التشمع الكبدي الصفراوي الأصلي Cirrhose biliaire primitive(CBP) hépato casa Gastro-entérologue, proctologue

Posted by on juin 30, 2017 in Uncategorized | 0 comments

التشمع الكبدي الصفراوي الأصلي

CBPGIF

Cirrhose biliaire primitive(CBP)
الملخص :
يحتمل أن يكون التشمع الكبدي الصفراوي الأصلي (1) داءا ذاتيا( 2) يصيب النساء خاصة . و لعل سبب الاندلاع يرجع لعوامل بيئية و تأهل جيني( 3) و يمكن كشف الداء حينما يتوفر وجود 2 أو 3 دلائل على الأقل من الأعراض التالية:
الأعراض السريرة و البيوكيمة للتراكم الصفراوي أو الكوليستاز( 4 ) ( و حاصة (أ) ارتفاع الفوسفاتيز القلوية ( 5) أكثر منذ أكثر من 2-6 أشهر (ب) وجود الأجسام المضادة للميتوكوندري ( 6 ) (ج) الأعراض النسيجية( 7) لالتهاب الأقنية الصفراوية (8 )حيث يتم تشخيصها عبر انجاز العينات الكبدية (9) . يعتمد علاج الدرجة الأولى على اللجوء لعقار الأورسوديزوكسيكوليك( (10) AUDC11بمقدار 13-15 مغم /كلغم/اليوم . يلاحظ ان هذا العلاج يطيل مدة العيش دون اللجوء لعملية الزرع (11)transplantation hep1شرط ان ينفد العلاج بعناية و حذر. غير ان العقار في بعض حالات تشمع الكبد يستثني اللجوء لعملية الزرع التي يتلوها الانتكاس بنسبة بنسبة تربو عن 20-25% من الحالات . يجب أن تتطلع الأبحاث العلمية الى المعرفة الجيدة لعوامل الاندلاع الموجودة في البيئة و ادراك الدور الذي يلعبه تطور الداء و استجابته للعلاج.
1-la cirrhose biliaire primitive (CBP) 2- probablement auto-immune 3-prédisposition génétique 4-cholestase 5-phosphatases alcalines 6-anticorps anti mitochondries 7-les signes histologiques 8-cholangite 9-biopsies hépatiques 10-acide ursodesoxycholique (AUDC) 11- transplantation hépatique
الموضوع :
ان داء التشمع الكبدي الصفراوي الأصلي 1 مرض التهابي مزمن مجهول السبب ، يصيب المرأة عامة ، و يختص بتدمير الأقنية الصفراوية ، داخل الكبد ، الصغيرة و المتوسطة الحجم . و ينبعث الداء من أصول مناعية . أما من الوجهة النسيجية( 12) فان التدمير يصيب خلايا الكولونجيوسيت(13) الدقيقة ، ثم ينتشر الالتهاب الى منطقة الأوعية الدموية للبوابة ( 14) حيث تسود خلايا اللمف وسيت 15 خاصة و البلاسم وسيت( 16) و خلايا الماكر وفاج . و ان الداء لا يتطور الى التشمع سوى في مرحلة متأخرة و حينما ينعدم توفير العلاج.
سنتصدى في هذا المضوع بالحديث عن فيزيوباتولوجية الداء و نستدرج ضمن ما سنستدرجه الحالات السريرية و موقف العلاج.
12 sur le plan histologique 13- cholangiocytes 14-infiltration portale 15-lymphocytes 16-plasmocytes

