A,B,C,D et E chez les patients hémodialysés أخذ الموقف ازاء الالتهابات الكبدية الفيروسية الكبدية المزمنة أ،ب،س،د و أه بالنسبة للمصابين بالقصور الكلوي الخاضعين للتصفي

Posted by Abdelkader AMINE on octobre 23, 2018 in Uncategorized | Commentaires fermés sur A,B,C,D et E chez les patients hémodialysés أخذ الموقف ازاء الالتهابات الكبدية الفيروسية الكبدية المزمنة أ،ب،س،د و أه بالنسبة للمصابين بالقصور الكلوي الخاضعين للتصفي

Prise en charge des hépatites virales A,B,C,D et E chez les patients hémodialysés أخذ الموقف ازاء الالتهابات الكبدية الفيروسية الكبدية المزمنة أ،ب،س،د و أه بالنسبة للمصابين بالقصور الكلوي الخاضعين للتصفية

الملخص:

تستثني العدوات الفيروسية الكبدية بخصوصية لدى المصابين الخاضعين للعلاج بتصفية الكلي (1) . و يعتقد بعضها شائعا , أكثر ترددا مقابلة مع عامة السكان و ليس نادرا أن يأخذ الحدث في التطور بدون ارتباط بدرجة شدة تطور قصور الكلي (2) . تتعرض للتغيير دلائل العلاج و الأدوية المتوفرة حاليا وفق حالة الكلي و تهيء مخطط زرع الكلي (3) . لقد تم اتخاذ موقف بناء، أكثر تطورا، في غضون 20 سنوات الأواخر، فتحسنت مقاييس الوقاية (4) ( كشف البرع بالدم (5) ، التلقيح المبكر ، ، اختراع القواعد العامة للنظافة) . أصبحنا نتوفر العوامل النوكليوزية أو النوكليودية الشبيهة (6) بالنسبة للمصابين بالتهاب فيروس الكبد ب المزمن (7) .

تشخيص التهاب الكبد و المزمن  عند الأشخاص الصابين بإحباط المناعة (8) ، بجانب التوفير منذ سنة 2014م ، العوامل المضادة للفيروس ، المباشرة (9) . لقد أصبحنا اليوم نستطيع توفير الشفاء لنسبة تربو عن 95% من حالات التهاب الكبد صنف س (10)  بواسطة اللجوء لتلك المقاييس المختلفة. نعم أصبحنا قادرين ، بصفة فعالة ، قادرين على علاج التهاب الكبد ب ، س ، و أوه و توفير الوقاية ضد التهاب أ ن أو د و خفض خطورة التطور الى حالة التشمع الكبدي  (11) . و كما هو الحال بالنسبة للأشخاص الغير مصابين بحالة القصور الكلوي و الغير خاضعين للعلاج بالتصفية (12) تتمثل الاحتياجات التي لم تحض بالرضا (13) ، تتمثل في تطور أصناف العلاج الأكثر فعالية لعلاج التهاب الكبد د و سبل علاج محدد المدة الزمنية ضد التهاب الكبد ب تتناسب مع حالة القصور الكلوي في مرحلته النهائية (14)

1-les patients hémodialysés  2- l’insuffisance rénale 3- projet de greffe rénale 4-lles mesures préventives 5- le don du sang 6- analogues nucléosiques ou nucléodiques 7-l’hépatite B chronique 8- les  patients immunodéprimés 9-les agents anti-viraux directs 10- L’hépatite virale C 11- la cirrhose 12-les non dialysés 13-les besoins non satisfaits 14-l’insuffisance rénale terminale

المقدمة

لقد تم اثبات الالتهابات الكبدي الفيروسية تحت رهان المصابين بالقصور الكلوي ن الذين يعالجون بواسطة عملية تصفية الكلي لسبب قيمتها التي تفوق المستوى عند عامة السكان ( و يرجع ذلك لسبل التنقل (15) )   بجانب احتمال التطور الى حالة التشمع الكبدي (16)  . تضاف للخطرات الكبدية خطرات خارجة عن لكبد (17) ( داء السكريات و أمراض الأوعية الدموية ) التي تبرر تأمين الوقاية ، الكشف بجانب توفير أصناف العلاج المضاد للفيروس . ليس غريبا أن تمسي احتمالات العلاج محدودة الفعالية و التحمل ن طرف عملية التصفية و كذلك من طرف زرع الكلي (18). و أخيرا تمثل الاصابة بفشل الكبد (19)  و/أو أمراض الكب الشديدة الخطورة التي تستحيل مراقبتها بواسطة التحاليل البيولوجية لتمثل معارضة مطلقة أو نسبية للجوء لعملية  زرع الكلي المنفرد (20) لسبب التعرض للخطورة المرتفعة للإصابة بفشل الكبد بعد انجاز الزرع . يتحتم ان يمسي التشخيص المتردد ، في غضون مرحلة التصفية ، أو الزرع ن الوقاية بجانب أخذ موقف العلاج لأصناف الالتهابات الكبدية ، يتحتم أن يمسي جزءا لا يتجزأ عن أخذ الموقف تجاه أي مصاب خاضع للعلاج بواسطة عملية التصفية . و يرجح أخذ الموقف اثناء المرحلة المبكرة لقصور الكلي .

