الالتهابات الكبدية الذاتية المناعية : استراتيجية الكشف و العلاج Hépatites auto-immunes : aspects diagnostiques et thérapeutiques Hépato casa procto casa gastro casa hepato casa

Posted by Abdelkader AMINE on octobre 8, 2017 in Uncategorized | Commentaires fermés sur الالتهابات الكبدية الذاتية المناعية : استراتيجية الكشف و العلاج Hépatites auto-immunes : aspects diagnostiques et thérapeutiques Hépato casa procto casa gastro casa hepato casa

الالتهابات الكبدية الذاتية المناعية : استراتيجية الكشف و العلاج

Hépatites auto-immunes : aspects diagnostiques et thérapeutiques

Hépato casa procto casa gastro casa

الملخص

 تعتقد الأمراض الكبدية الذاتية المناعية (م ك ذ م) (1) أمراضا مجهولة السبب، تصيب الصغار و الكبار على السواء، مهما اختلفت أعمارهم. و يسود انتشار الإصابة بين فئة النساء. يبرز الداء عبر سبل جد متنوعة ، انطلاقا من الكشف صدفة الى حالة التطور الى فشل الكبد الحاد (2) . يعتمد الكشف على تشخيص ارتفاع الجامااجاوبيلين في الدم و الأجسام الذاتية المناعية المضادة  الخاصة(3) بالإضافة لتشخيص اصابات نسيجية التهابية و نقرية (4) . و حسب تشخيص الأجسام الذاتية المضادة (5) يلاحظ وجود صنفين كبيرين من الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي: – الصنف الأول ( المضاد للنواة و/أو المضاد للعضلة الملساء )(6)  و الذي يعد الصنف الأكثر شيوعا و وجودا. بينما يعتقد الصنف الثاني ( المضاد لميكرو سوم صنف 1 (7) ) يعتقد نادرا و يصيب الطفل خاصة . و لقد ورد وصف أشكال ممتزجة مع الأمراض الكبدية الأخرى اللواتي تلقب بالذاتية المناعية  (8) ( الالتهاب الأصلي للأقنية الصفراوية  (9)   الالتهاب الأصلي المصلب للأقنية الصفراوية  (10) . و نظرا لنتائج العلاج، يعتقد من الأهمية بمكان تحديد الفرق بين الالتهاب الكبدي الذاتي الناعي و الالتهابات الكبدية الأخرى، بالإضافة للجوء لمقاييس الكشف (11)، الأمر الذي يحتمل أن يمسي مفيدا في حالة الشك. و منذ 3 عقود ، و سبل علاج الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي لم تعرف تغييرا  و باتت تعتمد على الكورتيزون و اضافة أزاتيوبرين (12) .  أما عقار بوديسونيد (13) فيخلف مضاعفات جانبية أقل ، و لا يجب اللجوء اليه أثناء علاج الالتهاب الكبدي الجد نشيط أو علاج التشمع الكبدي (14)  . و عادة ، يبدو العلاج سريع الفعالية . غير ان الأمر كثيرا ما يعني توقفا مرحليا فقط.  و ظلت القاعدة تشير الى ان النكسة تبرز بسرعة ، سرعان ما يتم ايقاف العلاج ، بنسبة تربو عن  80% . و ان العامل الرئيسي لخطورة النكسة يكمن في درجة الالتهاب الذي يخلفه انجاز العينة الكبدية (15) . و نظر للتردد الشائع للمضاعفات الجانبية الناجمة عن العلاج ، فتبرر محاولة ايقاف العلاج ، حينما يتوفر الشفاء السريري، البيولوجي و النسيجي (16)،  الأمر الذي قد تتم ملاحظته عقب شهرين على الأقل من العلاج.

• Les hépatites auto-immunes (HAI) 2-insuffisance hépatique aigue 3-hypergammaglobulinémie et auto-anticorps particuliers 4-lésions histologiques, inflammatoires nécrotiques 5- les auto-anticorps 6-anti-noyaux et/ou anti-muscle lisse 7- anti-microsome type 1 8-les hépatopathies auto-immunes 9- cholangite biliaire primitive 10-cholangite sclérosante primitive 11- scores diagnostiques 12- la corticothérapie associée à l’azathioprine 13-Budésonide 14-hépatite aigue très active ou cirrhose 15- inflammation résiduelle sur la biopsie 16-la rémission clinique , biologique et histologique

الموضوع:

ليس من شك في ان الالتهابات الكبدية الذاتية المناعية تمثل فرقة من الأمراض الغير متجانسة مجهولة السبب تختص بإصابات الخلايا الكبدية نقرية- التهابية  (17) بالإضافة لوجود أجسام ذاتية مضادة (18) . كما تستثني بحساسية عالية ضد العلاج بالكورتيزون . و انه لمن الأهمية بمكان أن يتمكن الطبيب من تشخيص داء الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي الذي يمثل داءا يحتمل أن يتطور مباشرة الى حالة خطيرة ( التشمع الكبدي ، الوفاة أو الزرع الكبدي ( 19) ) . بينما يمسي ، عادة ، التطور تحت العلاج ، تطورا ايجابيا . و تهم المعطيات الحديثة بعض سبل العرض ضمنها اقتراح مقاييس الكشف (20) ، بجانب اللجوء للأدوية الحديثة المحبطة للمناعة (21) . و لقد نشرت مؤخرا الجمعية الفرنسية للأمراض الكبدية اقتراحات أخذ الموقف لتدمج تلك الأجزاء الجديدة.

الجوانب التشخيصية

تصيب الالتهابات الكبدية الذاتية المناعية ، الكبار و الصغار على السواء من كلي الجنسين . و تبرز عامة عند الفرق العرقية (22). لكن الداء يسود، بصفة واضحة، لدى الأنثى و فئة الشباب. و للتذكار، يجب أن لا يغيب عن الذهن تشخيص الداء لدى الأشخاص الذين تفوق أعمارهم 65 سنة. و بالرغم من أن المعطيات الوبائية باتت محدودة ، فان تقييم الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي يتراوح في اوروبا ما بين بين 16 و 24 في كل 100 000

خلاصة القول: داء نادر لكن استثنائي، لا يصيب الأنثى الشابة فحسب

17- lésions hépatocytaires nécrotico-inflammatoires 18-auto-anticorps 19- la cirrhose, transplantation hépatique 20-scores diagnostiques 21-immunosuppresseurs 22- groupes ethniques

سبل العرض :

يعرف التطور بتذبذب نشاط الداء (23) معبرا على اختلاف الأعراض السريرية انطلاقا من عدم وجود الأعراض الى حالة الفشل الحاد للخلايا الكبدية (24) . و لقد تم مؤخرا التعرف على حالة الالتهاب الهبي أو الخاطف الشبه لهبي (24) . غير ان معظم المصابين بالحالة الحادة ( ¼ الالتهابات الكبدية الذاتية المناعية ) ، هم مصابون بأعراض نسيجية لداء كبدي مزمن ، الأمر الذي يدفع بالاعتقاد بأن داءا كان حاضرا ، يتطور في خفاء وراء الستار ، بات ، مدة طويلة ، مجردا من الأعراض السريرية . و في اغلبية الحالات تتبلور المتلازمة السريرية عبر التهاب كبدي مزمن يحتمل ان يبرز في شكل اعراض غير خاصة و مثل العياء او التهابات المفاصل و نادرا البرقان (25) .  كما يحتمل أن يبرز الداء مؤخرا في مرحلة التشمع الكبدي ( قرابة 1/3 المصابين) بجانب تشخيص تضخم الكبد و أعراض الفشل المزمن للخلايا الكبدية أو ارتفاع ضغط الأوعية البوابة (26)   .  و ليس غريبا أن يتم الكشف جد مؤخرا أثناء درجة التشمع الكبدي و أثناء نسبة تتراوح ما بين 15 الى 50% من الحالات . و لقد تمت ملاحظة اضافة أعراض خارجة عن الكبد من صنف الالتهاب الذاتي المناعي  (27)

حيث يحتمل كشف الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي في اطار غير مناعي

حيث يحتمل كشف الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي في اطار غير مناعي (28) بينما يبات داء الكبد خفيا .

خلاصة القول : تبرز الالتهابات الكبدية ال=اتية عبر أعراض جد مختلفة 

 23-la fluctuation de l’activité de la maladie 24-l’insuffisace hépatique aigue 24-hépatite fulminante ou subfulminante 25-ictére 26-hypertension portale 27- de nature auto-immune 28-syndrome dysimmunitaire

الخصائص البيولوجية :

كما هو الحال بالنسبة لأي التهاب كبدي، يرتفع نشاط الأنزيمات الكبدية ( وفق قوة مختلفة ) كما يرتفع أحيانا مقدار الملون الصفراوي في الدم (29). و بالرغم من شيوعة الارتفاع فانه لا يبات ثابتا . كما يعتقد ارتفاع جاماجلوبولين في الدم عاملا مهما بالرغم من عدم استمرار ارتفاعه و خاصة صنف اج ج (30) و يعتقد عاملا رفيع الدقة في التوجيه . لكن و بالرغم من كل شيء ، يبات تشخيص الأجسام الذاتية المضادة العامل الأساسي التي يتم تشخيصها عادة بواسطة تقنية الايمونو

الايمونوفلوريسانس  الغير مباشرة ا ف ا (31) . أما بالنسبة للكبار ، فيتعلق الأمر خاصة ، بالأجسام المضادة للنواة أأم (32) ، الأجسام المضاد للعضلات الملساء (أ م ل) و قليلا الأجسام المضاد للميكرةسوم من صنف 1 ( مضاد ل ك م 1)و مضاد سيتوزول ( مضاد-ل س) (32)  التي تصادف عند الطفل او الشخص الراشد  . أما الأجسام المضادة لعامل (ك ل م 1)  (33) فكثيرا ما تبرز عند الطفل و الشخص الشاب المراهق . كما يتم اللجوء لتقنيات اخرى مثل (ا ف ا)

خلاصة القول : يجب تشخيص مقدار اج ج

  29-bilirubinémie 30-gammaglobulines sériques type IgG 31-Immunoflurescence indirecte IFI  32-anticorps anti noyaux AAM , anticorps anti muscles lisses (AML) , anti-microsomes de type 1 et anti-cytosol( anti-LC)  33-anti-KLM1

الخصائص النسيجية:

يعد التشخيص الأناتوموباتولوجي للعينة (34) مفتاح كشف داء الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي . و تنصح كافة الجمعيات العلمية البريطانية و الأمريكية باللجوء لإنجازه قصد تحديد المصير و توجيه العلاج في بعض الحالات.

و بالنسبة للكشف فتمثل الأشكال النسيجية الكلاسيكية المشيرة للإصابة بالالتهاب الذاتي المناعي ، تتمثل في تشخيص منطقة البوابة الكبدية المنفردة النواة (35)  المصحوب بالاتهاب الكبدي للمنطقة الفارقة (36) الذي كثيرا ما يتسرب لتهاب التهاب غني بخلايا ابلاسموسيت (37) بالإضافة لتشخيص خلايا كبدية مرتبة في شكل وريدات (38) وز تشخيص صورة امبيريوبوليز (39) و هي ظاهرة عبور خلية من طرف خلية ثانية أخرى  دون أن يحدث أي تغيير يحل الالتهاب الكبدي للمنطقة الفارقة (40) ، يحل محل النقر الجزئي (41) و/ أو وجود تسرب الخلايا اللمفاوية (42) على مستوى الحرف المحيط  (43). و ان شكل وريدة يمثل الترتيب المستدير لبعض الخلايا الكبدية المحيطة بالقناة الصفراوية الدقيقة (44)    الموسع الذي يحتمل أن يضم أولا السائل الصفراوي (45) . و تعني هنا ظاهرة امبيريوبوليز دخول الخلية و عبورها ( لامفوسيت في هاته الحالة ) لسيتوبلازم خلية أخرى . غير ان تشخيص حالة امبيريوبوليز يعتقد حالة صعبة أثنا شدة الالتهاب . كما تبرز الحالة كذلك أثناء الاصابة بالالتهابات الكبدية الفيروسية  يظل تحديد التفرقة بين الالتهابات الكبدية الناجمة عن الأدوية (46)   جد عسيرة ، بل مستحيلة في بعض الحالات .

خلاصة القول : يقترح اللجوء لإنجاز التحليل النسيجي قصد تشخيص الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي غير ان هذا التشخيص يبات يفتقر للخصوصية . و يجب أن يتم دائما تقييم التليف أثناء التشخيص ( يبرز التشمع ابتداءا من أخذ أول عينة لدى الشخص الكبير بنسبة تربو عن 25% من الحالات . و بالرغم من ذلك يحتمل أن يبدو تقييم التليف صعبا خاصة حينما تسود الاصابات النقرية (47)و خاصة حينما يبرز النقر الجسري (48) . و بنفس الطريقة التي يتم بواسطتها تقييم التليف الناجم عن الالتهاب الكبدي الفيروسي ينهج نفس السبيل لتقييم تليف الالتهاب الكبدي الذاتي الماعي أي وفق تعريفات مقياس م ي ت ا ف ي ر (49)   

 34-examen anatomopathologique 35-inflammation portale monoclonale 36-hépatite d’interface 37-infiltrat inflammatoire 38-disposition en rosettes 39-image d’empéripolèse 40-l’hépatite d’interface 41-nécrose parcellaire 42-infiltrat lymphocytaire 43-la lame bordante 44-canalicule biliaire 45-la bile 46-les hépatites médicamenteuses 47-importantes lésions de nécrose 48-nécrose en pont 49- score de METAVIR

الكشف :

لا تتلخص استراتيجية الكشف في تشخيص الأجسام المضادة . و في حالة عدم وجود الدلائل الخاصة يتطلب التشخيص اللجوء للدلائل السلبية. يجب حدف الحلات الممثلة في اللائحة ( وفق الحالة الحادة أو المزمنة المصحوبة أو الغير مصحوبة بالتراكم الصفراوي )

أما أثناء الاصابة بحالات التراكم الصفراوي (51) فيجب الاتجاه خاصة الى الفحص بالرنين المغنطيسي أو كولونجيو ا ر م (52)  ( في حالة العجز عن تشخيص الأجسام المضادة الميتوكوندرية ) . أما حينما يبرز الارتفاع المتواضع للأنزيمات الكبدية فيجب مناقشة الالتهابات الكبدية الدهنية الغير ناجمة عن استهلاك الكحول (ناش) (52)   بالإضافة للبحث عن أعراض داء تصلب القنوات الصفراوية  (53)

حيث يحتمل كشف الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي في اطار غير مناعي

 يحتمل تشخيص الأجسام المضاد أ م ل و/أو أ أ ن (54) بنسبة تربو عن 20% من الحالات. و تحتل العينة الكبدية الدور الرئيسي في التشخيص التفريقي . غير ان السيادة الغالبة لحالة ناش شراكة المرضين أمرا قائما . و حقيقيا .كما تمثل التهابات الكبد صنف س سببا شائعا لبلورة الأجسام المضادة ( 10% تقريبا من الحالات تهم أ أ ن و أ م ل  و 3% تهم مضادات ل ك م و 0 ,4 تهم مضادات ل س و استثنائيا بالنسبة لمضادا أكتين) . و ان توفير العلاج بدون اللجوء لعقار أتير فيرون (55) استغنى عن القرارات . و تمثل كذلك الالتهابات الكبدية الناجمة عن استهلاك الأدوية صعوبة خاصة و لأن بعض الأدوية يحتمل أن تخلف التهابات ذاتية مناعية شبيهة بالالتهابات الكبدية الذاتية المناعية (65) خصوصا عقار مينوسيكلين و نيتروبورانتوان (57) المصحوبة بالأعراض السريرية ، البيولوجية و النسيجية ( باستثناء التطور الى التشمع الكبدي ) و هي أعراض لا تختلف عن أعراض الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي ''العادي''  . و لا تتعرض هواته الحالات للانتكاسات بعد التخلي عن تناول الكورتيزون . و لهذا يعتقد كشفها مهما ليس لقطع تناول الدواء المسبب فحسب، بل و لكن هدف أخذ الموقف الصحيح مع مرور الأيام. و لقد دار حديثا شبيه يهم دواء انفليكسيماب (58)

50 – les formes cholestatiques 51-IRM ou cholangio-IRM (anticorps anti-mitochondries) 52-les stéatopathies non alcooliques (NASH) 53-la cholangite sclérosante 54-AAN et/ou AML 55-interferon 56-auto-immune-like hépatitis 57-minocycline et la nitropurointoine 58- Infliximab

الكشف الايجابي:

كما أشرنا اليها في الأعلى ، بالنسبة للالتهاب الكبدي فلقد تبرز عدة دلائل سريرية ،بيولوجية ، مناعية و نسيجية  في صالح الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي . لكن لا يستثنى بالخصوصية أي منها بمفرده.

و بواسطة تجمع الأعراض تتقوى قيمة الكشف.

و بإضافة أعراض ذاتية مناعية أخرى ، بجانب السوابق العائلية ، نصبح قادرين على دعم و تقوية الشك في التشخيص الصحيح (59)

خلاصة القول: لا يوفر الجسم الذاتي المضاد بمفرده تشخيص الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي

مقاييس الكشف:

عدة هي مقاييس التشخيص التي أخذت في التوالي منذ سنة 1992م ( أصلية، '' مراجعة'‘، '' مبسطة") حيث تم اقتراحها من طرف فرقة عالمية بصفة متعاقبة

 و يعتقدا المقياس البسيط أعلى سهولة غير ان خصاصيته تبدو ضئيلة لكن حساسيته تبات مرتفعة الجودة. أما التشخيص بالنسبة للالتهابات الشبه لهبية (60) فيظل حسنا بالنسبة لتلك المقاييس . لكن يجب أن تخضع النتائج دائما للمراقبة.

الأشكال الغير عادية:

Les formes atypiques

تعتقد الأصناف الكلاسيكية متعددة و مصدرا لمختلف صعوبات التشخيص

الى الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي صنف 1  

الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي حينما يبات التشخيص الدموي سلبيا (61)                                                                                                                                                      

و بالرغم من تشخيص الأجسام الذاتيو المضادة ، تبلغ نسبة الأشخاص الذين يبرزون دلائل تشخيص الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي و تلقب هاته الأشكال بالالتهاب الكبدي الذاتي المناعي صنف 1  الذي يستجيب جيدا للعلاج بالأدوية المحبطة للمناعة (62) . و لعل ذلك راجع لوجود أصناف أخرى للالتهاب الكبدي الذاتي المناعي ذات أجسم ذاتية مضادة لم يتم وصفها بعد. و ليس نادرا ، بجانب ذلك ، ان تبرز الأجسام الذاتية المضادة ، ان تبرز في غضون مرحلة تطور الداء .

59- suspicion de diagnostic 60-les formes subfulminantes  61-HAI<<séronégatives>> 62-les immunosuppresseurs

الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي الغير مصحوب بارتفاع جاماجلوبولين صنف اج ج

HAI sans élévation des gammaglobulines IgG

تبرز هاته الحالة بنسبة تربو عن 15% ( و ربما ترتفع الى 40% أثان الحالات المرتفعة الحدة)

الحالات الممتزجة أو متلازمة أوفرلاب

Formes mixtes ou << overlap syndrome>>

توجد حالات تجمع بين الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي و الأمراض التراكمية الذاتية الصفراوية المناعية الأخرى (63). و ليس مستحيلا أن يسبق الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي، يصاحب أو يضاعف تطور داء التهاب القنوات الصفراوية الأصلي (64).   لا يستطيع مقياس ا أ ا ه ج (65) ( الذي يتم اللجوء اليه لتشخيص التفرقة بين الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي و الأمراض التركية الصفراوية ) لا يستطيع تشخيص متلازمة أوفرلاب. و عمليا ، في حالة التعرض للأمراض التركمية (66) . تشمل الأعراض المشيرة الى الاصابة بالالتهاب الكبدي الذاتي المناعي :

-1ارتفاع نشاط الأنزيمات الكبدية يفوق 5 مرات المقادير العادية  (67)

2- ارتفاع ا ج ج يفوق 1 ,5 المقدار العادي (68)أو وجود الأجسام المضادة للعضلات الملساء  الخاصةبالأجسام المضادة لأكتين (69)

3-   التهاب كبدي للمنطقة الفارقة متوسط أو مرتفع الشدة (70)

و يمكن تشخيص متلازمة أوفر لاب ، التشمع الصفراوي ، الأصلي أو التصلب الأصلي للأقنية الصفراوية /الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي (71) . و يصبح تشخيصه ممكنا حينما تتجمع على الأقل 2 من الدلائل الرئيسية المشيرة لداء التشمع الصفراوي الأصلي  أو تصلب الأقنية الصفراوية  و 2 أو 3 من دلائل الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي  التي تمت الاشارة اليها في الأعلى  و التي تشمل ضروريا الدليل النسيجي س . و يرتفع التقييم بنسبة 10% بالنسبة لداء س ب ب CBP .

أما بالنسبة للأطفال فتحتل العوامل الكبدية الصف الأول. و تعتقد 50% من الالام عند الطفل ( أمراض الكبد المصحوبة بالأجسام الذاتية المناعية ) تشمل الاضطرابات اللواتي يبرزها التشخيص بفحص كولان جيوغرافي  (72)، تشير لداء س س ب CSP و ذلك بالرغم من وجود التراكم الصفراوي البيولوجي  (73) . و في أكثر من مرة ، يتم اللجوء الى العلاج الممتزج حامض اورسوديزوكسيكوليك-الكورتيزون (74)

63-maladies cholestatiques auto-immunes 64- cholangite biliaire primitive (CBP) 65-IAIHG 66- en cas de maladies cholestatiques 67- transaminases>5N  68-IgG>1,5N 69- anti-muscles lisses de spécificité anti-actine lisses 70-une hépatite d’interface 71-overlap syndrome , CBP , ou CSP/HAI 72-la cholangiographie 73-absence de cholestase biologique 74-traitement combiné ursodésoxycholique-corticoïdes

الالتهابات الكبدية الذاتية المناعية عند الطفل

Hépatites auto-immunes de l’enfant

    تستثني هواته الالتهابات بشدتها العدوانية ( تؤدي الى تطور التشمع الكبدي في غياب اللجوء المبكر للعلاج) و كثيرا ما يضاف اليها الاتهاب التصلبي للأقنية الصفراوية (75) بجانب سيادة ارتفاع اشكال الصنف الثاني (76) . اما من الوجهة السريرية فلا يعتقد دائما سهلا تشخيص الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي  ، وذلك نظرا للتغيير المرتفع للأعراض السريرية خاصة . و بالرغم من أن البحث عن تشخيص الأجسام المناعية يحتل مكانة مهمة ، فإنها تبات غير استثنائية . توفر مقاييس الكشف مساعدة لكن التحليل السريري يظل العنصر الأساسي.

 خلاصة القول : يجب أن يتم التفكير في تشخيص الالتهاب الكبدي ازاء أي التهاب كبدي بات مجهول التحديد بعد انجاز الفحص البيولوجي المعتاد.

ترتيب الالتهابات الكبدية الذاتية المناعية:                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              

يعتمد هذا الترتيب عمليا، لكن اصطناعيا، بعض الشيء، على تشخيص الأجسام الذاتية المناعية

الالتهابات الكبدية الذاتية المناعية صنف 1 :

يعرف الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي صنف 1 تشخيص ( 50-70%) أ أ ن و خاصة أ م ل <   80% (77). غير ان أجسام أ أ ن تعتقد أقل خصوصية و تبرز أثناء التعرض لعدة حالات : الالتهاب ألتصلبي للأقنية الصفراوية ، الالتهاب الكبدي الفيروسي  أو الناجم عن الأدوية  ، الالتهاب الكبدي الذي يخلفه استهلاك الكحول (78) ، التدهن الكبدي الغير مرتبط بتناول الخمر الذي يلقب (ن ا ش) (79) .   لكن الأجسام المضاد أ م ل فتستثني بخصوصية أحسن غير انها تبرز كذلك أثناء الاصابة ببعض الحالات الكبدية الفيروسية الغير ناجمة عن الأدوية .

