Prise en charge d’une hépatite aiguë – Cas clinique Gastro casa procto casa أخذ الموقف تجاه التهاب الكبد الحاد – حالة سريرية –
الملخص :
يعتقد التهاب الكبد الحاد (1) 
وحدة سريرية شائعة تبسط عدة لوحات سريرية و بيولوجية ، مختلفة الأسباب و جد متنوعة الشدة . يحتمل أن ينشأ الداء في كبد سليم من أي داء ، كما يحتمل أن يتطور في كبد مصاب . تتحتم معرفة درجتي تطور الداء. يعرف التهاب الكبد الشديد الخطورة بمعدل البروتين الذي يقل عن نسبة 50 % (2) تتطلب اللجوء المستعجل الى المستشفى في الوحدة المختصة بعلاج الالتهاب الكبدي الجاد الشديد الخطورة أو المدهم (3) الذي يعرف بانخفاض معدل البرتين المصحوب بتطور حالة الاعتلال الدماغي الناجم عن اصابة الكبد (4) . حيث يؤدي هذا التطور الى ارتفاع حالات الوفيات كلما انعدمت السرعة لإنجاز عملية الزرع الكبدي (5) ، 
كما تتطلب النقل المستعجل الى وحدة زرع عضو الكبد.
تشمل الأسباب الأكثر شيوعا في البلدان الغربية ، الأسباب الناجمة عن الأدوية (اصابة عامل سببي أكثر ترددا براسيتامول) (6) . ثم تاليه الالتهابات الكبدية الفيروسية، خاصة أ، ب و E (7) .
أما الأسباب الأخرى لاتهاب الكبد الحاد فتعد مسممة (8) ، ترتبط باستهلاك الكحول . بجانب الأسباب الصفراوية و الأسباب المرتبطة بالأوعية الدموية (9) (ضمنها الصدمة و متلازمة بودكياري (10) ) 
و الأسباب الفيروسية (العدوى الناجمة عن الفيروسات المرتبطة بالكبد أو فيروس القوقاء (11) ) 
:، فالأسباب المناعية ذاتية (12) ، الالتهابات الكبدية الخاصة بالحمل (متلازمة هللب و و التدهن الكبدي الحاد ((13) 
، بجانب التعرض لأمراض أخرى تعتقد أقل ندارة من داء ويلسون (14) 
و بعض الالتهابات الكبدية المرتبطة بالأمراض الجهازية (15) .
يجب أن يبا الاختبار البيولوجي (16) ليشمل ، أولا و قبل كل شيء ، البحث عن تناول الأدوية بجانب خطورة العوامل الفيروسية و اللجوء للفحص بأمواج الصدى (الايكوغرافي) لفحص الدرجة الأولى ، الفحص المزدوج بفحص دوبلير الكبدي (17)، 
اضافة للفحوص الدموية الفيروسية . يحتمل أن يتم انجاز الفحص في مرحلتين ، حينما كلما انعدم بروز الخطورة . فيمسي الفحص شاملا و استعجاليا ازاء حالة الالتهاب الكبدي الشديد الخطورة .
1-L’hépatite aiguë 2- un taux de prothrombine inférieure à 50 % 3-. L’hépatite aiguë grave ou fulminante 4- l’apparition d’une encéphalopathie hépatique 5- transplantation hépatique en urgence 6- le paracétamol 7- hépatites virales, en particulier A, B et E 8- toxiques 9- biliaires, vasculaires 10- foie de choc et le syndrome de Budd-Chiari 11- virus hépatotropes ou les herpès virus 12- auto-immunes 13- HELLP syndrome et stéatose aiguë gravidique 14- la maladie de Wilson 15- maladies systémiques.
16- Le bilan étiologique 17-, une échographie couplée au doppler hépatique
تعريف التهاب الكبد الحاد
Définitions de l’hépatite aiguë
وفق مدة الاصابة
En fonction de sa durée
يعرف ، نضريا ، التهاب الكبد الحاد بالتهاب كبدي ، تقل مدة الاصابة به عن ستة أشهر ، يبرز في كبد سليم (18) . غير أن هذا التعريف، عمليا يبدو غير كافي ، في أكثر من مرة ، حينما توجد سوابق من الجهة الأولى ، و لا ينتبه الالتهاب الكبدي الحاد ، ممن جهة ثانية ، للالتهابات التي تصيب الأشخاص المصابين بالالتهاب الكبدي سلفا .
18- sans hépatopathies
التعريف حسب درجة ارتفاع الأنزيمات الكبدية
En fonction du degré d’élévation des enzymes hépatiques
يأخذ تعريف التهاب الكبد الحاد ، في حالة عدم وجود السوابق (19) ،يأخذ هدا التعريف بعين الاعتبار، كذلك ، مستوى الأنزيمات الكبدية الذي يفوق المقدار العادي بعشرات المرات
19- l’absence d’antériorité,
حسب حالة الكبد الكامنة
En fonction de l’état hépatique sous-jacent
انتباها للتفاقمات البيولوجية (20) ، بالنسبة للمصابين مسبقا ب بالتهاب الكبد الزمن . تقد تم نشر وحدة حديثة حول التهاب الكبد المزمن ، اعتمادا على شدة المرحلة الحادة و شدة الداء الكبدي السابق ، يحتمل أن يؤدي هذا الصنف من التهاب الكبد الى فشل التشمع الكبدي (21). ليس غريبا أن يبات سبب اندلاع التهاب الكبد الحاد نفس سبب اندلاع التهاب الكبد المزمن و لا يختلف عنه كما يحتمل أن تختلف السباب . يفوق ارتفاع نسبة الوفيات و اللوحة السريرية نسبة 1,5% بعد مرور 28 يوم من الاصابة.
20- exacerbations biologiques 21-
la décompensation d’une cirrhose sous-jacente
الالتهابات الكبدية المتميزة بالتحلل الخلوي، التراكم الصفراوي و الأشكال المختلطة
اعتمادا على الفحص البيولوجي للكبد ، تنقسم الدراسات الى أشكال تتميز بالتحلل الكبدي ، تراكمية صفراوية و مختلطة . يرتبط هذا التعريف بالعلاقة بين الأنزيمات الكبدية و الفوسفاتات القلوية (23) . 
فيعتقد مفيدا التوجيه للتشخيص الصحيح. أما أثناء الاصابة بالالتهاب الكبدي الناتج عن تناول الأدوية(24). ليتم اللجوء الى استخدام العلاقة بين أنزيم آلات و الفوسفاتات القلوية آلات / الفوسفاتات القلوية 5 (25) يعتقد الالتهاب تحلليا (26) .و حينما تقل هاته العلاقة عن 2 يعد الالتهاب تراكميا صفراويا (27) . أما حينما تبات العلاقة ما بين 2و5 فيعتقد الالتهاب مختلطا (28)
22- Hépatites cytolytiques, cholestatiques et mixtes
23- les phosphatases alcalines 24- hépatites médicamenteuses 25- rapport entre les ALAT et les phosphatases alcalines : s’il est supérieur à 5, l’hépatite est cytolytique 26- utilise le rapport entre les ALAT et les phosphatases alcalines : s’il est supérieur à 5, l’hépatite est cytolytique 27- cholestatique 28- l’hépatite est mixte
الأعراض السريرية
Symptomatologie
يعتقد التشخيص سهلا في حالة الاصابة باليرقان (29) . لكن الحالة تبات في أكثر من مرة مجردة من الأعراض السريرية أو مصحوبة بأعراض قليلة جدا (30) مصحوبة بأعراض غير خاصة (الانهاك ، الاضطرابات الهضمية ، آلام المفاصل : متلازمة انفلونزيا (31) ) ، الأمر الذي يشير لبعض الالتهابات الكبدية الحادة التي ربما يتم تشخيصها لاعن سبيل الصدفة أو في اطار مراقبة علاج الداء أو ملاحظة عرض غير مرتبط بالداء الكبدي . كما يحتمل أن يرتبط بداء كبدي، أعراض تتعلق بالكبد (ضمنها أعراض أخرى مناعية-ذاتية (32) أثناء الاصابة بالتهاب الك المناعي الذاتي الحاد ، الطفح الجلدي (33) 
أثناء الالتهاب الناجم عن تناول الأدوية مناعتي حساسيي (34)
29- ictère 30- asymptomatique ou pauci-symptomatique 31- syndrome grippal 32- auto-immune 33-, rash cutané 34- hépatite médicamenteuse immuno-allergique…).
