متى نتذكر حالة سوء الامتصاص ازاء ظاهرات متلازمة الأمعاء االمنفعلة ؟
كيف يتم تأكيد ذلك؟
Quand évoquer une malabsorption devant des manifestations de syndrome de l’intestin irritable ? Comment la confirmer ?
La 1ère PARTIE DE L ARTICLE
الملخص
ان متلازمة الأمعاء المنفعلة (1) تشخيص يتم انجازه عبر طريقة الاستبعاد (2) حسب دلائل روما 4 (3) . يبات الارتباط بين التغذية و الأعراض الهضمية الارتباط المرجح و موضع الدراسات الحالية الأكثر تعددا . لقد أمسى شائعا الدور المحتمل لبعض السكريات أوليجو- ، دي- أو مونوساكاريد القابلة للتخمير أو مواد فودمابس (4) ) أمسى اليوم شائعا و الدور المفتقر المواد فودمابس ، أصبح الدور المرجح لمتلازمة الأمعاء المنفعلة
ان أول سوء الامتصاص (5) الذي تتحتم معرفته هو سوء امتصاص الحوامض الصفراوية (6) ضمن الصنف التحتي للإسهال (7) الذي يتعرض له كل شخص من 4 . و يحتمل أن يتم علاج هذا الصنف من سوء الامتصاص بواسطة ا|\لدوية الكيلاتية للأحماض الصفراوية (8)
و هي أدوية خاصة التكوين من مركب قابل للذوبان و غير سام (مخلب) . كما يحتمل أن ينجم سوء الامتصاص نتيجة التكاثر المفرط للنمو البكتيري في جوف الجهاز الهضمي (9) . نمو بكتيري تجويفي يتواجد عند نسبة من المصابين تتراوح ما بين 14 الى ..35 % . و يحتمل تشخيصه بواسطة الفحص التنفسي باللاكتوز و الجلوكوز (10) . نكتفي في حالة اجابية الفحص باللجوء الى العلاج بالمضادات الحيوية نكتفي في حالة اجابية الفحص باللجوء للعلاج بالمضادات الحيوية . فيتم تحسن أعراض المصابين في أكثر من مرة . و كذلك يعتقد شائعا سوء امتصاص الهيدروكربونات من وحدات صغيرة متكررة تشكل روابط مع بعضها البعض لتكوين جزيء أكبر في حالة الكربوهيدرات (11) . تعرف الكربوهيدرات بمركب عضوي مثل السكر و النشاء (12) . و يستخدم تخزين الطاقة مثل معظم المركبات تتكور الكربوهيدرات من وحدات صغيرة متكررة تشكل روابط بعضها مع البعض الآخر لتكوين جزيء أكبر في حالة الكربوهيدرات الوحدات المتكررة الصغيرة تسمى السكريات الأحادية . كما يعتقد شائعا كذلك سوء امتصاص الكربوهيدرات بالنسبة للمصابين بمتلازمة الأمعاء المنفعلة . تختص مواد فودمابس بقلة الامتصاص على مستوى الأمعاء الدقيقة (13) . كما تتميز بتأثيرها الأسموزي (14) أو التناضح أي ظاهرة انتشار المادة ، و تميز بمرور جزئيات المذيبات من محلول الى الآخر عبر الغشاء مثل لنفذ الذي يفصل بين هذين المحلين . يحدث تنقل المحلول الأقل تركيزا ليتعرض لعملية التخمير من طرف البكتيري القولونية (15)
الذي يؤدب الى بروز الأعراض السريرية بالنسبة للمصابين ، أعراض مصحوبة بسوء امتصاص اللاكتوز على رأس القافلة الذي حينما تضاف اليه حالة عدم قابلية امتصاص اللاكتوز (16) ، يحتمل أن يتم تحسينها بواسطة نظام التغذية الذي يفتق للتوز (12غرم في اليوم تقريبا) . و قد يبرز بجانب ذلك سوء امتصاص الفرو كوز بالنسبة لخمس المصابين بمتلازمة الأمعاء المنفعلة ، نعم بواسطة الفحوص التنفسية نصبح قادرين على تشخيص مختلف أصناف الامتصاص . تعتقد الاختبارات فحوصا بسيطة و موثوقة (17) ينصح بإنجازها قصد البحث عن الافراط في النمو البكتيري داخل اللمعة (18) ضمن فحص الامساك(القبض) ، انتفاخ البطن ، متلازمة سوء هضم الكربوهيدرات . ينحتم الانتباه لانجاز تلك الفحوص خاصة حينما يبدي المصابون مقاومة ضد خطوط العلاج الأول . و كلما برز اتبا طمثين مع تناول الكربوهيدرات .
