Reflux gastro-: que faire en cas d’échec des inhibiteurs de la pompe à protons;? الداء المعدي المريئي: ماذا تفعل في حالة فشل مثبطات مضخة البروتون؟ 

Posted by Abdelkader AMINE on avril 17, 2022 in Uncategorized | Commentaires fermés sur Reflux gastro-: que faire en cas d’échec des inhibiteurs de la pompe à protons;? الداء المعدي المريئي: ماذا تفعل في حالة فشل مثبطات مضخة البروتون؟ 

الداء المعدي المريئي: ماذا تفعل في حالة فشل مثبطات مضخة البروتون؟    

Reflux gastro-œsophagien et échec des de la pompe à protons ?

: que faire en cas d’échec des inhibiteurs de la pompe
à protons ?Les à protons inhibiteurs de la pompe (IPP)
représentent le traitement de première

ي المريئي: ماذا تفعل في حالة فشل مثبطات مضخة البروتون؟

       Reflux
gastro-œsophagien et échec des inhibiteurs de la pompe à protons

نظرا لفعاليتها المثبتة بالنسبة للأعراض والآفات المشخصة بفحص التنظير (1)
، ، باتت  مثبطات مضخة البروتون (م م ب) (2) تمثل خط العلاج التجريبي الأول لداء الارتجاع المعدي المريئي (3) . يحتمل علاج الأغلبية الساحقة للمصابين بطريقة تجريبية
(4) بدون استكشاف مسبق (باستثناء الحلات اللواتي تتطلب الفحص التنظيري العلامات التحذيرية
، العمر الذي يفوق 50 سنة ) . و بالرغم من ذلك تعرب نسبة تتراوح ما بين 30
الى   40 %  من المصابين ، عن ارتياح سريري خفيف وغير كافي ،
ربما  ينعدم وجوده ، الأمر الذي يشير الى
احتمال الإصابة بالارتجاع الالمريئي المقاوم (5) يتحتم أن يثير ، اخفاق العلاج
بواسطة مثبطات مضخة البروتون ، الانتباه لمسؤولية الإصابة بحالة الارتجاع المعدي
المر   و بالتالي : سواء تعلق الأمر بأعراض
نموذجية (6) (قلس الحمض، حرقان ) أو غير نمطية (أعراض الأنف ، الأذن و الحنجرة أو
أعراض الجهاز التنفسي ) . وبالرغم من جودة فعالية العلاج الصحيح، فان ضرورية تأكيد
وجود الارتجاع المريئي المستمر، تتطلب اللجوء الى الاستكشافات السريرية، التنظيرية
والوظيفية

لقد أتاح، في غضون السنوات الأخيرة، العديد من اجماع الخبراء (7) بسط و
توضيح المعايير التشخيصية لحالة الارتجاع المعدي المريئي الحراري و تعريفه. يعتقد
من الأهمية بمكان إدراك الفرق والملتقى بين بين أعراض الارتجاع (التي يحتمل أن
تنسب أو لا تنسب الى الارتجاع المريئي الذي لم يتم اثباته بشكل موضوعي) وبين الارتجاع
المعدي المريئي الذي تحقق اثباته. ويعتمد تشخيصه على عناصر موضوعية

خلاصة القول: تبلغ، في حالة ظهور أعراض الارتجاع، نسبة تتراوح ما بين 30 و
40٪ من المصابين الذين يتناولون مثبطات مضخة البروتون، تبلغ عن تخفيف غير كاف
للأعراض السريرية أو عدم التخفيف.

1-
lésions endoscopiques 2- inhibiteurs de la pompe à protons
(IPP)  3- intention du reflux
gastro-œsophagien (RGO)  4- manière
empirique   5-« RGO réfractaire   6- de symptômes typiques (pyrosis,
régurgitations acides    7- consensus
d’experts

العوامل
المرتبطة بفشل مثبطات مضخة البروتون

Les
facteurs associés aux échecs des inhibiteurs de la pompe à protons

تعرف مثبطات مضخة البروتون بقلة فعالنتها تجاه عرض القلس ( 8 ) ، مقارنة مع
عرض حرقة المعدة ، بالنسبة للإناث اللائي يتميزن بمؤشر كتلة الجسم الطبيعي أو
المنخفض  (9) بجانب النتيجة الطبيعية للفحص التنظيري  و الأعراض السريرية الغير نمطية  في حالة
الإصابة بالاضطرابات الهضمية الوظيفية . بصرف النظر عن المشكل الخاص لحالات
القلس الذي ينجم في أكثر من مرة عن الفشل المهم للحاجز المضاد للارتجاع (10). وتعد
عوامل الإخفاق أو الفشل الأخرى، خير شاهد على احتمال أكثر ارتفاع للإصابة باضطرابات
وظيفية مريئية (11).