الالتهابات الكبدية الشديدة الحدة
Sévérité d’une hépatite aiguë
تتميز شدة الالتهابات الكبدية الحادة بالأهمية السريرية و البولوجية للفشل الكبدي (35) 
. و تكتسي معرفتها أهمية عالية لتوفير الموقف المثالي الذي يتكيف مع حالة المصاب و يجتنب احتمال خطورة التطور الى الفشل الكبدي النهائي الذي يؤدي في آخر المطاف ، الى المماة .
35- l’insuffisance hépatique
الشكل الشديد
Forme sévère
تعرف شدة الالتهاب الكبدي الحاد بالالتهاب الكبدي الحاد لذي، كثيرا، ما يصحب بالفشل الكبدي الحاد المصحوب، في أكثر من مرة، باليرقان ا ن ر أكثر من 1,5 أو ت ب أقل من 50% (36) . يحتمل أن تصحب بأعراض سريرية واضحة أو جد قليلة . تتطلب هاته الحالة نقل المريض الى المستشفى ، الى الوحدة المختصة بزرع الكبد (37) . 
خلاصة القول :يعرف الالتهاب الكبدي الحاد الشدة ، المصحوب بالفشل الكبدي الشديد (مصحوب بعرض اليرقان في أكثر من مرة ) ألذي يتم تشخيص بواسطة عامل ا ن ر الذي يفوق 1 ,5 أو عامل ت ب الذي يقل عن 50% .
36- un INR > 1,5 ou un TP < 50 % 37- service de transplantation
الشكل المدهم أو الشديد الخطورة
Forme fulminante ou grave
يعرف التهاب الكبد الشديد الحدة أو المدهم (38) ببروز الاضطرابات العصبية (39) المرتبطة بالاعتلال الدماغي الكبدي و هي متلازمة عصبية نفسية ، معقدة ، ثانوية ، ناجمة عن قصور الخلايا الكبدية ، مصحوبة بانخفاض عامل ت ب أقل من 20% (40) ، بالنسبة للمصابين الذين تقل أعمارهم عن 30 سنة TAB1 
. يجبر ارتفاع الحدة على النقل الفوري للمصاب الى المركز المختص في زرع الكبد . يتطلب الأمر اللجوء الى المناقشة كلما برزت الدلائل المعارضة أو الملغية لعملية الزرع الكبدي المستعجل (41) . و ان أي ـاخير لأخذ الموقف المخصص يؤدي الى ضياع حض المصاب .و تبات بعض الدلائل الحيوية (42) مفيدة لتوفير نجاح الانجاز.
خلاصة القول : يتطلب كل مصاب بالتهاب الكبد الشديد الحدة أو المدهم ، النقل الى مركز الزرع الكبدي و طرح القرار فوق طاولة المناقشة كلما انعدم بروز الدلائل المعارضة لعملية الزرع الكبدي .
38- hépatite aiguë grave ou fulminante 39- troubles neurologiques 40- diminution du TP [4] : inférieur à 20 % 41- contre-indication, d’une transplantation hépatique en urgence 42- biomarqueurs
أسباب الالتهابات الكبدية الحادة
Causes des hépatites aiguës
أسباب جد متعددة
الاتهاب الكبدي الناجم عن تناول الأدوية
L’hépatite médicamenteuse
العموميات
Généralités
يمثل تناول الأدوية أول سبب للإصابة بالالتهاب الكبدي الجحاد في البلدان الغربية. يتراوح تقييمه ما بين 14 الى 19 في كل مائة ألف شخص ، ضمنها نسبة تربو عن 30 % مصحوبة بعرض اليرقان بنسبة تفوق 50 % من الالتهابات الكبدية الخطيرة أغلبيتها تنجم عن تناول الأدوية مثل عقار براسيتامول (43) 
في معظم الحالات . يتركز التشخيص على عدة أعمدة : استبعاد الأسباب الأخرى ، تسلسل الاضطرابات الزمني (44) بالنسبة للعلاج ( وقت الاستجابة (45) بين استهلال العلاج و بداية بروز الأعراض ، التراجع بمجرد التخلي عن تناول الأدوية ، الانتكاس ، أو الارتداد (46) كلما تمت العودة لتناول الدواء ) يتحتم اجتناب ذلك ، درجة التسمم الكبدي ،الشكل التحللي ، الصنف التراكمي الصفراوي و المختلط لالتهاب الكبدي.
خلاصة القول : ينجم أكثر من نصف الالتهابات الكبدية الشديدة عن تناول الأدوية ، التي ترتبط أغلبيتها بالبراسيتامول .
قد يبدو هذا البحث طويلا و عسيرا في بعض الحالات . و للتذكار يتحتم أن يتم التصريح بالتسمم الكبدي لقسم مراقبة الأدوية (47). يحتمل أن يمسي التسمم مباشرا : غير مباشر أو ايديوسانكراسية (48) ، متعلق بحساسية خاصة فطرية بصفة عامة 
و قد يشير الى الأصل المناعي بروز عرض الطفح الجلدي (50) ، لآلام المفاصل متلازمة ارسس (51)
43- paracétamol 44- la chronologie des anomalies 45- temps de latence 46- la récidive
47- la pharmacovigilance 48- idiosyncrasique 50- rash cutané 51- DRESS syndrome
التهاب الكبد الناجم عن البراسيتامول
Hépatite au paracétamol
شائع أن ترتبط الاصابة بالبراسيتامول بداء الكبد حينما يتم تناول مقادير عالية أو مصحوبا بسبب آخر . يحتمل أن يتم تناول البراسيتامول عن ارادة أو في اطار محاولة الانتحار (52) . 
و ربما يضحى البراسيتامول مسمما بالرغم من الاحتفاظ بالمقادير العلاجية (53) (2 أو 3 غرام في اليوم) . و قد تصحبه بعض عوامل الخطورة ( الصوم أو الإمساك عن تناول الطعام ، التقيؤ ، اضافة شرب الخمور ، المخدرات أو أدوية أخرى) : الأمر الذي يشرح التعرض للإصابة في المستشفى ، حينما يتناول المصابون أدوية أخرى اضافية (54) (متلازمة انف لوزيا الاضافية الناجمة عن الاصابة بالالتهاب الكبدي الفيروسي الذي كثيرا ما يعقب تناول البراسيتامول و الأدوية دون استشارة الطبيب .يجب الانتباه لهاته الحالة الشائعة . لا تستثني قلة تناول البراسيتامول الاصابة بتسمم الكبد .
خلاصة القول : يحتمل أن يمسي البراسيتامول مسمما بالرغم من تناول المقادير العلاجية ما بين 2 الى 3 غرام في اليوم ، بصحبه عوامل خطورة أخرى .
التسممات الأخرى الناجمة عن الأدوية
Autres toxicités médicamenteuses
تشمل ا للائحة الآتية الأدوية الأخرى المعتقدة مسممة :الأدوية المضادة لداء السل ( ايزونيازيد(55) ) ، المضادات الحيوية، الكيميوتيرابي ، استاتين ، الأودة المضادة للالتهاب الغير استيرويدية ، الأدوية المضادة لداء السرع (56) ، كاربوزيبامين (57) ، أزاتيوبرين (58) . أما تشخيص العقاقير من الأصل العشبي (59) ، 
فيبات صعبا ما دامت لا تعتقد تلك العقاقير ، بجانب ذلك \ن أدوية و تشمل عدة جزئيات .
52- tentative de suicide 53- doses thérapeutiques 54- co-médications 55- isoniazide 56- anti-épileptiques 57- carbamazépine 58- azathioprine 59-, la consommation de phytothérapie
الالتهابات الكبدية المسممة
Hépatites toxiques
يمسي ، في بعض الحالات صعبا كشف مفهوم تناول المخدرات مثل الهيروين ، الكوكايين : ميتا فيتامين (60) 
بجانب الالتهابات الكبدية الحادة التي تخلفها النتائج الهيم ودينامية الناجمة عن التناول المفرط (61) كما يلاحظ كذلك وجود تسممات تنجم مباشرة عن تناول بعض المخدرات مثل ايكتازي (62) لتبدو اللوحة مباشرة شديدة مصحوبة بارتفاع حرارة الجسم (63) و تعدد فشل الأحشاء (64) : تخثر الأوعية الدموية و حالة رابدوميوليز (65) 
و هي حالة تطلق على خلايا العضلات الهيكلية التي تتحلل محتوياتها بسرعة في المجارى الدموي .
60- l’héroïne, la cocaïne, la métamphétamine, du chemsex 61- overdoses 62- ecstasy 63- hyperthermie 64- défaillance multiviscérale 65- rhabdomyolyse
الالتهابات الكبدية الناجمة عن العداوات
Hépatites infectieuses
تسود على هواته الحالات الالتهابات الكبدية الفيروسية الأكثر تأثرا على الكبد (الالتهابات الكبدية الفيروسية اكثر اصابة للكبد : (الالتهابات الكبدية الفيروسية الأكثر اصابة للكبد : (الالتهابات الكبدية الفيروسية أ ن ب ، س و ه (66)) بجانب الالتهابات الكبد من أسرة هربس (ابشتاين بار فيروس ، سيتوميجالوفيروس ، فيروس فاريسيل او داء الحماق ) (67) 
ثم تليها الأسباب الأكثر ندارة.
