علاج الجزر أو الارتجاع المعدي المريئي بواسطة مثبطات مضخة البروتون: الوصايا والممارسةTraitement de Reflux gastro-œsophagien par les inhibiteurs de la pompe à protons : les recommandations et la pratique
علاج الجزر أو الارتجاع المعدي المريئي بواسطة مثبطات مضخة البروتون: الوصايا والممارسة
Traitement du reflux gastro-
œsophagien par les inhibiteurs de la pompe à protons : les recommandations et la pratique
الملخص
تبات عقاقير مثبطات مضخة البروتون (م م ب) (1)
العلاج المرجعي لحالة الجزر أو الارتجاع المعدي المريئي (ا م م) (2).
يستهل اللجوء لهذا الصنف من الأدوية لالتئام جرح المريء (3) للوقاية من الانتكاسات بجانب تخفيف الأعراض السريرية. تتغير الجرعة وفق الدليل. يستهل العلاج بدون اللجوء مسبقا الى التشخيص الإضافي، في حالة بروز الأعراض النموذجية (4) للجزر المعدي المريئي دون علامة تحذيرية. و على العكس تمسي ضرورة اجراء تحقيقات إضافية قبل استهلال العلاج بواسطة مثبطات مضخة البروتون (م ىم ب ) في حالة ظهور أعراض الإنذار (5)، بجانب ظهور أعراض غير نمطية لتأكيد حالة الارتجاع المعدي المريئي . ينصح بأجراء الاختبار العلاجي . و في حالة العلاج الطويل المدى تتحتم إعادة تقييم المؤشرات بشكل دوري (6). كما يمسي تحديد أدنى الجرعة الفعالة أمرا قائما. ليس هناك من مؤشر أو حجة لتفضيل عقار مضاد م م ب على آخر.
المقدمة
تتركز المؤشرات الرئيسية للعلاج بواسطة مثبطات مضخة البروتون (م م ب) على الارتجاع المعدي المريئي (ا م م ) (7)
و قرحة المعدة و الاثني عشر بجانب استقصاء جرثومة هيليكوباكتير بلوري (8)
.
تتوظف مثبطات مضخة البروتون (م م ب) في خفض حمض المعدة عبر احباط مضخات الهيدروجين + بوتاسيوم أ ت ب أزا منذ ولوج سوق الاستهلاك لأؤول عقار م م ب سنة 1987م و و وصفات تلك الأدوية آخذة في التصاعد باستمرار دون تراجع نظرا لجودة فعاليتها بجانب فقابلية تحملها الحسنة من طرف المصابين .و حسب ما صرحت به إدارة الضمان الاجتماعي سنة 2019م فان قرابة 196 مليون مصاب بفرنسا تلقوا العلاج بواسطة م م ب (أي ما يرب عن ¼ سكان فرنسا) مصحوبة بارتفاع يقارب 13 % من الاستهلاك في غضون الخمسة سنوات الأواخر لاحظت شفافية الهيئة العليا للصحة(9)
سنة 2020م عدة وصفات غير مبررة التي تعم خاصة سوء الهضم الوظيفي الوقاية ضد الآفات التقرحية للمعدة و الاثني عشر بالنسبة للمصابين الغير معرضين للخطورة الخاضعين للعلاج بواسطة الأدوية المضادة للالتهاب الغير ستيرويدية أو المصابين المعرضين للخطورة بعد تنا ول مضادات التكتل البلاتيلي (10)
. لقد بات الارتجاع المعدي المريئي مؤشرا عالي الجودة للعلاج بأدوية م م ت . والحقيقة فان الأعراض السريرية التي توحي بحالة أم م؟؟؟؟ تظل جد شائعة و في أكثر من مرة تبات سببا لتسليم وصفة م م ب أو ممارسة العلاج العشوائي بالنسبة لبعض الجزيئات م م ب (11). و غالبا ما تمسي تلك الأعراض مصدر تسليم وصفة العلاج العشوائي بالنسبة لبعض الأدوية م م ب التي تباع في الأسواق الحرة بدون تسليم الوصفة الطبية دون التأكيد المسبق دون التأكيد المسبق بتشخيص الارتجاع و لذلك فلا نستغرب بأن قرابة 40 % من ولائك الذين يتناولون عقاقير م م ب تصديا للأعراض التي توحي بحالة الجزر المعدي المريئي (ج م م ) باتوا غير راضين عن فائدة العلاج . وفي أكثر من مرة تعكس الاستكشافات التكميلية في هواته الحالات بأن المصابين لا تظهر عليهم علامات الإصابة بالارتجاع المعدي المريئي المرضي وتراهم يتناولون بالتالي العلاج الغير مناسب. لا يبدو أن هناك محلا لتوظيف أحسن الأدوية م م ب كلما برز شك في الاصابة بحالة ا م م (12) لوضع حد لاستسلام الغير مفيد للوصفات الطبية وتفاديا لحالات الإخفاق.
