Quelle est la place du taux de détection des adénomes dans le dépistage organisé du cancer colorectal ? Docteur AMINE Abdelkader gastro casa procto casa gastro entérologue casa أين نحن اليوم من تشخيص الأورام الأدينومية أو الغدية الحميدة أثناءحملة الكشف المنتظم لسرطان القولون و المستقيم ؟
Quelle est la place du taux de détection des adénomes dans le dépistage organisé du cancer colorectal ?
أين نحن اليوم من تشخيص الأورام الأدينومية أو الغدية الحميد أثناءحملة الكشف المنتظم لسرطان القولون و المستقيم ؟
الملخص :
تعتقد نسبة كشف الأورام الأدينومية أو الأورام الغدية الحميدة (ك و ح TDA ) (1)تعتقد أحد دلائل الجودة الأكثر ارتباطا بصلب موضوع تنظير الجزء الأسفل للقناة الهضمية أو فحص القولونوسكوبي (2) 
الكشف أو التشخيص ) . غير ان معرفة حدود هذا المقياس تتطلب المعرفة الجيدة، خاصة في اطار حملة الكشف المنظم لتشخيص سرطان القولون و المستقيم (3) . ان ( ك و ح TDA ) يمثل القيمة المتوسطة المرتبطة بالطبيب الذي يقوم بانجا الفحص و ليس مقياسا فرديا يرتبط بالمصاب . و بالرغم من أن ٍ( ك و ح TDA) مرتبط بخطورة الاصابة بسرطان القولون و المستقيم (س ق م CCR) الفاصل (4) فإننا لا نتوفر اليوم على أية دراسة طبية تثبت بأن ارتفاع ( ك و ح TDA ) ينقص من نسبة المماة بسبب (س ق م CCR) و لا من حدثها بين السكان . و ان عدد اورام الحميدة التي يتم تشخيصها بواسطة فحص القولونوسكوبي أو نسبة الأورام الحميدة المتطورة تمثل الدلائل الأكثر تصلبا بالموضوع في مجال الحمية . يتم ادخال التحسينات على كشف الاصابة ، يتم لفائدة الاصابات الدقيقة الحجم ، اللواتي يدخل تأثيرها على ظاهرة الحمية و التشخيص ن حيز المناقشة . و لتوتير الثقة، يلزم أن يتم تقييم مقياس ( ك و ح TDA ) و فق عدد مهم من الفحوص. و ذلك أمر لا يناسب الأطباء الضئيلي النشاط الطبي. و أخيرا تقييم معدل تشخيص الاصابة مرتبط بحد استهلال الإجابة (5) الذي تم الاتفاق عليه بالنسبة للفحص المناعي (6) : لا يجوز أن يبات ملتبسا و لا حرا ، يعتمد على الارادة و حدها . و لا يمكن اعتبار مقياس ( ك و ح TDA ) ، من الوجهة الفردية، كمقياس مثالي للعلاج (7) مرجعي ، لكن يجب النظر اليه كهدف فردي ، يتطلع الى توفير الكمالية ، في اطار خطة ادخال التحسينات على الجودة ، بجانب النظر الية كهدف عام على مستوى السكان . يبات تحسين مقياس ( ك و ح TDA ) هدف وسيلة و ليس هدف نتيجة .
1– détection d’adénomes (TDA) 2-la colonoscopie 3-le dépistage du taux du cancer colorectal (CCR) 4- le CCR d’intervalle 5-le seuil de positivité 6-le test immunologique 7-standard de soin
الموضوع :
لقد أخذ مقياس ( ك و ح TDA ) في الاستقرار و التمركز بانتظام كدليل لجودة الأكثر ارتباطا بصلب موضوع تنظير الجزء الأسفل للقناة الهضمية أو فحص القولونوسكوبي (8) ، 
في اطار كشف الاصابة ، على الأقل . يحتل هذا الدليل موقعا بارزا ضمن الوصايا الرئيسية سواءا على المستوى الأمريكي أو الأوروبي بنفس تمييز جودة تهيئ المريض و خبرة الطبيب . يعد مقياس ٍ( ك و ح TDA ) مرتبطا بخطورة الاصابة بسرطان المسافة (9) ، 
التي تبات في اعتقاد البعض ، المضاعفة الأساسية لفحص القولونوسكوبي و الشغل الشاغل للأطباء الأخصائيين في ميدان تنظير القناة الهضمية . و تلك حقائق تجعل من مقياس ( ك و ح TDA ) أحد أحسن دلائل جودة الفحص الدقيق للبطانة بالنسبة للقولونوسكوبي الكشف أو التشخيص ( ازاء عوامل الخطورة العائلية أو بعد الفحص الدموي الايجابي (10) ) . 