الالتهابات الكبدية الذاتية المناعية صنف 2 :

تعرف بتشخيص دليلين أك ثر خصوصية مضادات ل س 1 و مضادات ل ك م (80). يبرز مضاد ل ك م أثناء الاصابة بالالتهاب الكبدي الذاتي المناعي صنف 2  و حالة الالتهابات الكبدية الفيروسية المزمنة . أما تشخيص مضاد ل س 1، فيعتقد عمليا فحصا حديثا. و ليس غريبا أن يتزامن مع اضافة مضاد ك ل م1 (30%) او منفردة (10%) من حالات الالتهاب الذاتي المناعي صنف2 . و لا يبرز سوى استثنائيا أثناء الاصابة بالتهاب فيروس الكبد س  . و يتفوق وجود صنف 1 ( 80%)

 75-cholangite sclérosante 76-formes de type 2 77-AAN (50-70%) AML>80% 78-les hépatites alcooliques 79-stéatopathie non alcoolique (NASH) 80-les anti-LKM et les anti-LC1

أصناف العلاج:

يعتقد الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي، تاريخيا، أو جاء كبدي مزمن استفاد من فعالية مؤكدة من حيث العلاج الطبي بالنسبة لامتداد عيش المصابين. و منذ عقود لم تتعرض أسس العلاج للتقييم . يتم العلاج باللجوء للكورتيزون بمفرده أو بإضافة أزاتيوبرين (81) . و ليس هناك من جديد باستثناء اللجوء لزرع عضو الكبد (82)  حينما يتعلق الأمر بالحالات الشديدة ( الالتهاب الكبدي اللهبي أو الشبه لهبي ، التشمع الكبدي الفاشل أو المتطور الى سرطان الخلايا الكبدية  (83) ) . والسؤال القائم : هل يتحتم اللجوء للعلاج؟

دلائل العلاج :

يهدف العلاج الى التوفير الشامل للشفاء السريري البيولوجي و مثاليا الشفاء النسيجي . و ان كافة المصابين الذين تعرضوا للتجربة التاريخية كانوا كلهم مصابين بمرض مصحوب بأعراض سريرية ( العياء ،آلام المفاصل و البرقان (84) ) وأو بمرض جد نشيط من الوجهة البيولوجية  ، يختص بارتفاع الأنزمة الكبدية ارتفاع يفوق أو يساوي 10 مرات المقدار العادي أو أكثر من 5% مصحوبا بارتفاع جاماجلوبولين في الدم بمقدار يفوق أو يساوي 2مرتين المقدار العادي . أما يغيب العلاج فيجب أن تتم مراقبة الأنزيمات الكبدية عامل اج ج كل 3 أشهر .

خلاصة القول : تعتق دلائل العلاج جد واسعة المجال لكن لا يتم اللجوء اليها بانتظام .

 و اقد تطرح المشكلة ازاء عدة حالات خاصة .

– و ان أغلبية الأطباء تفضل التخلي عن علاج حالات التشمع الكبدي الغير نشيط . لكن نسبة الفائدة/الخطورة لم تتأكد بعد في هاته الحالة . في هاته الحالة ، ألأمر الذي دفع بأغلبية الأطباء الى العدل

عن اللجوء علاج التشمع الكبدي الغير نشيط  (85)

• أما الحالة الثانية فتهم المصابين الذين اتم الكشف عليهم في سن متقدم ( يفوق 50 سنة) حيث يمسي العلاج بالكورتيزون غير مفيد أو يخلف خطورة مرتفعة المضاعفات الجانبية . و ان نسبة التشمع تعد مرتفعة بالنسبة لهؤلاء المصابين كما ان الحلات الخطيرة المصحوبة بالأعراض السريرية تعتقد شائعة و جيدة الاستجابة للعلاج . و لهذا لا يجب الاعتقاد بأن السن يعد حاجزا يقوم أمام اللجوء للعلاج.
• أم الحالة الثالثة و الأخيرة فتتعلق بالمصابين الذين دخلوا تطور الداء الى حالة الفشل الكبدي الحاد (86)( تفوق مقادير الأنزمة الكبدية بعشرة مرات مقاديرها العادية و ينخفض عامل 5 أقل من 50% ) و يحتمل أن يمسي العلاج قصد الاغاثة (88) بالنسبة للمصابين الذين تم اتخاذ الموقف تجاههم مبكرا . كما يصبح القرار مضرا بالنسبة للمصابين الذين يبرزون دلائل الزرع الكبدي ( عامل 5 أقل من 30% بالإضافة لأعراض فقد الوعي الناجم عن الكبد (89) . و يحتمل أن يؤخر أو يعارض قرار الزرع و ارتكاب مساهمة مصيرية بالنسبة لحياة المريض ، الوقت الضروري الذي يستغرقه تقييم العلاج و خطورة المضاعفات الناجمة عن العداوات الخطيرة (90) . و يظل الموقف العادي يتركز على اللجوء الى العلاج بالكورتيزون بمقادير عالية تفوق 100 مغم في اليوم .الذي يهدف لتحسين حالة المريض في غضون 7 أيام

 81-azathioprinre 82-transpalantation hépatique 83- l’hépatite fulminante, cirrhose décompensée, CHC 84-ictére 85-ne pas traiter les cirrhoses inactives 86-l’insuffisance hépatique aigue 87- transaminases>10N et facteur 5 <% 88 – traitement salvateur 89-des signes d’encéphalopathie hépatique 90-less complications infectieuses graves

العلاج العادي:

كما هو الحال بالنسبة للأمراض الالتهابية الكبدية المزمنة الأخرى يجب أن يشمل علاج الالتهاب الكبدي الذاتي المزمن في مرحلته الأولى علاجا هجوميا (91) التي تهدف لتوفير مرحلة الشفاء السريري (92) و البيو كيمائي في أسرع وقت محتمل محتمل .  م تم اللجوء في مرحلة ثانية الى العلاج الوقائي (93) الذي يتفادى التعرض لالاندلاعات القادمة مع الاحتفاظ بتجاوز خطورات المضاعفات الجانبية الناجمة عن تناول الكورتيزون

 خلاصة القول : تعتمد حالة الشفاء المؤقت على اللجوء للعلاج بالكورتيزون الذي يمثل العلاج المرجعي الأولي :

كورتيزون من الجيل الأول ) ابريدنيزون ، بريد يزولون (94) بإضافة أو عدم اضافة أزاتيوبرين (95) الذي يتيح تخفيض شدة الكورتيزون وأو نقص مدة العلاج ( و يخفف بالتالي من سطوة المضاعفات الجانبية)

و لا تجدي التفرقة بين بريدنيزون و بينيزولون ما دام التحول البيولوجي من واحد الى الآخر لا يعرف تغييرا سوى ضئيلا في حالة الاصابة الكبدية بالرغم م ارتفاع شدتها و اغلبية الأطباء ترجح اللجوء للعلاج المتزامن (96) باستثناء حالة الانخفاض السابق للكويرات البيضاء  و البلاتينات (97)( التشمع الكبدي المصحوب بتضخم الطحال(98) )  بجانب حالة الحمل و التشخيص المشكوك في صحته  حيث يرجح العلاج الاستثنائي بالكورتيزون . و في حالة اللجوء للعلاج بعقار أزاتيوبرين فينصح باستهلال العلاج ابتداءا من الأسبوع الثالث لكي نستطيع تشخيص التفرقة ينبين عدم الاستجابة  (99) و احتمال التعرض للتسمم الكبدي  (100) الناجم عن أزاتيوبرين . و ليس من فرق بين علاج الطفل المريض و المصاب الكبير. و يعد مقدار الكورتيزون أثناء البداية 2 مغم / كلغم / اليوم و أزاتيوبرين  1-2 مغم / كلغم / اليوم  (101) . و ينصح يتبكر العلاج بأزاتيوبرين لوضع حد لتعطيل النمو و المضاعفات الناجمة عن الكورتيزون مع مرور الأيام.

 و لقد أصبح ينصح ، في غضون السنوات الأخيرة ، باللجوء للعلاج بعقار بوديسونيد (102) و هو كورتيزون من الجيل الثاني يتم تحليله بقوة من طرف الكبد و يختص بقلة المضاعفات الجانبية ( تم اقتراحه بإضافة أزاتيوبرين) بمقدار 3مغم 3 مرات في اليوم كبديل لكورتيزون الجيل الأول بالنسبة للأشخاص الغير مصابين بالشمع الكبدي . و لا يجب اللجوء اليه سوى في حالة الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي الغير شديد و في عدم الاصابة بالتشمع الكبدي   و يتم تقييم فعالية العلاج بتشخيص الدلائل السريرية ( اختفاء الأعراض) و البي وكيميائية

خلاصة القول : لا يجب اللجوء للعلاج بدواء بوديسونيد بطريقة منتظمة . و يجب أن يتم البحث عن الاستجابة حسب القابلية و المضاعفات الجانبية الناجمة عن العلاج. و سرعان ما تهبط مقاييس الأنزيمات الكبدية أقل من 50% بالنسبة للمقادير الأولى و اقتراح مقدار 10مغم / اليوم  و بجانب ذلك يجب أن يتم رفع مقدار أزاتيوبرين الى 100 أو 150 مغم /اليوم ( 1 الى 2 مغم / كلغم /اليوم)

أما في حلة اللجوء لدواء بوديسونيد فيجب أن يتم تخفيض المقدار الى غاية عودة الأنزيمات الكبدية الى مقاديرها العادية  (103)

خلاصة القل : يتم تعريف الاستجابة البيوكيماوية بدقة حينما تعود الأنزيمات الكبدية الى مقاديرها العادية و تعود جاماجلوبولين أو ا ج ج الى مستواها الطبيعي

 و تعتقد فكرة النقص النسبي للعلاج بالكورتيزون من الأهمية بمكان تفاديا للمضاعفات الجانبية الشائعة اللواتي يخلفها العلاج بالكورتيزون مدة طويلة . لكن حينما يلاحظ ارتفاع جديد للأنزيمات الكبدية ، يفوق ضعفي المقادير العادية أثناء مرحلة الهبوط ، يصبح أمر الاستمرار في هبوط العلاج أمرا قائما . ثم اذا استمرت حالة الارتفاع ثابتة بعد شهر يبرر حينئذ الرجوع الى المقدار السابق . و يبدو ان هاته الحالة نادرة كلما تم اللجوء 2 مغم/كلغم/اليوم من عقار أزاتيوبرين  . و لكي يتم جيدا التكيف مع العلاج يجب الانتباه لتقييم الاستجابة النسيجية جد مبكرا عن بعد (سنتين أو أكثر ) (التهاب كبدي قليل أو غير موجود) في حالة الاستجابة البيوكيمائية . لكن يجب أحيانا أن يتم مبكرا كلما أمست الاستجابة غير شاملة. لكن الاستجابة لنسيجية قد تتعطل عادة بمدة تتراوح ما بين 6 الى 12 شهر بالنسبة الاستجابة البيوكيمائية و تبرز دلائل الشفاء عند بعض المصابين بعد مرور 3 سنوات على العلاج .أما نزول الأنزيمات فيتوفر عادة في غضون 6 أشهر الأوائل و تكمن العوامل الرئيسية لمقاومة العلاج في السن الأقل من 30 و بالنسبة للأصل العرقي ( الأشخاص السود) (104) و أثناء الاصابة بالفشل الكبدي الحاد النقر الجزئي الشبه كثيف في العينة

خلاصة القول : تقدر المدة الشاملة المثالية للعلاج بالكورتيزون بأقل من سنة .

و عامة يبات جيدا مصير المصابين الذين دخلوا في مرحلة الشفاء (105) و ليس هناك من اختلاف بين مدة عيش هاته الفئه من المصابين و مدة عيش الأشخاص الاخرين من نفس السن و الجنس . و لا جدوى في اللجوء للفحوص الغير هجومية قصد تقييم التليف (106) لمراقبة العلاج. أما  الأشخاص الذين يتناولون بانتظام الكورتيزون بمفرده ، يجب أن يشمل العلاج الوقائي مقادير تقل عن10 مغم في اليوم أو تساويها . و لمواجهة الادمان على تناول الكورتيزون (107) ( تقفز الأنزيمات الكبدية الى الأعلى  في حالة القيام بنقص مقادير الكورتيزون .) بالنسبة للمقادير التي تتراوح ما بين 5 الى 20 مغم في اليوم. فتعتقد  نسبة تربو عن 80% من المصابين الذين يتناولون الكورتيزون أكثر من سنتين ، يتعرضون للمضاعفات الأثار التجميلي ( وجه كوشينج ، حب الشباب ، علامات التمدد ،) (108)  و مضاعفات شديدة ( داء السكريات ، ارتفاع الضغط الدموي ، هشاشة و انكسار العظام داء الساد) . و لا تبرز تلك المضاعفات سوى بعد ما تفوق المقادير 1010 مغم في اليوم في غضون مرحلة لا تقل عن 18 شهر. و يبرر ذلك خفض المقادير و ربما التخلي عن العلاج. بنسبة تربو عن 15% من الحالات.

أ ما المضاعفات الناجمة عن أزاتيوبرين اكثر ندارة ( انخفاض الكويرات الدموية (109) ، التهاب البنكرياس ، التضخم العقيدي التجددي (110) ، الطفح الجلدي (111) ، الأمر الذي يبرر تخفيض المقادير أو الاستبدال بدواء ميموفيلونات موفيتيل(112) أو 6-ميركابتوبورين  و توجد خطورة نضرية لارتفاع خطورة الاصابة بالسرطان الخارجي عن الكبد و الأمراض الدموية الخبيثة  (113) الناجمة عن العلاج بأزاتيوبرين ، غير ان هاته الخطورة لم تتأكد بالنسبة لعلاج الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي

 91-traitement d’attaque 92-la rémission clinique 93-le traitement d’entretien 94- prédnisone, prédnisolone 0,5 à 1 mg/kg/ jour 95-azathioprinr 1 à 2 mg/kg / jour 96-le traitement combiné 97-préésistante 98-cirrhose avec hypersplénisme 99- la non réponse 100-hépatotoxicité 101- traitement : corticoïdes : 2 mg/kg /j  azathioprine 1à2 mg / kg / jour à commencer à partir de la 3^ème semaine c à d après 21 jours du début de traitement 102-Budésonide 103-Budesonide : 2x 3 mg/j pendant 3 mois  -1x mg/j 1j/2 et enfin arrêter 104- l’ethnie ( sujets noirs 105-bon pronostic 106-tests non invasifs de fibrose 107-corticodépendance 108-facies cushing ,acné , ostéoporose 109-cytopénie 110-hyperpasie nodulaire régénérative 111-rash 112-mycophénolate mofétil 113- hémopathies malignes

هل يحتمل ايقاف العلاج ؟

حينما يتحقق هدف الشفاء فان العلاج الوقائي ( العلاج المنفرد مثالي)يجب أن تستمر مدة العلاج سنتين

خلاصة القول : تستغرق المدة الشاملة الأقل استمرارا ما بين 2 الى 3 سنوات. و ان لم ترجع الأنزيمات الى مقادرها العادية فان الأمل في الحفاض على استجابة مستديمة ، بعد ايقاف العلاج ، يعتقد أمرا خياليا . و لهذا فلا ينصح اذن بالاستمرار في العلاج الوقائي و تقدر خطورة الانتكاس بنسبة تتراوح ما بين 80 الى90% بعد 3 سنوات . و تكمن الأهمية في مستوى الالتهاب المتبقي الذي تشخصه العينة سرعان ما يتم ايقاف العلاج . و ان المصابين الذين يحتفظون بالتهاب

المنطقة الكبدية الفارقة (114) و الذين يطورون التشمع الكبدي أثناء مرحلة العلاج فانهم يتعرضون ، لا محالة ، للانتكاس في كافة الحالات . و لهذا لا يجوز التخلي عن العلاج بالنسبة لهاته الفئة من المصابين. أما الذين يحتفظون بالتهاب المنطقة البوابة للكبد (115) فهم يتعرضون للنكسة بنسبة تربو عن 50% . أما حينما يمسي التشخيص النسيجي اجابيا فان النكسة تبرز بنسبة 20% من الحالات . و لهذا ينصح بإنجاز العينة الكبدية قبل ايقاف العلاج . ليتم تقييم خطورة الانتكاس وفق السبيل الصحيح.

 العوامل الأخرى المضافة لحالة الانتكاس : مدة الاستجابة البيولوجية التي تفوق 5 أشهر ، تركز جاماجلوبولين في الدم قبل العلاج أكثر من 30 غرم في اللتر (116) ، و جود الأجسام المضادة س ل أ ، قصر وقت العلاج . و بالعكس فان هبوط الأنزيمات الكبدية  أقل من نصف المقدار العادي و تشخيص جاماجلوبولين أقل من 12 غرم في اللتر يعتقد خير دليل منبه لعدم خطورة الانتكاس . غير ان سبيل ايقاف العلاج لم يتم تحديده جيدا . يجب ان يتم التخلي عن تناول الكورتيزون تدريجيا و استبداله بالهيد وكورتيزون  كما يجب تتم مراقبة الغدة الحضرمية  بواسطة فحص سين اكتين (118) .  ويقترح التخلي تدريجيا عن تناول أزاتيوبرين بمقادير 25 مغم في كل شهر الى 3 أشهر . ثم تتحتم مراقبة الأنزيمات الكبدية كل شهر من كل 6 أشهر ثم كل 3 أشهر في السنة ثم كل 6 أشهر مدى الحياة

خلاصة القول : يعد من الأهمية بمكان التأكيد المراقبة البيولوجية المنتظمة قبل اقتراح ايقاف العلاج

114-hépatite d’interface 115-inflammation portale 116- concentration des gammaglobulines sériques 117-anticorps anti-SLA 118- contrôle de la fonction surrénalienne ( test au synacthéne)

علاج الانتكاسات:

لقد أصبح جد مؤكد بأن المصابين بالنكسة يعتقدون معرضين لخطورة تطور التشمع الكبدي و مضاعفاته الأكثر ارتفاعا مقارنة مع الذين استجابوا للعلاج بصفة مستمرة . و يجب أن يتم علاج الانتكاسات بنفس الطريقة التي يتم بها علاج الالتهابات الكبدية الذاتية المناعية اللواتي برزت لأول مرة (119) . غير تان التشخيص المبكر للنكسة يتيح استعمال مقادير قليلة من الأدوية المحبطة للمناعة  (120) 

و ان نسبة الشفاء بعد العودة م جديد للعلاج   (121) لا تتعرض للتغيير ( 80% ) .لكن نسبة المضاعفات الجانبية تأخذ في تالصعود بصفة مهمة خلال كل محاولة . و لذلك فبعد النكسة ، اذا تم انجاز العلاج  محاولة ايقافه وفق القواعد الدقيقة اللواتي تمت الاشارة اليها في الأعلى ، فينصح بالحفاظ عن تناول الأدوية المحبطة للمناعة طول الحياة .

 119-HAI naïves 120-doses plus faibles d’immunosuppresseurs 121-retraitement

الاستجابات الغير مرضية

Réponses non satisfaisantes

بالرغم من أن النتائج تبات عامة مرضية ، فتقدر ب 25% تقريبا نسب المصابين لذين يطورون سوء القابلية أو المقاومة ضد العلاج ( جزئية عادة ) . يجب أن تتم التفرقة بين مختلف درجات الاستجابة الغير مرضية : اخفاقات العلاج اللواتي تعرق بانعدام الاستجابة  (122) أو الاستجابة الضئيلة المصحوبة أو الغير مصحوبة بالشدة المباشرة ( خاصة في حالة الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي اللهبي  (123) ) بجانب الاستجابة الجزئية المعرفة بالتحسن السريري البيولوجي أو النسيجي دون توفير الدلائل الشاملة للعلاج . و نستدرج السبل المقترحة في اللائحة الآتية:

خلاصة القول : ينصح باللجوء لرأي المختصين في حاى الاستجابة الغي مرضية .

 أما بالنسبة للمصابين تالذين يتناولون أزاتيوبرين فيحتمل من المفيد انجاز تحديد المقدار 6-ت ن ج ن (123) لتوفير التركيز الذي يفوق 220بمل (125) بالنسبة للكويرات الحمراء .

خلاصة القول : يجب دائما طرح مسالة المراقبة خاصة بالنسبة للشخص الكبير

 و ان حالة الانتقال من الطفولة الى مرحلة الرشد تعد من اختصاص الأطباء المتعددي الاختصاصات . و نستدر ج في اللائحة الآتية الأدوية المقترحة لعلاج الدرجة الثانية :

 يقترح علاج الدرجة الثانية حينما يبرز عدم الاحتمال أو قبول أزاتيوبرين  فيقترح حينئذ اللجوء للعلاج بدواء ميكوفيونولات موفيتيل 2 غرم في اليوم   أما الانتقال الى العلاج بعقار 6-ميركابتوبورين فيعد احتمالا ثانيا (126)

 لكن في حالة المقاومة ضد أزاتيوبرين فيبدو أن فعالية ميكوفينولات موفيتيل تبات محدودة بالرغم من توفير التحسن البيولوجي . يجب الانتباه بأن ميكوفينولات يمنع أثناء الحمل و لهذا يجب التفكير في تناوله بالنسبة للمرأة في سن الانجاب

و تعتقد بدون شك مضادات كالسينورين ( سيكلوسبورين و تاكروليموس) (227)   الأدوية المفضلة بالنسبة لعلاج الدرجة الأولى العادي بالرغم من المعطيات اللواتي تعد قليلة بالسبة لدواء سيكلوسبورين الذي يهم الأطفال خاصة .

122-réponse nulle  123-HAI fulminante 124-les 6-TGN 125-220 pmol 226-Mycophenolate mofetil (MMF) puis 6-mercaptopurine  227-anti-calcineurine (ciclosporine et tacrolimus)

  حالة خاصة: الحمل

كما هو الحال بالنسبة لأغلبية الأمراض المناعية الذاتية  المتوسطة  بالخلايا (228) تعتقد حالة نادرة ملاحظة اندلاعات الالتهابات الكبدية الذاتية المناعية ، أثناء مرحلة الحمل . لكن بالمقابل ترتفع الخطورة بصفة مهمة بعد الوضع بسبب تراجع المناعة (229) الأمر الذي يتطلب رفع مقدار الدواء المحبط للمناعة (230). و لهذا لا تجوز النصيحة بإيقاف العلاج بالأدوية المحبطة للمناعة ( الكورتيزون و/او أزاتيوبرين) في غضون مرحلة الحمل و بعد الولادة .و ان خطورة التشويه الناجمة عن أزاتيوبرين تعتقد جد نضرية و تعوض بمفعولها الوقائي ضد الانتكاسات . أما الرضاعة فتمنع منعا كليا نظرا لوجود الميتابوليتات في الحليب (231) غير ان التركيز يبات جد ضئيلا . و يرخص بعض الأطباء الرضاعة حينما يقل المقدار 2 مغم/ كلغم/ اليوم . أما اللجوء لدواء ميكوفينولات موفيتيل فيمنع منعا كليا

تبات حالات الحمل تعرض الجنين للخطورة المصحوبة بنسبة الجنين الحي التي تربو عن 75% و نسبة الولادات قبل الأوان (233) المحدد التي تقدر ب 20% حسب ما زودتنا به الأبحاث الانجليزية . و عامة، فان الالتهاب الكبدي الذاتي الأصلي المناعي الخاضع للمراقبة الجيدة لا يعارض اللجوء للحمل و الرضاعة.

 خلاصة القول : بعكس دواء أزاتيوبرين ، فان تناول عقار ميكوفينولات أثناء مرحلة الحمل جائز و لا يمنع تناوله

228-les maladies auto-immunes à médiation cellulaire 229-par restriction de l’immunité 230-immunosuppresseur 231-présence de métabolites dans le lait 232–Mycophenolate mofetil (MMF) 233- les naissances prématurées

الخاتمة :

يتطلب الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي انتباها واسعا ( يجب التفكير فيه بانتظام ، تقريبا) بجانب الدقة المرتفعة لن التطور المباشر كثيرا ما يمسي شديدا مع قصوة صرامته الناجمة عن التأثير الخطير الذي يخلفه العلاج المستمر بالأدوية المحبطة للمناعة اللواتي يحتمل تناولها بطريقة غير صحيحة  (234) .و بصفة غير عادية ، فان الارتفاع العالي لفعالية العلاج البسيط ( كورتيزون ، أزاتيوبرين ) فلقد وضع ، بصفة غير عادية ، حدا للتطورات الناجمة عن العلاج .

بالرغم من أن المبادئ قد تم اثباتها الرفيع الجودة ،فلقد باتت السبل العامة جد مختلفة و يتم انجازها بطريقة عشوائية . و عدة هي الأسئلة اللواتي ظلت مطروحة فوق الطاولة خاصة : ما هو العلاج المرجعي للدرجة الثانية ؟  كيف يتم التقييم الصحيح لخطورة النكسة بعد ايقاف العلاج ؟

234-administrés à mauvais escient

النقط المهمة :

تبدو الالتهابات الكبدية الذاتية المناعية متعددة الأصناف les hépatites auto-immunes(HAI) ، و يتحتم التفكير في تشخيصها ازاء أي التهاب كبدي غير فيروسي hépatites non virales

ان التشخيص المنفرد للجسم المضاد  auto-anticorps لا يعتقد عاملا كافيا لتشخيص الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي HAI .