Le syndrome de l’intestin irritable (SII) 2- un diagnostic d’exclusion 3- les critères de Rome IV 4-, les oligo-, di- ou monosaccharides fermentescibles (ou « FODMAPs »), 5- La première malabsorption 6- malabsorption des acides biliaires 7- le sous-type diarrhéique 8 des chélateurs des acides biliaires 9- pullulation bactérienne endoluminale 10- un test respiratoire au lactulose ou au glucose 11- Les malabsorptions des carbohydrates 12-amidon 13- caractéristiques d’être faiblement absorbés par l’intestin grêle 14- effet osmotique 15- fermenté par la flore colique 16- intolérance au lactose 17- fiables 18- pullulation bactérienne endoluminale
endoluminale
المقدمة
تعرف متلازمة الأمعاء المنفعلة بأعراض تسود يها الآلام ، أو سوء راحة البطن ، الأعراض المزمنة المصحوبة باضطرابات العبور المعوي (الاسهال ، الامساك /البضض/ أو تعاقب الاسهال مع الامساك) . تفرض دلائل روما الدلائل ذات التعريف العالمي ن تفرض بأن الآلام أو عدم راحة البطن ، تبرز مرة على الأقل في السبوع في غضون 3 أشهر على القل . و تختص أعراض الألم باثنين على الأقل من الثلاثة الأعراض الآتية :
الارتباط بعملية التغيط (19) ، مصحوبة بتغيير عدد مرات التردد على الحمام أو تناسق البراز (20) . تعتقد متلازمة الأمعاء المنفعلة اصابة شائعة حيث يتم تقييمها بين عامة سكان اوروبا الغربية ما بين 5 الى 20 % حسب ما نشرت مختلف الدراسات الطبية بجانب دلائل التعريف . يعتمد التصميم البيولوجي المرضي على النموذج المتعدد العوامل التي تشمل وفق درجات مختلفة لارتفاع حساسية الأحشاء (21) ، اضطرابات الحركة الهضمية (22) ، تشوهات الجراثيم المعوية (23)
، افراط التسرب عبر الجدار المعوي ، التهاب معوي من الدرجة السفلى ، تدهور محور المعي-الدماغ (24) ، الأمر الذي يفسر تغيير الأعراض بواسطة عوامل نفسية يعتقد سابق التأثر العصبي مترددا كعامل الاندلاع . بينما تبرز اندلاعات الداء في أكثر من مرة أثناء التوتر العصبي المزمن ، الأمر الذي يظهر فائدة تتعاظم أثناء الاصابة بمتلازم الأمعاء المنفعلة حول حالة عدم قبول التغذية بجانب دور التغذية اثر اندلاع الأعراض فتعاني أغلبية المصابين في أكثير من مرة ، من متلازمة الأمعاء المنفعلة ، تراهم يتحدثون عن ارتباط أعراضهم ، حيث يمسي هذا الارتباط الشغل الشاغل و الأكثر أهمية أثناء الاستشارة الطبية . ليبدو بالتالي ترابط الأعراض الهضمية بالتغذية متعلقا بأعراض أشد صرامة بجانب نقص جودة الحياة . ضمن التطورات التي تساهم في مفهوم الارتباطات بين حالة القولون العصبي و التغذية احتمال الدور المسيء لبعض السكريات (25) الأوليجو- ، دي- ، مونو- سكريات العلية التخمير، فودمابس (26) للتخمير بسرعة تسلسلات الكربوهيدرات التي تتخمر بسرعة مثل الفركتوز ، اللاكتوز السكريات الأحادية بجانب بوليول (مثل