Prise en charge d’une diverticulite aigue sigmoidienne comliquée . maladie diverticulaireتحليلات المتعددة التغيرات ; في محاولةالتنبؤ بتشخيص التهاب الرتج الحاد معقد أم لا
ادارة التهاب الرتج السيني المعقد
Prise en charge d’une
diverticulite aigue sigmoidienne comliquée . maladie diverticulaire
التحليلات المتعددة التغيرات (4) في محاولة التنبؤ بتشخيص التهاب الرتج الحاد ( معقد أم لا)
تقدم الى قسم الطواريء مريض يبلغ من العمر 47 عامًا ، يعاني من آلام في البطن ، في الحفرة الحرقفية اليسرى (1)
المرتبطة بالغثيان والقيء والإسهال ودرجة حرارة 38.3 مئوية. يبرز الفحص السريري ،وجود دفاع موضعي في الحفرة الحرقفية اليسرى(2)
كمل بلغنا المريض كذلك انه ليس لديه تاريخ معين باستثناء تفشي التهاب الرتج
السيني الحاد غير المعقد قبل ثلاث سنوات ، والذي تم استكشافه بواسطة الماسح الضوئي (3)، وتم علاجه طبياً دون أي عواقب. يشرح لك أيضًا أن الألم في ذلك اليوم متراكب تمامًا على ما لوحظ أثناء تفشي التهاب الرتج وأنه من المؤكد أنه متكرر. أخيرًا ، هناك
فرط في عدد خلايا الدم البيضاء من 11000 خلية دم بيضاء وزيادة في CRP إلى 56 في التقييم البيولوجي الذي تم إجراؤه في غرفة الطوارئ
السؤال
1: أنت تشك بالفعل في اندلاع جديد لالتهاب الرتج السيني الحاد ، فهل ستجري فحوصات إضافية ؟
قامت عدة دراسات حديثة بتقييم أداء الفحص السريري والفحوصات البيولوجية التكميلية لتقييم التهاب الرتج السيني الحاد سنة 2010 م . لقد لثبتت الدراسات الطبية بأن الفحص السريري ضعيف الفعالية في تشخيص التهاب الرتج السيني ، الحاد المعقد . ويتطلب اضافة الفحوص الاضافية
وتم إجراء تحليل متعدد المتغيرات في محاولة للتنبؤ بتشخيص التهاب الرتج الحاد (معقد أم لا) قبل إجراء فحوصات التصوير . العلامات السريرية المرتبطة بشكل كبير بتشخيص التهاب الرتج تشمل: الدفاع في الحفرة الحرقفية اليسرى (نسبة الأرجحية (OR): 5.36 (3.18-9.04)) ، الألم عند تخفيف الضغط (OR: 2.92 (1.80-4.74) ، تفاقم الألم أثناء الحركة (OR: 2.97 (1.83-4.83)) ، وغياب القيء (OR: 0.49 (0. 59-0.86)) ، والحمى ≥ 38.5 درجة مئوية (OR: 2.00 (1.06-3.78)). يرتبط أيضًا بشكل كبير بتشخيص التهاب الرتج: العمر> 50 عامًا (OR: 3.99 (1.99 – 8.03)) ، وتاريخ الإصابة بنوبة التهاب الرتج الحاد (OR: 7.60 (3.72-15.52)). ، فرط الكريات البيض> 10 * 109 ( OR: 2.53 (1.32-4.85) وبروتين مصل C التفاعلي (CRP) 50 (OR: 3.78 (1.92-7.43)) ارتبطوا بشكل كبير بتشخيص التهاب الرتج.اقترح المؤلفون مخططًا معقدًا يجعل من الممكن الحصول على احتمالية تشخيص التهاب الرتج ، ولكن هذا كان مرتبطًا فقط بأداء تشخيص بنسبة 86٪ ، غير كافٍ للتمكن من إنهاء التشخيص بشكل نهائي ، في غياب فحص التصوير ، حتى في المرضى الذين لديهم تاريخ معروف من التهاب الرتج. علاوة على ذلك ، فإن هذا الرسم البياني لم يجعل من الممكن التنبؤ بوجود أو عدم وجود تعقيد للحلقة. بشكل عام ، يبدو أن فحص التصوير ضروري للتشخيص الإيجابي لالتهاب الرتج السيني الحاد ، حتى في المرضى الذين لديهم تاريخ معروف. سيسمح هذا الفحص أيضًا بتشخيص المضاعفات المصاحبة. تمت الوصية للتشخيص النهائي لالتهاب الرتج الحاد (معد أم لا) قبل اجراء فحوصات التصوير و تحديد العلامات السريرية اعتمادا على :