لقد أصبح الالتهاب الكبدي منذ بضعة سنوات أكثر شيوعا في بعض البلدان الأوروبية التهاب الكبد E الذي يفوق التهاب الكبد ترددا.
يحتمل أن يقود تشخيص السبب مفهوم عوامل الخطورة الخاصة بكل عامل عوي (68) في المحيط ، مفهوم الاحتكاك و العوامل الشخصية العائلية . يجب أن يشمل السؤال التلقيحات التي تم انجازها سلفا(التطلع مثلا على مذكرة التلقيحات ، طبيعة تاريخ المناعة في المستقبل . ) غير أن السؤال يبات ، في أكثر من مرة ، يفتقر للموثوقية (69) .
66- A, B, C, D et E 67- Epstein-Barr virus, cytomégalovirus, herpès virus et virus varicelle-zona 68- agent infectieux 69– fiabilité
الفيروسات المستثنية بالكبد
Virus hépatotropes
يشمل تشخيص فيروس الكبد البحث عن مواضيع الاتصال لتقييم مقاييس التصدي للعدوى و الوقاية ضد خطورة الاصابات و التسلح بالتلقيح ضد فيروسات أ و ب مثلا و علاج التهاب الكبد سو البحث عن التهاب الكبد د أو E .و علاج من تعرض أولا للإصابة بالتهاب الكبد أ . يعتقد سبيل الاصابة في هاته الحالة يعتقد تلوث البراز (70) الأكثر شيوعا بالنسبة للأشخاص الذين يزورون الأماكن الأكثر تعرضا للتلوث(مثل افريقيا و آسيا الشرق الأوسط و أمريكا الجنوبية . و ربما تبرز الاصابة مجردة من الأعراض السريرية بنسبة تربو عن 90% من الحالات و يحتمل ان ستطور الداء الى التهاب مدهم نادر (نسبة تقل عن 1% من الحالات) (71)، تتكاثر بالنسبة للأشخاص المسنين في البلدان المتطورة صناعيا . أما في الحالات الأخرى فيأخذ التطور مصيرا ايجابيا بعد بضعة أسابيع .
70- contamination 71- rares hépatites fulminantes (moins de 1 % des cas
التهاب فيروس الكبد ب
Hépatite virale B
يحتمل أن يمسي التهاب فيروس الكبد ب معينا للاصبة بالتهاب الكبد الحاد الذي يتطور بضعة أسابيع بعد استهلال الاصابة كما يحتمل أن يتطور الالتهاب الحاد انطلاقا من التهاب الكبد ب المزمن (72) الذي بات مجهولا في بعض الحالات . لقد تم الحديث حول المتفاقمات البيولوجية (73) المصحوبة أو الغير مصحوبة بالأعراض السريرية أثناء اعادة تنشيط التهاب الكبد بالغير مكرر (74) ، الناجم عن ضعف المناعة من الأصل الفيروسي أو الذي يخلفه تناول الأدوية (ضمن الاصابة أثناء العلاج بالكيميوتيرابي ) ، التوقف العفي للترار الفيروسي ، التخلص من مستضدات ه ب و ،ه ب س أو حينما يحدث التحول (75) فيصبح المصاب غير مصاب . ان مفهوم عامل الخطورة الحديث و القديم ، بجانب السوابق العائلية ، المعين العرقي للمصاب ، تبات تلك المفاهيم مهمة للتفرقة بين التهاب الحاد الحقيقي الذي يعتقد تطور أغلبيته ايجابيا في أكثر من مرة .في غضون بضعة أسابع (باستثناء بعض الالتهابات الكبدية المدهمة) ، كما يساعد ذلك على فهم التفرقة بين تفشي الالتهاب الكبدي الذي عرف مسبقا بحالته المزمنة .
72- hépatite B chronique 73- exacerbations biologiques 74- réactivation d’une hépatite B non répliquante 75- la perte des antigènes HBe ou HBs ou de la séroconversion dans les systèmes HBe ou HBs
التهاب فيروس الكبد س
Hépatite virale C
يحتمل ان يتطور داء الكبد س الى التهاب كبدي حاد ، نادرا ما يصحب بالأعراض السريرية (اليرقان) (76) . عند ما ينعدم وجود السبب لا يبرز الالتهاب الكبدي المدهم . يتركز التشخيص على البحث عن سبب الخطورة بجانب فحص الحمولة الفيروسية أ ر ن (77) 
76- rarement symptomatiques (ictériques) 77- l’ARN viral
فيروس الكبد د
Hépatite virale D
يحتمل أن تبرز عدوى التهاب فيروس الكبد (78) في اطار الالتهاب الاضافي ب و د (79) 
، حينما يصاب المريض بفيروسين في نفس الوقت أو في اطار العدوي الاضافية بالنسبة للمصاب مسبقا بفيروس التهاب الكبد ب الذي الية اضافة فيروس الكبد د.
78- virus de l’hépatite D 79- co-infection B et D
فيروس الكبد E
Hépatite virale E
يعتقد ، حاليا ، التهاب الكبد E أول سبب للإصابة بالتهاب الكبد الحاد بفرنسا . بعكس التهاب الكبدة E الذي تم التعرف عليهه في البلدان الآخذة في طريق النمو . ان التهاب الكبد E الذي برز في فرنسا ينجم عن الطفيليات (80) 
المرتبطة باستهلاك لحوم الخنزير أو حيوانات الرماية السيئة الطهي (80) و يعتقد الداء معديا . و نادرا ما يتطور التهاب الكبد E الى الحالة المدهمة . كما يحتمل أن يتطور الى الحالة المزمنة بالنسبة للمصابين بضعف المناعة (82) . حيث يتم التطور بسرعة الى التشمع الكبدي (83) . 
ينتقل الداء في البلدان الغير متطورة صناعيا، عبر السبيل البرازي-الفموي (84) . يحتمل أن تؤدي الاصابة الى الحالة المدهمة بالنسبة للنساء الحوامل في غضون 3 أشهر الأخيرة قبل الوضع (85) . 
خلاصة القول : يعتقد التهاب الكبد E ، حاليا، بفرنسا ، أول سبب لاندلاع فيروس التهاب الكبد الحاد .
80- zoonoses 81- de porc ou de gibier mal cuits 82- état d’immunodépression 83- la cirrhose 84- à transmission oro-fécale 85- troisième trimestre de la grossesse
أسرة فيروسات هربس
Famille des herpès virus
تعتقد التهابات الكبد الحادة سيتوميجالو فيروس أو ابشتاين فيروس (86) ضئيلة الشدة و لن تتطور ألبدا الى التهابات الكبد المدهمة . بينما بالعكس يحتمل أن تصحب التهابات الكبد الناجمة عن القوقاء المنطقية أو الجدري أو الهربس (87) ، يحتمل أن تصحب بحالات التحلل (88) الج
د مرتفعة (تفوق المقدار الطبيعي بمئات المرات). كما تصحب ، في بعض الحالات بالإصابات الجلدية أو ارتفاع حرارة الجسم . تبرز الاصابات ، في أكثر من مرة ، في اطار حالة الكبت المناعي (89) . و تؤدي بسرعة الى مصير سيء. و لذلك فكل ما يبرز الشك في الاصابة بفيروس هربس أو فاريسيل زونا يتحتم اللجوء للعلاج بدواء أسيك لوفير في الوريد(90) فيس انتظار نتيجة حمولة ب س ر (91) . 
خلاصة القول : يتحتم اللجوء للعلاج بأسيكلوفير في الوريدفي انتظار نتيجة حمولة ب س ر كل ما برز أدنى شك في مصداقية تشخيص الاصابة بفيروس هربس أو القوقاء المنطقية (فاريسيل زونا) .
86- CMV ou EBV 87- hépatites à varicelle-zona ou à herpès virus 88- cytolyses 89- immunodépression 90- aciclovir par voie intraveineuse 91- PCR
الأسباب المرتبطة بالأوعية الدموي
Vasculaires
كبد الصدمة أو نقص الأكسجة الكبدية
Le foie de choc ou hypoxie hépatique
يختص بالتهاب الكبد الحاد السريع و ارتفاع الخطورة كثيرا ما يصحب بالقصور الكلوي و اصابة عضلة الميوكارد بالنقر (92) . 
