تطور مقياس درجة التدمير الهضمي أثناء الاصابة بداء لكروهن ، أسكور ليمان le Développement d’un score de destruction digestive dans la maladie de Crohn, le score de Lémann: s Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa
تطور مقياس درجة التدمير الهضمي أثناء الاصابة بداء لكروهن ، أسكور ليمان
Développement d’un score de destruction digestive dans la maladie de Crohn, le score de Lémann :
/
الملخص
<iframe width="420" height="315" src="//www.youtube.com/embed/omBYSH8_–M" frameborder="0" allowfullscreen></iframe> ان داء لكروهن la maladie de Crohn مرض مزمن يتطور مع مرور الأيام و يدمر القناة الهضمية بطريقة مستديمة.و لا تستطيع المقاييس أو اسكورات les scores المستعملة حاليا سوى تقييم نشاط الداء la l’activité de maladie في مرحلة معينة من تاريخ الداء . غير أنها مقاييس تبات عاجزة عن عكس تقييم الشدة العامة للمرض . ة لقد أمسى من الضرورة بمكان توفير مقاييس تشخص التدمير المعوي العام la destruction intestinale globale و كفيلة بالإخبار المسبق عن العطب المحتمل طول الزمن. يدعى هذا المقياس بسكور تدمير القناة الهضمية أثناء الاصابة بداء لكروهن ( أسكور ليمان score de Lémann ) الذي يجب أن يأخذ بعين الاعتبار موقع شدة ، شدة ، انتشار ، تطور و تقلب التدمير الذي يتم تقسيمه بواسطة تقنيات التصوير ، التشخيص و تاريخ الاستئصال الجراحي résection chirurgicale و لا يجب أن يرتبط بتقنية الكشف : فلكل صنف من الاصابة و لكل موقع تقنيته الخاصة تحدد وفق الموقع الأنات ومي site anatomique ( مثلا الأنتيروارم أو الفحص بالأمواج المغنطيسية الداخلية l’entero-IRM ، القولونوسكوبي colonoscopie أو ارم الحوض l’ IRM pelvienne ) و لقد خصص لتطوير اسكور ليمان 24 مركز صحي موزعة على 15 بلد تساهم في دراسة 138 مصاب تم ترتيبهم حسب موقع و مدة الداء. و لإثبات صحة المقياس يضاف لهؤلاء المصابين 70 مصاب على الأقل.و سيصبح اذا محتملا ، بواسطة هذا المقياس تقييم التدمير المعوي العام . كما يمكن اللجوء اليه قصد تشخيص فعالية مختلف أنواع العلاج على تطور التدمير.
الموضوع :
ان داء لكروهن مرض التهابي مزمن يصيب الأمعاء ( الميكي) la maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique les intestins ( MICI ) يتطور وفق اندلاعات مترددة متعاقبة مع مراحل الشفاء rémission ، غير أنها مراحل لا ترادف التجرد من الاصابات الأناتومية anatomiques les soins بالرغم من عدم وجود الأعراض السريرية ، و الحقيقة فان التعرض للتليف fibrose و النسور fistule او الخراج abcès ينشأ في غضون مراحل الالتهابات و يعكس صورة التطور و دمار داء مخرب الامعاء . كثيرا ما يغدو اللجوء لجراحة الاستئصال المعوي أمرا ضروريا لمعالجة التضيقات sténose 
و النسور و الخراج . و تبات الجراحة أخر مرحلة للتصدي للدمار المعوي . غير ان الانتكاس la récidive يتلو الجراحة لدى الأغلبية الساحقة من المصابين الذين يتعرضون من جديد للإصابة بالتضيقات و البواسير المؤدية لتطور ضياع الوظيفة المعوية ، الأمر الذي يؤول الى عطب handicap يعتقد من الأهمية بمكان . غير ان الدراسات حول داء لكروهن لم يتناول فكرة الدمار المعوي . و ان مراقبة المصابين و تقييم فعالية العلاج لا تعتمد سوى على ملاحظة شدة الأعراض السريرية و الفحوص البيولوجية . ان المقاييس المستعملة ( بلورة نشاط شدة داء لكروهن Crohn Disease Activity Index و مقياس هارفاي – ابرادشو Harvez – Bradshair) مقاييس معظمها واردة من معطيات الفحص السريري . و يطرح ذلك مشكلتين أساسيتين ؟ اولا بقدر ما يختلف الشخص الذي ينجز ملاحظة نفس المصاب ، بحد ما يتغير نفس المقاس فنعتقد النتيجة شخصية و غير موضوعية données subjectives ، تنبع من حسن الحالة و تقييم شدة ألام البطن ، فكلهما دلائل ذاتية تعكس نظرية المرء ازاء الداء و لأجل توفير مقاييس موضوعية و غير تحيزية données objectives لتقييم اصناف علاج الداء ، تتطور مقاييس الشدة التنظيرية les scores de gravité 
endoscopique و مقياس س و س – س د SES – CD مقاييس يحتفظ بها للمصابين الذين لم يتعرضوا بعد الجراحة ، ثم مقياس باتجيرتس le score de Butgeertis المستعمل لتقييم شدة الانتكاس السريري récidives clinique الذي يبرز بعد الجراحة ، غير أنها مقاييس لا تهتم بالأعراض و شدة الالتهاب او التقييم التنظيري لإصابات البطانة الهضمية la muqueuse digestive و ليست مفيدة سوى في مرحلة معينة لشدة الداء اثناء الاندلاع الذين لم يسبق لهم ان تلقوا العلاج les patients naïfs و كذلك المصابون بالداء مدة طويلة ، الذين يعانون من التدمير المعوي الشاسع ، غير قابل للعودة للحالة العادية irréversible ، ناجم عن الالتهاب التدريجي او عن استئصال جراحي سابق . و اذا ظلت تلك المقاييس كفيلة بتقييم نشاط الالتهاب في غضون مرحلة زمنية محددة ، فإنها تعجز عن تقييم التدمير المعوي العام و تخبر عن تطور تدميرا لداء ليس الهدف من العلاج اليوم التحكم في نشاط الداء . ان هذا التطور لداء يتطور يجعل من مرض لكروهن عملية ديناميكية مستديمة في أكثر من مرة ، يعتقد تطورا حديثا .
لقد كان يعد داء لكروهن في مستهل السنوات 2000 م وحده غير متجانسة entité hétérogène ، تتطلب تقارنا approche شخصيا لمراقبة المصابين حسب الأوصاف الفينوتيبية للداء selon caractéristiques phénotypes ووفق الاتفاق الذي تم الاجماع عليه في مدينة فيينا classification de Vienne حيث تم توزيع المصابين : وفق خصائص الداء : الصنف التضييقي maladie sténosante ، ا
<iframe width="420" height="315" src="//www.youtube.com/embed/omBYSH8_–M" frameborder="0" allowfullscreen></iframe>
لصنف النسوري maladie fistulisante ثم الصنف الالتهابي maladie inflammatoire و ان تلك الخصائص الأولية تعتقد محددة لتطور الداء في المستقبل. و لقد اثبتت الدراسات الطبية بأن أغلبية المصابين بداء لكروهن تطور في غضون تاريخها مضاعفة من شكل التضيق و النسور و ذلك بقطع النظر عن الخصائص الأولى للداء . فينجم عن ذلك سبيل جديد لمعرفة داء لكروهن حيث يتم ترتيب المصابين وفق الخصائص الفينوتيبية phénotype الأولى ( التضيق او النسور ) غير ان هاته النظرية تفتقر لفائدة الاخبار عن تطور الدمار في المستقبل
و لقد تم الاثبات بأن التاريخ الطبيعي لداء لكروهن عبارة عن سلسلة من عمليات تطور يؤدي الى تدمير معوي لا رجوع فيه لدى الأغلبية الساحقة من المصابين . و لقد عرفنا كذلك اهداف علاج داء لكروهن تطور في غضون السنوات الأخيرة . و ليس الهدف من العلاج اليوم يعني التحكم في نشاط الداء من ناحية الأعراض السريرية و الدلائل الالتهابية les marqueurs inflammatoires فقط ، او علاج المضاعفات حينما تغدو قائمة ، و لكن الهدف من العلاج يكمن في التنبؤ لتطور حالة التدمير المعوي ، كما هو الحال أثناء التعرض للأمراض الالتهابية المزمنة الأخرى مثل التهاب المفاصل polyarthrite rhumatoïde حيث يحتمل تدخل مبكر لتفادي عملية التدمير الالتهابي بالرغم 