 8- régurgitations  9- IMC Indice pondéral calculé en divisant le
poids d’une personne par le carré de sa taille. 10- une défaillance importante
de la barrière anti-reflux 11- troubles fonctionnels œsophagiens.

معايير التشخيص للارتجاع المعدي
المريئي

Critères diagnostiques du reflux gastro-œsophagien

لقد أتاح اجماع ليون (12)
وضع النقط على الحروف لتحديد المعايير الضرورية لتشخيص حالة الارتجاع المريئي
بالنسبة للمريض الذي يعاني من الارتجاع: وجود التهاب المريء من درجة C/D  وفق لوسأنجيليس (13) ، مريء باريت الذي يفوق
مقياسه 1 سنتمترا حيث يتم تأكيده تشريحيا (14) ، تضيق هضمي ، التعرض الإجمالي  للحمض> 6٪ في مقياس الأس الهيدروجيني دون
علاج (15) . و بالعكس قد يمسي محتملا التخلص من الارتجاع في حالة التعرض الكامل
للحض < 4 %, . فهناك بالتالي منطقة رمادية ما بين 4 و  6 %  . يمكن استخدام معايير أخرى بالإضافة إلى ذلك .

خلاصة القول : اقترح
اجماع الخبراء مؤخرا تحديد دلائل تشخيص الارتجاع المعدي المريئي لدى المصاب بأعراض
الارتجاع .

خلاصة القول :

لقد أتاح اجماع ليون إمكانية تحديد المعايير الضرورية لتشخيص
الارتجاع المعدي المريئي بالنسبة للمصاب الذي يعاني من من أعراض الارتجاع .

12  – Le consensus de Lyon
13- œsophagite de grade C/D de Los Angeles,  14- confirmé histologiquement 15-, exposition
acide totale > 6 % en pH-métrie

تعريف مرض الارتجاع المعدي
المريئي الحراري

Définition du reflux gastro-œsophagien réfractaire

 (16)      تعتبر الأعراض حرارية ، ، بعد العلاج بجرعة
مضاعفة من مثبطات مضخة البروتون لمدة ثمانية أسابيع على الأقل . بالرغم من أن هاته
الجرعة المزدوجة ليست علاجا معتمدا من قبل السلطات الصحية (17) يعتقد هذا التعريف
عمليا (18) ما دام معظم المصابين الذين يعانون من استمرارية الأعراض السريرية، هم
ولائك الذين تناولوا سلفا جرعة مزدوجة. استنادا للإثبات الموضوعي لوجد ارتداد مرضيي
(19) ، اقترح ، مؤخرا ، اجماع من الخبراء الأوروبيين و الأمريكيين ، تعريفات
الارتجاع المريء المقوم للحرارة :[7](figure 2

خلاصة القول : أعراض الارتجاع
المقاوم للعلاج : أعراض موحية (20) (نموذجية \أو غير نمطية) لها أو ليس لها ارتباط
بداء الارتجاع المعدي المريئي ، مقاومة للعلاج الطبي لكن لم يتم اثبات وجود داء
الارتجاع المريئي .

       16- symptômes
réfractaires 17- ne soit pas un traitement approuvé par les autorités de santé
18- définition pragmatique 19- reflux pathologique  20- symptômes évocateurs

الفيزيولوجيا المرضية لمرض الجزر المعدي المريئي
الحراري

Physiopathologie du reflux
gastro-œsophagien réfractaire

يكمن أول عنصر يجب أخذه بعين الاعتبار في سوء كفاية التحكم في افراز حمض المعدة بواسطة مثبطات مضخة البروتون ، إما بسبب ضعف الامتثال  أو عدم كفاية المدخول ، أو لأسباب وراثية  (22)، قد يكون لمثبطات مضخة البروتون فعالية أقل بانسبة لبعض مصابين  "المستقلبات السريعة" (23) . يبرز فشل الحاجز المضاد للارتجاع عند الأشخاص الذين يعانون من فتق حجاب الحاجز الكبير (24) أو في حالات السمنة بجانب زيادة تدرج الضغط البطني الصدري (25) . يحتمل اثبات استمرار الارتجاع المعدي المريني القليل أو المنعدم الحموضة أثناء العلاج بواسطة قياس مقاومة الأس الهيدروجيني (26) ويعتبر مسؤولاً عن الأعراض المقاومة للحرارة (27) في حوالي ثلث المرضى الذين يعانون من الأعراض السريرية أثناء العلاج بواسطة م م ب. يعتبر فرط الحساسية للمريء أمرا ضروريا لأدراك نوبات الارتجاع المنخفضة الحموضة (28)، بجانب لفيزيولوجيا المرضية لأمراض المريء الوظيفية مثل حرقة المعدة الوظيفية وفرط حساسية الارتجاع (29). أخيرًا، يتحتم التأكيد من الدور الذي تلعبه العوامل النفسية (التوتر، القلق، الاكتئاب).