الدراسات الوبائية و الفيزيوباتولوجية
يعتقد داء التشمع الكبدي الصفراوي مرضا نادرا قليلا ما يبرز قبل سن 40 يصيب الأنثى حاصة حولي سن 40 أو 50
و خلاصة القول: نادرا ما يبرز داء التشمع الكبدي الصفراوي الأصلي قبل سن (40). و يعتقد سببه مجهولا ، غير ان عدة دلائل تشير بأن الداء مناعي : 1- الافراط في اصابة النساء كما يحدث أثناء التعرض للأمراض المناعية 2- الاقتران الشائع بظاهرة خارجة عن الكبد (17) معتقدة مناعية ذاتية مثل متلازمة شوجران (18)SYNDROME DE SJOGREN GIF و 3- وجود الأجسام المضادة للميتوكوندي (6) بنسبة تربو عن من الحالات 4- تشابه الاصابات مع خلايا العضو المزروع (19) لدى الأشخاص المضيفين (20) أو الذين حضوا بزرع الكبد . تشير عدة دراسات بأن داء التشمع الكبدي الصفراوي الأصلي ينجم عن اقتران عوامل جينية بعوامل الاندلاع الموجودة في البيئة . كما تدل عدة عوامل على الاعتقاد بالعوامل الجينية : 1- يصيب الداء نسبة تتراوح ما بين 1 و 6% من الحالات ، تصيب الأخت أو بنت المصابة 2- يوجد تقارب عادي في المرض بين التوأمين 21 (أكثر من 60% ) الهوموزيجوت ( 22 ) . 3- وجود اقتران و لو بسيط بجينات ه.ل.ا. (23) أو غيره.
كما تشير عدة عوامل للدور الذي تلعبه البيئة مثل خطورة الاصابة بالتشمع الكبدي الصفراوي الأصلي : 1- حيث تمت ملاحظة اصابات في شمال إنجلترا و منطقة من مدينة نيويورك ، سبق له أن تعرضت سلفا للتسمم بمواد معينة أدت الى الاصابة بداء التشمع الكبدي الصفراوي الأصلي 2- اعتقاد دور البكتيريا في بروز الداء كما لوحظ وجود الايشيريشيا كولي (24) في بول المصبين شبه عملية مناعية ذاتية (25) . 3- اعتقاد مساهمة التبغ ( 26) في نشأة الداء استندا لبعض العوامل البيئية المفترضة موجودة في الدخان (27) و المعتقدة مسببة لإفراز عامل السي توكين (28) من طرف خلايا اللم فوسيت
خلاصة القول : من المعتقد أن تساهم عوامل بيئية و جينية في اندلاع داء التشمع الكبدي الصفراوي الأصلي الأنا تومي باثولوجي . ويتم تطور الاصابات الكبدية وفق4 دراجات : 1 – الدرجة الأولى يستهل التطور بتغير الأقنية الصفراوية (30)تغيب ظاهرة الكوليستاز في هاته المرحلة
2- أما أثناء الدرجة الثانية فتتسرب الاصابات خارج منطقة أوعية بورت (31) يمسي الداء شبيها بداء الالتهاب الكبدي المناعي الذاتي (32) الذي يعرف ( بحالة البيس ميل النقري (33). ثم ينشأ التليف (34) و هكذا يبرز الكوليستاز النسيجي
3-و يسود التليف في الكبد في الدرجة الثالثة
4- و تنشأ الأورام في الدرجة الرابعة الريجينيرية (35) فيتكون التشمع الحقيقي
17- Manifestations extra hépatiques 18—le syndrome de Jörgen 19- le greffon 20- les hôtes 21-jumelles 22-monozygotes 23-génes HLA ou no HLA 24-E.coli 25-processus auto-immune 26-tabac 27 fumée 29-cytokine 30- altération des canaux biliaires 31-espace porte32-l’hépatite auto immune33- piece meal necrosis 34- fibrose 35-nodules de régénération
الأعراض السريرية و النسيجية العادية :
مرحلة ما قبل الأعراض :
قد يتم تشخيص الداء قبل بروز الأعراض لدى نصف المصابين سوآءا عبر كبر عرض لنفخ الكبد و الطحال أو عبر اضطرابات الفحوص الكبدية أو وجود الأجسام المضادة للميتوكوندري عند فرد من عائلة شخص معروف بالإصابة . و في أغلبية الحالات يتطور الداء بعد بروز الأجسام المضادة للميتوكوندري
مرحلة بروز الأعراض :
تعتقد الحكة والعياء العرضين الرئيسين للداء . و لا يبدو لشدة الداء تأثيرا على التعب أو مدة التطور أو الدرجة النسيجية يحتمل أن يضاعف المرض اثر الاصابة بفقر الدم أو اضطرابات وظيفة الغدة الدرقية (36) أو حالة الاكتئاب (37) و اضطراب النوم.