15-les modes de transmission 16-la cirrhose 17- des risques extrahépatiques 18-la transplantation rénale 19-la cirrhose décompensée 20-la greffe rénale isolée

 النهاب الكبد أ Hépatite A

 يتم نقل التهاب فيروس الكبد أ (21) عامة، عبر سبيل الفم أو البراز (22)، عبر الماء الملوث أو تناول الأغذية الملوثة أو عبر الاحتكاك المباشر مع المصاب بالعدوى. تستغرق مرحلة الحضانة ما بين 14 الى 28 يوما . تتطور شدة الأعراض السريرية حسب السن و تغد الحالة مزمنة . كما ترتبط شدة الداء بصنف الاصابة الكبدية (23)و ترتبط حالة المماة بشكل الالتهاب الكبدي المداهم (24) الي يتطلب اللجوء للزرع الكبدي ( نسبة تربو عن 0,3% من الأصناف السريرية . و أخيرا  ظاهرات استثنائية خارجة عن الكبد ( أعراض عصبية (25) ، انخفاض البلاتيلات (26)  ، الكريوغلوبيلونيمي (27) أو ظاهرة الاصابة بأمراض ناجمة عن وجود الكريوغلوبلين أي أجسام مناعية موجودة في الدم و يبرز ذلك بجون وجود أعراض سريرية .

خلاصة القول: لا تستثني إصابة المعالج بتصفية الكلي، المصاب بالتهاب فيروس الكبد أ .

يعتمد علاج التهاب الكبد أ على الأعراض السريرية بجانب التصدي لحالة جفاف الجسم (28) و مقايس حمية الكبد بالتلقيح الوقائي لمحيط المصاب . يعتقد التلقيح الثنائي (29) فعالا بالنسبة لأكثر من 95% من الأشخاص . يتركز العلاج الوقائي لفيروس الكبد أ ، من جهة ، على تطهير المياه المستعملة (30) ، النظافة الشخصية و سلامة التغذية . كما تعتمد، من جهة ثانية، على اللجوء للتلقيح . غير اننا لا نتوفر اليوم على أية دراسة طبية حول فعالية التلقيح ضد التهاب فيروس الكبد أ لدى الأشخاص الخاضعين لعلاج قصور الكلي بواسطة عملية التصفية (31)  . و ينصح ، بعد مراقبة الدم  (32) ، ينصح بتلقيح كافة الأشخاص المصابين بالتهاب كبدي مزمن بجانب الأشخاص المعرضين للخطورة في المناطق حيث يعتقد الوباء منتشرا ، اضافة للرجال المنحرفين جنسيا دوي العلاقة الجنسية مع الرجال  .

 خلاصة القول  : يتم انجاز علاج التهاب الكبد وفق الأعراض السريرية و يعتمد على التلقيح الوقائي لمحيط المريض .

 21-l’hépatite A (VHA) 22-par voie oro-fécale 23-les formes hépatiques 24- l’hépatite fulminante 25-manifestations neurologiques 26-thrombocytopénie 27-cryoglobulinémie 28-hydratation 29-la vaccination en 2 injections 30-assainissement des eaux usées31-dialyse 32- après vérification du statut sérologique

التهاب الكبد ب  Hépatite B

 مقارنة مع عامة السكان ، يعد تقييم عرض الاصابة بالتهاب فيروس الكبد ب  أكثر ارتفاعا لدى الأشخاص الذين يعانون من حالة تصفية الكلي بسبب التنقل عبر الدم (33) . غير ان هاته الحالة آخذة في الانخفاض بفض توفير التلقيح للمصابين بقصور الكلي أثناء الكشف أو خلال التبرع بالدم و كذلك بالنسبة للزرع (34) مباشرة منذ استهلال سنة 1980م أو أثناء العلاج بالايريتروبويتين (35) و وفق قرارات القواعد العالمية للنظافة.

خلاصة القول : لقد أضحى اليوم تقييم التهاب فيروس الكبد ب بالنسبة للأشخاص الخاضعين للعلاج بتصفية الكلي ، أضحى التقييم في مقربة من التقييم لدى لدى عامة الناس .

يجب أن يتم التلقيح جد مبكرا لسبب انخفاض المناعة (36) الذي يأخذ في التفاقم بقر ما ترتفع شدة قصور الكلي ، لتنخفض بعد انجاز عملية زرع الكلي . و بالنسبة للمصابين بدا السكريات ، يشمل مخطط التلقيح 4 تلقيحات : ش0 ، ش1 ، ش2 و ش6 (36) .

