سبل المراقبة بعد استئصال السليلة القولونيةModalités de surveillance après polypectomie colique Gastro casa – Procto casa
سبل المراقبة بعد استئصال السليلة القولونية
Modalités de surveillance après polypectomie colique
المقدمة
يبات الهدف من التوصيات التالية يتمثل في تحسين جودة المارات من حيث المراقب بعد استئصال الورم الحميد (1)
قررنا بالنسبة للتوصيات التالية اللجوء الى لفظة السليلة (2) بدلا من لفظة الإصابة أو الورم الخبيث أو آفة السرطان لأن القيمة السلبية لتلك الألفاظ الأخيرة يحتمل أن تبات موضوع مبالغة بالنسبة للتجمعات الطبية أو الغير طبية.
تهم هواته التوصيات جميع المصابين الذين تعرضوا سلفا للعلاج بواسطة الاستئصال الشامل لسليلة واحدة أو عدة سليلات (3)
خلال أول تنظير القولونوسكوبي العالية الجودة
.
في حالة افتقار أول قولونوسكوبي للجودة، يمسي سيد الموقف ومطروحا انجاز تنظير جديد في غضون فترة لا يفوق أقصاها السنة لتمهيد السبيل للفحص المثالي للبطانة القولون المخاطية (4) ولنصبح قادرين على استئصال ما لم يتم العثور عليه من الأورام الحميدة أثناء فحص القولونوسكوبي السالف.
للتذكار نعود الى الوصايا التي تم نشرها سنة 2019م والتي تشمل دلائل الجودة لفحص القولونوسكوبي:
التنظير الشامل الى غاية العوراء أو الجزء الأول للأمعاء الغليظة (5)
≥ 90 %) من الحالات (
بجانب التحضير المناسب (6)
(Boston ≥ 7 dans ≥ 90 % des cas)
مع الاستئصال الشامل لكافة السلائل مصحوبا بمقدار كشف الأورام التي يتم قياسها و ≥ 25 % حينما يتم أخذ المقياس وفق كافة الفحوص التنظيرية
1-après polypectomie 2- polype 3- plusieurs polypes 4- exploration optimale de la muqueuse colique 5- complète jusqu’au cæcum (≥ 90 % des cas)
الجدل
Argumentaire
عدة هي الدراسات الطبية الحديثة التي أثبتت بأن تعزيز المراقبة بتنظير القولون غير كافي أن يعوض عن تنظير القولون الأولي الأمثل (6). كما أكدت دراسات طبية أخرى بأن الفحص دون المستوى الأمثل (7) ينطوي على خطورة التعرض لارتفاع حدث الإصابة بسرطان القولون والمستقيم، بجانب الوفاة بعد استئصال السليلة. وذلك بصرف النظر عن سوء تحضير القولون المناسب وجودة فحص المراقبة مع مراعات المخاطر الأولية.
وفي حالة رداءة التحضير المعوي يمسي اللجوء لتكرار فحص القولونوسكوبي في غضون سنة أمرا ضروريا.
تقترن جودة تحضير القولون بعاملين اثنين يلعبان دورا أساسيا في تقييم جودة فحص القولونوسكوبي:
معدل اكتشاف الأورام الحميدة، بجانب معدل تنظير القولونوسكوبي الكامل (8) .
ليس هناك من اتفاق اجماعي حول تحضير القولون المناسب بل باتت الآراء مختلفة ولا تصب في نفس الاتجاه.
نقترح في حالة تشخيص الأورام القولونية الحميدة أثناء تنظير القولونوسكوبي، أن يطبق الطبيب المختص في التنظير الباطني و الطبيب المختص في علم التشريح (9) أن يطبقا الطريقة المقياسية لتقييم حجم الورم.
6- la surveillance endoscopique ne peut pas compenser une coloscopie initiale sub-optimale 7- examen sub-optimal 8- le taux de détection des adénomes (TDA) et le taux de coloscopies complètes 9- l’endoscopiste et l’anatomo-pathologiste
الجدل
Argumentaire
ترتبط توصيات الفاصل الزمني للرصد والمراقبة، ترتبط بحجم الأورام الحميدة (10). وهناك ملاحظات وتحيز لتقييم حجم السلائل، في نفس الوقت من قبل الطبيب المختص في
التنظير الداخلي وطبيب علم التشريح، ملاحظات حول تقييم قطر الورم بالأرقام. فبالنسبة للطبب المختص في التنظير الباطني فكثيرا ما يلجأ الى الأرقام لتقييم حجم السلائل (5 أو 10 ملم)، الأمر الذي يؤدي بانتظام الى التقليل المنتظم أو المبالغة في تقييم الحجم. لكن قد يحتمل تقليل هذا التحيز، بل تجاوزه عبر اللجوء الى استخدام المعيار المرجعي، مثل ملقط الخزعة المفتوح أو استخدام حلقة استئصال السليلة (11)
.