. 21-
contrôle insuffisant de la sécrétion acide 22- mauvaise observance ou d’une
prise inadéquate, soit pour des raisons génétiques 23-« métaboliseurs
rapides »  24- volumineuse hernie
hiatale et/ou en cas d’obésité avec augmentation du gradient de pression
abdomino-thoracique 25- augmentation du gradient de pression
abdomino-thoracique 26- pH-impédancemétrie,  27- symptômes réfractaires 28- épisodes de
reflux peu acides 29- hypersensibilité au reflux

التقييم السريري

Évaluation clinique

يعتقد من الأهمية بمكان تقييم طبيعة الأعراض السريرية المستمرة ثناء العلاج. ضروري تحديد التفرقة بين حرقة المعدة الأصلية (لحرق الصاعد للقفص الصدري) (30) والحروق العنقية أو الشرسوفية (31) المعزولة التي تكون أقل تحديدًا لمرض الارتجاع المعدي المريئي وبالتالي من المحتمل أن تستجيب للعلاج المضاد للإفراز. 

يجب أن يشير وجود القلس (32)، وخاصة الطعام، في وقت مبكر بعد الأكل، إلى متلازمة الاجترار (33). يجب أيضًا أن الأخذ بعين الاعتبار وجود اضطرابات وظيفية في الجهاز الهضمي أو عسر الهضم أو القولون العصبي، مما يشير إلى فرط الحساسية الحشوية (34)، وهو عامل مهم في فشل العلاج.

                30- authentique pyrosis (brûlure rétro-sternale

                                                  ascendante)31— brûlures cervicales ou épigastriques 32- régurgitations 33- syndrome de rumination 34- hypersensibilité viscérale

تحسين العلاج الطبي

Optimisation du traitement

médical

من الضرورة بمكان محاولة تحسين العلاج الطبي (35) قبل اجراء تحقيقات إضافية عن سبيل التحقق من الامتثال للعلاج تعتقد (36) من خلال التأكد من أن مثبطات مضخة البروتون تؤخذ قبل الوجبة بحوالي 15 إلى 30 دقيقة

 ، عن طريق توزيع جرعة بسيطة الى نصف جرعتين في الصباح وفي المساء ثم مضاعفة الجرعة. قد يكون من المفيد أيضًا تغيير جزئ لمثبطات مضخة البروتون PPI (37). من بين العلاجات الأخرى الممكنة، فإن إضافة موضوعات من نوع الجينات (38) أو واقيات الغشاء المخاطي (39) قد أثبتت فعاليتها في الدراسات لخاضعة للرقاب. من ناحية أخرى، لا مكان لعوامل الحركة (40) في علاج ارتجاع المرياء. بالنسبة لقواعد النظافة والنظام الغذائي، يمكن أن تكون مفيدة لتذكير المريض، والقواعد الوحيدة التي تم التحقق من صحتها هي فقدان الوزن، ورفع رأس السرير، واحترام فترة ثلاث ساعات بين العشاء ووقت النوم. فشلت دراسة عشوائية (41) حديثة في إظهار فائدة اتباع نظام غذائي منخفض الفود ماب بالنسبة لارتجاع المريء الحراري.

35-d optimiser le traitement médical- 36- l’observance du traitement 37- changer de molécule d’IPP 38- topiques type alginates ou de protecteurs de la muqueuse 39- e protecteurs muqueuse 40- prokinétiques -41- étude randomisée 

ما هي التحقيقات الإضافية؟

Quelles investigations

 complémentaires ?

