هل الحامل الغير نشيط لفيروس التهاب الكبد ب موجود؟ porteur INACTIF de l’hépatite B existe-t-il ? Gastro casa Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa
هل الحامل الغير نشيط لفيروس التهاب الكبد ب موجود؟
– Le porteur INACTIF de l’hépatite B : existe-t-il ?
Gastro casa
الملخص : يعتمد تعريف الحامل الغير نشيط لفيروس التهاب الكبد ب (1) على التحديد المتكرر لمقادير الأنزيمات الكبدية (2) و مقدار الحمولة الفيروسية (3) في غضون سنة على الأقل. يجب أن يبات أنزيم أ ل ت (4) 20 000 و ع / ملليتر (5) . و يتوافق هذا الوضح مع مراقبة مناعة العدوى من طرف الشخص المصاب ، فيصحبه مصير جيد (6) . و ذلك بجانب خطورة جد ضئيلة للتطور الى تشمع الكبد 
و السرطان (7) 
. لكن يحتمل أن يبرز تغليط و تختلط هاته الحالة بفيروس الكبد ب المزمن المصحوب بالأجسام المضادة ه ب و في الحالة الصامتة (8). 
و من جهة أخرى فيحتمل أن تطور الاعتلالات المشركة ( الكحول ، التدخين ، متلازمة الميتابوليزم أو الأيض ) (9)
في تطور التليف الكبدي (10) لدى المصابين الغير نشيطين الحاملين لفيروس التهاب الكبد ب و لهذا يحتاج المصابون للمراقبة المستمرة . لكن موقع الفحوص اللاهجومية لتقييم التليف الكبدي ، ايكوغرافي الكبد ، تقييم كمية مستضاد ه ب س أو مستضاد ه ب المرتبط بالنواة (11) ، يحتاج هذا الموقع للتحديد ضمن هاته المراقبة . فبقدر تقييم الجيد لفائدة كل من هواته الفحوص يحتمل أن نستطيع في المستقبل التفرقة بين الأشخاص المعرضين للخطورة الضئيلة حيت تخفض مراقبة حالاتهم و الأشخاص المعرضين فعلا لخطورة حقيقية تتطلب الدقة في المراقبة .
1-Porteur inactif du virus de l’hépatite B 2-transaminases hépatiques 3-la charge virale 4-ALT 5- 20 000 UI/ml 6-statut associé à un bon pronostic 7-cirrhose et cancer 8-l’hépatite B chronique à anticorps anti-HBe en phase quiescente 9-comorbiditéd ( alcool, tabac, syndrome métabolique) 10- la fibrose hépatique 11-AgHBs ou AgHB core-related (HBcr)
التعريف:
مع مرور الزمن . تطورت معرفة عدوى التهاب فيروس الكبد ب رويدا رويدا فعرف مفهوم التاريخ الطبيعي للداء دقة في تحديده . فمنذ اكتشاف الفيروس و أقاب العدوى آخذة في التغيير . حيث تم الحديث أولا عن الحامل السليم لمستضاد ه ب س (12) ، ثم انتقل اللقب الى الحامل لمستضاد ه ب س المجرد من الأعراض السريرية (13) 
. و اخيرا بات اللقب مستقرا في مفهوم الحامل الغير نشيط لمستضاد فيروس ب (14) . و يتصف فيروس التهاب الكبد ب المزمن مرحلة رد الفعل المبكر (15) بواسطة مستضاد ه ب و الدموي (16) . ثم تليها المرحلة اخيرة أو المرحلة المصحوبة باستجابة فيروسية ضعيفة (17) أو منعدمة الوجود. و تحول الى مضاد ه ب و (18) . ثم تبرز مرحلة الشفاء من الداء (19) .
و تتلو عادة هاته الوضعية للحامل لفيروس ب الغير نشيط ، التخلص من مستضاد ه ب و ، و بروز الأجسام المضاد ه ب و (20) .
لقد اتفق اجتماع 2009م على : ضمن المصابين الذين لا يبدو عليهم أي عرض لمرض كبدي متطور ، هؤلاء الحاملين لفيروس ب الغير نشيطين ( مراقبة تستغرق سنة على الأقل مع وجود مستضاد ه ب و الاجابي و عدم وجود مضاد ه ب و في الدم و يبات فحص انزيم أ ل ت عاديا بعد ما تفحص مقاديره كل 3 أو 4 أشهر و لا يفوق مقياس حمولة أ د ن 2000 و ع في المليلتر .