وللتذكار فتبات أغلبية الأورام الحميدة اللاطئة (12)،
بالنسبة للقولون والمستقيم، التي يتراوح حجمها من 10 الى 19 ملم، تبات خاضعة للاستئصال بصفة استشفائية، عن سبيل استئصال السليلة المعيارية و/أو استئصال الغشاء المخاطي (13). ويجب أن يتم الاستئصال بواسطة حلقة الانفاذ الحراري المصحوب أو الغير مصحوب بالحقن تحت المخاطية، يجب أن يتم إنجازه كتلة واحدة (14) بالنسبة للسلائل اللاطئة الكبيرة (20 ≥ ملم) (15)
،
والأورام ذات الامتداد الجانبي، بجانب الأورام الصعبة الاستئصال. تتطلب الاستئصال من قبل الطبيب المختص في التنظير الداخلي (16) حيث يتم انجاز العملية في مركز مرجعي.
تبات مفضلة تقنيات صياغة الكتلة (الاستئصال في صورة الكتلة) (17) مثل استئصال الغشاء المخاطي أو الطبقة التحتية للغشاء المخاطي، تبات التقنيات المفضلة في حالة الشك في الإصابة بالسرطان السطحي الغازي (18) . لا ننصح بأن ترسل الى الطبيب الجراح، الأورام الحميدة التي لا تتميز بخصائص الغزو العميق للطبقة التحتية للغشاء المخاطي. بجانب السلائل القولونية المعتقدة صعبة الاستئصال. لا ننصح بتوجيه المصاب الى الطبيب الجراح قبل استشارة الطبيب الخبير المختص في التنظير الباطني الذي يقيم جدوى الاستئصال التنظيري. عندما يبلور التحليل النسيجي للقطعة المستأصلة، يبلور السرطان الغازي، فيمسي تحمل المسؤولية اللاحقة قرارا، يتم اتخاذه بعد الاستشارة الجماعية حول طاولة مناقشة الإصابات السرطانية للقناة الهضمية.
10- taille des polypes 11- étalon de référence , comme une pince à biopsie ouverte ou une anse à polypectomie 12- polypes sessiles 13- mucosectomie 14- La résection doit être monobloc 15- polypes sessiles (≥ 20 mm), 16- endoscopiste formé en endoscopie interventionnelle 17- techniques de résection en bloc 18- carcinome superficiel invasif
سبل اخبار المرضى حول برامج المراقبة
Modalités d’information des patients
sur la programmation de la surveillance
> تذكره بالإطار الزمني المتفق عليه لإنجاز فحص قولونوسكوبي المراقبة، بجانب تحسين التواصل عبر مختلف وسائل الاخبار.
ونظرا لأن التحليل النسيجي للورم لم يتزامن مع إنجازه مع تاريخ استئصال السليلة، فإننا نوصي بأن يترك الطبيب المختص في التنظير، رسما لهاته المعلومات في ملف المريض وأن، في حالة الإخفاق، يتم و/أو ينهي تقرير فحص القولونوسكوبي بعد اطلاعه على نتيجة قرار التحليل النسيجي وأن يخبر المصاب عبر كافة الوسائل المتوفرة لديه.
لجدل
Argumentaire
يرتبط فاصل المراقبة بخصائص الأورام الحميدة (التحليل النسيجي، العدد والحجم)، جودة فحص القولونوسكوبي بجانب العوامل المرتبطة بالمريض (السن والحالة التمريضية).
يتم اخبار المصابين عبر التعليمات الكتابية والشفوية بالفاصل الزمني لمراقبة
تعريف مستويات الخطورة بالنسبة لحدث الوفاة بسبب الإصابة بسرطان القولون و المستقيم بعد استئصال السليلة و تعريف الفترات الفاصلة بالنسبة لقولونسكوبي المراقبة بعد استئصال الورم الحميد و الممات بسبب التعرض للإصابة بسرطان القولون و المستقيم
Définition des niveaux de risque pour l’incidence et la mortalité du cancer colorectal après polypectomie et définition des intervalles pour la coloscopie de contrôle post-p
تلخص اللوحة رقم 1 و الصورة رقم
1 TABL1 مستويات خطورة حدث الوفاة بسبب سرطان القولون والمستقيم بعد استئصال الورم الحميد: الخطورة المرتفعة والخطورة المنخفضة.
