Traitement de l’hépatite – chronique Delta :; présent , futur gastro casa Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa
علاج التهاب الكبد المزمن دلتا بين الحاضر و المستقبل Traitement de l’hépatite – chronique Delta :; présent , futurtablbouge الملخص : – تعتقد نسبة ، تتراوح ما بين 15 الى 20 مليون شخص ، مصابة في نفس الوقت بالعدوتين : فيروس التهاب الكب ب و فيروس التهاب الكبد دلتا (1) .delta يعد فيروس التهاب الكبد دلتا الأصغر جينوم فيروسي ( او المادة المرتبطة بالحمولة الفيروسية الموجودة داخل الخلية الكبدية) (2)genome يصيب الانسان . يرتبط هذا الفيروس بفيروس الكبد ب ليصيب الخلية الكبدية . فتصبح العدوى مشتركة (3) و تفوق شدتها شدة عدوى التهاب الكبد المزمن ب المنفردة. و تصحب بتطور أكثر سرعة الى التشمع الكبدي (4) gp_cirrhose1 و مضاعفاته . و ليس للأدوية الشبيهة النوكليوتيدية أو النوتية (5) التي تراقب توالد و رد فعل الفيروس (6) ، ليس لها من فعالية على فيروس التهاب الكبد دلتا . و يظل اليوم العلاج بانت فيرون الفا (7) العلاج الوجيد الذي ينفرد بفعالية مضادة لفيروس دلتا بمقادير لاستجابة فيروسية مخيبة للأمل تتراوح نسبتها مابين 25 و 30 في المائة . و ان استراتيجيات علاج أخرى آخذة اليوم في دور التقييم . تقف كعقبة تحجز ، بواسطة عقار ميركلود (ميرك) (8) عامل الاستقبال لتمنع دخول فيروس الكبد ب- دلتا الى الخلية الكبدية (9) و تقوم بإحباط جمع الفيروس بواسطة عقار لوانفارنيب (10) أو بواسطة بوليمير الأحماض النوتية (11) التي تتيح تخفيض الحمولة الفيروسية لدلتا أثناء التجاريب السريرية للمرحلة الثانية (12) 1-le virus de l’hépatite B et virus de l’hépatite Delta 3- co-infection 4- la cirrhose 5-les analogues nucléotidiques 6-la réplication virale 7-Interféron alpha ( INFalha) 8- Myrclude (Myrc) 9-un blocage du récepteur d’entrée VHB-VHD 10-inhibition de l’assemblage du virus par Lonafarnib 11- les polymères des acides nucléiques 12- essais cliniques de phase2 المقدمة يتراوح عدد المصابين بالعدوى المشتركة، حيث يصاب الشخص بعدوتين في نفس الوقت ، بعدوى فيروس الكبد ب و دلتا، تتراوح هاته النسبة ما بين 15 و 20 مليون شخص تقريبا ، خاصة في البلدان المعتقدة في طريق النمو . و تعتقد هاته الاصابة المشتركة أقل ترددا من الاصابة المنفردة بفيروس التهاب الكبد المزمن ب (13) 12vb. لكن تطور العدوى المشتركة يعد أكثر شدة و مصحوبا بخطورة التطور الى حالة التشمع الكبدي(14) الفشل الكبدي و سرطان الخلايا الكبدية من صنف هيباتوكارسينوم (15) ،travmi خطورة أكثر ارتفاعا. خلاصة القول : اذا كانت الاصابة المشتركة التهاب فيروس الكبد ب – التهاب فيروس الكبد دلتا تعتقد غير شائعة بالنسبة لإصابة التهاب الكبد ب المزمن ، فان تطورها يعد أكثر شدة و مصحوبا بخطورة التعرض الى الاصابة بالتشمع الكبدي، الفشل الكبدي و السرطان الكبدي من صنف هيباتوكارسينوم و هي خطورة أكثر شدة . و نظرا لهاته الشدة يكتسي البحث عن الاصابة بفيروس التهاب الكبد دلتا أهمية عالية ، لدى كل مصاب بفيروس التهاب الكبد ب ، . و يجب علاج هاته العدوى المشتركة . لكن ، بالرغم من التطورات الحديثة وفيرها في ميدان علاج الالتهابات الكبدية الفيروسية ، و خاصة المرتبطة ضمنها بفيروس ب ، فان علاج الالتهابات الكبدية المزمنة دلتا (16) بات مخيبا للأمل و ظلت احتمالات