المرتبطة بالحوض و الولادة ، و على سبيل المثال فعدة نساء يستهلن داء البواسير أثناء الولادة الأولى.
فيزيوباتولوجية الحوض و العضلات العاصرة :
تعتقد الآليات les mécanismesالمؤدية لاضطرابات الحوض نفس الآليات المؤدية لسلس فوهة الشرج و فتق المستقيم le prolapsus rectal .
إصابات طابق الحوض traumatismes du plancher pelvien يرتفع التعرض لخطورة إصابات العضلات أثناء الولادة بالفرس يبس le forcepsو يحتمل أن يلحق التوليد إصابة العضلة العاصرة الداخلية و الخارجية لفوهة الشرج ،÷ فترتفع خطورة الإصابة بسلس الغائط الناجم عن الولادة عبر الفرج .
الإصابة العصبية le traumatisme neurologique .
تنطلق عصبة البوداندل le nerf pudendal من العمود الفقري س2 –س3 س4 / S2-S3-S4 لتمتد إلى العضلة العاصرة لقناة الأوريتر sphincter urétéral و عضلة فتحة الشرج le sphincter anal لتسلك هاته العضلة طريقها فتبرز داخل فجوة الحوض la cavité pelvienneفوق المنطقة السفلى للحوض plancher pelvien على مستوى الجهة الأمامية لعظم الساكروم face antérieure du sacrum ثم تمر في المنطقة
السطحية للحوض . و تصاب عصبة البوداندال أثناء الولادة عبر الفرج بنسبة تتراوح مابين 38 و 42% . كما يحتمل التعرض للإصابة خلال الولادة و سائل الربط و الشد و موادها الليفية aponévroses et fibres
عوامل خطورة الاصابة باضطرابات الحوض و العضلات العاصرة :
تعتقد الولادة عبر الفرج بالإضافة لحالة البدانة l’obésité و الجراحة عاملا سائدا لخطورة الإصابة باضطرابات الحوض و العضلات العاصرة .
دور تعدد الولادة de la pariété :
بحد ما تتعدد الولادة ، بقدر ما ترتفع نسبة اضطرابات الحوض و العضلات العاصرة .
تاثير صنف الولادة :
تعرض الولادة عبر الفرج لاضطرابات أكثر ما يفع الوضع بواسطة العملية القيصرية
العوامل المقترنة بالولادة :
. تتدخل عدة عوامل الولادة للإصابة باضطرابات الحوض و العضلات العاصرة . و لكن العامل الأكثر أهمية يرجع للولادة بواسطة الأدوات la délivrance instrumentale عبر اللجوء لتقنية الفورسيبس le forceps و الفانتوز la ventouse . تعتقد عملية الايبيزيوتومي épisiotomie أثناء الولادة عملية شائعة ، غير أن فائدتها ظلت موضوع نقاش. فهي لا تخفض من نسبة إصابة الحوض و سلسل الغائط incontinence fécale و فتق المستقيم le prolapsus rectal.
.الريتروسيل le rétrocède و تعني حالة الاضطرابات الاناتومية . و ليس هناك من اختلاف بين السيدة التي لم تحض بالإنجاب و السيدة المتعددة الولادات.
و بعد سن 50 تبرز عوامل أخرى بالإضافة لعامل الولادة حيث يظهر عامل الريتروسيل rectocèle
مع مرور الأيام و يحل سن اليأس la ménopause و ارتفاع الضغط ألبطني hypertension abdominale المزمن ( البدانة و الإمساك أي القبض ، و الأمراض الرئوية المزمنة) . لا يتعلق الداء بمرض المستقيم ، بل يتعلق بالحاجز الذي يقع بين المستقيم و الفرج la cloison rectovaginale الذي يتعرض للضعف أكثر ما يتعرض للدفع pulsion و كثيرا ما يصاحب حالة الريتروسيل ظاهرة هبوط الحوض périnée descendant و التهاب العصب neuropathie. و يعرف بدخول الجدار الأمامي للمستقيم في الفرج .
خلاصة القول :إذا كانت الولادة عامل خطورة الإصابة بحالة الريتروسيل فان تلك الظاهرة غير حاضرة بعد سن 50
الأعراض المرتبطة بالريتروسيل:
تشمل تلك الأعراض 1- الإحراج أثناء إفراغ المستقيم و يؤدي للإجهاد لانجاز عملية التغيط 2- التغيط المنقطع 3- الإحساس بطريق مغلوط fausse routeأثناء الإجهاد في عملية التغبط 4- اللجوء لاستعمال الأصبع داخل الفرج و يعد ذلك للعرض الأكثر خصوصية .
الفحص الجسماني examen physique:
يشخص الريتروسيل بواسطة الفحص بالأصبع عبر فوهة الشرج . كما يظهر الكولبوسيل colpocèle
حينما تزحم المصابة أثناء الفحص و هي ممتدة على ظهرها . و يحتمل أن يختبئ الريتروسيل وراء فتق المثانة أو الرحم prolapsus vésical ou utérin .