ان الأشخاص الذين طوروا مستوى الإصابة بسرطان القولون والمستقيم هم ولائك الذين تعرضوا لاستئصال:
– 5 سلائل او أكثر
استئصال سليلة واحدة او عدة اورام صدفية يقل قطر كل منها عن 10ملم. او طوروا حالة الديسبلازي من الدرجة العليا.
المصابون بورم صدفي واحد على الأقل ٍٍ يفوق او يساوي حجمه
وليست متطورة الى حالة الديسبلازي.
اما الشخاص المصابون بمستوى منخفض للإصابة بخطورة منخفض للإصابة بسرطان القولون والمستقيم، فهم اولائك الذين تعرضوا سلفا لعملية استئصال:
5 على القل من الاورام الحميدة يقل حجم كل منها عن 10 ملمو في حالة الديسبلازي من الدرجة السفلى
ورم منفرد او عدة اورام صدفية يقل حجم كل منها عن 10 ملم وليست متطورة الى حالة الديسبلازي
فترات المراقبة بالنسبة لسشخاص المصابين
بارتفاع مستوخطورة تطور سرطان
القولون و المستقيم بعد استئصال الورم الحميد
.
Intervalles de surveillance
chez les sujets ayant un niveau
de risque élevé de CCR
après polypectomie
تتم برمجة فترات المراقبة بواسطة تنظير القولونوسكوبي بعد 3 سنوات بالنسبة للأشخاص الذين تعرضوا سلفا لعملية استئصال الورم بعد الاستئصال الشامل لورم واحد على الأقل، يفوق قطره 10 ملم او في حالة لى الديسبلازي من الدرجة العليا (أو التشوه)
، او حينما يفوق عدد الأورام 5 او أي ورم صدفي- هيبيربلازي
– وعندما لا يكتشف فحص القولونوسكوبي الثاني للمراقبة بعد 5 سنوات وجود أي ورم يمنح خطورة منخفضة الإصابة بسرطان القولون والمستقيم و بالأحري أي ورم حميد، نوصي بأرسال المصاب الى استشارة وقائية من قبل الطبيب المختص في امراض الجهاز الهضمي و امراض الكبد، استشارة وقائية شخصية بعد 5 سنوات في نهايتها، اعتمادا على متوسط العمر المتوقع (20) لإبداء الراي و انجاز فحص يشخص ضمن برامج المراقبة لكافة الشخاص المعرضين لخطورة الإصابة بسرطان القولون و المستقيم. نوصي بتوجيه المريض الى زيارة الطبيب المختص في امراض السرطان (21) لإبداء الراي وتنفيذ فحص يشخص ضمن برامج المراقبة لكافة الشخاص المعرضين لخطورة الإصابة بسرطان القولون والمستقيم
نوصي بتوجيه المصاب الى زيارة الطبيب المختص في علم الأورام وأمراض السرطان ————–
نوصي ، بالنسبة للمصابين الذين سبق لهم أن تعرضوا للاستئصال الشامل لثلاثة أو أربعة سلائل حميدة لا يفوق قطر كل منها 10 ملم و قد تطورت الى حالة الديسبلازي أو الخلل التنسجي ، من الدرجة المنخفضة ، بغض النظر عن نوع الوحدة الزغبية contingent villeux ، أو تعرضوا سلفا لاستئصال ورم واحد أو عدة أورام صدفية polypes festonnés ، لا يفوق قطر كل منها 10 ملم ،
الجدل
Argumentaire
مقارنة مع المصابين الذين لم يحضوا بالمراقبة تشيه بيانات الادبيات الى ان اول قولونوسكوبي المراقبة (في حالة الأورام المرتفعة درجة الخطورة). تحمي من الإصابة بسرطان القولون والمستقيم نوصي بإنجاز قولونوسكوبي المراقبة بعد 3 سنوات.
عندما يساوي او يفوق عدد الأورام 5 او أكثر (3 او أكثر حسب وصايا 2013م).
