SURCHARGE EN FER. MISE AU POINT

 

_____________________ 
HEMOCHROMATOSE-Version en arabe-Dr AMINE A.-Casablanca

 

 

 

 

   ألملخص: تهم الحمولة المفرطة للحديد ، بالدرجة الأولى الطبيب الاختصاصي في أمراض الجهاز الهضمي و الكبد. لأن عضو الكبد يلعب دورا فعالا في تنظيم أيض الحديد lemétabolisme du fer  ، كما يمثل الكبد حوضا خصبا لتراكم الحديد .

      و تنفرد القناة الهضمية بخصاصة تسرب الحديد داخل الجسم. و بقدر ما تنخفض مادة Hepcédine الهيبسيدين بكثر ما ترتفع مقادير الحديد الدموي hypersidérémie و يرتفع إشباع عامل الترانسفيرين transferrine  و ارتفاع الحمولة النسيجية surcharge du parenchyme و ارتفاع مستوى مقادير الحديد في شتى الحالات الجينيةsurcharge génétique مثل حالات الهيموكروماتوز صنف 1 و 2 و 3 hémochromatose type .

   و إن للإدمان على شرب الكحول يدا قوية في تصاعد مستوى الحديد الدموي. أما نقص مادة الفيروبورتينferroportine ، أثناء الإصابة بهيموكروماتوز صنف 4 ، فيرتبط بارتفاع الحمولة الحديدية الجينية حيث تظل مقادير الحديد الدموي عادة مرتفعة و تسود الحمولة الماكروفاجية  la surcharge macrophagique   

   و يمكن اليوم كشف ارتفاع الحمولة الحديدية بطريقة غير هجومية non agressive  عن سبيل الفحوص السريرية  examens cliniques و البيوشيمية و عبر التصوير بالرنين المغنطيس و الفحوص الجينية les tests génétiques . و لقد غير تناول الحديد عن سبيل الفم( ظاهرة الكيلاسيون la chélation ) علاج الحمولة الحديدية الفائضة في الدم و ان العلاج آخذ سبيله في التطور بالرغم من قصور استعماله في حالة الهيموكروماتوز الوراثي . و يعتقد تعديل مستويات الهيبسيدين Hepcédine ابتكارا في العلاج thérapeutique innovante قابل للتأقلم مع عملية خلع الدم عبر النزيف saignée   لم يتم تحديده بعد.

      ألموضوع: تحتل الحمولة الإضافية للحديد مجالا واسعا في حضيرة الأمراض، يتجاوز حقل اختصاص أمراض الجهاز الهضمي و الكبد. و انه لمن الأهمية بمكان اتخاذ موقف فعال يوفر نظرة عامة حول فيزيوباتولوجية كشف و علاج الحمولة الحديدية المفرطة.

   حقل الحمولة الحديدية الفائضة

الحمولة الجينية الزائدة la surcharge génétique:

يسود داء الهيموكروماتوز بصورة شائعة داخا الأوساط العرقية البيضاء la race blanche . يظل شديد الارتباط بجين ه.ف.ا. HFE الذي يصادف كذلك عند الآخرين بالرغم من ندرته.

 

         ألهيموكروماتوز المرتبط بجين  HFE:

  تتعلق هاته الحالة بجين HFE الواقع على مستوى الكروموزوم 6 الذي يدعى بلقب C282Y  حسب التسمية الحديثة p. Cys 282 Tyr. و يتم التحول بعد تحول مضاعف بجين C282Y  ، تحول يوفر تعبير الفوتوتيب expression phénotypique و من شروط إثبات وجود الظاهرة ( الشروط الضرورية و لكن غير كافية)، أن يكون عامل C282Y هوموزيجوتيا.. و من الشائع أن الحمولة الحديدية الزائدة تحدث لدى المرأة بنسبة   1% و لدى الذكر بنسبة 28% من الصنف الهوموزيجوتي. و بالرغم من وجودها، فان التحولات الضئيلة لجين HFE  لا تستطيع، بمفردها ، توفير الفيتوتيب الهيموكروماتوزي من الوجهة السريرية.

            حالات الهيموكروماتوز الغير مرتبطة بجين  HFE هيموكروماتوز صنف 2أو النوع الذي يصادف لدى الشباب hémochromatose juvénile  الراشدين أو البليغين الدين لم تتجاوز أعمارهم 30 سنة بعد. و تصيب هاته الحالة خاصة عضو القلب و الغدد الأندوكرينية  les glandes endocrines  و يتم تنقله وفق السبيل الريسيسيفي mode récessif

            هيموكروماتوز صنف 3: ينقل كذلك بدوره حسب السبيل الريسيسيفي و يرتبط بجين الترانسفيرين صنف RTF 22transferrine  الذي يوجد في كروموزوم 7 و يمكنه أن يتبلور بأعراض قريبة من صنف 1أو 2.

   هيموكروماتوز صنف 4: يتم تنقله عبر السبيل السائد  mode de transmission dominantو يرتبط بجين SLC40A1 الذي يوجد في كرموزوم 2 و الذي يقود الفيروبورتين ferroportine  كما تسمى الحالة بداء الفيروبورتين و تختص الحالة بعدم ارتفاع ، بل بانخفاض الحديد في الدم و مستوى الترانسفيرين  و تطل طاهرة الماكروفاجية سائدة في الحمولة الحديدية  أما الأعراض السريرية فتمسي ضئيلة.