هل يجب اللجوء للفحوص الاضافية ؟:
حينما يثق الطبيب بصحة فحصه السريري فلا حاجة له للجوء للفحوص الإضافية قصد اتخاذ الموقف اللازم. و في حالة الشك تتم مناقشة الفحص المورفولوجي. يعتقد فحص الكولبوسيستواجرام colpocystogramme فحصا ممتازا شرط أن شرط أن يظهر ثنايا الأمعاء الرقيقة opacification des anses grêles .وبالرغم من ضعف كفاءته ، يعتقد الفحص بالرنين المغناطيسي IRM فحصا متكاملا لاتخاذ الموقف الطبي.
و خلاصة القول: لا حاجة للجوء للفحوص الإضافية حينما يظل الطبيب واثقا من صحة فحصه ألسريري.
خصوصية اتخاذ الموقف اجاه الريتروسيل و الولادة :
يبرز عادة السؤال حول العلاقة الحقيقية التي تربط الريتروسيل بالأعراض و لقد تبدو العلاقة جد محتملة في حالة كبر حجم الريتروسيل أكثر من 4 سنتم من جهة ، و حينما يفشل علاج الإمساك ( القبض) النهائي la constipation terminale . و يظل القبض يمثل العرض الأساسي للإصابة ، و من جهة ثانية حينما تضطر المصابة لإدخال أصبعها في الفرج لتساعد المستقيم على إفراغه و ذلك إضافة قدم الحالة أكثر من سنة. يجب ان يتم تأكيد احتمال .
و إن الأمر بعد الولادة يتعلق بالسيدات الشابات حيث يمكن أن تتعقد الحالات مع مرور الزمن. و كثيرا ما تختفي الاضطرابات بعد الخمسينات حيث يمسي علاج حالة الريتروسيل موحدا لدى الجميع .
العلاج:
ليس هناك من اختلاف بين العلاج الطبي و العلاج الكلاسيكي . و يفضل قبل كل شيء العلاج الطبي: الحماية ضد الإجهاد ، و العلاج بالبيوفيدبا
ك biofeedback في حالة الإخفاق ، و معالجة اضطرابات عبور البراز les troubles de transitو ليس ذلك بالسهل لدى السيدة الشابة النشيطة ترضع طفلها . كما يتحتم التأكيد على اقتراب حالة الريتروسيل بالسلس l’incontinence و يحتمل أن تتضاعف أعراض العضلة العاصرة symptômes sphinctériens فلا يقتصر هدف علاج الريتروسيل على جلب الراحة للتخلص من الإمساك النهائي la constipation terminale ،فقط بل بهدف الإفراغ الكامل لمحتوى المستقيم.
سلس فوهة الشرج incontinence anale :
يبرز من جهة سلس فوهة الشرج و الإصابات الأناتومية التي يتم تشخيصهم بواسطة التنظير الداخلي لفوهة الشرج . و من الشائع أن النساء المصابات بسلس فوهة الشرج هن نفس المصابات بالاضطرابات الاناتومية.
و خلاصة القول : اعتادت أن تظل الإصابات الاناتومية مؤدية إلى الإصابة بسلس فوهة الشرج .
المشكل الأكثر تردد. يمثل سلس الشرج الذي تخلفه الولادة 13% بالنسبة للغازات و ما بين 1 و 2% بالنسبة للبراز الجاري selles liquides و تعتقد الآراء متضاربة في الدراسات الطبية و لقد كانت مخيفة في الدراسات القديمة .
و من الملحوظ : فبقدر ما تتعدد الولادات بحد ما تتكاثر نسبة التعرض للسلس و الولادة بواسطة تقنية الفورسيبسForceps . و أكثر خطورة ترجع للوضع بالفانتوز ventouse .
خلاصة القول:تعتقد 3/2 إصابات انفجار العضلات العاصرة بعد الولادة، بدون أعراض سريريه و لكن احتمال انفجار العضلات العاصرة لدى المصابة بسلس فتحة الشرج يربو عن نسبة 80% في المعدل العلاج. و يتركز الموقف الكلاسيكي في هاته الحالة على إصلاح العضلات العاصرة غير أن التنيجة متعرضة للتدهور مستقبلا .
كيف يجب ايجابة السيدة المصابة بسلس فوهة الشرج ؟ يحتمل أن يتراجع السلس رويدا رويدا كما يحتمل أن يعود السلس من جديد بعد اختفاءه . و من الملحوظ إصابة عصبة الحياء أو البودندال 
le nerf pudendaوقد تبرز الإصابة بعد مضي سنوات و ذلك بالرغم من تحسن حالة المصابات . و في كل الحالات تتم النصيحة بعدم اللجوء للفحوص الإضافية و انتظار مرور 6 أشهر على الإصابة . يحتمل أن تضاعف الولادات المتوالية من خطورة التعرض لسلس فوهة الشرج، تشمل عوامل خطورة إصابة فتحة الشرج: إصابة الحوض المصحوبة بسلس فوهة الشرج، و تعدد الولادات.