لكن هذا المفهوم تعرض للتغيير وفق اقتراحات اجتماع ي ا س ل (21) سنة 2012م الذي أنهي باتفاق الجميع : اذا اجتمعت كافة الدلائل الأولى يحتمل اعتقاد بعض المصابين كحاملين غير نشيطين ما دامت حمولة أ د ن لا تفوق 20 ألف و ع في المليلتر( 20 000) (22)
خلاصة القول : يعتمد تعريف الحامل السليم على وجود مستضاد ه ب س الاجابي في غضون سنة على الأقل و عدم وجود مسفي الم و وجود الأجسام المضادة ه ب و و أنزيمات أ ل ت التي تظل عادية بعد أن تخضع للفحص المتكر كل 3 أو 4 أشهر و تبات الحمولة الفيروسية أقل من 2000 و ع في المليلتر
يجب التذكير بأن هذا التعريف لا يشمل الاصابة الاضافية بفيروس التهاب الكبد س ، دلتا أو عدوى الإيدز (23)
و يعتقد تعريف أنزيمات أ ل ت العادية احدى الصعبات اللواتي تعترض سبيل التعريف الصحيح . تم الاتفاق اليوم على اتخاذ مقدار 40 وحدة عالمية في المليلتر كالمقدار الأعلى . و يجب أن تبات المراقبة مستديمة ما دام مستضاد ه ب س ايجابيا و يصحب بفحص أ ل ت كل 6 أشهر على الأقل بعد مرور السنة الأولى . و ان يستمر فحص الحمولة الفيروسية مرة في السنة على الأقل . لكن اجتماع ي س ا س ل سنة 2012م صعد سبيل مراقبة الحاملين الغير نشيطين الذين تفوق حمولتهم الفيروسية 2000وع في المليلتر . و يحتمل في هاته الحالة ان يصبح مفيدا اللجوء للفحوص اللاهجومية لتقييم التليف الكبدي و ربما ينم كذلك اقتراح اللجوء لفحص العينة الكبدية (24). يعتقد التهاب فيروس ب سببا شائعا لزيارة المستشفيات كما يعتقد الحاملون لمضاد ه ب و أكثر عددا من الحاملين لمستضاد ه ب و . و ان 75 في المائة من الحاملين لفيروس ب الغير نشيط على جد المعرفة بحالتهم .
خلاصة القول : قررت اقتراحات ي ا س ل سنة 2012م : ادا اجتمعت الدلائل الأولى يمكن اعتقاد بعض المصابين كحاملين عغير نشيطين بالرغم من ارتفاع الحمولة الفيروسية الى غاية 20 000 وع في المليلتر
12-le porteur sain de l’AgHBs 13-le porteur asymptomatique de l’Ang HBs 14-porteur inactif de l’AgHBs 15-phase réplicative précoce 16-AgHBe sérique 17-phase réplicative faible 18-une séroconversion anti-HBe 19-rémission 20-perte de l’AgHBe et l’apparition d’anticorps anti-HBe 21-EASL 22-< 20000 UI/ ml 23-VHC,VHD ou HIV 24- biopsie hépatique
التاريخ الطبيعي
يكتسي تعريف هؤلاء المصابين أهمية عالية لأن مراقبة مناعة العدوى التي تعكسها وضعيتهم ، تؤدي الى تطور طويل المدى ربما يمسي ايجابيا مع احتمال خطورة التعرض الى الاصابة بالتشمع الكبدي ( أقل من 1،0 من 100 شخص سنويا )، و الاصابة بسرطان الكبد من صنف كارس ينوم ( أقل من 2،0 من كل 100 شخص سنويا في آسيا و 2،02في اوروبا أو الولايات المتحدة الأمريكية ) و ان المماة بسبب داء الكبد (أقل من 30،0في كل 100 شخص سنويا ) يعتقد جد قليل ، الأمر الذي يعتقد نظرا للعلاج الحالي اقتراح مراقبة بسيطة . فالتطور يعد اذن ايجابيا لالتهاب كبدي سبق له أن كان نشيطا سلفا ، كثير ما يتم اكتسابه خلال مرحلة الولادة ( 90 في المائة يتحول الى الحالة المزمنة ) او أثناء مرحلة الطفولة ( ما بين 20 ال 30 يتحول الى الحالة المزمنة ) . و نظرا للكفاءة المناعية (25) بالنسبة للبالغين ، فان هؤلاء الخرين لا يطورون التحول الى الحالة المزمنة سوى نادرا ( أقل من 1 في المائة ) . لقد تصبح أغلبية المصابين حاملة غير نشيطة بعد التحول الى مضاد ه ب و مع مصير جيد ما دامت وضعيتهم ثابتة . و ان التخلص من مستضاد ه ب س و التحول الى مضاد ه ب س 26) يحدث مباشرة لدى ما بين 1 الى 2 في المائة من الحاملين الغير نشيطين من أصول قوقازية (27) منطقة ظل فيها الوباء ضعيفا عادة بعدما يضحى تشخيص الحمولة الفيروسية مستحيلا منذ عدة سنوات . غير ان هذا الاختفاء المباشر لمستضاد ه ب س يعتقد ظاهرة نادرة (8،0 في المائة سنويا) في المناطق حيث يظل الوباء منتشرا و اين تتنقل العدوي في غضون مرحلة الازدياد او سن الطفولة . و يصحب ، عادة ، اختفاء مستضاد ه ب س انخفاض الاصابات النسيجية (28) بالرغم من أن الحمولة الفيروسية تبات موجودة في الكبد . و يصحب ذلك مصير ممتاز ما دام الاختفاء يحدث قبل الاصابة بالتشمع الكبدي و في حالة عدم وجود عدوى اضافية بفيروس التهاب الكبد س أو فيروس دلتا.
خلاصة القول: تمسي أغلبية المصابين حاملة غير نشيطة لفيروس التهاب الكبد ب بعد التحول الدموي الى مستضاد ه ب و يعتق مصيرها جيدا ما دامت في المرحلة الغير نشيطة .
و بالرغم من ذلك فان تطور عدوى التهاب فيروس الكبد ب تتعرض للتغيير من منطقة جغرافية الى أخرى و حسب الأشخاص . لقد تمت ملاحظة تحول دموي الى مضاد ه ب و أكثر سرعة في الغرب مقارنة مع الشرق . ان النهابات فيروس الكبد ب السلبي بالنسبة لمستضاد ه ب و و الإيجابية بالنسبة لمضاد ه ب و أصبحت سائدة في غضون العقود الأخيرة على مستوى محيط البحر الأبيض المتوسط كما غدت سائدة في معظم البلدان الغربية .
غير ان نسبة قليلة من الحاملين الغير نشيطين لفيروس التهب الكبد ي ( ما بين 1 لى 3 من كل 100 شخص في السنة ) ، يحتمل بالرغم من ذلك ، ان تطور التهابا مزمنا لفيروس الكبد ب المضاد ه ب و مصحوبا بخطورة التطور الى التشمع الكبدي ثم بالتالي تتطور الى سرطان الكبد من صنف هيبلاتوكارسينوم في عدم اللجوء للعلاج . و ترتبط هاته الخطورة بتغيرات فيروس التهاب الكبد ب الذي لا يبرز مستضاد ه ب و (29) ، الأمر الذي يبرر استمرار مراقبة الحاملين الغير نشيطين لفيروس التهاب الكبد ب. و لقد أثبتت بعض الدراسات الطبية التحول الدموي الى التب كبدي ايجابي بالنسبة لمستضاد ه ب و . فيتعلق الأمر في هاته الحالة بمفاعلة السلسلة البرية (30) . و يعتقد ذللك دليلا اضافيا لتبرير و تحفيز مراقبة الحاملين الغير نشيطين لالتهاب فيروس الكبد ب . غير ان هناك صعوبات يتحتم تجاوزها و تعتقد أول صعوبة القدرة على التفرقة بين الحاملين الغير نشيطين لفيروس التهاب الكبد ب و بين الالتهابات الكبدية الفيروسية المزمنة النشيطة السلبية لمستضاد ه ب و المرتبطة فيروس التهاب الكبد ب المتحول (31)، حيث يحتمل أن يحدث تطورها تعاقب تدمير الخلايا الكبدية (32) و ارتفاع الحمولة الفيروسية في الدم و مراحل صامتة يحتمل تغليطها مع الحمولة الغير نشيطة. يجب أن تعلم بأن نسبة ما بين 20 الى 30 في المائة من الالتهابات الكبدية المزمنة النشيطة مصحوبة بمضاد ه ب و تظل أنزيماتها أ ل ت عادية أثناء الفحص الأول . و لن نستطيع التعرف عليها سوى بالمراقبة المستمرة وحدها.
