MAI كيف تتم جودة مراقبة اصابات المعدة المهيئة الأرضية لتطور السرطان ؟ Comment peut-on faire le diagnostic de dysplasie de la muqueuse gastrique ?
كيف تتم جودة مراقبةاصابات المعدةالمهيئة الأرضية التطور السرطان ؟
Comment peut-on faire le diagnostic de dysplasie de la muqueuse gastrique ?
الملخص
غير قليلة هي أصناف سرطان المعدة (1) 
التي تنشأ من الاصابات لاتي تهيء الأرضية لتطور داء السرطان (2) و التي تسبق التطور بعدوة سنوات . تشمل تلك الاصابات حالة الديسبلازي أي تشوه خلايا لمعدة(3) 
و بشكل أقل خصوصية بالنسبة لأطباء علم التمريض النسيجي (4) ، حالة الأتروفي أو النحافة بجانب حالة الميتابلازي المعوية أي تحول خلايا الغشاء المخاطي لبطانة المعدة الى خلايا معوية سليمة (5) .
و في أكثر من مرة تنجم هاته الإصابات عن عدوى الهيليكوباكتير بيلوري أو جرثومة الأيادي الوسخة تعرض لها المصاب سلفا(6) 
. تعتقد حالة النحافة التي تتطور في جسم المعدة (7) المصحوبة بالميتبلازي المعوية ، تعتقد عاملا خاصا بخطورة تطور داء السرطان . يتميز انقراض الهيليكوباكتير بيلوري بحسن فعاليته على تطور الاصابات التي تهي الأرضية لتطور السرطان . تبات الفائدة قائمة ما دامت الإصابات لم تتطور الى حالة الميتابلازي المعوية . و في هاته الحالة ينصح باللجوء للمراقبة كل 3 سنوات خاصة بالنسبة للمصابين بالإصابات الواسعة الانتشار على مستوى جسم المعدة و مدخلها، بجانب الاصابات العالية الخطورة مهما اختلف موقع تطورها . و ينصح باللجوء للمراقبة السنوية في حالة تطور الديسبلازي من الدرجة الأولى ، التي تم تشخيصها بواسطة العينات الطبقية (8) .
1 -La majorité des cancers gastriques 2- lésions pré-néoplasiques 3- la dysplasie 4- les anatomo-pathologistes 5- l’atrophie et la métaplasie intestinale de la muqueuse gastrique 6- une infection ancienne à Helicobacter pylori 7- corps gastrique 8- des biopsies étagées
حدث آخذ في الترجيع بينما بات التشخيص مؤخرا
Une incidence en diminution mais un diagnostic tardif
يحتل سرطان المعدة على الصعيد العالمي ، الدرجة الخامسة من حيث الشيوعة و الدرجة الثالثة كسبب للوفاة . يعرف المصابون بسرطان المعدة بثلاثة خصائص عليا و ثلاثة سفلى المصحوبة بحدث و معدل الانبثاث(9) و الوفيات، بجانب ضعف التشخيص المبكر (10) ، الاستئصال الكامل (11) و قصر امتداد مدة العيش أكثر من 5 سنوات . و بالتالي ، بالرغم من تطور الاستراتيجيات الطبية الجراحية فان سرطان المناطق البعيدة للمعدة (12) 
(باستثناء سرطان منطقة الكارديا (13) ) ، بات سيء المصير ، ما دامة مدة العيش أكثر من 5 سنوات لا تفوق 25 % بالنسبة بالسرطان المتسرب الى الطبقة التحتية للبطانة المخاطية للمعدة (14) . يتم تشخيص تلك الحالات بنسبة تربو عن (32 %) تقريبا بالمملكة المتحدة بالنسبة للمصابين بسرطان المعدة . حيث يتم هذا التشخيص مؤخرا في مرحلة المضاعفات المصحوبة في نصف الحالات بانبثاث الداء (15) .