متى يتم اللجوء للعملية القيصرية على مستوى الحوض césarienne pelvienne؟
ينبع الاقتراح من الحديث مع المصابة غير أن ذلك الحديث يحتمل أن يمسي منبعا للتعرض للقلق و اضطراب الخاطر نظرا لتعقد المشكلة. و تنعدم اليوم المعطيات الكافية لاتخاذ الموقف الأبرز . و أن القيصرية لا تحفظ من كل سيء بل لها خطورتها الخاصة تستحيل معرفتها قبل .
داء البواسير la maladie hémorroïdaire :
كثيرا ما تتعرض المرأة الحامل للإصابة بداء البواسير و يظل عرض الترومبوز أو الخنق الخارجي للأوعية الدموية thrombose hémorroïdaire externe عرضا سائدا .
و يبدو أن للولادة دورا من الأهمية بمكان لان الترومبوز يبرز مباشرة بعد الولادة بنسبة تربو عن 91% . و يلاحظ التعرض للترومبوز قليلا بالمقارنة مع الوضع عبر الأسفل أي عبر الفرج voie vaginale ( مقابل 23% بالنسبة للوضع عبر الأسفل ) . و أخيرا تعتقد الولادة معقدة و حالة الإمساك ( القبض ) عاملين مؤهلين للإصابة بترومبوز البواسير . و لا يبدو أن هناك فرقا بين تطور داء البواسير لدى السيدة الحامل و غيرها من عامة الناس المصابين بنفس الداء و تعتقد الدراسات حول هذا الموضوع قليلة و يمنع اللجوء للعلاج بالمينات الزيتية les laxatifs huileux و الاسموسية laxatifs osmotiques
و لا يجوز اللجوء للعلاج بالأدوية باستثناء عقار البراسيتامول أو الدولي بران Paracétamol ou doliprane في حالة عدم الإصابة بالتراكم الصفراوي la cholestase و عدم الإصابة بالحساسية ضد هذا العقار . كما يمنع العلاج بالأدوية الستيرويدية المضادة للالتهاب AINS يمكن العلاج بالكورتيزون 1mg/kg مع العلم بأن هذا الدواء يؤثر على داء السكريات الذي يبرز أثناء مرحلة الحمل diabète gestationnel . و يجب أن يتم اتخاذ الحذر بالنسبة لأدوات الولادة . فكثيرا ما يظل الترومبوزمنتفخا لدى المرأة الحامل و متعددا و لا تدخل عليه الجراحة أي تحسين و يؤدي ذلك للتعرض من جديد لحالة الترومبوز بعد الحمل . و قد تصبح الجراحة محتملة عند الضرورة بعد المناقشة بين الأطباء الاختصاصيين . يعتمد علاج البواسير الداخلية على الأدوية مثل علاج الترومبوز و لا يجوز اللجوء للعلاج بالانفراروج les infrarouges
أو الربط la ligature كما يمنع العلاج باسكليروتيرابي sclérotherapie .
أمراض مختلفة يظل علاج شق فتحة الفرج Fissure anale طبيا و ليس جراحيا لدى السيدة الحامل. و أن أغلبية حالات النسور Fistule الذي يربط المستقيم بالفرج rectovaginale
تنجم عن الولادة .
الخاتمة:يعتقد ما جاءت به الدراسات الطبية من معطيات محدودا مادامت ضعيفة الحجة و البرهان. و من هنا نبعت أهمية طرح موضوع المناقشة بين مختلف الاختصاصات لاتخاذ موقف بناء. و يرجع التأثير خاصة للأمراض العضوية لكن مخلفات تلك الاضطرابات النفسانية تصيب فئة الشباب خاصة بالإضافة لإصابة الوجدان و الجسم و الجنس و الأمومة و الأنوثة .
النقط المهمة:
- تخلق الولادة إصابة العضلة العاصرة لفوهة الشرج بنسبة تتراوح ما بين 10 و 20% من الحالات
- تعتقد الولادة بالفورسيبس و تعدد الولادات و الوضع عبر الفرج accouchement par voie vaginale عوامل مؤهلة للإصابة .
- يحتمل أن يبرز الريتروسيل بعد الولادة . و يعتمد علاجه على الادوية قبل كل شيء و تضاف مع مرور الأيام عوامل أخرى لتساهم في الفيزيوباتولوجية la physiopathologie
- ترتفع نسبة سلس الشرج الناجم عن الإنجاب إلى 15% و تتعلق الحالة بسلس بسيط يهم الغازات ، سلس لا يتراجع دائما بل يعد الأكثر شدة في حالة إصابة العضلة العاصرة لفوهة الشرج .
- يحتمل اقتراح اللجوء للولادة عبر العملية القيصرية قصد الحماية ضد التعرض للمضاعفات أو تحديد للولادة. لكن فعالية هاته الحماية ليست ثابتة و أن الأسس العلمية في هذا المجال لازالت بسيطة .
- تظل الحالة السائدة لدى الحامل المصابة بداء البواسير ظاهرة الترومبوز الخارجي thrombose externe
- Gastro casa procto