السوربيتول) . تتميز تلك السكريات بقلة امتصاصها في الأمعاء الدقيقة و تتميز بتأثيرها الأوسموسي و خضوعها للتخمير السريع من طرف الجراثيم المعوية ، الأمر الذي يؤدي الى بروز عدة أعراض ضمنها الانتفاخ ، اللم ، ـالغشيان ، اضطرابات العبور المعوي بشكل أكثر وضوحا بالنسبة للمصابين الذين يعانون من متلازمة الأمعاء المنفعلة . و عمليا يحتمل اقتراح نظام التغذية الذي يفتقر الى مواد فودمابس كلما خفقت
قواعد النظافة و التغذية الأولية تخل تحسينات على المصابين ، تقريبا أولئك الذين يعانون من متلازمة الأمعاء المنفعلة . و للأسف لا زلمنا لا نتوفر اليوم على اي دليل كفيل بإخبارنا مسبقا بفعالية هذا النظام الغذائي الروتيني السريري . يعتقد من العسر بمكان تطبيق هذا النظام المقيد و الشديد الصرامة . و يحتمل أن يؤثر هذا النظام الغذائي على الميكروبيوت المعوي الأمر الذي يؤدي في بعض الحالات ، الى المغذيات (27) . لا زال البحث عن سوء الامتصاص الناجم عن أثناء متلازمة الأمعاء المنفعلة ، يفتقر للتقنين و مختلف سبل التوصل الى الفحوص المتوفرة في أغلبية البلدان الغربية و ضمنها فرنسا
خلاصة القول : تصحب الأعراض الهضمية المرتبطة بالتغذية تصحب بصرامة متلازمة الأمعاء المنفعلة .
19- : en relation avec la défécation 20- la consistance des selles 21- hypersensibilité viscérale 22- perturbations de la motricité digestive 23- anomalies » du microbiote intestinal 24- dysfonctionnement de l’axe intestin-cerveau 25- le rôle délétère potentiel 26-, les oligo-, di- ou monosaccharides fermentescibles (ou « FODMAPs ») 27- carences en micro-nutriments
تشخيص متلازمة الأمعاء المنفعلة
Diagnostic du syndrome de l’intestin irritable
يعد تشخيص المعي المنفعل تشخيصا يتم انجازه عبر سبل الاقصاء (28)
المؤطر رقم 1
تعرف الفرق التحتية حسب تناسق البراز (29) وفق سلم بريستول (30) . لا نتوفر اليوم على فحص اضافي يتيح تشخيص الداء . يتم انجاز الفحص بعزل الأمراض العضوية . فينصح . ينصح اذن بفحص الدم بحثا عن فقر الدم ، عامل س ر ب لتشخيص الالتهاب . كما يجب فحص ت س ه ، في حالة الاصابة بالغدة الدرقية و اجسام المضادة لأنزيمات لترانسجلوتاميناز لإبعاد داء السلياك أو سوء الامتصاص (31) . كما ينصح كذلك ، في حالة الاصابة بمتلازمة الأمعاء المنفعلة ، انجاز تنظير القناة الهضمية و أخذ عينات طبقية من الاثني عشر لإقصاء داء السلياك أو الاصابة بلامبلياز (32) . و بواسطة فحص ايليوسكوبي نستطيع اثبات أو اقصاء حالة الالتهاب القولوني المجهري (33) . و ليس من حاجة للجوء للفحوص التصويرية ازاء الأشكال النموذجية . و بالعكس حينما تبرز أعراض الخطر (السن الذي يفوق 50 ، فقر الدم أو وجود الدم في البراز ، الأعراض الليلية ، نقص وزن الجسم ، ظهور أو تغير حديث للأعراض) . يجب ابعاد الداء العضوي بواسطة الفحوص التنظيرية و/أو التصويرية .