      الأسيروبلازمي الدموية الوراثية Acéruloplasminémie héréditaire:  يكون فقر الدم مصحوبابأعراض عصبية signes neurologiques

      الحمولة الزائدة المكتسبة Surcharge acquise:       تصادف قبل كل شيء خلال التعرض للإصابات الدموية الناجمة عن نقل الدم المتكرر transfusion sanguine

 

 

و لدى الأشخاص المسنين أثناء تعرضهم لملازمة الميلوديسبلازمي syndrome myélodysplasmique مثل فقر الدم السيديروبلاستي émie sidéroblastiqueanaaa و كذل داء الدريبانوسيتوز ك تصادف الحمولة العظمى لدى الشباب أثناء إصابتهم بداء بيتا التلاسيمي thalassémie béta  و  داء الدريبانوسيتوزdrépanocytose

   الحمولة الزائدة المتواضعة و القليلة: تهم  أربعة حالات رئيسية :

-أمراض الكبد المزمنة ، خاصة في حالة شدتها les hépatopathies chroniques مثل التشمع الكبدي أو إصابة من أصول غذائية كالكحول و الاضطرابات الأيضية

– داء المفاصل العام، الجلدي و المتأخر la polyarthrite cutanée tardive

-الإصابة الحديدية المفرطة عن سبيل الفم أو الوريد  parentéral في إطار ممارسة الرياضة على مستوى عالي و في حالة إضافة عوامل جينية  أو دخيلة. فيحتمل أن يؤدي ذلك لتقوية الحمولة الحديدية المفرطة.

   فيزيوباتولوجية الحمولة الحدديدية الزائدة:

تذكير بدور ميزان الهيبسيدين Hepcédine و الفيروبورتين ferroportine

يعد الهيبسيدين المنظم لميتابوليزم الحديد. ينشأ الهيبسيدين في الكبد ثم يجول في السيل الدموي  لينجب ، على مستوى خلايا أنتيروسيت ألاثني عشر duodénales enthérocytes و ماكروفاج الطحال spléniquesmacrophages مع هدفه الفيروبورتين ferroportine و يحطم في آخر المطاف داخل الخلايا ، الظاهرة التي تعد عائقا لدخول الحديد في السيل الدموي و بالتالي انخفاض مقاديره. فتدعى الحالة بالهيبوسيديريميhypersidérémie .

   الحمولة الوراثية الزائدة:

ينقسم هذا النوع من الحمولة الى صنفين كبيرين يختلفان وفق الآليات المضافة :

1-  الحمولة الفائضة الناجمة عن تصدير الخلايا لحديد الفيروبورتين le fer de la ferroportine

2-  الحمولة الناجمة عن انخفاض تصدير الخلايا لحديد الفيروبورتين

تنتمي الحمولة الأولى لإطار الحمولة الجينية للحديد عبر الحاجة لمادة الهيبسيدين Hepcédine–déficience . و تنجم هاته الظاهرة عن انخفاض قدرة الكبد عن صنع مادة الهيبسيدين . لأن انخفاض مقادير الهيبسيدين يؤدي الى تطور زيادة الحديد في مختلف الإصابات ، حيث ترتفع في الدم مقادير الحديد الغير مرتبط بعامل الترانسفيرينtransferrine ، تختطفها خلايا نسيج البنكرياس و الكبد و القلب.

   

  الحمولة الزائدة الناجمة عن تصدير الخلايا لحديد الفيروبورتين:

تتعلق الحالة باضطرابات وظيفة تصدير الفيروبورتين الناجمة عن داء الفيروبورتين  في شكله العادي ( صنف أ –type A ) .تؤدي اضطرابات وظيفة الفيروبورتين للتصدير ، الى تغيرات تخلف بدورها ارتفاع الحمولة الحديدية.فلن يستطيع الحديد بعد مغادرة الخلايا. و لا يرتبط الإفراط في الحمولة الزائدة بارتفاع مقدرة الدخول الى الخلايا ، كما هو الحال أثناء ظاهرة انخفاض مقادير الهيبسيدين . الأمر الذي يشرح بأن هذا الصنف من الحمولة لا يعرف بارتفاع الحديد في الدم، بل يختص بمقادير دموية عادية أو منخفضة. و بالإضافة الى ذلك فان نشاط الفيروبورتين يتم على مستوى خلايا الأنتيروسيت للاثني عشر الذي يوفر حمولة ماكروفاجية سائدة  dominante macrophagique ( الطحال و خلايا كوبفيير Kupffer )

   و كذلك يظل الحال أثناء التعرض لداء الأسيروبلازمينيمي acéruloplasminémie . فالآتية جد قريبة من تنشيط الفيروبورتين ، و تهم تنشيط أنزيم الفيروأوكسيداز ferroxydase للسير وبلازمين الذي يعد ضروريا لإخراج الحديدي من الخلايا

 

حالات الحمولة الزائدة المكتسبة من أصل دموي:

تتمثل الآلية الرئيسية le mécanisme principal  في توفير الحديد عبر نقل الدم transfusion sanguine. تحتوي كل علبة دم un culot de sang على 250ملغم تقريبا مكن الحديد 

 

 

الذي يستقر على مستوى خلايا الماكروفاج في الطحال ، ثم يعبر على متن السيل الدموي ليقع في قبضة الترانسفيرينtransferrine و من هنا يتوجه نحو مخ العظام  la moelle osseuse الذي يعد الهدف المقصود و حقل صنع الكويرات الحمراء. . و بالإضافة لعملية نقل الدم أو دونها ، يحتمل أن تنجم الحمولة الزائدة للحديد عن ظاهرة الديزيريتروبويز  dysérythropoiése التي تنقص من قدرة صنع الهيبسيدين hepcédinodéficience génétique الشيء الذي يؤدي الى تكاثر الحديد

        الحمولات الحديدية الزائدة الأخرى:

   يغدو عامل الهيبسيدين الدموي سببا لرفع الحمولة الحديدية أثناء الإصابة بأمراض الكبد عن سبيلين اثنين : فشل الخلايا الكبدية من جهة ، و سبب الداء الكبدي ، مثل الإدمان على شرب الكحول أو الإصابة بفيروس "س'hépatite C ، من جهة ثانية ، حينما ينخفض صنع الهيبسيدين في الكبد ، كما

يحتمل أن تتبلور ظاهرة البور فيري الجلدي المتأخرة la porphyrie cutanée tardive ،التي ترفع مستوى الحديد في الدم . غير أن إثبات ذلك يتطلب المزيد من الدراسات الطبية.

