MARS MARS الناسور المستقيمي-المهبلي المرتبط بداء لكروهن FISTULE RECTO-VAGINALE liée à la maladie de Crohn
MARS الناسور المستقيمي-المهبلي المرتبط بداء لكروهن FISTULE RECTO-VAGINALE liée à la maladie de Crohn
الناسور المستقيمي-المهبلي المرتبط بداء لكروهن
FISTULE RECTO-VAGINALE liée à la maladie de Crohn
الملخص
يمثل داء لكروهن (1) 
ثاني سبب النواسير المستقيمية المهبلية
(2) . تبرز هواته النواسير بنسبة تتراوح ما بين 3 الى4% من الاناث المصابات بهذا الداء ، خاصة في حالة اضافة اصابة المستقيم (3) . يمثل تسرب الغازات و ابراز عبر المهبل ، بجانب افرازات القيح (4) ، يمثل الاحراجات الرئيسية للمصابات و انعكاس كبير على جودة حياتهن . و لتوفير التشخيص الدقيق للناسور (5) يتحتم اللجوء لإنجاز الفحص تحت التخدير العام (6) المصحوب بواحدة على اقل من تقنيات التصوير . و مباشرة بعد انجاز الفحص يتمم الانتقال لترتيب الناسور وفق محوره و موقعه قصد حسن توجيه أخذ الموقف . و لن يتم اللجوء للعلاج بالمضادات الحيوية سوى في حالة الاصابة بالتعفن (7) أو هدف ادخال تحسينات مؤقتة على الأعراض ، في انتظار توفير علاج آخر ، أكثر فعالية . لا تعتقد الأدوية المحبطة للمناعة(8) كاملة الفعالية. و يبات العلاج الرئيسي لهذا الصنف من النواسير يعتمد على العقاقير المحبطة لمضاد عامل ت ن ف (9) التي تتيح الاغلاق السريري الكامل للناسور (10) لنسبة من الحالات تربو عن لنسبة من الحالات تربو عن37% بعد مرور سنة . و كلما اتيحت الفرصة ، حينما يدخل تحسن على اصابة المستقيم بواسطة العقاقير المضادة لعامل ت ن ف و يمسي التعفن في نطاق المراقبة ، يضحى اللجوء للعلاج الجراحي الاضافي أمرا قائما عبر تقنية لامبو أي تقديم المستقيم أو المهبل (11) و هو رفرف تقدم المستقيم أو المهبل الذي يتم اقتراحه في أغلبية حالات الناسور الشرجي المهبلي . أما اللجوء لبتر البطن و الحوض و تقنية استوما فيبات الملجأ الأخير (12) . أما تقنية استوما فتعني الانحراف الجراحي للقناة الطبيعية.
1-la maladie de Crohn 2- les fistules recto-vaginales 3- atteinte rectale associée 4- les écoulements de pus 5- diagnostic précis de la fistule 6- anesthésie générale 7-sepsis 8- Les immunosuppresseurs 9- les anti-TNF 10- fermeture complète clinique 11– lambeau d’avancement rectal ou vaginal 12- L’amputation abdomino-périnéale et la stomie
المقدمة
يعتقد الناسور جز
ءا لا يتجزأ عن الأعراض السريرية لداء لكروهن (13) . تتعرض لهاته المضاعفة نسبة تربو عن تتعرض لهاته المضاعفة نسبة تربو عن 35% ، في غضون العقد الأول لتطور الداء ، لترتفع تلك النسبة الى 50% خلال العقد الثاني لتطور الداء . ان أكثر ممن ناسور من الاثنين يبرز في محيط الحوض (14) . و يمثل هذا الصنف من الناسور ، بالنسبة للأنثى ، نسبة تتراوح ما بين 9 الى 23% من النواسير المستقيمية-المهبلية . و نظرا لموقعه ، يحدث هذا النوع من الناسور تأثيرا كبيرا ينعكس على جودة حياة هواته المصابات . و بالرغم من ذلك ، يبات أخذ الموقف عسيرا، يصادف صعوبة كبيرة تتطلب أخذ قرار المناقشة الجماعية بين المصابة ، الطبيب المختص في الجهاز الهضمي و الطبيب الجراح . و كما هو الحال بالنسبة لكافة أنواع ناسور الحوض ، فان بروز حدث الأدوية المضادة لعامل ت ن ف (15) أحدث ثورة في أخذ الموقف تجاه الناسور المستقيمي-المهبلي (16)
13- la maladie de Crohn (MC)14- la région périnéale 15- FRV anti-TNF
الدراسة الوبائية لأصناف ناسور المستقيم المهبل
Épidémiologie des fistules recto-vaginales
يمثل داء لكروهن ثاني الاصابة بناسور المستقيم المهبل (6 الى 23% ضمن كافة أصناف ناسور المستقيم المهبل كل الأسباب ممتزجة ) ، بينما تمثل صدمات التوليد (16) أول سبب و تطور نسبة تربو عن 3 ,8% من الاناث المصابات بداء لكروهن يطورن في حياتهن ناسور المستقيم المهبل . و يبدو ان هاته الخطورة أكثر أهمية بالنسبة للمصابات المنحدرة من أصول افريقية . يربو سن تشخيص ناسور المستقيم المهبل عن 37 ، تهم النساء الشابات في مرحلة الانجاب . يصحب ناسور المستقيم المهبل بإصابة المستقيم (17) بنسبة تقدر ب 50% من الحالات . فحينما تحدث هاته الاصابة 23% ، بينما تبلغ الخطورة 3 ,5 في حالة الاصابة المنفردة للأمعاء الدقيقة .
خلاصة القول : تعتقد نسبة تربو عن 3,8% من النساء المصابات بداء لكروهن : تطور الاصابة بناسور المستقيم المهبل في غضون حياتهن .
16- les traumatismes obstétricaux 17- atteinte rectale
الجوانب السريرة Aspects cliniques
يؤدي بروز الناسور ما بين القناة الهضمية و المهبل الى افراغ الغاز و / أو البراز لنسبة تربو عن 50% من الحالات ، بجانب تسرب القيح و الافرازات بنسبة تتراوح ما بين 39 الى 75% من الحالات .تعتقد الأعراض الجد معقمة (18) سببا لحدث السلس (19) بنسبة تربو عن 10% من الحالات ، كما قد تؤدي الى حالات عسر الجماع (20) . و بنسبة تربو عن 10% من الحالات ، يحتمل أن يبرز الناسور في شكل آلام حوضية (21) ، حالة ديس كيزي أو صعوبة اعفاء البراز (22) ، كما تلقب كذلك هواته الاضطرابات باضطرابات افراغ المستقيم التي تدعى بالإمساك البعيد بدلا من الامساك العالي المرتبط بالقولون . كما يحتمل أن تتم اضافة الحالتين لبعضيهما . ، عسر التغيط ، تهيجات المهبل (23) و/أو عداوات (30% من الحالات في شكل الخراج أو بتارتولينيت أي التهاب أقنية بارثولين و هو التهاب من أصل معدي بحدث من غدة بارثولين و هي غدة تنتمي الى الجهاز التناسلي للأنثى ، يبرز في شكل آلام حادة في المهبل ، يتطلب الادارة الطبية السريعة و الملائمة. و هكذا يمسي التأثير الاجتماعي رئيسيا يكدر جودة الحياة التي نصبح متواضعة حسب درجة س ف 12 و سكور ا ب د ك(25) . يتحتم أن ينتم البحث عن تلك الأعراض بانتظام أثناء السؤال و الفحص السريري ما دام فالمصابون لا يصرحون دائما بها مباشرة أثناء السؤال .