نهدف عبر هذا الموضوع الوجيز استدراج الوصايا الاي تهم وصف عقاقير م م ب للمصابين الذين يعالجون من أعراض أ م م . كما نهدف الى تقييم توفير مراقبتهم أثناء الممارسة الطبية اليومية.
1- Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) 2- reflux gastro-œsophagien (RGO) 3- la cicatrisation de l’œsophagite la cicatrisation de l’œsophagite 4- symptômes typiques 5- signes d’alarme 6- l’indication doit être réévaluée périodiquement 7- reflux gastro-œsophagien (RGO) 8- inhibition des pompes H+ K+ ATPase l’éradication d’Helicobacter pylori 9- la transparence de la Haute Autorité de Santé (HAS) 10- des patients non à risque sous AINS ou antiagrégants plaquettaires 11- molécules d’IPP en vente libre sans confirmation préalable 12- RGO
دلائل الأدوية المثبطة لمضخة البروتون لعلاج حالة الاسترجاع المعدي المريئي
Indications des inhibiteurs de la pompe à protons
dans le reflux gastro-œsophagien
تحتل أدوية م م ب المحل الرئيسي في أخذ موقف علاج حالة الارتجاع المعدي المريئي. يبات ا م م أقل حموضة وبالتالي أقل تسمما للغشاء المخاطي المريني (13) الأمر الذي يؤول الى سرعة التئام الآفات أو جروح الالتهابات المريئية (14). بجانب تحقيق وتراجع الأعراض الناجمة عن الارتجاع المعدي المريئي يتم اللجوء الى تناول م م ب . بجانب تحقيق وتراجع اعراض الناجمة عن الارتجاعي المعدي المريئي. يتم اللجوء لتناول م م ب قصد التئام التهاب المريء الناجم عن حالة الترجيع المعدي المريئي للوقاية ضد الانتكاسات التي تبرز بعد التئام الجراح بجانب علاج حالة الجزر المعدي المريئي الذي تخلفه عقاقير ا م م البروتون التميز بالأعراض السريرية و وجود الدم في البراز. تختلف الجرعات الموصي بها حسب وجود أو عدم التهاب المريء. يلخص جدول رقم 1
ترخيصات تسويق مثبطات مضخة البروتون.
مقارنة مع مضادات الهس تامين صنف 2 (15)
. ومع مضادا
الحموضة لالتئام جراح إصابات التهاب المريء. بجانب الوقاية ضد الانتكاسات. وفي حالة التهاب
المريء الشديد الخطورة (درجة س أو د) حسب ترتيب (16) و في حالة عدم الاستجابة او الاستجابة الجزئية لأعراص ا م م فكثيرا ما يتم اللجوء لرفع جرعة م م ب . و بالرغم من ذلك يفضل اللجوء للعلاج بأوميبرازول 40 في حلة ا م م الشديد الحالة
,
تبات مثبطات الحموضة في حالة الإصابة بالتهاب المريء الشديد الخطورة لدرجة س أو د حسب ترتيب لوسأنجيليس جدول 2
Tabl2 .
توصف م م ب جرعة كاملة (17). بينما نكتفي بأربعة أسابيع لعلاج التهاب المريء الغير شديد ومن أجل الوقاية بواسطة مم ب جرعة كاملة أو نصف الجرعة تصديا للانتكاسات
خلاصة القول: تبا أدوية م م ب م م ب العلاج المرجعي لالتهاب المريء الناجم عن الارتجاع.