يبات الحجم الأقل من 10 ملم المعيار الذي يشير الى انجاز المراقبة التنظيرية كل 3 سنوات (كما هو الحال سنة 2013م). لا زالت البيانات غير كافية لتوسيع المراقبة التنظيرية الى 5 سنوات بالنسبة لجميع المصابين.
حينما يبرز فحص القولونوسكوبي المراقبة (الاولى او الأخيرة) ورما حميدا صدفيا مرتفع خطورة الإصابة بسرطان القولون والمستقيم نوصي باللجوء لقولون وسكوبي المراقبة بعد 3 سنوات واحد على الأقل (ضمنه الورم الحميد الهيبيربلازي أي الورم المفرط التنسج)، ذو حجم يساوي أو يفوق 10 ملم) أو في حالة الديسبلازي أي تشوه الخلايا من الدرجة العليا. وان لأشخاص الذين يعتقدون الأقل عرضة لخطورة الإصابة بسرطان القولون والمستقيم بعد استئصال السليلة هم الذين تعرضوا سلفا لاستئصال
-5 اورام على الأقل لا يفوق حجم كل منها 10 ملم وفي حالة الديسبلازي من الدرجة السفلى
ليلة واحدة او عدة سلائل صدفية يقل حجم كل منها عن 10 ملم وليست متطورة الى حالة الديسبلازي نوصي بإنجاز قولونوسكوبي المراقبة بعد 3 سناوات.
1 9-polype festonné 20- espérance de vie 21- consultation d’oncogénétique
فترات المراقبة بالنسبة للمصابين
المعرضين للخطرة المنخفضة للسرطان
القولون و المستقيم بعد استئصال السليلة
Intervalles de surveillance chez les sujets
ayant un niveau de risque faible
de CCR après polypectomie
بالنسبة للمصابين الذين تعرضوا للاستئصال الشامل لثلاثة أو أربعة أورام يقل حجم كل منها عن 10ملم. والتي باتت في مرحلة الخلل النسيجي من الدرجة المنخفضة (22) مهما اختلف الوحدة والمرتقبة.
نوصي ، بالنسبة للمصابين الذين سبق لهم أن تعرضوا للاستئصال الشامل لثلاثة أو أربعة سلائل حميدة لا يفوق قطر كل منها 10 ملم و قد تطورت الى حالة الديسبلازي أو الخلل التنسجي ، من الدرجة المنخفضة ، بغض النظر عن نوع الوحدة الزغبية contingent villeux ، أو تعرضوا سلفا لاستئصال ورم واحد أو عدة أورام صدفية polypes festonnés ، لا يفوق قطر كل منها 10 ملم ، و لم تتطور الى حالة الديسبلازي ، نوصي باللجوء الى المراقبة بتنظير القولونوسكوبي بعد 5 سنوات .
أما بالنسبة لتنظير القولونوسكوبي الذي لم يكتشف أي ورم أو لم يشخص أي ورم حميد، تم تطوره الى حالة الهيبيربلازي (23) أي السليلة المفرطة في التخلل التنسجي ( و هي نوع من السلائل الهضمية من الصنف الصدفي ) ، و حينما يقل حجم السليلة عن 10 ملم ،نوصي بأجراء استشارة وقائية شخصية من قبل الطبيب المختص في أمراض الكبد و الجهاز الهضمي في غضون 5 سنوات . و في نهاية الاستشارة يتم ، حسب متوسط عمر المتوقع و اعتلال المريض بجانب توازن الفائدة و الخطر ، لكل حالة ، يتم اقتراح :
اما بإنجاز تنظير القولونوسكوبي في فترة تتراوح ما بين 7 الى 10 سنوات
أو متابعة الكشف بواسطة FIT
الجدل
Argumentaire
عدة هي البيانات التي أظهرت بأن تنظير القولون للمراقبة (في حالة الإصابة بالورم الحميد المرتفع الخطورة) يحمي من التعرض للإصابة يسرطان القولون والمستقيم مقارنة مع من لم يحض بالمراقبة التنظيرية بعد 3 سنوات كلما بلغ عدد الأورام 5 أو فاق ذلك (3 أو أكثر وفق توصيات 2013م).