يجب أن تتم مراقبة مضاد ه ب س (37) سنويا. كما يجب انجاز التذكير .

يتم علاج التهاب فيروس الكبد ب بواسط انتر فيرون أو الأدوية الشبيهة النوكليوزية أو النوكليوتيدية  (38)  اللواتي يتم اللجوء اليها عند المصابين المعالجين بعملية التصفية و تتكيف المقادير مع وظيفة الكلي . و نادرا ما يتم اللجوء للعلاج بانتيرفيرون بالنسبة للأشخاص المعالجين بتصفية الطلي و كذلك لسبب ضعف التحمل (39) بجانب سوء الفعالية . فمنذ أواخر سنة 1990م أصبح متاحا العلاج بالأدوية الشبيهة النوكليودية لعلاج تلك الفئة من المصابين بقصور الكلي بمقادير تتكيف مع وظيفة الكلي . و حسب النصائح الأوروبية الحديثة يفضل اللجوء لعقاقير الجيل الثاني لأنها أحسن تحملا و ضمنها انتيكافير و تين وفير (40) اللواتي يفضل اللجوء اليها من الدرجة الأولى وفق المقادير التالية : انتيكافير من 0,05 الى 0,01 مغرم في اليوم كسائل يتم جرعه . أو عقار تين وفير بمقدار قرص واحد في الأسبوع 245مغم بعد كل حصة تصفية أو ½ معلقة من الحبوب (41) بمقدار 33 مغم /غرم بعد كل حصة تصفية

ان علاج (42) يتيح مع مرور الأيام المراقبة المستمرة للتوالد الفيروسي (43)  المصحوب بتحسين المقادير البيولوجية ، السريرية أو النسيجية بجانب انخفاض حالة التمريض-المماة (44) بسبب التشمع الكبدي و سرطان الخلايا الكبدية (45) . تشمل دلائل العلاج ، بجانب الدلائل المعتادة ،بالنسبة للأشخاص الغير مصابين بقصور الكلي ( مع الأخذ بعين الاعتبار بأن مقادير الأنزيمات الكبدية  ألآـ و الحمولة الفيروسية تنخفض بسبب التصفية ) ، و وجود التهاب جلوميروباتي (46) الناجمة عن فيروس ب ومخطط الزرع . يهدف العلاج المفضل (47) الذي يتم اللجوء اليه في حالة الاستعداد لانجاز عملية زرع الكبد ، يهدف لاجتناب خطورة تفاقم التهاب الكبد ب لدى كل مصاب بمستضاد فيروس الكبد ب الاجابي (48) أو المصاب بالتهاب الكبد الصامت (49) مضاد ه ب س المنفرد الاجابي المصحوب بإجابيه ا د ن (50) بعد استهلال العلاج المحبط للمناعة (51) . أما علاج المصابين بمضاد ه ب س المنفرد (52) الذين لم يتم كشف الحمولة لديهم، فيطرح القرار على طاولة المناقشة. يحتمل استبدال العلاج بالمراقبة الدقيقة . يتم اللجوء للعلاج السريع في حالة المفاعلة المثبتة (53) .

خلاصة القول : يتم اللجوء الى العلاج بالعقاقير النوكليودية أو النوكليوزية الشبيهة بمقادير تتكيف مع وظيف كلي المصابين الخاضعين للعلاج بعملية تصفية الكلي

فبعد التخلص من حمولة أ د ن ، تبات الأهداف الفيروسية تتركز على توفير سلبية مستضاد ه ب و (54) عند المصابين الذين كانوا سلفا اجابي ستضاد و (55) .

تختلف قواعد التخلي عن عقاقير النوكليوتيدية بين الأشخاص الخاضعين و الغير خاضعين للعلاج بطريقة تصفية الكلي ، المرجحين لعملية زرع الكلي .

خلاصة القول: تختلف قواعد التخلي عن تناول الأدوية الشبيهة المتفق عليها بالنسبة للمصابين بفيروس الكبد ب ، دوي الوظيفة الكلوية العادية / تختلف مع علاج المصابين بالقصور الكلوي ، الخاضعين للعلاج بالتصفية .

ان اللجوء للعقاقير الشبيهة من الجيل الثاني ( تينوفوفير و أنتيكافير ) (56) مدة طويلة ، بعد عملية زرع الكلي ، أتاح تغيير مدة  عيش المصابين و  أعضاء الزرع ، مدة العيش التي أمست لا تختلف عن مدة عيش الشخاص الغير مصابين بالعدوى الفيروسية . ان العلاج المفضل للأشخاص المصابين الحاملين لمستضاد ه ب س الاجابي ، يتم اللجوء اليه بانتظام ، يتم اللجوء اليه بانتظام قبل و خاصة بعد عملية زرع الكلي