وفي حالة أ م م المصحوب بالأعراض السريرية والنموذجية (الحرقان في المنطقة الشرسوفية أي الجزء العلوي من البطن (18))
. تتمثل الأعراض كأول خطوة السريرية في الحرقان، الارتجاع، السائل الحمضي في الفم) .و بدون الإصابة بالتهاب المريء . ما يتم اقتراح قواعد التغذية والنظافة (19) كأول خطوة بالنسبة للأشكال الأقل شدة. وفي حالة الإخفاق أو الأعراض الأكثر شدة يتم اقتراح أدوية م م ب مثل ما توصف مضادات الحمض الألجينية (20) يستخدم حمض الألجنيك، بشكل خاص في طب الأسنان وصناعة الغراء (21) ، أو مضادات ه2 (22) في حالة غياب انجاز الفحوص الإضافية حينما لا يعاني المصاب من علامة التخدير (23)(العمر أقل من 50 سنة و عدم نقص وزن الجسم بجانب عدم تدهور الحالة الصحية و عدم بروز علاقة النزيف الهضمي و عدم الإصابة بسوء البلع و عدم الإصابة بسوء البلع (24) .
يتحتم أن يتم التقييم 4 أسابيع من العلاج حينما يبرز المصاب أعراض سريرية بالرغم من تناول م م ب ، فيمسي اقتراح الفحوص الإضافية أمرا قائما. لتأكيد أو عدم تأكيد وجود حالة ا م ب والبحث عن سبب آخر الأعراض السريرية بالرغم من تناوله م م ب يمسي الاستمرار في متابعة العلاج بأدنى جرعة فعالة محتملة، يصبح أمرا قائما يطرح فوق طاولة المناقشة. و حينما تنتكس الأعراض النمطية بعد إيقاف العلاج، فينصح التالي باللجوء لإنجاز فحوص إضافية للتأكيد من وجود ا م م .
خلاصة القول: يستثني بانفرادهم المصابون الذين يبرزون أعراض سريرية نموذجية لحالة ا م م بجانب عدم وجود علامات الإنذار يحتمل أن يعالجون بواسطة م م ب دون اللجوء لإنجاز الفحوص المسبقة
في حالة الإصابة بحالة ا م م المصحوبة بالأعراض السريرية بجانب العلامات النموذجية و علامة الحذر (السن الذي يفوق 50 سنة أو فقدان وزن الجسم أو علامة النزيف أو عسر الهضم) . وبالتالي فالتنظير الباطني الطبيعي تحت غلاف العلاج بأدوية م م ب لا تستثني الإصابة بالتهاب المريء يعد سبب بروز الأعراض السريرية ولذلك يتحتم بقدر المستطاع اللجوء الى انجاز التنظير الباطني في غياب تناول م م ب كلما برز شك في الإصابة بحالة ا م م
لا ينصح بتناول الأدوية المضادة للحموضة قصد تخفيف الأعراض الغير منهجية المنفردة (25) المحتملة مرتبطة بالارتجاع المعدي المريئي (أعراض الأنف والأذن والحنجرة، السعال المزمن، الربو المزمن: ألم الصدر الغير ناجمة عن أمراض القلب) في غياب الفحوص الإضافية التي توثق الارتجاع المريئي. لذلك من ناحية أخرى، يجب استكشاف المرضى الذين يعانون من أعراض غير نمطية. يحتمل أن تلج طيف ارتجاع المريء (26) . يجب استكشافهم قبل تسليم أية وصفة أدوية م م ب للتأكد من صحة الأعراض الناجمة فعلا عن تناول م م ب .
يمسي اللجوء للعلاج الطويل المدى بواسطة أدوية م م ب أمرا قائما بالنسبة لحالة ا م م المضاعف بالتهاب المريء من الدرجة س أو د (27)
وفق ترتيب لوس إنجليس في حالة الغشاء المخاطي باريت (28) ، شرط أن يضاف اليها اما أعراض و/أو اصابات التهاب المريء . و في حالة ا م م الموثق (29) و الذي يستجيب للعلاج بدون م م ب و وفق تلك المؤشرات، يستجيب وصف م ةم ب بأدنى جرعة فعالة. أم الاستمرار في تناولها فيتطلب المناقشة.