خلاصة القول : تعتقد متلازمة الأمعاء المنفعلة فحصا إقصائيا
28- diagnostic d’élimination 29- ). Les sous-groupes se définissent en fonction de la consistance des selles 30- l’échelle de Bristol 31- anticorps anti-transglutaminase de type IgA pour éliminer une maladie cœliaque 32- lambliase 33- une colite microscopique
الفحوص التفريقية و/أو الاضافية
Diagnostics différentiels et/ou associés
يجب أن تقفز الى الذهن عدة أصناف التشخيص التفريقي (34) بالنسبة للمصابين الذين يتقدمون للاستشارة الطبية بسبب الاصابة بحالة الأمعاء المنفعلة أو اصابة شبيهة بها (35) :
– نظام التغذية الغير مكيف ، المصحوب بالإفراط في الاسهال ن تناول الذهنيات ، المواد السكرية أو الفروكتوز على سبيل المثل . لقد وضحت الدراسات الطبية في البلدان الغربية بأن نظام التغذية (الغني بالسكريات) يبات مصحوبا بخطورة الاصابة بمتلازمة الأمعاء المنفعلة . لا ينصح باستهلاك أكثر من 40-50 غراما من الذهنيات في اليوم . يستطيع الفروكتوز أن يفوق قدرات الامتصاص المعوي حينما يفوق الاستهلاك أكثر من 50 غرام في اليوم . و يحتمل أن يؤدي ذلك الى الاصابة بالأعراض الهضمية (36) . و ليس غريبا أن تهم الحالة الأشخاص السالمين كذلك . كما تنصح منظمة الصحة العالمية OMS بتناول مقادير تقل عن 50غرام في اليوم . و كيرا ما يتناول البالغون الذكور مقادير تفوق تلك المقادير (50 غرام) . و بالعودة لنظام التغذية العادي نصبح قادرين على القضاء على الأعراض السريرية. حينما يمسي الميدان غير عادي (37) و تبرز ظاهرات هضمية تقاوم العلاج ، يتحتم أن نفهم كيف نطرح سؤال الحساسية . يعتمد الكشف على التناسق السريري و انجاز فحص ابريك أو عامل ا ج و الخاص (38) . يعتمد العلاج اذن على عزل أو اقصاء العمل الغذائي المسبب (39)
يعتقد داء ماستيتوز مرضا نادرا (يصيب 1 من كل 10 آلاف) و غير متجانس (40) . يعني تحرير خلايا ماستوسيت وسيطة (41) أو نتيجة تسرب ورمي . تبرز المظاهر في الجلد بنسبة عن 90 % من الحالات أو جهازية مصحوبة بإصابة الجهاز التنفسي ، العظمي بجان الجهاز الهضمي كذلك (آلام في البطن ، اسهال ، غشيان ، تقيؤ و نزيف هضمي ) . تعتقد الأعراض الهضمية شائعة و معطبة في بعض الحالات . يجب الانتباه كذلك ازاء لوحة متلازمة الأمعاء المنفعلة الصارمة . تشمل عوامل الاندلاع تناول الأطعمة الغنية بمادة هيستامين أو المحررة للهيستامين بجانب بعض الأدوية كذلك أو العوامل الفيزيائية (42) مثل التغيرات الحرارية . يعتمد العلاج على اقصاء عوامل الاندلاع و على الجزيئات الحاجزة لتحرير الهيستامين لوضع حد لعمليه ديجرانوولاسيون (43) . تعني عملية ديجرانوولاسيون ازالة الحبيبات ، عملية خلوية تحرر جزيئات مصابة للميكروبات تسمم الخلايا بجانب مراقبة التسرب الورمي . يجب انجاز فحص اتريباز (44) و أخذ عينات لتأكيد مصداقية الكشف .
