سرطان القولون و المستقيم و البحث عن الدم الخفي في البراز cancer colorectal et la recherche de sang occulte dans les selles PROCTO GASTRO CASA Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa
سرطان القولون و المستقيم و البحث عن الدم الخفي في البراز 
Le cancer colorectal et la recherche de sang occulte dans les selles
Dépistage du cancer colorectal par test immunologique quantitatif de recherche de sang occulte dans les selles : une révolution ? GASTRO -CASA
كشف سرطان القولون و المستقيم بواسطة الفحص المناعي الذي يحدد مقياس الدم الفي في ابراو : ثورة؟
الملخص
لقد تم في معظم الدول الأوروبية و الأريكية ، وضع برامج منظمة تخطط لكشف سرطان القولون و المستقيم (1) 
عند الرجال و النساء الذين تتراوح أعمارهم ما بين 50 و 74 سنة ، اي الفئة المعتقدة معرضة للخطورة المتوسطة لصابة بداء السرطان و يهدف المخطط الى البحث عن الدم الخفي في البراز (2) بواسطة فحص جياك (3)
في كل سنتين . و قريبا سيتم استبدال هذا الفحص بفحص مناعي يقيم كمية الجم في البراز (4) و هو فحص يتميز بتوفير حساسية مفرطة التشخيص لأصناف السرطان و خاصة صنف الأدينوكارسينوم التطور (5) 
مقابل ارتفاع مقدار النتائج الايجابية (6)و انخفاض الخصوصية (7) . تكمن الفعالية الرئيسية لهذا الفحص في بساطة انجازه بحيث نكتفي بأخذ عينة واحدة (8) بينما يتطلب الفحص بالجياك التقاط 6 عينات . يمتاز الفحص المناعي ببساطة رفعت من قابلية المشاركين عليه بنسبة تتراوح ما بين 5 و 13 في المائة حسب ما جاءت به الدراسات الطبية الحديثة. و بالعكس فأقل استقرار لهذا الفحص يثبت له مدة صلاحية الاستعمال (9) محدودة ( (18 شهرا)و تفرض القراءة السريعة ( 7 أيام في الحذ الأعلى) . غير ان تقييم نسبة المماة بسبب سرطان القولون و المستقيم لم يتم بعد . أي لم يتم التقييم بواسطة الفحص المناعي كما هي الحالة بالنسبة للفحص بالجياك . و نظرا لامتياز التأدية التحليلي للفحص المناعي المحدد للكمية ، فان فعاليته عالية و ربما تصحب بانخفاض نسبة المماة . و خلاصة القول: يعد الفحص المناعي لتقييم كمية الدم الخفي في البراز ، تطورا حقيقيا و ليس ثورة . لم يتعود الأطباء على اللجوء لهذا الفحص . تعتقد تاديات هواته الفحوص عالية الفعالية و ربما تعد حدثا قيا سيغير اعمالنا اليومية تجاه الأشخاص المعرصين للخطورة العليا للإصابة بسرطان القولون و المستقيم ( سوابق شخصية أو عائلية للإصابة بسرطان القولون و المستقيم ) و كذلك تجاه الأشخاص الذين يبرزون أعراض سريرية . ليس غريبا أن تمسي نتيجة الفحص المناعي الكمي الحجر الأساسي لأخذ قرار اللجوء الى الفحص بالقولونوسكوبي ، بل ستصبح جزءا لا يتجزأ من مقاييس خطورة الإصابة بسرطان القولون و المستقيم .
dépistage organisé de recherche du cancer colorectal 2-sang occulte dans les selles 3-test au gaïac 4-test immunologique quantitatif 5-adénocarcinome avancé 6-taux de positivité 7-spécificité 8-un seul prélèvement 9-durée de péremption
المقدمة
لقد تم تنفيذ مخطط للبحث بانتظام على عن الاصابة بسرطان القولون و المستقيم عند كل من النساء و الرجال الذين يعتقدون معرضين للخطورة المتوسطة للإصابة بالسرطان (10) ، من تتراوح أعمارهم ما بين 50 و 74 سنة . اعتمد البرنامج على انجاز فحص بالجياك (3) كل سنتين للبحث عن الدم الخفي في البراز (2) ثم عقب هذا الفحص فحص بتنظير الجزء الأسفل للقناة الهضمية بالقولونوسكوبي (11) 
كلما أمست نتيجة الفحص ايجابية (12) . و أثبتت التجارب الطبية المتوالية ، تواضع فعالية هاته الاستراتيجية حيث أظهرت بأن نسبة انخفاض المماة بسبب سرطان القولون و المستقيم ، تربو على 15 في المائة بالنسبة لمن شارك مرة على القل كلما ارتفع عدد المقبلين على الفحص أي 50 في المائة .