      آلية التسمم الناجم عن الحديدد: حينما يفوق مقدار تشبع الحديد 75% ، ينشأ عامل جديد في سيل البلازما  يدعى بالحديد البلازمي le fer plasmatique الذي يعتقد مسمما.

   كشف الحمولات الحديدية الزائدة : يعتقد احتمال وجود الحمولة الحديدية سهلا في بعض الحالات حينما يتعرض الأشخاص لنقل الجم بصفة متكررة. و تبدو عليهم أعراض داء الهيموكروماتوز صنف 1

المتطور ( تشمع الكبد المصحوب بظاهرة ميلانين الجلد la mélanodermie ، و داء السكريات le diabéteو داء المفاصل arthropathie  -التهاب 2 و 3 ميتكارب فالونج métacarpophalangiennes) و حالة الهيموكروماتوز العائلي.

   و قد يغدو الكشف أكثر صعوبة حينما تبات الأعراض السريرية خفية تماما، عندما ينفرد الداء بإصابة منطقة أو عدة مناطق:

-حالة العياء asthénie

-حالة الجلد و الأظافر المحفورة أو تبدو سطحية و متساوية

– إصابة الغدد الأندوكرينية و فقد وظيفة النصب  dysfonctionnement érectile و فشل غدة الهيبوفيز la glande hypophysaire

– إصابة المفاصل

– ارتفاع حجم الكبد و التعرض لظاهرة السيتوليز cytolyse

– داء السكريات المرتبط أو الغير مرتبط بلانسولين

– القلب و اضطرابات النبض les troubles du rythme

– فشل الكلي

   لا تدل بصفة مستديمة مقادير الحديد في الدم على إثبات حالة الحمولة الفائضة للحديد.. و كذلك ليست المقادير العادية دليلا على انعدام وجود الحمولة الحديدية

   التأكيد من وجود الحمولات الحديدية الزائدة :

   يمسي كشف الحمولة الفائضة قائما كلما فاقت مقادير الحديد

 في الدم 300 ميجا جرام في اللتر عند الرجل و 200 ميجا جرم لدى المرأة، و ذلك شرط استثناء الحالات الآتية:

–         المكتسبة acquise أو الشائعة نسبيا

–        التهاب (ملازمة الماكروفاج في حدها الأعلى syndrome macrophagique au maximum )

–        الكحول الذي يسبب ارتفاع مقادير الحديد في الدم ( بجانب ارتفاع الحديد المرتبط بنقص عامل الهيبسيدينHepcédine) لدى المدمنين على شرب الكحول.

–        الأيض أو المتابوليزم ألتعددي polymétabolisme الذي يسبب ارتفاع الحديد الدموي خاصة أثناء الإصابة بداء السكريات في بعض الحالات

–        جيني وراثي ينجم عن تحول جين ل –فيرييتين L-ferritine  بسبب ارتفاعها للحديد الدموي فوق 1000ميجاجرام في اللتر،دون أن يسبب حمولة إضافية للحديد sans surcharge en fer

و لقد أصبح اليوم الفحص بالرنين المغنطيسي الفحص المفضل لإثبات وجود الحمولة الحديدة الزائدة التي تخلف علامة منخفضة بسبب تسويد الكبد الذي يغدو مظلما في حالة إصابته بالحمولة الفائضة .و يمكن، بجانب ذلك، فحص البنكرياس و الطحال . أما فحص القلب فيظل محدودا examen limité و يتطلب تقنية متغيرة نظرا لديناميكية العضو.إن الفحص بالرنين المغنطيسي لا يخبر عن وجود الحمولة الحديدية فحسب،  بل يخبر عن السبب، كذلك.

   أما اللجوء لأخذ خزعة أو جزيئية كبدية ponction biopsie hépatique فلقد أمسى محدود الفعالية . غير أن الاستغناء عن هاته العملية فيعتقد مستحيلا في بعض الحالات حينما يبات الفحص بالرنين المغنطيسي صعبا أو يرفض المريض الفحص من جراء الفزع الذي يلم به حينما ينفرد في محل مغلق  la claustrophobie أو حينما توجد مادة معدنية تعيق إجراء الفحص corps étranger métallique  . و تظل عملية خلع الدم عبر النزيف saignéeالوسيلة المؤكدة لإثبات وجود الحمولة الحديدية الفائضة في الدم.شرط أن يتم عدد المقادير المجموعة على اثنين لكي يصل مستوى الحديد الى 50 أو 100 ميجا جرام في اللتر و أن يخلع الدم مرتين على الأقل في الشهر بطريقة منظمة. و يؤكد وجود الحمولة الزائدة حينما يفوق مقدار الحديد في الدم 2 غرم

   تحديد الأصل المكتسب و الجيني

 

 préciser l’origine acquise ou génétique:

 الأصل المكتسب

 يجب أن يأخذ الكشف بعين اعتبا ما تم التعرض إليه سلفا.

 مع التذكير بالمنطقتين الواجب كشفها أثناء العثور عل فقر في الدم، و المنطقة الكبدية في إطار التغذية.

   الأصل الجيني : يجب أن يوجه الانتباه صوب دليلين اثنين كفيلين لإثبات الأصل الجيني و هما:

 

 

1 – المعطيات العائلية، لأن جل الحالات يتم نقلها بطريقة ريسيسيفية récessif أي غير سائدة non dominante، باستثناء الهيموكروماتوز صنف 4 الذي يعد تنقله سائد.