تتطلب العلامات السريرية الممرتبطة بشكل كبير بتشخيص التهاب الرتج : (5)
الدفاع في الحفرة الحرقفية اليسرى الآلام عند تخفيف الضغط
تفاقم الألم عند الحركة
غياب التقيء الحمى اكثر من 38،5 درجة مئوية
و يضاف لتشخيص الرتج :العمر الذي يفوق 50 (6)
تاريخ الاصابة بنوبة التهاب الرتج الحاد فرط الكريات البيض أكثر من 10000
بروتين مصل سي التفاعلي أكثر من 50
1-fosse iliaque gauche 2- défense localisée en fosse iliaque gauche 3- scanner 4-alyses multivariantes 5- Les signes cliniques significativement associés au diagnostic de diverticulite comprenaient : la défense en fosse iliaque gauche (Odds-ratio (OR) : 5,36 (3,18-9,04)), la douleur à la décompression (OR : 2,92 (1,80-4,74), l’aggravation de la douleur lors des mouvements (OR : 2,97 (1,83-4,83)), l’absence de vomissement (OR : 0,49 (0,59-0,86)), et la fièvre ≥ 38,5 ̊C (OR : 2,00 (1,06-3,78)). 6-: l’âge > 50 ans (OR : 3,99 (1,99-8,03)), et un antécédent d’épisode de diverticulite aiguë (OR : 7,60 (3,72-15,52)). Enfin, l’hyperleucocytose > 10*109 (OR :2,53 (1,32-4,85) et un taux sérique de protéine C réactive (CRP) ≥ 50 (OR : 3,78 (1,92-7,43
، ولكن هذا كان مرتبطًا فقط بأداء تشخيص بنسبة 86٪ ، غير كافٍ للتمكن من إنهاء التشخيص بشكل نهائي ، في غياب فحص التصوير ، تى بالنسبة للمرضى الذين لديهم تاريخ معروف بالتهاب الرتج
. علاوة على ذلك ، فإن هذا الرسم البياني لم يجعل من الممكن التنبؤ بوجود أو عدم وجود تعقيد للحلقة. بشكل عام ، يبدو أن فحص التصوير ضروري للتشخيص الإيجابي لالتهاب الرتج السيني الحاد ، حتى باالنسبة للمرضى الذين لديهم تاريخ معروف. سيسمح هذا الفحص أيضًا بتشخيص المضاعفات المصاحبة. يظل الفحص بالأشعة المقطعية على البطن والحوض (7)هو الفحص المرجعي لتشخيص التهاب الرتج السيني الحاد ، مع حساسية ونوعية ، تم تقييمها في العديد من الدراسات والتحليلات التلوية ، بنسبة تزيد عن 95٪ . إذا لم يثبت الحقن الوريدي (8) لمنتج التباين فائدته للتشخيص الإيجابي لالتهاب الرتج السيني الحاد ، فإن ذلك مبرر بالبحث عن المضاعفات. في الواقع ، يزيد الحقن الوريدي لمنتج التباين من أداء الماسح الضوئي للبحث عن الخراجات الصغيرة وخاصة البحث المنهجي عن التهاب الحلق أو الخراج داخل الكبد . على العكس من ذلك ، لا يكون عتامة الجهاز الهضمي (9)عادةً ضروريًا لتشخيص الانثقاب في المرحلة الحادة نظرًا لوجود علامات غير مباشرة مثل وجود هواء هضمي إضافي في الغالبية العظمى من الحالات [3]. لذلك يجب الحفاظ على عتامة الجهاز الهضمي في حالة استمرار الشك حول ناسور مع عضو مجوف آخر