و تلعب العينة الكبدية biopsie hépatique دورا من الأهمية بمكان يتم الاحتفاظ باللجوء لا نجازها هدف أخذ الموقف (التشخيص و احتمال ايقاف العلاج).

يعرف الشفاء البيولوجي المؤقت la rémission biologique بعودة الأنزيمات الكبدية و عامل جاما اجلوبيلين  (أو ا ج ج ) الى مقاديرها العادية la normalisation des transaminases et des gammaglobulines ( ou IgG)

يعتمد العلاج الأولي المقترح le traitement initial recommandé على تناول ابريدنيزو (لو)ن و أزاتيوبرين prédniso(lo)ne et azathioprine  . و يتركز العلاج الوقائي le traitement d’entretien على أزاتيوبرين و / أو  كورتيزون > 10مغم/اليوم .

 يعتقد عقار بوديسونيد Budésonide بديلا ابريدنيزو(لو)ن ، غير ان تناوله بطريقة منتظمة لا يعد صالحا  . و لا يجوز اللجوء لتناوله في حالة الاصابة بالتشمع الكبدي  contre-indiqué en cas de cirrhose

 يعتقد دواء ميكوفينولات Mycophenolate بديلا لعقار أزاتيوبرين ، لكن لا يجوز تناوله أثناء الحمل contre-indiqué en cas de grossesse .

 و بعد السنتين على الأقل ، التان تعقبان الشفاء البيولوجي  la rémission biologique ، تمسي مناقشة ايقاف العلاج أمرا قائم الاحتمال ، شرط أن تضمن امكانية توفير  المراقبة la possibilité de suivi . أما الانجاز المسبق للعينة الكبدية فيبات الأمل المنشود .

 تبات الانتكاسات ظاهرة شائعة les rechutes sont très fréquentes .

 http://www.docteuramine.com/

PRENEZ RENDEZ VOUS

GASTRO CASA PROCTO 

——————————————————————————————————————–

                             La maladie de Crohn , particularités à début pédiatrique

 داء لكروهن ، الخصائص أثناء مرحلة الطفولة 

الملخص

منذ عدة عقود و حدث داء كروهن الطفل (1) آخذ في الارتفاع في البلدان المتطورة صناعيا بأن داء لكروهن الذي يبرز في مرحلة الطفولة يقارن بداء لكروهن لدى الشخص الكبير باستثناء ارتفاع شدة المرض و و بلورة بعض الخصوصيات لدى الصغار. و تؤثر مضاعفات الداء حول نمو الجسم (2) و القامة النهائية على الطفل . و بعكس الكبار ، فان اللجوء للتغذية الاصطناعية (3) ، يعد العلاج التحفيزي (4) الاستثنائي  لداء لكروهن الجوفي (5) بالمنسبة للطفل / المراهق.

   تعرف خطورة الداء بارتفاع شدة امتداده . و في أغلبية الحالات ، اللجوء للعلاج بأدوية الايمونوسوبروسور (6) أمرا ضروريا. غير ان الاحتمال أو القابلية تجاه هذا الصنف من الأدوية يجب أن يخضع للمراقبة المستديمة طوال مدة العلاج لأن سوء القابلية و التعرض للعداوات ظاهرة واردة . كما ان اللجوء للعملية الجراية يبدو مبكرا لدى الطفل عكس البلغ من المصابين .و باستهلال العلاج بالبيوتيرابي (7) أصبح الموقف تجاه داء كروهن الطفل  أحسن بكثير كما تحسن نمط عيش المريض و دودة حياته. و في الختام ان استهلال داء لكروهن في مرحلة الطفولة يعتقد عامل خطورة ما دامت شدة الداء مرتفعة النشاط وسط فئة اصغار و مدته أكثر طولا. و يحتاج داء كروهن الطفل لأخذ موقف مثالي لتوفير المراقبة الجيدة للمرض و الالتهاب و تهيء السبيل لنمو مثالي (8)

المقدمة      

منذ عدة عهود و داء لكروهن آخذ في الارتفاع في البلدان المتطورة صناعيا حيث ظلت نسبة الارتفاع متواصلة بين الأطفال. و تربو نسبة اصابة الأطفال بداء لكروهن عن 58 في كل 100 000 ساكن. و ان نسبة 10 في المائة من المصابين بداء لكروهن ، تعرضوا له في سن الطفولة . و ان سن استهلال المرض آخذ في الهبوط بوثيرة مستمرة . كما ان العامل الجيني (9) لداء كروهن الطفولة أكثر أهمية من الداء الذي يستهل لدى الكبار. و لذلك تعتقد الأصناف العائلية شائعة بين الأطفال .

  و لقد أكدت عدة دراسات طبية بأن داء لكروهن الذي ينشأ في مرحلة الطفولة متعلق بمرحلة تطور الطفل و حالة النمو و الرشد و التطور الانفعالي و العاطفي .

    نود التصدي في هذا الموضوع لمظاهر كشف و علاج داء كروهن الطفل بالإضافة لتطوره . كما سنحاول وضع النقط فوق الحروف بالنسبة لخصوصية الطفل بهذا الداء.

 العرض السريري

ليس نادرا أن يعبر استهلال داء لكروهن لدى الطفل أو المراهق في خفاء و ليس غريبا أن يأخذ المرض أشكالا مغلوطة و مضللة. و يمكن في بعض الحالات أن تستغرق المدة التي تفرق بين بلورة الأعراض السريرية الأولى و و وقت تشخيص الداء ، عدة سنوات . و تتمثل الأعراض السريرية في آلام البطن (10) و الاسهال و هي أعراض تعتقد أكثر ترددا لدى الطفل . لكن ناقوس الحذر قفد يدق ازاء الصفة المزمنة للأعراض و خاصة حينما تضاف اليها بعض الأعراض العامة مثل تدهور حالة المريض و ارتفاع حرارة جسمه و العياء و / أو الامتناع عن تناول الطعام . و في معظم الحالات تتمركز الآلام في الجهة اليمنى ألأسفل البطن (11). و يحتمل أن يتم التفكير في الاصابة بالزائدة الحادة (12). و في بعض الحالات يمسي الداء سببا للإزعاج المريض ليلا و لا حرامه من لذة النوم و سببا شائعا للغياب عن الدراسة (13) . و كثيرا ما يبات الاسهال غير مصحوب   بالدم و متفاوت الشدة . لكن حينما تتعاظم اصابة الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة (14) و القولون . و يحتمل أن يصبح الاسهال مصحوبا بالدم و المخاط (15) و يمكن أن تبرز اصابة الحوض خاصة عند الطفل الصغير ( شق و نسور و خراج) . مثل اصابة الشخص الكبير فقد تصحب الداء عند الطفل أعراض خارجة عن الجهاز الهضمي و ضمنها آلام المفاصل (16) و تقرحات الفم أو تناسلية (17)  و الايريتيم نووه (18) و التهاب العين (19) . و ليس غريبا أن يبرز داء لكروهن عبر نقص الوزن و القامة (20)  في بعض الحالات الصامتة لا يبرز اي عرض هضي . و تظل علامة تعطل نمو الجسم من حيث الوزن و القامة العرض الأوحد الذي يتير الانتباه الى الداء .

   خلاصة القول: و ليس نادرا أن تعبر بداية داء لكروهن لدى الطفل و المراهق

عبورا صامتا

1-a maladie de Crohn (MC) pédiatrique 2- la croissance 3-la nutrition parentérale (NE) 4-nutrition entérale d’induction 5-MC luminale – 6 immunosuppresseurs 7- biothérapie 8-croissance optimale 9-la composante génétique 10-douleurs abdominales 11-la fosse iliaque droite 12-appendicite aigue 13-absenteisme scolaire 14-atteinte iléale 15-diarrhée glairo -sanglante 16-douleurs articulaires 17-aphtose buccale ou génitale 18-érythéme noueux 19-uvéite 20- retard staturo-pondéral

   التشخيص :

 يعتمد التشخيص على شعاع من الدلائل السريرية البيولوجية ، الراديولوجية ، الراديولوجية ، التنظيرية ،  الأناتوموباتولوجية أو النسيجية . و كثيرا ما تبرز متلازمة الالتهاب البيولوجي ( ارتفاع سرعة الرسوب الدموي (21) و عامل مفاعل س البروتيني (22)  و الفيبرينوجين ، فقر الدم ، فقر الدم اترومبوسيتوز (23) و الهيبيرلوكوسيتوز عبر البولينوكليار النوتروفيلي ) غير انه لا يتسم بالخصوصية . أما الهيبوألبومينيمي (24) فيمكن أن تشير الى التهاب الطانة و الخلايا المعوية المفرزة (24) و سوء التغذية المزمن الشديد . و تعتقد عاملا مهما لبداية شدة الداء. و يعد فحص كالبروتيكتين البراز دليلا جيدا لالتهاب البطانة الهضمية . وز يمكن اللجوء لهذا العامل ببساطة قصد تقييم فعالية العلاج لأنه يمتاز بعدم الهجوم .

  كما يعتق فحص بأ ن ك ا و أ س ك ا(25) فحصين من الأهمية بمكان .و ان ايجابة أ س كا  المصحبة بسلبية ب أ ن ك ا فتشير الى الاصابة بداء لكروهن بينما ايجابية ب أ ن ك ا فتشير الى الاصابة بداء القولون التقرحي (26)  و بواسطة فحص الايكوغرافي نبلور سماكة الجدار المعوي على مستوى الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة و العوراء ، شرط أن يتم انجاز الفحص من طرف يد خبيرة و مدربة . للكن نتيجة هذا الفحص لا تعتقد خاصة لكن تعد حجة اضافية لتشخيص داء لكروهن . كما يتم تقييم امتداد الاصابة على مستوى الأمعاء الدقيقة بواسطة فحص الرنين المغنطيسي الداخلي (27) الذي يعد مجردا من أشعة الراديو  و يعد أكثر فعالية غير ان الوصول اليه ليس دائما سهلا و بتطلب ثمنا مرتفعا . و ان فحص الأمعاء الدقيقة بالتنظير الكلاسيكي يستعصى في بعض الحالات . و لقد حل فحص انتيرو ارم محل فحص انتيرو ت د م و محل فحص الأمعاء الرقيقة بمادة الباريت الفحص الشائع سلفا لتصوير الأمعاء الدقيقة . يتم انجاز فحص انتيرو ارم بعد جرع مادة الكون تراست الذي يوفر توسيعا جيدا لثنايا المعاء الرقيقة . و يتيح بالتالي المشاهدة الجيدة للجدار المعوي. و تظهر الصابة الجدار عبر سماكته أو عبر تشخيص التقرحات العميقة (28) و يحتمل بجانب تشخيص سماكة الجدار ، تشخيص غزارة الأوعية الدموية على مستوى غشاء الميز انتير و وجود اسكليروليبوماتوز (29) . كما يحتمل تشخيص المنطقة المتضيقة المصحوبة بتوسيع الجزء الذي يعلو منطقة الاصابة .. و قد يمسي فحص انتيرو ا ر م مفيدا قبل اللجوء للعملية الجراحية قصد استئصال الجزء الضيق لأن الفحص يحدد طول الجزء المريض و الحالة الالتهابية لمحيطه . كما يجب اضافة ا ر م الحوض (30) في حالة الشك في اصابة الحوض بحثا عن الخراج أو النسور (31) . و ان فحص تنظير الجزء الأعلى و الأسفل للقناة الهضمية المصحوب بإنجاز عينات يعتقد مفتاح الكشف . و يجب أن يتم انجاز الفحص التنظيري من طرف خبير مدرب في تنظير الأطفال تحت التخدير العام  و في وسط طبي خاص بالأطفال . يتيح الفحص التحديد الدقيق للإصابات ( الامتداد و الشدة ) . كما يتيح أخذ عينات طبقية متعددة (32) على مستوى المناطق المصابة .

 21 –vitesse de sédimentation 22-C-Réactive Protéine 23- thrombocytose 24-entéropathie exsudative 25-pANCA( dosage des anticorps anti cytoplasmes des polynucléaires neutrophiles de la localisation périnucléaires)  et ASCA ( anticorps anti-saccharomyces cerevisiae 26- ASCA POSITVE +  pANCA NEGATIVE = CROHN

ASCA POSITIVE + pANCA POSITIVE = RCH 27- entéro IRM 28- les ulcérations profondes 29-hypervascularisation du mésentère  sclérolipomatose30-IRM pelvienne 31-abcès et fistule 32-biopsies étagées

و كذلك المناطق السليمة  : و يشخص فحص تنظير الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة أو فحص البيرسكوبي (33) الاصابات الخصوصية مثل التقرحات الشبيهة بتقرحات الفم (34) العميقة المستطيلة الشبيهة بأورام البوليب و الانكماش و التضيقات . و تحدد موقع الداء بدقة : اصابة أو عدم اصابة الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة ، القولون الأيمن و القولون بكامله ، اصابات جزئية أو مركزة ، بعضها عن البعض الآخر مساحة البطانة السليمة . و ان الفحص النسيجي للعينات يبلور اصابة مختلف طبقات الجدار المصحوبة بالتسرب الالتهابي لخلايا لامفووسيت . و لاحظ بنسبة 60 في المائة تقريبا من الحالات ، وجود واحد أو عدة اجرانولوم من صنف ايبيتيليوجيجانتو سيلولير (35) . و ان عدم العثور على الجران ولوم لا يعني عدم وجود داء لكروهن . يجب أن يتم انجاز تنظير الجزء الأعلى و الأسفل للقناة الهضمية قصد تشخيص اصابة المواقع المختلفة للجزء الأعلى للقناة الهضمية

  و يجب أن يقارن داء لكروهن بالإصابات العدوية الهضمية (36)  كداء السل الهضمي  الذي يتم استثناؤه بواسطة فحص انتراديرمورياكسون (37) و فحص الصدر بأشعة الراديو  و فحص كونتيفيرون ( 38))

 كما يجب أن يقارن داء لكروهن بعدوى يارسينوز (39) ( خاصة ازاء اصابة الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة و العوراء) و يتم استثناء وجود هاته الجرثومة بفحص الدم و ابراز (40)

 و التهاب القولون الناجم عن فيروس س م ف (41) ( فحص ب س ر الدموي و في العينات.

 يتحتم انجاز تلك الفحوص قبل أخذ قرار العلاج بالايمونوسوبروسور الذي يحتمل أن يرفع مكن خطورة العدوى

خلاصة القول : يبات فحص التنظير الهضمي مفتاح التشخيص.   .

 33-iléoscopie 34-ulcérations aphtoides 35-granulom epithélio-giganto-cellulaire 36-les infections 37-intyradermo-réaction 38-quantiféron 39-yarsinose 40-sérologie et coproculture 41-CMV ( PCR sanguin et sur les biopsies )

  المصير مع مرور الأيام :

التطور عبر الاندلاعات :

يعرف تطور داء لكروهن لدى الطفل كما هي الحالة بالنسبة للشخص البالغ ، المصاب ، يعرف بحدث اندلاعات قليلا ما تمسي جلية ، تفرق بعضها عن البعض الآخر مراحل الشفاء المؤقت (42) . و تبرز الاندفاعات عامة عبر أعراض هضمية ( آلام البطن ، اسهال مصحوب أو غير مصحوب بالدم ) و يصحب أحيانا بارتفاع حرارة الجسم ، تدهور الحالة العامة و / أو اعراض خارجة عن الجهاز الهضمي  آلام المفاصل ( 43) و الايريتيم نووه (44) .

  و تعد من الضرورة بمكان مراقبة المصابين بداء لكروهن الذي يبرز في سن الطفولة ، و أن يتم انجاز المراقبة في وسط مخصص لسبب التطور الخفي للداء و خطورة التعرض لخطورة للمضاعفات الشديدة . و الصراحة ان داء لكروهن الذي يبدئ في الطفولة يظل أكثر شدة من اصابة البلغين . و كثيرا ما تأخذ الاصابة في الامتداد الذي يتطلب اللجوء المبكر للعلاج بالايمونوسوبريسور .

  سب ما زودتنا به الدراسات الطبية، بالنسبة للمصابين الكبار فان أهمية نشاط الداء في غضون الثلاثة سنوات اللواتي تتلو التشخيص، تخبر مسبقا عن ارتفاع نشاط الداء خلال الخمس سنوات المقبلة. فأول تطور الداء يبدو حاسما بالنسبة للمستقبل. الأمر الذي يتطلب أخذ موقف أكثر هجومية بالنسبة للمصابين الذين يعدون الأكثر شدة عسي أن يستقر المرض في أقرب وقت ممكن و الحصول على شفاء جيد لجراح البطانة. و ان توفير الشفاء في آخر سنة للتطور كفيل بأن يمسي مصحوبا بنشاط أكثر ضعفا للداء خلال السنوات المقبلة . و تعتقد حاليا هاته الظاهرة الهدف المنشود لتوفير دليل فعالية العلاج الجاري. و وفق ترتيب باريس (45) و يرتب المصابون الصغار مثل الكبار الى فئتين : فرقة النشاط الالتهابي الجوفي (46) ثم الصنف الذي يضم الأشكال التضييقية (47) و / أو الفرقة النسورية (48) . و تتوالى مضاعفات الداء حسب تردد اندلاعاته . و تبرز المضاعفات خاصة على مستوى الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة. تبرز عبر تضيقات هضمية تتطلب اللجوء للاستئصال الجراحي . كما ان المضاعفات على مستوى الحوض و الشرج فتظل شائعة عند الطفل المصاب بداء لكروهن .

   لقد اهتمت عدة دراسات طبية حديثة بمصير المصابين الذين تم لديهم تشخيص داء لكروهن في سن الطفولة. فتبين بأن داء لكروهن الذي يندلع في مرحلة الطفولة يتطور بمضاعفات مترددة و خطورة مرتفعة للجوء للجراحة. بينما يعد تناول الأزاتيوبرين (49) عامل وقاية . و ان المضاعفات تنشأ في نفس المدة التي تتلو مرحلة تشخيص الداء عند الطفل و البالغ على السواء. غير انها تبرز مبكرا عند المصابين في مرحلة الطفولة . حيث تتعرض نسبة 12 في المائة من المصابين الصغار الى عملية استومي (50) في سن  30 . مقابل 1 في المائة بالنسبة لتشخيص الداء لدى البالغين.

 بقدر ما تطول مدة تطور الداء، بحد ما تتكاثر مضاعفاته. يجب أن يعلم المراهقون بأن التعاطي للتدخين (51)  يؤدي الى خطورة شدة الداء .

  و في الختام تتلخص مراحل خطورة داء لكروهن فغي ما يلي : – وجود تقرحات المشخصة بفحص التنظير

• عدم إيجابية الداء لفعالية العلاج التحفيزي الذي يتم تناوله بطريقة صحيحة .
•  – امتداد الداء ( موقع الاصابة على كامل القناة الهضمية
•  – تأخر نمو الجسم
•  -الأوستيوبوروز الشديد (52)
•  اصابة تضييقية أولية أو نسورية
• – الإصابة الشديدة للحوض و موقع الشرج

ان تشخيص واحد أو أكثر من هواته العوامل يدفع الى أخذ موقف علاج أكثر هجوما

 42-périodes de rémission 43-douleurs articulaires 44-érythéme noueux 45-la classification de Paris 46-activité inflammatoire luminale 47-formes sténosantes 48-formes sténosantes 49- azathioprine 50-stomie 51- devenir fumeur 52-ostéoporose sévère

الانعكاس على النمو :

 و تتجلى احدى ظاهرات داء لكروهن لدى الصغار عبر انعكاس التغذية على تأخر نمو القامة و وززن الجسم (53)  الذي بحد ما يتعاظم ، بقدر ما تطول مدة تشخيص الداء . و يحنمل أن يصبح تعطل نمو الجسم العرض الوح لمرض لكروهن لدى الطفل في غضون عدة أشهر و ربما عدة سنوات . و ليس غريب أن تمسي نحافة الجس جد مهمة و مصحوبة بتأخر نمو الجسم و ربما تعطله النهائي بجانب تعطل بروز دلائل البلوغ الجنسي (54) . و تعد من الضرورة بمكان مراقبة نمو جسم المصاب بداء لكروهن الى نهاية سن الرشد . فحدث تدهور وثيرة سرعة نمو الجسم يؤدي الى ادخال تغيرات على سبيل العلاج . و يمكن اللجوء الى دليل القامة من الوجهة الجينية  (55) .

 كما يحتمل مقارنة قامة الطفل المصاب مع قامة اخوته . ليس مستحيلا ادراك تأخر نمو الجسم و تعويضه قبل بلوغ سن الرشد و خاصة حين ما يمسي تأخر نمو العظام حالة مهمة . و لهذا يجب أن يتم التشخيص مبكرا بأكر سرعة ممكنة .

  و ان القامة النهائية للمصابين الصغار تظل أقل من قامة الكبار ، لكنها تبات قريبة من قامة عامة السكان مع وجود اختلاف بين الجنسين :

 فانعكاس داء لكروهن على النمو النهائي للقامة يظل أكثر تأثيرا بالنسبة للذكر مقابل قامة الأنثى لأن داء لكروهن يتطور عند البنت في سن استهلت فيه مرحلة البلوغ بينما يتطور عند الولود قبل سن الرشد. فالذكر يبلغ بعد الأنثى .

  و ان ارتفاع خطورة الاصابة بداء الأوستيوبوروز يرتفع من خطورة التعرض لتأخر نمو الجسم . يجم الأوستيوبوروز عن عدة عوامل

سوء التغذية 56

المكث في الفراش 57

سوء الامتصاص 58

الالتهاب المزمن

احتمال العسلاج بالكورتيزون

تأخر سن الرشد –

يعتقد انجاز فحص األأوستيودانسيتوميتري (59) مهما لدى الطفل أثناء تشخيص داء لكروهن لأن نقص كثلة العظام في سن الطفولة   يحتمل أن يمسي له انعكاس على سن الكبار . و يعتمد علاج نقص العظام أو  الأوستيوبيني أو هشاشة العظام و الأوستيوبوروز على اصلاح نظام التغذية و تعويض المواد الناقصة كما يعتمد على تناول المقادير الاضافية من فيتامين د و الكالسيوم كما يتركز على مراقبة الالتهاب بواسطة العلاج الخاص بداء لكروهن  و اجتناب العلاج بالكورتيزون أكثر ما يمكن. و يتحتم أن يظل أخذ موقف العلاج و التغذية للأطفال القصابين بداء لكروهن موقفا مثليا لكي يتيح المراقبة الجيدة لالتهاب الداء و النمو العادي .

 خلاصة القول :  ليس نادرا أن يمسي التأخر في النمو العرض الأوحد لبلورة داء لكروهن لدى الطفل . 

53-le retard de croissance staturo-pondérale 54-retard pubertaire 55-TCG =  taille du père (cm) + taille de la mère ( cm )/ la somme divisée par 2 + 6,5 pour le garçon et – 6,5 pour la fille 56

 أصناف العلاج

ان أخذ موقف علاج الأطفال و المراهقين المصابين بداء لكروهن ، يختلف بعض الشيء عن استراتيجية علاج الكبار . و يهدف علاج كروهن الطفل الى التخلص من الأعراض و تحسين نمو الجسم و جودة نمط العيش و الانتباه للتعرض للمضاعفات الجانبية الناجمة عن العلاج و مثل علاج الكبار ، تتم اضافة علاج تحفيزي (60) مصحوبا بعلاج وقائي في معظم الحالات . يتيح العلاج التحفيزي المنتظم تخفيض الالتهاب في المرحلة الحادة و التخلص من الأعراض السريرية و متلازمة الالتهاب و ربما توفير الشفاء الشامل لجراح البطانة  (61) الذي يدل على الشفاء الكامل (62) . و تعتقد هاته النتيجة من الأهمية بمكان لأن التأكد من الحصول في البداية ، على الشفاء الجيد لجراح البطانة يحتمل أن يغير مجرى التطور الطبيعي للداء و ينقص من عدد اللجوء للجراحة . كما يحتمل أن يضع العلاج الوقائي أقصى حد لعدد الاندلاعات و شدتها .أما اللجوء للعلاج بالكورتيزون كعلاج هجومي شائع لدى المصاب الكبير فيجب اجتنابه أكثر ما يمكن لدى الطفل لسبب المضاعفات الجانبية على نمو الجسم . يعد اللجوء للتغذية الاصطناعية (63) العلاج المفضل و الذي يحتل الدرجة الأولى في التصدي لداء لكروهن الجوقي (64)وفق المقترحات الأوروبية الحديثة . غير ان هذا النزع من العلاج يفقد مفعوليته و لا يجدي أثناء علاج لكروهن التسربي (65) . تستغرق مدة التغذية الاصطناعية ما بين 6 و 8 أسابيع . و يمكن تناول العلاج في الفم ما دام الطفل يستطيع جرع الكمية الضرورية.  و في الحالة المعاكسة يتم اللجوء لتناول التغذية عبر أنبوب يدخل في الأنف ، ثم المعدة (66) دون احداث تغير لمقدار التغذية العابرة . و ان الفعالية هنا شبيهة بفعالية تناول التغذية عبر الفم . و لضمان الفعالية يجب أن تبات التغذية الاصطناعية العلاج الاستثنائي حيث يمنع منعا كليل تناول أي طعام آخر . أما في حالة الاصابة بالحساسية ضذ بروتينات حليب البقرة مثلا فيجب اللجوء للعلاج بسائل خاص أو  سلوتي بولي ميريك (67). ان فعالية العلاج بالتغذية الاصطناعية الاستثنائية يقارن بفعالية العلاج بالكورتيزون دون التعرض للمضاعفات الناجمة عن هذا الأخير . و توفر في أكثر من مرة شفاء احسن للبطانة . أم ازاء سوء أو عدم فعالية العلاج بالتغذية الاصطناعية بعد مرور 15 يوم ، فيتم اقتراح اللجوء لعلاج بديل . و بعد استمرار العلاج بالتغذية الاصطناعية ما بين 6 الى 8 أسابيع ، فيجب الانتقال التدريجي الى التغذية العادية مدة 2 الى 3 أسابيع .

