علاجات غذائية جديدة لمرض كرون. ماذا يمكن أن نتعلم من تجربة طب الأطفال Les nouvelles thérapies nutritionnelles dans la maladie de Crohn. Que retenir de l’expérience pédiatrique ?
علاجات غذائية جديدة لمرض كرون. ماذا يمكن أن نتعلم من تجربة طب الأطفال؟
Les nouvelles thérapies nutritionnelles dans la maladie de Crohn. Que retenir de l’expérience pédiatrique ?
تتكون أساسًا أمراض الأمعاء الالتهابية من كيانين متميزين ، التهاب القولون التقرحي (UC) ومرض لكرون (1) يوصيب داء لكروهن مليون مريض في أوروبا و 700000 مريض في الولايات المتحدة. يمكن أن يؤثر على القناة الهضمية بأكملها و يتطور الىى مضاعفات جانبية ضمنها التضيقات والناسور وآفات الحوض و فوهة الشرج
(2) (APL) بحيث يخضع 50 ٪ من المرضى لعملية جراحية خلال حياتهم. تنشأ أكثر من 15٪ من مرض التهاب الأمعاء قبل سن 18 . تبات أشكال إصابة الأطفال أكثر عدوانية واتساعًا بشكل عام مقارنة مع البالغين ، وفي 25٪ من الحالات ، تبرز تلك الأمراض أثناء التشخيص و. على العكس من ذلك (3)،فنادرا ما تتضيق حالات لكروهن الخاصة بالأطفال أثناء مرحلة اكتشاف المرض. يبلغ متوسط عمر ظهور المرض عند الأطفال حوالي 14 عامًا. نظرًا لتطور أطول ،تبات هذه الأشكال في النهاية أكثر حدة من تلك التي تبدأ في مرحلة البلوغ . و تنعكس خصوصا على نمو الطفل وتطوره
،(4) مما يبرر إدارة علاجية محددة تتكيف مع شدة المرض بجانب الحفاظ على النمو.
- la rectocolite hémorragique (RCH) et la maladie de Crohn (MC).2- sténoses, fistules et de lésions anopérinéales (LAP) 3 a contrario – 4 la croissance et le développement pubertaire de l’enfant
- —————————————————————
لا تزال الفيزيولوجيا المرضية (5) للداء حتى يومنا هذا غير واضحة تمامًا. يوصف هذا المرض متعدد العوامل بشكل كلاسيكي على أنه فرط نشاط الجهاز المناعي تجاه الجراثيم المعوية (6)
التي تحدث للأفراد المهيئين وراثيًا (7) بالإضافة إلى ذلك ، تشير الدراسات بوضوح إلى حدوث تغيير في تمثيل بعض الأنواع البكتيرية بالنسبة (dysbiosis) بالنسبة لهؤلاء المرضى تم تحديد انخفاض في التنوع البكتيري (8) وتغير في الوفرة النسبية لأنواع معينة (انخفاض في الثبات المرتبط بزيادة في البكتيريا المتقلبة). في الوقت نفسه ، هناك زيادة في حدوث مرض التهاب الأمعاء في البلدان التي تتبنى أسلوب الحياة الغربي تسمح لنا هذه الحقائق بالشك في النظام الغذائي باعتباره أحد العوامل المحددة للفيزيولوجيا المرضية (9) لمرض التهاب الأمعاء. prise en charge des patients atteints de MICI. cas de RCH [4].
يتم التعرف على التغذية كأحد العوامل التي تعدل (10)الجراثيم ، ونفاذية الحاجز المعوي وعمل الجهاز المناعي (11) ، وقد تم اقتراح العديد من العلاجات الغذائية (TN) من أجل تعزيز الاستجابة (12)المضادة للالتهابات لادارة المرضى الذين يعانون من أمراض ميكي حلالة القولون التقرحي
- – 5- La physiopathologie
- 6- le microbiote intestinal 7- génétiquement prédisposés 8- modification de la représentation de certaines espèces bactériennes (dysbiose) 9- un des facteurs déterminants dans la physiopathologie des MICI. 10- modulant le microbiote, 11- la perméabilité de la barrière intestinale et le fonctionnement du système immunitaire 12- favoriser
..