يحتمل أن يشير انخفاض التدفق (93) الواضح في اطار يذكر (الصدمة الهيموديناميكية التعفنية (94)) . أو أعراض قليلة جدا ، دون الاشارة الى أن المريض لا يعاني من أية اصابة (95) (انخفاض مؤقت للضغط الدموي المجهول السبب) . نادرا ما يتم اللجوء لأخذ قرار الزرع : نظرا لسرعة التحسن أو نظرا لحالة الاعتلال المشترك و المراقبة و حالة المصاب التي تعارض ذلك.
92- insuffisance rénale ou une nécrose myocardique 93- bas débit 94-(choc hémodynamique 95- pauci symptomatique
متلازمة بود-كياري
Le syndrome de Budd-Chiari
ترتبط هاته اللوحة بتخثر الأوردية الكبدية الصاعدة (96) 
التي تنقل الدم من الكبد الى الأعلى تجاه القلب . و في أكثر من مرة، يصحب الحدث بآلام البطن و حالة الاستسقاء (97) و انتفاخ الكبد . بسهولة يتم انجز التشخيص بواسطة جهاز دوبلير الكبد(98) بجانب اضافة التحاليل الأولية ليتم تشخيص التهاب الكبد الحاد . كما يحتمل اقتراح التشخيص بالنسبة للأشخاص دوي السوابق الشخصية أو العائلية للاصبة بالجلطة و تخثر الأوردة (99) .
96- thrombose des veines sus-hépatiques 97- ascite 98- par le doppler hépatique 99- antécédents personnels ou familiaux thromboemboliques
فشل القلب
Insuffisance cardiaque
بالرغم من تواضعها ، تبرز مراحل التراكم الحاد (100) ، أثناء الاصابة بفشل القلب ، تبرز بشكل ايقاعي (101)حسب وضيفة جزء القلب الأيمن . يتم توجيه التشخيص بواسطة بروز انتفاخ كبدي حساس و مؤلم مصحوبا بأعراض الفشل القلبي السريري و توسع الأوردة الكبدية الصاعدة حسب تشخيص الدو بلير .
100- épisodes de cholestase aiguë 101- de façon rythmée
التهاب الكبد الحاد الناجم عن الانسداد الصفراوي
Hépatite aiguë par obstruction biliaire
كثيرا ما تسهل تشخيص الالتهاب الكبدي الصفراوي المتلازمة المؤلمة التي تذكر بالمغص الكبدي أو التهاب القناة الصفراوية (102) (ارتفاع حرارة الجسم، الألم و اليرقان)، حينما ينجم الانسداد
د عن حصا محبس في القناة الصفراوية (103) أو حينما يمسي السبب ورما (ورم في رأس البنكرياس ، أو كولوتجيوكارسينوم (104) . تتلخص عادة اللوحة السريرية في عرض اليرقان الذي يأخذ في التطور تدريجيا : و يصحب ، بعض الشيء ، بتدهور الحالة العامة للمريض . يتم التشخيص بواسطة فحص الايكوغرافي الذي يبلور توسيع القناة الصفراوية , يوجه صوب طبيعة العامل الحاجز . كما يتم اللجوء ، في بعض الحالات ، الى التشخيص بجهاز اسكانير ، الرنين المغناطسي للقناة الصفراوية (105) بحثا عن ورم القنوات الصفراوية . كما يتم اللجوء للفحص بالإيكوغرافي التنظيرية للجزء الأعلى للقناة الهضمية (106)
102- colique hépatique ou une angiocholite 103- cholédoque 104- cholangiocarcinome 105- IRM avec cholangio-IRM 106- écho-endoscopie haute
الأمراض الكبدية المناعية الذاتية
Hépatopathies auto-immunes
يحتمل أن يمسي سهلا تشخيص سبب الاصابة بالالتهابات الكبدية من الصل المناعي الذاتي بالنسبة للمصاب المتعرض لعوامل الخطورة : جنس الأنثى السن الذي يتراوح ما بين 5 و 6 عقود أ اضافة للأمراض المعوية الذاتية بالنسبة للمصاب و اسرته بروز الأجسام المناعية الذاتي المضادة في الدم و ارتفاع الجامااجاوبيلين(107) ج أو م . و بالرغم من ذلك ، فبسبب سلبية تلك الدلائل بنسبة تربو عن 10 % ، يبات التشخيص يعتمد على العينة الكبدية (108) 
التي يتحتم انجازها كل ما تم التأكيد من عدم تشخيص الأسباب الأخرى ، بصفة مبكرة ، حسب شدة خطورة اللوحة السريرية و البيولوجية . يعتقد العلاج المرجعي لالتهاب الكبد المناعي الذاتي اللجوء للكورتيزون بسرعة اجتنابا للشدة التطور .
107- d’auto-anticorps sériques hypergammaglobulinémie immunoglobulines G ou M 108- biopsie hépatique
تناول الأمانيت الفلودية
Ingestion d’amanites phalloïdes
لحسن الحض ، يعتقد هذا السبب نادرا : لكن خطورته تبتت جد خطيرة . ضمن دلائل التشخيص نستدرج استهلاك الفطر (109) 
و للتذكار ، فان جميع الأشخاص الذين تناولوا نفس الطعام يصابون بنفس الأعراض السريرية المتشابهة ، الفصل ، و ربما يتم اللجوء لاختبار الفطر . يبات التسمم مسؤولا على لوحة سريرية متعددة المراحل :
1 – مرحلة صامتة تستغرق ما بين 6 الى 40 ساعة بعد تناول الطعام
2 – مرحلة التهاب المعدة و الأمعاء (110)تستمر ما بين 12 و 24 ساعة . و ليس غريبا أن تمسي هالكة في بعض الحالات نظر لما تخلفه من شدة جفاف الجسم .
3 –وجود فرق حر (111) يستمر يوما أو يومين .
4 – مرحلة التهاب الكبد الحاد المصحوب بالفشل الكبدي الشائع
109- la consommation de champignons 110- une phase gastro-entéritique 111- intervalle libre
التهاب الكبد في اطار مرحلة الحمل
Hépatite aiguë dans le contexte d’une grossesse
غريب أن يحدث في غضون 3 أشهر الأخيرة للحمل تحلل حاد (112) المصحوب بالتقيؤ الشديد الناجم عن الحمل بجانب نقص وزن الجسم . ثم تأخذ اللوحة في التراجع السريع (113) بعد إصلاح جفاف الجسم . و تناول العقاقير المضادة للتقيؤ . أما الالتهابات الكبدية الخاصة بالثلاثة أشهر الأخيرة للحمل ، فتتمثل في التراكم الصفراوي الناجم عن الحمل و المتميز بعرض الحكة و ارتفاع الأحماض الصفراوية و ارتفاع الأحماض والصفراوية بجانب حالة البريكلامبسي (114) 
أو حالة تسمم الحمل مرتبط بارتفاع الضغط الدموي و بروز البروتيني في البول .
تعتقد من الضرورة بمكان المعرفة السريعة لتلك الأعراض لاجتناب حالة الاعتلال المشتك أو الحالة التمريضية و وفاة الجنين و الأم ، أثناء الاصابة بمتلازم هللب (115) و خلال حالات تشدد اللتهن الكبدي . يتم ذلك بعد تسوية هيموديناميكية المصاب .
112- une cytolyse aiguë 113- tableau est rapidement régressif après 114- un prurit , une augmentation des acides biliaires), la pré-éclampsie 115- le HELLP syndrome
التسلل الورمي
Infiltration tumorale
كثيرا ما تذكر اللوحة بالحالة التراكمية (116) أو المختلطة. و تهم الداء الورمي الذي يحتمل أن يبات مجهولا أو معتقدا في مرحلة الشفاء الكامل (117)حينما تتحسن حالة المصاب مؤقتا و تختفي علامات المرض بعد مرحلة المغفرة الكاملة . و لا يعني ذلك بأن داء السرطان انقرض تماما و تم القضاء عليه بصفة نهائية . و لحسن الحض فان هذا السبب يعتقد نادرا و سيء المصير ، يصحب بالوافيات السريعة التي تحدث بعد بضعة أيام فقط . و كثيرا ما يبدو التشخيص عسيرا( حينما يغيب الاطار الورمي)بجانب التشخيص بالإيكوغرافي الذي كثيرا ما يبدو عاديا ( بسبب الصفة التسربية). كما يحتمل أن يتحسن التوجيه بفضل نتائج الصور المقطعية (118)و خاصة بواسطة أخذ الخزعة الكبدية . يلخص السببان الرئيسيان في سرطان الثدي و اللمفوم (119) 
. نظرا لحالة تطور الورم يمسي اللجوء للزرع أمرا مستحيلا.