لقد انخفض بفرنسا سنويا عدد الاصابات بسرطان المعدة الى 9000 حالة تم تشخيصها سنة1980م الى 6500 حالة سنة 2015م . غير ان عدد الاصابات استقر اليوم ، حيث بلغ عدد الاصابات 4264 حالة سنة 2018م بالنسبة للذكور ، مقابل 2293 اصابة بالنسبة للإناث ، أي بلغ عدد الحالات الجديدة 6557 حالة . ليس غريبا أن ينقطع الحدث الذي تمت ملاحظته منذ عقد من الزمن ، حيث تم الانقطاع على الأقل في البلدان الغربية (16) ، بينما نشرت دراسة حديثة بالولايات المتحدة الأمريكية ارتفاعا ملموسا للإصابات بسرطان المعدة من صنف الأدينوكارسينوم (17) بالنسبة للشبان المنحدرين من أصل قوقازي القاطنين بالولايات المتحدة الأمريكية (18) . نشرت دراسة اسويدية ارتفاعا للإصابات بالنحافة الالتهابية (19) 
بالنسبة للبالغين الذين تتراوح أعمارهم ما بين 35 و 44 سنة .
يتطور السرطان بصفة صامتة متجردة من الأعراض السريرية . و ليس هناك من سبيل لتشخيصه باستثناء اللجوء للتنظير الباطني . لقد تم باليبان ، حيث يعرف تطور سرطان المعدة انتشارا قويا ، تم اللجوء للكشف المنتظم (20) بواسطة التنظير الباطني و التصوير الاشعاعي الراديولوجي المصحوب بجرع مادة الكون تراست التي تبرز المعدة ، فتبين بأن الكشف ينقص من نسبة الحدث بصفة ملحوظة حيث حقق التشخيص تراجع الحدث بنسبة تتراوح ما بين 32 الى 78 % .
أما في البلدان الغربية ، حيث يعرف الحدث نسبة ضئيلة ، فليس هناك من جدوى لتعميم الكشف المنتظم باستثناء الفئة المعرضة لخطورة الاصابة بالسرطان أو أثناء انجاز عملية التنظير الباطني الأعلى مهما اختلف السبب . و لم يتم بث أية وصية في البلدان الغربية تحث على انجاز الكشف المنتظم بين عامة الناس .
باتت جودة الكشف بالتنظير الباطني قابلة للتطور (21) . و لقد كشفت دراسة طبية بأن نسبة تربو عن 10 % من سرطان المعدة تبات خفية و غائبة عن التشخيص بواسطة التنظير الباطني 3 سنوات قبل كشفها .
خلاصة القول: نسبة نربو عن 10 % من سرطان المعدة تبات غائبة عن التشخيص التنظيري الباطني مدة تقدر بثلاثة سنوات .
9- taux de métastases 10- taux de diagnostic précoce 11- résection complète 12-, le cancer gastrique distal 13-(excluant le cancer du cardia) 14- cancers infiltrant la sous-muqueuse 15- atteinte métastatique. 16- les pays occidentaux 17- adénocarcinomes gastriques 18- les jeunes Caucasiens aux États-Unis 19- d’incidence de la gastrite atrophique 20- dépistage systématique 21-
la qualité reste perfectible
الحصة : كشف الاصابات الناشئة قبل تطور داء السرطان
L’enjeu : détecter les lésions pré-néoplasiques
تتطور أغلبية إصناف سرطان المعدة من الاصابات التي تسبق نشأة السرطان و تهيء الأرضية لتطوره (22) . تأخذ هاته الاصابات عدة سنوات قبل تحولها الى داء السرطان . و بالسبة للمصابين بالتهاب بالالتهاب المزن للبطانة المخاطية للمعدة (23) ، 
نعم بالنسبة لهاته الفئة من المصابين ، يتطور السرطان في أكثر من مرة ،في ربع الحالات ، من العداوات النشيطة المتعلقة بجرثومة الهيليكوباكتير بيلوري (24) . تشمل تلك الاصابات الديسبلازي و الاصابات التي تخلفها . و كثيرا ما يتعلق الأمر بالنحافة الغدية (25) و بصفة أ
قل من ذلك تتطور حالة الميتابلازي المعوية التي تتطور في النسيج الابتليالي الغدي (26) .
خلاصة القول :تتطور أغلبية أصناف سرطان المعدة من الاصابات التي تبق التطور بعدة سنوات .