- في الآونة الأخيرة ، قيم
ت دراسات جديدة تأثير ركائز الطعام على آليات الالتهاب الهضمي (13)، الأمر الذي يتيح اقتراح ما يسمى بـ TNs جديدة غير حصرية والتي يتم قبولها بشكل أفضل من قبل المرضى في إدارة مرض كرون التغذية المعوية الحصرية (14) للأطفال المصابين بداء كرون
- 2- منذ السبعينيات، أظهرت العديد من الدراسات اهتمام التغذية المعوية الحصرية (NEE) في إدارة امراض ميكي للأطفال
- 3- (Cp). منذ عام 2014 ، أوصت الجمعيات الأوروبية ECCO (منظمة Crohn’s and Colitis الأوروبية) و ESPGHAN (الجمعية الأوروبية لأمراض الجهاز الهضمي والكبد والتغذية للأطفال) باستخدام NEE كخط علاج أول أمراض ميكي اللمعي عند الأطفال . وبالتالي يوصون بإجراء NEE لمدة ستة إلى ثمانية أسابيع من أجل الحصول على مغفرة سريرية بيولوجية (15) مع مساهمة تدار في علاج البحث المشترك.
13
l’impact de substrats alimentaires sur les mécanismes inflammatoires –
14- exclusive
15- une rémission clinico-biologique
منذ عام 2014 و الشركتان الأوروبيتان ECCO و ESPGHAN توصيان باستخدام التغذية المعوية الحصرية (16) كعلاج أولي لمرض كرون اللمعي عند الأطفال.لقد أظهرت دراسة طبية عدم وجود فرق ذي دلالة بين العلاج بالكورتيكوستيرزيد و NEE تستند هذه التوصيات على العديد من الدراسات والتحليلات التلوية (17). وهكذا أظهرت مراجعة كوكرين للأدبيات فعالية مكافئة على الأقل (18) لـ NEE مقارنةً بالكورتيكوستيرويدات. لقد أظهرت أخر راسة طبية وبالتالي ، فإن NEE ، بالإضافة إلى فعاليتها في إحداث مغفرة سريرية والاستفادة من نمو المريض ، فعالة أيضًا في تحقيق التئام الغشاء المخاطي بالمنظار.
تعتبر التغذية المعوية الخاضعة لحقوق الملكية ، بالإضافة إلى فعاليتها في إحداث مغفرة سريرية والاستفادة من نمو المريض ، فعالة أيضًا في تحقيق التئام الغشاء المخاطي بالمنظار
التغذية المعوية الحصرية للبالغين المصابين بداء كرون
16- la nutrition entérale exclusive
17- méta-analyses 18- trouvait pas de différence statistiquement significative و
التغذية المعوية الجزئيةكعلاج لتعديل المرض
La nutrition entérale partielle comme traitement de fond
يعد استخدام مضادات الأيض (19) مثل الآزوثيوبرين والميثوتريكسات حاليًا أكثر العلاجات المستخدمة على نطاق واسع للحفاظ على الهدوء ) بالنسبة للمرضى الذين يعانون من داء لكروهن المعتدل إلى الشديد. (20على الرغم من إثبات فعاليتها على نطاق واسع ، إلا أنها من المحتمل أن تظهر العديد من الآثار الجانبية (التهاب البنكرياس ، ضعف تحمل الجهاز الهضمي ، تسمم الدم والسمية الكبدية ، زيادة خطر الإصابة بالأورام). نظرًا لعدم وجود آثار جانبية ، فإن استخدام التغذية المعوية الجزئية (NEP) سيكون خيارًا جذابًا للحفاظ على الهدوء بالنسبة لهؤلاء المرضى.
ومع ذلك ، فإن القليل من الدراسات العلمية السليمة قد قيمت فعالية NEP كعلاج لتعديل المرض أثناء الإصابة بداء لكروهن لدى اطفل قامت دراسة إسرائيلية بأثر رجعي فبالرغم من أن المؤلفين وجدوا زيادة ملحوظة في مؤشر كتلة (22)الجسم بعد ستة أشهر من NEP مقارنةً بمجموعة التحكم ، إلا أنه في أكثر من 50٪ من الحالات ، لم يكن من الممكن الحفاظ على الهدوء دون مساعدة الكورتيكوستيرويدات أو مضادات الأيض أو العلاج الحيوي. ، لم يتم إجراء أي تقييم بالمنظار في عام واحد.