خلاصة القول : يرتبط مقياس ( ك و ح TDA ) بخطورة سرطان المسافة ، المعتقد بالنسبة للبعض المضاعفة الرئيسية لفحص القولونوسكوبي .
و للتذكار ، فان مقياس ٍ ( ك و ح TDA ) ، يعتقد قيمة متوسطة مرتبطة بالطبيب الذي يقوم بالفحص و ليس متعلقا بفردية المريض . فعلى كل طبيب مختص في ميدان الجهاز الهضمي أن يقوم بإنجاز مقاسه ( ك و ح TDA ) في اطار خطة الجودة التي يجب أن تدفع به الى الأمام كخطوة أولى تفتح الباب على مصرعيه ليلج في حقل العمليات الفردية و الأداء الجيد ، عبر برامج تربوية و تدريبية .
ان الوصايا الحديثة مرتبطة بالاطار التنظيري و ترمي بانتظام لتوفير أهداف مقياس لعله سيمسي أكثر فأكثر طموحا :
20% ( 25 بالنسبة للذكور و 15 بالنسبة للإناث ) سنة 2002م ، عبر انجاز فحص القولونوسكوبي بعد سن 50
35% سنة 2010م بالمملكة المتحدة عبر الكشف بواسطة فحص هيموكولت (11)
ما بين 15 و 25% سنة 2016م ، ثم ما بين 20 الى سنة 2016م ، ثم ما بين 20 الى 30% سنة 2015م بالولايات المتحدة الأمريكية بالنسبة للأشخاص المعرضين للخطورة المتوسطة .
25%سنة 2017م بأوروبا بالنسبة للقولونوسكوبي العشوائية (12).
بين 35 و 45% بالولايات المتحدة الأمريكية سنة 2017م ، بالنسبة للقولونوسكوبي وفق اجابية الفحص المناعي . و لهذا تختلف التقييمات اللواتي تم الاحتفاظ بها سلفا ، حسب الاطار السريري (الظاهرة التي تبدو مصدر سوء الادراك و باتت ضبابية و غر ناصعة البياض) . فتلك آراء لا تعتمد عامة على المستويات المتينة ، المتركزة على الحجة و الدليل العملي . لكنها باتت تعكس ، عامة ، واقعية الأعمال أثناء كل حالة .
8-la colonoscopie 9- le cancer d’intervalle 10-test de détection positif 11-Hemoccult 12-colonoscopies tout venant
فما الموقف ، يا ترى ، ازاء حالة الكشف المنتظم لسرطان القولون و المستقيم ، بعد التطلع على هواته المعطيات ؟
هل مقياس ( ك و ح TDA ) دليل مرتبط بفعالية برامج الكشف المتظم لحاة سرطان القولون و المستقيم ؟
ننبه للتذكار بأن الكشف المنتظم يهدف لتخفيض نسبة المماة بسبب سرطان القولون و المستقيم بين عامة السكان و نقض حدث الوفاة . لكن ضمن الدراسات التاريخية اللواتي تم انجازها بواسطة فحص هيموكولت ، تم استثناء دراسة مينوسوتا (13) بالنتيجة الوحيدة التي حققت الهدفين . لا يجوز اعتقاد مقياس ( ك و ح TDA ) كدليل يخبر مسبقا بفعالية الكشف المنتظم بالرغم من ارتباطه بخطورة المماة بسبب سرطان القولون و المستقيم حسب المسافة الفارقة (14) . غير اننا لا نتوفر حاليا على أية دراسة تثبت بأن ارتفاع مقياس ( ك و ح TDA ) ينقص من نسبة المماة بسبب سرطان القولون و المستقيم أو يحفظ من بروز الحدث. و لذلك يبات تحسين المقياس كهدف الوساطة و ليس هدفا للنتيجة .