خلاصة القول : لا نتوفر على أي دليل لاختيار أي م م ب على الآخر. فإزاء الأعراض من صنف الترجيع (الذي يذكر ا م م الفيزيولوجي) .
فان ادوية م م ب لم تبد فعالية. وفي حالة تقيؤ الطفل يمسي تشخيص السبب إمرا قاما. ومن ناحية أخرى توج اختلافات في أخذ الموقف حسب المصاب بأعراض غير نمطية يتقدم للاستشارة الطبية الخاصة بالأذن ، الأنف و الحنجرة و الطبيب المختص في الجهاز الهضمي . كثير ا ما يتم وصف م م ب تصديا للسعال المزمن أو إزاء بروز علامات تنظيرية
:13- la muqueuse œsophagienne 14- de favoriser la
cicatrisation des lésions d’œsophagite 15- les antihistaminiques de type 2 (anti-H2) 16- (grade C ou D selon la classification de Los Angeles), 17- prescrits à pleine dose 18-zone épigastrique) 19- les règles hygiéno-diététiques 20-, les alginates 21-les colles 22- ou les anti-H2 23- signe d’alarme 24- absence de dysphagie 25- des symptômes atypiques isolés et potentiellement liés au RGO 26- spectre du RGO 27- œsophagite de grade C ou D 28- en cas de muqueuse de Barrett 29- RGO documenté
مثبطات مضخة البروتون اثناء الممارسة
Les inhibiteurs de la pompe à protons en pratique
لقد أظهرت معطيات تأمين الصحة ارتفاع الصحة بفرنسا لارتفاع استهلاك أدوية م م ب دون المعرفة الدقيقة لمدى أهمية تسليم تلك الوصفات لعقاقير م م ب .
ضمن المصابين الذين تفوق أعمارهم 65 سنة الذين يتلقون العلاج بواسطة أدوية م م ب حضت نسبة 8 % منهم بفحص التنظير الباطني للمعدة المريء والاثني عشر. يوصي بإنجاز هذا الفحص كلما تم الشك في الإصابة بحالة ا م م . و بالرغم الحالة التي يبدو خلالها التنظير طبيعيا بالنسبة لنصف المصابين الذين يعانون من أعراض ا م م فان التنظير يتيح تأكيد وجود ا م م في حالة تشخيص إصابات المريء و خاصة تشخيص آفات أخرى مثل البطانة المخاطية باريت أو تشخيص ورم . يعتقد اذن انجاز هذا الفحص من الأهمية بمكان. وخلاصة حينما يدور الحديث حول العلاج الطويل المدى لكي لا نتجاهل الإصابات التي تتطلب أخذ الموقف الخاص و الحفاض على المراقبة
خلاصة القول: لا ينبغي و صف م م ب تصديا للأعراض الغير نمطية في غياب وجود دليل الارتجاع .
لقد أظهرت سنة 2012م فئة من الخبراء دراسة حول المصابين الذين تم اختيارهم للفحص حول ا م م بواسطة البيهاشميتري
، أظهرت هاته الدراسة بأن نسبة تفوق 40 % استمروا في تناول م م ب بينما ان فحص بهميتري أكد عدم الإصابة بحالة ا م م . وفي أكثر من مرة باتت أسباب الاستمرار في تناول مجهولة ولم يتلق بعض المصابين أية وصية تعلق باستمرارية متابعة العلاج أو العل عن تناول الأدوية.. و لقد صرح الآخرون بالمطعانات من دلائل أخرى يحتمل انها كانت اسبب في اللجوء لتناول أدوية م م ب أو يشعرون بالتحسن بعد استهلال العلاج.
خلاصة القول : يعتقد من الأهمية بمكان إعادة التقييم الدوري لوصف أدوية م م ب تجنبا لصيانة العلاج في غياب حالة ا م م الى . حد الساعة لم يتم اللجوء لعلاج المصبين بأدوية م م ب بالنسبة للمصابين الذين يعانون من الغشاء المخاطي لبرت (32) دون حالة ا م م أو التهاب المريء. غير أن دراسة طبية جديدة أثبتت بجانب ذلك أن التأثير أكثر أهمية بالنسبة للجرعات المضاعفة مقارنة مع الجرعات البسيطة اما اسبيرين بمنفردها تعتقد متجردة من المفعول الأمر الذي يدعو الى مراجعة الوصية حول عدم التوصية بعلاج المصابين المجردين من الأعراض السريرة و الذين يعانون من الغشاء المخاطي لباريت . نحن في تطلع مستمر لدراسات جديدة لعلها تؤكد فعالية ادوية م م ب .