ثم يلزم أن يتلو ذلك الفحص تحت التخدير العام الذي يتيح تقييم الناسور بدقة ، بجانب افراغ الخراج (26) و
اثبات السيطون 
(27) عند الضرورة . ليتم أخيرا اللجوء لفحص تنظير المستقيم أو ريكتوسكوبي (28) لتحديد مصير الاصابة و تشخيص الثقب الأصلي أو الأولي للناسور (29)
18- symptômes extrêmement invalidants 19- incontinence 20- dyspareunies 21- douleurs périnéales 22- dyschésie 23- d’irritations vaginales 24- bartholinite 25-Score SF12 et Score IBDQ 26- le drainage d’un abcès 27- séton 28- rectoscopie 29- l’orifice primaire
نتائج مختلف أصناف التصوير
Apports des différentes imageries
يجب أن يضاف للفحص تحت التخدير العام ، فحص تصويري (التنظير الايكوغرافي الباطني أو الفحص بالرنين المغناطيسي ) الذي يتيح انجاز التشخيص الدقيق للإصابة بحساسية تربو عن 100% . تعتقد هاته الاضافة للفحصين جزءا من الوصايا العالمية اللواتي تم اثباتها سنة 2003م . و تعد التسلسلات المرجحة بتقنية بونديريس ت2 (30) ، أثناء الفحص بجهاز ا ر م أي الجنيني المغناطيسي المصحوب بحذف الشحوم ، تعد تقنية مثالية لتشخيص ناسور المستقيم المهبل . لكن نظرا لارتفاع ثمن فحص ا ر م و بارتباط الطبيب بالفحص التنظيري بالإيكوغرافي داخل فوهة الشرج (31) باتت اليوم الأنظار متجهة لفحص الحوض بالإيكوغرافي (32) الذي أضحى يوعد بنتائج تبشيرية اجابية . عكس أصناف النواسير الأخرى ، فان نتائج تأدية هذا الفحص ، بالنسبة لناسور المستقيم المهبل ، تبدو أحسن امتيازا مقارنة مع فحص ا ر م لأنها تستثني بحساسية تربو نسبتها عن 90% ، بجانب التقييم المصيري الاجابي الذي ترتفع نسبقوة جودته الى 100% . و قد يتم اللجوء للفحص التصويري و الايكوغرافي للتأكيد من اغلاق الناسور بعد العلاج الذي يمسي ناجحا بنسبة60% من الحالات
خلاصة القول : يتطلب توفير تشخيص الناسور اضافة تقنية التصوير واحدة على الأقل للفحص تحت التخدير العام .
30- les séquences pondérées en T2 31- l’échographie endo-anale 32-l’échographie périnéale
الترتيب Classification
سرعان ما يتم انجاز الفحص السريري-التصويري بكافته ، نصبح قدارين على ترتيب الناسور حسب الحجم و الموقع TABL 11 . يعتقد الناسور صغيرا كل ما بات محوره يقل عن 0,5 سنتمترا . و يعتقد متوسطا : ما بين 0,5 و 2,5 سنتمترا . أما بالنسبة للموقع، فيتم اقتراح ترتيبين: الأول وفق ارتفاع الثقب الثانوي المهبلي (33) حينما يتطور الناسور تحت الشوكة المهبلية (34) فيسمى الناسور سفليا (35) ، بينما يتطور الناسور العالي (36) على مستوى أو فوق طوق المهبل (37) و يتطور الناسور المتوسط (38)ما بين طوق و شوكة المهبل .و هكذا تعتقد مصطلحات ناسور المستقيم المهبل الأسفل و ناسور فوهة الشرج المهبل مرادفات (39) 
. و يعتمد الترتيب الثاني على روابط الناسور مع العضلات العاصرة لفتحة الشرج (40) . و لكي يمسي النظر بسيطا , ما داما الفرق بين ناسور المستقيم المهبل نادرا ما يتجلى واضحا فلنقرر مستقبلا اللجوء لمصطلح عبارة ناسور المستقيم المهبل (41)
مخصصا لجميع أصناف الناسو
ر . و يدعى الناسور معقدا كل ما تمت اضافته لداء لكروهن (41) 
مهما اختلف موقع الاصابة .