 33-transmission parentérale 34-greffe 35-rythropoiétine 36-4 vaccinations : M1vaccination : M0 , M1 , M2 et M6 37-anticorps anti-HBs 38- l’interféron ou les analogues nucléos(t)idiques 39-intolérance médiocre 40-mieux tolérés  entécavir et Ténovir 41-granulés 42-le traitement de virosuppression 43-réplication 44- morbi-mortalité 45-le carcinome hépatocellulaire 46-glomérulopathie 47-le traitement préemptif 48-AgHBs+ 49-l’hépatite occulte 50-ADN+ 51-traitement anti-immunosuppresseur 52-AcHBc isolé 53-réactivation prouvée 54-la négativation de l’antigène HBe 55-AgHBe négatif 56-les analogues de seconde génération (Ténofovir et Entécavir)

التهاب الكبد س Hépatite C

ان عدوى التهاب فيروس الكبد س المزمن التي تصيب الأشخاص المعالجين بتقنية تصفية الكلي تستثني بعدة خصوصيات مقارنة مع عامة الأشخاص الغير خاضعين لعملية تصفية الكلي :

• ارتفاع التقييم
• تطور التليف الكبدي (57) أقل سرعة في غضون مرحلة التصفية
• انخفاض انزيمات الكبد أ لا ت و الحمولة الفيروسية في الدم (58) بواسطة التصفية نفسها.
• اختلاف دلائل العلاج.
• منع استعمال بعض العقاقير المضادة للفيروس، الأمر الذي يطرح تأخر العلاج بالنسبة لهاته الفئة من المصابين.
• و عكس ذلك، فبعد عملية زرع الكلي ، يمسي تطور التليف الكبدي التراكمي (59) أكثر سرعة مع احتمال بروز انفعالات الأدوية (60) بين العقاقير الحبطة للمناعة و الأدوية المضادة للفيروسات .

خلاصة القول : مقارنة مع المصابين الغير خاضعين للعلاج تقنية تصفية الكلي ، تستثني عدوى التهاب فيروس الكبد س المزمن ، التي يتعرض لها الأشخاص المعالجين بتصفية الكلي ، تستثني بعدة اختصاصات .

 57-la fibrose 58-la virémie 59-la fibrose hépatique cholestatique 60-interactions médicamenteuses

يرجع ارتفاع الاصابات بالتهاب فيروس الكبد س لدى الخاضعين لعلاج تصفية الكلي ، ترجع للانتشار الشائع لعوامل التلوث (61) عبر التحقن ( نقل الدم و مواده ، الافراط في تناول الأدوية ، حصص تقنية التصفية نفسها المصحوبة بانتشار الوباء في مراكز التصفية ) . ان انتشار فيروس الكبد س آخذ في التراجع منذ اتخاذ قرار الفحص المنتظم لدم المتبرعين بالدم ، بجانب فحص عضو الزرع و نقص اللجوء للمواد الدموية المصحوبة بمادة ايريتروبويتين (62) و الاحتفاظ على القواعد العامة للنظافة (سلسلة التنظيف ، حمل القفاز (63) و الاستعمال المنفرد لمواد الغسيل (64)). و هكذا انخفض انتشار التهاب الكبد س فانتقل من نسبة 14,7% الى 9,5% ، ثم الى نسبة 1,4% و أخيرا الى 1,4%بفرنسا قبل سنة 2015م .

تبلغ 20% عند المصابين بالتهاب الكبد س  و تعتقد الاصابة أكثر شيوعا لدى هاته الفئة من المصابين مقارنة مع الأشخاص اغير مصابين بالتهاب س . و تعد خطورة التطور الى القصور الكلوي النهائي ، حالة مفرطة هند هؤلاء المصابين بفيروس س . و بفضل العلاج المضاد للفيروس س تنقص خطورة التطور الى الى القصور الكلوي . يحتمل أن يمسي التهاب فيروس الكبد س ، مباشرة ، مسؤولا على اصابة الكلي  او عبر كريوجلوبولينيمي  ( الوجود الغير طبيعي للبروتينات في الدم  اللواتي رسب تحت تأثير البرودة (65) ممتزجة أو مختلطة بصنف 2 . يجب أن يتم البحث عن التهاب فيروس الكبد س لدى كل مصاب بالتهاب الكلي و كذلك أثناء مرحلة التصفية، يتحتم فحص حمولة ب س ر المصحوب بفحص الدم كل 6 أشهر حسب ما جاء في النصائح الحديثة.

 61-les facteurs de contamination 62-érythropoiétine 63-port de gants 64-utilisation de matériel de dialyse à usage unique 65- cryoglobulinémie (la présence anormale dans le sang de protéines (appelées cryoglobulines) qui peuvent précipiter au froid)

خلاصة القول : ينصح بإنجاز فحص التهاب الكبد س لكل مصاب بالتهاب الكلي بجانب من طور مرحلة التصفية .