ذا كان تحسين العلاج الطبي لا يوفر تخفيفًا كافيًا للأعراض، فمن الضروري تكرار الاستكشافات الوظيفية والتنظيرية لتحديد ما إذا كانت الأعراض مرتبطة بالفعل بارتجاع المريء الحراري (الشكل 3). FIG3

إذا لم يتم إثبات ارتجاع المريء المرضي مسبقًا وفقًا لمعايير ليون، فيجب استئناف الاستكشافات، على الأقل التنظير الداخلي إذا لم يتم إجراؤه، وقبل كل شيء قياس الأس الهيدروجيني دون علاج. (42)

• إذا تم إثبات ارتجاع المريء المرضي سابقًا واستمرت الأعراض، فإن قياس ضغط المريء وقياس مقاومة الأس الهيدروجيني تحت العلاج ضروريان لتوثيق الارتجاع المعدي المريئي المستمر الذي قد يبرر العلاج الجراحي. ()

• ربما لا يحتاج المرضى الذين ثبتت إصابتهم بارتجاع المريء وفتق الحجاب الحاجز والقلس المستمر (43)  لا يحتاجون إلى قياس مقاومة الأس الهيدروجيني ، فمن الواضح أن أعراضهم مرتبطة بفشل الحاجز المضاد للارتجاع (44) والوقوع تحت الرعاية(45). في هذه الحالة بالذات، سيكون قياس ضغط المريء فقط مفيدًا كجزء من التقييم قبل الجراحة، قصد استبعاد اضطراب حركي شديد في المريء (46).

• في حالة الاشتباه بوجود متلازمة الاجترار (47)، فإن قياس الضغط مقترنًا بقياس المعاقة (48) بعد الأكل يمكن أن يميز الارتجاع المعدي المريئي عن طريق فشل الحاجز المضاد للارتجاع (نقص توتر العضلة العاصرة المنخفضة، ارتخاء عابر للعضلة العاصرة المنخفضة) من قلس يسبقه تقلص في البطن وبالتالي الوقوع في علاج سلوكي ( الشكل 4).

 خلاصة القول: إذا لم يتم إثبات الارتجاع المعدي المريئي المرضي سلفا، وفق معايير ليون، فيجب استئناف الاستكشافات، فحص التنظير الداخلي على الأقل في حالة عدم إنجازه مسبقا وخاصة قياس الأس 

الهيدروجيني بدون علاج.

42- pHH métrie sans traitement. 43-  hernie hiatale et régurgitations persistantes,  44 une défaillance de l’reflux 45- relevant d’une prise en charge chirurgicale.  46- trouble moteur œsophagien sévère. 47- trouble moteur œsophagien sévère. 48- est syndrome de rumination suspecté 

        الرعاية العلاجية

غياب الارتجاع المعدي المريئي المرضي

Prise en charge thérapeutique

Absence de reflux gastro-œsophagien pathologique

في  حالة عجز الاستكشافات عن تشخيص الارتجاع المريئي المرضي (49)يمسي أخذ الموقف مربطا بالعرض السريري .أما في حالة بروز الأعراض المريئية الوظيفية (حرقة المعدة الوظيفية ، فرط حساسية الارتجاع) ( 50) ، (يضحى تفضيل اللجوء لمعدلات الحساسية الحشوية (51) أمرا قائما مطروحا فوق طاولة المناقشة. وخاصة مضادات الاكتئاب (أميتريبتيلين ، سيتالوبرام .  أميتريبتيلين ، سيتالوبرام في حالة). يجب مناقشة الحالة الخاصة لفرط الحساسية للارتجاع، حيث تظهر بعض الدراسات، ضمنها بعض العشوائية، نتائج جيدة لثني القاع (52) بالنسبة للمصابين الذين تم انتخابهم بناءً على تحليل مؤشرات توافق الأعراض (53) . و في حالة ظهور أعراض غير نمطية، ولا سيما أعراض الأنف والأذن والحنجرة، فمن الأهمية بمكان التأكيد من عدم وجود الارتجاع المريء ومقاطعة مثبطات مضخة البروتون الموصوفة بشكل خاطئ في أكثر من مرة. يجب البحث عن مراض معينة في الأنف والأذن والحنجرة (الحساسية، فرط الحساسية في البلعوم والحنجرة، ألم اللسان) أو أمراض الجهاز التنفسي (الربو مع فرط نشاط الشعب الهوائية، تمدد الشعب الهوائية، وما إلى ذلك) واقتراح الاستكشافات المتخصصة.