. 7- Le scanner abdomino-pelvien 8- l’injection intraveineuse de produit de contraste permet d’augmenter les performances du scanner pour la recherche d’abcès de petite taille et surtout la recherche systématique d’une pylephlébite ou d’un abcès intra-hépatique 9- l’opacification digestive
السؤال
2: يتم إجراء فحص بالأشعة المقطعية على البطن والحوض ، مما يدل على تكرار التهاب الرتج السيني الحاد معقد بسبب ثقب مع استرواح الصفاق نظير الصفاق وفوق الكبد (الأشكال من 1 إلى 3). يتم الحفاظ على الديناميكا الدموية ولا توجد علامات صدمة. كيف ستدير هذا الم السؤال 2: يتم إجراء فحص بالأشعة المقطعية على البطن والحوض ، مما يدل على تكرار التهاب الرتج السيني الحاد معقد بسبب ثقب مع استرواح الصفاق نظير الصفاق وفوق الكبد (الأشكال من 1 إلى 3). يتم الحفاظ على الديناميكا الدموية ولا توجد علامات الصدمة. كيف ستدير هذا المريض؟ريض
Question 2 : Vous réalisez un scanner abdomino-pelvien, qui montre une récidive de diverticulite aiguë sigmoïdienne compliquée d’une perforation avec pneumopéritoine paracolique et au-dessus du foie (figures 1 à 3). L’hémodynamique est conservée et il n’existe aucun signe de choc. Comment allez-vous prendre en charge ce
patient ?
– مسألة جدوى العلاج الغير جراحي ،لرعاية المرضى الذين يعانون من التهاب الرتج المثقوب دون وجود علامة على التهاب الصفاق.(17)
كما تم اثبات ذلك بواسطة الدراسات الطبية التي أجراها سالينن وآخرون
في الواقع ، تطرح معالجة التهاب الرتج السيني الحاد المعقد ، مشكلة معقدة ، ترتبط الجراحة الطارئة بمعدلات عالية من المضاعفات وخاصة إنشاء فغرة مؤقتة(10). في حالة الطوارئ ، إذا تم إجراء العلاج الجراحي ، تقترح توصيات عام 2017 إجراء الاستئصال السيني في جميع الحالات. في الواقع ، الغسل البريتوني بالمنظار (11)، والذي تم اقتراحه كبديل بسيط للاستئصال ، تم تقييمه في العديد من التجارب العشوائية ، وكلها تظهر معدل الفشل والمراضة بعد العملية الجراحية التي تعتبر غير مقبولة . لذلك لا ينصح بغسل البريتوني بالمنظار في أي حالة. ومع ذلك ، فإن إجراء الاستئصال السيني يطرح مشكلة إعادة بناء الجهاز الهضمي ، لأن خطر التسرب التفاغر (12)مرتفع في حالة الإنتان الحاد(13). وبالتالي ، فإن توصيات HAS تقترح أداء إجراء هارتمان (مع فغر القولون النهائي) (14)
أو مفاغرة القولون والمستقيم (15)والتي غالبًا ما تكون محمية بواسطة فغر اللفائفي الجانبي
(16).
10- stomie temporaire 11- le lavage péritonéal par voie laparoscopique 12- rédhibitoires 13- fistule anastomotique 14- de Hartmann (avec colostomie terminale) 15 anastomose colorectale 16- iléostomie latérale
- 20
Question 3: Le patient est hospitalisé et traité par antibiotiques intra-veineux avec une évolution favorable. Il est cependant très inquiet du risque de récidive à distance. Que lui répondez-vous ?