خلاصة القول : يعتقد ادخال التحسينات على مقياس ( ك و ح TDA ) هدف الوسيلة و ليس هدف النتيجة
13-l’étude de Minnesota 14-le cancer intestinal
هل يعتقد مقياس كشف الأورم الأدينومية أحسن دليل لتشخيص الاصابة ؟
يعتقد حاليا مقياس ( ك و ح TDA ) مقياسا عاما (15) ، يشمل جميع الأورام الأدينومية ، مهما اختلف عددها و حجمها . و يمزج بالتالي بين الاصابات العالية و المنخفضة الخطورات .و تبدو بعض الدلائل الخاصة ، في الاطار الوقائي ، تبدو أكثر ارتباطا بصلب الموضوع : عدد اورام أدينومية حسب كل فحص قولونوسكوبي ( حيث يعتقد مباشرا تأثيره على توقيت المراقبة (16) ) ، أو نسبة الأدينومات المتطورة . فتلك الأصناف هي اللواتي تعرض ، بعد 1 سنوات ، الى الاصابة بسرطان القولون و المستقيم (17) كما أشارت لذلك وصية ب ل س و (18) سنة 2017م ، حيث أفادتنا بأن خطورة الاصابة بسرطان القولون و المستقيم لا تكتسي أهمية عالية سوى بالنسبة للأورام المتطورة 
أما البو ليبات اللواتي يقل حجمها عن 5 ملم فلا تدخل ضمن البوليبات المتطورة سوى بنسبة تربو عن 3,4% . فيبات اذن الهدف المنشود من كشف اصابات الأورام الأدينومية ، يبات يتركز على تشخيص الأدينوم المتطور ، و بصفة أوسع ، البوليب الذي يفوق جمه 5 ملم .و حسب الخبرة الألمانية فان كشف الاصابات المتطورة و سرطان القولون و المستقيم بات ظاهرة ثابتة و لم تعرف تغييرا في غضون الحقبة الزمانية التي تتراوح ما بين سنتي 2003 و 20012م ، بينما عرفت نسبة كشف الأدينومات الغير متطورة ارتفاعا ملموسا 
ان ادخال التحسينات على كشف الاصابة ( ما بعد المقياس المحدد المعقول (18) ، يتم انجازه اساسيا لفائدة للإصابات الصغيرة الحجم ، اللوائي تؤثر على الوقاية و التشخيص و يبات مطروحا فوق طاولة النقاش . و اذا قمنا بإطلالة عبر هاته النافذة ، فكيف يتم النظر ، يا ترى الأدينوم الذي يقل حجمه عن 5 ملم أثناء الفحص التنظيري بالقولونوسكوبي س بالنسبة لفحص الكشف الاجابي ؟ : هل يجب الاعتقاد بأن الفحص الاجابي حقيقي أو اجابي مغلوط ؟
خلاصة القول : يتم أساسيا ادخال التحسينات على كشف الاصابة ، لفائدة الاصابات الدقيقة الحجم .اللواتي تؤثر على الوقاية و التشخيص بينما يبات ذلك رهن المناقشة.
15-score global 16- les délais de surveillance 17-CCR 18- PLCO 18-au-dela d’un seuil raisonnable
هل تشخيص مقياس الأدينومات سهل التقييم ؟
يبد الجواب: نعم . و لو أثناء الممارسة اليومية ، بصفة متوقعة، أو حسب ما زودتنا به الدراسات السالفة (19) . و في كافة الحالات ، لسبب حقائق الاحصائيات ، فان لدقة الحساب ارتباطا متينا بعدد الفحوص التي يتم انجازها . و يبدو منطقيا تقييم المقياس وفق العدد الكافي من الفحوص التنظيرية ( عدد يفوق 500 قولونوسكوبي ) و لعل ذلك يبدو أمر أمرا عسير الانجاز في اطار الكشف المنتظم الاستثنائي . و لحسن الحظ ، فان هناك توازنا بين مقياس ( ك و ح TDA ) الذي يتم تقييمه أثناء الفحوص القولونوسكوبية الأولية ، و بين فحوص القولونوسكوبي التي يتم انجازها وفق اجابة فحص الكشف (20) 
خلاصة القول : تبدو منطقية النصائح بإنجاز تقيم نسبة ( ك و ح TDA ) حسب توفير العدد الكافي من الفحوص التنظيرية ( عدد يفوق 500 قولونوسكوبي )
19- de manière prospective ou rétrospective 20-por test de dépistage positif
هل هناك من تحيز بالنسبة للاختلاف بين الفاحصين ؟
انها ملاحظة قديمة تهم كافة بلدان المعمورة و ضمنها المعتقدة الأكثر كمالا 
و ليس من شك في ان لهاته الظاهرة تأثيرا على فعالية الكشف المنتظم . نعم ، فبقدر ما ينخفض حجم نشاط الطبيب ، بحد ما تتراجع فعالية نتائج الفحوص التنظيرية . و لا يجوز الاعتماد على الفحص بالنسبة للفرد وحده .