  خلاصة القول: تعد اليوم التغذية الاصطناعية العلاج المثالي الذي يحتل الدرجة الأولى في علاج داء لكروهن الجوفي. أما في حالة اخفاق العلاج بالتغذية الاصطناعية فيجب أن يتم الانتقال الى العلاج بالكورتيزون ي الفم 1 مغم في كل كلغم  في اليوم . اما في حالة اصابة الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة و العوراء فيحتمل اللجوء الى العلاج بالبوديزيونبيد (68) مع الاستبدال بالكورتيزون في الفم ، بجانب الفائدة لقلة التعرض للمضاعفات الجانبية ، الجهازية .. و نظرا لشدة الداء لدى اغلبية الأطفال و لارتفاع المضاعفات فان العلاج الوقائي أخذ في الارتفاع أكثر فأكثر في الاضافة الشائعة  للعلاج التحفيزي أثناء أول اندلاع الداء  أو الاندلاعات المتوالية . أما العلاج بالمضادات الحيوية الذي يعتمد على عقار 5- أزا (69) فأصبح منعدم الفعالية تقريبا ازاء اصابة داء كروهن الطفل ، باستثناء الداء القليل النشاط المتمركز في القولون . و ان العلاج الحالي المحبط للمناعة أو الايمونوسوبروسور (70) المستعمل بالدرجة الأولى فيعتمد على ( أزات وبرين أو 6-ميركابتوبورين) (71) . لكن يجب أن تظل مراقبة جودة قابلية هذا العلاج متقاربة الانجاز في غضون الشهور الأولى . ان الخطورة تكمن في التسمم الدموي (72) . و يعتقد ضروريا أن يتم التأكيد من انجاز التقيحات الآتية قبل الشروع في العلاج بأدوية الايمونوسوبروسور :

• الحصبة-اوريون – الحصبة الألمانية (73) الحماق ، المكورات الرئوية (74) لإضافة تلقيح الآنسات ضد البابيلومافيروس (75
•  أما أثناء الاصابة بالأصناف الكثر شدة و في أغلبية الأشكال المصحوبة بإصابة الحوض فان العلاج بالبيوتيرابي حتل موقعا كبير ا سوآءا كعلاج تحفيزي أو كعلاج وقائي . فمنذ عقد من الزمن و عدد الأطفال و المراهقين المعالجين بالأدوية المضادة لعامل ت ن ف ، آخذ في الارتفاع ( انفليكسيماب ريميكاد و أداليموماب  هوميرا ) (76) . و تبدو الاستجابة للعلاج ممتازة . و لعل ذلك راجع لمدة قصر الداء . و تعتقد ، بالمقابل ، هاته الفئة من المصابين أكثر تعرضا للإصابة بالعدوى المترددة . يتحتم أن تظل المراقبة لبروز المضاعفات أمرا ضروريا .
•  و بواسطة توفير الشفاء الكامل لجراح البطانة بفضل دواء انفليكسيماب في بداية المرض ، يبدو الشفاء  السريري العميق متوفرا في أكثر من مرة فيوضع ، بالتالي ، حد للجوء للعلاج بالكورتيزون. كما يحتمل اللجوء للعلاج بالمضادات الحيوية مثل دواء ميترونيدازول أو سيبروافلةكساسين (77) أثناء علاج اصابة الشرج و الحوض
•   و خلاصة القول : يحتل التيوبورين كايمونوسوبريسور ، الدرجة الأولى في العلاج  أما في حالة اخفاق العلاج بالتيوبورين أو سوء قابلية تحمله فيتم استبداله بدواء الميتوتريكسات (78) كعلاج تحفيزي . و ضمن الدلائل المهمة لتحسين نمو الجسم نستدرج : (ارتفاع الوزن و القامة و تطور دلائل الرشد) ، جودة العيش و عكس اللجوء للفحص بالتنظير ، يمكن اللجوء للفحص بالرنين المغنطيسي الداخلي أو أنتيرو ا ر م .الذي يعد ففحصا غير هجومي و يوفر مراقبة نشاط الداء و فعالية أصناف العلاج عبر مقارنة الفحوص المتوالية . كما يجب اتخاذ موقف نفساني لأن اعلان الاصابة بداء مزمن في مستهل مرحلة المراهقة يحتمل أن تنجم عنه انعكاسات سلبية مهمة على النشاط الاجتماعي و استمرار الدراسة و في الختام على الاندماج المهني.      

60-traitement d’induction 61 – complète mucosal healing 62- la rémission complète 63-la nutrition entérale 64-la maladie de Crohn luminale 65- la forme pénétrante 66-sonde naso-gastrique 67-soluté polymérique (module IBD, NUTRISON standard..) 68-Budesionide 695-ASA70-  immunosuppresseurs 71-Thiopurine ( l’azathioprine ou la 6-mercaptopurine 72-la toxicité hématologique 73-rougeole-oreillon-rubéole 74-  varicelle , pneumocoque 75- papillomavirus (HPV) 76-Infleximab Rémicade et Adalimumab Humira 77-métronidazole ou ciprofloxacine 78- méthotrexate

خطورة الاصابة بالسرطان

Le risque de cancer

يتعرض المصابون الكبار بداء لكروهن أكثر ما يتعرض له عامة الناس. و ان موقع و صنف السرطان يرتبطان مباشرة بموقع الاصابة بداء لكروهن . ان الاصابة الالتهابية المزمنة للقولون و الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة المخرج ، تهيء الأرضية للتطور الى حالة الديسبلازي (79) ثم السرطان . و بالرغم من أن خطورة الاصابة بالسرطان تهم خاصة المصابين الذين وصلوا الى سن الكبار ، فان الأطباء المختصين في أمراض الأطفال معتقدون منتبهين الى ذلك . و ان المصابين بداء لكروهن الخاضعين للعلاج بدواء التيوبورين يعتقدون معرضين لخطورة تطور متلازمة التسرب اللمفاوي (80) . فبقدر ما تطول مدة العلاج ، بحد ما يرتفع التعرض لهاه الخطورة. و ان العلاج بالتيوبورين و خصوصا ازاتيوبرين يتم اللجوء اليه أكثر فأكثر مبكرا بالنسبة للمصابين في سن الطفولة . و شائع ان هذا الصنف من العلاج يعتقد عالي الفعالية و مصحوبا بالتعرض المفرط لخطورة الانتكاس (81) بمجرد التخلي عن متابعة العلاج ، الأمر الذي يجبر على الاستمرار في العلاج . وز يحتمل في بعض الحالات الاستغناء مؤقتا عن تناول العلاج بالايمونوسوبريسور، بعد اللجوء للجراحة أثناء الاصابة المحددة الموقع ( استئصال الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة و العوراء مثلا).

 و ما دامت متلازمات التسرب اللمفاوي تحدث أثناء الاصابة بداء لكروهن ، لدى الخاضعين للعلاج بالتيوبورين ، و كثيرا ما تنجم الخطورة عن الاصابة بفيروس ايبشتاين بار فيروس أو ا ب ف (82) فيجب أن تتم مراقبة هذا الفيروس بانتظام لدى الخاضعين للعلاج بالايمونوسوبريسور .

 79-dysplasie 80-syndrome lympho-prolifératif 81-rechute 82- Epstein-Barr( EBV) –induits

نمط العيش و الاندماج الاجتماعي ، الدراسي و المهني

تعتقد حالة التمريض (83) بداء لكروهن لدى الطفل من الأهمية بمكان. ان نسبة دخول الصغار المصابين الى المستشفى أكثر من نسبة تردد الكبار المصابين على المستشفى و خاصة لسبب اللجوء للتغذية الاصطناعية الأكثر استعمالا لدى الأطفال المصابين .

 كما تظل ، كذلك ،  حالة التعطل عن الدراسة ظاهرة شائعة  يرجع السبب للدخول الى المستشفى  بجانب التعرض لآلام البطن  و اضطرابات عبور التغذية في القناة الهضمية (84) . يجب الاحتفاظ على متابعة الدراسة اثناء العلاج الاستثنائي بالتغذية الاصطناعية (85) . و في حالة استجابة متابعة الدراسة ، يجب اقتراح الدراسة المؤقتة بالبيت لكي لا يعتقد المصاب الصغير بأن المرض يمثل عائقا لتربيته و تطوره المهني و أن يكون لشدة الداء اثير على نمط العيش و جودته. كما يجب الانتباه الى تهيء مرحلة الانتقال من الطفولة الى الولوج في مرحلة المراهقة و أن تتم المراقبة في وسط اختصاصي في ميدان الجهاز الهضمي لدى الكبار . يجب أن ينجز هذا الاحتياط سنة تقريبا قبل مرحلة العبور ليختفي محل الوالدين رويدا رويدا لتأهيل المريض للاعتماد على نفسه و تأهيل أخذ قي وسط الكبار . و يتطلب ذلك مساهمة المراكز المهتمة بالأطفال و المراكز المكلفة بالكبار ، مساهمة في التعاون الدقيق لتسليم معطيات المصابين في أحسن حالة ممكنة.

 83-la morbidité 84-troubles de transit 85- nutrition entérale (NE)

الخاتمة

يعد اندلاع داء لكروهن في مرحلة الطفولة عامل خطورة بالرغم من أن المضاعفات تعتقد متشابهة مع مع مضاعفات الكبار المصابين . و ان شدة الداء في سن متساوي (85) تظل أكثر ارتفاعا لدى الطفل . يجب أن يتم أخذ موقف العلاج في مراكز مخصصة و خبيرة في ميداء داء لكروهن لدى الصغار . و يحتمل أن تبات الأعراض السريرية لداء كروهن الطفل خفية و غير ناصعة البياض. و ان المراقبة الدقيقة لنمو وزن الجسم و قامته و مراقبة مرحلة بلوغ سن الرشد تعد من الأهمية بمكان عسى أن لا نجهل هذا التشخيص في أصنافه الصامتة .

  و ان الأعراض الهضمية مثل الاسهال المزمن ، آلام البطن العنيدة الاستمرار ، أو تدهور الحالة العامة ، كلها أعراض تشير للبحث عن داء لكروهن .

  و يعتمد تأكيد الكشف على الفحص التنظيري للجزء العلى و الأسفل للقناة الهضمية . و يصحب الفحص بأخذ عينات طبقية . يتركز موقف العلاج على نفس المبادئ المعروفة بالنسبة للمصاب الكبير. غير ان التغذية الاصطناعية فتظل تحتل موقعا بارزا بالنسبة للعلاج التحفيزي لدى الطفل المريض.

  و يهدف العلاج للتخلص من الأعراض السريرية و العودة الى تطور نمو الجسم و اختفاء متلازمة الالتهاب البيولوجي و أرفع من ذلك ، التطلع لتوفير الشفاء الشامل لجراح الطانة (86)

  و ان المصابين الذين طوروا داء لكروهن في مرحلة الطفولة ، يعتقدون معرضين بإفراط للإصابة بداء السرطان الهضمي . و يتحتم أن يظلوا خاضعين للمراقبة المستديمة طوال حياتهم.

85-à âges égaux 86- cicatrisation muqueuse complète

النقط المهمة

  تعتقد بداية داء لكروهن le début de la maladie de Crohn لدى الطفل أو المراهق ظاهرة شائعة تتطلب اهتماما بالغا، خصوصا لأن الأعراض قد تظل خفية و يستمر تطور الداء صامتا في أكثر من مرة . و ليس نادرا ما يمسي الداء لدى الطفل مصحوبا بتعطل نمو الجسم retard de croissance و بروز دلائل الرشد puberté.

  و تختص اصناف الداء لدى الطفل بارتفاع الشدة و التطور عكس الأصناف المرتبطة بالمصابين من الأشخاص الذين تجوزوا سن الرشد.

 تعد التغذية الاصطناعية la nutrition entérale (NE) العلاج التحفيزي المفضل le meilleur traitement d’induction و الذي يحتل الدرجة الأولى في علاج الأطفال المصابين .

 و ان نسبة تربو عن 75 في المائة تتناول في النهاية العلاج بالأدوية المحبطة للمناعة أو عقاقير الايمونوسوبروسور les immunosuppresseurs مدة طويلة .

  يسبب هذا الصنف من العلج خطورة و التعرض المفرط للإصابة بالعدوى . و لهذا السبب يمسي من بالضرورة بمكان أخذ الحذر و التصدي للعدوى بتطبيق مخطط التلقيحات  الحتمية و المعرفة الجيدة لأصناف العداوات الغير عادية le reconnaissance des infections atypiques  

 http://www.docteuramine.com/

PRENEZ RENDEZ VOUS

GASTRO CASA PROCTO

                             La maladie de Crohn , particularités à début pédiatrique

 داء لكروهن ، الخصائص أثناء مرحلة الطفولة 

الملخص

منذ عدة عقود و حدث داء كروهن الطفل (1) آخذ في الارتفاع في البلدان المتطورة صناعيا بأن داء لكروهن الذي يبرز في مرحلة الطفولة يقارن بداء لكروهن لدى الشخص الكبير باستثناء ارتفاع شدة المرض و و بلورة بعض الخصوصيات لدى الصغار. و تؤثر مضاعفات الداء حول نمو الجسم (2) و القامة النهائية على الطفل . و بعكس الكبار ، فان اللجوء للتغذية الاصطناعية (3) ، يعد العلاج التحفيزي (4) الاستثنائي  لداء لكروهن الجوفي (5) بالمنسبة للطفل / المراهق.

   تعرف خطورة الداء بارتفاع شدة امتداده . و في أغلبية الحالات ، اللجوء للعلاج بأدوية الايمونوسوبروسور (6) أمرا ضروريا. غير ان الاحتمال أو القابلية تجاه هذا الصنف من الأدوية يجب أن يخضع للمراقبة المستديمة طوال مدة العلاج لأن سوء القابلية و التعرض للعداوات ظاهرة واردة . كما ان اللجوء للعملية الجراية يبدو مبكرا لدى الطفل عكس البلغ من المصابين .و باستهلال العلاج بالبيوتيرابي (7) أصبح الموقف تجاه داء كروهن الطفل  أحسن بكثير كما تحسن نمط عيش المريض و دودة حياته. و في الختام ان استهلال داء لكروهن في مرحلة الطفولة يعتقد عامل خطورة ما دامت شدة الداء مرتفعة النشاط وسط فئة اصغار و مدته أكثر طولا. و يحتاج داء كروهن الطفل لأخذ موقف مثالي لتوفير المراقبة الجيدة للمرض و الالتهاب و تهيء السبيل لنمو مثالي (8)

المقدمة      

منذ عدة عهود و داء لكروهن آخذ في الارتفاع في البلدان المتطورة صناعيا حيث ظلت نسبة الارتفاع متواصلة بين الأطفال. و تربو نسبة اصابة الأطفال بداء لكروهن عن 58 في كل 100 000 ساكن. و ان نسبة 10 في المائة من المصابين بداء لكروهن ، تعرضوا له في سن الطفولة . و ان سن استهلال المرض آخذ في الهبوط بوثيرة مستمرة . كما ان العامل الجيني (9) لداء كروهن الطفولة أكثر أهمية من الداء الذي يستهل لدى الكبار. و لذلك تعتقد الأصناف العائلية شائعة بين الأطفال .

  و لقد أكدت عدة دراسات طبية بأن داء لكروهن الذي ينشأ في مرحلة الطفولة متعلق بمرحلة تطور الطفل و حالة النمو و الرشد و التطور الانفعالي و العاطفي .

    نود التصدي في هذا الموضوع لمظاهر كشف و علاج داء كروهن الطفل بالإضافة لتطوره . كما سنحاول وضع النقط فوق الحروف بالنسبة لخصوصية الطفل بهذا الداء.

 العرض السريري

ليس نادرا أن يعبر استهلال داء لكروهن لدى الطفل أو المراهق في خفاء و ليس غريبا أن يأخذ المرض أشكالا مغلوطة و مضللة. و يمكن في بعض الحالات أن تستغرق المدة التي تفرق بين بلورة الأعراض السريرية الأولى و و وقت تشخيص الداء ، عدة سنوات . و تتمثل الأعراض السريرية في آلام البطن (10) و الاسهال و هي أعراض تعتقد أكثر ترددا لدى الطفل . لكن ناقوس الحذر قفد يدق ازاء الصفة المزمنة للأعراض و خاصة حينما تضاف اليها بعض الأعراض العامة مثل تدهور حالة المريض و ارتفاع حرارة جسمه و العياء و / أو الامتناع عن تناول الطعام . و في معظم الحالات تتمركز الآلام في الجهة اليمنى ألأسفل البطن (11). و يحتمل أن يتم التفكير في الاصابة بالزائدة الحادة (12). و في بعض الحالات يمسي الداء سببا للإزعاج المريض ليلا و لا حرامه من لذة النوم و سببا شائعا للغياب عن الدراسة (13) . و كثيرا ما يبات الاسهال غير مصحوب   بالدم و متفاوت الشدة . لكن حينما تتعاظم اصابة الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة (14) و القولون . و يحتمل أن يصبح الاسهال مصحوبا بالدم و المخاط (15) و يمكن أن تبرز اصابة الحوض خاصة عند الطفل الصغير ( شق و نسور و خراج) . مثل اصابة الشخص الكبير فقد تصحب الداء عند الطفل أعراض خارجة عن الجهاز الهضمي و ضمنها آلام المفاصل (16) و تقرحات الفم أو تناسلية (17)  و الايريتيم نووه (18) و التهاب العين (19) . و ليس غريبا أن يبرز داء لكروهن عبر نقص الوزن و القامة (20)  في بعض الحالات الصامتة لا يبرز اي عرض هضي . و تظل علامة تعطل نمو الجسم من حيث الوزن و القامة العرض الأوحد الذي يتير الانتباه الى الداء .

   خلاصة القول: و ليس نادرا أن تعبر بداية داء لكروهن لدى الطفل و المراهق

عبورا صامتا

1-a maladie de Crohn (MC) pédiatrique 2- la croissance 3-la nutrition parentérale (NE) 4-nutrition entérale d’induction 5-MC luminale – 6 immunosuppresseurs 7- biothérapie 8-croissance optimale 9-la composante génétique 10-douleurs abdominales 11-la fosse iliaque droite 12-appendicite aigue 13-absenteisme scolaire 14-atteinte iléale 15-diarrhée glairo -sanglante 16-douleurs articulaires 17-aphtose buccale ou génitale 18-érythéme noueux 19-uvéite 20- retard staturo-pondéral

   التشخيص :

 يعتمد التشخيص على شعاع من الدلائل السريرية البيولوجية ، الراديولوجية ، الراديولوجية ، التنظيرية ،  الأناتوموباتولوجية أو النسيجية . و كثيرا ما تبرز متلازمة الالتهاب البيولوجي ( ارتفاع سرعة الرسوب الدموي (21) و عامل مفاعل س البروتيني (22)  و الفيبرينوجين ، فقر الدم ، فقر الدم اترومبوسيتوز (23) و الهيبيرلوكوسيتوز عبر البولينوكليار النوتروفيلي ) غير انه لا يتسم بالخصوصية . أما الهيبوألبومينيمي (24) فيمكن أن تشير الى التهاب الطانة و الخلايا المعوية المفرزة (24) و سوء التغذية المزمن الشديد . و تعتقد عاملا مهما لبداية شدة الداء. و يعد فحص كالبروتيكتين البراز دليلا جيدا لالتهاب البطانة الهضمية . وز يمكن اللجوء لهذا العامل ببساطة قصد تقييم فعالية العلاج لأنه يمتاز بعدم الهجوم .

  كما يعتق فحص بأ ن ك ا و أ س ك ا(25) فحصين من الأهمية بمكان .و ان ايجابة أ س كا  المصحبة بسلبية ب أ ن ك ا فتشير الى الاصابة بداء لكروهن بينما ايجابية ب أ ن ك ا فتشير الى الاصابة بداء القولون التقرحي (26)  و بواسطة فحص الايكوغرافي نبلور سماكة الجدار المعوي على مستوى الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة و العوراء ، شرط أن يتم انجاز الفحص من طرف يد خبيرة و مدربة . للكن نتيجة هذا الفحص لا تعتقد خاصة لكن تعد حجة اضافية لتشخيص داء لكروهن . كما يتم تقييم امتداد الاصابة على مستوى الأمعاء الدقيقة بواسطة فحص الرنين المغنطيسي الداخلي (27) الذي يعد مجردا من أشعة الراديو  و يعد أكثر فعالية غير ان الوصول اليه ليس دائما سهلا و بتطلب ثمنا مرتفعا . و ان فحص الأمعاء الدقيقة بالتنظير الكلاسيكي يستعصى في بعض الحالات . و لقد حل فحص انتيرو ارم محل فحص انتيرو ت د م و محل فحص الأمعاء الرقيقة بمادة الباريت الفحص الشائع سلفا لتصوير الأمعاء الدقيقة . يتم انجاز فحص انتيرو ارم بعد جرع مادة الكون تراست الذي يوفر توسيعا جيدا لثنايا المعاء الرقيقة . و يتيح بالتالي المشاهدة الجيدة للجدار المعوي. و تظهر الصابة الجدار عبر سماكته أو عبر تشخيص التقرحات العميقة (28) و يحتمل بجانب تشخيص سماكة الجدار ، تشخيص غزارة الأوعية الدموية على مستوى غشاء الميز انتير و وجود اسكليروليبوماتوز (29) . كما يحتمل تشخيص المنطقة المتضيقة المصحوبة بتوسيع الجزء الذي يعلو منطقة الاصابة .. و قد يمسي فحص انتيرو ا ر م مفيدا قبل اللجوء للعملية الجراحية قصد استئصال الجزء الضيق لأن الفحص يحدد طول الجزء المريض و الحالة الالتهابية لمحيطه . كما يجب اضافة ا ر م الحوض (30) في حالة الشك في اصابة الحوض بحثا عن الخراج أو النسور (31) . و ان فحص تنظير الجزء الأعلى و الأسفل للقناة الهضمية المصحوب بإنجاز عينات يعتقد مفتاح الكشف . و يجب أن يتم انجاز الفحص التنظيري من طرف خبير مدرب في تنظير الأطفال تحت التخدير العام  و في وسط طبي خاص بالأطفال . يتيح الفحص التحديد الدقيق للإصابات ( الامتداد و الشدة ) . كما يتيح أخذ عينات طبقية متعددة (32) على مستوى المناطق المصابة .