يختص داء الشمع الكبدي الصفراوي الأصلي بعرض الحكة (38) pruritbougeالذي يتعاظم خلال الليل و ترتفع شدتها أثناء الاحتكاك بالصوف (39) أو التعرض لارتفاع الحرارة. و يحتمل أن تنخفض شدة الحكة في مرحلة تطور الداء الى الفشل الكبدي (40) و يظل السبب مجهولا. كما يمكن أن يصحب داء التشمع الصفراوي بمتلازمة الجفاف (41) أو متلازمة رينولت (42) أو داء اكليروديرمي (43) و عسر البلع (44) . و يظل الفحص السريري عاديا مدة طويلة . و يحتمل بروز ارتفاع متواضع للكبد و من حين لآخر يضاف لذلك العثور على اصابات جلدية التي تلقب بالجزانتوم الجلدي (45) XANTHEMEGIFأو لجزان يلازما (46) و يبرز انتفاخ الطحال في حالة ارتفا ضغط الأوعية الدموية لبوابة الكبد (47) و وجود علامات شبه النجم مكونة من الأوعية الدموية (48) و يبرز عرض البرقان (49) في حالة تطور الداء خاصة الى الفشل الكبدي.
و خلاصة القول: يظل الفحص عاديا مدة طويلة. و يبرز البرقان في حالة التطور الى الفشل الكبدي
تشير الفحوص الكبدية لوجود ارتفاع ثابت للفوسفاتيز القلوية (50) و ارتفاع جاما ج.ت.(51) المصحوب بارتفاع متواضع للأنزيمات الكبدية و يظل فحص الايمونوجلوبولين م (52) جد مرتفع. أما فحص الايلاستوميتري (53) أثناء الاصابة بداء التشمع الكبدي الصفراوي فيعتقد ضعيف المفعولية . و تعد مراقبة الفحوص سنويا أمرا منطقيا.
36-dysfonctionnement thyroïdien 37-dépression 38-le prurit 39-contact avec la laine 40- insuffisance hépatique 41- le syndrome sec 42- le syndrome de Raynault 43-sclérodermie 44-dysphagie 45-xanthomes cutanés 46-xanthélasma 47-HTP 48 angiomes stellaires 49-jaunisse ou ictère 50-phosphatases alcalines51-Ggt 52 immunoglobuline M 53-élastométrie
التاريخ الطبيعي للمضاعفات :
ترتبط المضاعفات الرئيسية لداء التشمع الصفراوي الأصلي بحالة ارتفاع الضغط في الأوعية الدموية على مستوى البوابة الكبدية و بالفشل الكبدي . و ان العلاج بواسطة حامض الأورسوديزوكسيكوليك غير بعض الشيء حالة اندلاع تلك المضاعفات بالإضافة لتغير التاريخ الطبيعي. و تربو نسبة البقاء على قيد الحياة لدى المصابين بالتشمع الصفراوي المضاعف بتوسيع الأوعية الدموية على مستوى المرين (54) تربو عن ثلاثة في المائة لدى 59 في المائة لتنزلق الى نسبة 40 في المئة بعد بروز أول نزيف . كما تتطور الاصابة الى فشل الكبد و وجود سائل في البطن (55) و التطور الى حالة الأنسيفالوباتي (56) و عرض البرقان المصحوب بارتفاع البيليروبين في الدم (57) أكثر من 100 ميكرو مول في اللتر لدى نسبة تتراوح ما بين 15 و 25 في المائة من المصابين . و ان العلاج بواسطة حامض الأورسوديزوكسيكوليك يعطل التطور النسيجي الى التليف الشديد (58) كما ينقص من نسبة تطور الأوعية الدموية الدولبية على مستوى المرين (59) و يحتمل أن تبرز مضاعفات أخرى مثل حالة الأوستيوبوروز (60) لدى3/1 المصابين و هي خالة تتطور في خفاء و يتم تشخيصها بواسطة فحص الأوستيودانسيتوميتري (61) و يعتقد ميتابوليزم أو آلية تطور هاته المضاعفة أمرا مجهولا. و ان ميتابوليزم أو أيض فيتامين لا يعرف تغيرا خلال الإصابة بداء التشمع الكبدي الصفراوي الأصلي. و قد تبرز الاصابة بالبرقان الشديد . أما ارتفاع الدهنيات في الدم (62) فيبرز بإفراط حلال الاصابة بالتشمع. و يلاحظ ارتفاع هائل للكوليسترول من صنف ه د ل (63) أكثر ارتفاع بالنسبة لصنف ل د ل ، حيث تظل خطورة اصابة الأوعية الدموية و القلب مثلها مثل الخطورة لدى عامة المصابن. و يلاحظ ارتفاع جزء ايكس ليبوبروتين (64) كما هو الحال أثناء الاصابة بالكوليستاز المستمر (65) . و نادرا ما يلاحظ انخفاض الفيتامينات الذائبة في الشحوم و كثيرا ما يلاحظ ان فيتامين د لا يتعرض للتغير في الدم . و ينصح بإضافة فيتامين أوه و ك أثناء التعرض لحالة الاصابة بالكوليستاز الشديد . و يحتمل أن تحدث الاصابة بسرطان الخلايا الكبدية (66)chc1أثناء الاصابة بداء التشمع الكبدي الأصلي كما هو الحال أثناء الاصابة بالتشمع الكبدي من أصناف أخرى الناجم عن الكحول أو اسباب فيروسية . و ينصح باللجوء للمراقبة المنتظمة بواسطة فحص الايكوغرافي أثناء الاصابة بداء التشمع الصفراوي من درجة4
54- varices œsophagiennes 55-ascite 56- encéphalopathie 57-bilirubinémie 58-fibrose sévère 59 varices oesophagiennes 60- ostéoporose 61 ostéodensitométrie62-hyperlipidémie 63-cholestérol HDL 64-x-lipoprotéine 65-cholestase prolongée66-carcinome hépatocellulaire (CHC)