أما الصعوبة الثانية فتكمن في اقناع الحاملين الغير نشيطين الحقيقين الذين تم اخبارهم مسبقا بأنهم ليس في أية حاجة للعلاج بإقناعهم بضرورة متابعة المراقبة التي يحتمل أن تبدو في نظرهم غير ضرورية
أما الصعوبة الثالثة التي ظلت بدون حل الى يمنا هذا فتكمن في كيفية مراقبة الحاملين الغير نشيطين لالنهاب فيروس الكبد ب الذين هم معرضون لعوامل أخرى لخطورة تطور التليف الكبدي ( متلازمة الميتابوليزم ،الاستهلاك المزمن الكحول ، التدخين ،افلاتوكسين (صورة نتيجة البحث عن "الأفل توكسين تعريف"
الأفل توكسين هي السموم الفطرية التي تنتجها الفطريات تنتشر البذور المخزنة في جو حار ورطب. وهو ضار للبشر والحيوانات، ويحتوي على السرطنة عالية.
…)
لا زلنا في حاجة لتقييم دور العوامل الاضافية مثل مقياس مستضاد ه ب س و الاعتلالات المشتركة ( البدانة ، السكريات ، استهلاك الكحول ، التدخين ، افلاتوكسين ، اضطراب الميكروبيوت المعوي ) (34) 
على خطورة التطور الى التشمع الكبدي و السرطان .
يعكس مقدار مستضاد ه ب س نشاط الحمولة ا د ن الملتوية (35) . حيث وصف الحاملين الغير نشيطين حينما يبات مقدار مستضاد ه ب س أقل من 1000 و ع في المليلتر . غير ان هذا المقدار يتغير حسب تغير الصنف . و ربما يلعب التنوع الجيني للمصابين دورا في التاريخ الطبيعي للداء .
و ضمن 9 أصناف فيروس التهاب الكبد ب يبدو أن صنف س الذي يعد متكاثرا في قارة آسيا ، يبدو مصحوبا بخطورة مفرطة للإصابة بسرطان الكبد .
خلاصة القول : صعوبة لم تلق بعد حلا اليوم تكمن في كيفية مراقبة الحاملين الغير نشيطين لالتهاب فيروس التهاب الكبد ب الذين يباتون معرضين لعوامل أخرى لخطورة التطور الى التليف الكبدي ( متلازمة الأيض ، الاستهلاك المزمن للكحول ، التدخين و افلاتوكسين..)
25-immunocompétenece 26- séroconversion anti-HBs 27-d’origine caucasienne 28 diminution des lésions histologiques 29-variants du VHB n’exprimant plus l’AgHBe 30-souche sauvage 31-VHB mutés 32-cytolyse 33-L'aflatoxine est une mycotoxine produite par des champignons proliférant sur des graines conservées en atmosphère chaude et humide. Elle est nuisible aussi bien chez l'homme que chez l'animal, et possède un pouvoir cancérigène élevé. 34– obésité , diabète, alcool , tabac dysbiose intestinale 35 –ADN super-enroulé(ADNcccr)
كيف يتم تحسين مراقبة الحاملين الغير نشيطين لفيروس التهاب الكبد ب ؟
الفحوص اللاهجومية
تبدو الفحوص اللاهجومية لتقييم التليف الكبدي متكيفة خاصة مع استبعاد التليف المهم لدى الحاملين الغير نشيطين و بالنسبة لمراقبتهم .
يبدو فحص ايلاستوغرافي ايمبوسيونيل (36) للكبد الأكثر دقة لتشخيص التشمع الكبدي .
و غالبا لا يقل فحصا فيبر وتست و أبري تست (40) فائدة عن فحض ايلاستوغرافي .
خلاصة القول : تبدو الفحوص اللاهجومية لتقييم التليف الكبدي متكيفة خاصة مع استبعاد التليف المهم لدى الحاملين الغير نشيذطين و بالنسبة للمراقبة .