 21 –vitesse de sédimentation 22-C-Réactive Protéine 23- thrombocytose 24-entéropathie exsudative 25-pANCA( dosage des anticorps anti cytoplasmes des polynucléaires neutrophiles de la localisation périnucléaires)  et ASCA ( anticorps anti-saccharomyces cerevisiae 26- ASCA POSITVE +  pANCA NEGATIVE = CROHN

ASCA POSITIVE + pANCA POSITIVE = RCH 27- entéro IRM 28- les ulcérations profondes 29-hypervascularisation du mésentère  sclérolipomatose30-IRM pelvienne 31-abcès et fistule 32-biopsies étagées

و كذلك المناطق السليمة  : و يشخص فحص تنظير الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة أو فحص البيرسكوبي (33) الاصابات الخصوصية مثل التقرحات الشبيهة بتقرحات الفم (34) العميقة المستطيلة الشبيهة بأورام البوليب و الانكماش و التضيقات . و تحدد موقع الداء بدقة : اصابة أو عدم اصابة الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة ، القولون الأيمن و القولون بكامله ، اصابات جزئية أو مركزة ، بعضها عن البعض الآخر مساحة البطانة السليمة . و ان الفحص النسيجي للعينات يبلور اصابة مختلف طبقات الجدار المصحوبة بالتسرب الالتهابي لخلايا لامفووسيت . و لاحظ بنسبة 60 في المائة تقريبا من الحالات ، وجود واحد أو عدة اجرانولوم من صنف ايبيتيليوجيجانتو سيلولير (35) . و ان عدم العثور على الجران ولوم لا يعني عدم وجود داء لكروهن . يجب أن يتم انجاز تنظير الجزء الأعلى و الأسفل للقناة الهضمية قصد تشخيص اصابة المواقع المختلفة للجزء الأعلى للقناة الهضمية

  و يجب أن يقارن داء لكروهن بالإصابات العدوية الهضمية (36)  كداء السل الهضمي  الذي يتم استثناؤه بواسطة فحص انتراديرمورياكسون (37) و فحص الصدر بأشعة الراديو  و فحص كونتيفيرون ( 38))

 كما يجب أن يقارن داء لكروهن بعدوى يارسينوز (39) ( خاصة ازاء اصابة الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة و العوراء) و يتم استثناء وجود هاته الجرثومة بفحص الدم و ابراز (40)

 و التهاب القولون الناجم عن فيروس س م ف (41) ( فحص ب س ر الدموي و في العينات.

 يتحتم انجاز تلك الفحوص قبل أخذ قرار العلاج بالايمونوسوبروسور الذي يحتمل أن يرفع مكن خطورة العدوى

خلاصة القول : يبات فحص التنظير الهضمي مفتاح التشخيص.   .

 33-iléoscopie 34-ulcérations aphtoides 35-granulom epithélio-giganto-cellulaire 36-les infections 37-intyradermo-réaction 38-quantiféron 39-yarsinose 40-sérologie et coproculture 41-CMV ( PCR sanguin et sur les biopsies )

  المصير مع مرور الأيام :

التطور عبر الاندلاعات :

يعرف تطور داء لكروهن لدى الطفل كما هي الحالة بالنسبة للشخص البالغ ، المصاب ، يعرف بحدث اندلاعات قليلا ما تمسي جلية ، تفرق بعضها عن البعض الآخر مراحل الشفاء المؤقت (42) . و تبرز الاندفاعات عامة عبر أعراض هضمية ( آلام البطن ، اسهال مصحوب أو غير مصحوب بالدم ) و يصحب أحيانا بارتفاع حرارة الجسم ، تدهور الحالة العامة و / أو اعراض خارجة عن الجهاز الهضمي  آلام المفاصل ( 43) و الايريتيم نووه (44) .

  و تعد من الضرورة بمكان مراقبة المصابين بداء لكروهن الذي يبرز في سن الطفولة ، و أن يتم انجاز المراقبة في وسط مخصص لسبب التطور الخفي للداء و خطورة التعرض لخطورة للمضاعفات الشديدة . و الصراحة ان داء لكروهن الذي يبدئ في الطفولة يظل أكثر شدة من اصابة البلغين . و كثيرا ما تأخذ الاصابة في الامتداد الذي يتطلب اللجوء المبكر للعلاج بالايمونوسوبريسور .

  سب ما زودتنا به الدراسات الطبية، بالنسبة للمصابين الكبار فان أهمية نشاط الداء في غضون الثلاثة سنوات اللواتي تتلو التشخيص، تخبر مسبقا عن ارتفاع نشاط الداء خلال الخمس سنوات المقبلة. فأول تطور الداء يبدو حاسما بالنسبة للمستقبل. الأمر الذي يتطلب أخذ موقف أكثر هجومية بالنسبة للمصابين الذين يعدون الأكثر شدة عسي أن يستقر المرض في أقرب وقت ممكن و الحصول على شفاء جيد لجراح البطانة. و ان توفير الشفاء في آخر سنة للتطور كفيل بأن يمسي مصحوبا بنشاط أكثر ضعفا للداء خلال السنوات المقبلة . و تعتقد حاليا هاته الظاهرة الهدف المنشود لتوفير دليل فعالية العلاج الجاري. و وفق ترتيب باريس (45) و يرتب المصابون الصغار مثل الكبار الى فئتين : فرقة النشاط الالتهابي الجوفي (46) ثم الصنف الذي يضم الأشكال التضييقية (47) و / أو الفرقة النسورية (48) . و تتوالى مضاعفات الداء حسب تردد اندلاعاته . و تبرز المضاعفات خاصة على مستوى الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة. تبرز عبر تضيقات هضمية تتطلب اللجوء للاستئصال الجراحي . كما ان المضاعفات على مستوى الحوض و الشرج فتظل شائعة عند الطفل المصاب بداء لكروهن .

   لقد اهتمت عدة دراسات طبية حديثة بمصير المصابين الذين تم لديهم تشخيص داء لكروهن في سن الطفولة. فتبين بأن داء لكروهن الذي يندلع في مرحلة الطفولة يتطور بمضاعفات مترددة و خطورة مرتفعة للجوء للجراحة. بينما يعد تناول الأزاتيوبرين (49) عامل وقاية . و ان المضاعفات تنشأ في نفس المدة التي تتلو مرحلة تشخيص الداء عند الطفل و البالغ على السواء. غير انها تبرز مبكرا عند المصابين في مرحلة الطفولة . حيث تتعرض نسبة 12 في المائة من المصابين الصغار الى عملية استومي (50) في سن  30 . مقابل 1 في المائة بالنسبة لتشخيص الداء لدى البالغين.

 بقدر ما تطول مدة تطور الداء، بحد ما تتكاثر مضاعفاته. يجب أن يعلم المراهقون بأن التعاطي للتدخين (51)  يؤدي الى خطورة شدة الداء .

  و في الختام تتلخص مراحل خطورة داء لكروهن فغي ما يلي : – وجود تقرحات المشخصة بفحص التنظير

• عدم إيجابية الداء لفعالية العلاج التحفيزي الذي يتم تناوله بطريقة صحيحة .
•  – امتداد الداء ( موقع الاصابة على كامل القناة الهضمية
•  – تأخر نمو الجسم
•  -الأوستيوبوروز الشديد (52)
•  اصابة تضييقية أولية أو نسورية
• – الإصابة الشديدة للحوض و موقع الشرج

ان تشخيص واحد أو أكثر من هواته العوامل يدفع الى أخذ موقف علاج أكثر هجوما

 42-périodes de rémission 43-douleurs articulaires 44-érythéme noueux 45-la classification de Paris 46-activité inflammatoire luminale 47-formes sténosantes 48-formes sténosantes 49- azathioprine 50-stomie 51- devenir fumeur 52-ostéoporose sévère

الانعكاس على النمو :

 و تتجلى احدى ظاهرات داء لكروهن لدى الصغار عبر انعكاس التغذية على تأخر نمو القامة و وززن الجسم (53)  الذي بحد ما يتعاظم ، بقدر ما تطول مدة تشخيص الداء . و يحنمل أن يصبح تعطل نمو الجسم العرض الوح لمرض لكروهن لدى الطفل في غضون عدة أشهر و ربما عدة سنوات . و ليس غريب أن تمسي نحافة الجس جد مهمة و مصحوبة بتأخر نمو الجسم و ربما تعطله النهائي بجانب تعطل بروز دلائل البلوغ الجنسي (54) . و تعد من الضرورة بمكان مراقبة نمو جسم المصاب بداء لكروهن الى نهاية سن الرشد . فحدث تدهور وثيرة سرعة نمو الجسم يؤدي الى ادخال تغيرات على سبيل العلاج . و يمكن اللجوء الى دليل القامة من الوجهة الجينية  (55) .

 كما يحتمل مقارنة قامة الطفل المصاب مع قامة اخوته . ليس مستحيلا ادراك تأخر نمو الجسم و تعويضه قبل بلوغ سن الرشد و خاصة حين ما يمسي تأخر نمو العظام حالة مهمة . و لهذا يجب أن يتم التشخيص مبكرا بأكر سرعة ممكنة .

  و ان القامة النهائية للمصابين الصغار تظل أقل من قامة الكبار ، لكنها تبات قريبة من قامة عامة السكان مع وجود اختلاف بين الجنسين :

 فانعكاس داء لكروهن على النمو النهائي للقامة يظل أكثر تأثيرا بالنسبة للذكر مقابل قامة الأنثى لأن داء لكروهن يتطور عند البنت في سن استهلت فيه مرحلة البلوغ بينما يتطور عند الولود قبل سن الرشد. فالذكر يبلغ بعد الأنثى .

  و ان ارتفاع خطورة الاصابة بداء الأوستيوبوروز يرتفع من خطورة التعرض لتأخر نمو الجسم . يجم الأوستيوبوروز عن عدة عوامل

سوء التغذية 56

المكث في الفراش 57

سوء الامتصاص 58

الالتهاب المزمن

احتمال العسلاج بالكورتيزون

تأخر سن الرشد –

يعتقد انجاز فحص األأوستيودانسيتوميتري (59) مهما لدى الطفل أثناء تشخيص داء لكروهن لأن نقص كثلة العظام في سن الطفولة   يحتمل أن يمسي له انعكاس على سن الكبار . و يعتمد علاج نقص العظام أو  الأوستيوبيني أو هشاشة العظام و الأوستيوبوروز على اصلاح نظام التغذية و تعويض المواد الناقصة كما يعتمد على تناول المقادير الاضافية من فيتامين د و الكالسيوم كما يتركز على مراقبة الالتهاب بواسطة العلاج الخاص بداء لكروهن  و اجتناب العلاج بالكورتيزون أكثر ما يمكن. و يتحتم أن يظل أخذ موقف العلاج و التغذية للأطفال القصابين بداء لكروهن موقفا مثليا لكي يتيح المراقبة الجيدة لالتهاب الداء و النمو العادي .

 خلاصة القول :  ليس نادرا أن يمسي التأخر في النمو العرض الأوحد لبلورة داء لكروهن لدى الطفل . 

53-le retard de croissance staturo-pondérale 54-retard pubertaire 55-TCG =  taille du père (cm) + taille de la mère ( cm )/ la somme divisée par 2 + 6,5 pour le garçon et – 6,5 pour la fille 56

 أصناف العلاج

ان أخذ موقف علاج الأطفال و المراهقين المصابين بداء لكروهن ، يختلف بعض الشيء عن استراتيجية علاج الكبار . و يهدف علاج كروهن الطفل الى التخلص من الأعراض و تحسين نمو الجسم و جودة نمط العيش و الانتباه للتعرض للمضاعفات الجانبية الناجمة عن العلاج و مثل علاج الكبار ، تتم اضافة علاج تحفيزي (60) مصحوبا بعلاج وقائي في معظم الحالات . يتيح العلاج التحفيزي المنتظم تخفيض الالتهاب في المرحلة الحادة و التخلص من الأعراض السريرية و متلازمة الالتهاب و ربما توفير الشفاء الشامل لجراح البطانة  (61) الذي يدل على الشفاء الكامل (62) . و تعتقد هاته النتيجة من الأهمية بمكان لأن التأكد من الحصول في البداية ، على الشفاء الجيد لجراح البطانة يحتمل أن يغير مجرى التطور الطبيعي للداء و ينقص من عدد اللجوء للجراحة . كما يحتمل أن يضع العلاج الوقائي أقصى حد لعدد الاندلاعات و شدتها .أما اللجوء للعلاج بالكورتيزون كعلاج هجومي شائع لدى المصاب الكبير فيجب اجتنابه أكثر ما يمكن لدى الطفل لسبب المضاعفات الجانبية على نمو الجسم . يعد اللجوء للتغذية الاصطناعية (63) العلاج المفضل و الذي يحتل الدرجة الأولى في التصدي لداء لكروهن الجوقي (64)وفق المقترحات الأوروبية الحديثة . غير ان هذا النزع من العلاج يفقد مفعوليته و لا يجدي أثناء علاج لكروهن التسربي (65) . تستغرق مدة التغذية الاصطناعية ما بين 6 و 8 أسابيع . و يمكن تناول العلاج في الفم ما دام الطفل يستطيع جرع الكمية الضرورية.  و في الحالة المعاكسة يتم اللجوء لتناول التغذية عبر أنبوب يدخل في الأنف ، ثم المعدة (66) دون احداث تغير لمقدار التغذية العابرة . و ان الفعالية هنا شبيهة بفعالية تناول التغذية عبر الفم . و لضمان الفعالية يجب أن تبات التغذية الاصطناعية العلاج الاستثنائي حيث يمنع منعا كليل تناول أي طعام آخر . أما في حالة الاصابة بالحساسية ضذ بروتينات حليب البقرة مثلا فيجب اللجوء للعلاج بسائل خاص أو  سلوتي بولي ميريك (67). ان فعالية العلاج بالتغذية الاصطناعية الاستثنائية يقارن بفعالية العلاج بالكورتيزون دون التعرض للمضاعفات الناجمة عن هذا الأخير . و توفر في أكثر من مرة شفاء احسن للبطانة . أم ازاء سوء أو عدم فعالية العلاج بالتغذية الاصطناعية بعد مرور 15 يوم ، فيتم اقتراح اللجوء لعلاج بديل . و بعد استمرار العلاج بالتغذية الاصطناعية ما بين 6 الى 8 أسابيع ، فيجب الانتقال التدريجي الى التغذية العادية مدة 2 الى 3 أسابيع .

  خلاصة القول: تعد اليوم التغذية الاصطناعية العلاج المثالي الذي يحتل الدرجة الأولى في علاج داء لكروهن الجوفي. أما في حالة اخفاق العلاج بالتغذية الاصطناعية فيجب أن يتم الانتقال الى العلاج بالكورتيزون ي الفم 1 مغم في كل كلغم  في اليوم . اما في حالة اصابة الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة و العوراء فيحتمل اللجوء الى العلاج بالبوديزيونبيد (68) مع الاستبدال بالكورتيزون في الفم ، بجانب الفائدة لقلة التعرض للمضاعفات الجانبية ، الجهازية .. و نظرا لشدة الداء لدى اغلبية الأطفال و لارتفاع المضاعفات فان العلاج الوقائي أخذ في الارتفاع أكثر فأكثر في الاضافة الشائعة  للعلاج التحفيزي أثناء أول اندلاع الداء  أو الاندلاعات المتوالية . أما العلاج بالمضادات الحيوية الذي يعتمد على عقار 5- أزا (69) فأصبح منعدم الفعالية تقريبا ازاء اصابة داء كروهن الطفل ، باستثناء الداء القليل النشاط المتمركز في القولون . و ان العلاج الحالي المحبط للمناعة أو الايمونوسوبروسور (70) المستعمل بالدرجة الأولى فيعتمد على ( أزات وبرين أو 6-ميركابتوبورين) (71) . لكن يجب أن تظل مراقبة جودة قابلية هذا العلاج متقاربة الانجاز في غضون الشهور الأولى . ان الخطورة تكمن في التسمم الدموي (72) . و يعتقد ضروريا أن يتم التأكيد من انجاز التقيحات الآتية قبل الشروع في العلاج بأدوية الايمونوسوبروسور :

• الحصبة-اوريون – الحصبة الألمانية (73) الحماق ، المكورات الرئوية (74) لإضافة تلقيح الآنسات ضد البابيلومافيروس (75
•  أما أثناء الاصابة بالأصناف الكثر شدة و في أغلبية الأشكال المصحوبة بإصابة الحوض فان العلاج بالبيوتيرابي حتل موقعا كبير ا سوآءا كعلاج تحفيزي أو كعلاج وقائي . فمنذ عقد من الزمن و عدد الأطفال و المراهقين المعالجين بالأدوية المضادة لعامل ت ن ف ، آخذ في الارتفاع ( انفليكسيماب ريميكاد و أداليموماب  هوميرا ) (76) . و تبدو الاستجابة للعلاج ممتازة . و لعل ذلك راجع لمدة قصر الداء . و تعتقد ، بالمقابل ، هاته الفئة من المصابين أكثر تعرضا للإصابة بالعدوى المترددة . يتحتم أن تظل المراقبة لبروز المضاعفات أمرا ضروريا .
•  و بواسطة توفير الشفاء الكامل لجراح البطانة بفضل دواء انفليكسيماب في بداية المرض ، يبدو الشفاء  السريري العميق متوفرا في أكثر من مرة فيوضع ، بالتالي ، حد للجوء للعلاج بالكورتيزون. كما يحتمل اللجوء للعلاج بالمضادات الحيوية مثل دواء ميترونيدازول أو سيبروافلةكساسين (77) أثناء علاج اصابة الشرج و الحوض
•   و خلاصة القول : يحتل التيوبورين كايمونوسوبريسور ، الدرجة الأولى في العلاج  أما في حالة اخفاق العلاج بالتيوبورين أو سوء قابلية تحمله فيتم استبداله بدواء الميتوتريكسات (78) كعلاج تحفيزي . و ضمن الدلائل المهمة لتحسين نمو الجسم نستدرج : (ارتفاع الوزن و القامة و تطور دلائل الرشد) ، جودة العيش و عكس اللجوء للفحص بالتنظير ، يمكن اللجوء للفحص بالرنين المغنطيسي الداخلي أو أنتيرو ا ر م .الذي يعد ففحصا غير هجومي و يوفر مراقبة نشاط الداء و فعالية أصناف العلاج عبر مقارنة الفحوص المتوالية . كما يجب اتخاذ موقف نفساني لأن اعلان الاصابة بداء مزمن في مستهل مرحلة المراهقة يحتمل أن تنجم عنه انعكاسات سلبية مهمة على النشاط الاجتماعي و استمرار الدراسة و في الختام على الاندماج المهني.      

60-traitement d’induction 61 – complète mucosal healing 62- la rémission complète 63-la nutrition entérale 64-la maladie de Crohn luminale 65- la forme pénétrante 66-sonde naso-gastrique 67-soluté polymérique (module IBD, NUTRISON standard..) 68-Budesionide 695-ASA70-  immunosuppresseurs 71-Thiopurine ( l’azathioprine ou la 6-mercaptopurine 72-la toxicité hématologique 73-rougeole-oreillon-rubéole 74-  varicelle , pneumocoque 75- papillomavirus (HPV) 76-Infleximab Rémicade et Adalimumab Humira 77-métronidazole ou ciprofloxacine 78- méthotrexate

خطورة الاصابة بالسرطان

Le risque de cancer

يتعرض المصابون الكبار بداء لكروهن أكثر ما يتعرض له عامة الناس. و ان موقع و صنف السرطان يرتبطان مباشرة بموقع الاصابة بداء لكروهن . ان الاصابة الالتهابية المزمنة للقولون و الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة المخرج ، تهيء الأرضية للتطور الى حالة الديسبلازي (79) ثم السرطان . و بالرغم من أن خطورة الاصابة بالسرطان تهم خاصة المصابين الذين وصلوا الى سن الكبار ، فان الأطباء المختصين في أمراض الأطفال معتقدون منتبهين الى ذلك . و ان المصابين بداء لكروهن الخاضعين للعلاج بدواء التيوبورين يعتقدون معرضين لخطورة تطور متلازمة التسرب اللمفاوي (80) . فبقدر ما تطول مدة العلاج ، بحد ما يرتفع التعرض لهاه الخطورة. و ان العلاج بالتيوبورين و خصوصا ازاتيوبرين يتم اللجوء اليه أكثر فأكثر مبكرا بالنسبة للمصابين في سن الطفولة . و شائع ان هذا الصنف من العلاج يعتقد عالي الفعالية و مصحوبا بالتعرض المفرط لخطورة الانتكاس (81) بمجرد التخلي عن متابعة العلاج ، الأمر الذي يجبر على الاستمرار في العلاج . وز يحتمل في بعض الحالات الاستغناء مؤقتا عن تناول العلاج بالايمونوسوبريسور، بعد اللجوء للجراحة أثناء الاصابة المحددة الموقع ( استئصال الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة و العوراء مثلا).

 و ما دامت متلازمات التسرب اللمفاوي تحدث أثناء الاصابة بداء لكروهن ، لدى الخاضعين للعلاج بالتيوبورين ، و كثيرا ما تنجم الخطورة عن الاصابة بفيروس ايبشتاين بار فيروس أو ا ب ف (82) فيجب أن تتم مراقبة هذا الفيروس بانتظام لدى الخاضعين للعلاج بالايمونوسوبريسور .

 79-dysplasie 80-syndrome lympho-prolifératif 81-rechute 82- Epstein-Barr( EBV) –induits

نمط العيش و الاندماج الاجتماعي ، الدراسي و المهني

تعتقد حالة التمريض (83) بداء لكروهن لدى الطفل من الأهمية بمكان. ان نسبة دخول الصغار المصابين الى المستشفى أكثر من نسبة تردد الكبار المصابين على المستشفى و خاصة لسبب اللجوء للتغذية الاصطناعية الأكثر استعمالا لدى الأطفال المصابين .

 كما تظل ، كذلك ،  حالة التعطل عن الدراسة ظاهرة شائعة  يرجع السبب للدخول الى المستشفى  بجانب التعرض لآلام البطن  و اضطرابات عبور التغذية في القناة الهضمية (84) . يجب الاحتفاظ على متابعة الدراسة اثناء العلاج الاستثنائي بالتغذية الاصطناعية (85) . و في حالة استجابة متابعة الدراسة ، يجب اقتراح الدراسة المؤقتة بالبيت لكي لا يعتقد المصاب الصغير بأن المرض يمثل عائقا لتربيته و تطوره المهني و أن يكون لشدة الداء اثير على نمط العيش و جودته. كما يجب الانتباه الى تهيء مرحلة الانتقال من الطفولة الى الولوج في مرحلة المراهقة و أن تتم المراقبة في وسط اختصاصي في ميدان الجهاز الهضمي لدى الكبار . يجب أن ينجز هذا الاحتياط سنة تقريبا قبل مرحلة العبور ليختفي محل الوالدين رويدا رويدا لتأهيل المريض للاعتماد على نفسه و تأهيل أخذ قي وسط الكبار . و يتطلب ذلك مساهمة المراكز المهتمة بالأطفال و المراكز المكلفة بالكبار ، مساهمة في التعاون الدقيق لتسليم معطيات المصابين في أحسن حالة ممكنة.

 83-la morbidité 84-troubles de transit 85- nutrition entérale (NE)

الخاتمة

يعد اندلاع داء لكروهن في مرحلة الطفولة عامل خطورة بالرغم من أن المضاعفات تعتقد متشابهة مع مع مضاعفات الكبار المصابين . و ان شدة الداء في سن متساوي (85) تظل أكثر ارتفاعا لدى الطفل . يجب أن يتم أخذ موقف العلاج في مراكز مخصصة و خبيرة في ميداء داء لكروهن لدى الصغار . و يحتمل أن تبات الأعراض السريرية لداء كروهن الطفل خفية و غير ناصعة البياض. و ان المراقبة الدقيقة لنمو وزن الجسم و قامته و مراقبة مرحلة بلوغ سن الرشد تعد من الأهمية بمكان عسى أن لا نجهل هذا التشخيص في أصنافه الصامتة .

  و ان الأعراض الهضمية مثل الاسهال المزمن ، آلام البطن العنيدة الاستمرار ، أو تدهور الحالة العامة ، كلها أعراض تشير للبحث عن داء لكروهن .

  و يعتمد تأكيد الكشف على الفحص التنظيري للجزء العلى و الأسفل للقناة الهضمية . و يصحب الفحص بأخذ عينات طبقية . يتركز موقف العلاج على نفس المبادئ المعروفة بالنسبة للمصاب الكبير. غير ان التغذية الاصطناعية فتظل تحتل موقعا بارزا بالنسبة للعلاج التحفيزي لدى الطفل المريض.

  و يهدف العلاج للتخلص من الأعراض السريرية و العودة الى تطور نمو الجسم و اختفاء متلازمة الالتهاب البيولوجي و أرفع من ذلك ، التطلع لتوفير الشفاء الشامل لجراح الطانة (86)

  و ان المصابين الذين طوروا داء لكروهن في مرحلة الطفولة ، يعتقدون معرضين بإفراط للإصابة بداء السرطان الهضمي . و يتحتم أن يظلوا خاضعين للمراقبة المستديمة طوال حياتهم.

85-à âges égaux 86- cicatrisation muqueuse complète

النقط المهمة

  تعتقد بداية داء لكروهن le début de la maladie de Crohn لدى الطفل أو المراهق ظاهرة شائعة تتطلب اهتماما بالغا، خصوصا لأن الأعراض قد تظل خفية و يستمر تطور الداء صامتا في أكثر من مرة . و ليس نادرا ما يمسي الداء لدى الطفل مصحوبا بتعطل نمو الجسم retard de croissance و بروز دلائل الرشد puberté.

  و تختص اصناف الداء لدى الطفل بارتفاع الشدة و التطور عكس الأصناف المرتبطة بالمصابين من الأشخاص الذين تجوزوا سن الرشد.