الكشف :
يعتمد تشخيص التشمع الكبدي الصفراوي على الدلائل الآتية :
1- أعراض بيوكيمية للكوليستاز مصحوبة بارتفاع الفوسفاتيز القلوية 6 أشهر على الأقل
2- وجود الأجسام المضادة للميتوكوندري
3- أعراض نسيجية للاتهاب المزمن للأقنية الصفراوية الغير مصحوب بالتقيح ، حيث يمتد الالتهاب الى الأقنية الصغيرة و المتوسطة الحجم ، يتم انجازه بواسطة العينات الكبدية (67) 67813249و يمكن أن يعتمد التشخيص على 2 من تلك الدلائل. يجب أن يتم انجاز فحص الايكوغرافي لدى المصاب بحالة الكوليستاز أو التراكم الصفراوي . أما في خالة عدم تشخيص توسيع الأقنية الصفراوية ، و العثور على الأجسام المضادة للميتوكوندري ، فيصبح اللجوء للفحص الاضافي أمرا غير ضروري. أما في حالة عدم وجود الأجسام المضادة للميتوكوندري فيتحتم اللجوء للفحص بالكولونجيو بواسطة الرنين المغناطيسي (68) قصد تشخيص الالتهاب الصفراوي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية (69) chchchأو اصابات أخرى للأفنية الصفراوية . و ليس من حاجة للجوء لا نجاز العينات الكبدية في حالة العثور على الأجسام المضادة للميتوكوندري. و لا يمسي اللجوء للعينات الكبدة ضروريا سوى في حالة عدم العثور على الأجسام المضادة للميتوكوندري.( 10 في المائة من حالات التشمع الكبدي الصفراوي الأصلي )و كذلك ازاء حالة السيتوليز(70) و تشخيص الأجسام المضادة للميتوكوندري و المضادة للعضلات الملساء و المضادة للنواة( بنسبة 50 في المائة لدى المصابين ) (71) بينما يحتمل أن ينعدم وجود الأجسام المضادة للميتوكوندري لدى 15 أو 10 في المائة من المصابين . و قد يتم اللجوء لفحص الايمونافلورانس (72) قي حالة عدم تشخيص الأجسام المضادة للميتوكوندري . ز ليس استثنائيا أن تبرز الأجسام المضادة للنواة في حالة عدم تشخيص الأجسام المضادة للميتوكوندري.
67- biopsies hépatiques 68-cholangio IRM -69la cholangite sclérosante primitive70- cytolyse ALAT>5N / Ig >20g/l 71-les anticorps anti mitochondries, anti muscle lisse et anti nucléaire 72- immunoflorence73