من أن الأمل في العلاج مستحيلا ، فان ظهور اصناف العقاقير المحبطة للمناعة و البيوتيرابي biothérapie حقق استقرار stabilisation الداء على الأقل . يجب ان يتم اللجوء للعلاج مبكرا لدى فئة من المصابين يتم انتخابها مسبقا كما يتحتم أن يتم تقييم التأثير على تدمير القناة الهضمية . ة عكس ما يصادف أثناء الاصابة بالأمراض المدمرة الأخرى مثل داء التهاب المفاصل ، فليس لدينا من وسيلة لتقييم التدمير المعوي خلال الاصابة بداء لكروهن. غير أن التطور الحديث لتقنيات التصوير techniques d’imagerie ( الأنتيروسكانير enteroscanner و الفحص بجهاز الأمواج المغنطيسية الداخلية أو الأنتيروارم entero-IRM قد وفر تقدما باهظا في دقة تحديد التدمير المعوي . فأصبح محتملا انجاز مقياس أو اسكور على غرار المقاييس السالفة لتقييم التخريب المعوي و مراقبة تأثير العلاج على داء لكروهن . و يدعى المقياس الحديث بمقياس ليمان le score de Lémann الذي لا زال في دور التطور
الخصائص المنتظرة من مقياس ليمان :
ينتظر من مقاييس ليمان أن يقيم :
1- التدمير المعوي في لحظة معينة من تاريخ الداء لدى المصاب بمرض لكروهن
2- تقييم تطور التدمير المعوي لدى المصاب بداء لكروهن
3- تحديد فئة المصابين المعرضين للتطور السريع للدمار المعوي ( و المرض اذا )
4- تقييم تأثير العلاج المبكر على التدمير المعوي
يجب أن يقوم مقياس ليمان بتقييم التدمير الهضمي عامة ، المجموع انتقالا من كافة اصابات التدمير المعوي : الاصابات التضييقية ( و النسور و الخراج) و التدخلات الجراحية . و ان الاستئصال الجراحي يمثل التدمير الأقصى من نوعه. كما يجب أن يتم تطبيق اسكور ليمان بشساعة و أن يظل قادرا على انتخاب المصابين من مختلف الطبقات ( داء لكروهن المبكر أو القديم ، المصابون الذين تعرضوا أو لم يتعرضوا للجراحة ، داء لكروهن المحدود la maladie de Crohn limitée أو المنتشر . و أخيرا، ما دام هدفه يتركز على مراقبة تطور الداء، يجب أن يتم تكراره بسهولة و قابلية عدة مرات لدى نفس المريض. و يجب أن يمتد من 0 ( عدم وجود التدمير الهضمي ) الى مقياس نظري score théorique يرتبط باستئصال القناة الهضمية برمتها .
سبل تقييم التدمير الهضمي
يجب أن يقيم المقياس انتشار و شدة التدمير. و لهذا لقد تم توزيع القناة الهضمية الى أعضاء منقسمة نفسها الى اجزاء . و يتحتم البحث في كل جزء على وجود شدة اصابات التدمير الهضمي . و لقد تم اختيار صنف اصابات تقسم الجهاز الهضمي الى اجزاء على غرار الترتيب العالمي الذي تم الاتفاق عليه في مدينة موريال Montréal حول الامراض الالتهابية المعوية . و يأخذ ذلك اناتومي القناة الهضمية بعين الاعتبار و قدرات التطوير على تحديد مختلف الأجزاء .
تجزئة القناة الهضمية و تقييم انتشار التدمير
لقد تم تقييم القناة الهضمية الى اربعة اجزاء ( القناة الهضمية العليا ، الأمعاء الدقيقة ، القولون / المستقيم و المخرج ) . و تنقسم تلك الأعضاء نفسها الى أجزاء مختلفة . فتشمل القناة الهضمية العليا : المرين و المعدة و الاثنى عشر . و تضم الامعاء الرقيقة عددا من الأجزاء تمتد من 0 الى 20 . و يتكون كل جزء من 20 سنتمتر . و يحتضن القولون و المستقيم: العوراء، القولون الصاعد و المستعرض و النازل و القولون السيني
sigmoïde . و اخيرا المخرج anus .