أخيرًا ، خلصت مراجعة كوكرين الأخيرة للأدبيات إلى أن هناك مستوى منخفضًا من الأدلة على فعالية NEP كعلاج معدّل لمرض كروهن لدى الأطفال والبالغين الذي يتطلب دراسات واسعة النطاق والتي يجب أن تأخذ في الاعتبار فترة طويلة من العلاج. – جدوى المدى والأثر الطبي والاجتماعي والنفسي المحتمل لمثل هذا النهج.
19 l’induction de la rémission de la maladie – 20 pour maintenir la rémission chez les patients atteints d’une MCp modérée à sévère 21- étude israélienne, rétrospective a 22- une augmentation significative de l’IMC
5 000 / 5 000
حمية الاستبعاد في مرض كرون: نظام غذائي لاستبعاد مرض كرون
Régime d’exclusion dans la maladie de Crohn : Crohn
على الرغم من انخفاض مخاطر الآثار الجانبية لـ NEE الغثيان والقيء والإسهال والانتفاخ) ، فإن الطبيعة الحصرية لهذا النوع من النظام الغذائي تجعل التقيد به أمرًا صعبًا ( 23). طور فريق إسرائيلي بقيادة البروفيسور أ. ليفين مؤخرًا نظامًا غذائيًا إقصائيًا قيم تأثير بعض مكونات الطعام على الالتهابات المعوية لدى البشر وفي بعض نماذج الفئران]. كان الأساس المنطقي لاختيار هذه الأطعمة على النحو التالي: قام المؤلفون بتقييم تأثير مكونات الطعام على جهاز المناعة والميكروبات المعوية. على سبيل المثال ، ثبت أن الأنظمة الغذائية التي تحتوي على نسبة عالية من الدهون المشبعة (24) والسكر مسؤولة عن انخفاض إنتاج الميوسين من النوع 2 ( 25) وزيادة نفاذية الأمعاء بالإضافة إلى انخفاض التعبير عن مستقبلات الزبدات (GPR) (26)، أظهر خصائص مضادة للالتهابات مثيرة للاهتمام. يشجع النظام الغذائي عالي الدهون أيضًا على إصابة
بعض الممرضات مثل الإشريكية القولونية الملتصقة الغازية (AIEC) عن طريق زيادة مستقبل الخلايا المعوية CEACAM6. كما تم وصفه بزيادة في إنتاج TNF-α و INF-المرتبط بـ a
من المثير للاهتمام أيضًا أن نلاحظ أن « النظام الغذائي الغربي » الذي يتميز بنظام غذائي غني بالدهون المشبعة والسكريات السريعة ولكنه منخفض في الألياف النباتية يمكن أن يزيد من خطر الإصابة بداء لكروهن لدى النساء ، في حين أن يمكن أن يرتبط النظام الغذائي الغني بزيت الزيتون والأسماك والمكسرات والألياف النباتية والفواكه بتقليل خطر الإصابة بمرض لكروهن لدى البشر
وبالتالي حدد المؤلفون نظامًا غذائيًا للاستبعاد (CDED لنظام استبعاد مرض كرون) خالٍ من الدهون الحيوانية والغلوتين والوجبات الصناعية المجمدة والمعلبة أو المعبأة والمنتجات التي تحتوي على المستحلبات ومنتجات الألبان والكاراجينان والكبريتات. كما فضلوا الألياف من أصل نباتي وفاكهة معينة.
أتاحت الدراسة الأولى ، في عام 2014 ، تقييم فعالية العلاج الغذائي الذي يتكون من 50٪ من بوليمر النظام الغذائي (Modulen®) و لتناول الوجبات اليومية الأخرى من خلال نظام غذائي استبعاد CDED. من بين 47 مريضًا ، كان لدى 33 مريضًا مغفرة سريرية (70 ٪) في 6 أسابيع مرتبطة بانخفاض كبير في معدل الترسيب و CRP [20]. وتجدر الإشارة إلى أن 7 مرضى قد استفادوا من حمية الإقصاء وحدها ، بدون NE إضافي ، وأن 6 كانوا في حالة مغفرة في 6 أسابيع. لاحظ أنه في عام 2018 ، دعت مجموعة Porto IBD EPSGHAN إلى المزيد من التجارب العشوائية ذات الشواهد لتقييم فعالية وسلامة النظام الغذائي CDED قبل التوصية به.