 تعد التغذية الاصطناعية la nutrition entérale (NE) العلاج التحفيزي المفضل le meilleur traitement d’induction و الذي يحتل الدرجة الأولى في علاج الأطفال المصابين .

 و ان نسبة تربو عن 75 في المائة تتناول في النهاية العلاج بالأدوية المحبطة للمناعة أو عقاقير الايمونوسوبروسور les immunosuppresseurs مدة طويلة .

  يسبب هذا الصنف من العلج خطورة و التعرض المفرط للإصابة بالعدوى . و لهذا السبب يمسي من بالضرورة بمكان أخذ الحذر و التصدي للعدوى بتطبيق مخطط التلقيحات  الحتمية و المعرفة الجيدة لأصناف العداوات الغير عادية le reconnaissance des infections atypiques  

 http://www.docteuramine.com/

PRENEZ RENDEZ VOUS

GASTRO CASA PROCTO

                             La maladie de Crohn , particularités à début pédiatrique

 داء لكروهن ، الخصائص أثناء مرحلة الطفولة 

الملخص

منذ عدة عقود و حدث داء كروهن الطفل (1) آخذ في الارتفاع في البلدان المتطورة صناعيا بأن داء لكروهن الذي يبرز في مرحلة الطفولة يقارن بداء لكروهن لدى الشخص الكبير باستثناء ارتفاع شدة المرض و و بلورة بعض الخصوصيات لدى الصغار. و تؤثر مضاعفات الداء حول نمو الجسم (2) و القامة النهائية على الطفل . و بعكس الكبار ، فان اللجوء للتغذية الاصطناعية (3) ، يعد العلاج التحفيزي (4) الاستثنائي  لداء لكروهن الجوفي (5) بالمنسبة للطفل / المراهق.

   تعرف خطورة الداء بارتفاع شدة امتداده . و في أغلبية الحالات ، اللجوء للعلاج بأدوية الايمونوسوبروسور (6) أمرا ضروريا. غير ان الاحتمال أو القابلية تجاه هذا الصنف من الأدوية يجب أن يخضع للمراقبة المستديمة طوال مدة العلاج لأن سوء القابلية و التعرض للعداوات ظاهرة واردة . كما ان اللجوء للعملية الجراية يبدو مبكرا لدى الطفل عكس البلغ من المصابين .و باستهلال العلاج بالبيوتيرابي (7) أصبح الموقف تجاه داء كروهن الطفل  أحسن بكثير كما تحسن نمط عيش المريض و دودة حياته. و في الختام ان استهلال داء لكروهن في مرحلة الطفولة يعتقد عامل خطورة ما دامت شدة الداء مرتفعة النشاط وسط فئة اصغار و مدته أكثر طولا. و يحتاج داء كروهن الطفل لأخذ موقف مثالي لتوفير المراقبة الجيدة للمرض و الالتهاب و تهيء السبيل لنمو مثالي (8)

المقدمة      

منذ عدة عهود و داء لكروهن آخذ في الارتفاع في البلدان المتطورة صناعيا حيث ظلت نسبة الارتفاع متواصلة بين الأطفال. و تربو نسبة اصابة الأطفال بداء لكروهن عن 58 في كل 100 000 ساكن. و ان نسبة 10 في المائة من المصابين بداء لكروهن ، تعرضوا له في سن الطفولة . و ان سن استهلال المرض آخذ في الهبوط بوثيرة مستمرة . كما ان العامل الجيني (9) لداء كروهن الطفولة أكثر أهمية من الداء الذي يستهل لدى الكبار. و لذلك تعتقد الأصناف العائلية شائعة بين الأطفال .

  و لقد أكدت عدة دراسات طبية بأن داء لكروهن الذي ينشأ في مرحلة الطفولة متعلق بمرحلة تطور الطفل و حالة النمو و الرشد و التطور الانفعالي و العاطفي .

    نود التصدي في هذا الموضوع لمظاهر كشف و علاج داء كروهن الطفل بالإضافة لتطوره . كما سنحاول وضع النقط فوق الحروف بالنسبة لخصوصية الطفل بهذا الداء.

 العرض السريري

ليس نادرا أن يعبر استهلال داء لكروهن لدى الطفل أو المراهق في خفاء و ليس غريبا أن يأخذ المرض أشكالا مغلوطة و مضللة. و يمكن في بعض الحالات أن تستغرق المدة التي تفرق بين بلورة الأعراض السريرية الأولى و و وقت تشخيص الداء ، عدة سنوات . و تتمثل الأعراض السريرية في آلام البطن (10) و الاسهال و هي أعراض تعتقد أكثر ترددا لدى الطفل . لكن ناقوس الحذر قفد يدق ازاء الصفة المزمنة للأعراض و خاصة حينما تضاف اليها بعض الأعراض العامة مثل تدهور حالة المريض و ارتفاع حرارة جسمه و العياء و / أو الامتناع عن تناول الطعام . و في معظم الحالات تتمركز الآلام في الجهة اليمنى ألأسفل البطن (11). و يحتمل أن يتم التفكير في الاصابة بالزائدة الحادة (12). و في بعض الحالات يمسي الداء سببا للإزعاج المريض ليلا و لا حرامه من لذة النوم و سببا شائعا للغياب عن الدراسة (13) . و كثيرا ما يبات الاسهال غير مصحوب   بالدم و متفاوت الشدة . لكن حينما تتعاظم اصابة الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة (14) و القولون . و يحتمل أن يصبح الاسهال مصحوبا بالدم و المخاط (15) و يمكن أن تبرز اصابة الحوض خاصة عند الطفل الصغير ( شق و نسور و خراج) . مثل اصابة الشخص الكبير فقد تصحب الداء عند الطفل أعراض خارجة عن الجهاز الهضمي و ضمنها آلام المفاصل (16) و تقرحات الفم أو تناسلية (17)  و الايريتيم نووه (18) و التهاب العين (19) . و ليس غريبا أن يبرز داء لكروهن عبر نقص الوزن و القامة (20)  في بعض الحالات الصامتة لا يبرز اي عرض هضي . و تظل علامة تعطل نمو الجسم من حيث الوزن و القامة العرض الأوحد الذي يتير الانتباه الى الداء .

   خلاصة القول: و ليس نادرا أن تعبر بداية داء لكروهن لدى الطفل و المراهق

عبورا صامتا

1-a maladie de Crohn (MC) pédiatrique 2- la croissance 3-la nutrition parentérale (NE) 4-nutrition entérale d’induction 5-MC luminale – 6 immunosuppresseurs 7- biothérapie 8-croissance optimale 9-la composante génétique 10-douleurs abdominales 11-la fosse iliaque droite 12-appendicite aigue 13-absenteisme scolaire 14-atteinte iléale 15-diarrhée glairo -sanglante 16-douleurs articulaires 17-aphtose buccale ou génitale 18-érythéme noueux 19-uvéite 20- retard staturo-pondéral

   التشخيص :

 يعتمد التشخيص على شعاع من الدلائل السريرية البيولوجية ، الراديولوجية ، الراديولوجية ، التنظيرية ،  الأناتوموباتولوجية أو النسيجية . و كثيرا ما تبرز متلازمة الالتهاب البيولوجي ( ارتفاع سرعة الرسوب الدموي (21) و عامل مفاعل س البروتيني (22)  و الفيبرينوجين ، فقر الدم ، فقر الدم اترومبوسيتوز (23) و الهيبيرلوكوسيتوز عبر البولينوكليار النوتروفيلي ) غير انه لا يتسم بالخصوصية . أما الهيبوألبومينيمي (24) فيمكن أن تشير الى التهاب الطانة و الخلايا المعوية المفرزة (24) و سوء التغذية المزمن الشديد . و تعتقد عاملا مهما لبداية شدة الداء. و يعد فحص كالبروتيكتين البراز دليلا جيدا لالتهاب البطانة الهضمية . وز يمكن اللجوء لهذا العامل ببساطة قصد تقييم فعالية العلاج لأنه يمتاز بعدم الهجوم .

  كما يعتق فحص بأ ن ك ا و أ س ك ا(25) فحصين من الأهمية بمكان .و ان ايجابة أ س كا  المصحبة بسلبية ب أ ن ك ا فتشير الى الاصابة بداء لكروهن بينما ايجابية ب أ ن ك ا فتشير الى الاصابة بداء القولون التقرحي (26)  و بواسطة فحص الايكوغرافي نبلور سماكة الجدار المعوي على مستوى الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة و العوراء ، شرط أن يتم انجاز الفحص من طرف يد خبيرة و مدربة . للكن نتيجة هذا الفحص لا تعتقد خاصة لكن تعد حجة اضافية لتشخيص داء لكروهن . كما يتم تقييم امتداد الاصابة على مستوى الأمعاء الدقيقة بواسطة فحص الرنين المغنطيسي الداخلي (27) الذي يعد مجردا من أشعة الراديو  و يعد أكثر فعالية غير ان الوصول اليه ليس دائما سهلا و بتطلب ثمنا مرتفعا . و ان فحص الأمعاء الدقيقة بالتنظير الكلاسيكي يستعصى في بعض الحالات . و لقد حل فحص انتيرو ارم محل فحص انتيرو ت د م و محل فحص الأمعاء الرقيقة بمادة الباريت الفحص الشائع سلفا لتصوير الأمعاء الدقيقة . يتم انجاز فحص انتيرو ارم بعد جرع مادة الكون تراست الذي يوفر توسيعا جيدا لثنايا المعاء الرقيقة . و يتيح بالتالي المشاهدة الجيدة للجدار المعوي. و تظهر الصابة الجدار عبر سماكته أو عبر تشخيص التقرحات العميقة (28) و يحتمل بجانب تشخيص سماكة الجدار ، تشخيص غزارة الأوعية الدموية على مستوى غشاء الميز انتير و وجود اسكليروليبوماتوز (29) . كما يحتمل تشخيص المنطقة المتضيقة المصحوبة بتوسيع الجزء الذي يعلو منطقة الاصابة .. و قد يمسي فحص انتيرو ا ر م مفيدا قبل اللجوء للعملية الجراحية قصد استئصال الجزء الضيق لأن الفحص يحدد طول الجزء المريض و الحالة الالتهابية لمحيطه . كما يجب اضافة ا ر م الحوض (30) في حالة الشك في اصابة الحوض بحثا عن الخراج أو النسور (31) . و ان فحص تنظير الجزء الأعلى و الأسفل للقناة الهضمية المصحوب بإنجاز عينات يعتقد مفتاح الكشف . و يجب أن يتم انجاز الفحص التنظيري من طرف خبير مدرب في تنظير الأطفال تحت التخدير العام  و في وسط طبي خاص بالأطفال . يتيح الفحص التحديد الدقيق للإصابات ( الامتداد و الشدة ) . كما يتيح أخذ عينات طبقية متعددة (32) على مستوى المناطق المصابة .

 21 –vitesse de sédimentation 22-C-Réactive Protéine 23- thrombocytose 24-entéropathie exsudative 25-pANCA( dosage des anticorps anti cytoplasmes des polynucléaires neutrophiles de la localisation périnucléaires)  et ASCA ( anticorps anti-saccharomyces cerevisiae 26- ASCA POSITVE +  pANCA NEGATIVE = CROHN

ASCA POSITIVE + pANCA POSITIVE = RCH 27- entéro IRM 28- les ulcérations profondes 29-hypervascularisation du mésentère  sclérolipomatose30-IRM pelvienne 31-abcès et fistule 32-biopsies étagées

و كذلك المناطق السليمة  : و يشخص فحص تنظير الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة أو فحص البيرسكوبي (33) الاصابات الخصوصية مثل التقرحات الشبيهة بتقرحات الفم (34) العميقة المستطيلة الشبيهة بأورام البوليب و الانكماش و التضيقات . و تحدد موقع الداء بدقة : اصابة أو عدم اصابة الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة ، القولون الأيمن و القولون بكامله ، اصابات جزئية أو مركزة ، بعضها عن البعض الآخر مساحة البطانة السليمة . و ان الفحص النسيجي للعينات يبلور اصابة مختلف طبقات الجدار المصحوبة بالتسرب الالتهابي لخلايا لامفووسيت . و لاحظ بنسبة 60 في المائة تقريبا من الحالات ، وجود واحد أو عدة اجرانولوم من صنف ايبيتيليوجيجانتو سيلولير (35) . و ان عدم العثور على الجران ولوم لا يعني عدم وجود داء لكروهن . يجب أن يتم انجاز تنظير الجزء الأعلى و الأسفل للقناة الهضمية قصد تشخيص اصابة المواقع المختلفة للجزء الأعلى للقناة الهضمية

  و يجب أن يقارن داء لكروهن بالإصابات العدوية الهضمية (36)  كداء السل الهضمي  الذي يتم استثناؤه بواسطة فحص انتراديرمورياكسون (37) و فحص الصدر بأشعة الراديو  و فحص كونتيفيرون ( 38))

 كما يجب أن يقارن داء لكروهن بعدوى يارسينوز (39) ( خاصة ازاء اصابة الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة و العوراء) و يتم استثناء وجود هاته الجرثومة بفحص الدم و ابراز (40)

 و التهاب القولون الناجم عن فيروس س م ف (41) ( فحص ب س ر الدموي و في العينات.

 يتحتم انجاز تلك الفحوص قبل أخذ قرار العلاج بالايمونوسوبروسور الذي يحتمل أن يرفع مكن خطورة العدوى

خلاصة القول : يبات فحص التنظير الهضمي مفتاح التشخيص.   .

 33-iléoscopie 34-ulcérations aphtoides 35-granulom epithélio-giganto-cellulaire 36-les infections 37-intyradermo-réaction 38-quantiféron 39-yarsinose 40-sérologie et coproculture 41-CMV ( PCR sanguin et sur les biopsies )

  المصير مع مرور الأيام :

التطور عبر الاندلاعات :

يعرف تطور داء لكروهن لدى الطفل كما هي الحالة بالنسبة للشخص البالغ ، المصاب ، يعرف بحدث اندلاعات قليلا ما تمسي جلية ، تفرق بعضها عن البعض الآخر مراحل الشفاء المؤقت (42) . و تبرز الاندفاعات عامة عبر أعراض هضمية ( آلام البطن ، اسهال مصحوب أو غير مصحوب بالدم ) و يصحب أحيانا بارتفاع حرارة الجسم ، تدهور الحالة العامة و / أو اعراض خارجة عن الجهاز الهضمي  آلام المفاصل ( 43) و الايريتيم نووه (44) .

  و تعد من الضرورة بمكان مراقبة المصابين بداء لكروهن الذي يبرز في سن الطفولة ، و أن يتم انجاز المراقبة في وسط مخصص لسبب التطور الخفي للداء و خطورة التعرض لخطورة للمضاعفات الشديدة . و الصراحة ان داء لكروهن الذي يبدئ في الطفولة يظل أكثر شدة من اصابة البلغين . و كثيرا ما تأخذ الاصابة في الامتداد الذي يتطلب اللجوء المبكر للعلاج بالايمونوسوبريسور .

  سب ما زودتنا به الدراسات الطبية، بالنسبة للمصابين الكبار فان أهمية نشاط الداء في غضون الثلاثة سنوات اللواتي تتلو التشخيص، تخبر مسبقا عن ارتفاع نشاط الداء خلال الخمس سنوات المقبلة. فأول تطور الداء يبدو حاسما بالنسبة للمستقبل. الأمر الذي يتطلب أخذ موقف أكثر هجومية بالنسبة للمصابين الذين يعدون الأكثر شدة عسي أن يستقر المرض في أقرب وقت ممكن و الحصول على شفاء جيد لجراح البطانة. و ان توفير الشفاء في آخر سنة للتطور كفيل بأن يمسي مصحوبا بنشاط أكثر ضعفا للداء خلال السنوات المقبلة . و تعتقد حاليا هاته الظاهرة الهدف المنشود لتوفير دليل فعالية العلاج الجاري. و وفق ترتيب باريس (45) و يرتب المصابون الصغار مثل الكبار الى فئتين : فرقة النشاط الالتهابي الجوفي (46) ثم الصنف الذي يضم الأشكال التضييقية (47) و / أو الفرقة النسورية (48) . و تتوالى مضاعفات الداء حسب تردد اندلاعاته . و تبرز المضاعفات خاصة على مستوى الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة. تبرز عبر تضيقات هضمية تتطلب اللجوء للاستئصال الجراحي . كما ان المضاعفات على مستوى الحوض و الشرج فتظل شائعة عند الطفل المصاب بداء لكروهن .

   لقد اهتمت عدة دراسات طبية حديثة بمصير المصابين الذين تم لديهم تشخيص داء لكروهن في سن الطفولة. فتبين بأن داء لكروهن الذي يندلع في مرحلة الطفولة يتطور بمضاعفات مترددة و خطورة مرتفعة للجوء للجراحة. بينما يعد تناول الأزاتيوبرين (49) عامل وقاية . و ان المضاعفات تنشأ في نفس المدة التي تتلو مرحلة تشخيص الداء عند الطفل و البالغ على السواء. غير انها تبرز مبكرا عند المصابين في مرحلة الطفولة . حيث تتعرض نسبة 12 في المائة من المصابين الصغار الى عملية استومي (50) في سن  30 . مقابل 1 في المائة بالنسبة لتشخيص الداء لدى البالغين.

 بقدر ما تطول مدة تطور الداء، بحد ما تتكاثر مضاعفاته. يجب أن يعلم المراهقون بأن التعاطي للتدخين (51)  يؤدي الى خطورة شدة الداء .

  و في الختام تتلخص مراحل خطورة داء لكروهن فغي ما يلي : – وجود تقرحات المشخصة بفحص التنظير

• عدم إيجابية الداء لفعالية العلاج التحفيزي الذي يتم تناوله بطريقة صحيحة .
•  – امتداد الداء ( موقع الاصابة على كامل القناة الهضمية
•  – تأخر نمو الجسم
•  -الأوستيوبوروز الشديد (52)
•  اصابة تضييقية أولية أو نسورية
• – الإصابة الشديدة للحوض و موقع الشرج

ان تشخيص واحد أو أكثر من هواته العوامل يدفع الى أخذ موقف علاج أكثر هجوما

 42-périodes de rémission 43-douleurs articulaires 44-érythéme noueux 45-la classification de Paris 46-activité inflammatoire luminale 47-formes sténosantes 48-formes sténosantes 49- azathioprine 50-stomie 51- devenir fumeur 52-ostéoporose sévère

الانعكاس على النمو :

 و تتجلى احدى ظاهرات داء لكروهن لدى الصغار عبر انعكاس التغذية على تأخر نمو القامة و وززن الجسم (53)  الذي بحد ما يتعاظم ، بقدر ما تطول مدة تشخيص الداء . و يحنمل أن يصبح تعطل نمو الجسم العرض الوح لمرض لكروهن لدى الطفل في غضون عدة أشهر و ربما عدة سنوات . و ليس غريب أن تمسي نحافة الجس جد مهمة و مصحوبة بتأخر نمو الجسم و ربما تعطله النهائي بجانب تعطل بروز دلائل البلوغ الجنسي (54) . و تعد من الضرورة بمكان مراقبة نمو جسم المصاب بداء لكروهن الى نهاية سن الرشد . فحدث تدهور وثيرة سرعة نمو الجسم يؤدي الى ادخال تغيرات على سبيل العلاج . و يمكن اللجوء الى دليل القامة من الوجهة الجينية  (55) .

 كما يحتمل مقارنة قامة الطفل المصاب مع قامة اخوته . ليس مستحيلا ادراك تأخر نمو الجسم و تعويضه قبل بلوغ سن الرشد و خاصة حين ما يمسي تأخر نمو العظام حالة مهمة . و لهذا يجب أن يتم التشخيص مبكرا بأكر سرعة ممكنة .

  و ان القامة النهائية للمصابين الصغار تظل أقل من قامة الكبار ، لكنها تبات قريبة من قامة عامة السكان مع وجود اختلاف بين الجنسين :

 فانعكاس داء لكروهن على النمو النهائي للقامة يظل أكثر تأثيرا بالنسبة للذكر مقابل قامة الأنثى لأن داء لكروهن يتطور عند البنت في سن استهلت فيه مرحلة البلوغ بينما يتطور عند الولود قبل سن الرشد. فالذكر يبلغ بعد الأنثى .

  و ان ارتفاع خطورة الاصابة بداء الأوستيوبوروز يرتفع من خطورة التعرض لتأخر نمو الجسم . يجم الأوستيوبوروز عن عدة عوامل

سوء التغذية 56

المكث في الفراش 57

سوء الامتصاص 58

الالتهاب المزمن

احتمال العسلاج بالكورتيزون

تأخر سن الرشد –

يعتقد انجاز فحص األأوستيودانسيتوميتري (59) مهما لدى الطفل أثناء تشخيص داء لكروهن لأن نقص كثلة العظام في سن الطفولة   يحتمل أن يمسي له انعكاس على سن الكبار . و يعتمد علاج نقص العظام أو  الأوستيوبيني أو هشاشة العظام و الأوستيوبوروز على اصلاح نظام التغذية و تعويض المواد الناقصة كما يعتمد على تناول المقادير الاضافية من فيتامين د و الكالسيوم كما يتركز على مراقبة الالتهاب بواسطة العلاج الخاص بداء لكروهن  و اجتناب العلاج بالكورتيزون أكثر ما يمكن. و يتحتم أن يظل أخذ موقف العلاج و التغذية للأطفال القصابين بداء لكروهن موقفا مثليا لكي يتيح المراقبة الجيدة لالتهاب الداء و النمو العادي .

 خلاصة القول :  ليس نادرا أن يمسي التأخر في النمو العرض الأوحد لبلورة داء لكروهن لدى الطفل . 

53-le retard de croissance staturo-pondérale 54-retard pubertaire 55-TCG =  taille du père (cm) + taille de la mère ( cm )/ la somme divisée par 2 + 6,5 pour le garçon et – 6,5 pour la fille 56

 أصناف العلاج

ان أخذ موقف علاج الأطفال و المراهقين المصابين بداء لكروهن ، يختلف بعض الشيء عن استراتيجية علاج الكبار . و يهدف علاج كروهن الطفل الى التخلص من الأعراض و تحسين نمو الجسم و جودة نمط العيش و الانتباه للتعرض للمضاعفات الجانبية الناجمة عن العلاج و مثل علاج الكبار ، تتم اضافة علاج تحفيزي (60) مصحوبا بعلاج وقائي في معظم الحالات . يتيح العلاج التحفيزي المنتظم تخفيض الالتهاب في المرحلة الحادة و التخلص من الأعراض السريرية و متلازمة الالتهاب و ربما توفير الشفاء الشامل لجراح البطانة  (61) الذي يدل على الشفاء الكامل (62) . و تعتقد هاته النتيجة من الأهمية بمكان لأن التأكد من الحصول في البداية ، على الشفاء الجيد لجراح البطانة يحتمل أن يغير مجرى التطور الطبيعي للداء و ينقص من عدد اللجوء للجراحة . كما يحتمل أن يضع العلاج الوقائي أقصى حد لعدد الاندلاعات و شدتها .أما اللجوء للعلاج بالكورتيزون كعلاج هجومي شائع لدى المصاب الكبير فيجب اجتنابه أكثر ما يمكن لدى الطفل لسبب المضاعفات الجانبية على نمو الجسم . يعد اللجوء للتغذية الاصطناعية (63) العلاج المفضل و الذي يحتل الدرجة الأولى في التصدي لداء لكروهن الجوقي (64)وفق المقترحات الأوروبية الحديثة . غير ان هذا النزع من العلاج يفقد مفعوليته و لا يجدي أثناء علاج لكروهن التسربي (65) . تستغرق مدة التغذية الاصطناعية ما بين 6 و 8 أسابيع . و يمكن تناول العلاج في الفم ما دام الطفل يستطيع جرع الكمية الضرورية.  و في الحالة المعاكسة يتم اللجوء لتناول التغذية عبر أنبوب يدخل في الأنف ، ثم المعدة (66) دون احداث تغير لمقدار التغذية العابرة . و ان الفعالية هنا شبيهة بفعالية تناول التغذية عبر الفم . و لضمان الفعالية يجب أن تبات التغذية الاصطناعية العلاج الاستثنائي حيث يمنع منعا كليل تناول أي طعام آخر . أما في حالة الاصابة بالحساسية ضذ بروتينات حليب البقرة مثلا فيجب اللجوء للعلاج بسائل خاص أو  سلوتي بولي ميريك (67). ان فعالية العلاج بالتغذية الاصطناعية الاستثنائية يقارن بفعالية العلاج بالكورتيزون دون التعرض للمضاعفات الناجمة عن هذا الأخير . و توفر في أكثر من مرة شفاء احسن للبطانة . أم ازاء سوء أو عدم فعالية العلاج بالتغذية الاصطناعية بعد مرور 15 يوم ، فيتم اقتراح اللجوء لعلاج بديل . و بعد استمرار العلاج بالتغذية الاصطناعية ما بين 6 الى 8 أسابيع ، فيجب الانتقال التدريجي الى التغذية العادية مدة 2 الى 3 أسابيع .