صنف شدة الاصابة حسب الجزء :
لكي يتم تقسيم تدمير القناة الهضمية برمتها ، فان اول مرحلة تكمن في تقييم التدمير في كل جزء على انفراد par segment و يجب الأخذ بعين الاعتبار الأصناف في كل جزء :
1- اصابات عرض الجدار épaississement pariétal او التضيق sténose
2- الاصابات الناسورية lésions fistulisante
3- أحداث الجراحة ،درجات الشدة grade de sévérité . و اذا اخذنا الأمعاء الرقيقة على سبيل المثال ، ووزعناها على 20 جزء مكون كل جزء من 20 سنتم ، فان المرحلة الأولى تكمن في البحث عن شدة اصابة التدمير . و يتم تقييم التدمير الهضمي على مستوى القناة الهضمية بواسطة التقنية المستعملة لتقييم التدمير الهضمي حيث الجودة الرفيعة للفحوص التنظيرية الحديثة . لقد اصبحنا قادرين بدقة عالية على تحديد موقع الاصابات و التوصل الى الجدار المعوي و التعرف على التغيرات الذهنية المحتملة و تغيرات الميزانتيرية mésentère حول الاجزاء الهضمية . و كذلك مشاهدة التضيقات و النواسر و الخراج . و اضحى اليوم محتملا بسط خريطة جغرافية دقيقة لإصابات داء لكروهن . لقد اشرنا للدقة في التشخيص بواسطة فحص السونار او الايكوجرافي l’échographie او اسكانير و جهاز الامواج المغنطيسية الداخلية او الانتيروارم
entero- IRM لتحديد اصابات تدمير القناة الهضمية غير ان فحص الايكوجرافي و اسكانير يعتقدان محدودين بعض الشيء
فحص البطن بالايكوجرافي :
يزود هدا الفحص بمعلومات دقيقة حول الجدار المعوي ووجود مضاعفات التضيق و الخراج حينما يتم اجاز الفحص من طرف يد خبيرة و بواسطة الية عالية الجودة . غير ان لفحص الايكوجرافي ارتباطا مثينا باليد الخبيرة . و يتم اجازه ب
صعوبة في الظروف العادية . و بجانب ذلك فهو فحص يعجز عن بسط خريطة جغرافية للإصابات . لان حساسيته تختلف وفق موارد الاصابة و تمسي مرتفعة على مستوى الجزء الاقصى للأمعاء الرقيقة l’iléon و القولون الأيمن le côlon droit لتضحى ضئيلة على مستوى الأجزاء الاخرى
و يتم تقييم انتروسكانير البطن enteroscannerabdominal
يمتاز الفحص بفعالية عالية و خصوصية تفوق 80% لكشف اصابات الأجزاء المعوية لدى المصابين بداء لكروهن . لقد تم نشر دراسة سنة 2000م حيث تم تأكيد احتمال ارتفاع التعرض للإصابات بسرطان القناة الهضمية وفق تكرار اللجوء للفحص باسكانير خاصة لدى الشبان المصابين. و بالرغم من قلة الخطورة فيلزم أخذ الظاهرة بعين الاعتبار لأن أغلبية المصابين ، خاصة ، تنتمي لطائفة الشباب . و لأن تكرار اللجوء للفحص حالة قائمة و محتملة التكرار خلال مراقبة داء لكروهن. فلقد تم الاتفاق لهذا السبب بالإجماع على اجتناب تعرض المصابين للإشعاع éviter l’irradiation
الفحص بالأمواج المغنطيسية الداخلية للبطن أو الأنتيروارم l’entero-IRM abdominal
يمتاز هذا الفحص بجودة النتائج .و يشبه فحص الأنتيروسكانير الداخلي enteroscanner . غير أن فحص الأنتيروارم يعتقد الفحص الأكثر تكيف مع كشف الاصابات المدمرة للجهاز الهضمي أثناء الاصابة باء لكروهن لنه يتيح تشخيص الاصابات المعوية بدقة عالية و لا يعرض للإشعاع و يمكن أن يتكرر اللجوء اليه قصد تشخيص الاصابات المعوية بدقة عالية دون تعرض المصابين لخطورة الاشعاع . كما تحتمل اعادته لتقييم تطور الاصابات . و لقد أبدت دراسات حديثة بجانب ذلك تأكيد دقة فحص الأنتيروارم في تقييم نشاط الداء l’activité de la maladie أثناء الاصابة بداء لكروهن للجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة و القولون la maladie de Crohn iléocolique .