العينة الكبدية (41)
يبات اللجوء لإنجاز العينة الكبدية أمرا قائما كلما فاقت الحمولة الفيروسية
20 000 و ع في المليلتر أو حينما يفوق أنزيم أ ل ت الحد الأعلى للمقدار العادي أثناء مراقبة مصاب كان معتقد حاملا غير نشيط الى الوقت الحالي . أما اذا باتت المعطيات البيولوجية في صالح الحمولة الغير نشيطة ، بينما تشير تشير الافحوص اللاهجومية الى وجود تليف مهم ( أكثر أو يساوي ب2) (42) و من باب أولي اذا أمسى التقييم اللاهجومي يتبن تطورا تليفيا ، فان مناقشة اللجوء لإنجاز فحص العينة الكبدية تصبح أمرا قائما. و فعلا فان التشمع الكبدي يغدو دليلا للعلاج لدى حامل مستضاد ه ب س . و اجتماع 2012م ي أ س ل ينصح بالتقييم الدقيق خاصة حينما تفوق الحمولة 2000 و ع في المليلتر .
39-élastoghraphie impulsionnelle 40-Fibrotes et APRII 41-la biopsie hépatique 42- >ou= F
ايكوغرافي الكبد
لقد مناقشة موقع ايكوغرافي الكبد لتشخيص سرطان الكبد من صنف هيبلاتوكارسينوم لدى هاته الفئة من الحاملين الغير نشيطين لفيروس التهاب الكبد . و ان المصابين الأكثر تعرضا للإصابة هم الذين يملكون أحد أفراد عائلتهم من الدرجة لأولى تعرض سلفا للإصابة بالتشمع الكبد
أو سرطان الهيباتوكارسينوم .خاصة لدى الذكر من أصول افريقية أو آسيوية ربما تعرضوا للاصبة في مرحلة الولادة . يجب تكرار فحص الايكوغرافي كل 6 أشهر .
تقييم كمية مستضاد ه ب س
La quantification de l’AgHBs
لقد تم تقييم مقدار مستضاد ه ب س للتفرقة بين الحاملين الغير نشيطين لقيروس التهاب الكبد ب و بين التهابات ب المصحوبة بمضا ه ب و ، الأمر الذي يعتقد صعبا حينما تبات مرحلة المراقبة قصيرة أو حينما يظل المصاب قليل الموافقة على المراقبة المطلوبة .
ان اضافة حمولة فيروسية أقل من 2000 و ع في المليلتر الى مستضاد ه ب س أقل من 1000 و ع في المليلتر ، تبدو مؤكدة للحمولة الغير نشيطة لدى المصابين الذين يملكون اجسام مضادة ه ب و ايجابية بالنسبة لصنف د . و تفرض تعرضا جد ضئيل لخطورة الإصابة بالهيباتوكارسينوم و احتمال التخلص من مستضاد س أثناء المراقبة
أما المصابون الذين يملكون مستضاد ه ب س أقل من 100 و ع في المليلتر فيعتقدون الأكثر احتمالا للبقاء كحاملين غير نشيطين لفيروس ب خلال كافة مرحلة المراقبة ( قرابة 97 فغي المائة بالنسبة لكافة اصناف الفيروس )
خلاصة القول : ان اضافة الحمولة الفيروسية أٌل من 2000 و ع في المليلتر الى مستضاد ه ب س الايجابي أقل من 1000 و ع في المليلتر تبدو مؤكدة للحمولة الغير نشيطة بالنسبة للمصابين الحاملين لمضاد ه ب و الايجابي المصابين بصنف د.
مستضاد ه ب س ر المرتبط بالنواة
AgHBcr ( core-related)
ان مستضاد ه ب س ر المرتبط بالنواة (43) و التعلق بتركيز س سس –د ن أ (44) . يببدو أن مقياسه لا يتأثر بالصنف الفيروسي . و يعد مقداره الأقل من 3 لوج و ع في المليلتر دليلا فعالا لتشخيص الحمولة الغير نشيطة بنسبة تفوق 90 في المائة .
خلاصة القول : يبدو فحص مستضاد ه ب س أقل من 100 و ع في المليلتر يشخص المصابين بصنفي ب و س .