116- Le tableau est assez souvent cholestatique 117- rémission complète 118- imageries en coupes 119- le cancer du sein et le lymphome
داء ويلسن
Maladie de Wilson
يعتقد داء ويلسن سببا نادرا يتميز بارتفاع حمولة النحاس في النسيج (120) . يجب التفكير في التشخيص أمام الشخص الشاب الذي يقل عمره عن 20 سنة، في أغلبية الحالات، حينما يضاف لذلك فقر الدم الهيموليتيكي (121) . يتم بالتفكير في التشخيص إزاء السوابق العائلية و انخفاض مادة سيروليوبلازمين و ارتفاع النحاس في الدم و البول (122) .
120- surcharge tissulaire en cuivre 121- anémie hémolytique qui est une carence en hématies122- une diminution de la céruléoplamsine, une cuprurie et une cuprémie augmentées
التهاب الكبد الحاد الكريبتوجيني
Hépatite aiguë cryptogénétique
لا يتم تشخيص أي سبب لالتهاب الكبد الحاد بنسبة تربو 10 % من الحالات . و يتلخص اذن أخد الموقف في مراقبة الاختبار الكبدي و اجتناب أسباب التصعيد الكلاسيكية . أما في حالة انهيار الوظيفة الكبدية و حينما تغيب دلائل المعارضة يتم اللجوء لعملية زرع الكبد .
خلاصة القول : يستحيل تشخيص أي سبب لالتهاب الكبدي الحاد بنسبة تربو 10 % من الحالات .
تقييم الأسباب
Bilan étiologique
التقييم الأولي اللوحة 4
يحتمل أن يتم التقييم السببي بواسطة أطر خاصة ( الصدمة ، الحمل ، محاولة الانتحار.
يتحتم أن يتم بانتظام البحث عن سبب التسمم (123) تناول الأدوية ، شرب الخمور أو البب الفيروسي أ ، ب E . يتحتم انجاز ذلك في الدرجة الأولى . ثم ، في حالة عدم تطور الشدة ، يتم البحث عن الأسباب في الدرجة الثانية . أما في حالة الشدة، فبالعكس، يجب الانتباه لإنجاز التقييم الشامل مباشرة (124) .
خلاصة القول: يحتم بالدرجة الأولى التقييم بانتظام للسبب الناجم عن تناول الأدوية، شرب الكحول، و فيروسات أ – ب –E .
123- cause toxique 124- bilan exhaustif d’emblée
الحكم بعد تشخيص المصير
Pronostic
يعتقد المصير إيجابيا كل ما انعدم التطور الى التهاب الكبد الشديد الخطورة .. يتطلب ذلك التشخيص أخذ موقف العلاج الذي يشمل العلاج الخاص و احتياطات الوقاية بجانب تكيف المراقبة مع حالة المصاب . لقد تحسن مصير المصابين في غضون السنوات الأخيرة بالنسبة للالتهابات الكبدية الحادة الشدة ، حيث اتد أمل العيش الى سنتين بالنسبة للمصابين الذين تعرضوا لعملية زرع الكبد حينما يبات السبب غير مرتبط بالبراسيتامول و 90 % كذلك حينما ينجم السبب عن البراسيتامول دون انجاز عملية الزرع
علاج التهاب الكبد تالحاد
Traitement de l’hépatite aiguë
حسب شدة الالتهاب الكبدي
يرتبط بعلاج الضغط الدموي و بروز البرتين في البول . ليس هناك من علاج خاص للاتهاب الكبدي الحاد باستثناء عملية زرع الكبد الذي يعتمد على مناقشة الدلائل و الحالة الطارئة أثناء التطور الى الالتهاب الكبدي المدهم . حينما ينعدم وجود دلائل المعارضة . و يمسي اذن حتميا تقييم الحالة السريرية بانتظام بجانب الاختبار البيولوجي (ألات ، أزات ج ج ت ، الفوسفاتات القلوية ، الملون الصفراوي في الدم عامل ت ب ، و عامل 5) (125)
125- (ASAT, ALAT, GGT, phosphatases alcalines, bilirubinémie, TP et facteur V)
التدابير المنهجية العامة قصد اجتناب تصعيد تطور خطورة التهاب الكبد الحاد
Mesures générales systématiques chez tous les patients
تهدف التدابير العامة المنتظمة الى اجتناب تصعيد خطورة الالتهاب الكبدي الحاد : التخلي عن شرب كافة أصناف الخمور ، الابتعاد عن تناول البراسيتامول و جميع العقاقير الغير مرغوب فيها أو المسممة للكبد ، الأدوية الخاصة بالحالة العصبية (126) ضمنها البينزوديازيبين البروبيوتيك (127) : الأدوية المضادة للتقيؤ ، و المسممة للكلي (128) ( القصور الكلوي حالة شائعة في هاته الدرجة و تمثل عامل خطورة اضافيا. لا يجوز تناول عوامل تخثر الدم (129)
خلاصة القول : تهجف التدابير المنهجية المنتظمة الى التصدي لارتفاع خطورة الاصابة بالتهاب الكبد الحاد : اجتناب شرب كافة اصناف الخمور دواء البراسيتامول : العقاقير الغير ضرورية أو المسممة .
126- traitements neurotropes 127- les benzodiazépines 128-, neuroleptiques, néphrotoxiques
الخاتمة :
يعتقد التهاب الكبد الحاد عادة سببا شائعا لزيارة الطبيب. تكمن صعوبة أخذ موقف العلاج ك من جهة : في عدم الانتباه لكافة الاحتياطات الوقائية ، المنتظمة التي تكفي في اغلبية الحالات ، لاجتناب تطور الخطورة .و من جهة ثانية ، عدم التأخر ازاء الصنف الشديد الخطورة الذي يتطلب أخذ الموقف في الوسط المختص لمناقشة الاستعجال لزرع الكبد بالتعاقب . يجب أن يتوجه الفحص البيولوجي وفق الاطار . يتحتم البحث بانتظام عن الأسباب الأكثر شيوعا ( المسممة، الناجمة عن الأدوية، الفيروسية أ – ب أو E و المرتبطة بالأوعية الدموية. أما الفحوص الأخرى بحثا عن السبب ، فيتم انجازها وفق النتائج الأولى و حسب شجة الفحص (أي مباشرة ازاء أعراض الشدة). و أخيرا يجب تطوير وسائل الوقاية قصد التصدي للأسباب الأكثر شيوعا : التلقيح ضد العداوات الفيروسية ، أ و ب : الوقاية ، الكشف ، و أخذ الموقف المبكر ضد حالات الادمان (129) ، اجتناب التناول العشوائي للأدوية و وضع حد لتناول البراسيتامول .
129- addictions
النقط المهمة
- يجب أن تعلم معرفة تشخيص درجتي خطورة الالتهاب الكبدي الحاد les deux stades de gravité de l’hépatite aiguë : الالتهاب الكبدي الشديد و الالتهاب الكبدي العالي الخطورة أو المدهم l’hépatite sévère et l’hépatite grave ou fulminante. .
- يعرف الالتهاب الكبدي الحاد الخطورة L’hépatite aiguë grave بالعوامل الآتية معدل البروترومبين الذي يقل عن نسبة < 50 % أو عامل ا ر ن الذي يفوق 1،5 un taux de prothrombine < 50 % ou une INR > 1,5 . و تتطلب تلك الحالة الدخول للمستشفى و العلاج في الوسط المختص un taux de prothrombine < 50 % ou une INR > 1,5 .
- يتطلب الالتهاب الكبدي الحاد الشدة L’hépatite aiguë grave ، الذي يعرف ببروز حالة الاعتلال الدماغي encéphalopathie ، يتطلب النقل الى وحدة الزرع الكبدي une unité de transplantation hépatique بجانب انجاز الزرع المستعجل كل ما انعدم وجود عوامل المعارضة en l’absence de contre-indication
- يحتل الدواء ، و على رأسه عقار البراسيتامول ، الدرجة الأولىفي البلدان الغربية les pays occidentaux كسبب للإصابة بالتهاب الكبد الحاد .
- ليس غريبا أن يمسي دواء البراسيتامول مسؤولا على الاصابة بالتهاب الكبد الحاد بالرغم ممن تناول المقادير العلاجية à doses thérapeutiques حينما الاضافة اليه لبعض عوامل الخطورة (الصوم ، استهلاك الكحول ….)
—————————————————————————
- يمثل السبب الثاني للإصابة بالتهاب الكبد الحاد ، في البلدان الغربية ، فيروسا الكبد ، في البلدان الغربية ، يمثله فيروسا الكبد أ و ب les hépatites virales A et B حيث تتوفر الحمية البسيطة ضدهما ، بواسطة التلقيح la prévention simple est possible grâce à la vaccination
- يعتمد علاج التهاب الكبد الحاد على التصدي لعلاج السبب الذي يتحتم أن يضاف اليه ، في حالة شدة الالتهاب ، العلاج بواسطة دواء ن-اسيتيلسيستيين في الوريد associer, en cas d’hépatite sévère, un traitement par N-acétylcystéïne par voie intraveineuse.