ما دامت مدة العيش الاضافي للصابين بالتهاب فيروس الكبد س ، و المعالجين بتقنية تصفية الكلي ، تعتقد تلك المدة أقل من مدة العيش الاضافي للمعالجين بزرع الكلي (66( . ينصح اذن بانجاز زرع الكلي لدى كافة المصابين المعالجين بتقنية التصفية ، المصابين بالتهاب فيروس الكبد س في حالة عدم وجود موانع الاستعمال . و اذا كان الشخص مصابا بفشل الكبد (67) أو تستحيل المراقبة عبر الدم ، فيمسي حينذاك زرع الكلي المنفرد أمرا ممنوعا (68) .  يتحتم التفكير في انجاز عملية الزرع الممتزج الكبد- الكلوة (69) .

بات علاج التهاب فيروس الكبد س محدودا في عهد العلاج المزدوج بواسطة انتر فيرون و ربا فيرين بالنسبة للمصابين بالقصور الكلوي . كان العلاج محدودا بسبب سوء تحمل عقار ربا فيرين مصابين بقصور الكلي و خاصة في غضون مرحلة لغسيل (70) و كذلك لسبب منع عقار انتير فيرون بعد عملية الزرع ( لسبب ارتفاع خطورة الرفض العضو (71) بجانب الرجع لتقنية لتصفية ) . و ان توفير الأدوية المضادة مباشرة للفيروس (72) منذ سنة 2013م  غير جذريا احتمالات علاج المصابين بالتهاب فيروس الكبد س . و بالرغم من ذلك ، فان الامتزاجات الأولية شملت عقار سوفوسبوفير الذي يمنع تناوله من طرف المصابين كل ما قر تصفية الجلومورولات عن30ملل في الدقيقة (74) .

 لقد أصبح اليم في وسعنا اللجوء الى امتزاجات عقارية دون سوفوسبوفير ، تشمل جزئيات لا تمر عبر متابوليزم الكلي (75) ذات فعالية تفوق نسبة 95% و تتوفر على جودة الاحتمال

نستدرج آخر المقترحات الطبية:

باريتابريفير مقوى بعقار  ريتونافير أو دواء اومبيتاسفير و داسابوفير مدة 12 أسبوع بالنسبة للمصابين 1 ب

باريتابريفير بواسطة ريتونافير و أومبيتاسفير مدة 12 أسبوع بالنسبة للمصابين بصنف 4

جراسوبريفير و ايلباسفير  مدة 12 أسبوع بالنسبة لصنف 4

أما امتزاجات العلاج التي تشمل سوفوسفوسبوفير فتتطلب مناقشة كل حالة على انفراد بالنسبة للأصناف 2-3-5- و 6 .

و هناك امتزاج يشمل جميع الأصناف (76)   دون تصفية الكلي (77) لبرز الى الوجود سنة 2018م ، يشمل اجليكابريفير و بيرينتاسفير ، تستعمل مشتركة مدة 18 أسبوع عند الأشخاص الغير مصابين بالتشمع الكبدي و على الأقل 12 أسبوع بالنسبة للأشخاص المصابين بالتشمع الكبدي .

66-transpantés rénaux 67-la cirrhose décompensée 68- la transplantation rénal seule est contre indiquée 69-greffe combinée 70-dialyse 71-rejet 72-antiviraux directs 73- sofosbuvir   74- infiltration glomérulaire < 30ml/min 75-molécules sans métabolisme rénal 76-combinaison pangénotypique 77- sans élimination rénale

خلاصة القول : لقد أصبح اليوم محتملا اللجوء الى عقاقير لا تحتاج لميتابوليزم الكلي ، عقاقير توق فعاليتها 95% .

يحتمل اليوم علاج كافة المصابين بالتهاب فيروس الكبد س ، المصابين بالتهاب الكلي مهما اختلفت درجة شدة الداء بينهم ، يمنع تطور التليف ، يقي منه بجانب علاج خطورة التليف الكبدي التراكمي (78) ، بعد عملية زرع الكلي و خطورة التهاب الكلي المرتبط بالتهاب فيروس الكبد س . و عمليا ، يتعلق وقت انجاز العلاج ضد فيروس س ، قبل و بعد عملية الزرع ، حينما يتوفر بسرعة وجود عضو الزرع ( مثلا حينما يظل المتبرع موجودا على قيد الحياة)أو قبل الزرع ( في أكثر من مرة ، مباشرة بعد التسجيل في لائحة الزرع ) الى الحالة المعاكسة .

خلاصة القول: نتوفر اليوم على دليل علاج كافة المصابين بالتهاب فيروس الكبد س، مهما اختلفت درجة الشدة.