ليس دائما من السهولة بمكان توفير التفرقة بين الشخص المصاب بالاضطرابات الوظيفية عن طريقة اقصاء بعض أصناف التغذية و/أو نقص التغذية قصد ادخال تحسينات على أعراضه السريرية و التفرقة بين شخص ينقص التغذية في اطار سلوكي (45) . و يعتقد ذلك أكثر انشغالا مقارنة مع متلازمة الأمعاء المنفعلة . تعتقد نظم التغذية احدى أصناف العلاج الأكثر استخداما و مصحوبة بخطورة تصعيد اضطرابات الحالات الغذائية و خصوصا بأن المصابين هم أولئك الأكثر تعاطيا لنظام التغذية المصحوب بخطورة التع رض لنظام التغطية الذي يؤدي الى خطورة نقص التغذية (46) أي النقص في المدخول الغذائي الذي يسبب نقص التغذية و سوء التغذية بجانب الأمراض الثانوية المساهمة في قلة النمو و الاعاقة الذهنية و مضاعفات الفترة و الوفيات .
خلاصة القول : يتحتم ، ازاء المصاب بمضاعفة الأمعاء المنفعلة ، يتحتم التفكير في نظام التغذية الغير مكيف ، الحساسية ، داء الماستوسيتوز أو اضطرابات سلوك التغذية .
34- diagnostics différentiels 35- SII ou un SII-like 36- des symptômes gastro-intestinaux 37- un terrain atopique 38- prick-tests ou d’IgE-spécifique 39- l’éviction de l’aliment en cause 40- hétérogène 41- libération de médiateurs mastocytaires 42- facteurs physiques 43- dégranulation 44- dosage de tryptase 45- trouble du comportement alimentaire 46- carences
تعريف حالة سوء الامتصاص
Malabsorption définition
يعرف سوء الامتصاص بالامتصاص الغير كافي للتغذية عبر غشاء البطانة المعوية. و يحتمل أن ينجم عن الاضطرابات الهضمية أو حمل المواد الغذائية . و يحتمل أن يهم الأجزاء الكبيرة (البروتينات ، جلوسيد ، الذهنيات) (47) أو الأجزاء الغذائية المجهرية (الفيتامينات و الأملاح) . و ستتعرض الأجزاء التي يقل امتصاصها في الأمعاء الدقيقة ، ستتعرض لعملية التخمير بواسطة الميكروبيوت (48) . يتم بالتالي امتصاص جزء من المواد المخمرة عبر الغشاء القولوني الباطني . و حينما تمسي قدرة الامتصاص عاجزة عن الامتصاص الكامل ، يحتمل أن تؤدي الحالة الى الاسهال الناجم عن سوء الامتصاص و خاصة بالنسبة للأحماض الذهنية (49) ذوات السلسلات الطويلة التي لا يتم هضمها الشامل داخل القولون . يجب البحث عن أعراض النقص الغذائي أثناء الفحص السريري و البيولوجي :
.: الانتفاخ ، نقص الألبومين في الدم ، الورم الدموي أو النزيف المباشر ، فقر فيتامين ك ، الشد العضلي ، التكزز ، (نقص الكالسيوم في الدم) ، اضطرابات التكامل و التهاب اللسان ، نقص أجاء التغذية المجهرية ، متلازمة فقر الدم ، فقر الحديد ، الفولات و فيتامين ب 12 . و أخيرا يتيح فحص البراز تشخيص حالة سوء الامتصاص . غير ان انجاز الفحص يفترض عدة شروط .
يعتقد داء السلياك السبب الرئيسي للإصابة بحالة سوء الامتصاص . يحتمل أن تنجم الاضطرابات الهضمية المسببة لسوء الامتصاص ان تنجد عن فشل البنكارياس من جانب الافرازات الخارجية (50)
.