 

2 – المعطيات الشخصية les données personnelles

و يعتير أن تمسي بعض المعطيات دليلا وفق الوجهة الأرضية  و السريرية  أثناء ظاهرة الهيموكروماتوز صنف 1لدى شخص لا ينتمي لأصول افريقية.

   يحتمل أن يوجد هيموكروماتوز الشباب hémochromatose juvénile لدى الأشخاص الذين لم تتجاوز أعمارهم 30 بعد.

   احتمال الإصابة بحالة الأسيرولوبلازمين الدموي acéruloplasminémie في حالة فقر الدم أو/ و الأعراض العصبية les signes neurologiques

 

   و يظل التركيز على مقادير الحديد و تشبعه la transferrine الحجر الأساسي الذي يعتمد عليه ( مع احتمال اللجوء للكشف بالرنين المغنطيسي IRM )

   أما في حالة ارتفاع مقدار التشبع le taux de saturation أكثر من 60 أو 80% و وجود حمولة حديدية فائضة في الكبد و البنكرياس دون الطحال. فحينئذ يغدو كشف الهيموكروماتوز الناجم عن نقض الهيبسيدين جد محتمل  بواسطة فحص الرنين المغنطيسي و ينجم ذلك عن نشاط غير طبيعي لمادة الفيروبورتين ferroportine .

   و في حالة التحول الجيني la mutation génétique يتحتم اللجوء للمراكز الصحية المختصة في دراسات الحمولة الحديدية.

   تقييم ارتفاع الحمولة الحديدية الفائضة

مقدار الفيريتين الدموي

     إن ارتفاع مستوى الفيريتين في الدم أكثر من 1000 ميجا جرام في اللتر يدل على التعرض لداء الهيموكروماتوز من صنف 1،2 أو 3( باستثناء وجود العوامل المرتبطة بالزيادة الحديدية) . و يدل ذلك على إصابة الأحشاء و خاصة الكبد بالتشمع cirrhose .

   و بالعكس، أثناء الإصابة بداء الفيروبورتين، و خاصة ملازمة الأيض،، فان الحمولة الحديدة الزائدة تظل قليلة الحضور.

   الرنين المغنطيسي:

يتيح هذا الفحص تقييم مقاييس الحديد على مستوى اتلكبد و الطحال . و إن المقدار العادي لتركز الحديد على مستوى الكبد يقدر ب 40 ميجا مول في اللتر. و تعتبر المقادير  متوسطة عندما يبات مستواها أقل ما 120 ميجا مول في الجرام.و تعتقد مهمة ما بين 120 و 250 ميجا مول في الجرام. و تعتبر فائضة كلما فاق مستواها تلك المقادير.

   أما حمولة الطحال surcharge splénique فتشير لوجود حمولة ماكروفاجيةsurcharge macrophagique الناجمة عن عدم تصدير حديد الفيروبورتين .

      الخزعة الكبدية laponction biopsie hépatique   :

   تتيح التقييم النصفي semi quantitative  للحمولة الحديدية و توزيعها على الخلايا و النسيج مقابل الحمولة الماكروفاجية  و توزود بالتالي، بمعلومات حول السبب و و تحديد مقادير الحديد على مستوى الكبد.

   طريقة خلع الدم   mode de saignée  :

تعتقد الطريقة الأكثر دقة في تحديد مقدار الحديد قبل أخذ قرار العلاج   و تتعد المقادير جد عالية كلما فاق مستواها 10 أو 15 غم.

   تقييم انعكاس الحمولة على الأحشاء :

يتيح الفحص ترتيب الداء على 5 درجات متصاعدة الشدة و القصوى ، أثناء الإصابة بداء الهيموكروماتوز  من صنف 1 ، أو خلال التعرض لداء الهيموكروماتوز الناجم عن  نقص مادة الهيبسيدين :

1-    درجة الصفر ' 0 ) حينما تغيب كافة الأعراض السريرية و البيولوجية

2-    الدرجة الأولى ( 1 ) حينما يفوق مستوى الترانسفيرين 45 ( و كثيرا ما يفوق 60 لدى الذكور و 50 لدى الإناث)

3-    حينما يضاف لارتفاع الترانسفيرين ارتفاع الفيريتين أأكثر من 300 ميجا جرام لدى الرجال و 200 ميجا جرام لدى النساء. و ذلك بدون وجود الأعراض السريرية.

4-    الدرجتان الثالثة و الرابعة:أعراض تصيب نمط الحياة اليومية بالنسبة للدرجة الثالثة: ضمنها العياء المزمن و العجز و داء المفاصل. أما بالنسبة للدرجة الرابعة فتعتقد مهددة لحياة الإنسان بتشمع الكبد و احتمال الإصابة بداء السرطان  carcinose hépatocellulaire  و داء السكريات المرتبط بالأنسولين  diabète insulinodépendant و أمراض عضلات القلبcardiomyopathie .

   و بالاعتماد على هذا الصنف من الترتيب يغدو اختيار موقف العلاج سهلا:نوعية فحوص المراقبة و تحديد أوقاتها.

   علاج الحمولة الحديدية الفائضة الناجمة عن نقل الدم la transfusion   :

   منذ عقود و العلاج يتوفر بواسطة عقار desferroxamine (Desferal) الذي يستعمل تحت الجلد عبر التسرب الثقيل infusion sous cutanée . أما اليوم فيستعمل عقار الكيلاتور في الفم oral Desferiprone (Ferriprox)  chélateur الذي يجلب تناوله للمريض الراحة ، غير أن جرعه يتطلب عدة مرات في اليوم و يعرض لخطورة نادرة غير متوقعة:حالة agranulocytose . أما العقار الثاني الذي يتم تناوله عبر الفم فيدعى ب  deferasrox(Exjade) و تظل مضاعفاته الجانبية متواضعة ، تشمل اضطرابات عابرة على مستوى القناة الهضمية و حكة جلدية rash cutané و ارتفاع غير شائع للأنزيمات الكبدية .