يعتقد هذا البرنامج نجاحا و اخفاقا في نفس الوقت . فهو نجاح لآن القرار تم تنفيذه لأول مرة في بعض البلدان ، و اخفاق نظرا لقلة المشاركة من طرف السكان و الأطباء و كذلك بسبب عدم توازن المشاركين من حيث جنس الذكر و الأنثى ، السن ، الموقع و الوضعية الاجتماعية-الاقتصادية . و ذلك بالرغم من ملاحظة ارتفاع النسبة في بعض البلدان مثل فنلندا (13) . ربما يرجع سبب صعف المشاركة الى ضعف حساسية الفحص بالجياك . نعم فعدة هم الأطباء الاختصاصيون في ميدان الجهاز الهضمي و أطباء القطاع العام يفضلون اللجوء المباشر الى الفحص بالقولونوسكوبي (14) ، بدلا من البحث عن الدم الخفي في راز الأشخاص المعرضين للخطورة المتوسطة (15) للإصابة بسرطان القولون و المستقيم (1) . فمنذ عقد من الزمن و الحديث آخذ حول استبدال الفص بالجياك (3) بالفحص المناعي الذي يحدد مقدار الدم الخفي في البراز (16) 
. و لعل الوق حان للتحقيق الأمل المنشود .
هدفنا في هذا الموضوع وضع النقط فوق الحروف بالنسبة لفحوص تشخيص الدم الخفي في البراز و التحولات التي حملها اعتناق تلك الفحوص المناعية لتقييم مقدار كمية الدم الخفي في البراز.
خلاصة القول : ليس من شك في أن استبدال الفحص بالجياك بالفحص المناعي أمرا في سبيل الانجاز في بعض البلدان الأوروبية و الأمريكية و نأمل أن يدخل قريبا حيز التنفيذ في كافة ربوع المعمورة .
10- risque moyen 11- colonoscopie 12-en cas de positivité du test 13-Finland 14-colonoscopie 15-risque moyen 16-test immunologique quantitatif
فحوص البحث عن الدم الخفي في البراز
توجد في الصيدليات عدة فحوص بالجياك ( مادة الجياك مشتقة م علكة شجر الجياك) (17) 
. و يعد فحص هيم وكولت (18) فحصا شائعا و الأكثر جودة ، تقييما و استعمالا بالنسبة لباقي الفحوص الأخرى . يعتمد هذا الصنف من الفحوص على رد فعل مثالي لتشخيص نشاط مادة بسودوبيروكسيداز الذي يوجد في هيم Hem (19) الذي يعد مركب هيموجلوبين (20) الانسان و الحيوان . يعد هيم قويا بالنسبة و لا يتم تحطيمه في القناة الهضمية سوى جزئيا بحيث يعجز الفحص عن التفرقة بين بين النزيف الصادر من القولون و المستقيم و بين النزيف الصادر من الجزء الأعلى للقناة الهضمية أو بين النزيف الصادر من مصدر غذائي. و يعد هذا الفحص مختصا بالكيفية (21) و ليس كمية الدم الخفي في البراز. و يكتسي اعرابه صفة ذاتية (22) و ليس اوتوماتيكيا و تبرز نتيجته مزدوجة ايجابية أو سلبية .
17 – arbre gaïac 18-test Hemoccult 19-pseudoperoxydase (Enzyme activant la réaction d’oxydation, c’est-à-dire la fixation d’oxygène sur un corps. The test is based on the Pseudo-peroxidase activity of the haem moiety of hemoglobin and myoglobin.) 20-hémoglobine 21-test qualitatif 22-lecture subjective
الفحوص المناعية
Tests immunologiques
تفضل الوصايا العالمية كلمة >> الفحوص المناعية الكيمائية على كلمة الفحوص المناعية << (23) للبحث على الدم الخفي في البراز . تعتمد الفحوص المناعية على رد فعل مناعي كيمائي (24) لتشخيص ماد جلوبين (25) الذي يعد مركبا بروتيني للهيموجلوبين و الذي يتعرض للتغيير وفق اختلاف لأصناف . و ان الأجسام المضاد (26) المستعملة مختصة بالهيموجلوبين البشري و لا تخضع لأي تدخل من طرف دم الحيوان او الدم الصادر من التغذية . تختص الفحوص المناعية بالدم النازف من القولون و المستقيم (27) 
لأن الجلوبتين الصادر من الأعلى أي من موقع أكثر فربا ، يتعرض للتدمير داخل القناة الهضمية .
نتوفر اليوم على صنفين من الفحوص المناعية : صنف يحدد الكيفية و الصنف الآخر يحدد كمية الدم الخفي في البراز المرشحة لأخذ محل فحص هيم وكولت اي الفحص بالجياك لتشخيص سرطان القولون و المستقيم .
23-tests immunochimiques 24-activité immunochimique 25-globine 26-les anticorps 27-saignement colorectal فحوص الكيفية
Les tests qualitatifs
يلجا الأطباء لعدة فحوص كيفية. لكن نتيجة الفحص ليست اوتوماتيكية (28) و تبرز إجابيه و سلبية . و يتم تحديد مقدار الاجابة من طرف الصنع . و تعتقد تاديات تلك الفحوص غير متجانسة (29) بل تجهلها معظم المختبرات في أكثر من مرة . و يعتقد ذلك أمرا يحد من فائدة تلك الفحوص. و تتغير نسبة إيجابيها من 4،5 الى 46،4 في المائة . و تتراوح حساسيتها تجاه تشخيص أورام الأدينوم الأكثر تطورا ، تتراوح ما بين 25،5 الى 71،5 ، بينما ترتفع خصوصيتها الى 58،8 و 96،7 في لمائة .