- تتمثل أصناف علاج التهاب الكبد الحاد الغير خصوصية ، في التدابير الوقائية التي يتحتم الاعتماد عليها لاجتناب تطور او تفاقم الفشل الكبدي l’apparition ou l’aggravation de l’insuffisance hépatique
- يعرض تماما تناول الدواء الذي يخلف الالتهاب الكبدي ، يختص و يعد وسيطا للإصابة بحالة الكبث المناعي médicamenteuse à mécanisme immunomédié
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
الملخص :
يعتقد التهاب الكبد الحاد (1) 
وحدة سريرية شائعة تبسط عدة لوحات سريرية و بيولوجية ، مختلفة الأسباب و جد متنوعة الشدة . يحتمل أن ينشأ الداء في كبد سليم من أي داء ، كما يحتمل أن يتطور في كبد مصاب . تتحتم معرفة درجتي تطور الداء. يعرف التهاب الكبد الشديد الخطورة بمعدل البروتين الذي يقل عن نسبة 50 % (2) تتطلب اللجوء المستعجل الى المستشفى في الوحدة المختصة بعلاج الالتهاب الكبدي الجاد الشديد الخطورة أو المدهم (3) الذي يعرف بانخفاض معدل البرتين المصحوب بتطور حالة الاعتلال الدماغي الناجم عن اصابة الكبد (4) . حيث يؤدي هذا التطور الى ارتفاع حالات الوفيات كلما انعدمت السرعة لإنجاز عملية الزرع الكبدي (5) ، كما تتطلب النقل المستعجل الى وحدة زرع عضو الكبد.
تشمل الأسباب الأكثر شيوعا في البلدان الغربية ، الأسباب الناجمة عن الأدوية (اصابة عامل سببي أكثر ترددا براسيتامول) (6) . ثم تاليه الالتهابات الكبدية الفيروسية، خاصة أ، ب و E (7) . أما الأسباب الأخرى لاتهاب الكبد الحاد فتعد مسممة (8) ، ترتبط باستهلاك الكحول . بجانب الأسباب الصفراوية و الأسباب المرتبطة بالأوعية الدموية (9) (ضمنها الصدمة و متلازمة بودكياري (10) ) و الأسباب الفيروسية (العدوى الناجمة عن الفيروسات المرتبطة بالكبد أو فيروس القوقاء (11) ) 
:، فالأسباب المناعية ذاتية (12) ، الالتهابات الكبدية الخاصة بالحمل (متلازمة هللب و و التدهن الكبدي الحاد ((13) 
، بجانب التعرض لأمراض أخرى تعتقد أقل ندارة من داء ويلسون (14) و بعض الالتهابات الكبدية المرتبطة بالأمراض الجهازية (15) .
يجب أن يبا الاختبار البيولوجي (16) ليشمل ، أولا و قبل كل شيء ، البحث عن تناول الأدوية بجانب خطورة العوامل الفيروسية و اللجوء للفحص بأمواج الصدى (الايكوغرافي) لفحص الدرجة الأولى ، الفحص المزدوج بفحص دوبلير الكبدي (17)، 
اضافة للفحوص الدموية الفيروسية . يحتمل أن يتم انجاز الفحص في مرحلتين ، حينما كلما انعدم بروز الخطورة . فيمسي الفحص شاملا و استعجاليا ازاء حالة الالتهاب الكبدي الشديد الخطورة .
1-L’hépatite aiguë 2- un taux de prothrombine inférieure à 50 % 3-. L’hépatite aiguë grave ou fulminante 4- l’apparition d’une encéphalopathie hépatique 5- transplantation hépatique en urgence 6- le paracétamol 7- hépatites virales, en particulier A, B et E 8- toxiques 9- biliaires, vasculaires 10- foie de choc et le syndrome de Budd-Chiari 11- virus hépatotropes ou les herpès virus 12- auto-immunes 13- HELLP syndrome et stéatose aiguë gravidique 14- la maladie de Wilson 15- maladies systémiques.
16- Le bilan étiologique 17-, une échographie couplée au doppler hépatique
تعريف التهاب الكبد الحاد
Définitions de l’hépatite aiguë
وفق مدة الاصابة
En fonction de sa durée
يعرف ، نضريا ، التهاب الكبد الحاد بالتهاب كبدي ، تقل مدة الاصابة به عن ستة أشهر ، يبرز في كبد سليم (18) . غير أن هذا التعريف، عمليا يبدو غير كافي ، في أكثر من مرة ، حينما توجد سوابق من الجهة الأولى ، و لا ينتبه الالتهاب الكبدي الحاد ، ممن جهة ثانية ، للالتهابات التي تصيب الأشخاص المصابين بالالتهاب الكبدي سلفا .
18- sans hépatopathies
التعريف حسب درجة ارتفاع الأنزيمات الكبدية
En fonction du degré d’élévation des enzymes hépatiques
يأخذ تعريف التهاب الكبد الحاد ، في حالة عدم وجود السوابق (19) ،يأخذ هدا التعريف بعين الاعتبار، كذلك ، مستوى الأنزيمات الكبدية الذي يفوق المقدار العادي بعشرات المرات
19- l’absence d’antériorité,
حسب حالة الكبد الكامنة
En fonction de l’état hépatique sous-jacent
انتباها للتفاقمات البيولوجية (20) ، بالنسبة للمصابين مسبقا ب بالتهاب الكبد الزمن . تقد تم نشر وحدة حديثة حول التهاب الكبد المزمن ، اعتمادا على شدة المرحلة الحادة و شدة الداء الكبدي السابق ، يحتمل أن يؤدي هذا الصنف من التهاب الكبد الى فشل التشمع الكبدي (21). ليس غريبا أن يبات سبب اندلاع التهاب الكبد الحاد نفس سبب اندلاع التهاب الكبد المزمن و لا يختلف عنه كما يحتمل أن تختلف السباب . يفوق ارتفاع نسبة الوفيات و اللوحة السريرية نسبة 1,5% بعد مرور 28 يوم من الاصابة.
20- exacerbations biologiques 21-
la décompensation d’une cirrhose sous-jacente
الالتهابات الكبدية المتميزة بالتحلل الخلوي، التراكم الصفراوي و الأشكال المختلطة
اعتمادا على الفحص البيولوجي للكبد ، تنقسم الدراسات الى أشكال تتميز بالتحلل الكبدي ، تراكمية صفراوية و مختلطة . يرتبط هذا التعريف بالعلاقة بين الأنزيمات الكبدية و الفوسفاتات القلوية (23) . 
فيعتقد مفيدا التوجيه للتشخيص الصحيح. أما أثناء الاصابة بالالتهاب الكبدي الناتج عن تناول الأدوية(24). ليتم اللجوء الى استخدام العلاقة بين أنزيم آلات و الفوسفاتات القلوية آلات / الفوسفاتات القلوية 5 (25) يعتقد الالتهاب تحلليا (26) .و حينما تقل هاته العلاقة عن 2 يعد الالتهاب تراكميا صفراويا (27) . أما حينما تبات العلاقة ما بين 2و5 فيعتقد الالتهاب مختلطا (28)
22- Hépatites cytolytiques, cholestatiques et mixtes
23- les phosphatases alcalines 24- hépatites médicamenteuses 25- rapport entre les ALAT et les phosphatases alcalines : s’il est supérieur à 5, l’hépatite est cytolytique 26- utilise le rapport entre les ALAT et les phosphatases alcalines : s’il est supérieur à 5, l’hépatite est cytolytique 27- cholestatique 28- l’hépatite est mixte
الأعراض السريرية
Symptomatologie
يعتقد التشخيص سهلا في حالة الاصابة باليرقان (29) . لكن الحالة تبات في أكثر من مرة مجردة من الأعراض السريرية أو مصحوبة بأعراض قليلة جدا (30) مصحوبة بأعراض غير خاصة (الانهاك ، الاضطرابات الهضمية ، آلام المفاصل : متلازمة انفلونزيا (31) ) ، الأمر الذي يشير لبعض الالتهابات الكبدية الحادة التي ربما يتم تشخيصها لاعن سبيل الصدفة أو في اطار مراقبة علاج الداء أو ملاحظة عرض غير مرتبط بالداء الكبدي . كما يحتمل أن يرتبط بداء كبدي، أعراض تتعلق بالكبد (ضمنها أعراض أخرى مناعية-ذاتية (32) أثناء الاصابة بالتهاب الك المناعي الذاتي الحاد ، الطفح الجلدي (33) أثناء الالتهاب الناجم عن تناول الأدوية مناعتي حساسيي (34)
29- ictère 30- asymptomatique ou pauci-symptomatique 31- syndrome grippal 32- auto-immune 33-, rash cutané 34- hépatite médicamenteuse immuno-allergique…).