العلاج محدودة ، تقتصر على اللجوء لعقار انتيرفيرون ألفا . و ان علاج التهاب فيروس الكبد دلتا يعد عسيرا بسبب خصوصيات هذا الفيروس الذي ينفرد بخلل (17) لكونه متجردا من أي أنزيم (18) و يلجأ الى بوليميراز (19) الخلية الكبدية لرد الفعل و التوالد (20) فلا جدوى اذن في اللجوء الى للعوامل المحبطة للبوليميراز و النشيطة (21) ضد رد فعل فيروس دلتا . و بواسطة توفير المفاهيم الحديثة حول دورة فيروسي ب و دلتا ، أصبح متاحا العثور على أهداف أخرى للعلاج موجهة ضد باب دخول الفيروس و تعرقل تجمعه داخل الخلية الكبدية (22) interferon-bouge. و ان التجارب الطبية آخذة حاليا في التطور بواسطة جزيئات حديثة تحبط مراحل مختلفة . 13- le virus de l’hépatite B chronique 14-la cirrhose 15- décompensation hépatique et hépatocarcinome 16-les hépatites chroniques Delta 17-virus défectif 18-virus dépourvu de toute enzyme 19-polymérase 20-popu se répliquer 21- les inhibiteurs actifs de la polymérase 22-empéche l’entrée du virus ou son assemblage الحاضر : العلاج الوحيج الذي تم اقتراحهdeltabougebouge ينفرد اليوم بانتيرفيرون ألفا بنشاط مضاد لالتهاب فيروس الكبد دلتا. و يحتمل أن يختص انتير فيرون- بيج ألفا العادي بفعل مقارن مضاد للفيروس (23) ، حسب ما نشرته الدراسات الطبية بعد مقارناتها ، حيث امتدت مدة العلاج سنة على الأقل بأن مقايس الاستجابة الفيروسية المؤكدة 6 أشهر بعد نهاية العلاج ، تتغير بمقادير تتراوح معدلها ما بين 25 و 30 في المائة ( 14 الى 50 في المائة ) بالنسبة لأنتيرفيرون ألفا . و ما بين 17 الى 44 في المائة بالنسبة لأنتيرفيرون-بيج ألفا . خلاصة القول : تتغير المقادير ما بين 25 الى 30 في المائة وفق الدراسات الطبية التي خضعت للمراقبة حينما استغرقت مدة العلاج سنة على الأقل تتغير مقايس الاستجابة الفيروسية المؤكدة بعد 6 أشهر التي تتلو نهاية العلاج . تعتقد نتائج تلك الدراسات صعبة المقارنة لأن صنف و مقادير لأنتيرفيرون أو لأنتيرفيرون – بيج ظلت مختلفة و لك تعلق اهتماما للحمولة الفيروسية دلتا أثناء و بعد نهاية العلاج ، لم تهتم بذلك سوى دراسات قليلة . ان الاقتراحات الحالية لعلاج التهاب فيروس الكبد المزمن دلتا تنصح بعلاج يمتد سنة . غير ان المدة المثالية للعلاج لأنتيرفيرون-بيج الفا لم يتم تحديدها بعد. هل يحتوي اللجوء الى العوامل المضادة مباشرة ، أثناء علاج التهاب فيروس الكبد دلتا ، العوامل المضادة ( الدوية الشبيهة النوتية (24) ) ؟ . يتعلق المر بالعدوى المشتركة (25) . تعد خطورات انتكاس فيروس التهاب الكبد دلتا عنيدة كل ما تظل مستضاد فيروس التهاب الكبد ب اجابيا. (26) . و مثله مثل التهاب الكبد ب المزمن أ فان الغاية النهائية تتركز على التخلص من مستضاد التهاب الكبد ب لأن اختفاءه يمنع تسرب التهاب فيروس الكبد دلتا . و ان اختفاء مستضاد فيروس ب يساوي مرادفا للشفاء من فيروس التهاب الكبد دلتا . خلاصة القول : مثله مثل فيروس التهاب الكبد ب المزمن ، تعتمد الغاية النهائية لعلاج فيروس التهاب الكبد دلتا المزمن على التخلص من مستضاد التهاب الكبد ب . ليس للأدوية الشبيهة النوتية من فائدة على مراقبة رد فعل دلتا (27) . غير ان بعض الدراسات الطبية أشارت الى فعالية دواء تين فوفير كعلاج مستمر ضد العدوى الثلاثية المشتركة داء ايدز أو فقدان المناعة SIDABOUGE، التهاب فيروس الكبد ب و التهاب فيروس الكبد دلتا .، حيث يمسي التخلص مم مستضاد فيروس التهاب الكب ب أمرا محتملا و بالتالي يختفي توالد و رد فعل فيروس دلتا. خلاصة القول : ليس للأدوية الشبيهة النوتية من فعالية ضد رذ فعل و توالد فيروس التهاب الكبد دلتا . تتيح الأدوية النوك ليدية أو النوتية المضافة الى لأنتيرفيرون – بيج ألفا فعالية متواضعة على انخفاض مستضاد فيروس التهاب الكبد ب . لكن نتائج الدراسات الطبية باتت في تناقض مستمر حول موقف العلاج الذي يعتمد حاليا على انتير فيرون – بيج ألفا بمقدار 180ميكروغرام في الأسبوع ، داخل العضة مدة 48 أسبوع . ويتحتم تكرار فحص حمولة أ د ن كل 3 أشهر لفيروس التهاب الكبد دلتا و حمولة ار ن لفيروس التهاب الكبد ب و مستضاده (28) . لقد أصبح اليوم ضروريا اضافة الدواء النوك ليودي الى لأنتيرفيرون الفا – بيج حينما تكون حمولة التهاب ب اجابية قبل العلاج أو تصبح اجابية أثناء العلاج . يجب أن تتكيف مدة العلاج بانتيرفيرون – بيج ألفا مع تطور حمولة فيروس دلتا و مقدار مستضاد فيروس ب (29) يجب التخلي عن استمرار العلاج بانتيرفيرون بيج ألفا بعد 48 أسبوع حينما تظل حمولة أ ر ن لفيروس دلتا مرتفعة و لم تنخفض أما حينما يتم انخفاضها بمقدار 2 لوج على الأقل (30) فيشير ذلك الى الاستمرار في العلاج ما دامت حمولة أ ر ن التهاب فيروس الكبد دلتا آخذة في الانخفاض . و يجب الاستمرار في العلاج بانتيرفيرون – بيج الفا كذلك بعد ما تختفي حمولة دلتا الاستمرار في العلاج ما دام ما دام مستضاد فيروس ب مستمرا في الهبوط . خلاصة القول : يجب أن يكيف العلاج بواسطة لأنتيرفيرون – بيج ألفا و ان تتكيف مدة العلاج حسب كل حالة على انفراد . ليستمر العلاج بانتيرفيرون – بيج الفا ما دامت حمولة ا ر ن دلتا و مقدار مستضاد فيروس ب آخذين في الهبوط . أما احتمالات العلاج بانتيرفيرون – بيج ألفا بمفرده فظلت محدودة الفعالية نظريا لخصوصيات فيروس دلتا فيعتقد من الصعوبة بمكان أحباط رد فعله و توالده (31) . و لهذا يتحتم، بالتالي تصويب هدف العلاج تجاه مراحل أخرى للدورة الفيروسية (32) مثل دخول و تجمع فيروس دلتا داخل الخلية الكبدية خلاصة القول : يعتق من الصعوبة بمكان احباط رذ فعل فيروس التهاب الكبد دلتا نظرا للخصوصيات اللواتي ينفرد بها . و لهذا السبب يتحتم التوجيه نحو غاية مراحل أخرى ضمنها مرحلة ولوج الفيروس و تجمعه داخل الخلية الكبدية. 23-efficacité comparable 24-les analogues nucléotidiques ou nucléosidiques 25-co-infection 26-AgHBs+ 27-la réplication Delta 28-IFN-Peg alpha 180 microgramme / semaine X 48 semaines au moins en répétant les analyses tous les 3 mois ARN de VHD et ADN de VHB, AgHBs 29- quantité de l’AgHBs 30- 2 log au moins 31-inhibition de sa réplication 32-le cycle viral المستقبل و الأهداف الحديثة للعلاج تعد حاليا خاضعة لتجارب العلاج الطبي 3 جزيئات (33) لدى المصابين بالعدوى الثابتة لفيروس التهاب الكبد ب و دلتا : الأدوية المحبطة لدخول فيروس التهاب الكبد ب (34) و خروجه من الخلية الكبدية و الأدوية المحبطة لعملية فارنيزيلاسيون عملية تتعلق بأنزيم فارنيزيل (35) الذي يتصدي لمستضاد فيروس الكبد دلتا و ببوليمرات الأحماض النوتية (36) 33-molécules 34- les inhibiteurs de l’entrée de VHB 35-les inhibiteurs de farnésylation 36-les polymères d’acides nucléiques الأدوية المحبطة لدخول فيروس التهاب الكبد ب يعتقد اتهاب فيروس الكبد دلتا مرتبطا بالتهاب فيروس الكبد