فحوص الكمية
Les tests quantitatifs
يتيح هذا النوع من الفحوص تقييم مقدار الهيموجلوبين في الغرم الواحد من البراز أو في المليلتر من المنشف (30) . و الصراحة فان هذا الصنف يعتقد نصف كمي (31). ما دام التقييم الحقيقي للكمية يظل أمرا مستحيلا. و كذلك فتوزيع الدم في البراز غير متجانس. يعد الانجاز مستحيلا من الوجهة التقنية .
الوجهات العملية
Les aspects pratiques
نضريا ، تعتقد عدة مواد غذائية ( ضمنها الفواكه و الخضروات ) غنية بمادة بيرأوكسيداز (19) و هو أنزيم موجود في دم الحيوانات (32) . و تحتمل أن تمسي تلك المواد مصدرا للنتائج الايجابية المغلوطة كلما تم التشخيص بواسطة الفحص بالجياك. و الصراحة ، فبالرغم من التنفيذ الصارم لنظام التغذية فليس هناك أي تغيير مهم في خصوصية تلك الفحوص ، و ليس غريبا أن تسبب سوء اقبال الأشخاص عليها . و لا تؤثر كذلك الأدوية على تغيير نتيجة الفحص. لقد اشارت بعض الدراسات الطبية بان تناول الأسبيرين (34) يرفع من حساسية الفحوص المناعية أثناء كشف أصناف السرطان المتطور . لا ننصح بتنفيذ هذا الراي مادامت الخطورة المحتملة تظل أمرا قائما .خلاصة القول : لا يتطلب الفحص المناعي أي تغيير لنظام التغذية أو التخلي عن تناول الأدوية
تتمثل الفحوص المناعية الكمية ، في شكل أنبوب البلاستيكي يحتوي على سائل عازل (36)مغلق بواسطة غطاء و يثبت عليه قضيب لالتقاط العينات البرازية . يجب فصل الماء و البول الموجودين في الزبيدية (36) كما هو الحال أثناء الفحص بالجياك . 
و ضمن فوائد الفحص بالجياك توفير مدة الصلاحية التي تدوم 36 شهرا بالإضافة الى المدة الفاصلة بين وقت أخذ العينة و قراءة النتيجة و هي مدة تستمر 14 يوما . أما مدة صلاحية الفحوص المناعية فهي ناقصة بالنصف أي تدوم 18 شهرا. و يعد ثباتها أقل نظرا لهشاشة المجلوبين البروتيني . فهو أكثر هشاشة بالنسبة لمادة هيم الذي يتعرض للتدمير من طرف ابروتياز القناة الهضمية (37) . يتصدى السائل الموجود في الأنبوب لتحطيم لجوبين بواسطة ابروتياز خلال المدة الفاصلة بين أخذ العينة و تشخيص النتيجة . و بالرغم من ذلك ، فبقدر ما تطول هاته المدة ، بحد ما ينخفض مقدار الهيموجلوبين في البراز و خاصة كلما ارتفعت الحرارة . تم الانتباه الى تخفيض المدة الفاصلة بين أخذ العينة و قراءة نتيجة الفحص. حيث انخفضت المدة الى 7 أيام مقابل 14 يوم ، بالنسبة للفحوص بالجياك، سلفا . لكن حساسية الفحوص المناعية تبات جيدة بالنسبة لحساسية الفحوص بالجياك
خلاصة القول: يجب أن يتم تقصير المدة الفاصلة بين أخذ العينة و بلورة النتيجة. و تعتقد مدة 3 أيام المدة المثالية .
يفوق ثمن الفحص المناعي الكمي ثمن الفحص بالجياك لسبب ثمن الفحص نفسه ، و ارتفاع التكاليف البريدية بالإضافة لارتفاع عدد فحوص القولونوسكوبي .
28-lecture non automatisable 29-hétérogénes 30-tampon 31-semi-quantitatif 32-sang animal 33-faux positifs 34-aspirine 35-liquide tampon 36-la cuvette 37-protéases
الانجازات التحليلية
Performances analytiques
يتم دائما انتاج الجياك من علكة شجر الجياك اوفيسينال (39) 
ان الفحوص بالجياك متعددة و تختلف جودتها وفق تعدد الانجازات .. أما حساسية الفحوص المناعية فتفوق حساسية الفحوص بالجياك و يعد مقياس التشخيص أقل من 200 وحدة ميكروجرام الهيموجلوبين في الغرم من البراز .
و خلاصة القول: تظل حساسية الفحوص المناعية تفوق حساسية الفحوص بالجياك بينما تبات خصوصيتها أقل في حالات الاستعمال العادي.
http://www.docteuramine.com/
GASTRO CASA PROCTO