22- lésions pré-néoplasiques 23- une inflammation chronique de la muqueuse gastrique 24- H. pylori 25- l’atrophie glandulaire 26- la métaplasie intestinale dans l’épithélium glandulaire
يحتمل أن تؤدي تلك الاصابات الى تطور السرطان داخل النسيج الابتليالي أو الديسبلازي (27) التي تسبق تطور السرطان بعدة سنوات حسب ما ورد في مخطط نسيجي-تمريضيي مقبول المصداقية . و لقد تم تقييم خطورة الاصابة بالسرطان بنسبة تربو عن 5,2 % في غضون السنتين التين تتلوان مرحلة تشخيص حالة الديسبلازي . عدة هي العوامل البيئية و العائلية التي تهيء الأرضية لتطور الاصابات التي تنشأ قبل التحول الى السرطان . و في حالة الاصابة بجرثومة هيليكوباكتير بيلوري فان اصابة الاشقاء مسبقا بسرطان المعدة ، ترفع من خطورة التعرض الى الاصابة بسرطان المعدة . أشارت دراسة صينية بأن حدث سرطان المعدة بين الأشقاء يرفع من خطورة الاصابة بالميتبلازي المعوية بعامل يربو عن 2 .
غير أن دراسة تلوية (30) أكدت ارتفاع الاصابات الناشئة قبل تطور السرطان في حالة الاصابة بهيليكوباكتير بيلوري بالنسبة للمصابين ذوي السابق العائلي (31) مقارنة مع غيرهم من المصابين . كما تعتقد كذلك مرتبطة بخطورة الإصابة بداء لسرطان العوامل البيئية ضمنها التعرض للنيترات و النيتريت ، كثرة تناول الملح ، ، اللحم ، انخفاض الوضع الاقتصادي الاجتماعي . يصحب الاصابات المهيئة الأرضية لتطور السرطان ، الانهماك على التدخين بالنسبة للمصابين بعدوى هيليكوباكتير بيلوري . يعتقد النشطاء في التدخين معرضين لخطورة الاصابة بحالة الديسبلازي و الميتابلازي المعوية .يحتمل أن يمسي العلاج بالأدوية المضادة لحموضة المعدة مدة طويلة (32) عاملا يرفع من سرعة انتشار نحافة غشاء البطانة المخاطية للمعدة بالنسبة للمصابين بالعدوى.
27- néoplasie intra-épithéliale (ou dysplasie 30- méta-analyse confirme 31- avec antécédent familial 32- traitements anti-sécrétoires prolongés
يعرض انجاز الغينات العشوائية الغير منتظمة الى خطورة النتائج السلبية المغلوطة دون الانتباه الى آليات تطور سرطان العد
ة
Les biopsies non systématisées sont à risque de faux-négatifs et prennent mal en compte les mécanismes de la carcinogenèse gastrique
يعتمد حاليا ، تقييم الاصابات الناشئة قبل تطور سرطان المعدة ، يعتمد التقييم على الاختبار النسيجي التمريضي (33) للعينات المنتظمة التي تفتق للتوجيه
قامت مجلة حديثة بوضع النقط فوق الحروف بالنسبة لتطور سرطان المعدة بجانب الخطورة المضافة للإصابات التي تطورت سلفا قبل تطور السرطان . فبالمعرفة الجيدة لهاته الحالة التمريضية نصبح قادرين على توفير التوجيه الصحيح لموقع العينات. و يبات تطور السرطان لذي تحدث عنه بولاي كوري (34) و هو السبيل الذي تم الاتفاق علية بالإجماع بالنسبة لأصناف الأدينوكارسينوم المتطورة عن العدوى المزمنة لهيليكوباكتير بيلوري . نم التعرف على حالة الحول التدريجي لنسيج المعدة الابتليالية الذي يتحول الى تسيج معوي لينتقل بعد الى حالة الديسبلازي و في آخر المطاف التحول الى داء السرطان الهجومي (35) . غير ان هذا التحول لا يهم فيروس ابشتاين بار (36) بجانب الفيروسات من الصنف الابتليالي التي تبرز في اطار مخالف . حيث أن هاذين الصنفين الآخرين لا يسبقان نشأة الاصابات التي تبرز قبل نشأة السرطان التي يتم تشخيصها بواسطة التنظير الباطني .
كما اكدت دراسات أخرى موقع و تطور النحافة الغدية في مدخل المعدة بعد تحليل العينات التي تم أخذها بواسطة الجراحة
يعتقد الأطباء المختصون في ميدان النسيجي التمريضي بأن التحول الغدي الأصلي الى الميتابلازي مثل النحافة . و يعد هذا التحول أكثر شيوعا مقارنة مع التطور الى حالة التليف يشرع تطور النحافة في مدخل المعدة، ثم ينتشر في شكل بقعة طول القوس الصغير . يحتمل استبدال الغدد الأصلية مباشرة بالميتبلازي الشبيهة بمنطقة عنق المعدة أو البلور (37) بواسطة تغيير بعض العوامل الحيوية (38) . و تتحقق رؤية هاته الميتابلازي بواسطة التلوين القياسي (39) حينما تشرع في الانتشار في جسم المعدة . و يحتمل أن يصحب بالتليف بجانب اختفاء الغدد أو تتطور الى حالة الميتابلازي المعوية آلتي يشخصها اطباء علم النسيج التمريضي .بسهولة .