وبالتالي ، يبدو أن إدخال علاج غذائي يستهدف الأطعمة المحددة مسبقًا ذات الخصائص المضادة للالتهابات المرتبطة بتجنب الأطعمة المؤيدة للالتهابات يعد خيارًا مثيرًا للاهتمام في العلاج التعريفي عند الأطفال. ومع ذلك ، يبقى التكيف مع هذا العلاج وتقييمه وفقًا للعادات والثقافات الغذائية لكل منهما.
يبدو أن إدخال العلاج الغذائي الذي يستهدف الأطعمة المحددة مسبقًا ذات الخصائص المضادة للالتهابات المرتبطة بتجنب الأطعمة المسببة للالتهابات يعد خيارًا مثيرًا للاهتمام في العلاج التعريفي عند الأطفال.
23- le caractère exclusif de ce type d’alimentation rend son observance difficile 24- graisse saturées 25- la mucine de type 2 26- la perméabilité intestinale ainsi que d’une diminution de l’expression du récepteur au butyrate (GPR), le butyrate ayant montré des propriétés anti-inflammatoires intéressantes –
العلاج بالأكل
Treatment with EATing
تم مؤخرًا تقييم علاج غذائي آخر من قبل الفريق الاسكتلندي R. Russel في غلاسكو ، وهو نظام CD-TREAT الغذائي (علاج مرض كرون مع الأكل) [21]. طور هذا الفريق TN على أساس « نظام غذائي عادي » بنفس تركيبة NEE القياسية. قام المؤلفون أولاً بتقييم تأثير CD-TREAT و NEE على الميكروبات المعوية لنماذج الفئران والبالغين الأصحاء. وهكذا أظهروا تأثيرًا مشابهًا سواء باستخدام CD-TREAT أو NEE على الكائنات الحية الدقيقة البرازية من حيث المستقلب البكتيري ،(27) ومحتوى الكبريتات ، ودرجة الحموضة ، وتركيز الأحماض الدهنية قصيرة السلسلة (الأسيتات ، والبروبيونات ، والزبدات). قام الفريق بعد ذلك بتقييم CD-TREAT في نموذج فأر مصاب بالتهاب اللفائفي النهائي ، الفئران HLA-B27. في مواجهة الانخفاض في شدة التهاب القولون في الجرذان تحت CD-TREAT ، شمل المؤلفون أخيرًا خمسة مرضى أطفال مصابين بداء لكروهن خفيف إلى متوسط وقاموا بتقييم فعالية CD-TREAT في أربعة وثمانية أسابيع. في ثمانية أسابيع ، كان ثلاثة مرضى في حالة استجابة سريرية وكان مريضان في حالة مغفرة سريرية (wPCDAI <12.5). كان لدى ثلاثة مرضى انخفاض كبير في كالبروتكتين البراز ومن بينهم مريض واحد قام بتطبيعه (<50 مجم / كجم من البراز). 9
27- fécal en termes de métabolome bactérien
2
علاجات غذائية أخرى
Les autres thérapies nutritionnelles
تم وصف النظام الغذائي المحدد للكربوهيدرات (28)(SDG) لأول مرة في عام 1924 من قبل الدكتور سيدني هاس كجزء من علاج مرض الاضطرابات الهضمية (29). يعتمد هذا النظام الغذائي على التخلص من غالبية الأطعمة التي تحتوي على الكربوهيدرات. وبالتالي فهي تشمل طرد النشويات (30)(من القمح والشعير والذرة والأرز) وكذلك السكريات الأحادية والثنائية (باستثناء العسل والأجبان المخمرة) وبالتالي تفضيل تناول الأطعمة الغنية بالبروتين والدهون. يعتمد هذا النظام الغذائي المحدد على تأثير السكريات غير المهضومة التي تعزز نمو الأنواع البكتيرية والخمائر المسببة للالتهابات (31
باختصار ، تم تقييم RGS فقط من خلال دراسات صغيرة وفقط في طب الأطفال. لذلك ليس من الممكن حاليًا تقديمه للمرضى الذين يعانون من CD أو UC.
تم تقييم النظام الغذائي المحدد للكربوهيدرات فقط من خلال دراسات صغيرة وفقط في طب الأطفال
لا تزال الأنظمة الغذائية الأخرى بحاجة إلى التقييم ،
28- Le régime en glucide spécifique (RGS) 29- la maladie cœliaque la maladie cœliaque0-30- l’éviction des amidons 31 l’impact des sucres non digérés qui favorise la croissance d’espèces bactériennes
علاجات غذائية أخرى
Les autres thérapies nutritionnelles
.