   كما تتعرض وظيفة الكلي لمضاعفات تربو نسبتها عن 38% تتطلب مراقبة مستديمة.. و عادة تتراجع الوظيفة بمجرد التخلي الفوري و المؤقت عن تناول العقار.

   الحمولة الحديدية على مستوى الكبد Surcharge en fer hépatologique :متوسطة في معظم الحالات، تظل الحمولة موضوع نقاش حسب أعراضها.

   أما العلاج عن سبيل خلع الدم ، فيعرض للخطر و خفض مقايد البروتيناتhypoprotidémie أثناء الإصابة بارتفاع الضغط الدموي على مستوى الأوعية الدموية الكبدية hypertension portale الناجم عن مضاعفة تشمع الكبد بالفشل insuffisancehépatocellulaire .

   أما في حالة ارتفاع غير مهم لمقادير الحديد، فيجب اجتناب العلاج بعقار الكيلاتور .

   الملازمة التعددية للأيض Syndrome polymétabolique :

   لا يصبح خلع الدم عبر النزيف حتميا سوى في حالة ارتفاع مقادير الحديد أكثر من 500ميجا جرام في اللتر و حينما يؤكد وجود الحمولة الحديدية بواسطة الفحص بالرنين المغنطيسي. و حينئذ يتم خلع الدم بمقدار 250 أو 300 ملي لتر كل أسبوعين أو ثلاثة وفق العوامل الأرضية و درجة الحمولة الحديدية. و تهدف العملية لإسقاط مستوى الحديد إلى مستواه العادي أي يقدر ب 100 أو 200 ميلي لتر. و ذلك شرط أن لا ينخفض مقدار الهيموجلوبينhémoglobine أقل من نقطتين بالنسبة لمستواه أثناء البداية. ثم تستديم مراقبة الحديد في الدم سنويا.

  و بالرغم من تعدد العوامل الايجابية في صلح عملية خلع الدم، فليس لنا اليوم دليل على فعاليتها.

   و بالغم من قلة الحمولة الحديدية على مستوى الكبد، فان التخلص منها يحدف عامل تسمم العضو.

   و ان مرحلة أخذ موقف خلع الدم ، تعتقد مرحلة خاصة ، تتطلب التأكيد من وجود مقاومة ضد اضطراب مكونات ملازمة الأيض  و ما تضمنه من زيادة في وزن الجسم و ارتفاع للضغط الدموي  و داء السكريات الغير مرتبط بالأنسولين و ارتفاع مقادير الدهنيات  hyperlipidémie

   الحمولة الجيني Surcharge génétique  :

  هيموكروماتوز صنف 1 :

يظل خلع الدم عن سبيل النزيف المرجع و السبيل المفضل للعلاج، الذي يساعد ارتفاع مدة البقاء على قيد الحياة و و يخفض مقادير الحمولة الحديدية فم المصابين.   متى يجب اللجوء إلى طريقة خلع الدم عبر النزيف؟ :

   يصبح اللجوء إلى عملية خلع الدم عن سبيل النزيف في حالة الهوموزيجوت

homozygote C282Y ( حيث يتم التنقل من الوالدين للأبناء مباشرة) حينما يفوق مقدار الحديد الدموي 300 ميجا جرام في اللتر لدى الذكر و 200 لدى الأنثى.. و ذلك بالرغم من عدم وجود الأعراض السريرة ( درجة 2،3 و 4)

   و ضمن العوامل المعترضة لعملية خلع الدم نستدرج:استحالة الوصول لشبكة الأوعية الدموية  le réseau veineux انخفاض الضغط الدموي، داء  athérosclérosesévère   الشديد و فقر الدم و أو حالة الفزع من مشاهدة النزيف . و في تلك الحالات، يمسي اللجوء للعلاج بالعقاقير الكيلاتورية chélateurs deferrasirox (Exjade) أمرا ضروريا.  

سبل التطبيق و المراقبة  :

حجم النزيف volume des saignées:

  يتأقلم الحجم الأقصى لكمية الدم التي يجوز خلعها، مع وزن المريض7 ميلي لتر في الكيلوجرام دون أن يفوق الحجم المخلوع 500 ميلي لتر في كل مرة تتم خلالها العملية.

 

 

 

    

   سبب غير منتظر لارتفاع مقادير الحديد في الدم –

  ليس غريبا أن يشتكي مريض من العياء فحسب أو تظل تحاليله الدموية عادية ، باستثناء ارتفاع مادة الحديد بالرغم من أن المصاب ليس مدمنا على شرب الكحول . فيجب حينئذ أن يصوب البحث تجاه داء الهيموكروماتوزhémochromatose  . و إن ارتفاع الحمولة الحديدية أثناء الإصابة بملازمة الأيض المتعددة الاضطرsyndrome dysmétabolique لا تفوق عادة 1000ميجااجرم في اللتر و خاصة في غياب ظاهرة شرب الخمور و ملازمة الالتهاب syndrome inflammatoire  و لا تجوز مناقشة الحمولة الدموية حينما تبات التحاليل عادية و بدون ظاهرة فقر الدم. كما يجوز الاستغناء عن مناقشة ملازمة الفيريتين كاتاراكتsyndrome ferritine-cataracte