الالتهابات الكبدية الشديدة الحدة
Sévérité d’une hépatite aiguë
تتميز شدة الالتهابات الكبدية الحادة بالأهمية السريرية و البولوجية للفشل الكبدي (35) . و تكتسي معرفتها أهمية عالية لتوفير الموقف المثالي الذي يتكيف مع حالة المصاب و يجتنب احتمال خطورة التطور الى الفشل الكبدي النهائي الذي يؤدي في آخر المطاف ، الى المماة .
35- l’insuffisance hépatique
الشكل الشديد
Forme sévère
تعرف شدة الالتهاب الكبدي الحاد بالالتهاب الكبدي الحاد لذي، كثيرا، ما يصحب بالفشل الكبدي الحاد المصحوب، في أكثر من مرة، باليرقان ا ن ر أكثر من 1,5 أو ت ب أقل من 50% (36) . يحتمل أن تصحب بأعراض سريرية واضحة أو جد قليلة . تتطلب هاته الحالة نقل المريض الى المستشفى ، الى الوحدة المختصة بزرع الكبد (37) .
خلاصة القول :يعرف الالتهاب الكبدي الحاد الشدة ، المصحوب بالفشل الكبدي الشديد (مصحوب بعرض اليرقان في أكثر من مرة ) ألذي يتم تشخيص بواسطة عامل ا ن ر الذي يفوق 1 ,5 أو عامل ت ب الذي يقل عن 50% .
36- un INR > 1,5 ou un TP < 50 % 37- service de transplantation
الشكل المدهم أو الشديد الخطورة
Forme fulminante ou grave
يعرف التهاب الكبد الشديد الحدة أو المدهم (38) ببروز الاضطرابات العصبية (39) المرتبطة بالاعتلال الدماغي الكبدي و هي متلازمة عصبية نفسية ، معقدة ، ثانوية ، ناجمة عن قصور الخلايا الكبدية ، مصحوبة بانخفاض عامل ت ب أقل من 20% (40) ، بالنسبة للمصابين الذين تقل أعمارهم عن 30 سنة TAB1
. يجبر ارتفاع الحدة على النقل الفوري للمصاب الى المركز المختص في زرع الكبد . يتطلب الأمر اللجوء الى المناقشة كلما برزت الدلائل المعارضة أو الملغية لعملية الزرع الكبدي المستعجل (41) . و ان أي ـاخير لأخذ الموقف المخصص يؤدي الى ضياع حض المصاب .و تبات بعض الدلائل الحيوية (42) مفيدة لتوفير نجاح الانجاز.
خلاصة القول : يتطلب كل مصاب بالتهاب الكبد الشديد الحدة أو المدهم ، النقل الى مركز الزرع الكبدي و طرح القرار فوق طاولة المناقشة كلما انعدم بروز الدلائل المعارضة لعملية الزرع الكبدي .
38- hépatite aiguë grave ou fulminante 39- troubles neurologiques 40- diminution du TP [4] : inférieur à 20 % 41- contre-indication, d’une transplantation hépatique en urgence 42- biomarqueurs
أسباب الالتهابات الكبدية الحادة
Causes des hépatites aiguës
أسباب جد متعددة
الاتهاب الكبدي الناجم عن تناول الأدوية
L’hépatite médicamenteuse
العموميات
Généralités
يمثل تناول الأدوية أول سبب للإصابة بالالتهاب الكبدي الجحاد في البلدان الغربية. يتراوح تقييمه ما بين 14 الى 19 في كل مائة ألف شخص ، ضمنها نسبة تربو عن 30 % مصحوبة بعرض اليرقان بنسبة تفوق 50 % من الالتهابات الكبدية الخطيرة أغلبيتها تنجم عن تناول الأدوية مثل عقار براسيتامول (43) في معظم الحالات . يتركز التشخيص على عدة أعمدة : استبعاد الأسباب الأخرى ، تسلسل الاضطرابات الزمني (44) بالنسبة للعلاج ( وقت الاستجابة (45) بين استهلال العلاج و بداية بروز الأعراض ، التراجع بمجرد التخلي عن تناول الأدوية ، الانتكاس ، أو الارتداد (46) كلما تمت العودة لتناول الدواء ) يتحتم اجتناب ذلك ، درجة التسمم الكبدي ،الشكل التحللي ، الصنف التراكمي الصفراوي و المختلط لالتهاب الكبدي.
خلاصة القول : ينجم أكثر من نصف الالتهابات الكبدية الشديدة عن تناول الأدوية ، التي ترتبط أغلبيتها بالبراسيتامول .
قد يبدو هذا البحث طويلا و عسيرا في بعض الحالات . و للتذكار يتحتم أن يتم التصريح بالتسمم الكبدي لقسم مراقبة الأدوية (47). يحتمل أن يمسي التسمم مباشرا : غير مباشر أو ايديوسانكراسية (48) ، متعلق بحساسية خاصة فطرية بصفة عامة
و قد يشير الى الأصل المناعي بروز عرض الطفح الجلدي (50) ، لآلام المفاصل متلازمة ارسس (51)
43- paracétamol 44- la chronologie des anomalies 45- temps de latence 46- la récidive
47- la pharmacovigilance 48- idiosyncrasique 50- rash cutané 51- DRESS syndrome
التهاب الكبد الناجم عن البراسيتامول
Hépatite au paracétamol
شائع أن ترتبط الاصابة بالبراسيتامول بداء الكبد حينما يتم تناول مقادير عالية أو مصحوبا بسبب آخر . يحتمل أن يتم تناول البراسيتامول عن ارادة أو في اطار محاولة الانتحار (52) . و ربما يضحى البراسيتامول مسمما بالرغم من الاحتفاظ بالمقادير العلاجية (53) (2 أو 3 غرام في اليوم) . و قد تصحبه بعض عوامل الخطورة ( الصوم أو الإمساك عن تناول الطعام ، التقيؤ ، اضافة شرب الخمور ، المخدرات أو أدوية أخرى) : الأمر الذي يشرح التعرض للإصابة في المستشفى ، حينما يتناول المصابون أدوية أخرى اضافية (54) (متلازمة انف لوزيا الاضافية الناجمة عن الاصابة بالالتهاب الكبدي الفيروسي الذي كثيرا ما يعقب تناول البراسيتامول و الأدوية دون استشارة الطبيب .يجب الانتباه لهاته الحالة الشائعة . لا تستثني قلة تناول البراسيتامول الاصابة بتسمم الكبد .
خلاصة القول : يحتمل أن يمسي البراسيتامول مسمما بالرغم من تناول المقادير العلاجية ما بين 2 الى 3 غرام في اليوم ، بصحبه عوامل خطورة أخرى .
التسممات الأخرى الناجمة عن الأدوية
Autres toxicités médicamenteuses
تشمل ا للائحة الآتية الأدوية الأخرى المعتقدة مسممة :الأدوية المضادة لداء السل ( ايزونيازيد(55) ) ، المضادات الحيوية، الكيميوتيرابي ، استاتين ، الأودة المضادة للالتهاب الغير استيرويدية ، الأدوية المضادة لداء السرع (56) ، كاربوزيبامين (57) ، أزاتيوبرين (58) . أما تشخيص العقاقير من الأصل العشبي (59) ، فيبات صعبا ما دامت لا تعتقد تلك العقاقير ، بجانب ذلك \ن أدوية و تشمل عدة جزئيات .
52- tentative de suicide 53- doses thérapeutiques 54- co-médications 55- isoniazide 56- anti-épileptiques 57- carbamazépine 58- azathioprine 59-, la consommation de phytothérapie
الالتهابات الكبدية المسممة
Hépatites toxiques
يمسي ، في بعض الحالات صعبا كشف مفهوم تناول المخدرات مثل الهيروين ، الكوكايين : ميتا فيتامين (60) بجانب الالتهابات الكبدية الحادة التي تخلفها النتائج الهيم ودينامية الناجمة عن التناول المفرط (61) كما يلاحظ كذلك وجود تسممات تنجم مباشرة عن تناول بعض المخدرات مثل ايكتازي (62) لتبدو اللوحة مباشرة شديدة مصحوبة بارتفاع حرارة الجسم (63) و تعدد فشل الأحشاء (64) : تخثر الأوعية الدموية و حالة رابدوميوليز (65) و هي حالة تطلق على خلايا العضلات الهيكلية التي تتحلل محتوياتها بسرعة في المجارى الدموي .