خلاصة القول : يبدو أن نسبة كشف الأورام الأدينومية تكتسي أهمية هدف عام ، على مستوى السكان ، أو المنطقة ، لكنه يفتقد فعاليته بالنسبة للفرد .
هل يعتقد كشف أورام الأدينوم ظاهرة ضئيلة في معظم البلدان و ضمنها المغرب ؟
بدت أول نتائج الفحص المناعي مشجعة بنسبة كشف تربو عن . 50% و غير ان تحقيق الكشف المنتظم يبات أمرا عسيرا. فبأكثر ما يقل عدد المساهمين ، بأكثر ما تخفق الفحوص .
هل يتحتم تحديد حد الاستهلال (21)
لقد أجمعت كافة الدراسات الطبية بأن الانجاز يعد من الصعوبة بمكان .
21-le seuil de détection
الخاتمة :
و بالغم من أن الجودة لا تتلخص في المظاهر التقنية ، و خاصة بالنسبة لكشف الاصابة ، ( يجب أن تأخذ بعين الاعتبار عوامل أخرى ضمنها مثل ضمن الأمان و الراحة و الاطمئنان ) . ففي كافة الحالات يبات مقياس ( ك و ح TDA ) احدى الدلائل الأكثر ارتباطا بصلب الموضوع .و في هذا الاطار ، يجب أن يحض الموضوع بالتشجيع و أن نحث الأطباء الاختصاصيين في ميدان الجهاز الهضمي و أمراض الكبد ، نحثهم على امتلاك تقنية الفحص للرفع من خبرتهم قصد السير بالممارسة اليومية الى ما هو أجود و أحسن .و بالرغم من ذلك ، فلقد بات هذا الدليل يفتقر للكمالية و تحجزه تطوره بعض الحدود . و توجد وصايا وفق كل حالة سريرية : غير اننها تعكس ، عامة ، حقيقة الممارسات اليومية . و لا يجوز الاعتماد على مقياس ( ك و ح TDA ) في الحالة الفردية في اطار كشف سرطان القولون و المستقيم و توفير الوقاية اللازمة ، لا يجوز النظر لهذا المقياس كمقياس مثالي (22) ، بل يجب أخذه كهدف حسن التأدية في اطار خطة التطلع الى الجودة .
خلاصة القول : لا يجوز النظر المى مقياس كشف الأورام الحميدة على المستوى الفردي ، كمقياس مثالي للعلاج يحتمل الاعتماد عليه ، لكن يجب النظر اليه كهدف حسن التأدية في اطار خطة التطلع لما هو أسمى و أجود .
22-standard de soins
النقط المهمة :
يعتقد مقياس كشف الأورم الأدينومية أو الأورام الغدية الحميدة les adénomes ، يعتقد أحسن دليل جودة فحص تنظير الجزء الأسفل للقناة الهضمية أو فحص القولونوسكوبي la colonoscopie ، قصد التشخيص و الوقاية . يجب أن يبدل كل طبيب يقوم بإنجاز الفحص ، أن يبدل المجهود لتقييم النسبة المتوسطة لكشف الأدينومات و أن يدخل التحسينات على المقياس كلما دعت الضرورة لذلك .
لا يعتقد المقياس العام لكش الأورام الحميدة أو أورام الأدينوم ، في اطار الكشف المنتظم ، لا يعتقد هذا المقياس الدليل المنبه بانخفاض حدث الاصابة بسرطان القولون و المستقيم le cancer colorectal (CCR ) . يتحتم ، خاصة ، أن يتركز مجهود الفحص على كشف و استئصال الاصابات المتطورة les lésions avancées .
لا زال الكشف المنتظم dépistage organisé leواسطة الفحص المناعي le test immunologique يتضرر أكثر م سوء المساهمة أكثر ما يتضرر من سوء جودة تشخيص الاصابة .
لا يحتمل النظر لمقياس كشف ورم الأدينوم على المستوى الفردي كالمقياس المثالي للعلاج standard des soins ، يجوز الاعتماد عليه . لكن يجب النظر اليه كهدف حسن التأدية في اطار خطة تحسين الجودة .
يعتقد مقياس كشف الأورام الأدينومية هدفا عاما ، على مستوى السكان د هدفا عاما يرتبط بتقييم حد الاستهلال الاجابي الذي تم الاتفاق على تحديده le seuil de positivité
https://www.docteuramine.com/
Docteur AMINE Abdelkader gastro casa procto casa gastro entérologue casa gastroentérologue casa