خلاصة القول: في حالة أعراض المريء الوظيفية (حرقة المعدة الوظيفية ، فرط الحساسية للارتجاع) ، ينبغي تفضيل مُعدِّلات الحساسية الحشوية

49- RGO
pathologique,  50- pyrosis fonctionnels
(pyrosis fonctionnel, hypersensibilité au reflux),  51- les modulateurs de la sensibilité
viscérale 52- de la fundoplicature 53- des index de concordance symptomatique

وجود ارتداد معدي مريئي حراري حقيقي

        Présence d’un authentique reflux gastro-œsophagien réfractaire

إذا تم إثبات استمرار ارتجاع المريء، فإن فان محل العلاج الطبي يبات محدودا للغاية.

 بالرغم من اقتراح بعض المؤلفين الأمريكيين لإضافة مضادات ه 2(الى مثبطات مضخة البروتون (54) تصديا لظاهرة الارتجاع و الأعراض السريرية، فتبات قابلية تحمل هذا العلاج ضعيفة و تضع حدا للإفراز الليلي . لا يعتمد هذا الموقف على دراسات قوية و متوافقة بعض المؤلفين الأمريكيين إضافة مضادات H2 إلى PPIs لمحاربة ظاهرة الارتجاع والأعراض، لكن تحمل هذا العلاج ضعيف ويحد إلى حد كبير من هروب الإفراز الليلي ، لكن هذا الموقف لا يعتمد على دراسات قوية ومتوافقة (55)  و بالتالي ليس هناك من جدوى لبث التوصية به في الممارسة الطبية .   لذلك تظل الإدارة الجراحية الخيار العلاجي الرئيسي في حالة استمرار أعراض ارتجاع المريء. منذ فترة طويلة أثبتت فعاليتها عملية تثنية القاع بالمنظار (56) ، و بالرغم من التذكار بأن فشل العلاج الطبي يعتقد أحد عوامل أخفاق العلاج الجراحة  ، فبواسطة الاختيار الدقيق للمصابين نصبح قادرين على توفير النتائج الجيدة .

خلاصة القول : تمثل الاستراتيجية الجراحية الخيار العلاجي الرئيسي إزاء حالة استمرار أعراض الارتجاع المعدي المريئي .  

                                    54-
anti-H2 aux IPP 55- solides et concordantes 56- La fundoplicature cœlioscopique

        النقط المهمة

تعلن أثناء بروز أعراض الارتجاع de symptômes de reflux نسبة تتراوح
من 30 الى  40 %  من
فئة الأشخاص الذين يتناولون مثبطات مضخة البروتون patients sous inhibiteurs de la
pompe à protons ، تعلن عن تخفيف غير كاف للأعراض السريرية و
ربما منعدم الوجود .

تتميز المرحلة الأولى بالتحقق من الامتثال vérifier l’observance و الجداول
الزمنية لتناول م م ب IPP ليليه استبدال الجزيئة  و مضاعفة الجرعات كل ما أمسى الأمر ضروريا changer de molécule et de doubler si
besoin les doses.

يتحتم التمييز بين>>  أعراض الارتجاع<<   (
التي يحتمل أن تنسب أو لا نسب للارتجاع المعدي المريئئي reflux gastro-œsophagien و الارتجاع
المعدي المريئيالمثبت  و الذي يعتمد تشخيصه
على على عناصر موضوعية

• كانت المعايير التشخيصية للارتجاع المعدي المريئي والارتجاع المعدي المريئي
الحراري reflux gastro-œsophagien
réfractaire  موضوع العديد من إجماع الخبراء
الدوليين consensus
d’experts internationaux.

.تهدف
الاستكشافات  Les explorations الى اثبات
وجود ارتداد معدي مريئيمرضي d’un reflux gastro-œsophagien pathologique في غياب أي
علاج و في حالة وجود ارتداد معدي مريئي مثبت . يتحتم اثبات الارتباط الفعلي
للأعراض المستمرة  بالارتجاع المعدي
المريئي الذي يفتقر لسيطرة العلاج الطبي و لم يتم التحكم فيه ببواسطة العلاج اطبي
بصفة جيدة.( تعريف الارتجاع المعدي المريئي الحراري)

تمسي مناقشة اللجوء للعلاج الجراحي كأول نية و أمرا قائما ، يطرح فوق طاولة
المناقشة في حالة التأكد  من مقاومة
الارتجاع المعدي المريئي reflux gastro-œsophagien réfractaire avéré

حينما تبرز الأعرتاض الوظيفية على مستوى المريء يمسي اللجوء لمعدلات الحساسية
الحشوية هدفا منشودا les modulateurs de la sensibilité viscérale doivent
être privilégiés