33- l’orifice secondaire vaginal 34- la fourchette vaginale 35- la fistule est dite « basse » 36- fistule « haute » 37- col vaginal 38- fistule est « intermédiaire » 39- les sphincters anaux 40- la FRV 41-fistule« complexe
العلاج الطبي
Traitement médical
كثيرا ما يتم الاعتماد على النتائج اللواتي توفرها الدراسات الطبية، من طرف فرق تحتية ، حول أصناف علاج ناسور المستقيم المهبل . حيث تبات تلك النتائج ضئيلة و مصحوبة بضرورة الدفع الى المناقشة ببعض الحذر . و نظرتا لضعف مفغول العلاج بالمضادات الحيوية فلا ينصح باللجوء لهذا الصنف من العقاقير باستثناء حالة التعفن (42) أو هدف تخفيض شدة المضاعفات في غضون الأسابيع الأولى للعلاج الاضافي . لا يوفر العلاج بتيوبورين (43) سوى نسبة 13% من الاغلاق الكامل للناسور على طول المدى . يهدف العلاج الجراحي الى اغلاق الناسور المصحوب بعودة النسيج الابتليالي الى حالته الطبيعية ، بجانب نسبة تربو عن 23% من التحسن النسبي . و كذلك توفير ميتوتريكسات (43) نتائج شبيهة . أما نتائج بسيكلوسبورين و تاكروليموس (44)
لتختفي بمجرد الانتقال الى العلاج هعن طريقة الفم بالنسبة لثلثي الحالات . أما بالنسبة لعقار انفليكسيماب (45)فبالغم ان فعاليته تبدو ممتازة في المدى القصير ( 61%) من الانغلاق السريري الكامل للناسور في الأسبوع العاشر) ، فان هاته النسبة تأخذ في الانخفاض منذ الأسبوع 14بنسبة تربو عن 45% .
و هكذا حسب ما زودتنا به الدراسات الطبية فان معدل الاغلاق الكامل لناسور المستقيم المهبل يتأخر ما بين 0 و يتأخر ما بين 0 و 33% بعد العلاج الذي يستديم 6 أشهر .
خلاصة القول : وفرت العقاقير المضادة لعامل ت ن ف فعالية في اغلاق النواسير المستقيمية المهبلية بنسبة 1/3المصابات .
42- sepsis 43-Methotrexate 44- la ciclosporine et le tacrolimus 45- l’Infliximab (IFX)
العلاج الجراحي
Traitement chirurgical
يهدف العلاج الجراحي الى اغلاق الناسور المصحوب بعودة النسيج الابتليالي الى حالته الطبيعية (46) بجانب الاحتفاظ على وظيفة المصرة (47). يرتبط اختيار التقنية بموقع الناسور (عالي أو سفلي) بإصابة المستقيم الاضافية و طبقة المصرة ، بجانب احترام اختيار المصابة .
تمثل النواسير المستقيمية المهبلية الناجمة عن داء لكروهن أول دليل للجوء لجراحة كافة نواسير المستقيم المهبل ( 45% لتتلوها دلائل الولادة 24% ) . باتت نتائج الجراحة مخيبة للأمل (30% تهم النواسير الناجمة عن داء لكروهن مقابل 65% بالنسبة للنواسير الناجمة عن الولادة) . أما علاج الناسور فيتطلب انجاز التصريف مدة طويلة (48) . و الحقيقة فان عدم اللجوء لإثبات السيطون يعرض لخطورة الاصابة بالخراج انطلاقا من الناسور المعقد . يبدو أمرا محتملا بعد العلاج بالأدوية المضادة لعامل ت ن ف . حيث بات ارتفاع الخطورة يربو عن نسبة 70% . يتحتم وضع السيطون خاصة بالنسبة للنواسير الصغيرة المحور و/أو تتعدد مسارات الناسور (49) . لكن نواسير الحوض الأخرى ، فلا يبدو السيطون رافعا لفعالية العلاج بواسطة الأدوية المضادة لعامل ت ن ف ( 11% للإجابة الكاملة (1/9 ) مقابل (14/21 ) .