تعريف فاصل فترات المراقبة بواسطة تنظير بتتنظير القولونوسكوبي
حالات خاصة
بعد استئصال عدة شظايا السليلة القولونية و المستقيمية
définition des intervalles pour la coloscopie de contrôle Cas particuliers
Après exérèse en plusieurs fragments d’un polype colorectal
أما بالنسبة للأشخاص الذين تعرضوا للاستئصال التنظيري لعدة شظايا عيانيا (24) نعني الاستئصال الشامل للسليلة التي يساوي أو يفوق حجمها 20ملم (الورم الغير
متحلل) (25)، فننصح بإنجاز تنظير المراقبة ما بين 3 الى 6 أشهر ثم 12 شهر بعد هذا التنظير قصد تشخيص الانتكاس متأخر. ونذكر في أغلبية الحالات اجتناب الاستئصال الى عدة شظايا بالنسبة للسلائل التي يفوق او يساوي حجمها 20 ملم.
اما في حالة الاستئصال المعقد الشامل عيانيا لعدة شظايا الورم الذي يقل حجمه عن 20 ملم، الغير متطور الى التحلل التسنجي فنوصي بإنجاز فحص القولونوسكوبي للمراقبة، فيطرح على طاولة المناقشة قرار انجاز المراقبة التنظيرية المبكرة. و يتم تقييم موقع الاستئصال بواسطة اللجوء الى التقنية التصويرية المتطورة (التنظير العالي الدقة بجانب تنظير الكرومواندوسكوبي و هو تقنية تستخدم البقع اثناء التنظير لإبراز الاختلافات في الغشاء المخاطي) قصد كشف الانتكاس دون اللجوء ، بطريقة منتظمة ، الى أخذ العينات أو الخزعات النذبية بعد الاستئصال (27)
.
الجدل
Argumentaire
للتذكار، أولا وقبل كل شيء، يبات الاستئصال التنظيري أمرا محتملا و تتم الوصية بإنجازه، في أغلبية الحالات، بالنسبة للسلائل التي يفوق حجمها عن 20 ملم. ولا يجوز الاستئصال التنظيري الى عدة شظايا، لتلك السلائل، سوى استثنائيا. وقلة هي الدراسات الطبية التي تناولت الورم الذي يقل حجمه عن 20ملم. وحسب ما ورد في مختلف الدراسات الطبية فيتراوح مقدار الانتكاس الموضعي، بعد الاستئصال التنظيري الى عدة شظايا من الورم الحميد الغير معنق، يتراوح ما بين 10 و25 في المائة.
مهما اختلفت التقنيات التصويرية الحديثة (28) ومهما اختلف الضوء الأبيض بواسطة التنظير الداخلي كرومواندوسكوبي العالي الدقة، واعتمادا على التلوين بجانب التنظير بواسطة التنظير الداخلي الضوء الأبيض
الجدل
Argumentaire
22- dysplasie de bas grade 23-polype hyperplasique 24- exérèse endoscopique macroscopiquement complète en plusieurs fragments 25- polype ≥ 20 mm non dégénéré 26- endoscope haute définition, chromo-endoscopie 27- biopsies de la cicatrice post-exérèse 28- techniques d’imagerie endoscopiques actuelles
عقب الاستئصال الجراحي /التنظيري قصد الشفاء من سرطان القولون و المستقيم» المتقطع «
Après exérèse chirurgicale/endoscopique à visée curative d’un cancer colorectal « sporadique »
نوصي المصابين الين تعرضوا لاستئصال الجراحي قصد الشفاء lن سرطان القولون والمستقيم، نوصهم باللجوء للمراقبة التنظيرية بواسطة فحص لقولونسكوبي بعد الجراحة وفق المخطط التالي:
فحص القولونوسكوبي العالي الجودة أثناء الجراحة (29) ، في غضون 6 اشهر التي تعقب الجراحة في حالة عدم انجاز القولونوسكوبي الشاملة قبل الجراحة .
أول قولونوسكوبي المراقبة سنة بعد جراحة سرطان القولون والمستقيم.
ثاني قولونوسكوبي المراقبة 3 سنوات بعد المراقبة الأولى
ثالث قولونوسكوبي المراقبة 3 سنوات بعد القولونوسكوبي الثانية
و في حالة تشخيص اورام حميدة جديدة أثناء تنظيرات المراقبة، فيحتمل اقتراح ترتيب فواصل فترات المراقبة أقصر مدة (قولونوسكوبي المراقبة بعد 3 سنوات بالنسبة للأورام التي يساوي أو يقل حجمها عن 10 ملم أو التي تطورت الى حالة الديسبلازي أو التشوه من الدرجة العليا أو اكتشاف 5 اورام أو أكثر أو أي ور حميد صدفي الصنف.