   أما حينما يكون التشبع la saturation عاديا ( في غياب كل ملازمة الالتهاب)، فيدل ذلك على انعدام وجود الهيموكروماتوز  المرتبط بعامل HFE (= هيموكروماتوز صنف 1). فليس إذا مفيدا اللجوء للبحث عن صنف هوموزيجوت C282Y . كما أن عدم وجود سوابق عائلية يوجه الكشف صوب حالة الهيموكروماتوز . و إن الحمولة العادية للكبد لا تفوق 40 ميجا جرام في اللتر .و ليس ضروريا إذا، اللجوء لفحص C282Y في غياب وجود الأمراض الالتهابية و عدم و عدم ارتفاع التشبع de la transferrine la normalité de la saturation ( في حالة انعدام وجود ظاهرة الالتهاب) و يدل ذلك على عدم وجود الهيموكروماتوز المرتبط بأصناف 2،3 أو 4

   و تعد الإصابة بالهيموكروماتوز صنف 2 ضئيلة الاحتمال بعد مرور 30 سنة( حينما تستهل الحالة بهيموكروماتوز الشباب hémochromatose juvénile) ) عبر تحول جين الهيموكروماتوز أو جين  الهيبسيدينhépcédine

   أما داء الهيموكروماتوز صنف 4 فيتم كشفه باللجوء للفحوص الجينية في المراكز المختصة قصد العثور على جين الفيروبورتين ferroportine ، حيث ينجم ارتفاع الحمولة الحديدية عن حبس الحديد داخل الخلايا عكس ما يحدث أثناء الإصابة بحالات الهيموكروماتوز صنف 1،2 و 3 ، حيث ينجم ارتفاع الحمولة عن إفراط  دخول الحديد في الخلايا الطحالية( أثناء الإصابة بصنف 4) و لا يصاب عضو الطحال التعرض لأصناف 1،2 و 3. و يعد اللجوء لأخذ خزعاتأو جزيئات كبدية  
la Ponction Biopsie du Foie-Version en arabe-Dr AMINE A.-ponction biopsie hépatique   ضروريا للتأكد من احتمال وجود تدهن كبديstéatohépatite  الذي يعد دليلا على التعرض لملازمة الأيض التي تشرح ارتفاع الأنزيمات الكبدية lestransaminases hépatiques و تؤكد وجود ارتفاع الحمولة الحديدية و إثبات وجود النوع الماكروفاجي

الذي يختص به الهيموكروماتوز صنف4

 

   الحديد لدى الذكر و الأنثى

 

لا تتساوى كافة الهوموزيجوت homozygotes  من صنف HFE . إن جل الأشخاص الذين تعرضوا لتحولC282Y   لجين HFE   في الحالة الهوموزيجوتية ، يحتوون على عاملي التشبع le coefficient de saturation   و  الفيريتين الدموي  ferritinémie  مرتفعين. وان الفئة التي ستطور انعكاسا عضويا مصحوبا بحمولة حديدية، تعتقد قليلة و غير محددة. و ليس نادرا أن تتطور الحالة في صمت أو تتبلور بأعراض سريرية ضمنها تشمع الكبد la cirrhose و تليف الكبد fibrose  و سرطان الخلايا الكبدية le carcinome hépatocellulaire و ارتفاع الأنزيمات الكبدية les transaminases   و داء الهيموكروماتوز المصحوب hémochromatoseالمصحوب بالأعراض السريرية   les signes cliniques  ( قد يتم كشفه من طرف طبيب لا دراية له بالصنفgénotype ) و داء التهاب المفاصل الناجم عن مرض الهيموكروماتوز . و تقدر نسبة الهومزيجوتي من نوع  c282y ، و التي تتطور للهوموكروماتوز السريري ب 28 %   لدي الذكور  و 1 ,2% لدى الإناث .

 

   لقد أصبح اليوم كشف الهيموكروماتوز الجيني متاحا بواسطة اكتشاف جين ه.أ.ف. HEFتحول  C282Y  الذي يسود بنسبة  تربو عن 3 في كل 100 شخص. غير أن الهوموزيجوت C282Y  ، يعد ضروريا و لكن غير كافي لبلورة التعبير الفينوتيبي l’expression phénotypique لداء الهيموكروماتوز.

 

   يعتقد ارتفاع مقدار الحديد

 

 في الدم فوق 1000ميجاجرام مؤشرا للإصابة بداء التشمع الكبدي .إير أن جل الأشخاص لا يصابون بذلك بالرغم من ارتفاع مستوى الحديد الدموي . و ضمن الفحوص الشائعة لكشف داء التشمع الكبدي الناجم عن الهيموكروماتوز نستدرج فحص البلاتيلات plaquettes  و أنزيم الأزات ASAT  اندماجا بالدلائل الدموية للتليف و فحص حامض الالهيالورونيك acide hyaluronique و الكولاجين من صنف 4collagène type

 

    هل هناك من بديل لعملية خلع الدم عبر النزيف ، من بديل يتم تناوله في الفم؟

 

   يختص الهيموكروماتوز الجيني بالإفراط الغير عادي لامتصاص الحديد عبر الأمعاء ، و الذي يحتمل أن يؤدي إلى ظاهرة الحمولة الحديدية . وان العلاج عن سبيل الجراحة وفق عملية الفليبوتومي la phlébotomie قد يغدو مستحيلا في أكثر من مرة ، حينما تقوم أمامه بعض العقبات مثل حالة فقر الدم و الإصابة بأمراض القلب  و الشرايين و عند ما يستحيل على الطبيب الجراح الوصول للأوردة الدموية  accès veineux difficile  . فتستبدل في تلك الحالة الجراحة باللجوء للعقاقير الكيلاتونية les chélateurs  الديفيرازيروكس أو ايكس جادDEFERASIROX(Ex jade) الذي يتم تناوله في الفم مرة واحدة في اليوم  كما يجب أن يتبع نظام التناول وثيرة متصاعدة  5،10 و 15 ميجاجرام في الكيلوجرام في اليوم.  و ضمن المضعفات الجانبية الناجمة عن مقادير الأدوية، يسعدنا أن نذكر بحالة الإسهال و الصداع في الرأس و الغشيان و ارتفاع الأنزيمات الكبدية و اكريا تين الدم créatininémie ، أثناء مرحلة العلاج.