  خلاصة القول: تعد اليوم التغذية الاصطناعية العلاج المثالي الذي يحتل الدرجة الأولى في علاج داء لكروهن الجوفي. أما في حالة اخفاق العلاج بالتغذية الاصطناعية فيجب أن يتم الانتقال الى العلاج بالكورتيزون ي الفم 1 مغم في كل كلغم  في اليوم . اما في حالة اصابة الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة و العوراء فيحتمل اللجوء الى العلاج بالبوديزيونبيد (68) مع الاستبدال بالكورتيزون في الفم ، بجانب الفائدة لقلة التعرض للمضاعفات الجانبية ، الجهازية .. و نظرا لشدة الداء لدى اغلبية الأطفال و لارتفاع المضاعفات فان العلاج الوقائي أخذ في الارتفاع أكثر فأكثر في الاضافة الشائعة  للعلاج التحفيزي أثناء أول اندلاع الداء  أو الاندلاعات المتوالية . أما العلاج بالمضادات الحيوية الذي يعتمد على عقار 5- أزا (69) فأصبح منعدم الفعالية تقريبا ازاء اصابة داء كروهن الطفل ، باستثناء الداء القليل النشاط المتمركز في القولون . و ان العلاج الحالي المحبط للمناعة أو الايمونوسوبروسور (70) المستعمل بالدرجة الأولى فيعتمد على ( أزات وبرين أو 6-ميركابتوبورين) (71) . لكن يجب أن تظل مراقبة جودة قابلية هذا العلاج متقاربة الانجاز في غضون الشهور الأولى . ان الخطورة تكمن في التسمم الدموي (72) . و يعتقد ضروريا أن يتم التأكيد من انجاز التقيحات الآتية قبل الشروع في العلاج بأدوية الايمونوسوبروسور :

• الحصبة-اوريون – الحصبة الألمانية (73) الحماق ، المكورات الرئوية (74) لإضافة تلقيح الآنسات ضد البابيلومافيروس (75
•  أما أثناء الاصابة بالأصناف الكثر شدة و في أغلبية الأشكال المصحوبة بإصابة الحوض فان العلاج بالبيوتيرابي حتل موقعا كبير ا سوآءا كعلاج تحفيزي أو كعلاج وقائي . فمنذ عقد من الزمن و عدد الأطفال و المراهقين المعالجين بالأدوية المضادة لعامل ت ن ف ، آخذ في الارتفاع ( انفليكسيماب ريميكاد و أداليموماب  هوميرا ) (76) . و تبدو الاستجابة للعلاج ممتازة . و لعل ذلك راجع لمدة قصر الداء . و تعتقد ، بالمقابل ، هاته الفئة من المصابين أكثر تعرضا للإصابة بالعدوى المترددة . يتحتم أن تظل المراقبة لبروز المضاعفات أمرا ضروريا .
•  و بواسطة توفير الشفاء الكامل لجراح البطانة بفضل دواء انفليكسيماب في بداية المرض ، يبدو الشفاء  السريري العميق متوفرا في أكثر من مرة فيوضع ، بالتالي ، حد للجوء للعلاج بالكورتيزون. كما يحتمل اللجوء للعلاج بالمضادات الحيوية مثل دواء ميترونيدازول أو سيبروافلةكساسين (77) أثناء علاج اصابة الشرج و الحوض
•   و خلاصة القول : يحتل التيوبورين كايمونوسوبريسور ، الدرجة الأولى في العلاج  أما في حالة اخفاق العلاج بالتيوبورين أو سوء قابلية تحمله فيتم استبداله بدواء الميتوتريكسات (78) كعلاج تحفيزي . و ضمن الدلائل المهمة لتحسين نمو الجسم نستدرج : (ارتفاع الوزن و القامة و تطور دلائل الرشد) ، جودة العيش و عكس اللجوء للفحص بالتنظير ، يمكن اللجوء للفحص بالرنين المغنطيسي الداخلي أو أنتيرو ا ر م .الذي يعد ففحصا غير هجومي و يوفر مراقبة نشاط الداء و فعالية أصناف العلاج عبر مقارنة الفحوص المتوالية . كما يجب اتخاذ موقف نفساني لأن اعلان الاصابة بداء مزمن في مستهل مرحلة المراهقة يحتمل أن تنجم عنه انعكاسات سلبية مهمة على النشاط الاجتماعي و استمرار الدراسة و في الختام على الاندماج المهني.      

60-traitement d’induction 61 – complète mucosal healing 62- la rémission complète 63-la nutrition entérale 64-la maladie de Crohn luminale 65- la forme pénétrante 66-sonde naso-gastrique 67-soluté polymérique (module IBD, NUTRISON standard..) 68-Budesionide 695-ASA70-  immunosuppresseurs 71-Thiopurine ( l’azathioprine ou la 6-mercaptopurine 72-la toxicité hématologique 73-rougeole-oreillon-rubéole 74-  varicelle , pneumocoque 75- papillomavirus (HPV) 76-Infleximab Rémicade et Adalimumab Humira 77-métronidazole ou ciprofloxacine 78- méthotrexate

خطورة الاصابة بالسرطان

Le risque de cancer

يتعرض المصابون الكبار بداء لكروهن أكثر ما يتعرض له عامة الناس. و ان موقع و صنف السرطان يرتبطان مباشرة بموقع الاصابة بداء لكروهن . ان الاصابة الالتهابية المزمنة للقولون و الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة المخرج ، تهيء الأرضية للتطور الى حالة الديسبلازي (79) ثم السرطان . و بالرغم من أن خطورة الاصابة بالسرطان تهم خاصة المصابين الذين وصلوا الى سن الكبار ، فان الأطباء المختصين في أمراض الأطفال معتقدون منتبهين الى ذلك . و ان المصابين بداء لكروهن الخاضعين للعلاج بدواء التيوبورين يعتقدون معرضين لخطورة تطور متلازمة التسرب اللمفاوي (80) . فبقدر ما تطول مدة العلاج ، بحد ما يرتفع التعرض لهاه الخطورة. و ان العلاج بالتيوبورين و خصوصا ازاتيوبرين يتم اللجوء اليه أكثر فأكثر مبكرا بالنسبة للمصابين في سن الطفولة . و شائع ان هذا الصنف من العلاج يعتقد عالي الفعالية و مصحوبا بالتعرض المفرط لخطورة الانتكاس (81) بمجرد التخلي عن متابعة العلاج ، الأمر الذي يجبر على الاستمرار في العلاج . وز يحتمل في بعض الحالات الاستغناء مؤقتا عن تناول العلاج بالايمونوسوبريسور، بعد اللجوء للجراحة أثناء الاصابة المحددة الموقع ( استئصال الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة و العوراء مثلا).

 و ما دامت متلازمات التسرب اللمفاوي تحدث أثناء الاصابة بداء لكروهن ، لدى الخاضعين للعلاج بالتيوبورين ، و كثيرا ما تنجم الخطورة عن الاصابة بفيروس ايبشتاين بار فيروس أو ا ب ف (82) فيجب أن تتم مراقبة هذا الفيروس بانتظام لدى الخاضعين للعلاج بالايمونوسوبريسور .

 79-dysplasie 80-syndrome lympho-prolifératif 81-rechute 82- Epstein-Barr( EBV) –induits

نمط العيش و الاندماج الاجتماعي ، الدراسي و المهني

تعتقد حالة التمريض (83) بداء لكروهن لدى الطفل من الأهمية بمكان. ان نسبة دخول الصغار المصابين الى المستشفى أكثر من نسبة تردد الكبار المصابين على المستشفى و خاصة لسبب اللجوء للتغذية الاصطناعية الأكثر استعمالا لدى الأطفال المصابين .

 كما تظل ، كذلك ،  حالة التعطل عن الدراسة ظاهرة شائعة  يرجع السبب للدخول الى المستشفى  بجانب التعرض لآلام البطن  و اضطرابات عبور التغذية في القناة الهضمية (84) . يجب الاحتفاظ على متابعة الدراسة اثناء العلاج الاستثنائي بالتغذية الاصطناعية (85) . و في حالة استجابة متابعة الدراسة ، يجب اقتراح الدراسة المؤقتة بالبيت لكي لا يعتقد المصاب الصغير بأن المرض يمثل عائقا لتربيته و تطوره المهني و أن يكون لشدة الداء اثير على نمط العيش و جودته. كما يجب الانتباه الى تهيء مرحلة الانتقال من الطفولة الى الولوج في مرحلة المراهقة و أن تتم المراقبة في وسط اختصاصي في ميدان الجهاز الهضمي لدى الكبار . يجب أن ينجز هذا الاحتياط سنة تقريبا قبل مرحلة العبور ليختفي محل الوالدين رويدا رويدا لتأهيل المريض للاعتماد على نفسه و تأهيل أخذ قي وسط الكبار . و يتطلب ذلك مساهمة المراكز المهتمة بالأطفال و المراكز المكلفة بالكبار ، مساهمة في التعاون الدقيق لتسليم معطيات المصابين في أحسن حالة ممكنة.

 83-la morbidité 84-troubles de transit 85- nutrition entérale (NE)

الخاتمة

يعد اندلاع داء لكروهن في مرحلة الطفولة عامل خطورة بالرغم من أن المضاعفات تعتقد متشابهة مع مع مضاعفات الكبار المصابين . و ان شدة الداء في سن متساوي (85) تظل أكثر ارتفاعا لدى الطفل . يجب أن يتم أخذ موقف العلاج في مراكز مخصصة و خبيرة في ميداء داء لكروهن لدى الصغار . و يحتمل أن تبات الأعراض السريرية لداء كروهن الطفل خفية و غير ناصعة البياض. و ان المراقبة الدقيقة لنمو وزن الجسم و قامته و مراقبة مرحلة بلوغ سن الرشد تعد من الأهمية بمكان عسى أن لا نجهل هذا التشخيص في أصنافه الصامتة .

  و ان الأعراض الهضمية مثل الاسهال المزمن ، آلام البطن العنيدة الاستمرار ، أو تدهور الحالة العامة ، كلها أعراض تشير للبحث عن داء لكروهن .

  و يعتمد تأكيد الكشف على الفحص التنظيري للجزء العلى و الأسفل للقناة الهضمية . و يصحب الفحص بأخذ عينات طبقية . يتركز موقف العلاج على نفس المبادئ المعروفة بالنسبة للمصاب الكبير. غير ان التغذية الاصطناعية فتظل تحتل موقعا بارزا بالنسبة للعلاج التحفيزي لدى الطفل المريض.

  و يهدف العلاج للتخلص من الأعراض السريرية و العودة الى تطور نمو الجسم و اختفاء متلازمة الالتهاب البيولوجي و أرفع من ذلك ، التطلع لتوفير الشفاء الشامل لجراح الطانة (86)

  و ان المصابين الذين طوروا داء لكروهن في مرحلة الطفولة ، يعتقدون معرضين بإفراط للإصابة بداء السرطان الهضمي . و يتحتم أن يظلوا خاضعين للمراقبة المستديمة طوال حياتهم.

85-à âges égaux 86- cicatrisation muqueuse complète

النقط المهمة

  تعتقد بداية داء لكروهن le début de la maladie de Crohn لدى الطفل أو المراهق ظاهرة شائعة تتطلب اهتماما بالغا، خصوصا لأن الأعراض قد تظل خفية و يستمر تطور الداء صامتا في أكثر من مرة . و ليس نادرا ما يمسي الداء لدى الطفل مصحوبا بتعطل نمو الجسم retard de croissance و بروز دلائل الرشد puberté.

  و تختص اصناف الداء لدى الطفل بارتفاع الشدة و التطور عكس الأصناف المرتبطة بالمصابين من الأشخاص الذين تجوزوا سن الرشد.

 تعد التغذية الاصطناعية la nutrition entérale (NE) العلاج التحفيزي المفضل le meilleur traitement d’induction و الذي يحتل الدرجة الأولى في علاج الأطفال المصابين .

 و ان نسبة تربو عن 75 في المائة تتناول في النهاية العلاج بالأدوية المحبطة للمناعة أو عقاقير الايمونوسوبروسور les immunosuppresseurs مدة طويلة .

  يسبب هذا الصنف من العلج خطورة و التعرض المفرط للإصابة بالعدوى . و لهذا السبب يمسي من بالضرورة بمكان أخذ الحذر و التصدي للعدوى بتطبيق مخطط التلقيحات  الحتمية و المعرفة الجيدة لأصناف العداوات الغير عادية le reconnaissance des infections atypiques  

 http://www.docteuramine.com/

PRENEZ RENDEZ VOUS

GASTRO CASA PROCTO

————————————————————————————————————————————————————-

                             La maladie de Crohn , particularités à début pédiatrique

 داء لكروهن ، الخصائص أثناء مرحلة الطفولة 

الملخص

منذ عدة عقود و حدث داء كروهن الطفل (1) آخذ في الارتفاع في البلدان المتطورة صناعيا بأن داء لكروهن الذي يبرز في مرحلة الطفولة يقارن بداء لكروهن لدى الشخص الكبير باستثناء ارتفاع شدة المرض و و بلورة بعض الخصوصيات لدى الصغار. و تؤثر مضاعفات الداء حول نمو الجسم (2) و القامة النهائية على الطفل . و بعكس الكبار ، فان اللجوء للتغذية الاصطناعية (3) ، يعد العلاج التحفيزي (4) الاستثنائي  لداء لكروهن الجوفي (5) بالمنسبة للطفل / المراهق.

   تعرف خطورة الداء بارتفاع شدة امتداده . و في أغلبية الحالات ، اللجوء للعلاج بأدوية الايمونوسوبروسور (6) أمرا ضروريا. غير ان الاحتمال أو القابلية تجاه هذا الصنف من الأدوية يجب أن يخضع للمراقبة المستديمة طوال مدة العلاج لأن سوء القابلية و التعرض للعداوات ظاهرة واردة . كما ان اللجوء للعملية الجراية يبدو مبكرا لدى الطفل عكس البلغ من المصابين .و باستهلال العلاج بالبيوتيرابي (7) أصبح الموقف تجاه داء كروهن الطفل  أحسن بكثير كما تحسن نمط عيش المريض و دودة حياته. و في الختام ان استهلال داء لكروهن في مرحلة الطفولة يعتقد عامل خطورة ما دامت شدة الداء مرتفعة النشاط وسط فئة اصغار و مدته أكثر طولا. و يحتاج داء كروهن الطفل لأخذ موقف مثالي لتوفير المراقبة الجيدة للمرض و الالتهاب و تهيء السبيل لنمو مثالي (8)

المقدمة      

منذ عدة عهود و داء لكروهن آخذ في الارتفاع في البلدان المتطورة صناعيا حيث ظلت نسبة الارتفاع متواصلة بين الأطفال. و تربو نسبة اصابة الأطفال بداء لكروهن عن 58 في كل 100 000 ساكن. و ان نسبة 10 في المائة من المصابين بداء لكروهن ، تعرضوا له في سن الطفولة . و ان سن استهلال المرض آخذ في الهبوط بوثيرة مستمرة . كما ان العامل الجيني (9) لداء كروهن الطفولة أكثر أهمية من الداء الذي يستهل لدى الكبار. و لذلك تعتقد الأصناف العائلية شائعة بين الأطفال .

  و لقد أكدت عدة دراسات طبية بأن داء لكروهن الذي ينشأ في مرحلة الطفولة متعلق بمرحلة تطور الطفل و حالة النمو و الرشد و التطور الانفعالي و العاطفي .

    نود التصدي في هذا الموضوع لمظاهر كشف و علاج داء كروهن الطفل بالإضافة لتطوره . كما سنحاول وضع النقط فوق الحروف بالنسبة لخصوصية الطفل بهذا الداء.

 العرض السريري

ليس نادرا أن يعبر استهلال داء لكروهن لدى الطفل أو المراهق في خفاء و ليس غريبا أن يأخذ المرض أشكالا مغلوطة و مضللة. و يمكن في بعض الحالات أن تستغرق المدة التي تفرق بين بلورة الأعراض السريرية الأولى و و وقت تشخيص الداء ، عدة سنوات . و تتمثل الأعراض السريرية في آلام البطن (10) و الاسهال و هي أعراض تعتقد أكثر ترددا لدى الطفل . لكن ناقوس الحذر قفد يدق ازاء الصفة المزمنة للأعراض و خاصة حينما تضاف اليها بعض الأعراض العامة مثل تدهور حالة المريض و ارتفاع حرارة جسمه و العياء و / أو الامتناع عن تناول الطعام . و في معظم الحالات تتمركز الآلام في الجهة اليمنى ألأسفل البطن (11). و يحتمل أن يتم التفكير في الاصابة بالزائدة الحادة (12). و في بعض الحالات يمسي الداء سببا للإزعاج المريض ليلا و لا حرامه من لذة النوم و سببا شائعا للغياب عن الدراسة (13) . و كثيرا ما يبات الاسهال غير مصحوب   بالدم و متفاوت الشدة . لكن حينما تتعاظم اصابة الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة (14) و القولون . و يحتمل أن يصبح الاسهال مصحوبا بالدم و المخاط (15) و يمكن أن تبرز اصابة الحوض خاصة عند الطفل الصغير ( شق و نسور و خراج) . مثل اصابة الشخص الكبير فقد تصحب الداء عند الطفل أعراض خارجة عن الجهاز الهضمي و ضمنها آلام المفاصل (16) و تقرحات الفم أو تناسلية (17)  و الايريتيم نووه (18) و التهاب العين (19) . و ليس غريبا أن يبرز داء لكروهن عبر نقص الوزن و القامة (20)  في بعض الحالات الصامتة لا يبرز اي عرض هضي . و تظل علامة تعطل نمو الجسم من حيث الوزن و القامة العرض الأوحد الذي يتير الانتباه الى الداء .

   خلاصة القول: و ليس نادرا أن تعبر بداية داء لكروهن لدى الطفل و المراهق

عبورا صامتا

1-a maladie de Crohn (MC) pédiatrique 2- la croissance 3-la nutrition parentérale (NE) 4-nutrition entérale d’induction 5-MC luminale – 6 immunosuppresseurs 7- biothérapie 8-croissance optimale 9-la composante génétique 10-douleurs abdominales 11-la fosse iliaque droite 12-appendicite aigue 13-absenteisme scolaire 14-atteinte iléale 15-diarrhée glairo -sanglante 16-douleurs articulaires 17-aphtose buccale ou génitale 18-érythéme noueux 19-uvéite 20- retard staturo-pondéral

   التشخيص :

 يعتمد التشخيص على شعاع من الدلائل السريرية البيولوجية ، الراديولوجية ، الراديولوجية ، التنظيرية ،  الأناتوموباتولوجية أو النسيجية . و كثيرا ما تبرز متلازمة الالتهاب البيولوجي ( ارتفاع سرعة الرسوب الدموي (21) و عامل مفاعل س البروتيني (22)  و الفيبرينوجين ، فقر الدم ، فقر الدم اترومبوسيتوز (23) و الهيبيرلوكوسيتوز عبر البولينوكليار النوتروفيلي ) غير انه لا يتسم بالخصوصية . أما الهيبوألبومينيمي (24) فيمكن أن تشير الى التهاب الطانة و الخلايا المعوية المفرزة (24) و سوء التغذية المزمن الشديد . و تعتقد عاملا مهما لبداية شدة الداء. و يعد فحص كالبروتيكتين البراز دليلا جيدا لالتهاب البطانة الهضمية . وز يمكن اللجوء لهذا العامل ببساطة قصد تقييم فعالية العلاج لأنه يمتاز بعدم الهجوم .

  كما يعتق فحص بأ ن ك ا و أ س ك ا(25) فحصين من الأهمية بمكان .و ان ايجابة أ س كا  المصحبة بسلبية ب أ ن ك ا فتشير الى الاصابة بداء لكروهن بينما ايجابية ب أ ن ك ا فتشير الى الاصابة بداء القولون التقرحي (26)  و بواسطة فحص الايكوغرافي نبلور سماكة الجدار المعوي على مستوى الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة و العوراء ، شرط أن يتم انجاز الفحص من طرف يد خبيرة و مدربة . للكن نتيجة هذا الفحص لا تعتقد خاصة لكن تعد حجة اضافية لتشخيص داء لكروهن . كما يتم تقييم امتداد الاصابة على مستوى الأمعاء الدقيقة بواسطة فحص الرنين المغنطيسي الداخلي (27) الذي يعد مجردا من أشعة الراديو  و يعد أكثر فعالية غير ان الوصول اليه ليس دائما سهلا و بتطلب ثمنا مرتفعا . و ان فحص الأمعاء الدقيقة بالتنظير الكلاسيكي يستعصى في بعض الحالات . و لقد حل فحص انتيرو ارم محل فحص انتيرو ت د م و محل فحص الأمعاء الرقيقة بمادة الباريت الفحص الشائع سلفا لتصوير الأمعاء الدقيقة . يتم انجاز فحص انتيرو ارم بعد جرع مادة الكون تراست الذي يوفر توسيعا جيدا لثنايا المعاء الرقيقة . و يتيح بالتالي المشاهدة الجيدة للجدار المعوي. و تظهر الصابة الجدار عبر سماكته أو عبر تشخيص التقرحات العميقة (28) و يحتمل بجانب تشخيص سماكة الجدار ، تشخيص غزارة الأوعية الدموية على مستوى غشاء الميز انتير و وجود اسكليروليبوماتوز (29) . كما يحتمل تشخيص المنطقة المتضيقة المصحوبة بتوسيع الجزء الذي يعلو منطقة الاصابة .. و قد يمسي فحص انتيرو ا ر م مفيدا قبل اللجوء للعملية الجراحية قصد استئصال الجزء الضيق لأن الفحص يحدد طول الجزء المريض و الحالة الالتهابية لمحيطه . كما يجب اضافة ا ر م الحوض (30) في حالة الشك في اصابة الحوض بحثا عن الخراج أو النسور (31) . و ان فحص تنظير الجزء الأعلى و الأسفل للقناة الهضمية المصحوب بإنجاز عينات يعتقد مفتاح الكشف . و يجب أن يتم انجاز الفحص التنظيري من طرف خبير مدرب في تنظير الأطفال تحت التخدير العام  و في وسط طبي خاص بالأطفال . يتيح الفحص التحديد الدقيق للإصابات ( الامتداد و الشدة ) . كما يتيح أخذ عينات طبقية متعددة (32) على مستوى المناطق المصابة .

 21 –vitesse de sédimentation 22-C-Réactive Protéine 23- thrombocytose 24-entéropathie exsudative 25-pANCA( dosage des anticorps anti cytoplasmes des polynucléaires neutrophiles de la localisation périnucléaires)  et ASCA ( anticorps anti-saccharomyces cerevisiae 26- ASCA POSITVE +  pANCA NEGATIVE = CROHN

ASCA POSITIVE + pANCA POSITIVE = RCH 27- entéro IRM 28- les ulcérations profondes 29-hypervascularisation du mésentère  sclérolipomatose30-IRM pelvienne 31-abcès et fistule 32-biopsies étagées

و كذلك المناطق السليمة  : و يشخص فحص تنظير الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة أو فحص البيرسكوبي (33) الاصابات الخصوصية مثل التقرحات الشبيهة بتقرحات الفم (34) العميقة المستطيلة الشبيهة بأورام البوليب و الانكماش و التضيقات . و تحدد موقع الداء بدقة : اصابة أو عدم اصابة الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة ، القولون الأيمن و القولون بكامله ، اصابات جزئية أو مركزة ، بعضها عن البعض الآخر مساحة البطانة السليمة . و ان الفحص النسيجي للعينات يبلور اصابة مختلف طبقات الجدار المصحوبة بالتسرب الالتهابي لخلايا لامفووسيت . و لاحظ بنسبة 60 في المائة تقريبا من الحالات ، وجود واحد أو عدة اجرانولوم من صنف ايبيتيليوجيجانتو سيلولير (35) . و ان عدم العثور على الجران ولوم لا يعني عدم وجود داء لكروهن . يجب أن يتم انجاز تنظير الجزء الأعلى و الأسفل للقناة الهضمية قصد تشخيص اصابة المواقع المختلفة للجزء الأعلى للقناة الهضمية

  و يجب أن يقارن داء لكروهن بالإصابات العدوية الهضمية (36)  كداء السل الهضمي  الذي يتم استثناؤه بواسطة فحص انتراديرمورياكسون (37) و فحص الصدر بأشعة الراديو  و فحص كونتيفيرون ( 38))

 كما يجب أن يقارن داء لكروهن بعدوى يارسينوز (39) ( خاصة ازاء اصابة الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة و العوراء) و يتم استثناء وجود هاته الجرثومة بفحص الدم و ابراز (40)

 و التهاب القولون الناجم عن فيروس س م ف (41) ( فحص ب س ر الدموي و في العينات.