و لن نوصي باللجوء الى استراتيجية المراقبة التنظيرية الأكثر كثافة، على سبيل المثال : القولونوسكوبي السنوي نظرا لعدم اثبات الفائدة .
نوصي بتعليق المراقبة بواسطة تنظير القولونوسكوبي بعد الجراحة: سرعان ما يمسي موسط العمر المتوقع (30) محددا بالنسبة للسن و/أو الاعتلال. تتم مناقشة الاقتراح لكل حالة على حدة.
وبالمناسبة للمصابين الذين تمت معالجتهم من سرطان القولون والمستقيم pT1 المنخفض خطورة الانتكاس (31) أو غزو العقدة الليمفاوية والذين تحقق علاجهم بواسطة الاستئصال التنظيري للجهاز الهضمي، نقترح نفس سبيل المراقبة بواسطة القولونوسكوبي كما هو الحال با
لنسبة لسرطان لقولون والمستقيم ي يجب لأن تتم استراتيجية أخذ لموقف عبر مناقشة الحالة بين جمعية الأطباء المختصين في أصناف السرطان السطحي للجهاز الهضمي.
29- coloscopie péri-opératoire 30- l’espérance de vie 31- cancer colorectal pT1 à faible risque de récidive
الجدل
Argumentaire
تتمثل هدفا المراقبة بواسطة القولونوسكوبي قصد الشفاء، في إطار الإصابة بسرطان القولون والمستقيم الذي تم علاجه قصد الشفاء، تتمثل هدفا المراقبة بواسطة القولونوسكوبي: تتمثل في التشخيص المبكر للسرطان المبتكرون (32)
/أو الانتكاس داخل اللمعة. كما تعتقد في هاته الحالة تعتقد خطورة الإصابة بالسرطان المتكررون أو الن قلي (33) مرتفعة مع وجود آفات سرطانية متزامنة أو محتملة التسرطن
في هاته الحالة ، يقدر الخطر التراكمي للإصابة بسرطان القولون والمستقيم المتكرر او المنتشر بنسبة تربو عن 1٪ في 1 سنة ، و 2٪ في 6 سنوات و 3٪ في 10 سنوات . وتبات الخطورة للأعلى اهمية تهيمن في غضون 2-3 سنوات التي تعقب الجراحة. لقد تم الاقتراح بأن أكثر من نصف السرطانات االمتكرونية او المتغيرة الزمن، تنجم عن آفات متكونيه مجهولة السبب ويعترف بها أثناء أخذ الموقف الأول إزاء داء السرطان، وان علاج الإصابات سنكر ونية التي تم اكتشافها بواسطة تنظير القولونوسكوبي المبكر بعد استئصال السرطان.
– يكون خطر الانتكاس داخل اللمعة أيضًا مرتفعا حسب العاملين التاليين للجراحة، حيث يتم تشخيص 70٪ من حالات الانتكاس عن طريق التنظير الداخلي. تبرر خطورة الإصابات المبتكر ونية كأول نية و الانتكاس الموضعي، تبرر اللجوء الى انجاز فحص بالقوقولونوسكوبي و بالرغم للمراقبة بعد سنة من في حين أن البقاء على قيد الحياة يعود بالفائدة على المراقبة “المكثفة في هذا السياق ، فإن أغلبية سرطانات القولون والمستقيم المنتقلة للوقت تكون بدون أعراض ويتم تشخيصها في مرحلة مبكرة كما يمكن الوصول إليها من خلال العلاج المبكر العلاج بالرغم من أن عدد الدراسات محدود، إلا أن تكثيف مراقبة تنظير القولون بفترات أقصر يبدو أنه يوفر فائدة للبقاء على قيد الحياة لمكتشفة و نظرا لارتفاع عدد نسبة الوفيات حسب التقدم في السن ، الارتفاع المرتبط بأسباب أخرى مثل أمراض القلب و الأوعية الدموية فان متابعة المراقبة بواسطة تنظير القولون
– في هاته المجموعة من المرضى، يبدو أن الخطر اللاحق بالورم الخبيث الذي يتطلب المراقبة (34)
أبدا أقل من الخطورة التي تبرز أثناء المراقبة بعد عملية استئصال السليلة الخبيثة بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أورام غدية عالية الخطورة. و نظرا لارتفاع عدد نسبة الوفيات حسب التقدم في السن، الارتفاع المرتبط بأسباب أخرى ،مثل أمراض القلب و الأوعية الدموية فان متابعة المراقبة بواسطة تنظير القولونوسكوبي ، بعد 60 سنة لا تمثل سوى فائدة محدودة . وبجنب ذلك فتبات خطورة المضاعفات المرتبطة بفحص القولونوسكوبي مرتفعة بالنسبة للأشخاص المسنين المصابين. ولا توفر سوى فائدة محدودة.