نتائج شبيهة بفحص القولونوسكوبي . و لهذا اصبح اللجوء للفحص بالانتيروارم البطن ضرورية قائمة لانجاز مقياس او اسكور ليمان le score Lémann بالرغم من اختلاف مواقع الداء .
تنظير الجزء الأعلى للقناة الهضمية و القولونوسكوبي l’endoscopie digestive haute et basse
les lésions muqueuses يحدد تنظير الجزء الأعلى للقناة الهضمية و تنظير القولونوسكوبي الاصابات .البطانية العاكسة لنشاط الداء(تعكس الالتهاب) أكثر ما تعكس التدمير المعوي. و على كل حال فلقد تم الاتفاق على اللجوء لفحص الجزء الأعلى للقناة الهضمية و القولونوسكوبي لانجاز اسكور ليمان لدى المصابين ذوي السوابق للمواقع على مستوى الجزء الأعلى للقناة الهضمية و القولون لداء لكروهن .
الدراسات الهادفة لتطور اسكور ليمان نشاة و تقييم المقياس
يتغير اسكور من درجة 0 ( ليس هناك من اصابة ) الى 10 (استئصال جزء ) . و يتغير مقياس تدمير العضو من 0 الى 10 . و يتم احصاء اسكور العام وفق عدد الأجزاء المكونة للعضو . يتم احصاء اسكور العام للقناة الهضمية و يمتد اسكور العام من درجة 0 ( ليس هناك من اصابة )الى درجة 10 ( استئصال القناة الهضمية برمتها ) . و يشمل كل عضو 4 مقاييس ( الجزء الأعلى للقناة الهضمية ، الأمعاء الرقيقة ،القولون و / او المستقيم و موقع المخرج localisation anale .
صلاحية validation اسكورليمان
تتم صلاحية مقياس ليمان وفق احصاء اسكور لشدة التدمير من كل موقع . يعتقد مفهوم داء لكروهن كمرض يتطور و يؤدي الى التدمير المعوي العام كظاهرة حديثة concepts récents. و أن تطور الية تدعى بسكور ليمان جدير بأن يساعد على تقييم التدمير المعوي العام في مرحلة معينة من تاريخ المصاب بداء لكروهن ، و أن تؤخذ بعين الاعتبار مساحة انتشار و شدة التدمير المعوي ( الاصابات التضيقية و الناسورية و العمليات الجراحية الشائعة ) و يعتمد تقييم التدمير على التاريخ الطبي للتنظير و تقنيات أخرى للتصوير و يعتقد مهما اختصار عدد وسائل تشخيص اسكور لتسهيل هدف استعماله العام .
و ان الفحص المثالي الذي يبدو معقولا انتخابه هو التشخيص بواسطة الأمواج المغناطيسية الداخلية او الانتيروارم entero- IRM . و بواسطة التقييم المتعاقب يستطيع هذا الفحص تقييم مقدار تطور التدمير المعوي العام في مرحلة زمنية معينة. و يمسي بالتالي متاحا تقييم فعالية العلاج. و نحن في تطلع لتشخيص نهائي لسكور ليمان عسى ان يفتح لنا مجال اخذ القرار بقطع النظر عن شدة الدمار .
النقط المهمة
ان مرض داء لكروهن مرض اخذ في التطور المستديم و مؤدي الى التدمير المعوي العام 1-
2-و ان اول اسكور او مقياس كفيل بتقييم الدمار المعوي يدعى بسكور ليمان ، المقياس الذي لبث في مرحلة التطور
3- يقوم اسكور ليمان بتقييم التدمير الهضمي العام انطلاقا من تقييم الاصابات التضييقية و الناسورية و تدخلات الجراحة التي تشمل الاستئصال المعوي الممثل لأقصى تخريب للقناة الهضمية
4- يتيح اسكور ليمان تقييم تطور التدمير المعوي بالإضافة لتحديد طائفة المصابين المعرضين لخطورة التطور السريع لحالة الدمار
5- و اننا نتطلع للإدماج القريب لسكور ليمان في التجارب السريرية essais cliniques و المساهمة في تقييم فعالية العلاج المبكر على التدمير المعوي
http://www.docteuramine.com/
www.docteuramine.com
Gastro casa procto