 

   و خلاصة القول: يستعمل عقار الديفيرازيروكس  DEFERASIROX بمقدار 10 ميجاجرام في الكيلوجرام أثناء الإصابة بالهيموكروماتوز صنف 1 . و يظل الهدف من علاج الداء التخلص من المقادير الحديدية الفائضة و التصدي لاندلاعها من جديد. باستعمال الأدوية يضمن الاستمرار في الحياة و تجنب تطور شتى المضاعفات.

 

   أما في بعض الحالات النادرة فتغدو عملية خلع الدم عبر النزيف مستحيلة. فليس هناك من منفذ أمام المريض سوى اللجوء للعلاج بواسطة عقاقاقير تستعمل عبر الوريد parentéraleمثل دواء الديفيروكزامين  DEFEROXAMINE أو اليسفيرال DESFERAL وفق طريقة جد معقدة ، تخلف مضاعفات جد مهمة.

 

   أما في حالة الإصابة بالحمولة الحديدية الزائدة الناجمة عن نقل الدم  la transfusionsanguine ، فان العلاج يتم بواسطة تناول عقار الديفيرازيروكس DEFERASIROX أو EXJade عبر الفم كعقار كيلا توري  chélateur

 

   أما الحمولة الزائدة على مستوى الخلايا الكبدية فترفع من شدة خطورة التعرض للإصابة بالتليف la fibrose أثناء الإصابة بداء التدهن الكبدي la stéatose hépatique .

 

   و يحتمل أن تثير بعض تحولات جين ه ا ف HEF حمولة حديدية في نسيج الكبد و أن تحدث إصابات كبدية مؤدية للتليف . غير أن اللجوء لجين ه ا ف HFE يبدو مستحيلا لتحديد المصابين بذلك الصنف من الحمولة الحديدية. و تعتقد ظاهرة التدهن الكبدي موضوع اهتمام جل الأطباء المختصين في مجال الجهاز الهضمي  نظرا للحدث المتصاعد باستمرار و للحقل الشاسع الذي يشغله.

 

   و إن اللجوء لعملية خلع الدم عبر النزيف يحسن ما حالة إصابة الكبد بالحمولة الحديدية الأيضية hépatosidérose métabolique .

 

     و يعد ارتفاع مقدار الحديد في الدم ظاهرة شائعة ، أثناء الإصابة بداء تدهن الكبدstéatose hépatique أو التدهن الكبدي اللاكحولي stéatose hépatique nonalcoolique (NASH) الناجم عن ملازمة الأيض الذي يختص بالمقاومة لانسولينيةl’insulino-résistance الكبدية التي تؤدي إلى الإصابة بأمراض القلب و الأوعية الدموية . و إن تخفيض مقادير الحديد عبر خلع الدم يحسن من ظاهرة المقاومة لانسولينية .  و إن التعرض للحمولة الحديدية الفائضة أحد العوامل المؤدية لتشدد المرض الكبدي أو داء الفيروبورتين la maladie de la ferroportine الذي ينشأ عبر التنقل السائد mutation dominante  لكن التسرب غير كامل.

 

   يعرف داء الفيروبورتين بالحمولة الحديدية الزائدة  و يتم نقل المرض مباشرةautosomique و بصفة سائدة dominante . كما يظل مصحوبا بجين SLC40A1 الذي يوجه الفيروبورتين و يعد المصدر الأوحد للحديد . و قد تمت معرفته سنة 2002م.

 

    احمولة الحديدية –من البسيط للمعقد :

 

      ما هو الموقف لكشف ارتفاع الحديد في الدم ، عن سبيل الصدفة ؟ :

 

   يتحتم إيجاد تفسير لأي ارتفاع للحديد تم كشفه.و عمليا، إن هناك 4 ظاهرات تهم:

 

–         ملازمة الأيض syndrome métabolique ، في معناها الشاسع

 

–         الاستهلاك المفرط للكحول

 

–         ملازمة الالتهابle syndrome inflammatoire

 

–         ذوب الخلايا الكبدية cytolyse خاصة. و يتجلى من هنا البحث عن السبب الأول و السؤال حول استهلاك الكحول و بعض المعطيات السريرية  les données cliniques و خاصة منها البيوميترية  biométriques ( الوزن ، القامة و محيط البطن و مؤشر كتلة الجسم indice de masse corporelle و الضغط الدموي ) كما يهم الفحص البيولوجي ( الدم  NFS  و عامل ابروتيين الالتهاب CRP و مستوى السكريات glycémie في الدم و الأنزيمات الكبدية ALAT-ASAT )

 

   و خلاصة القول:إن هناك 4 حالات لشرح ارتفاع الحديد الدموي:

 

ملازمة الأيض، الاستهلاك المفرق للكحول الملازمة الالتهابية و ذوب الخلايا الكبدية

 

   فما العمل في حالة استمرار الاضطراب بالرغم من اتخاذ الموقف؟

 