خلاصة القول :تحتمل أن تحمي أدوية م م ب من تطور الغشاء المخاطي لباريت
30- adressés pour exploration du RGO par pH ± impédancemétrie
الخاتمة
تبات أدوية م م ب العلاج المرجعي لحالة الارتجاع المريئي .تعتقد أدوية م م ب العلاج المرجعي لحالة ا م م . فهي تتيح تخفيف الأعراض السريرية بجانب التئام آفات التهاب المريء في حالة وجودها. لا يوجد تفوق لدواء م م ب على آخر. تبات وصفات م م ب شائعة لسبب فعاليتها وحسن تحملها من طرف المصابين. تتطلب وصفات م م ب إعادة التقييم الدوري بالنسبة للمصابين قصد التخلي عن تناول علاج لم تتم الإشارة اليه ونقوم بإنجاز فحوص إضافية لتأكيد أو عدم تأكيد وجود ا م م عند الحاجة. وحينما تتم الإشارة الى للعلاج يجب أن تناقش الجرعة والبحث عن الحد الأدنى للجرعة الفعالة لكي يحتمل في بعض الحالات تبرير رفع جرعة م م ب حينما تبرز الفحوص الإضافية وجود ا م م الخاضع لسوء المراقبة يحتمل أن يتعرف الإشارات للعلاج بعقاقير م م ب في المستقبل يمتد الى الغشاء المخاطي لباريت (في حالة غياب اعراض ا م م او سوابق التهاب المريء) في حالة تأكيد فائدة هذا العلاج من طرف دراسات إضافية. و في الختام بالرغم من أن وصفات أدوية م م ب تمثل حجما مهما للأنفاق على الصحة فان لجنة الشفافية لمنتظمة (31) لم يكن في صالح تقييد مدة السداد دوية م م ب نظرا لفعالية هواته الجزئيات و ملف مزايا /مخاطر مواتية . قررت هاته اللجنة النزوح للعمل من قبل المهنيين الصحين و المرضى لوضع حد للافراط في وصف ادوية م م ب اثناء بعض المؤشرات الغير مبررة . فينبغي بالتالي تحديد ملف حسن الاستخدام لأدوية م م ي بتاريخ 2009م في المستقبل .
31- la Commission de la Transparence de la HAS
النقط المهمة
يشار الى أدوية مثبطات مضخة البروتون (م م ب) inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) لعلاج مرض الجزر أو الارتجاع المعدي المريئي (ا م م )ٍ reflux gastro-œsophagien(RGO) و الوقاية ضد تكرار الإصابة (الانتكاسات) la prévention des récidives في حالة بروز أعراض غير نمطية كما يتم اللجوء لتلك العقاقير قصد تخفيف الأعراض السريرية .
توصف ادوية م م ب كخط علاج اول en première intention دون انجاز اختبار مسبق أثناء بروز أعراض نموذجية و في حالة اعدم وجود علامات التحذير en l’absence de signes d’alarme
لا جدوى في اللجوء لانجاز الاختبار العلاجي .
Le test thérapeutique aux inhibiteurs de la pompe à protons لتناول أدوية م م ب في حالة بلورة الأعراض الغير نمطية symptômes atypiques و في حالة عدم ظهور الارتداد المعدي المريئي المثبت en l’absence de reflux gastro-œsophagien prouvé
يتحتم البحث عن الحد الأدنى للجرعة الفعالة posologie minimale efficace . بواسطة التقييم الدوري لمؤشر أدوية م م ب ، نصبح قادرين على على تجنب الوصفات الغير مبررة éviter des prescriptions non justifiées
https://www.docteuramine.com/
PRENEZ RENDEZ VOUS
Docteur AMINE Abdelkader GASTRO CASTRO CASA PROCTO gastroentérologue casa meilleur gastro meilleur gastro casa gastro casablanca