و خلاصة القول : تعتقد الأجسام المضادة للميتوكوندري م2 مفتاح الكطشف

بعض حالات التشمع الكبدي الصفراوي الأصلي الغير مصحوبة بوجود الأجسام المضادة للميتوكوندري :
ليس من فرق بين استجابة العلاج بواسطة عقار الأورسوديزوكسيكوليك أثناء وجود أو عدم وجود الأجسام المضادة للميتوكوندري
حالات محتلطة بين التشمع الكبدي الصفراوي الأصلي و الالتهاب الكبدي المناعي الذاتي ( 73):
ليس مستحيلا أن تقترن الحالات و يتم العلاج بواسطة الأدويةالمحبطة للمناعة )74( العادية و عقار الأورسوديزوكسيكوليك
حالات قلة الأقنية الصفراوية ( 75) :

تعرف بالتدمير المبكر للأقنية الصفراوية و التطور الى التشمع.

علاج التشمع الكبدي الصفراوي الأصلي :
حامض الأورسوديزوكسيكوليك :
يمثل هذا العلاج اليوم العلاج الأبرز بمقدار 13-15 مغم /الكلغم في اليوم
13-15 mg //kg/g
أثناء الاصابة بداء التشمع الكبدي الأصلي الصفراوي. ان حامض الأورسوديزوكسيكوليك يذوب في الماء (76) و يختص بتمرير السائل الصفراوي (77) و يعد مضادا للالتهاب. و يحمي خلايا الكبد و الألقية الصفراوية من المماة المنظمة (78) و ان تناوله عبر الفم يرفع من حجم الحوامض الصفراوية و يضيف اليها حامضا صفراويا يذوب في الماء، مع العلم بأن الحوامض الصفراوية الفيزيولوجية لا تستطيع الذوب في الماء (79) فتعتقد ، بالتالي ، مسئولة على الاصابات. ان حامض الأورسوديزوكسيكوليك يساهم في امتداد عمر المصاب دون اللجوء لعملية زرع الكبد . غير أن العلاج يعد غير كافي حسب دلائل باريس حينما تظل العوامل التلية مرتفعة :
تفوق الأزات الضعفين و الألات 3 أضعاف و يفوق البيليروبين العام 17 ميكرو مول في اللتر
ASAT>2N et- ALAT>3N- Bilirubine totale >17 micromole/l

أما فائدة العقار فتقل مفعوليتها أثناء التطور الى حالة فشل التشمع الكبدي (80) في حالة سوء أو عدم تراجع المقادير البوكيمية . و ليس هناك من
علاج للدرجة الثانية في حالة سوء الاستجابة لدواء الأورسوديزوكسيكوليك

76 hydrophile 77- cholérétique78- antiapoptique 79-hydrophobes80-cirrhose décompensée

علاج الحكة :
يدخل عقار الكوليستيرامين أو كيسترون تحسينات على عرض الحكة الناجمة عن داء التشمع الكبدي الصفراوي الأصلي. و ينصح بتناول 4 غم في المرة ليرتفع المقدار الى 16 غم أي المقدار الأعلى يتم تناول الدواء 2 أو 4 ساعات قبل تناول عقار الأورسوديزوكوليك اجتنابا لسوء امتصاصه.
يعد الريفاميسين (81) عقارا محفزا للأنزيمات الكبدية بقوة (82) . و بالرغم من فعاليته أثناء التطور الى خالة التشمع الصفراوي ، فتستدعي مضاعفاته 5 و خاصة قصور الكلي)المراقبة المستديمة للكبد و الدم و الكلي)
يتم تناول العقار بمقدار 150 مغم في اليوم أو 300 مغم في اليوم كلما فاق مقدار البيليروبين 30 مغم في اللتر
أما علاج الدرجة الثانية فيتم بواسطة عقار الناتريكسون (83) ما بين 25 و 50مغم في اليوم وضمن مضاعفاته الجنبية نستدرج :الألم و فقدان الوعي
و يقتصر علاج الدرجة الرابعة على اللجوء لعقار سيترالين (84)
أما في حالة اخفاق كافة أصناف العلاج المشار اليها في الأعلى ، فيختمل أن يتم العلاج باللجوء للتقنيات الآتية :
1- الفوتوتيرابي بواسطة أشعة و ف ب (85)
2- البلاسموفيريز (86) أو التصفية وفق تقنية مارس.
3- ثم عملية افراغ سائل الصفراوي عبر الأنف (87) . و لا يجوز اللجوء لعملية زرع الكبد سوى في الحالة القصوى حينما تضاف للحكة أعراض شدة داء الكبد .
81- rifampicine 82- induit fortement les enzymes hépatiques 83- Natréxone 84-Ssertraline 85- la photothérapie par UVB 86- plasmophérése ou dialyse par colonne d’albumine MARS 87-drainage naso-biliare
متلازمة الجفاف
:Le syndrome sec