 يتحتم انجاز تلك الفحوص قبل أخذ قرار العلاج بالايمونوسوبروسور الذي يحتمل أن يرفع مكن خطورة العدوى

خلاصة القول : يبات فحص التنظير الهضمي مفتاح التشخيص.   .

 33-iléoscopie 34-ulcérations aphtoides 35-granulom epithélio-giganto-cellulaire 36-les infections 37-intyradermo-réaction 38-quantiféron 39-yarsinose 40-sérologie et coproculture 41-CMV ( PCR sanguin et sur les biopsies )

  المصير مع مرور الأيام :

التطور عبر الاندلاعات :

يعرف تطور داء لكروهن لدى الطفل كما هي الحالة بالنسبة للشخص البالغ ، المصاب ، يعرف بحدث اندلاعات قليلا ما تمسي جلية ، تفرق بعضها عن البعض الآخر مراحل الشفاء المؤقت (42) . و تبرز الاندفاعات عامة عبر أعراض هضمية ( آلام البطن ، اسهال مصحوب أو غير مصحوب بالدم ) و يصحب أحيانا بارتفاع حرارة الجسم ، تدهور الحالة العامة و / أو اعراض خارجة عن الجهاز الهضمي  آلام المفاصل ( 43) و الايريتيم نووه (44) .

  و تعد من الضرورة بمكان مراقبة المصابين بداء لكروهن الذي يبرز في سن الطفولة ، و أن يتم انجاز المراقبة في وسط مخصص لسبب التطور الخفي للداء و خطورة التعرض لخطورة للمضاعفات الشديدة . و الصراحة ان داء لكروهن الذي يبدئ في الطفولة يظل أكثر شدة من اصابة البلغين . و كثيرا ما تأخذ الاصابة في الامتداد الذي يتطلب اللجوء المبكر للعلاج بالايمونوسوبريسور .

  سب ما زودتنا به الدراسات الطبية، بالنسبة للمصابين الكبار فان أهمية نشاط الداء في غضون الثلاثة سنوات اللواتي تتلو التشخيص، تخبر مسبقا عن ارتفاع نشاط الداء خلال الخمس سنوات المقبلة. فأول تطور الداء يبدو حاسما بالنسبة للمستقبل. الأمر الذي يتطلب أخذ موقف أكثر هجومية بالنسبة للمصابين الذين يعدون الأكثر شدة عسي أن يستقر المرض في أقرب وقت ممكن و الحصول على شفاء جيد لجراح البطانة. و ان توفير الشفاء في آخر سنة للتطور كفيل بأن يمسي مصحوبا بنشاط أكثر ضعفا للداء خلال السنوات المقبلة . و تعتقد حاليا هاته الظاهرة الهدف المنشود لتوفير دليل فعالية العلاج الجاري. و وفق ترتيب باريس (45) و يرتب المصابون الصغار مثل الكبار الى فئتين : فرقة النشاط الالتهابي الجوفي (46) ثم الصنف الذي يضم الأشكال التضييقية (47) و / أو الفرقة النسورية (48) . و تتوالى مضاعفات الداء حسب تردد اندلاعاته . و تبرز المضاعفات خاصة على مستوى الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة. تبرز عبر تضيقات هضمية تتطلب اللجوء للاستئصال الجراحي . كما ان المضاعفات على مستوى الحوض و الشرج فتظل شائعة عند الطفل المصاب بداء لكروهن .

   لقد اهتمت عدة دراسات طبية حديثة بمصير المصابين الذين تم لديهم تشخيص داء لكروهن في سن الطفولة. فتبين بأن داء لكروهن الذي يندلع في مرحلة الطفولة يتطور بمضاعفات مترددة و خطورة مرتفعة للجوء للجراحة. بينما يعد تناول الأزاتيوبرين (49) عامل وقاية . و ان المضاعفات تنشأ في نفس المدة التي تتلو مرحلة تشخيص الداء عند الطفل و البالغ على السواء. غير انها تبرز مبكرا عند المصابين في مرحلة الطفولة . حيث تتعرض نسبة 12 في المائة من المصابين الصغار الى عملية استومي (50) في سن  30 . مقابل 1 في المائة بالنسبة لتشخيص الداء لدى البالغين.

 بقدر ما تطول مدة تطور الداء، بحد ما تتكاثر مضاعفاته. يجب أن يعلم المراهقون بأن التعاطي للتدخين (51)  يؤدي الى خطورة شدة الداء .

  و في الختام تتلخص مراحل خطورة داء لكروهن فغي ما يلي : – وجود تقرحات المشخصة بفحص التنظير

• عدم إيجابية الداء لفعالية العلاج التحفيزي الذي يتم تناوله بطريقة صحيحة .
•  – امتداد الداء ( موقع الاصابة على كامل القناة الهضمية
•  – تأخر نمو الجسم
•  -الأوستيوبوروز الشديد (52)
•  اصابة تضييقية أولية أو نسورية
• – الإصابة الشديدة للحوض و موقع الشرج

ان تشخيص واحد أو أكثر من هواته العوامل يدفع الى أخذ موقف علاج أكثر هجوما

 42-périodes de rémission 43-douleurs articulaires 44-érythéme noueux 45-la classification de Paris 46-activité inflammatoire luminale 47-formes sténosantes 48-formes sténosantes 49- azathioprine 50-stomie 51- devenir fumeur 52-ostéoporose sévère

الانعكاس على النمو :

 و تتجلى احدى ظاهرات داء لكروهن لدى الصغار عبر انعكاس التغذية على تأخر نمو القامة و وززن الجسم (53)  الذي بحد ما يتعاظم ، بقدر ما تطول مدة تشخيص الداء . و يحنمل أن يصبح تعطل نمو الجسم العرض الوح لمرض لكروهن لدى الطفل في غضون عدة أشهر و ربما عدة سنوات . و ليس غريب أن تمسي نحافة الجس جد مهمة و مصحوبة بتأخر نمو الجسم و ربما تعطله النهائي بجانب تعطل بروز دلائل البلوغ الجنسي (54) . و تعد من الضرورة بمكان مراقبة نمو جسم المصاب بداء لكروهن الى نهاية سن الرشد . فحدث تدهور وثيرة سرعة نمو الجسم يؤدي الى ادخال تغيرات على سبيل العلاج . و يمكن اللجوء الى دليل القامة من الوجهة الجينية  (55) .

 كما يحتمل مقارنة قامة الطفل المصاب مع قامة اخوته . ليس مستحيلا ادراك تأخر نمو الجسم و تعويضه قبل بلوغ سن الرشد و خاصة حين ما يمسي تأخر نمو العظام حالة مهمة . و لهذا يجب أن يتم التشخيص مبكرا بأكر سرعة ممكنة .

  و ان القامة النهائية للمصابين الصغار تظل أقل من قامة الكبار ، لكنها تبات قريبة من قامة عامة السكان مع وجود اختلاف بين الجنسين :

 فانعكاس داء لكروهن على النمو النهائي للقامة يظل أكثر تأثيرا بالنسبة للذكر مقابل قامة الأنثى لأن داء لكروهن يتطور عند البنت في سن استهلت فيه مرحلة البلوغ بينما يتطور عند الولود قبل سن الرشد. فالذكر يبلغ بعد الأنثى .

  و ان ارتفاع خطورة الاصابة بداء الأوستيوبوروز يرتفع من خطورة التعرض لتأخر نمو الجسم . يجم الأوستيوبوروز عن عدة عوامل

سوء التغذية 56

المكث في الفراش 57

سوء الامتصاص 58

الالتهاب المزمن

احتمال العسلاج بالكورتيزون

تأخر سن الرشد –

يعتقد انجاز فحص األأوستيودانسيتوميتري (59) مهما لدى الطفل أثناء تشخيص داء لكروهن لأن نقص كثلة العظام في سن الطفولة   يحتمل أن يمسي له انعكاس على سن الكبار . و يعتمد علاج نقص العظام أو  الأوستيوبيني أو هشاشة العظام و الأوستيوبوروز على اصلاح نظام التغذية و تعويض المواد الناقصة كما يعتمد على تناول المقادير الاضافية من فيتامين د و الكالسيوم كما يتركز على مراقبة الالتهاب بواسطة العلاج الخاص بداء لكروهن  و اجتناب العلاج بالكورتيزون أكثر ما يمكن. و يتحتم أن يظل أخذ موقف العلاج و التغذية للأطفال القصابين بداء لكروهن موقفا مثليا لكي يتيح المراقبة الجيدة لالتهاب الداء و النمو العادي .

 خلاصة القول :  ليس نادرا أن يمسي التأخر في النمو العرض الأوحد لبلورة داء لكروهن لدى الطفل . 

53-le retard de croissance staturo-pondérale 54-retard pubertaire 55-TCG =  taille du père (cm) + taille de la mère ( cm )/ la somme divisée par 2 + 6,5 pour le garçon et – 6,5 pour la fille 56

 أصناف العلاج

ان أخذ موقف علاج الأطفال و المراهقين المصابين بداء لكروهن ، يختلف بعض الشيء عن استراتيجية علاج الكبار . و يهدف علاج كروهن الطفل الى التخلص من الأعراض و تحسين نمو الجسم و جودة نمط العيش و الانتباه للتعرض للمضاعفات الجانبية الناجمة عن العلاج و مثل علاج الكبار ، تتم اضافة علاج تحفيزي (60) مصحوبا بعلاج وقائي في معظم الحالات . يتيح العلاج التحفيزي المنتظم تخفيض الالتهاب في المرحلة الحادة و التخلص من الأعراض السريرية و متلازمة الالتهاب و ربما توفير الشفاء الشامل لجراح البطانة  (61) الذي يدل على الشفاء الكامل (62) . و تعتقد هاته النتيجة من الأهمية بمكان لأن التأكد من الحصول في البداية ، على الشفاء الجيد لجراح البطانة يحتمل أن يغير مجرى التطور الطبيعي للداء و ينقص من عدد اللجوء للجراحة . كما يحتمل أن يضع العلاج الوقائي أقصى حد لعدد الاندلاعات و شدتها .أما اللجوء للعلاج بالكورتيزون كعلاج هجومي شائع لدى المصاب الكبير فيجب اجتنابه أكثر ما يمكن لدى الطفل لسبب المضاعفات الجانبية على نمو الجسم . يعد اللجوء للتغذية الاصطناعية (63) العلاج المفضل و الذي يحتل الدرجة الأولى في التصدي لداء لكروهن الجوقي (64)وفق المقترحات الأوروبية الحديثة . غير ان هذا النزع من العلاج يفقد مفعوليته و لا يجدي أثناء علاج لكروهن التسربي (65) . تستغرق مدة التغذية الاصطناعية ما بين 6 و 8 أسابيع . و يمكن تناول العلاج في الفم ما دام الطفل يستطيع جرع الكمية الضرورية.  و في الحالة المعاكسة يتم اللجوء لتناول التغذية عبر أنبوب يدخل في الأنف ، ثم المعدة (66) دون احداث تغير لمقدار التغذية العابرة . و ان الفعالية هنا شبيهة بفعالية تناول التغذية عبر الفم . و لضمان الفعالية يجب أن تبات التغذية الاصطناعية العلاج الاستثنائي حيث يمنع منعا كليل تناول أي طعام آخر . أما في حالة الاصابة بالحساسية ضذ بروتينات حليب البقرة مثلا فيجب اللجوء للعلاج بسائل خاص أو  سلوتي بولي ميريك (67). ان فعالية العلاج بالتغذية الاصطناعية الاستثنائية يقارن بفعالية العلاج بالكورتيزون دون التعرض للمضاعفات الناجمة عن هذا الأخير . و توفر في أكثر من مرة شفاء احسن للبطانة . أم ازاء سوء أو عدم فعالية العلاج بالتغذية الاصطناعية بعد مرور 15 يوم ، فيتم اقتراح اللجوء لعلاج بديل . و بعد استمرار العلاج بالتغذية الاصطناعية ما بين 6 الى 8 أسابيع ، فيجب الانتقال التدريجي الى التغذية العادية مدة 2 الى 3 أسابيع .

  خلاصة القول: تعد اليوم التغذية الاصطناعية العلاج المثالي الذي يحتل الدرجة الأولى في علاج داء لكروهن الجوفي. أما في حالة اخفاق العلاج بالتغذية الاصطناعية فيجب أن يتم الانتقال الى العلاج بالكورتيزون ي الفم 1 مغم في كل كلغم  في اليوم . اما في حالة اصابة الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة و العوراء فيحتمل اللجوء الى العلاج بالبوديزيونبيد (68) مع الاستبدال بالكورتيزون في الفم ، بجانب الفائدة لقلة التعرض للمضاعفات الجانبية ، الجهازية .. و نظرا لشدة الداء لدى اغلبية الأطفال و لارتفاع المضاعفات فان العلاج الوقائي أخذ في الارتفاع أكثر فأكثر في الاضافة الشائعة  للعلاج التحفيزي أثناء أول اندلاع الداء  أو الاندلاعات المتوالية . أما العلاج بالمضادات الحيوية الذي يعتمد على عقار 5- أزا (69) فأصبح منعدم الفعالية تقريبا ازاء اصابة داء كروهن الطفل ، باستثناء الداء القليل النشاط المتمركز في القولون . و ان العلاج الحالي المحبط للمناعة أو الايمونوسوبروسور (70) المستعمل بالدرجة الأولى فيعتمد على ( أزات وبرين أو 6-ميركابتوبورين) (71) . لكن يجب أن تظل مراقبة جودة قابلية هذا العلاج متقاربة الانجاز في غضون الشهور الأولى . ان الخطورة تكمن في التسمم الدموي (72) . و يعتقد ضروريا أن يتم التأكيد من انجاز التقيحات الآتية قبل الشروع في العلاج بأدوية الايمونوسوبروسور :

• الحصبة-اوريون – الحصبة الألمانية (73) الحماق ، المكورات الرئوية (74) لإضافة تلقيح الآنسات ضد البابيلومافيروس (75
•  أما أثناء الاصابة بالأصناف الكثر شدة و في أغلبية الأشكال المصحوبة بإصابة الحوض فان العلاج بالبيوتيرابي حتل موقعا كبير ا سوآءا كعلاج تحفيزي أو كعلاج وقائي . فمنذ عقد من الزمن و عدد الأطفال و المراهقين المعالجين بالأدوية المضادة لعامل ت ن ف ، آخذ في الارتفاع ( انفليكسيماب ريميكاد و أداليموماب  هوميرا ) (76) . و تبدو الاستجابة للعلاج ممتازة . و لعل ذلك راجع لمدة قصر الداء . و تعتقد ، بالمقابل ، هاته الفئة من المصابين أكثر تعرضا للإصابة بالعدوى المترددة . يتحتم أن تظل المراقبة لبروز المضاعفات أمرا ضروريا .
•  و بواسطة توفير الشفاء الكامل لجراح البطانة بفضل دواء انفليكسيماب في بداية المرض ، يبدو الشفاء  السريري العميق متوفرا في أكثر من مرة فيوضع ، بالتالي ، حد للجوء للعلاج بالكورتيزون. كما يحتمل اللجوء للعلاج بالمضادات الحيوية مثل دواء ميترونيدازول أو سيبروافلةكساسين (77) أثناء علاج اصابة الشرج و الحوض
•   و خلاصة القول : يحتل التيوبورين كايمونوسوبريسور ، الدرجة الأولى في العلاج  أما في حالة اخفاق العلاج بالتيوبورين أو سوء قابلية تحمله فيتم استبداله بدواء الميتوتريكسات (78) كعلاج تحفيزي . و ضمن الدلائل المهمة لتحسين نمو الجسم نستدرج : (ارتفاع الوزن و القامة و تطور دلائل الرشد) ، جودة العيش و عكس اللجوء للفحص بالتنظير ، يمكن اللجوء للفحص بالرنين المغنطيسي الداخلي أو أنتيرو ا ر م .الذي يعد ففحصا غير هجومي و يوفر مراقبة نشاط الداء و فعالية أصناف العلاج عبر مقارنة الفحوص المتوالية . كما يجب اتخاذ موقف نفساني لأن اعلان الاصابة بداء مزمن في مستهل مرحلة المراهقة يحتمل أن تنجم عنه انعكاسات سلبية مهمة على النشاط الاجتماعي و استمرار الدراسة و في الختام على الاندماج المهني.      

60-traitement d’induction 61 – complète mucosal healing 62- la rémission complète 63-la nutrition entérale 64-la maladie de Crohn luminale 65- la forme pénétrante 66-sonde naso-gastrique 67-soluté polymérique (module IBD, NUTRISON standard..) 68-Budesionide 695-ASA70-  immunosuppresseurs 71-Thiopurine ( l’azathioprine ou la 6-mercaptopurine 72-la toxicité hématologique 73-rougeole-oreillon-rubéole 74-  varicelle , pneumocoque 75- papillomavirus (HPV) 76-Infleximab Rémicade et Adalimumab Humira 77-métronidazole ou ciprofloxacine 78- méthotrexate

خطورة الاصابة بالسرطان

Le risque de cancer

يتعرض المصابون الكبار بداء لكروهن أكثر ما يتعرض له عامة الناس. و ان موقع و صنف السرطان يرتبطان مباشرة بموقع الاصابة بداء لكروهن . ان الاصابة الالتهابية المزمنة للقولون و الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة المخرج ، تهيء الأرضية للتطور الى حالة الديسبلازي (79) ثم السرطان . و بالرغم من أن خطورة الاصابة بالسرطان تهم خاصة المصابين الذين وصلوا الى سن الكبار ، فان الأطباء المختصين في أمراض الأطفال معتقدون منتبهين الى ذلك . و ان المصابين بداء لكروهن الخاضعين للعلاج بدواء التيوبورين يعتقدون معرضين لخطورة تطور متلازمة التسرب اللمفاوي (80) . فبقدر ما تطول مدة العلاج ، بحد ما يرتفع التعرض لهاه الخطورة. و ان العلاج بالتيوبورين و خصوصا ازاتيوبرين يتم اللجوء اليه أكثر فأكثر مبكرا بالنسبة للمصابين في سن الطفولة . و شائع ان هذا الصنف من العلاج يعتقد عالي الفعالية و مصحوبا بالتعرض المفرط لخطورة الانتكاس (81) بمجرد التخلي عن متابعة العلاج ، الأمر الذي يجبر على الاستمرار في العلاج . وز يحتمل في بعض الحالات الاستغناء مؤقتا عن تناول العلاج بالايمونوسوبريسور، بعد اللجوء للجراحة أثناء الاصابة المحددة الموقع ( استئصال الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة و العوراء مثلا).

 و ما دامت متلازمات التسرب اللمفاوي تحدث أثناء الاصابة بداء لكروهن ، لدى الخاضعين للعلاج بالتيوبورين ، و كثيرا ما تنجم الخطورة عن الاصابة بفيروس ايبشتاين بار فيروس أو ا ب ف (82) فيجب أن تتم مراقبة هذا الفيروس بانتظام لدى الخاضعين للعلاج بالايمونوسوبريسور .

 79-dysplasie 80-syndrome lympho-prolifératif 81-rechute 82- Epstein-Barr( EBV) –induits

نمط العيش و الاندماج الاجتماعي ، الدراسي و المهني

تعتقد حالة التمريض (83) بداء لكروهن لدى الطفل من الأهمية بمكان. ان نسبة دخول الصغار المصابين الى المستشفى أكثر من نسبة تردد الكبار المصابين على المستشفى و خاصة لسبب اللجوء للتغذية الاصطناعية الأكثر استعمالا لدى الأطفال المصابين .

 كما تظل ، كذلك ،  حالة التعطل عن الدراسة ظاهرة شائعة  يرجع السبب للدخول الى المستشفى  بجانب التعرض لآلام البطن  و اضطرابات عبور التغذية في القناة الهضمية (84) . يجب الاحتفاظ على متابعة الدراسة اثناء العلاج الاستثنائي بالتغذية الاصطناعية (85) . و في حالة استجابة متابعة الدراسة ، يجب اقتراح الدراسة المؤقتة بالبيت لكي لا يعتقد المصاب الصغير بأن المرض يمثل عائقا لتربيته و تطوره المهني و أن يكون لشدة الداء اثير على نمط العيش و جودته. كما يجب الانتباه الى تهيء مرحلة الانتقال من الطفولة الى الولوج في مرحلة المراهقة و أن تتم المراقبة في وسط اختصاصي في ميدان الجهاز الهضمي لدى الكبار . يجب أن ينجز هذا الاحتياط سنة تقريبا قبل مرحلة العبور ليختفي محل الوالدين رويدا رويدا لتأهيل المريض للاعتماد على نفسه و تأهيل أخذ قي وسط الكبار . و يتطلب ذلك مساهمة المراكز المهتمة بالأطفال و المراكز المكلفة بالكبار ، مساهمة في التعاون الدقيق لتسليم معطيات المصابين في أحسن حالة ممكنة.

 83-la morbidité 84-troubles de transit 85- nutrition entérale (NE)

الخاتمة

يعد اندلاع داء لكروهن في مرحلة الطفولة عامل خطورة بالرغم من أن المضاعفات تعتقد متشابهة مع مع مضاعفات الكبار المصابين . و ان شدة الداء في سن متساوي (85) تظل أكثر ارتفاعا لدى الطفل . يجب أن يتم أخذ موقف العلاج في مراكز مخصصة و خبيرة في ميداء داء لكروهن لدى الصغار . و يحتمل أن تبات الأعراض السريرية لداء كروهن الطفل خفية و غير ناصعة البياض. و ان المراقبة الدقيقة لنمو وزن الجسم و قامته و مراقبة مرحلة بلوغ سن الرشد تعد من الأهمية بمكان عسى أن لا نجهل هذا التشخيص في أصنافه الصامتة .

  و ان الأعراض الهضمية مثل الاسهال المزمن ، آلام البطن العنيدة الاستمرار ، أو تدهور الحالة العامة ، كلها أعراض تشير للبحث عن داء لكروهن .

  و يعتمد تأكيد الكشف على الفحص التنظيري للجزء العلى و الأسفل للقناة الهضمية . و يصحب الفحص بأخذ عينات طبقية . يتركز موقف العلاج على نفس المبادئ المعروفة بالنسبة للمصاب الكبير. غير ان التغذية الاصطناعية فتظل تحتل موقعا بارزا بالنسبة للعلاج التحفيزي لدى الطفل المريض.

  و يهدف العلاج للتخلص من الأعراض السريرية و العودة الى تطور نمو الجسم و اختفاء متلازمة الالتهاب البيولوجي و أرفع من ذلك ، التطلع لتوفير الشفاء الشامل لجراح الطانة (86)

  و ان المصابين الذين طوروا داء لكروهن في مرحلة الطفولة ، يعتقدون معرضين بإفراط للإصابة بداء السرطان الهضمي . و يتحتم أن يظلوا خاضعين للمراقبة المستديمة طوال حياتهم.

85-à âges égaux 86- cicatrisation muqueuse complète

النقط المهمة

  تعتقد بداية داء لكروهن le début de la maladie de Crohn لدى الطفل أو المراهق ظاهرة شائعة تتطلب اهتماما بالغا، خصوصا لأن الأعراض قد تظل خفية و يستمر تطور الداء صامتا في أكثر من مرة . و ليس نادرا ما يمسي الداء لدى الطفل مصحوبا بتعطل نمو الجسم retard de croissance و بروز دلائل الرشد puberté.

  و تختص اصناف الداء لدى الطفل بارتفاع الشدة و التطور عكس الأصناف المرتبطة بالمصابين من الأشخاص الذين تجوزوا سن الرشد.

 تعد التغذية الاصطناعية la nutrition entérale (NE) العلاج التحفيزي المفضل le meilleur traitement d’induction و الذي يحتل الدرجة الأولى في علاج الأطفال المصابين .

 و ان نسبة تربو عن 75 في المائة تتناول في النهاية العلاج بالأدوية المحبطة للمناعة أو عقاقير الايمونوسوبروسور les immunosuppresseurs مدة طويلة .

  يسبب هذا الصنف من العلج خطورة و التعرض المفرط للإصابة بالعدوى . و لهذا السبب يمسي من بالضرورة بمكان أخذ الحذر و التصدي للعدوى بتطبيق مخطط التلقيحات  الحتمية و المعرفة الجيدة لأصناف العداوات الغير عادية le reconnaissance des infections atypiques  

 http://www.docteuramine.com/

PRENEZ RENDEZ VOUS

GASTRO CASA PROCTO