لقد أظهر نمط التهاب فيروس الكبد ب بان زرع الكلي يرفع من من مدة العيش الاضافي للمصاب و عضو الزرع بمقادير لا تختلف عن الأشخاص الغير مصابين . و يحتمل أن تتحسن مدة العيش الاضافي بالنسبة للأشخاص المعالجين بعملية التصفية بالرغم من عدم تصميم مخطط الزرع . و أخيرا بالنسبة للمصابين بالتهاب فيروس الكبد س ، فيحتمل أن يخلف العلاج المبكر تحسين وظيفة الكلي و ليس غريبا أن يجنب ذلك المصابين حالة التطور الى الغسل أو التصفية  و زرع الكلي .

 61-les facteurs de contamination 62-érythropoiétine 63-port de gants 64-utilisation de matériel de dialyse à usage unique 65- cryoglobulinémie (la présence anormale dans le sang de protéines (appelées cryoglobulines) qui peuvent précipiter au froid) 78-la fibrose hépatique cholestatique

التهاب الكبد د Hépatite D

قلة هي الدراسات الطبية اللواتي تناولت موضوع فيروس التهاب الكبد د بالنسبة للأشخاص الخاضعين للعلاج بتصفية الكلي. يختلف تقييم هاته العدوى وفق المناطق الجغرافية . و نحن لا نتوفر على أي دليل يشير الى اختلاف التطور بالنسبة للأشخاص الذين يتمتعون بوظيفة كلوية عادية . و يتم انجاز العلاج وفق الوصايا انطلاقا من الشدة المتوسطة للتليف (79) . و ان العقار المتوفر اليوم يتمثل في دواء انتير فيرون ألفا 2 أ – بجيلي (80)  مبكرا بمقدار 180 ميكروغرام في الأسبوع مدة ستة الى سنتين مصحوبة بفعالية مستديمة تربو عن نسبة 25%تقريبا . و ان عقاقير الاستبدال آخذة اليوم في سبيل الطور مثل دواء ميرولوديكس ( محبط الدخول) (81) و عقاقير بوليمير حامض النواة (82) . و أخيرا يطرح على طاولة النقاش حالة اخفاق علاج المصاب بالتهاب الكبد د الخاضع للعلاج بتصفية الكلي ، اخفاق علاجه بانتيرفيرون و الاصابة بالتشمع الكبدي . يطرح فوق طاولة المناقشة اختيار اللجوء لزرع الكبد- الكلي . ثم بع انجاز عملية الزرع يتم اللجوء للعلاج بالأدوية الشبيه  النوكليوزية أو النوكليودية المضادة لفيروس ب المصحوبة بمادة ايمونوجلوبولين  المضاد لمستضاد ه ب س (83) ، يتيح في الأغلبية الساحقة من الحالات ، استدامة سلبية مستضاد ه ب س و عدم الاصابة بعدوى الفيروس من جديد .

 79-la fibrose 80-interferon alpha-2a pégylé 81-miroludex (inhibiteur d’entrée) 82- polymères d’acide nucléique 83-les immunoglobulines anti-HBs

التهاب الكبد و Hépatite E

لقد قفز الى الأدهان التهاب فيروس الكبد و منذ بضعة سنوات (84)  فأمست العدوى أول سبب للالتهاب الحاد في بعض البلدان الأوروبية . و في غضون سنة 1994م ، بات هذا الداء يتطور خاصة عبر أوبية (85)   في البلدان المعتقدة في طريق النمو . حيث يتم التنقل عبر البراز-الفم (86) ، بعد الاحتكاك بالمياه الملوثة . لكن حالة التمريض ظلت ضئيلة بقطع النظر عن النساء في شهرن التاسع من الحمل ، حيث تبلغ نسبة مماتهن الى 30% تقريبا . يتم تفسير الحدث عبر ارتفاع المضاعفات الجانبية للحمل ( اكلامبسي ، حالة الارجاج و التشنج بالالتهاب الكبد اللفيفي (87) و المضاعفات النزيفية . و ترتط تلك العداوات بصنف 1 أو 2 (88) . و يحتمل توفير الحمية ضدها  بواسطة تلقيح فعال لا يتوفر في قارة آسيا . و منذ عقدين من الزمن و التهاب فيروس ال كبد و آخذ في التغيير ليستعير وجها جديدا في البلدان النامية صناعيا وجه النشأة الحيوانية (89) المرتبطة بصنف 3 ( خاصة الأصناف التحتية س ، و ، ف ) اللواتي تتنقل عبر تناول اللحوم الملوثة السيئة التطهير ( لحم الخنزير ، البقر ، الغنم ، الأرانب ) . كما تم نشر سبل أخرى قليلة لتنقل هذا الصنف .( مواد الدم ، تصفية الكلي ، عبر الأم-الجنين (90)  بجانب التنقل عبر زرع الكبد (91)(  .

خلاصة القول : اصبح التهاب فيروس الكبد و أول سبب للإصابة الحادة بلتهاب بالتهاب الكبد بفرنسا .