التغذية في الممارسة العملية في مرض كرون عند الأطفال والبالغين
32- malabsorption parfois sévère, de l’activité inflammatoire systémique 33- supplémenter un déficit en vitamines ou en oligo-éléments 34- l’immuno-modulation du système immunitaire 35- les apports caloriques conseillés
لتغذية في الممارسة العملية في مرض كرون عند الأطفال والبالغين
La nutrition en pratique dans la maladie de Crohn de
l’enfant et de l’adulte
كل من الأطفال والبالغين المصابين بداء لكروهن هم من السكان المعرضين لخطر كبير من سوء التغذية ، بسبب مرض الالتهاب المعوي الذي يؤدي في بعض الأحيان إلى سوء الامتصاص الشديد ، والنشاط الالتهابي الجهازي(32) للمرض مما يزيد من استهلاك الطاقة في الراحة وتأثير الأعراض على نظامهم الغذائي ، مع تقليل المرضى تناولهم لتجنب آلام البطن. لدى المراهقين والأطفال الصغار ، غالبًا ما يكون سوء التغذية موجودًا منذ التشخيص ويجب إدارته بشكل فعال. في الواقع ، يمكن أن يكون مسؤولاً عن تأخر النمو والبلوغ الذي يمكن أن يقلل من ارتفاعهما النهائي. بالإضافة إلى ذلك ، يعتقد العديد من المرضى أن النظام الغذائي له تأثير مباشر على نشاط مرضهم. في دراسة حديثة أجريت عام 2019 على 294 مريضًا هولنديًا بالغًا ، اعتقد 59٪ من المرضى أن النظام الغذائي لا يقل أهمية عن الأدوية في السيطرة على المرض ، ويعتقد 62٪ أن النظام الغذائي يؤثر على مسار المرض.. في هذه الدراسة نفسها ، اعتقد 81٪ من المرضى أن المصدر الرئيسي لمعرفتهم حول التغذية هو تجربتهم الخاصة. أظهرت بعض الدراسات أيضًا سلوكيات استبعاد بعض الأطعمة من قبل المرضى أنفسهم بناءً على هذه التجربة الشخصية. أظهرت دراسة نُشرت في عام 2013 شملت أكثر من 6000 مريض بالغ وتقييم عاداتهم الغذائية ، أن الموز والأرز والزبادي يحسن الأعراض وأن آخرين مثل المكسرات والحليب ،
تفاقم الكحول واللحوم الحمراء ومنتجات الألبان [24].
لدى المراهقين والأطفال الصغار ، غالبًا ما يكون سوء التغذية موجودًا من التشخيص ويجب إدارته بشكل فعال.
وبالتالي ، يبدو أن المرضى ، البالغين والأطفال ، في الغالبية العظمى من الحالات ، يتكيفون مع نظامهم الغذائي وفقًا لتجربتهم ، والتي يمكن أن تكون مسؤولة على المدى الطويل عن أوجه القصور.
نشرت الجمعية الأوروبية للتغذية (ESPEN) للتو في عام 2020 توصيات للإدارة الغذائية للمرضى البالغين التي تم اتباعها من أجل مرض التهاب الأمعاء. يبدو أن هؤلاء المرضى معرضون لخطر الإصابة بنقص الفيتامينات والحديد والمغذيات الدقيقة. لذلك من الضروري مراقبة هذه العناصر على أساس منتظم مرة واحدة على الأقل في السنة: الفيريتين وفيتامين د والنحاس والزنك والسيلينيوم].