السوابق العائلية للإصابة بورم الأدينوم التطور الى سرطان القولون و المستقيم (بصرف النظر عن متلازمة الاستعداد الوراثي للإصابة بسرطان القولون و المستقيم
Antécédents familiaux d’adénome avancé ou de cancer colorectal (hors syndrome de prédisposition génétique au cancer colorectal)
– لا نوصي باللجوء لتقصير الفترات الفاصلة بين تنظير القولون للمراقبة بعهد استئصال السليلة وبالنسبة للمصابين.
الجدل
Argumentaire
– لم تتم ملاحظة ارتفاع خطورة الإصابة بالسرطان المتطور اثناء تنظير القولونوسكوبي وفق ما زودتنا به الأدبيات الطبية.
Sujets âgés
الأشخاص المسنون
– نوصي بتعليق المراقبة بمجرد أن يمسي متوسط العمر المتوقع للمريض (35) محدودا بسبب اارتفاع عمره و/أو الأمراض المصاحبة أو حالات الاعتلال المشترك(36) . تتحتم مناقشة هذا الاقتراح على أساس كل حالة على حدة .
– 32- un cancer métachrone 33- cancer métachrone 34-« polype à surveiller » 35- que l’espérance de vie du patient 36- comorbidités
اللجوء الى اختبار البحث عن النزيف في البراز خارج توصيات فحص و مراقبة سرطان القولون و المستقيم Recours au test de recherche d’un saignement occulte dans les selles en dehors des recommandations de dépistage et de surveillance du cancer colorectal
لجدل
Argumentaire
نوصي ، في حالة اجابية الاختبار المناعي (37) للبحث عن الدم الخفي في البراز ، نوصي باقتراح انجاز تنظير القولون أثناء الفترة الفاص
لة بين بين تنظيرين قصد المراقبة .
جدل
Argumentaire
لا نتوفر اليوم على أية بيانات دقيقة في هاته الحالة. لكن ونظرا لتأديات فحص البحث (38) عن النزيف الخفي في البراز لكشف سرطان القولون والمستقيم بجانب أدينومات القولون والمستقيم المتطورة يتم اقتراح انجاز تنظير القولونوسكوبي حينما ينعدم وجود الموانع في حالة إجابية فحص البحث على النزيف الخفي في البراز مهما اختلف دليل التشخيص.
37- test immunologique de recherche sang occulte fécal positif 38- compte tenu des performances du test
انقط المهمة
لا نتوفر اليوم على أية بيانات دقيقة في هاته الحالة. لكن ونظرا لتأديات فحص البحث compte tenu des perform عن النزيف الخفي في البراز لكشف سرطان القولون والمستقيم بجانب أدينومات القولون والمستقيم المتطورة يتم اقتراح انجاز تنظير القولونوسكوبي حينما ينعدم وجود الموانع في حالة إجابية فحص البحث على النزيف الخفي في البراز مهما اختلف دليل التشخيص.
نقترح في حالة تشخيص الأورام القولونية الحميدة أثناء تنظير القولونوسكوبي، أن يطبق الطبيب المختص في التنظير الباطني والطبيب المختص في علم التشريح l’endoscopiste et l’anatomo-pathologiste أن يطبقا الطريقة المقياسية لتقييم حجم الورم.
ونظرا لأن التحليل النسيجي للورم لم يتزامن مع إنجازه مع تاريخ استئصال السليلة، فإننا نوصي بأن يترك الطبيب المختص في التنظير، رسما لهاته المعلومات في ملف المريض وأن، في حالة الإخفاق، يتم و/أو ينهي تقرير فحص القولونوسكوبي بعد اطلاعه على نتيجة قرار التحليل النسيجي وأن يخبر المصاب عبر كافة الوسائل المتوفرة لديه.
يتم اخبار المصابين عبر التعليمات الكتابية والشفوية بالفاصل الزمني لمراقبة
وفي حالة رداءة التحضير المعوي يمسي اللجوء لتكرار فحص القولونوسكوبي في غضون سنة أمرا ضروريا.