الحالات الخاصة
قبل زرع المخ العظمي و قبل الكيميوتيرابي المحبطة للمناعة
يجب أن يتم علاج الحاملين الغير نشيطين لفيروس التهاب الكبد ب قبل استهلال العلاج بالأدوية المحبطة للمناعة (45) قبل زرع العظم و قبل الكيميوتيرابي المحبطة للمناعة . و في عدم ذلك يتعرض المصابون للتفعيل الفيروسي الذي يحتمل ان يؤدي الى نتائج وخيمة و شديدة الخطورة . لا يجوز تناول عقار لاميفودين سوى حينما تبات الحمولة الفيروسية أقل من 2000 و ع في المليلتر (46) و شرط أن لا تفوق مدة الاحباط المناعي 12 شهرا . و اذا فاق الاستعمال هاته المدة يتعرض المصاب الى التحول الفيروسي و المقاومة (47) . و ينصح بتوفير الوقاية لدى المصابين الأخرين بواسطة دواء أنتيكا فير أو تين فوفير(48) اللذان يملكان حاجزا أكثر ارتفاعا للمقاومة . يجب ان يستهل هذا العلاج أسبوعا قبل و أن يستمر 6 أشهر بعد نهاية الاحباط المناعي (49)
خلاصة القول: يجب أن يتم علاج الحاملين الغير نشيطين لفيروس التهاب الكبد ب قبل استهلال الدواء المحبط للمناعة ، قبل زرع مخ العظم و قبل الاقبال على الكيميوتيرابي المحبطة للمناعة.
43-l’Ahtigéne HBccr ( core-related 44-ccc-DNA 45-immunosuppresseurs 46-lamivudine ( si charge virale < 2000 UI/ml 47-mutations virales et la résistance 48- entécavir ou ténofovir 49-immunosuppression
في حالة زرع العضو
En cas transplantation d’organe
بالنسبة للمصابين الحاملين لمستضاد ه ب س الذين تعرضوا لزرع عضو مخالف لعضو الكبد الذي يتطلب احبطا مناعيا أكثر قوة من الزرع الكبدي ( الكبد عضو لا يتطلب حصانة مناعية أكثر من الكلوة خاصة ) فتغدو الوقاية تصديا للمفاعلة الفيروسية ب أمرا حتميا .و كذلك احتياطا للتعرض للمفاعلة الفيروسية فان اعضاء الزرع ( الرادة او الغير رادة للفعل قبل الزرع)يجب ان يحضون بتلقيح الايمونوجلوبولين الخاص المضاد لفيروس ب 10000 و ع في المليلتر اثناء عملية سد الملزمة (51) . ثم 10 000 و ع في المليلتر في اليوم في غضون الأسبوع الأول . و يجب أن تضاف الايمونوجلوبيلونات عند المستطاع الى العودة للدواء المضاد للفيروس في الفم .يجب أن يحتفظ هذا العلاج الثنائي الوقائي على مقدار الأجسام المضادة لعامل ه ب س يفوق 500 و ع خلال السنة الأولى ثم 150 و ع على الأقل بعد ذلك الأمر الذي يبرر الاحتفاظ على الدواء المضاد للفيروس و اللجوء المحتمل للايمونوجلوبولين المضاد لفيروس ب .
لا يمثل في فرنسا دليل الزرع الكبدي، بسبب التهاب فيروس ب المزمن ، سوى 8 في المائة من دلائل الزرع الكبدي . و يعتقد زرع الحامل الغير نشيط حالة جد استثنائية. و كثيرا ما يتعلق الأمر بالأشخاص المصابين بسرطان الكبد الناجم عن اعتلالات مشتركة . يجب أن يحض بالعلاج كافة المصابين بالتشمع الكبدي بقطع النظر عن مستوى الحمولة الفيروسية و الأنزيمات الكبدية
في حالة الحمل
نظرا لضعف الحمولة الفيروسية فليس هناك من حاجة للعلاج خلال الثلاثة اشهر الأخيرة من الحمل و تنحصر الوقاية ضد التنقل من الأم الى الجنين (51) على تحقين الايمونوجلوبولين الخاص المضاد لعامل ه ب س (52) ( 100 أو 200 و ع في العضلة خلال 12 ساعة الأولى و تلقيح الرضيع في مواقع مختلفة (53) ( تلقيح 10 أو 20ميكروجرام من مستضاد ه ب س عند الوضع ، بعد شهر ثم 6 و 12 شهر .