السؤال 3: تم إدخال المريض إلى المستشفى وعلاجه بالمضادات الحيوية الوريدية بتطور ايجابيا. ومع ذلك ، فهو فضولي للغاية بشأن خطر العودة إلى الإنتكاس عن بعد. ماذا تجيب؟
عدة هي لدراسات الطبية التي قيمت خطورة الانتكاس او التكرار بعد اندلاع التهاب الرتج السيني الحاد . اقترحت توصيات HAS الاستئصال السيني لوقائي بالنسبة للمصابين المعرضين للخطورة المرتفعة للتكرار بعد النوبة المعقدة : في حالة حدوث نوبة معقدة بالنسبة للمصاب الذي يعاني من نقص (17) وفي حالة عدم كفاية الكلى المزمن للمريض.
-. 17: au décours d’un épisode compliqué (comme c’est le cas ici), chez le patient immunodéprimé, et chez le patient insuffisant rénal chronique
18- insuffisant rénal chronique +++++
Question 4: Vous proposez donc une sigmoïdectomie prophylactique à distance de l’épisode aigu. Allez-vous prévoir des examens complémentaires avant la chirurgie ?
السؤال 4: لذلك تقترح استئصال السيني الوقائي بعد النوبة الحادة. هل ستخطط لإجراء فحوصات إضافية قبل الجراحة؟
لم تقم أي دراسة بتقييم قيمة إجراء فحص التصوير المنتظم بعد اندلاع التهاب الرتج السيني الحاد الذي تم علاجه طبياً وبنتيجة إيجابية. في غياب الأعراض المستمرة ، لا توجد بيانات تبرر الأداء المنهجي لفحص المراقبة. منذ فترة طويلة اقترح معظم المؤلفين إجراء تنظير القولون المنهجي بعد حلقة من التهاب الرتج السيني الحاد لسببين رئيسيين: 1) البحث عن سرطان غدي سيني يحاكي التهاب الرتج و 2) البحث عن ورم في بقية إطار القولون والمستقيم ، تحسبا لاستئصال السيني الوقائي. أظهرت نتائج التحليل التلوي المنشور في عام 2014 أنه بعد التهاب الرتج غير المعقد ، كانت احتمالية اكتشاف الأورام في إطار القولون مماثلة لتلك التي تم الحصول عليها بعد فحص تنظير القولون في المرضى الذين لا يعانون من أعراض [24]. ومع ذلك ، لم يكن الأمر كذلك بالنسبة للمرضى الذين يعانون من التهاب الرتج المعقد. في الواقع ، كان الاحتمال المقدر للإصابة بسرطان القولون والمستقيم في تنظير القولون أعلى بكثير عند هؤلاء المرضى ، حيث بلغ 10.8٪ [24]. وبالتالي تقترح توصيات HAS لعام 2017 إجراء تنظير القولون قبل الجراحة الوقائية لجميع المرضى بعد نوبة معقدة ، بغض النظر عن عمر المريض.
Question 5 : Quels vont être les critères de qualité
السؤال الخامس: ما هي معايير الجودة للجراحة التي ستجريها ؟
de l’intervention chirurgicale que vous allez réaliser ?