خلاصة القول : يعرف الأطباء الاختصاصيون في علم النسيج التمريضي استبدال الغدد الأصلية بالميتبلازي كحالة النحافة.
لقد تمت اعادة الظرفي نموذج التقدم الخطي (40) حسب اعتقاد الدكتور كوريا . برز نموذج جديد للتكيف، نموذج جد مختلفا مع نموذج نشأة داء سرطان القولون عن سبيل المثل . تظهر المعطيات الحديثة ضمنه اعلم البيولوجية الجزئية (41) أظهرت ، في الواقع ، بأن الميتابلازي المعوية تنجم عن التطور النسيجي الكلوني أو النسخي الجسدي (42) للخلايا التحتية للمعدة .، حيث ينشأ التطور الميتابلازي موقعيا من نفس الاستنساخ (43) . تخلف مختلف نسخات الخلايا الأصلية ، داخل الغشاء المخاطي للمعدة ، شكلا يبرز نتيجة التغيرات الجينية(تبرز بعض التحولات الجينية لتستقبل النمط الظهري (44) ) . يمثل هذا الشكل التعديلات الجسدية التي تهم الجسم. و تتراكم خلال مرحلة التطور التغيرات الجينية العشوائية (45) . يحتمل أن تؤدي الى التوسع أو الاستمرار في البقاء على قيد الحياة . و هكذا تنشأ حالة الميتابلازي في بقع (بهو)تتطور على سبيل التردد المضاعف لعدد الغدد و التي يحتمل أن تندمج مع بعضها (46) .
حينما تنبعث المناطق الديسبلازية من بؤرة أو عدة بؤر ميتابلازية و تبرز بطريقة عشوائية يصبح واضحا بأن الميتابلازي يحتمل أن تنتشر في شكل الفسيفساء (47) . لقد تبين البطانة المخاطية لباريت في منطقة أسفل المريء (48) ، تبين بأن الديسبلازي لا تتطور كذلك من الميتابلازي المعوية فحسب ، بل تنشأ كذلك من البؤر الميتابلازية الشبيهة بالميتبلازي البلورية (49)
خلاصة القول : لا يحتمل أن تتطور الديسبلازي الابتليالية من الميتابلازي المعوية فحسب ، بل تتطور كذلك من البؤر الميتابلازية الشبيهة بالبيور .
33- l’examen anatomo-pathologique 34- Pelayo Correa 35- cancer invasif 36- d’Epstein-Barr (EBV) 37- une métaplasie pseudo-pylorique 38- biomarqueurs 39- coloration standard 40- progression linéaire 41- la biologie moléculaire 42- évolution clonale somatique 43- même clone 44-(certaines mutations sont requises pour acquérir le phénotype de métaplasie intestinale) 45– changements génétiques aléatoires 46 duplication des glandes et qui peuvent devenir coalescents 47- en mosaïque 48- la muqueuse de Barrett du bas œsophage 49- métaplasie pseudo-pylorique
كيف يتم تشخيص ديسبلازي الغشاء المخاطي للمعدة ؟
Comment peut-on faire le diagnostic de dysplasie de la muqueuse gastrique ?
تعترض تشخيص اصابة ديسبلازي المعدة بواسطة التنظير الباطني صعوبة كما أظهرت دراسات طبية عدم تشخيص اصابة الديسبلازي و الميتابلازي المعوية بنسبة تربو عن 50 % بالنسبة للمصابين في العمل الجاري للأطباء المختصين في الجهاز الهضمي
خلاصة القول : يغيب تشخيص اصابات الميتابلازي المعوية و الديسبلازي لدى المصابين بنسبة تربو عن 50 % في الحياة العملية العادية لأطباء القناة الهضمية .
