سرطان القولون و المستقيم : الأمر الذي يغير ممارستنا الطبية

Posted by Abdelkader AMINE on novembre 17, 2020 in Uncategorized | Commentaires fermés sur سرطان القولون و المستقيم : الأمر الذي يغير ممارستنا الطبية

Cancer colorectal : ce qui change nos pratiques

Cancer colorectal : ce qui change nos pratiques

بسرطان القولون و المستقيم تعد الاصابة (1)

لسرطان القولون من الدرجة 3 معيارا صلبا و متماسكا للعلاج منذ 15 سنة لتناول عقار فلفوكس مدة 6 أشهر (3). لكن الدراسات الطبية الحالية غيرت مدة العلاج التي هبطت الى 3 أشهر . و بالغم من النتائج التي وفرتها الإحصائيات الحالية ، فان تلك النتائج تقترح اختبار العلاج المحدد بالكيميوتيرابي مدة 3 أشهر بواسطة دواء اكزيلوكس (4)

دواء اكزيلوكس (4) ، بالنسبة للمصابين ألأقل تعرضا للخطورة (درجة ب ت3ن1) (5) .

 ان العلاج المناعي بواسطة احباط نقط المراقبة المناعية (6)

يتيح توفير نتائج رائعة أثناء الاصابة ببعض أصناف السرطان (الميلانوم و الرئة في المحا الأول) (7) . أما بالنسبة لسرطان القولون (8)

و المستقيم فكانت النتائج مخيبة للأمل باستثناء الأشكال النادرة من صنف م س ا (مع سوء استقرار الجزء الساتيليتي المجهري) (9) أي تسلسل حمولة أ د ن (10) . و لتوضيح الموضوع فان الدراسات الطبية آخذة في التكاثر . و نحتن في تطلع متعطش لمل عسى أن تزودنا به نتائج دراسة المرحلة الثالثة. تبدو لية العلاج جد واعدة (11) بالنسبة للأشكال الموقعية لهذا الصنف من سرطان القولون و المتيم م س ا  ، فتؤدي تلى حالة العقم (12) بصفة عالية الأهمية . بات مدة غير قصيرة ، سرطان الصفاق أو بالغشاء البريتوني ، يعتقد مستحيل العلاج .كثيرا ما ينجم هذا الصنف من السرطان عن انتشار سرطان آخر (عن سبيل المثل سرطان البنكرياس ، المعدة أو القولون أو المبيض) . و ليس غريبا أن ستطور سرطان الصفاق نفسه (السرطان الأولي) . طال الزمن و هذا الصنف من سرطان يعتقد غير قابل للعلاج (13) . غير ان طلوع فجر جديد بشرنا بنتائج جد مقنعة ، حسب ما أكدته جراحة الاختزال الخلوي (14)

التي تقوم بإنجازها فرق مدربة مختارة . لكن لم تبد أية تقنية فعاليتها في ها المجال

le cancer colorectal (CCR) 2- La chimiothérapie adjuvante 3- FOLFOX pendant six mois 4- XELOX 5-(stade pT3N1) 6- L’immunothérapie par inhibition des « points de contrôle immunitaire »  7-(mélanomes et poumon en premier lieu) 8- le CCR 9- de type MSI (avec instabilité micro-satellitaire) 10-séquence d’ADN 11-. Leur efficacité semble aussi très prometteuse  12- CCR MSI entraînant des taux majeurs de stérilisation. 13- non accessible à un traitement à visée curative 14- La chirurgie de cytoréduction .

الموضوع :

حسب عدد الحالات اللواتي تربو عن 43336 من سرطان القولون و المستقيم سنة 2018م . و بات هذا السبب من السرطان السبب الثاني للمماة بفرنسا ، ما يقارب نسبة تربو عن 12 % من كافة الوفيات بسبب السرطان . و ذلك بالرغم من تراجع نسبة تربو عن 1,6 % في السنة في غضون الحقبة الزمنية التي تمتد ما بين 1990م و 2018مو لذلك يبات سرطان القولون و المستقيم تحديا واضحا من حيث الوقاية ، التشخيص و العلاج . و لقد تم تنشيط البحث السريري في هذا المجال حيث أرغمتنا الدراسات الطبية أن ندخل تغييرا على الممارسة الطبية في السنة السالفةيسرنا التصدي بالحديث عن 3 مجالات :العلاج الاضافي لأصناف سرطان  القولون و المستقيم ، العلاج المناعي لسرطان القولون و المستقيم المتنقل (15)

بجانب محل الكيميوتيرابي الحرارية داخل الصفاق (16)

أثناء الاصابة بكار سينوم الصفاق من أصل وارج من القولون أو المستقيم 15-, l’immunothérapie des cancers colorectaux métastatiques 16- de la chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale،.

الكميوتيرابي الاضافية

Chimiothérapie adjuvante.

يتعرض لجراحة سرطان القولون بفرنسا مل يربو عن 10000 نسمة سنويا (الذي يعرف بالتسرب العقيدي يتم تشخيصه بواسطة القطعة الجراحية حيث ينعدم بروز الانتشار عن بعد)(17) . يعتمد العلاج القياسي لأصناف سرطان القولون من الدرجة الثالثة على الجراحة ليعقبها العلاج بالكيميوتيرابي الاضافية التي تتميز بالمفعولية المؤكدة بنسبة شفاء تربو عن 75 % مقابل 55 % بعد الجراحة بمفردها

بات منذ سنة 2004م مزيج 5- فو +  وكالبلاتين (18) مدة 6 أشهر ، بات العلاج الاضافي القياسي لسرطان القولون من الدرجة الثالثة . و لكن نظرا لتراكم التسمم العصبي (19) الشائع لهذا المخطط و نظرا للعبء (الاقتصادي و الانفرادي) لعلاج تسمم 6 أشهر، يبرز السؤال المنطقي الذي يقلل من مدة العلاج : هل تقل فعالية علاج الثلاثة أشهر ؟و للرد على هذا السؤال  ساهمت في الاجابة عدة دراسات طبية عالمية مرجعية ، أعظمها دراسة ايدي (20) التي اختارت بروتوكول الكميوتيرابي فلفوكس أو كبوكس (21) . تهدف الدراسة للبرهنة على اثبات عدم قلة مدة الكميوتيرابي مدة 3 أشه ر (مقارنة مع العلاج الأساسي مدة 6 أشهر) ، من حيث مدة العيش المتوسطي دون انتكاس بعد 3 سنوات (22) . و كما هو منتظر فان خطورة الاصابة  العصبية من الدرجة الثانية و الثالثة ، باتت تقل ، بصفة مهمة ، عن علاج الثلاثة أشهر ، بصحبة خطورة نسبية تتغير ما بين 3 و 6 وفق درجة التسمم العصبي و خطة الكميوتيرابي

أما بالنسبة للهدف الرئيسي حول عامة السكان ، فان عدم القلة عن 3 أشهر من العلاج ، لم يتم تأكيده بعد . و أخيرا أنهت اختبارات الكشف بالنسبة للدرجات من ت1 الى 3 – ن1 (24) ، أنهت وضع العلاج بالكميوتيرابي مدة 3 أشهر . بعكس الدرجات ت 4  و / او ن2 ، حيث تفوق الستة أشهر الثلاثة أشهر  (25) .

خلاصة القول : تعتقد الكميوتيرابي الاضافية بواسطة اكزيلوكس مدة 3 أشهر ، مبدأ يعقب جراحة سرطان القوالون درجة بـ ت3 ن1 (26)

لا زال هذا الاختبار للكميوتيرابي الاضافية محددا في ثلاثة أشهر .و مقيدا بالمرحلة الثالثة من صنف ب ت3 ن1 و لا يمتد الى المرحلة الثالثة المرتفعة الخطورة (المتعلقة بالدرجات الموقعية (27) دون التسرب الى العقيدات و قطعة بالجراحة . لكن ينقصه دليل شيء مثل المرحلة ت4 ، الثقب الورمي ، عدد العقيدات الغير كافي التي يتم اختبارها ) خلاصة القول : يجب أن يتم الاحتفاظ بالمعيار فلفوكس أو كلبوكس مدة 6 أشهر بالنسبة لأصناف السرطان من المرحلة الثانية المرتفعة الخطورة المصحوبة بدليل العلاج بالكميوتيرابي الاضافية

17- CC) de stade III (défini par un envahissement ganglionnaire sur la pièce opératoire 18-5-FU + oxaliplatine 19- la neurotoxicité cumulative 20- l’étude IDEA 21- la chimiothérapie (FOLFOX ou CAPOX)  22- survie sans récidive (SSR)  23- le risque de neuropathie de grade 2 ou 3 24-« T1 à 3 – N1 »  25- contrairement aux stades « T4 et/ou N2 » où six mois est supérieur à trois mois.26- Une chimiothérapie adjuvante par XELOX après chirurgie d’un cancer du côlon de stade pT3N1

27- stades localisés

العلاج المناعي

immunothérapie

يوصف العلاج المناعي المضاد للسرطان (28) المتوفر حاليا ، باحباط نقط المراقبة المناعية (29) ، بجانب القضاء على القابلية المناعية التي يفرضها الورم ذا بات هذا الصنف من العلاج المناعي يحتل المرتبة المميزة في علاج الميلانوم (30)

سرطان الكلي ، بعض أصناف سرطان الرئة…الخ ، فان محله بات محدودا في أنواع سرطان القو7)لون و المستقيم . لأنه ينحصر حاليا في أصناف سرطان القولون و المستقيم م س ا (31) . غير أن تلك الأصناف لا تمثل سوى 15 %  من أو(3رام القولون و المستقيم الموقعية (32)

و 5 %  من الأورام المتنقلة (33) .

ترتبط الحالة السرطانية لأورام صنف م ي ا بعيب اصلاح أغلاط تكاثر حمولة أ د ن (34) في اطار متلازمة لانش (35) أو ينجم عن حالة ارتفاع الميتلاسيون (36) و ان المثيل هو تعديل كيميائي يتكون من اضافة مجموعة  المثيل CH3 الى الركيزة  .

خلاصة القول : تعتقد ، خصوصا ، أورام صنف م س ا حساسة لأصناف العلاج المناعي عبر احباطات نقط المراقبة المناعية .

28- L’immunothérapie anti-tumorale 29- inhiber les « points de contrôle immunitaire »  30- le traitement des mélanomes 31- restreinte aux CCR de profil MSI (MSI : instabilité microsatellitaire) 32-15 % des tumeurs colorectales localisées 33-5 % des tumeurs métastatiques. 34- réplication de l’ADN dû 35- syndrome de Lynch 36- hyperméthylation

أصناف سرطان القولون و المستقيم المتنقلة

Cancers colorectaux MSI métastatiques

ان أول برهان سريري لمعالجة الجسم المضاد لعامل ب د-1 (37) بالنسبة لورم م س ا المتنقل (سرطان القولون و المستقيم بجانب أورام أخرى لست قولونية أو متعلقة بالمستقيم) في حالة عدم أصناف العلاج الكميوتيرابي السالفة ، أن أول هذا البرهان السريري يتميز مباشرة بنسبات الاجابة (تربو عن 40 % ) و مدة العيش الاضافي دون تطور (ما بين 78 % الى 20 أسبوع) ، ترتفع بوضوح مقارنة مع المصابين بالأورام التي تختلف عن صنف م س ا (بالتعاقب 0 و 11 % ) . كما تم تأكيد فعالية هذا العلاج بواسطة دراسة طبية أخرى كما تم كذلك تأكيد فعالية العلاج المناعي الممتزج و تقييم فعاليتها أثناء الاصابة بأورام القولون و المستقيم المتنقل م س ا منذ الدرجة الأولى قبا استهلال أي علاج بالكميوتيرابي . و أكدت ذلك دراسة طبية حديثة . و نحن في نطلع مستمر لماعسى أن تبشرنا به نتائج الدراسات الحالية .

37- d’Ac anti-PD-1 (pembrolizumab en monothérapie)

Cancers colorectaux MSI localisés

صناف سرطان القولون و المستقيم م س ا الموقعية

لقد تم تقييم فعالية العلاج المناعي حسب تحقيق أولي تم انجازه مع عدد قليل من السكان (عملية مزج الأدوية مثل اللجوء للجراحة الاستئصالية)

خلاصة القول : يبدو أن الكميوتيرابي المناعية جد واعدة بالنسبة للأشكال الموقعية لأصناف سرطان القولون و المستقيم من نوع م س او هكذا بزغ اليوم فجر جديد و أصبح العلاج المناعي يمثل ثورة حقيقية في علاج أصناف سرطان القولون و المستقيم من صنف م س ا

 (و ربما كذلك علاج الأصناف الموقعية في المستقبل) ليوفر نتائج لم بتم تصورها الى حد الساعة ، مصحوبة بمقاييس الجابية باهضة ، تتميز بطول استجابة هائلة الى غاية اعتبار شفاء بعض الحالات في المستقبل . و بالرغم من ذلك فان العلاج المناعي لم يحض بعد بالترخيص بفرنسا لعلاج أصناف سرطان المتنقل م س ا . و في انتظار نتائج تجربي للمرحلة الثالثة نحن نتطلع بفارغ الصبر الى النتائج العالمية القادمة

خلاصة القول : يحتمل أن تبرز في القريب العاجل نتائج العلاج المناعي للمرحلة الثالثة لأصناف سرطان القولون و المستقيم م س ا

و بالرغم من ذلك باتت أصناف سرطان القولون ولمستقيم من نوع م س ا نادرة  و تظل اصناف العلاج المناعي منعدمة الفعالية بصفة كاملة ضد سرطان القولون و المستقيم من صنف م س ا (المجهرية المستقرة ) (38) التي تمثل 95 %   من الأشكال المتنقلة و 85 %  من الأصناف الموقعية . يعتقد تحول أورام القولون و المستقيم الأورام المتنقلة من صنف م س ا الى أورام تستجيب للعوامل المحبطة (39) من وجهة المراقبة المناعية ، تعتقد محاضرة مهمة تعرض للقوز أو الخسارة . ونحن في انتظار لما ستبشرنا به الدراسات الحالية

خلاصة القول : باتت ، في اطار التجربة ، أصناف نهج حساسيه أشكال سرطان القولون و المستقيم من صنف م س ا (المجهرية المستقرة)لأصناف العلاج المناعي ، نعم باتت في اطار التجربة–

38(microsatellites stables) 39- l’action des inhibiteurs

جراحة سرطانالصفاق أو الغشاء البريتوني

Chirurgie de la carcinose péritonéale

محل العلاج بالكميوتيرابي الحراريةقصد الشفاء

Chirurgie de la carcinose péritonéale

تشير الاصابة المتنقلة الى الغشاء البريتوني (40)

الى منعطف تطور حالات التنقل السرطاني : ضعف التوصل للعلاج الشفائي (41) . ويؤدي ، في أكثر من مرة ، الى نهاية حياة المصاب . و لقد بزغ فجر جديد في غضون العقدين الآخرين ، حيث أمسى مفهوم العلاج الجراحي يعني الشفاء من سرطان الصفاق . يجمع بين جراحة النقص الخلوي شاملة (42) ، يعقبها العلاج بالكميوتيرابي الحرارية داخل الغشاء البريتوني شيب (43) التي تم تطورها بدل المبدأ  على العلاج بالجرحة الاستئصالية الشاملة . يتمثل مفهوم العلاج العلاجي للسرطان البريتوني في علاج المرض المرئي (العياني)بالجراحة . ثم المرض الغير مرئي المتبقي (المجهري ) داخل الغشاء البريتوني باستخدام حمام ارتفاع الحرارة الكيميائي داخل الصفاق (CHIP) .

عد الاختزال الخلوي الجراحي الشامل أمر ضروريا قبل العلاج الكيمائي داخل الغشاء البريتوني لأن اختراق أنسجة جزئيات العلاج الكيميائي يقتصر على طبقات قليلة من الخلايا . يجمع علاج شيب CHIP  بين تأثيرات الكميوتيرابي الموقعية و ارتفاع الحرارة الذي يرفع من فعالية الكميوتيرابي . و بالرغم من أهمية الحالة المرضية لهذا الاجراء فان معطيات عدة دراسات طبية للمرحلة الثانية (44) ، بجانب دراسة موحدة التركيز للمرحلة الثالثة القديمة (45) وفرت نتائج مفيدة دفع بتطور الاستراتيجية . فطلع فجر جديد ليصبح الاختزال اخلي الجراحي المتبوع بحمام شيب

خلاصة القول : لا يهم العلاج الجراحي ـأورام الغشاء البريتوني ، الأورام المتنقلة من سرطان القولون و المستقيم , لا يهم سوى حالات جد مختارة .

و بالرغم من ذلك فان ففي الوقت الذي اصبحت فعالية الكميوتيرابي المنتظمة أكثر فعالية باتت قائدة لشيب بالإضافة لجراحة الاختزال الخلوي  أمرا يتطلب التأكيد

 حققت اليوم الدراسات الطبية الرئيسية لتوفير البرهان لتلك الفعالية ، بالرغم من أن نسبة العيش الإضافي ارتفعت بعض الشيء بالنسبة لبعض الفئات القليلة . أما نتائجالجراحة الاختزالية الخلوية فباتت مرتفعة الفعالية.

و في انتظار الجديد بثت الجمعية الفرنسية العلمية بعض

الاقتراحاتخلاصة القول : تتيح جراحة الاختزال الخلوي للأورام السرطانية المتنقلة الى الغشاء البريتوني التي يتم انجازها من طرف الفرق المتدربة ، تتيح توفير نسبة العيش المتوسطي التي تربو عن 41 شهر

خلاصة القول : ليس هناك من دوى في اللجوء للعلاج بالحرارة الكيمائية بواسطة اوكزاليبلاتين (46) بعد العملية الجراحية .

40- L’atteinte métastatique péritonéale  41- – peu accessible à un traitement curatif 42- chirurgie de cytoréduction 43-(CHIP) 44- plusieurs études de phase II 45-’une étude monocentrique de phase III

46- La chimio-hyperthermie intrapéritonéale à l’oxaliplatine

و لذلك يتطلب أخذ القرار الرأي الجماعي لنقل المصاب الى المركز المختص بالحرارة الكيمائية . أما بالنسبة للكميوتيرابي المنتظمة فيتحتم انجازها على السواء قبل و بعد الجراحة مدة لا يفوق أقصاها 10 أشهر دون تناول الأدوية المضادة لالتهاب الأوعية الدموية (47) بعد الجراحة . أما بالنسبة لجراحة الاختزال الخلوي فتتطلب انجاز شق فوق وسط عظم الحوض (48) . بينما يستثنى اللجوء لسبيل لاباروسكوبي  (49) (تنظير تجويف البطن) . اما بالنسبة لعملية الشيب فيتم قرارا نجازها من طرف المركز المختص بها .

47- médicaments anti-angiogénétiques 48- une incision médiane xypho-pubienne 49- exclue la voie laparoscopique.

محل العلاج بالحرارة الكيميائية داخل الغشاء البريتوني كوسيلة وقائية

Place de la chimio-hyperthermie intrapéritonéale en situation préventive

عدة هي الدراسات الطبية التي أتاحت تحديد عوامل خطورة تطور سرطان الصفاق بعد استئصال سرطان القولون و المستقيم . يتعلق الأمر خاصة بالكارسينوز المحدد الذي يتم استئصاله في نفس الوقت المتزامن مع استئصال الورم الأولي  (50)  ، وجود أورام مبيضية متنقلة (51) ، ورم القولون  و رم المستقيم ، الذي تعرض للثقب درجة ت 4 او الانسداد (52) . تتراوح نسبة الاصابة بالكارسينوز بالنسبة لهاته الفئة من المصابين ، تتراوح ما بين 20 %  و  75 %. و يطرح في هاته الحالة سؤال احتمال التحول الى العلاج عن سبيل الشيب الوقائي (53) . و هو سبيل لا ينصح باللجوء اليه قبل انجاز الجراحة .و نظرا لعدم توفير المراكز الجراحية المخصصة فتبات استراتيجية العلاج مفرقة (54) .

ا زالت الجد راسات الطبية متوالية قصد توفير مدة للعيش الاضافي التي تربو عن 3 سنوات .

خلاصة القول : لا يعد مبررا العلاج بالكميوتيرابي الحرارية داخل الغشاء البريتوني، بعد العلاج الأولي للمصابين بأقصى خطورة التطور البريتوني ، لا يعد مبررا أثناء العلاج الأولي .

 50- l’exérèse de la tumeur primitive 51-, la présence de métastases ovariennes 52- une tumeur colorectale perforée, un stade T4 ou une occlusion 53- CHIP prophylactique 54- la stratégie s’est dirigée vers un traitement décalé.

النقط المهمة

تعتقد دراسة ايديا دراسة عالمية مرجعية جد شاسعة

L’étude IDEA une très large étude prospective internationale

تناولت متا يفوق عن 12000 مصاب تعرض لجراحة القولون من الدرجة الثالثة . بالرغم من أن عدم القلة عن ثلاثة أشهر من العلاج بالكميوتيرابي ، مقارنة مع ستة أشهر ، لم يحض بدقة البرهان المؤكد ، فان الهبوط الى ثلاثة أشهر بواسطة خطة العلاج كزيلوكس ، أمسى مبدأ للمراحل ب ت3 ن

1 une désescalade à trois mois avec le schéma XELOX devient une option pour les stades pT3N1 .

يعد العلاج المناعي بواسطة عوامل احباط نقط المراقبة L’immunothérapie par inhibiteurs des points de contrôle immunitaire ،

يعد جد فعال بالنسبة لأصناف سرطان القولون و المستقيم المتطور من نوع م س ا les CCR avancés de profil MSI

لا زالت دراسات المرحلة الثالثة قيد الانتظار لما عسى أن تبشرنا به من ترخيص الاستخدام العملي .

و لقد بشرتنا كذلك دراسات أولية تهم العلاج المناعي ، بشرتنا بنتائج ذات فعاليات جد مشجعة بالنسبة للأشكال الموقعية لسرطان القولون و المستقيم من صنف م س ا

formes localisées de cancer

colique MSI.

تتيح جراحة الاختزال الخلوي الشاملة للأورام المتنقلة الى الغشاء البريتوني ، المتسربة من القولون أوو المستقيم

La chirurgie de

 cytoréduction complète des métastases péritonéales d’origine colorectale ،

و التي يتم انجازها من طرف الفرق المتدربة ، تتيح توفير عيش متوسطي يربو عن 41 شهر. لا ينصح باللجوء للعلاج بالكميوتيرابي الحرارية باوكزاليبلاتين داخل الصفاق  (شيب)، في نهاية الجراحة La chimio-hyperthermie intrapéritonéale (CHIP) à l’oxaliplatine en fin de procédure chirurgicale .

بالنسبة للمصابين المعرضين لارتفاع خطورة التطور البريتوني عقب العلاج الأولي ، فان العلاج بالحمام الحراري الوقائي (شيب) لا يبرر أثناء العلاج الأولي .

, une CHIP préventive n’est pas justifiée au moment du primo-traitement .

https://www.docteuramine.com/

.