يجب التذكار بأن عملية فتح الناسور (50) تعارض بصفة عامة .و لا يجوز انجاز العملية سوى حينما تتوفر الشروط الخاصة و الدقيقة ( أقل من 3% من الحالات ) : يجب أن يكون موقع الناسور جد سفليا ( الناسور المفصلي (51) دو مسار منفرد (52) دون اصابة المصرة الخارجة لفتحة الشرج (53) . غير ان التعرض لحالة السلس يبات يتراوح ما بين 6 الى 50% من الحالات .و يحتمل انجاز جراحة التجميل (54) بمفردها أو كجراحة تكميلية للعلاج الطبي . يلخص ذلك في لوحة .لمزايا و عيوب تقنية لومبو التقديم (55) . و اننا لنتطلع مستمر لما عسى أن تزودنا بها الدراسات الطبية في المستقبل .
خلاصة القول : ان أخذ الموقف الجراحي ، اضافة للعلاج بالعقاقير المضادة لعامل ت ن ف ،يرفع من حضض اغلاق النواسير المستقيمية المهبلية .
46- réépithélialisation 47- en préservant la fonction sphinctérienne 48- un drainage prolongé 49- trajets multiples 50- fistulotomie 51– fistule ano-vulvaire 52- un trajet unique 53- sphincter anal externe 54- chirurgies « réparatrices 55- lambeaux d’avancements
الخاتمة :
يبات أخذ الموقف تجاه نواسير المستقيم المهبل معقدا من جهة ، نظرا لأهمية الانعكاسات على جود الحياة و لأن ، من جهة أخرى ، الاغلاق الكامل للناسور يبات عسير التوفر . يتحتم أن يتميز التشخيص بالدقة و يبات مبكرا بواسطة الفحص تحت التخدير العام المصحوب ، على الأقل ، بتقنية تصويرية و لو واحدة تمكن الطبيب من أخذ الموقف المثالي الدي يؤهل ، حسب المستطاع ، الى العلاج الطبي و الجراحي .تتميز الأدوية المضادة لعامل ت ن ف بالعلاج المختار في هواته الحالات . و لن يتم اللجوء لعملية استئصال المستقيم و/أو استوما النهائية (56)
56-La protectomie et/ou la stomie définitive
النقط المهمة
- ليست نواسير المستقيمة المهبل les fistules recto-vaginales نادرة ، مادامت تمثل نسبة تتراوح ما بين 9 الى 29% من نواسير حوض الأنثى des fistules périnéales de la femme . ليس الفحص بالرنين المغناطيسي (ا ر م) une IRM normale دليلا قاطعا على عدم الاصابة بناسور المستقيم المهبل . يعتقد الفحص تحت التخدير العام من الضرورة بمكان لإنجاز التشخيص و أخذ موقف العلاج لإفراغ الخراج le drainage d’un abcès و اثبات الصرف عند الحاجة un séton . تمثل العقاقير المضادة لعامل ت ن ف les anti-TNF العلاج المختار لهذا الصنف المعقد من النواسير fistules complexes بالنسبة لثلثي المصابات. بواسطة أخذ موقف الجراحة اضافة للعلاج بالأدوية المضادة لعامل ت ن ف ، الذي يتم انجازه بعد شفاء اصابات المستقيم après cicatrisation des lésions rectales ، ترتفع حضض الانغلاق الكامل fermeture complète . تتمثل أصناف الجراحة التي يتم انجازها في تقنية لامبو أو تقدم رفرف المستقيم و المهبل les lambeaux d’avancements rectaux et vaginaux.
PRENEZ RENDEZ VOUS
Docteur AMINE Abdelkader GASTRO CASTRO CASA PROCTO gastroentérologue casa meilleur gastro meilleur gastro casa
Docteur AMINE Abdelkader GASTRO CASTRO CASA PROCTO gastroentérologue casa meilleur gastro meilleur gastro casa gastro casablanca