و لن يتأتى تشخيص تلك الاصابات سوى بواسطة اللجوء الى استخدام آلات التنظير الباطني العالية الدقة . و يعسر اللجوء لتلك الآليات نظرا لصعوبة انجاز الكشف العشوائي الواسع النطاق (50) ، تظرا لغلاء الثمن ، من جهة ، و امتداد مدة الفحص ، من جهة أخرى . تصعب رؤية الديسبلازي و يعتقد من الأهمية بمكان انتخاب المصابين الأكثر تعرضا لخطورة هاته الاصابة . تتكاثر أهمية هاته الخطورة بالنسبة للمصابين بتسرب نحافة الغشاء المخاطي لبطانة المعدة (51) بجانب الاصابة بحالة الميتابلازي المعوية . و ما دامت تلك الاصابات عسيرة التشخيص كذلك فيتحتم بالتالي اللجوء لإنجاز العينات بانتظام من المعدة أثناء عملية التنظير .
خلاصة القول : تبات حالة الديسبلازي الابتليالية صعبة الرؤية بالتنظير . و ان المصابين الأكثر تعرضا للخطورة هم المصابون بالنحافة الغزية المتسربة و/أو حالة الميتابلازي المعوية .
بات موقع و عدد العينات موضوع عدة دراسات التي أنهت بالاجتماع بأن تشخيص النحافة و الميتابلازي المعوية يتطلب أخذ 3 عينات من مدخل المعدة (ضمنها واحدة من الزاوية (52) ) و عينتين من جسم المعدة . يعتقد وجود الميتابلازي في عينات القوس الإصغير للمدخل و القعر عامل خطورة مهمة للإصابة بالسرطان . غير أن مصداقية هذا الرأي تتطلب دعما من دراسات مستقبلية أخرى. اقترح ترتيب اوجا الذي يأخذ بعين الاعتبار موقع النحافة على مستوى مدخل و جسم المعدة . يتيح هذا الترتيب تقييم مقياس عام (53) ، يمتد من درجة 1 الى 4 كمقياس يخبر مسبقا بنشأة حدث الديسبلازي و السرطان في المستقبل . و لقد تم اختبار هاته الدراسة من طرف دراسات أخرى التي أكدت تطور الديسبلازي و السرطان . فبقدر ما ترتفع شدة التهاب المعدة (درجة 3 و 4) ، بحد ما تسود أصابات الديسبلازي . بتطور السرطان أثناء الاصابة بالنحافة الشديدة و المتسربة بالضافة أخذ الموقف تجاه حالة الميتابلازي المعوية نصبح قادرين على اختيار المصابين الذين يتطلبون المراقبة بواسط الفحص التنظيري .
خلاصة القول : يعتقد ترتيب أولجا النسيجي التمريضي المكمل بالانتباه لحالة الميتابلازي المعوية ، يعتقد مفيدا لاختبار المصابين الذين يتطلبون المراقبة بواسطة التنظير الباطن .
50- dépistage à large échelle 51- une atrophie diffuse de la muqueuse gastrique 52-angulus 53-score global
كيف يتم تشخيص حالة الديسبلازي بالنسبة للمصابين بالنحافة الغدية و الميتابلازى المعوية .'؟
Comment détecter la dysplasie chez des patients ayant des lésions d’atrophie glandulaire et de métaplasie intestinale ?
للرفع من حساسية تشخيص الديسبلازي يحتمل أن يتم اللجوء لأربعة سبل :
- أخذ ما بين 4 الى 5 عينات بطريقة عشوائية من مدخل و جسم المعدة .
- العينات الموجهة صوب اصابات الميتابلازي المعوية التي ترى بالعين تحت الضوء الأزرق-الأخضر ( من صنف ن ب ا) (54) ذات الضمادة الضيقة .
العينات من الاصابات المشكوك فيها ديسبلازيتها تحت ضوء ا ن ب بواسطة التنظير المصحوب بالعدسة المكبرة (55) .
-
العينات المنتظمة من مختلف المستويات (56) و الغير موجهة .
سنتصدى بالحديث لمزايا و عيوب هاته السبل الأربعة .
54- visible à la lumière bleue-verte à bande étroite (NBI) 55- lentille grossissante 56- biopsies multiniveaux systématiques
أخذ ما بين 4 الى 5 عينات من مدخل و جسم المعدة
La pratique de quatre à cinq biopsies à antre gastrique et le corps
يبات النسيج التمريضي ، وفق ابروتوكول سيدني ، (57) عبر أخذ ما بين 4 الى 5 عينات بالطريقة العشوائية ، النهج المختار و الأكثر استخداما للتعرف على حالة الديسبلازي . و حسب الاقتراحات لأوربية لمراقبةلمصابين بحالة الميتابلازي المعوية الشديدة و المنتشرة ، يجب أن تتم مراقبة هاته الاصابات كل 3 سنوات بواسطة التنظير المصحوب بفحص عينات البطانة المخاطية . أما في حالة الديسبلازي فيجب تردد الفحص بالمنظار كل سنة . و عمليا ينصح بأخذ مما بين 4 الى5 عينات من مدخل و جسم المعدة . و يعتقد العيب الأكثر بروزا لهذا النهج أن حالة الديسبلازي لا تصحب دائما بالإصابات البديهية مثل الأورام الحميدة أو التقرح (58) و ليس لها شكل محدد اُناء الفحص بالتنظير المصحوب بالضوء الأبيض (59) . تبات ، في أكثر من مرة ، مناطق الديسبلازي جد دقيقة و ضعيفة الهبوط ، أو سطحية (60) . و يحتمل أن تتوزع تلك الاصابات على عدة بؤر صغيرة و مختلفة و يغيب تشخيصها في العينات العشوائية (60) نظرا لشساعة مساحة المعدة.
خلاصة القول : تعرف مناطق الديسبلازي بصغر دقتها و ضعف هبوطها أو شكلها السطحي بجانب توزيعها على عدة بؤر مختلفة .
57- le protocole de Sydney 58- polypes ou une ulcérations 59- minuscules et peu déprimées ou plates
العينات الموجهة صوب اصابات الميتابلازي المعوية التي ترى بواسطة الضوء الأزرق-الأخضر في صورة ضمادة دقيقة
Les biopsies orientées sur les lésions de métaplasie intestinale visible à la lumière bleue-verte à bande étroite (NBI)
لا زال صعبا و تعترض سبيله تشخيص حالة الديسبلازي السطحية بواسطة الضوء الأبيض بالرغم من تطور صور الملتقطة بواسطة التنظير الباطني الحديث ، العالي الدقة . لكن تقنية اولامبوس الرفيعة الدقة ، تحت الضوء الأزرق-الأخضر تنير صورا مصحوبة بالضمادة الضيقة (ن ب ا) أدخلت تحسينات ملموسة على فحص البطانة المخاطية و معرفة الديسبلازي بعد إضافة التكبير . غير انه أصبح واضحا الاعتقاد بأن العينات الموجهة صوب المناطق التي تحتوي على الميتابلازي المعوية ، يحتمل أن تمسي مفيدة و أكثر مصداقية لتشخيص حالة الديسبلازي مقارنة مع العينات العشوائية.
خلاصة القول : تم الاقتراح بأن العينات الموجهة صوب مناطق الديسبلازي المعوية التي يتم كشفها تحت ضوء ن ب ا ، يحتمل أن تمسي أكثر افادة بالنسبة لتشخيص حالة الديسبلازي مقارنة مع نتيجة العينات العشوائية .
غير ان دراسة صينية لم تحدد الفرق في التشخيص بين الفحص تحت الضوء الأبيض بدون تكبير مقارنة مع ضوء ا ن ب . و ختاما لا يمكننا الاعتقاد بأن تقنية ن ب ا بدون تكبير تقنية مرجعية لتشخيص حالة بالديسبلازي.
عينات الاصابات المشكوك في ديسبلازيتها ، الموجهة بواسطة اضاءة ن ب ا أثناء الفحص بالتنظير البطني المزود بالعدسة المكبرة (أو التكبير البصري)
Les biopsies des lésions suspectes de dysplasie orientées par un examen sous lumière NBI avec un endoscope muni d’une lentille grossissante (ou zoom optique)
يعتمد هذا النهج على استخدام التنظير الباطني العالي الدقة المصحوب بعدسة مكبرة توفر الفحص الدقيق لبطانة الغشاء المخاطي . تصحب حالة الديسبلازي بتغيراتالهياكل الابتليالية السطحية (60)و الشبكية المجهرية للأوعية الدموية التي يتأتى كشفها بواسطة التكبير المصحوب بالمنظار الباطني العالي الدقة و اضاءة ن ب ا . و بواسطة اضافة التكبير ، ترتفع فعالية كشف حالة الديسبلازي .
خلاصة القول : أجمع الخبراء بأن الفحص تحت اضاءة ن ب ا بواسطة المنظار الباطني العالي الدقة المجهز بالعدسة المكبرة ، يعتقد السبيل المرجعي لتشخيص حالة الديسبلازي الغير مصحوبة بالإصابة التي ترى تحت الضوء الأبيض .
تكمن الصعوبة الرئيسية لهاته الطريقة في عدم توفير مخطط حول الأشكال المصابة بحالة ديسبلازي المعدةفباتتبالتالي النتيجة غير مقررة .تتطلب هاته التقنية تدريبا خاصا يصعب نشره بين أغلبية الأطباء الاختصاصين في ميدان الجهاز الهضمي . و لهذا يبات تشخيص الديسبلازي بواسطة ن ب ا المصحوبة بالتكبير ، يبات محدود الفعالية المختصة . و عمليا ، يمر الكشف العشوائي بالطريقة الأكثر انتاجا و الجد متوفرة لدى الأطباء الاختصاصين في أمراض القناة الهضمية . خلاصة القول : يجب أن يمر الكشف المنتظم ، عمليا ، للديسبلازي عبر الطريقة الكثيرة الانتاج و الجد متوفرة لدى أطباء الجهاز الهضمي .
- Biopsies- des structures épithéliales superficielles
العينات الطبقية المتعددة المستويات ، المنتظمة و الغير موجهة
La pratique de biopsies étagées multiniveaux systématiques non ciblées
يعتمد التشخيص ، كما تمت الاشارة اليه في الأعلى ، يعتمد على العينات العشوائية من البطانة المخاطية . لكن ان العينات المقترحة من طرف الأوروبيين باتت غير مصوبة ، فغير كافية لكشف حالة الديسبلازي . لقد أشارت بعض المعطيات الحديثة بأن العينات الطبقية تعتبر بديلا لتشخيص حالة الديسبلازي المجروم من الاصابة المشكوكة . كما تبين بأنه بقدر ما يرتفع عدد العينات : من مختلف المستويات ، بحد ما ترتفع مصداقية التشخيص . و لهذا فان العينات المنظمة من مختلف المستويات تتيح رفع تحسن حساسية التشخيص بالنسبة للديسبلازي ، مقارنة مع 5 عينات التي اقترحها مؤتمر سيدني .
تؤكد المعطيات المتوفرة حاليا بأن حالتي الميتابلازي المعوية و الديسبلازي كثيرا ما تتمركز مدخل و جسم المعدة و خاصة الزاوية . و يحتمل أن تنتشر مرور الأيام طول القوس الصغير لمدخل و جسم المعدة . و فبي مرحلة ثانية ، تمد الى القوس الكبير . كما تم الانتباه بأن انجاز عينتين من كل موقع يرفع من اجابية نتيجة العينات .
و لذلك يجب أخذ العينات الغير موجهة من كل 9 مواقع المعدة الآتية : الزاوية ، القوس الصغير و الكبير لمدخل و جسم المعدة . يبدو أن هذا البروتوكول يعد الأسهل بثا لتشخيص حالة الديسبلازي.
لاصة القول : يجب ان تشمل العينات الطبقية لتشخيص الديسبلازي كلا من مواقع المعدة الآتية : الزاوية ، قوسا مدخل المعدة الصغير و الكبير ، جسم المعدة ، الجدارين الأمامي و الخلفي لمدخل و جسم المعدة .
كيف تتم مراقبة اصابات الديسبلازي
Comment surveiller les lésions de dysplasie ?
بواسط ة المراقبة الدقيقة التي تعقب النحافة الغدي ة للمصابين بالميتبلازي المعوية ، نصبح قادرين على الكشف المبكر لحالة الديسبلازي . يتيح الاستئصال التنظيري المبكر للديسبلازي أو السرطان رفع مدة عيش المصابين بدون سرطان الى 3 سنوات بنسبة تربو عن 95 % . ليست مراقبة المصابين بالميتبلازي المعوية مستقرة . كما ان الدراسات التي تم انجازها سلفا ليست مستقبلية و لم يتم تطبيقها على فرقة متجانسة (61) . لم يتم التعرض لخطورة التطور الى السرطان و لا لتردد المراقبة . غير ان رأي الخبراء الأوروبي حددوا 3 سنوات للمراقبة التنظيري المصحوبة بإنجاز العينات . ينصح في حالة تطور الديسبلازي من الدرجة السفلى ، ينصح بالمراقبة السنوية . تم تعريف تطور حالة الديسبلازي في السجل النيرلاندي ابلاجا (62) . ففي حالة الديسبلازي من الدرجة السفلى ، حسب النتائج الأولية لعينات المعدة ، تم تقييم خطورة تطور السرطان بنسبة تربو عن 4 % بعد مرور 10 سنوات .
خلاصة القول : 1 – اقترح رأي اوروبي مراقبة اصابات الميتابلازي المعوية بوسطة التنظير الباطني المصحوب بانجاز عينات المعدة كل 3 سنوات .
2 – ينصح ، في حالة تطور الديسبلازي من الدرجة ، ينصح باللجوء للمراقبة السنوية .
61- ni prospectives ni réalisées à partir d’une cohorte homogène 62- le registre national néerlandais PALGA
الخاتمة :
لا تتراجع حالتا ميتابلازي و ديسبلازي المعدة بالرغم
من انقرض جرثومة الهيليكوباكتير بيلوري . بالرغم من أن أية دراسة لم تفلح في بلورة مخطط واقعي للمراقبة المستقيلة . تمت النصيحة بالمراقبة كل 3 سنوات بواسطة تنظير المعدة المصحوب بإنجاز العينات الطبقية بالنسبة لحالة الميتابلازي المعوية، و المراقبة السنوية بالنسبة للديسبلازي من الدرجة السفلى .
النقط المهمة :
– ان المصابين بالالتهاب المزمن لبطانة المعدة المخاطية inflammation chronique de la muqueuse gastrique الذي ينجم في أكثر من مرة عن عن العداوات النشيطة أو جرثومة هيليكوباكتير بيلوري infections actives ou passés à H. pylori, ، فان الاصابات السابقة لنشأة السرطان و التي تهيء الأرضية لتطوره les lésions précancéreuses ، يحتمل أن تبرز في ربع الحالات.
– تشمل تلك الاصابات السابقة لنشأة السرطان النحافة الغدية و الميتابلازي المعوية l’atrophie glandulaire et la métaplasie intestinale .
– يحتمل أن تؤدي نفس الاصابات الى حالة الديسبلازي الابتليالية أو التشويه خلايا النسيج الابتليالي dysplasie épithéliale التي تسبق تطور داء السرطان بعدة سنوات .
– ليس غريبا أت تبرز حالة الديسبلازية الابتليالية في المناطق المصابة الميتابلازي المعوية، كما يحتمل أن تتطور في البؤر حيث تسود الميتابلازي الشبيه بمنطقة عنق المعدة أو البلور en métaplasie pseudo-pylorique .
– يبات المصابون الأكثر تعرضا لخطورة الاصابة بحالة الديسبلازي ، هم المصابون بالنحافة المتسربة في بطانة المعدة المخاطية بجانب المصابين الميتابلازي المعوية في مدخل و قعر المعدة atrophie diffuse de la muqueuse gastrique et de la métaplasie intestinale dans l’antre et le fundus .
– تعني الترتيبات النسيجية التمريضية les classifications histopathologiques لخطورة الاصابة بالنحافة الغدية و الميتابلازي المعوية l’atrophie et de la métaplasie intestinale ، تعني بأن المصاب سبق له أن حضا بالفحص التنظيري الباطني مصحوبا[اخذ عينات من مدخل و قعر المعدة bilan endoscopique avec des biopsies gastriques dans l’antre et le fundus.
– لا زال تشخيص حالة الديسبلازي بواسطة تقنية ن ب ا المصحوب بالتكبير NBI avec un grossissement ، لا زال محدود الفعالية ، لا تستثنى به سوى المراكز الصحية الرفيعة الاختصاص . aux centres hautement spécialisés.
– تمثل العينات الطبقية biopsies étagées من 9 مواقع المعدة بروتوكولا و قاعدة سهل التطبيق لتشخيص حالة الديسبلازي dépister la dysplasie
– ينصح ، في حالة تسرب اصابات النحافة الغدية و الميتابلازي المعوية ، ينصح بإنجاز عينات طبقية للمراقبة étagées de surveillance biopsies كل 3 سنوات الميتابلازي الغدية
– أما في حالة الاصابة بالديسبلازي من الدرجة السفلى dysplasie de bas grade فينصح بالمراقبة السنوية .
https://www.docteuramine.com
Docteur AMINE Abdelkader GASTRO CASA PROCTO casa gastroentérologue casa
https://www.docteuramine.com/
.PRENEZ RENDEZ VOUS
Gastro casa procto