يمكن اللجوء في هاته الحالة الى استعمال الدموع الاصطناعية (88)أو سائل العيون السيكلوسبورين (89)
أما علاج جفاف الفم فيتم بواسطة اللجوء الى مواد مشتقة من اللعاب (90) و عقار البيلوكاربين (91)

88-larmes artificielles 89- solution ophtalmique cyclosporine90-substituts salivaires 91-pilocarpine
هشاشة العظام
:ostéoporose
ينصح بتناول الكالسيوم بمقدار 1500 مغم في اليوم و فيتامين دلا ، في حالة عدم الاصابة بحصي الكلي .
و يجب اللجوء لفحص فيتامين د مرة في السنة أثناء شدة الإصابة ينصح بتناول 70 مغم في الأسبوع من عقار الألاندرينال (92) في حالة اثبات لاصابة بحالة الأوستيوبوروز
92-Alendrenale
زرع الكبد
transplantationhépatique
يجوز التفكير في عملية زرع الكبد حينما تفوق مقادير البيليروبين 100 وحدة في اللتر أو في حالة التطور الى الفشل الكبدي و في حالة عدم وجود الدلائل الخارجة عن الكبد و المعارضة للزرع . توفر عملية الزرع امتداد أعمار المصابين أكثر من 5 سنوات لدى نسبة تتراوح ما بين 80 و 88 في المائة من المصابين. فيتراجع حينئذ الكوليستاز و تنخفض مقادير الأجسام المضادة للميتوكوندري . غير أن الانتكاس يبرز بعد 10 سنوات لدى نسبة تتراوح ما بين 20 و 25 في المائة من الحالات.
و خلاصة القول: تعد عملية زرع الكبد المنفذ الأوحد أثناء التطور الى فشل التشمع الكبدي
النقط المهمة :
1- أن أغلبية المصابين اليوم بداء التشمع الكبدي الصفراوي الأصلي يبرزون اضطرابات الفحوص الكبدية بدون أعراض سريرية
2- يعتمد الكشف على تشخيص 2 من الثلاثة الدلائل الآتية : أ- الكوليستاز السريري ( الحكة) (ب) أو البي وكيمي ( ارتفاع الفوسفاتيز القلوية في الدم)منذ 6 أشهر (ج) وجود الأجسام المضادة للميتوكوندري صنف م2
3- تبرز العينة الكبدية الأعراض النسيجية للالتهاب المزمن للأقنية الصفراوية دون التقيح
4- يغدو اللجوء لا نجاز الخزعة الكبدية ضروريا باستثناء حالة عدم تشخيص الأجسام المضادة للميتوكوندري أو خلال الحالة الغير معتادة و خاصة ازاء الأعراض المنبهة لحالة لالتهاب الكبدي المناعي الذاتي ( ارتفاع الأنزيمات الكبدية اكثر من 5 مرات بالنسبة للمقادير العادية كما يفوق ارتفاع فحص جاما ج ت مرتين المقادير العادية و وجد الأجسام المضادة للعضلات الملساء
5- يعد العلاج بواسطة عقار حامض الأورسوديزوكسيكوليك بمقدار 13-15 ملغم في الكلغم يوميا ، العلاج الأبرز من الدرجة الأولى

 

 

ADRESS

 cliquez_adesse

 http://www.docteuramine.com/

.PRENEZ RENDEZ VOUS

Gastro casa procto

Leave a Comment

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *