هيليكوباكتير بيلوري : النصائح و الاقتراحات الحديثةحول العلاج Helicobacter Pylori ,les nouvelles recommendations sur le traitement Gastro casa Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa
هيليكوباكتير بيلوري : النصائح و الاقتراحات الحديثةحول العلاج
Les nouvelles recommendations sur le traitement de l’Hélicobater Pylori procto casa
الملخص
نظرا للتطور المستمر لأصناف علاج انقراض هيليكوباكتير بلوري (1) و نظرا للحالات الشائعة للمقاومات ضد المضادات الحيوية (2) ، فلقد أمسى اليوم من الضرورة بمكان ، تجديد النصائح حول علاج جرثومة الأيادي الوسخة و بسط اقتراحات حديثة و احاطة الطبيب و المريض بآخر الأنباء . ان العاملين النبهين مسبقا بإخفاق علاج انقراض الهيليكوباكتير بلوري يتحددان في :
- مقاومات الطبقات الجذعية للمضادات الحيوية (3) و خاصة كلاريتروميسين (4)
- ضعف المراقبة (5)
و لهذا فيتحتم على الطبيب ، قبل اللجوء لعلاج الانقراض ، أن يسأل المريض ول احتمال تناوله سلفا علاجا بواسطة الماكروليد مثل كلاريتروميسين (هي جزيئات ذات خواص المضادات الحيوية وهي عائلة من المضادات الحيوية قادرة على التسرب داخل الأنسجة، وحتى داخل الخلايا. ) (6) ، ضد عقاقير الماكروليد أو ميترونيدازول (فلاجيل) (7) مهما اختلف سبب العلاج . يحقق العلاج الموجه بواسط الزرع (8) نتائج مرتفعة المقادير لانقراض البكتيرية . و نظرا لقدرة جرثومة هيليكوباكتير بلوري على اكتساب المقاومات و نظرSالظاهرة المقاومة البكتيرية آخذة في الارتفاع المستمر ، أصبح اليوم مبررا اقتراح علاج الدرجة الأولى بالعلاج الثلاثي مدة 14 يوما (9) 
بواسطة مضادات حيوية متكيفة معطيات بيانات المضادات الحيوية أو انتب وجرام (10) . يجب التفات الانتباه للعلاج التجريبي (11) ازاء ظاهرة ارتفاع المقاومة المزدوجة ميترونيدازول كلاريتروميسين التي تربو عن 15 في المائة و الذي يوفر مقادير عالية لانقراض الجرثومة تفوق 90 في المائة . فلقد أصبح اليوم من الضرورة بمكان اللجوء للعلاج الرباعي المثالي (12) 
الذي يستغرق 4 يوما و يضم عقار بسموت (13) كبديل أحسن لا يخضع للمقاومات البكتيرية . و يعتقد هذا الصنف من العلاج البسمتي ، وفق القرارات الأوروبية ، الهدف الأول في البلدان حيث يتوفر الدواء (14) . و نظرا لارتفاع المقاومات ، فان اللجوء للعلاج الثلاثي المعتمد على دواء ليفوفلوكساسين (15) لا يمكن اقتراحه كعلاج للدرجة الأولى . و لا يجوز الانتقال الى هذا الدواء بعد اخفاق علاج انقراض الجرثومة سوى بعد الاعتماد على نتائج الأنتبيوجرام أو على تقنية الجزيئات (16) للبحث عن أصناف المقاومات . و بعد تشخيص تعدد المقاومات البكتيرية ضد كلاريتروميسين ، ميترونيدازول و عقاقير افلوروكينولون التي ينتمي الى عائلتها ليفوفلوكساسين (17) لدى المصابين الذين تعرضوا لإخفاق. العلاج الرباعي المعتمد على عقار البي سموت . و يحتمل أن ينتهي الأمر بالعلاج بواسطة دواء ريفا بوتين (18) الذي يعد مضادا حيويا معروفا بارتفاع ثمنه و تكاثر شدة مضاعفاته الجانبية . و يتحتم الاحتفاظ باللجوء للعلاج بهذا الدواء ازاء الدلائل الدامغة و بعد الاعتماد على دراسة حساسيات الطبقات الجذعية الخاصة .
Les traitements d’éradication de HELICOBACTER Pylori 2-les résistances aux antibiotiques 3- les souches résistantes aux antibiotiques 4-clarithromycine ( zeclar) 5- la faible observance 6-les macrolides ‘molécules à propriétés antibiotiques famille d'antibiotiques capables de diffuser dans les tissus, voire à l'intérieur des cellules 7-métronidazole ( Flagyl) 8- orienté par la culture 9-une trithérapie de 14 jours 10-antibiogramme 11-traitement probaliste 12-la quadrithérapie optimale 13-Bismuth 14-traitement de première intention 15-levofloxacine 16-la technique moléculaire 17-fluoroquinolones 18-Rifabutine
19- traitement séquentiel- 20-inhibiteur de la pompe de proton ou IPP 21-la thérapie concomitant 22-tabac , consommation d’alcool , alimentation 23-la résistance primaire 24-différentesmutations 25-géne codant ARN ribosomal 26-trithérapie 27-
الموضوع
-
لقد أمست اليوم مراجعة علاج جرثومة الأيادي الوسخة أمرا قائما .ما دام تاريخ الاقتراحات الفرنسية السالفة يرجع الى سنة 2012م و ما دامت استراتيجية العلاج الإنقراضي قد تطورت و ما دام التردد الشائع للمقاومات ضد المضادات الحيوية آخذ في ارتفاع ملموس ….نعم لقد أضحت مراجع علاج التخلص من هيليكوباكتير بيوري أمرا قائما .
خلاصة القول : اصبحت اليوم المقاومة ضد المضادات الحيوية ظاهرة شائعة و آخذة في الارتفاع
يتناول هذا الموضوع آخر ما زودتنا به الاقتراحات الأوروبية و اقتراحات شمال أمريكا في غضون الحقبة الزمنية التي امتدت ما بين 2006 و 2017م . و سيتركز منهج التقييم على مناقشة مختلف الاقتراحات الأوروبية
العوامل المنبهة بإخفاق علاج انقراض هيليكوباكتير ببلوري
فمنذ سنة 2010م و الكل عاكف على العلاج المتعاقب الذي يستغرق 10 أيام و يضيف دواءا محبطا لمضخة بروتون أو ا ب ب (20) 
، أموكسيسيلين 5 أيامثم ا ب ب ، كلاريتروميسين و ميترونيدازول الخمسة أيام التالية . غير أن اليوم تبين بأن العلاج المتزامن (21) يفوق فعالية العلاج المتعاقب لأنه أحرز على مقادير و نتائج مرتفعة بالنسبة لانقراض البكتيرية. يعتمد العلاج المتعاقب على كلاريتروميسين خاصة بالنسبة للطبقات الجذعية المقاومة .
خلاصة القول : لقد أصبح اليوم مؤكدا و دخل حيز التنفيذ العلاج المتزامن الحالي لأنه أحرز على مقادير تفوق نتائج العلاج المتعاقب ( الذي يعتمد خاصة على كلاريتروميسين بالنسبة للطبقات الجذعية المقاومة ) من حيث انقراض جرثومة هيليكوباكتير بلوري . فلقد أصبح اليوم مؤكدا بأن علاج الدرجة الأولى يمتاز بفعالية ثابتة المصداقية تهدف لتخفيض خطورة الاخفاقات و المقاومة ضد الطبقات الجذعية . و يتمثل العاملان النبهان مسبقا بإخفاق علاج الانقراض ، يتمثلان في مقاومة الطبقات البكتيرية ضد المضادات الحيوية و خاصة دواء كلاريتروميسين كما يتمثلان في ظاهرة ضعف المراقبة . أما العوامل الأخرى فلا تبدو عالية الأهمية من حيث الفعالية . و تشمل التدخين استهلاك الكحول، التغذية (22) . 
تعتقد المقاومة ضد المضادات الحيوية دليلا دامغا يشير لإخفاق علاج انقراض الجرثومة . و مع مرور الأيام تتفوق المقاومة الاولية (23) 
للطبقات الجذعية ، خاصة المقاومة ضد كلاريتروميسين و ليفوفلوكساسين
تعد المقاومة ضد المضادات الحيوية دليلا قاطعا لعلاج انقراض هيليكوباكتير ببلوري . أما المقاومة ضد أموكسيسيلين فتعتقد ظاهرة استثنائية و لم يتم بعد العثور عليها في المغرب أو فرنسا . لكن بالمقابل فلقد كشفت الدراسات الطبية بفرنسا ، اسبانيا و البرتغال بأن [ان مقادير مرتفعة للمقاومة ضد للطبقات الجذعية ضد كلاريتروميسين تتراوح مكا بين 15 الى 20 في المائة . و تهم المقاومة ضد ميترونيدازول بفرنسا 59 في المائة من الطبقات الجذعية . ثم تم تقييم المقاومة بفرنسا سنة 2009م ضد 530 طبقة جذعية فتبين بأن 13 في المائة ظلت مقاومة في نفس الوقت ضد كلاريتروميسين و ميترونيدازول . كما تم تقييم المقاومة ضد ليفوفلوكساسين 14 في المائة و ضد ميترونيدازول 34,9 في المائة . و تبين بعد التقييم المتواصل الارتفاع مع مرور الزمن ، بأن المقاومة ضد الأدوية و خاصة كلاريتروميسين تعتقد السبب الرئيسي الذي يقف في وجه فعالية أصناف العلاج المعتمد على كلاريتروميسين . و تصحب هاته المقاومة مختلف التحولات الجينية (24) ، تحدث في ميدان الجين الذي يقود حمولة أ ر ن ري بوسوم (25) . أما العلاج الثلاثي (26) الشائع سنة 2000م ، فيعد مجردا من الفعالية بالنسبة للمقاومة الجذعية . و لا يجوز اليوم اللجوء للعلاج الثلاثي باستثناء حالة الاعتماد على نتائج انتبيوجرام . و بالمقابل فالعلاج الرباعي الذي يعتمد على بسموت و ميترونيدازول فيمتاز بمقادير انقراضية ظلت ثابتة في غضون الحقبة الزمنية التي امتدت من سنة 2006 الى 2011م
خلاصة القول : لا يجوز اللجوء للعلاج الثلاثي الذي بات شائعا في سنوات 2000م سوى بعد الاعتماد على نتائج انتبيوجرام
أما التأثير السريري (26) للمقاومة ضد ميترونيدازول ، فيعتقد أكثر ضعفا ما دام وجوده لا يغير بصفة ملحوظة مقادير انقراض الجرثومة . و يحتمل تجاوز هاته المقاومة بواسطة اللجوء لمقادير قوية من ميترونيدازول و/أو اضافة ا ب ب ، بسموت و تترا سيكلين . و بالمقابل فأي علاج سالف بواسطة ميترونيدازول سيرفع منم نسبة الاخفاق لانقراض هيليكوباكتير بلوريمهما اختلف سبب العلاج السابق . يعتمد تقييم المقاومة الثانوية (27) ضد كلاريتروميسين و ميترونيدازول ل جد مرتفعة أكثر من 67 في المائة بالنسبة للأول و أكثر من 52 في المائة بالنسبة للثاني . و تتراوح نسبة المقاومة الجذعية الهيليكوباكتير بلوري ما بين 10 الى 50 في المائة في بلدان أوروبا . و انطلاقا من هواته المعطيات ، يبدو بأن الطبيب ملزم بطرح أسئلة منتظمة على المريض حول العلاج السالف بواسطة أدوية ماكروليد أو ميترونيدازول مهما اختلف دليل تناول الدواء سلفا . نعم ، يجب أن يطرح السؤال قبل تسليم صفة العلاج الإنقراضي
خلاصة القول : يعد الطبيب ملزما بسؤال المريض حول ما سلف من احتمال تناول أدوية ماكر وليد و ميترونيدازول مهما اختلف سبب العلاج السابق قبل تسليم الوصفة الطبية الجديدة .
و بواسطة الزرع أصبحنا قادرين على التصدي للمقاومة و تحديدها ضد كلاريتروميسين ، ليفوفلوكساسين ، تترا سيكلينو ريفا بوتين .
و لقد أمسى اليوم مؤكدا تفوق العلاج الموجه (28) بالنسبة لأصناف العلاج الثالثة (30)
26- l’impact clinique 27- la résistance secondaire 28-traitement orienté 29-traitement orienté 30-traitement de 3ème ligne
أخبار المريض مسبقا بالمضاعفات الجانبية عن العلاج قصد الرفع من مستوى المراقبة
يتحتم على الطبيب ، بالنسبة للمراقبة ، أن يؤكد للمصاب ضرورة تناول العلاج برمته كما يجب التنبيه للمضاعفات الجانبية المحتمل أن يخلفها العلاج .
نستدرج ضمن المضاعفات الجانبية الناجمة عن أدوية ا ب ب : صداع الرأس ، الإسهال (31)، 
عرضان يصيبان 10 في المائة من المصابين . و لتعاظم فعالية عقاقير ا ب ب يجب أن يتم تناولها مرتين في اليوم صباحا، مساءا ، 30-60 دقيقة قبل الأكل . أما كلاريتروميسين فيخلف مضاعفات جانبية يلخص معظمها ترددا في في حلة سوء الهضم و الشحور بحاسة الذوق المعدي في الفم (32) . و لأموكسيسيلين مضاعفاتها الجانبية المرتبطة بالمقدار ، كذلك اللواتي تتلخصفي في أعراض سوء الهضم ، صداع الرأس و الاسهال .
و كذلك يخلف ميترونيدازول مضاعفات جانبية ضمنها عرض المذاق المعدني في الفم ، سوء الهضم و مفعول أنتابوز (33) الذي يتلخص في الصداع (الخفقان)، والغثيان، والتقيؤ، وعدم انتظام دقات القلب، وضيق التنفس، فرط التعرق، الدوخة، الدوار، عدم وضوح الرؤية، وعدم الراحة، والضعف، والتغيرات الكهربائي ، ألم في الصدر، والارتباك …
يدخل ضمن أدوية العلاج الرباعي الذي يعتمد على بسموتو يحتمل أن يخلف عرض سوء الهضم و الحساسية ضد الوضوء (34) . غير أن هذا اجتنابا لتنون الأسنان (35)
و كذلك ٌد يؤدي تناول بسموت الى احتمال تغيير لون اللسان و البراز فيمسا ناصعا (36) بجانب الاصابة بالغشيان (37) و سوء الهضم .
و بالإخبار المسبق للمصابين قبل تنال الدواء نمسي قادرين و مشجعين بعض الشيء على الاقبال على تناول العلاج .
خلاصة القول : حينما يتم اخبار المريض مسبقا ، قبل تسليمه الوصفة الطبية ، اخباره بالمضاعفات الجانبية الناجمة عن العلاج ، يصبح المريض أكثر حزما و أقوى عزيمة و أقل قلقا على تناول الأدوية بأكملها،
31-céphalées , diarrhée 32-dyspepsie , sensation de goût métallique33- effet antabuse 34-photosensibilité 35-coloration des dents 36- aspect foncé de la coloration des selles et de la langue37-nausées
علاج الدرجة الأولى الهيليكوباكتير بلوري
العلاج الموجه بواسطة تحديد اصناف المقاومةالبكتيرية ضد المضادات الحيوية
تعد أصناف العلاج الموجه بواسطة فحوص البحث عن المقاومة الجذعية ضد المضادات الحيوية ، تعد تلك أصناف العلاج مصحوبة بمقادير مرتفعة للقضاء على هيليكوباكتير بلوري .
يجب أن تلق انجازات الزرع البكتيري و و اللجوء للبيانات الدموية أي انتبيوجرام أو البحث عن التحولات الجزئية (38) المساهمة في حذف المقاومة ، كما يجب تشجيعها بقوة . ومن جهة أخرى ترتفع فعالية العلاج من 5 الى 10 في المائة بواسطة امتداد العلاج 14 يوما بجانب تناول مقادير عالية من \ادوية ا ب ب (41) 
اوميبرازول 40 مغم مرتين في الايوم . و نظرا لقدرة هيليكوباكتير بلوري على احتمال جلب المقاومة و نظرا لتفوق المضادات الحيوية الآخذة في الارتفاع للمقاومات البكتيرية و تدهور نتائج أصناف العلاج العشوائي الذي بات شائعا منذ التسعينات ، فلقد أصبح اليوم منطقيا اقتراح العلاج الثلاثي كعلاج للدرجة الأولى مدة 14 يوما بواسطة المضادات الحيوية المتكيفة مع المعطيات البيولوجية . و ان التحولات البكتيرية اللواتي تصحب اللواتي تصحب أنواع المقاومات ضد كلاريتروميسين . و يحتمل أن يتم تحديدها بسرعة بواسطة تقنية ب س ر . فبواسطة هواته التقنيات نصبح قادرين على انتخاب العلاج المناسب بالمضادات الحيوية المتكيفة التي يتم اللجوء اليها بعد الاخفاق . و في انتظار انتشار تلك التقنيات و و احتمال تعويضها ، يبات الزرع التقنية المرجعية . يعتقد منطقيا اقتراح العلاج الثلاثي
خلاصة القول : يبات العلاج الثلاثي علاج الدرجة الأولى ، يستغرق 14 يوما و يشمل مضادات حيوية متكيفة مع معطيات الأنتبيوجرام .
اختيار ا ب ب
لأقد أثبتت الدراسات الطبية بأن تناول الدواء مرتين في اليوم يكتسب فعالية تفوق فعالية تناوله مرة واحدة في اليوم في اطار العلاج الاضافيالذي يعتمد على : كلاريتروميسين ، أموكسيسيلين ، و يبرر اللجوء الى مقادير من ا ب ب ترغم الطبقات الجذعية على التراجع الى حالة رد الفعل (40) ، كلما فاق مقدار ب ه 5 41) . و يجعل العلاج هاته الحالة أكثر حساسية كلاريتروميسين و أموكسيسيلين .
و أخيرا فان انخفاض ب ه (42) يحفظ المضادات الحيوية من التدهور. كما ان التناول السالف لأدوية ا ب ب لا يغير فعالية علاج انقراض هيليكوباكتير بلوري . و ان قدرة المريض على تحول الأدوية (43) تغير بقوة استجابة لعلاج و ترتبط بالتغيير الشكلي (44) للجينات، و هو تحويل كفيل بتغيير مقدار انقراض هيليكوباكتير بلوري . و تتطلب التحولات السريعة اللجوء لمقادير عالية من ا ب ب لرفع مستوى ب ه المعدة مقابل التحولات البطيئة (45). و على سبيل المثال يعرف سكان القوقاز بارتفاع عرقي لظاهرة الميتابوليزم (46) مقابل سكان آسيا . و لقد أثبتت الدراسات الطبية تفوق العلاج بعقار مبارزو 40 مغم أ, اينيكسيوم (47) أو رابيبرازول 20-40 مغم (48)
خلاصة القول : تبات مقادير انقراض هيليكوباكتير بلوري بواسطة العلاج الذي يشمل ايزوميبرازول ( اينيكسيوم ) و لانسوبرازول (49) ، تبات متأثرة بعامل س ي ب 2 س 19 (50) و ذلك بعكس اصناف العلاج بواسطة رابيبرازول و ايزوميبرازول .
39- la détection des mutations moléculaires 40-retour des souches à un état réplicatif 41-Ph>5 42-l’alcanisationdu milieu 43-métabolisation des médicaments 44-polymétamorphisme 45-métabolismes lents 46-les caucasiens sont des métaboliseurs ethniques 47-esoméprazol 40 mg ou Inexium 48-Rabeprazole 20-40 mg 49-lansprazole 50-CYP2C19
علاج احتمال انقراض هيليكوباكتير بلوري
Le traitement probaliste
لا يجوز اللجوء لهذا الصنف من العلاج باستثناء حالة عدم توفير نتائج انتبيوجرام للصنف الجذعي
لهيليكوباكتير بلوري أو في حالة العجز على تحديد التحولات الاضافية للمقاومة (51) . أما في البلدان حيث تسود المقاومة ضد كلاريتروميسين ، يجب أن يبظل اختيار العلاج معتمدا على الأصناف الشائعة للمقاومة ضد ميترونيدازول – كلاريتروميسين التي تفوق 15 في المائة و تغير فعالية العلاج بدون اضافة بسموت . أما المقاومة ضد ميترونيدازول فتفوق نسبة 50 في المائة .
يرجح التفكير للجوء للعلاج الرباعي مدة 14 يوما لتوفير مقادير انقراض هيليكوباكتير بلوري بنسبة تفوق 90 في المائة
أما العلاج الرباعي الذي يشمل بسموت فيعد بديلا أقل ارتباطا بالمقاومة البكتيرية و يمثل حسب القرار الأوروبي ، علاج الدرجة الأولى في البلدان المتوفرة على الدواء.
خلاصة القول : يعتقد العلاج الرباعي الذس يشمل بسموت بديلا أقل ارتباطا بالمقاومة البكتيرية و يمثل ، حسب الاتفاق الأوروبي علاج الدرجة الأولى في البقع المتوفرة على العقار .
كيف ندخل تحسينات على العلاج الرباعي المتجرد من بسموت؟
ان تناول العلاج الرباعي المتزامن مدة 10 أيام يفوق تناول العلاج الرباعي المتعاقبو يتيح انقراض 78 في المائة من الطبقات الجذعية المقاومة للمضادات الحيويةو نسبة 75 في المائة لكلي ادوية المضادات الحيوية (52) . كما ان العلاج الرباعي المتعاقب مدة 10 أيام لا يقضي على الأصناف الجذعية سوى بنسبة 75 في المائةعكس العلاج الرباعي المتزامن الذي يعرف بالامتياز و بساطة التناول و هو أمر يشجع اقبال المصابين عليه بصفة جيدة .
خلاصة القول : باللجوء للعلاج المتزامن نصبح قادرين على توفير وصفة طبية بسيطة و نشجع المريض على المساهمة في نجاح العلاج و الاقبال عليه دون تردد.
و بجانب ذلك ، فلقد تم ادخال تحسينات على العلاج المتزامن الرباعيبواسطة امتداد مدة الى 14 يوم . فتبين لنا بأن مقدار تنائج العلاج الانقراضي تربو عن 90 في المائة . و أصبح مؤكدا تفوق العلاج الرباعي المتزامن مدة 14 يوما على العلاج الرباعي المتعاقب . يتم تناول العلاج المتزامن وفق الطريقة ىلآتية : ا ب ب و أموكسيسيلين مدة 7 أيام الأولى ثم يضاف للعلاج كلاريتروميسين و ميترونيدازول 7 أيام التاليةفبلغت . أما المضعفات الجانبية بين العلاجين فلا تختلف كثيرا. ان للعلاج المتزامن فعالية مستمرة على الطبقات الجذعية المقاومة . و تبلغ مقادير الانقراض في حالة المقاومة ضد كلاريتروميسين95 في المائة مقابل 62 في المائة بالنسبة للعلاج المتعاقب و 97 في المائة بالنسبة للأصناف المقاومة ضد ميترونيدازولمقابل 82 في المائة . و كذلك الطبقات الجذعية المقاومة للعقارين كلاريتروميسين و ميترونيدازول فيبغ مقدار الانقراض 79 في المائة مقابل 47 في المائة
خلاصة القول : بالنسبة للمصابين الذين لم يسبق لهم تناول كلاريتروميسين سلفا ، فيصبح متاحا اللجوء الى العلاج المتزامن مدة 14 يوما بجانب اضافة أموكسيسيلين و ميترونيدازول .
العلاج الرباعي المعتمد على بسموت
لا يتعرض العلاج الرباعي المعتمد على بسموت للمقاومة ضد كلاريتروميسين و ميترونيدازول . و ينصح باللجوء لهذا الصنف من العلاج خاصة ، في البلدان حيث تسود المقاومة ضد كلاريتروميسين ( أكثر من 15 في المائة) . و يعتقد العلاج الرباعي المعتمد على بسموت ( تراسي كلين ، ميترونيدازول ة بسموت ) بالإضافة لدواء ا ب ب ، يعتقد دليلا لعلاج الدرجة الأولى . فلقد أكدت الدراسات الطبية امتياز هذا الصنف من العلاج في الحقبة الزمنية التي تراوحت ما بين 2006 و 2011م. و لهدف توحيدي تم اليم اقتراح تشكيل يضم في قرص واحد : 140مغم من سيترات بسموت (53) ، 125 مغم من ميترونيدازول و 125 مغم من تتراس يكلين . حيث يتم تناول .
أما بعض الدراسات الطبية الأخرىفلقد لاحظت بأن بأن مقادير الانقراض متشبهة بين الحالتين و باتت المضاعفات الجانبية متشابهة كذلك بين الحالتين
خلاصة القول : ليس هناك من اختلاف بين العلاج الرباعي المعتمد على بسموت و العلاج الثلاثي المعتمد على كلاريتروميسين . لكن ليست لدينا أية مقارنة بين العلاد 3 في 1 (54) و العلاج المتزامن بدون بسوت .
و يعتقد العلاج الرباعي المعتمد على بسموت بديلا كذلك للعلاج التزامن بالنسبة للمصابين بالحساسية ضدة أدوية بتالاكتامين(55) أو الذين تناولوا أدوية ماكروليد سلفا (56) ، مهما اختلفت أسباب العلاج .
لقد تم تحديد مدة العلاج الرباعي المعتمد على بسموت بمدة 10 أيام . و ليس هناك من اختلاف من حيث الفائدة بين العلاج الرباعي المعتمد على بسموت ( المتوفر بفرنسا و لا زال غير متوفر بالمغرب ) و بين العلاج الذي يستغرق 10 أيام . لكن يعتقد بأن امتداد مدة العلاج يتحدى مقاومة الأصناف الجذعية البكتيرية المضادةلميترونيدازول . ينصح باللجوؤ لهذا الصنف من العلاج في البلدان حيث تظل المقاومة ضد ميترونيدازول مرتفعة . و في كافة الحالتين يجب أن تخضع مراقبة العلاج للفحص التنفسي و انجاز عينات من المعدة (57) 
بانتظام أثناء عملية التنظير بعد التوقف 28 يوما عن تناول المضادات الحيوية و 15 يوما بعد التخلي عن تناول أدوية ا ب ب .
خلاصة القول : يتحتم أن تتم مراقبة انقراض جرثومة هيليكوباكتير بلوري بواسطة الفحص التنفسي و انجاز عينات من المعدة بانتظام بعد 4 أسابيع على الأقل عقب نهاية العلاج بالمضادات الحيوية و 15 يوما بعد العلاج بعقاقير ا ب ب . 
51-mutations associées à la résistance 52-la résistance aux 2 médicaments 53-citrate de bismuth 54-la thérapie 3 en 1 et la thérapie concomitante 55-bétalactamines 56-macrolides 57-test respiratoire et biopsies gastriques
علاج الدرجة الثانية لانقراض هيليكوباكتير بلوري
- د اخفاق انقراض هيليكوباكتير بلوري يجب اجتناب تناول المضادات الحيوية التي تم اللجوء اليها سلفا . أما في حالة عدم تناول كلاريتروميسين مسبقا فيتم اللجوء للعلاج المتزامن مدة14 يوما و الذي يشمل كلاريتروميسين ، اموكسيسيلين و ميترونيدازول ليصبح العلاج الاختياري و التجريبي . و في حالة التعرف على الصنف الجذعي كلاريتروميسين ، يمسي اللجوء للعلاج الثلاثي مدة 14 يوما أمرا قئما ( أموكسيسيلين ، كلاريتروميسين ، ا ب ب ). أما بالنسبة للمصابين الذين سبق لهم أن تناولوا كلاريتروميسين سلفا ، فيصبح العلاج الرباعي علاج الدرجة الرجة الثانية ، 3 في 1 بجانب اضافة دواء ا ب ب ، تترا سيكلين ، ميترونيدازول و بسموت .
أما المقاومة ضد تترا سيكلين فتعتقد ظاهرة نادرة . و ليس للمقومة ضد ميترونيدازول من تأثير على على النتائج سوىقليلا. و لهذا فلقد أصبحت مؤكدة مصداقية فعالية العلاج بإضافة سيترات بسموت ( 140مغم 4 مرات في اليوم)، ميترونيدازول (مرتين في اليو.م) . و بالرغم من ظاهرة المقاومة ضد ميترونيدازول تظل فعالية العلاج ايجابية حيث ترتفع نسبة الانقراض الى 93 في المائة لدى المصابين الذين تم لهم أن تنا ولولوا سلفا العلاج الثلاثي كعلاج للدرجة الأولى المعتمد على كلاريتروميسين .
خلاصة القول : بعد اخفاق علاج انقراض هيليكوباكتير بلوري يمسي ضروريا اجتناب تناول المضادات الحيوية التي تم تناولها سلفا في اطار العلاج المتزامن .
علاج الدرجة الثالثة
و حينما يتم تشخيص تعدد المقاومات البكتيرية ضد كلاريتروميسين ، ميترونيدازول و افلوروكينولون(58) بالنسبة للمصابين الذين أخفق لديهم العلاج الرباعي المعتمد على بسموت ، يصبح الأمر حينئذ ضروريا للانتقال الى العلاج بالمضادات الحيوية الثمينة اللواتي تخلفها مضاعفات جانبية يحتمل أن تمسي شديدة و ينصح بالاحتفاظ بتلك المضادات الحيوية ازاء الدلائل الدامغة (59) حينما ترتفع موازنة الفائدة/الخطورة . و اعتمادا على دراسة حساسية المضادات الحيوة عبر تقنية الزرع .و يتطلب علاج الدرجة تبديلا بإضافة عدة مضادات حيوي . كما تم اللجوء لأصناف أخرى من العلاج يضاف لدواء ا ب ب دواء آخر يختلف عن كلاريتروميسين أو ايميدازول (60) لتبديل علاج الدرجة الثانية أو الثالثة .
مقدار أموكسيسيلينن
بالرغم من أن أغلبية الدراسات الطبية تستخدم أموكسيسيلين بمقدار 1 غرام مرتين في اليوم فان فارماكوسينيتيك الدوا أي دراسة سلوك الدواء في الجسم (61) لأن لتسرب أموكسيسيلين في مخاط المعدة ارتباط بالتكتل و التمركز البكتيري الذي يبلغ ذروته بعد مرور 90 دقيقة بعد تناول غراما واحد . فالتمركز البكتيري في مخاط المعدة .و لهذا أصبح منطقيا أن تطرح بعض الدراسات الطبية تناول أكثر من 3 غرام في اليوم من أموكسيسيلين أمام اخفاق العلاج الإنقراضي
خلاصة القول : لقد أضحى اليوم منطقيا تناول 3 غرام من أموكسيسيلين في اليوم ازاء اخفاقين للعلاج الإنقراضي .
محل ليفوفلوكساسين من العلاج
يعد ليفوفلوكساسين الفلوروكينولون الذي يتفوق بأحسن نشاط في التجربة ضد هيليكوباكتير بلوري . غير ان الراء حول اثبات مصداقية هذا النشاط باتت متضاربة ما دامت نسبة المقامة تربو عن 7,3 في المائة سنة 2004 م و 17 في المائة سنة 2008م . و لا فائدة في امتداد مدة العلاج .و نظرا للمضاعفات الجانبية بالنسبة لروابط المفاصل (62) يجب اجتناب تناوله بالنسبة للمصابين الذين تفوق أعمارهم 60 سنة . كما يجب اتخاذ الحذر من اضافتها لدواء الكورتيزون . و كذلك يمنع اللجوء اليه بعد أنجاز عملية زرع الأعضاء (63) . 
و لذلك لا يقترح اللجوء للعلاج الثلاثي و التعاقبي بواسطة افلوروكينولون كعلاج للدرجة الأولى .
خلاصة القول : لا يمكن اقتراح اصناف العلاج الثلاثي أو التعاقبي بأصناف ليفوفلوكساسين كعلاج الدرجة الأولى . لقد تمت دراسة العلاج بأدوية ا ب ب ليفوفلوكساسين كعلاج الدرجة الثانية أو الثالثة للمصابين الذين لم يتفوق علاجهم الإنقراضي و نظرا لاختلاف و ضعف نتائج التخلص من البكتيرية فلا ينصح باللجوء الي ليفوفلوكساسين بعد اخفاق العلاج الإنقراضي باستثناء الاعتماد على نتائج انتبيوجرام
خلاصة القول : لا يجب اقتراح اللجوء للعلاج بواسطة ليفوفلوكساسين بعد اخفاق العلاج الانقراضي سوى بعد الاعتماد عل نتائج انتبيوجرام و على تقنية الجزيئات لتشخيص المقاومة
58-fluoroquinolones 59-les indications formelles 60-imidazole 61- la pharmacocinétique du médicament 62-tendons 63-transplantation d’organe
محل ريفابوتين من العلاج
ان ريفابوتين مضاد حيوي يتم اللجوء اليه لعلاج أصناف الميكوباكتير أي الأصناف البكتيرية المقاومة للحموضة و قد تسبب بعض أصناف الميكوباكتير الاصابة بالجذام و داء السل (64) الغير نموذجية في اطار داء الإيدز أي فقدان المناعة (65) و داء السل حينما تتعدد المقاومات . و حسب الدراسات الطبية ، فان نسبة الانقراض بعد العلاج بريفابوتين تربو عن 73 في المائة .و هي نسبة متشابهة مع نسبة علاج الدرجة الثانية
تدخل ريفابوتين ضمن علاج الدرجة الرابعة
تشمل المضاعفات الجانبية الشائعة الناجمة عن ريفابوتينطفح جلدي (66) ن التقيؤ ، سوء الهضم و الاسهال . كما يحتمل أن يخلف الدواء تسممات عصبية نادرةعلى مستوى نخاع العمود الفقري (67) و كذلك تسمم العين حينما تتم اضافة دواء كلاريتروميسين . يجب اخبار المصابين باحتمال تلون البول ليمونيا (68) .