   يجب أن يتجه حينئذ الكشف صوب تشبع عامل الترانسفيرينla saturation de latransferrineو يعاد الفحص مرتين للتأكد قبل الخوض في فحوص ثمينة .يصبح كشف داء الهيموكروماتوز محتملا حينما يصبح التشبع مرتفعا فيمسي اللجوء لفحص النوع génotypeأمرا ضروريا.باستثناء وجود تشمع الكبد المتطور .كما يجدر التأكد من عدم وجود ظاهرة الميالوبويز الغير فعال myélopoiése inefficace .لأن هاتين الحالتين كفيلتين ببلورة أعراض سريرية شبيهة بداء الهيموكروماتوز . يعد عامل C282Y الفحص الوحيد و الأوحد الذي يدل على نوع الهوموزيجوت homozygote C282Y الذي يثبت كشف داء الهيموكروماتوز HFE . و حينما يصبح عامل التشبع عاديا أو منخفضا، فان كشف الهيموكروماتوز يلغى نهائيا و يتحتم ، حينئذ، اللجوء للفحص بالرنين المغنطيسي  IRM  للتأكيد من صحة الكشف.و إن عدم وجود الحمولة الحديدية يوجه لاحتمال ارتفاع مقادير الحديد في الدم من أصل جيني ( مصحوب أو غير مصحوب بالكتراكت cataracte) . أما إثبات وجود حمولة حديدية ( أي أكثر من 150 ميجا مول في الجرام)فيوجه صوب احتمال الإصابة بداء الفيروبورتين  maladie de la ferroportine أو الأسيرولوبلازمينacéruloplasminémie . لكن في أكثر من مرة، يبلور الكشف بالرنين المغنطيسي  حمولة متواضعة surcharge modérée   و توجه نحو داء الهيموكروماتوز الناجم عن الاضطراب الأيض hépatosidérose dysmétaboçlique  .و بعبارة أخرى،  فان ملازمة الأيض و اضطرابات الخلايا الكبدية الناجمة عن التدهن، و الحمولة الحديدية تتعايش مع بعضها جنبا لجنب. غير أن هناك حالات نادرة يتم خلالها اقتران ملازمة الأيض وحدها بحالة التدهن و الحمولة الحديدية.

 

 

 

   كيف نفرق بين ارتفاع الحديد في الدم و ارتفاعه في الكبد الناجم عن اضطراب الأيض؟

 

   و هل هناك من فائدة من الوجهة العلمية؟

 

   يظل ارتفاع مستوى الحديد في الدم ظاهرة قائمة حينما يفوق مقدار الحديدي في الدم 50 ميجاجرام في اللتر ، في غياب استهلاك الكحول و ارتفاع أنزيمات الكبد cytolyse marquée  . ثم يتم اللجوء للفحص بالرنين المغنطيسي أو أخذ جزيئات كبدية ponction biopsie du foie لإثبات حقيقة وجود الحمولة الحديدية. و إن وجود الحديد في الكبد، و لو بمقادير ضئيلة، يسبب تسمما مصحوبا بالتعرض لداء السكريات و مضاعفات القلب و الشرايين و التليف الكبدي و ربما داء السرطان.. غير أن الدراسات الحديثة حول تخلص الكبد من الحديد لم تنتج ثمارها بعد. و إن عملية الفليبوتومي  phlébotomie تحتاج لدراسات أخرى تثبت فائدة تحسين الاستجابة تجاه لأنسولين sensibilité à l’insuline .

 

   هل يمكن الاعتماد دائما على الفحص بالرنين المغنطيسي في كشف ارتفاع الحمولة الدموية؟

   يعد هذا الفحص مفتاح معرفة ارتفاع الحمولة الحديدية و دليلا على ارتفاع الحديد، شاهدا على الحمولة الحديدية و أهميتها في حالة وجودها. يتيح الفحص تقييم التدهن و تحديد إصابة الأعضاء الأخرى ( الطحال و البنكرياس…). الموجهة نحو تحديد السبب:تجاه حمولة نسيجية  surcharge parenchymateuse ( نوع النقص في مادة الهيبسيدين déficit enhépcédine ) أو حمولة غير نسيجية  ماكروفاجية surcharge macrophagique أو حمولة ممتزجة surcharge mixte ) صنف داء الفيروبورتين  أو داء الهيباتوسيديروز الميتابولي métabolique hépatosidérose )

   أما في حالة عدم العثور على الحمولة الحديدية ، فيجب أن يوجه الانتباه نحو تحول جين الفيريتين mutation de la ferritine المصحوب أو الغير مصحوب بحالة الكتاراكت. و يمكن الاعتماد على الفحص بالرنين المغنطيسي شرط أنا يكون جهاز الفحص بالرنين المغنطيسي متوازنا و من صنف 1, 5T و تظل الدلائل مصوبة نحو فحص الحمولة الحديدية. يكمن خطر الفحص في التقييم المفرط و المغلوط للحمولة الحديدية و توجيه الكشف نحو سبب وراثي جيني .. و قد تستوجب إعادة قراءة الكاسيت la cassette  حينما تخيم الشكوك . و لا يمكن الاقتناع بوجود سبب جيني  سوى في حالة ارتفاع الحمولة فوق 2 غم  لدى الأنثى و 4 غرام لدى الذكر

   ما هو الموقف في حالة الشكوك في وجود مرض جيني نادر؟

 

   يتحتم إذا اللجوء إلى مراكز مختصة و لو كانت توجد خارج الوطن.

  و ما  هو الموقفتجاه العقار الكيلاتور الحديدي les chélateurs du fer؟

   يعتقد عقار الديفيرازيروكس أو جاد سابقا DEFERASIROX (Ex Jade) كيلا تور الحديد عبر الفم ، ذا فعالية و فبولية لا باس بها من لدن المصابين بداء التلاسيمي thalassémie و شتى أصناف فقر الدم المضعفة بالحمولة الحديدية الإضافية.  و إن تناول الدواء عبر الفم يرفع من قابلية الأشخاص و خاصة الأطفال من المصابين.. و بالرغم من ندارة استعمال العقار في علاج داء الهيموكروماتوز، فان عقا الديفيرازيروكس يعتقد فعالا و ان الأنظار موجهة نحو اكتشاف عقار يغدو أكثر فعالية يحجل محل دواء الديفيرازيروكس.