وبالتالي ، فإن الموقف العلاجي الغذائي الأول هو استكمال النقص في
الفيتامينات أو العناصر النزرة.(33) أظهرت الأبحاث الحديثة حول فيتامين د ومستقبلاته اهتمامًا متزايدًا بالتعديل المناعي لجهاز المناعة (34). يجب أيضًا استبدال نقص الحديد ، إما عن طريق الفم أو عن طريق الوريد ، وهو أمر أفضل وأكثر فعالية
بالنسبة للأطفال ، يجب احترام مدخول السعرات الحرارية (35) الموصى به لعمر ووزن المريض أو حتى زيادته من أجل توفير السعرات الحرارية اللازمة للنمو]. – « أنظمة الاستبعاد الغذائية لا يوصى بها حاليًا لتحقيق مغفرة في
(36- graisses saturé
es (37- séances d’éducation thérapeutique 38- l’induction de la rémission
Résultats de traduction
MC.( لذلك يبدو أنه من المستحسن تشجيع تناول الألياف النباتية وتقليل تناول الدهون المشبعة
(36) والمنتجات الجاهزة. من وجهة نظرنا ، من الضروري دعم المرضى في تقييم المنتجات الغذائية الموصى بها لمرضهم. من المهم أن يتم الإشراف على هذه الرعاية من قبل اختصاصي تغذية وأخصائي طبي ، لا سيما أثناء جلسات التثقيف العلاجي. ( 37 ) خلال فترات النمو ، يبدو المراهقون أكثر ضعفًا ويحتاجون إلى دعم خاص حتى لا يتسببوا في سلوكيات غذائية صارمة للغاية تدفعهم نحو اضطرابات الأكل مثل هشاشة العظام . .يبدو أنه من المستحسن تفضيل تناول الألياف النباتية وتقليل تناول الدهون المشبعة والمنتجات الجاهزة تتطلب تقييمًا مستقبليًا مع عدد أكبر من المرضى . من ناحية أخرى ، يبدو بروتوكول CDED أكثر نجاحًا وفعالية بالنسبة لمرضى الأطفال لتحريض مغفرة( 38) أن يتم الإشراف على هذه الرعاية من قبل اختصاصي تغذية وأخصائي طبي ، لا سيما أثناء جلسات التثقيف العلاجي. خلال فترات النمو ،
39– attentes des patients adultes 40- nouvelles TN d’exclusions 41- études prospectives 42- améliorer la compliance 43- 44- 45- 46- 47- 48- 49- 50-
استنتاج
Conclusion
بالرغم من أن NEE يعتقد حاليا علاج الخط الأول للأغلبية العظمى من أشكال MCp ،غير أنه لا يبدو قابلا للتكيف مع مع توقعات المرضى البالغين (39)لأنه مقيد للغاية في الوقت الحالي . وهكذا ، فإن الاستبعاد الجديد TNs(40) ، التي تم التحقق من صحة بعضها من خلال دراسات مستقبلية ‘(41)، تبدو واعدة ، وبسبب القبول الأكبر ، يمكن اقتراحها كبديل للكورتيكوستيرويدات في تحريض الهدأة في الأشكال الخفيفة إلى المعتدلة. يمكن للنهج العلاجي الذي يعتمد على نظام غذائي معين أن يحسن الامتثال (42) من خلال السماح للمريض بتولي مسؤولية العلاج وبالتالي يشعر بمزيد من المشاركة في الشفاء.
يمكن أن يؤدي ظهور TNs الاستبعاد الجديدة هذه ، على أساس نهج علمي متين ، إلى تغيير الممارسات في الإدارة الغذائية للمرضى ، لا سيما في تطوير الأنظمة الغذائية الإقصائية التي يمكن أن يكون لها تأثير على إدارتها.
النقط المهمة
• هناك ارتباط معقد بين النظام الغذائي ونشاط المرض.
• التغذية المعوية الحصرية هي العلاج الحثي المعياري الذهبي لمرض كرون اللمعي عند الأطفال
La nutrition entérale exclusive est le traitement d’induction de référence dans la maladie de Crohn luminale de l’enfant.
.
• توصي الجمعيات العلمية باتباع نظام غذائي حصري للبوليمر diète polymérique exclusive لمدة ستة إلى ثمانية أسابيع.
• التغذية المعوية الحصرية فعالة في تحقيق التئام الغشاء المخاطي بالمنظارcicatrisation muqueuse endoscopi.
• بدأت تظهر بدائل جدية للتغذية المعوية الحصرية ، مثل نظام الاستبعاد الغذائي ، في تحريض مرض اللمعة الخفيف إلى المتوسط لدى الأطفال
le régime d’exclusion, en induction d’une maladie luminale légère à modérée de l’enfant.
.
• حتى في حالة المرض غير النشط ، يجب إجراء تقييم غذائي مرة واحدة في السنة بالنسبة للمرضى المصابين بداء كرون.
PRENEZ RENDEZ VOUS
Docteur AMINE Abdelkader GASTRO CASTRO CASA PROCTO gastroentérologue casa meilleur gastro hépato gastro Hépato-Gastro-Entérologue