و نظرا لمضاعفات الدواء الجانبية و ارتفاع ثمنه فلا يجوز اقتراح ريفا بوتين كعلاج للدرجة الثانية و يتم اللجوء اليه ازاء حالات القرحة و اللامفوم أو عوامل خطورة الاصابة بسرطان المعدة (69) . كما يتم الانتقال اليه بعد اخفاقين ، على الأقل ، للعلاج الانقراضي و اعتمادا على نتيجة الأنتبيوجرام
خلاصة القول : نظرا لما يخلفه من مضاعفات جانبية أو نظرا لثمنه الباهظ يظل افتراح ريفا بوتين كعلاج ثلاثي ( الذي يشمل ا ب ب ، أموكسيسيلين و يستغرق 10 أيام و يعد أكثر فعالية من علاج 7 أيام ) يظل أمرا غير جائز. لقد تمت ملاحظة انقراض يفوق 90 في المائة بإضافة أدوية ا ب ب . كما تمت ملاحظة انقراض يفوق 90 في المائة حسب علاج يستغرق 10 أياميشمل أدوية ا ب ب بمقادير مرتفعة ( 40 مغم مرتين في اليوم من عقار بروتوبرازول (70) بجانب اضافة أموكسيسيلين 3 مرات في اليوم . غير ان تطبيق هذا الصنف من العلاج لا زال في حاجة للموافقة الجماعية عبر النقاش بين الخبراء .
64- Mycobactéries atypiques ( signifie bacille acido-alcoolo-résistant) Certaines mycobactéries sont à l'origine de la lèpre et de la tuberculose 65-SIIDA 66-éruptions cutanées 67-toxications médullaires 68-coloration orangée des urines 69-cancer gastrique 70-Protprazole
- ي علاج انقراضي يرجح اللجوء اليه اليوم أثناء الاصابة بالحساسية ضد بتالاكتامين؟
تعتقد بالدرجة الأولى العلاج الرباعي بواسطة بسموت ، يعتقد العلاج الأكثر منمطقية و يعد في حالة الاخفاق اموكسيسيلين (71) بواسطة ليفوفلوكساسين في اطار العلاج الثلاثي الذي يشمل كلاريتروميسين و ا ب ب . يعد ذلك اختيارا لا يجوز اقتراحه بدون عدم مراقبة الحساسية الطبقية الجذعية بواسطة الزرع .
و أخيرا حينما دليل الانقراض ظاهرة لا ريب في وجودها ،ة يجب مراقبة الحساسية ضد أدوية بتالاكتامي بواسطة فحوص الحساسية (72) ما دامت فئة قليلة من المصابين تعد معرضة لحساسية ود الفعل المناعي لعوامل الحساسية
71-substitio de l’amoxicilline 72-tests allergiques
النقط المهمة
يجب أن يتم وجيه علاج الهدف ألأول le traitement de 1ère intention بواسطة نتائج البيانات التحليلية أي انتبيوجرام أو فحص ب س ر antibiogramme ou PCR .
تستغرق المدة المثالية لانقراض هيليكوباكتير بلوي l’éradication de HBP تستغرق 14 يوما بالنسبة للعلاج المتزامن traitement concomitant الذي يرجح اقتراحه في بقع المعمورة حيث تسود مقاومات الطبقات الجذعية ضد المضادات الحيوية forte prévalence des souches résistantes
يعتقد العلاج الرباعي la quadrithérapie الذي يعتمد على عقار بسموت Bismuth يعد بديلا يحتمل اللجوء اليه لدى المصابين بالحساسيات ضد أدوية بتالاكتامين Bétalactamines أو سبق لهم أن تناولوا سلفا أدوية ماكروليد les macrolides مهما اختلف سبب العلاج .
أما بالنسبة للمصابين الذين سبق لهم أن تناولوا كلاريتروميسين ( زيكلار ) clarithromycine ( Zeclar) فيتمثل العلاج الرباعي للدرجة الثانية la quadrithérapie de 2ème ligne في اضافة أدوية ا ب ب الى تتراسيكلين و بسموت و ميترونيدازول association des IPP, tétracycline , métronidazole ( Flagyl) et Bismuth
لا تجوز العودة من جديد، بعد اخفاق علاج انقراض هيليكوباكتير بلوري l’éradication de HBP
و في حالة عدم عزل الطبقات الجذعية en l’absence d’isolement des souches لا تجوز العودة من جديد لتناول المضادات الحيوية التي تم تناولها ضمن علاج سالف .
و نظرا لارتفاع مستوى مقاومات هيليكوباكتير بلوري ضد أدوية كينولون résistances aux quinolones ، نعم نظرا لهاته المقاومة لا يجوز اقتراح العلاج بواسطة عقار ليفوفلوكساسين lévofloxacine بعد اخفاق علاج الانقراض . و لا يمكن تناول هذا الدواء سوى بعد الاعتماد على نتائج انتبيوجرام أو الاعتماد على تقنية الجزيئات لتشخيص المقاومات la technique moléculaire de détection des résistances
و نظرا لارتفاع ثمن دواء ريفابوتين la rifabutine و لمضاعفاته الجانبية فلا يتم اقتراحه كعلاج تجريبي للدرجة الثانية traitement probaliste de 2ème ligne و لا يبدو اللجوء اليه أمرا قائما سوى ازاء الدلائل الدامغة ( القرحة ، اللامفوم او عوامل خطورة الاصابة بسرطان المعدة ulcère , lymphome ou facteurs de risque de cancer gastrique ) 
كما يتم اللجوء لهذا العقار بعد اخفاقين على الأقل للعلاج و اعتمادا على نتائج انتبيوجرم
https://www.docteuramine.com/
GASTRO CASA PROCTO