يعتقد الفحص السريري ضعيف الفعالية في تشخيص التهاب الرتج السيني ، الحاد المعقد . ويتطلب اضافة الفحوص الاضافية
تقترح توصيات HASاجراء جراحة وقائية بعد 23 شهر من النوبة الحادة .تمت الوصية باستخدام نهج التنظير البطني (20) في هذا المؤشر حيث ثبت أنه يقلل المراضة (21) بعد الجراحة وآلام ما بعد الجراحة وطول فترة الاستشفاء في تجربة عشوائية مزدوجة التعمية ومنضبطة (22) أثناء العملية ، يوصى بقطع الشرايين السينية بعيدًا عن مصدرها ، وبالتالي عدم إجراء تشريح العقدة الليمفاوية (23)، من أجل الحد قدر الإمكان من العواقب العصبية التي يسببها التسلخ بالقرب من الضفائر خلف الصفاق (24). . يجب أن يقتصر الاستئصال على السيني ويوصى باستئصال المفصل السيني المستقيمي لأنه يرتبط بانخفاض كبير في خطر تكرار ما بعد الجراحة . أخيرًا ، يوصى بإجراء مفاغرة القولون والمستقيم بدون توتر (25)، في أحسن الأحوال مع مربط زاوية القولون اليسرى. يجب أن تمتثل إدارة ما قبل الجراحة لمفاهيم إعادة التأهيل المحسنة بالجراحة ، ولا سيما مع إعادة التغذية والتعبئة المبكرة ، حيث أظهر هذا الموقف تأثيره المفيد من خلال تقليل مخاطر مضاعفات ما بعد الجراحة ، ومدة استئناف العبور ، ومدة الاستشفاء . روابط تهمك
. 19– diminution de la morbidité post-opératoire, des douleurs postopératoires et de la durée d’hospitalisation 20- abord laparoscopique 21- diminution de la morbidité post-opératoire 22- un essai randomisé contrôlé en double aveugle 23- ne pas réaliser de curage ganglionnaire 24- dissection près des plexus rétropéritonéauX 25- anastomose colo-rectale
النقط المهمة:
تتطلب العلامات السريرية الممرتبطة بشكل كبير بتشخيص التهاب الرتج : (5)
الدفاع في الحفرة الحرقفية اليسرى الآلام عند تخفيف الضغط
تفاقم الألم عند الحركة
غياب التقيء الحمى اكثر من 38،5 درجة مئوية
و يضاف لتشخيص الرتج :العمر الذي يفوق 50 (6)
تاريخ الاصابة بنوبة التهاب الرتج الحاد فرط الكريات البيض أكثر من 10000
بروتين مصل سي التفاعلي أكثر من 50
تقترح استئصال السيني الوقائي بعد النوبة الحادة. هل ستخطط لإجراء فحوصات إضافية قبل الجراحة؟
في الواقع ، تطرح معالجة التهاب الرتج السيني الحاد المعقد ، مشكلة معقدة ، ترتبط الجراحة الطارئة بمعدلات عالية من المضاعفات وخاصة إنشاء فغرة مؤقتة(10). في حالة الطوارئ ، إذا تم إجراء العلاج الجراحي ، تقترح توصيات عام 2017 إجراء الاستئصال السيني في جميع الحالات. في الواقع ، الغسل البريتوني بالمنظار (11)، والذي تم اقتراحه كبديل بسيط للاستئصال ، تم تقييمه في العديد من التجارب العشوائية ، وكلها تظهر معدل الفشل والمراضة بعد العملية الجراحية التي تعتبر غير مقبولة . لذلك لا ينصح بغسل البريتوني بالمنظار في أي حالة. ومع ذلك ، فإن إجراء الاستئصال السيني يطرح مشكلة إعادة بناء الجهاز الهضمي ، لأن خطر التسرب التفاغر (12)مرتفع في حالة الإنتان الحاد(13)
.
جب أن يقتصر الاستئصال على السيني ويوصى باستئصال المفصل السيني المستقيمي لأنه يرتبط بانخفاض كبير في خطر تكرار ما بعد الجراحة . أخيرًا ، يوصى بإجراء مفاغرة القولون والمستقيم بدون توتر (25)، في أحسن الأحوال مع مربط زاوية القولون اليسرى ىقترح توصيات
تابع
PRENEZ RENDEZ VOUS
Docteur AMINE Abdelkader GASTRO CASTRO CASA PROCTO gastroentérologue casa meilleur gastro meilleur gastro casa gastro casablanca
HASاجراء جراحة وقائية بعد 23 شهر من النوبة الحادة