تختص العدوى في 3/2 الحالات بأعراض التهاب الكبد الحاد ( برقان (92) غشيان ، تقيؤ ، آلام البطن ) . تضاف اليها في بعض الحالات ، أعراض عصبية تصيب الأطراف النائية أو الكلي . بعكس العداوات الناجمة عن أصناف 1 ، 2 و 4 يحتمل أن يخلف صنف 3 التهابا مزمنا خاصة بالنسبة للمصابين . و ضمنهم المصابون الذين يتم لديهم انجاز زرع الكلي ( 60% من الحالات تقريبا) المصحوبة بخطورة التطور الى الى حالة التشمع الكبدي ، بنسبة تربو عن 10% من المصابين بعد 5 سنوات من التطور . لقد تم اليوم تحديد بعض عوامل الخطورة للعلاج بواسطة عقار تاكروليموس  س د 4 (94)    ، قصر المرحلة الزمنية بين زرع العضو و VHE ، الرفض الحديث للعضو  (95) بالنسبة للمصابين الذين حضوا بعملية الزرع . و مقدار س د 4 أقل من 250/ملمتر مكعب بالنسبة للمصابين بداء ايدز (96) .

يتغير تقييم التهاب فيروس الكبد و بالنسبة للمصابين الخاضعين للعلاج بتقنية تصفية الكلي ، يتغير بتقييم يتراوح ما بين 0 الى 40% من الحالات وفق المناطق الجغرافية . و لهذا يمسي كشف هاته العدوى أمرا حتميا بالنسبة للأشخاص المعرضين للخطورة  . يتم تشخيص التهاب الكبد في الرحلة الحادة بواسطة فحص ا ج م (97) . يشير عدم وجود ا ج م لدى المصابين الغير منحطي المناعة (98) يشير الى عدم الاصابة بالالتهاب الحاد للكبد لفيروس و (99) . و بالعكس حينما يمسي فحص ا ج م اجابيا ، يجب أن يتم حينذاك تأكيد الاصابة بالعدوى بواسطة فحص حمولة أ ر ن (100) ( يجب أن يتم التحليل في المركز المرجعي لالتهاب الكبد و ) . أما بالنسبة للمصابين بالانحباط  المناعي  (101) ، في حالة اجابية ا ج م فيجب تأكيد مصداقية الفحص بواسطة اللجوء لفحص حمولة ب س ر الاجابي الذي يثبت التكرار الحالي للفيروس (102) . و بالرغم من ذلك فان سلبية ا ج م لا تثبت عدم الاصابة بالتهاب الكبد و الداد الذي يتحتم التأكيد من عدم وجوده بواسطة فحص أ ر ن الذي يحتمل كشفه .

خلاصة القول : يتغير تقييم التهاب فيروس الكبد و لدى المصابين الخاضعين للعلاج بالتصفية ، يتغير ما بين 10 الى 40% .

84-hépatite E 85-épidémie 86-transmission oro-fécale 87-l’hépatite  fulminante 88-génotype 1 ou 2 89- une zoonose 90-mode materno-fœtale 91-greffon hépatique 92-ictère 93-les patients immunodéprimés 94-tacrolimus CD 4  95-rejet récent 96-HIV 97-dosage des IGM 98-les patients immunocompétents 99-VHE 100-l’ARN (et la souche doit être envoyée au Centre National de Référence de l’hépatite E) 101-les patients immunodéprimés 102-la réplication virale en cours

يهم علاج التهاب الكبد و ، بالنسبة للمالج بالتصفية ، يهم خاصة المصابين الذين حصوا سلفا بعملية الزرع بجانب الذين فقدوا عضو الزرع (103) . يمكن استهلال علاج المصاب بالإحباط المناعي مباشرة بعد تشخيص الالتهاب الحاد

تكمن أول مرحلة للعلاج في نقص مقادير الأدوية المحبطة للمناعة (104) بالنسبة للأشخاص المعرضين لحالة الرفض الضعيف لعضو الزرع . و خاصة اجتناب العلاج بعقار تاكروليموس . و هكذا نصبح قادرين على التخلص من الفيروس بالنسبة لثلاثين في المائة من المصابين. و في حالة عدم سلبية ب سي ر فغي الدم و/أو في البراز ،بعد 3 أشهر ، فإننا ننتقل الى المرحلة الثانية و هي العلاج بعقار ريبا فيرين (105)    بمقدار 600 مغم في اليوم مدة 12 أسبوع . و تربو فعالية هذا العلاج عن 78% بالنسبة للأشخاص ال=ين حضوا بعملية زرع العضو الصلب (106) و صمنهم الكلي . أما بالنسبة للخاضعين للعلاج بتقنية التصفية فان فقر الدم يمثل الحاجز الرئيسي الذي يتم علاجه بواسطة مادة ايريتروبويتين و تكيف مقادير ريبا فيرين . لقد كشفت دراسة طبية بأن نقص الحمولة الفيروسية أقل من 0,5 لوج في المليلتر (107) في نهاية الأسبوع الأول للعلاج ، أو استدامة اجابية حمولة ب س ر في البراز و/أو التحاليل الدموية ، تعتقد دلائل تشير الى اخفاق العلاج . فينصح حينذاك بامتداد العلاج 24 اسبوعا . يتيح العلاج بواسطة ريب فيرين انقراض العدوى بنسبة تربو عن 84% من المصابين . و يكمن آخر حل في العلاج بواسطة انتيرفيرون  بأجيلي مدة 12 أسبوعا . و هو يتيح الانقراض المستطيل المدة بالنسبة للمصابين . و اذا كان هذا العلاج متاحا بالنسبة للمصابين الخاضعين للعلاج بالتصفية ، فهو ممنوع بالنسبة للأشخاص الحاملين لعضو زرع الكلي ، القلب أو الرئة لسبب خطورة رفض العضو و ربما يعرض ذلك ، أحيانا ، مصير الحياة للخطورة . و بالرغم من ذلك يبات يتم اللجوء اليه في حالة زرع عضو الكبد.