50-clampage 51-la transmission materno- fœtale 52-anti-HBs 53-site différent
موظفو الصحة
يجب أن يدخل الموقف ازاء موظفي الصحة حيز مناقشة معقولة بين المصاب و الطبيب المختص في أمرض الكبد و طبيب العمل . ليهدف ذلك لتخفيض التنقل من المعالج الى المعالج (54) . لقد تم الاعتقاد بأن حمولة تقل عن 10000 و ع في المليلتر تعد خطورة ضعيفة . و ان بعض مهني الصحة الصابين بمستضاد ه ب س الايجابي ، لم يستأنفوا ا العمل سوى بعد اختفاء الفيروس من الدم بواسطة العلاج . يحتمل أن يتيح تبديل التوجيه المهني اجتناب الأعمال الأكثر جرحا (55) . يعتقد منطقيا اقناع الشباب الحاملين لمستضاد ه ب س الايجابي بعدم التوجيه الى الشعب الطبية بسبب الشك في حق ممارسة مهنة قد تؤدي الى تنقل العدوى الفيروسية الى الأخرين مستقبلا . ان الضغوط آخذة في تطور اختيار مناهج جديدة .
خلاصة القول : يهدف ذلك لتخفيض خطورة التنقل من المعالج الى المعالج . و من المعتقد أن الحمولة الفيروسية الضعيفة تمثل ( أقل من 10 000 و ع في المليلتر ) تمثل خطورة ضئيلة
54-soignant –soigné 55- actes les plus vulnérants.
الخامة
يوجد الحاملون الغير نشيطين لفيروس التهاب الكبد ب . و قد يتعلق الأمر بالسبب الأول لزيارة الطبيب من أجل عدوى فيروس التهاب الكبد ب . و ان هاته الحمولة لا تعتقد عبئا ثقيلا على معظم المصابين . و يعتقد الصراع بين المريض و الفيروس سلسلة ديناميكية و ان فيروس ب قادر على استيطان الخلايا الكبدية المصابة مدة طويلة ، يحتمل أن ينتهز فرصة انخفاض المناعة ليأخذ في التفعيل .
تؤثر لاعتلالات المشتركة في تطور التليف الكبدي بالنسبة لكل حامل لفيروس التهاب الكبد ب
و كذلك يجب أن يحض الحاملون الغير نشيطين لفيروس ب بالمراقبة المثالية التي تتطور وفق تطور الأدوات الحديثة . و ربما سنستطيع قريبا ترتيب هاته الفئة من المصابين الغير متجانسين الى 3 أصناف : . فرقة تحتية ذات التطور الايجابي حيث يصبح متاحا تخفيف مراقبتها . – الفرقة التحيت ذات الخطورة تفرض المراقبة خاصة بالإيكوغرافي ثم – الفرقة الأخيرة التي ستتغير مع تغيير الأدوات .
النقط المهمة
يتطلب تعريف الحامل الغير نشيط لفيروس التهاب الكبد le porteur inactif du VHB سنة على الأقل من المراقبة .
مستضاد ه ب س الايجابي ، مضاد ه ب أوه الايجابي ، أنزيم أ ل ت عادي و ع في المليلتر، باستمرار ، الحمولة الفيروسية أقل من 20000 و ع في المليلتر بصفة متكررة, AgHBs+ , anti-HBe+, ALT constamment normale , charge virale B< 20 0000ui/ml de façon répétée
تحض هاته الفئة من الحاملين الغير نشيطين لفيروس التهاب الكبد ب بمصير أحسن مصحوبا بخطورة ضئيلة للاصابة بسرطان الخلايا الكبدية hépatocarcinome
لا يجب في أية حالة من الحالات اهمال تأثير الاعتلالات المشتركة les comorbidités ( البدانة داء السكريات ، استهلاك الكحول ،و التدخين
و افلاتوكسين و هي فطريات تسبب الاصابة بالسرطان obésité , diabète , consommation d’alcool ,abac ,les aflatoxines qui sont des champignons nuisibles possédant un pouvoir cancérogène )
ان مساهمة الفحوص اللاهجومية l’apport des tests non invasifs لتقييم التليف الكبدي ، آخذة في التطور لتوفير مراقبة الحاملين الغير نشيطين لالتهاب فيروس الكبد ب
لا زالت في سبيل التقييم فائدة تشخيص مقدار مستضاد ه ب س و مستضاد ه ب سين ر AgHBs et AgHBCr quantitatif لاثبات حلة الحمولة الغير نشيطة لالتهاب فيروس الكبد ب
يتحتم علاج الحاملين الغير نشيطين قبل الاحباط المناعي avant immunosuppression أو في حالة الزرع العضوي أو زرع مخ العظم greffe d’organe ou greffe de moelle osseuse
http://www.docteuramine.com/
GASTRO CASA PROCTO