يتحتم أن يطبق الطبيان المختص في التنظير الباطني والطبيب المختص في علم التشريح، أن يطبقا الطريقة المقياسية لتقييم حجم الورم.
يترك الطبيب المختص في التنظير، رسما للمعلومات حول للتحليل النسيجي في ملف المريض لينهي تقرير فحص القولونوسكوبي بعد الاطلاع على نتيجة قرار التحليل النسيجي وأن يخبر المصاب عبر كافة الوسائل المتوفرة لديه.
حينما يبرز فحص القولونوسكوبي المراقبة (الاولى او الأخيرة) ورما حميدا صدفيا مرتفع خطورة الإصابة بسرطان القولون والمستقيم نوصي باللجوء لقولون وسكوبي المراقبة بعد 3 سنوات واحد على الأقل (ضمنه الورم الحميد الهيبيربلازي أي الورم المفرط التنسج)، ذو حجم يساوي أو يفوق 10 ملم) أو في حالة الديسبلازي أي تشوه الخلايا من الدرجة العليا. وان لأشخاص الذين يعتقدون الأقل عرضة لخطورة الإصابة بسرطان القولون والمستقيم بعد استئصال السليلة هم الذين تعرضوا سلفا لاستئصال
اورام على الأقل لا يفوق حجم كل منها 10 ملم وفي حالة الديسبلازي من الدرجة السفلى
وفي حالة رداءة التحضير المعوي يمسي اللجوء لتكرار فحص القولونوسكوبي في غضون سنة أمرا ضروريا.
متابعة الكشف بواسطة FITنوصي المصابين الين تعرضوا لاستئصال الجراحي قصد الشفاء منن سرطان القولون والمستقيم، نوصهم باللجوء للمراقبة التنظيرية بواسطة فحص لقولونسكوبي بعد الجراحة وفق المخطط التالي:
فحص القولونوسكوبي العالي الجودة أثناء الجراحة coloscopie péri-opératoire ، في غضون 6 اشهر التي تعقب الجراحة في حالة عدم انجاز القولونوسكوبي الشاملة قبل الجراحة .
أول قولونوسكوبي المراقبة سنة بعد جراحة سرطان القولون والمستقيم.
ثاني قولونوسكوبي المراقبة 3 سنوات بعد المراقبة الأولى
ثالث قولونوسكوبي المراقبة 3 سنوات بعد القولونوسكوبي الثانية
وفي حالة تشخيص اورام حميدة جديدة أثناء تنظيرات المراقبة، يحتمل اقتراح ترتيب فواصل فترات المراقبة أقصر مدة (قولونوسكوبي المراقبة بعد 3 سنوات بالنسبة للأورام التي يساوي أو يقل حجمها عن 10 ملم أو التي تطورت الى حالة الديسبلازي أو التشوه من الدرجة العليا أو اكتشاف 5 اورام أو أكثر أو أي ور حميد صدفي الصنف.
و لن نوصي باللجوء الى استراتيجية المراقبة التنظيرية الأكثر كثافة ، على سبيل المثال : القولونوسكوبي السنوي نظرا لعدم اثبات الفائدة .
نوصي بتعليق المراقبة بواسطة تنظير القولونوسكوبي بعد الجراحة : سرعان ما يمسي موسط العمر المتوقع l’espérance de vie محددا بالنسبة للسن و/أو الاعتلال . تتم مناقشة الاقتراح لكل حالة على حدة.
نوصي، في حالة إجابية الاختبار المناعي test immunologique de recherche sang occulte fécal positif للبحث عن الدم الخفي في البراز، نوصي باقتراح انجاز تنظير القولون أثناء الفترة الفاصلة بين تنظيرين قصد المراقبة
بعدما لاحظنا أهمية مراقبة المصابين بالأورام الحميدة أو السليلات polypes الذين تعرضوا سلفا للعلاج بواسطة الاستئصال الشامل لسليلة واحدة أو عدة سليلات plusieurs polypes خلال أول تنظير القولونوسكوبي العالي الجودة، قررنا الوم وضع النقط على الحروف وتسليط الأضواء على التوصيات التي تهم مراقبة تلك الفئة من المصابين:
تلخص اللوحة رقم 1 مستويات خطورة حدث الوفاة بسبب سرطان القولون والمستقيم بعد استئصال الورم الحميد: الخطورة المرتفعة والخطورة المنخفضة
Docteur AMINE Abdelkader GASTRO CASA PROCTO casa gastroentérologue casa