خلاصة القول : يتيح العلاج بالريب فيرين انقراض الفيروس بالنسبة لأغلبية المصابين .

103-perte de greffon 104- diminution du traitement immunosuppresseur 105-ribavirine 106-l’organe solide 107-virémie moins de 0,5 log copies /ml

الخاتمة :

يتيح حاليا ، أخذ الموقف المبكر تجاه الالتهابات الكبية الفيروسية ، بصفة مهمة ، خفض مضاعفات العداوات من حيث حالة التمريض-الوفاة  (108) ، بجانب نقص اللجوء للزرع الممتزج (109) لدى الخاضعين للعلاج بالغسل و التصفية ، بالإضافة لتقارب مدة العيش الاضافي بالنسبة للمصاب و عضو الزرع و هي نسبة تقارب نسبة الأشخاص السليمين ، الغير مصابين . تتيح القدرات الحالية توفير شفاء التهاب فيروس الكب س و التهاب فيروس و بواسطة عقار ريبا فيرين منذ نهاية سنوات 2000م . و تتيح ، كذلك مراقبة التوالد أو التردد لالتهاب الكبد ب بواسطة العقاقير النوكليوتيدية أو النوكليوزية ، منذ أواخر التسعينات لدى كافة المصابين تقريبا . يتيح التلقيح ضد التهاب فيروس الكبد أ و فيروس الكبد ب اجتناب الاصابة بعدوات أ ، ب و د . بات التهاب دلتا (110) الأكثر صعوبة لأخذ موقف العلاج . و يعتقد من العسر بمكان أخذ قرار استهلال العلاج . لقد تطور بديل للعلاج بانتيرفيرون . و أخيرا ، كما هو الحال بالنسبة لكافة المصابين بالالتهاب الكبدي الفيروسي ، يجب الانتباه لعدم انجاز الكشف بجانب أخذ الموقف تجاه الالتهابات الكبدية الغير فيروسية

المحتمل أن يخلف تشديد المصير الكبدي ، قبل ، و كذلك بعد الشفاء ( الانهماك على استهلاك الكحول ، التدهن الميتابولي  خاصة (111) ) و كشف مضاعفات التشمع الكبدي ( سرطان خلايا الكبد و ارتفاع الضغط البوابي (112))    حيث يؤدي ذلك الى انخفاض الانتشار بعد الشفاء أو الى المراقبة المستديمة للتوالد الفيروسي الذي لا يمكن حذفه .

108-morbi-mortalité 109-transplanation combinée 110-l’hépatite delta 111-stéatose métabolique 112-carcinome hépatocellulaire et hypertension portale

النقط المهمة :

يجب أن يتم بطريقة منتظمة كشف الهابات الكبد أ ب س hépatites A, B, C les لدى كل مصاب بالقصور الكلوي  tout patient insuffisant rénal . يتحتم اقتراح التلقيح ضد فيروسي أ و ب للمصابين الخاضعين للتصفية أو الغسيل ( أو المصابين بالقصور الكلوي ) المفتقرين للمناعة les patients dialysés (ou insuffisants rénaux) non immunisés. . يجب أن يستهل المصاب الخاضع للعلاج بالتصفية ، المصاب بمستضاد ه ب س الاجابي patient dialysé avec un Ag HBs positif  ، يجب أن يستهل العلاج الاستبقائي traitement pré-emptif بواسطة انتيكافير أو تينوفوفير entécavir ou ténofovir قبل انجاز زرع الكلي la greffe rénale. . يجب أن يتم تشخيص التهاب الكبد س عند كافة المصابين باعتلال الكلية néphropathie. ثم اللجوء لعلاجه بواسطة مزج العوامل المضاد للفيروس مباشرة combinaisons d’agents anti-viraux directs. . 12 اسبوع من العلاج بعقار ريبا فيرين ، كفيلة لإشفاء نسبة تربو عن 75% من المصابين بالتهاب فيروس و المزمن hépatites E chroniques

.