Diverticulose du grêle : diagnostic et prise en charge دبفيرتيكولوز أو داء ردج الأمعاء الدقيقة : التشخيص و أخذ الموقف- Partie 14 الجزء الرابع عشر
Diverticulose du grêle : diagnostic et prise en charge دبفيرتيكولوز أو داء ردج الأمعاء الدقيقة : التشخيص و أخذ الموقف- Partie 14 الجزء الرابع عشر
Posted by Abdelkader AMINE on septembre 2, 2021 in Uncategorized | 0 comments
أخذ موقف الجراحة
Prise en charge chirurgicale
يحتفظ باللجوء للجراحة للأشكال المعقدة ازاء اخفاق العلاج الطبي لمتلازمة الحبس أو التهاب الردج المضاعف بالخراج و ادلك بعد اخفاق العلاج بواسطة التنظير أو عبر سبيل التصوير الراديولوجي أو تصديا للانتكاسات الأكثر ترددا لمراحل الحبس التي تغير بصفة مهمة جودة حياة المصابين و ليس غريبا أن يمسي اللجوء للجراحة كذلك أمرا قائما .
يبات فتح البطن السبيل المرجعي خاصة في الاطار الاستعجالي .
و حينما تسمح بذلك الحالة اهيموديناميكية للمرض يدخل اطار المناقشة قرار انجاز الجراحة بواسطة التنظير الباطني بالسليوسكوبي .
يبات الاستئصال الجزئي ل|لمعاء الدقيقة الذي يسحب معه الردج و سبيل عملية الربط (90) في نفس الوقت الجراحي ، يبات العلاج المرجعي للقضاء على داء الردج المعقد . أما اختيار صنف الربط فيرجع لرأي الطبيب الجراح. و بالرغم من ذلك يفضل انجاز الربط بين جزئيين سليمين ، جد غنين بالأوعية الدموية و دون توثر (91)
FIG 4
و في أية حالة يتطلب التهاب الصفاقة (92) و/أو الوضعية المحفوفة بالمخاطر ، يتطلب الاستئصال المعوي الجزئي الذي يسحب معه الردج بجانب انجاز عملية انتيروستومي المضاعفة (93) . و هي العملية التي يتم من خلالها لمس جزء من الأمعاء الدقيقة على الجلد ، و يمكن أن يشمل ذلك أيضا توصيل القولون بالجلد . تبات هاته العملية موثقة تنقص من خطورة التعرض لتمريض (94) المرتبط بإنجاز البط الهضمي عن الحالات السيئة . و لا ينصح بإنجاز استئصال الردج (95) أو عملية الرافية (96)و هي عملية اصلاح وفق النهج الجراحي المباشر لكشف الأرفية (97) على مستوى أسفل البطن يعد تشريح البطن و السيطرة على محتواه ، يتم دفع كيس الصفاق مرة أخرى الى تجويف البطن (98) . كما لا ينصح كذلك بإنجاز عملية الأنفاجيناسيون (99) في الجزء الأعلى أو الأسفل .
خلاصة القول : لا ينصح بإنجاز جراحة الردج بواسطة الاستئصال الردجي ، عملية الرافية ، أو الانغماد المعوي .
في حالة جراحة المصاب بمتلازمة الحبس الناجم عن الأنتيروكوليت (الذي يحتمل أن ينشأ في الأمعاء الدقيقة و ربما القولون كذلك) . يجوز التخلي عن انجاز عملية الاستئصال المعوي و أخذ التحفظ ما دامت القناة الهضمية لا تبد أي عرض للثقب (100). و يحتمل في الواقع دفع الأنتيروكوليت الى الأسفل الى العوراء (101) أو دفعه كذلك الى الأعلى خلفيا الى المنطقة السليمة خبل خلعه بواسطة عملية انتيروتومي القصيرة و هي العملية التي يتم من خلالها لمس جزء من الأمعاء الدقيقة على الجلد (102) . و يمكن أن يشمل ذلك أيضا توصيل القولون الى الجلد . يلزم مراقبة سلامة القناة الهضمية للتأكيد من عدم وجود حاجز آخر. و بالرغم من ذلك فحينما يتطور الأنتيروكوليت على مستوى الردج فيمسي محتملا اللجوء للعلاج التزامن (103)الاستئصال الجزئي للأمعاء الدقيقة الذي يسحب معه الأنتيروكوليت . ثم يتم انجاز عملية الربط أي الأناستوموز الذي يصبح أمرا قائما.
و في حالة بروز النزيف المصحوب باستقرار هيموديناميكية الدم (104) (و هي علم الخصائص الفيزيائية لتحريك الدورة الدموية في نظام القلب و الأوعية الدموية ) . يحتمل انجاز توقيف النزيف كأول خطوة بواسطة التقنية الراديولوجية أو التنظيرية . و بالرغم من ذلك تبات الجراحة العلاج المرجعي . و تتيح الحمية ضد الانتكاس . و في الواقع أثناء التصدي للنكسة النزفية ، لقد تم نشر ارتفاع نسبة المماة الى 80 % حينما نطبق العلاج المحافظ مقابل 14 % بالنسبة للعلاج الجراحي .و يشرح التأخير في التشخيص و التطور الصامت بالنسبة للمسنين من المصابين يتم شرح هذا الفرق الشاسع في ارتقاع نسبة المماة .
خلاصة القول : تصديا للأشكال النزفية تبات الجراحة العلاج المرجعي الذي يتصدى للانتكاس .
ينصح بعض الأطباء تصديا للاصبات المعوية الممتدة ، ينصح بالاقتصار على استئصال الجئي المعوي الذي يبدى الأعراض السريرية البديهية تحسما للتعرض لمتلازمة الأمعاء القصيرة (104) . يفضل استئصال الجزء الأقرب للأمعاء الدقيقة أي جيجونوم (105) لأنه يبات الموقع الشائع الأكثر تعرضا للإصابة بالردوج المعوية المؤدية الى المضاعفات . و حينما يبرز الشك في مصداقية تشخيص جزء القناة الهضمية المعني بالأمر ، يحتمل اللجوء لتصوير الجزء المصاب للقناة . كما تحتمل بلورة الردوج بواسط نفخ مادة ابلو ميثيلين (106) في شبكة الأوعية الميساتيرية (107)
FIG 5
تتيح هواته التقييمات أثناء الجراحة الاقتصار على الاستئصال التحفظي الذي يضع حدا للتعرض لخطورة الاصابة بمتلازمة الأمعاء الدقيقة القصيرة المرتبطة بتردد عمليات الاستئصال. 90- anastomose 91- biens vascularisés et sans tension 92- péritonite 93- double entérostomie 94- le risque de morbidité 95- diverticulectomie 96- raphie 97-incision inguinale 98-cavité abdominale 99- invagination 100- signe de perforation.101- caecum 102- courte entérotomie 103- état hémodynamique stable 104- syndrome du grêle court 105- La partie proximale du jéjunum 106- l’instillation du bleu de méthylène 107- réseau vasculaire mésentérique