ب (37) genomme-deltabougeحيث يستعير غشاء مستضاد قيروس ب كي يستطيع الخول الى الخلية الكبدية و الخرج منها . تتركز المرحلة الأولى المهمة على التعرف على عامل الاستقبال للدخول (38) لفيروس ب ( و لفيروس دلتا بالتالي ) و هو عامل ذو وظيفة تعتمد على التقاط الأحماض الصفراوية. و يتم استعماله في تجربة حامل ميركلوديكس – ب ( ميرك) (39) خلاصة القول : يحجز عامل ميرك دخول فيروس التهاب الكبد ب و دلتا عن الدخول الى الخلية الكبدية . و توجد بجانب ذلك جزيئات تحجب كذلك دخول الفيروس الى الخلية الكبدية 37-VHD est dépendant de VHB 38-le récepteur d’entrée 39-Myrcludex-B(Myrc) العوامل المحبطة لعملية بيرنيلاسيون أو فارنيلازاسيون (40) و لا زالت دراساته في مرحلة التجربة يشمل عقار لانافارنيب (41) بوليميرات الأحماض النوتية (42) تعتقد آلية فعاليتها مزدوجة ما دامت تحجز دخول و تجمع الفيروس داخل الخلية الكبدية بواسطة احباط انشاء الجزيئات التحتية للفيروس (43) ( الأغشية الجوفاء للفيروس ) (44) 40-pernylation ou farnesylation 41-lanafarnib 42- polymères d’acides nucléiques 43- inhibition des particules sous-virales 44-les enveloppes vides du VHB الخاتمة : يعتقد التهاب فيروس الكبد دلتا المزمن الأكثر شدة بالنسبة للالتهابات الكبدية الفيروسية المزمنة ة تعد احتمالات علاجه الأكثر قصورا. ينفرد حاليا عقار انتيرفيرون بفعالية بالنسبة لأنتيرفيرون – بيج ألفا و هي فعالية مصحوبة بمقادير استجابة فيروسية مؤكدة (45) ( 6 أشهر بعد نهاية العلاج ) تتراوح ما بين 25 و 30 في المائة بينما تستمر قائمة خطورة الانتكاس الفيروسي (46) المؤخر ما دام مستضاد فيروس ب اجابيا . لا زالت حاليا، 3 عوامل فيروسية مصوبة مباشرة تجاه مدغل و تجمع الفيروس داخل اللية الكبدية، لا زالت خاضعة للتقييم التجريبي . و تمتاز كل هاته أصناف العلاج بفعالية مضادة للحمولة الفيروسية لدلتا . غير أن الانخفاض لا يهم سوى ببوليمرات الأحماض النوتية .لكن انخفاض مقدار مستضاد فيروس ب لا يتحقق سوى تحت فعالية الأحماض البوليميرية . و لا زال تقييم فعالية هاته الأدوية مصحوبا او غير مصحوب بانتيرفيرون بيج . لا زالت في حاجة الى المزيد من التجارب الطبية . و يظل التلقيح ضد التهاب فيروس الكبد ب العلاج الوقائي المفضل للحماية ضد العدوى المشركة النهاب فيوس ب و دلتا 45 – réponse virologique soutenue 46- la rechute virologique النقط المهمة : يعد التهاب الكبد المزمن دلتا l’hépatite chronique Delta الأكثر شدة بالنسبة للالتهابات الكبدية الفيروسية المزمنة. ينفرد اليوم عقار انتير فيرون –بيج الفا l’interféron – pégylé alpha ( INF-Peg alpha) بفعالية مصحوبة باستجابة فيروسية مؤكدة réponse virologique soutenue مغيبة للأمل décevante تتراوح ما بين 25 و 30 في المائة . 3 عوامل مضادة للفيروس توجه مباشرة صوب مدخل و جمع الفيروس داخل الخلية الكبدية dans l’hépatocyte. و لا زالت تلك العوامل تحت التجارب الطبية المجهرية . و تختص كافة هاته أصناف العلاج بفعالية على الحمولة الفيروسية دلتا la virémie de Delta يظل التلقيح ضد التهاب فيروس الكبد ب la vaccination contre l’hépatite virale Bamniosamnios العلاج الوقائي المفضل للحماية ضد العدوى المشتركة ب- دلتا Co-infection B-Delta cliquez_adesse x http://www.docteuramine.com/ ADRESS bestregards bougePRENEZ RENDEZ VOUS IFrame
GASTRO CASA PROCTO