60- l’héroïne, la cocaïne, la métamphétamine, du chemsex 61- overdoses 62- ecstasy 63- hyperthermie 64- défaillance multiviscérale 65- rhabdomyolyse
الالتهابات الكبدية الناجمة عن العداوات
Hépatites infectieuses
تسود على هواته الحالات الالتهابات الكبدية الفيروسية الأكثر تأثرا على الكبد (الالتهابات الكبدية الفيروسية اكثر اصابة للكبد : (الالتهابات الكبدية الفيروسية الأكثر اصابة للكبد : (الالتهابات الكبدية الفيروسية أ ن ب ، س و ه (66)) بجانب الالتهابات الكبد من أسرة هربس (ابشتاين بار فيروس ، سيتوميجالوفيروس ، فيروس فاريسيل او داء الحماق ) (67) ثم تليها الأسباب الأكثر ندارة.
لقد أصبح الالتهاب الكبدي منذ بضعة سنوات أكثر شيوعا في بعض البلدان الأوروبية التهاب الكبد E الذي يفوق التهاب الكبد ترددا.
يحتمل أن يقود تشخيص السبب مفهوم عوامل الخطورة الخاصة بكل عامل عوي (68) في المحيط ، مفهوم الاحتكاك و العوامل الشخصية العائلية . يجب أن يشمل السؤال التلقيحات التي تم انجازها سلفا(التطلع مثلا على مذكرة التلقيحات ، طبيعة تاريخ المناعة في المستقبل . ) غير أن السؤال يبات ، في أكثر من مرة ، يفتقر للموثوقية (69) .
66- A, B, C, D et E 67- Epstein-Barr virus, cytomégalovirus, herpès virus et virus varicelle-zona 68- agent infectieux 69– fiabilité
الفيروسات المستثنية بالكبد
Virus hépatotropes
يشمل تشخيص فيروس الكبد البحث عن مواضيع الاتصال لتقييم مقاييس التصدي للعدوى و الوقاية ضد خطورة الاصابات و التسلح بالتلقيح ضد فيروسات أ و ب مثلا و علاج التهاب الكبد سو البحث عن التهاب الكبد د أو E .و علاج من تعرض أولا للإصابة بالتهاب الكبد أ . يعتقد سبيل الاصابة في هاته الحالة يعتقد تلوث البراز (70) الأكثر شيوعا بالنسبة للأشخاص الذين يزورون الأماكن الأكثر تعرضا للتلوث(مثل افريقيا و آسيا الشرق الأوسط و أمريكا الجنوبية . و ربما تبرز الاصابة مجردة من الأعراض السريرية بنسبة تربو عن 90% من الحالات و يحتمل ان ستطور الداء الى التهاب مدهم نادر (نسبة تقل عن 1% من الحالات) (71)، تتكاثر بالنسبة للأشخاص المسنين في البلدان المتطورة صناعيا . أما في الحالات الأخرى فيأخذ التطور مصيرا ايجابيا بعد بضعة أسابيع .
70- contamination 71- rares hépatites fulminantes (moins de 1 % des cas
التهاب فيروس الكبد ب
Hépatite virale B
يحتمل أن يمسي التهاب فيروس الكبد ب معينا للاصبة بالتهاب الكبد الحاد الذي يتطور بضعة أسابيع بعد استهلال الاصابة كما يحتمل أن يتطور الالتهاب الحاد انطلاقا من التهاب الكبد ب المزمن (72) الذي بات مجهولا في بعض الحالات . لقد تم الحديث حول المتفاقمات البيولوجية (73) المصحوبة أو الغير مصحوبة بالأعراض السريرية أثناء اعادة تنشيط التهاب الكبد بالغير مكرر (74) ، الناجم عن ضعف المناعة من الأصل الفيروسي أو الذي يخلفه تناول الأدوية (ضمن الاصابة أثناء العلاج بالكيميوتيرابي ) ، التوقف العفي للترار الفيروسي ، التخلص من مستضدات ه ب و ،ه ب س أو حينما يحدث التحول (75) فيصبح المصاب غير مصاب . ان مفهوم عامل الخطورة الحديث و القديم ، بجانب السوابق العائلية ، المعين العرقي للمصاب ، تبات تلك المفاهيم مهمة للتفرقة بين التهاب الحاد الحقيقي الذي يعتقد تطور أغلبيته ايجابيا في أكثر من مرة .في غضون بضعة أسابع (باستثناء بعض الالتهابات الكبدية المدهمة) ، كما يساعد ذلك على فهم التفرقة بين تفشي الالتهاب الكبدي الذي عرف مسبقا بحالته المزمنة .
72- hépatite B chronique 73- exacerbations biologiques 74- réactivation d’une hépatite B non répliquante 75- la perte des antigènes HBe ou HBs ou de la séroconversion dans les systèmes HBe ou HBs
التهاب فيروس الكبد س
Hépatite virale C
يحتمل ان يتطور داء الكبد س الى التهاب كبدي حاد ، نادرا ما يصحب بالأعراض السريرية (اليرقان) (76) . عند ما ينعدم وجود السبب لا يبرز الالتهاب الكبدي المدهم . يتركز التشخيص على البحث عن سبب الخطورة بجانب فحص الحمولة الفيروسية أ ر ن (77)
76- rarement symptomatiques (ictériques) 77- l’ARN viral
فيروس الكبد د
Hépatite virale D
يحتمل أن تبرز عدوى التهاب فيروس الكبد (78) في اطار الالتهاب الاضافي ب و د (79) ، حينما يصاب المريض بفيروسين في نفس الوقت أو في اطار العدوي الاضافية بالنسبة للمصاب مسبقا بفيروس التهاب الكبد ب الذي الية اضافة فيروس الكبد د.
78- virus de l’hépatite D 79- co-infection B et D
فيروس الكبد E
Hépatite virale E
يعتقد ، حاليا ، التهاب الكبد E أول سبب للإصابة بالتهاب الكبد الحاد بفرنسا . بعكس التهاب الكبدة E الذي تم التعرف عليهه في البلدان الآخذة في طريق النمو . ان التهاب الكبد E الذي برز في فرنسا ينجم عن الطفيليات (80) المرتبطة باستهلاك لحوم الخنزير أو حيوانات الرماية السيئة الطهي (80) و يعتقد الداء معديا . و نادرا ما يتطور التهاب الكبد E الى الحالة المدهمة . كما يحتمل أن يتطور الى الحالة المزمنة بالنسبة للمصابين بضعف المناعة (82) . حيث يتم التطور بسرعة الى التشمع الكبدي (83) . ينتقل الداء في البلدان الغير متطورة صناعيا، عبر السبيل البرازي-الفموي (84) . يحتمل أن تؤدي الاصابة الى الحالة المدهمة بالنسبة للنساء الحوامل في غضون 3 أشهر الأخيرة قبل الوضع (85) .
خلاصة القول : يعتقد التهاب الكبد E ، حاليا، بفرنسا ، أول سبب لاندلاع فيروس التهاب الكبد الحاد .
80- zoonoses 81- de porc ou de gibier mal cuits 82- état d’immunodépression 83- la cirrhose 84- à transmission oro-fécale 85- troisième trimestre de la grossesse
أسرة فيروسات هربس
Famille des herpès virus
تعتقد التهابات الكبد الحادة سيتوميجالو فيروس أو ابشتاين فيروس (86) ضئيلة الشدة و لن تتطور ألبدا الى التهابات الكبد المدهمة . بينما بالعكس يحتمل أن تصحب التهابات الكبد الناجمة عن القوقاء المنطقية أو الجدري أو الهربس (87) ، يحتمل أن تصحب بحالات التحلل (88) الج
د مرتفعة (تفوق المقدار الطبيعي بمئات المرات). كما تصحب ، في بعض الحالات بالإصابات الجلدية أو ارتفاع حرارة الجسم . تبرز الاصابات ، في أكثر من مرة ، في اطار حالة الكبت المناعي (89) . و تؤدي بسرعة الى مصير سيء. و لذلك فكل ما يبرز الشك في الاصابة بفيروس هربس أو فاريسيل زونا يتحتم اللجوء للعلاج بدواء أسيك لوفير في الوريد(90) فيس انتظار نتيجة حمولة ب س ر (91) .
خلاصة القول : يتحتم اللجوء للعلاج بأسيكلوفير في الوريدفي انتظار نتيجة حمولة ب س ر كل ما برز أدنى شك في مصداقية تشخيص الاصابة بفيروس هربس أو القوقاء المنطقية (فاريسيل زونا) .
86- CMV ou EBV 87- hépatites à varicelle-zona ou à herpès virus 88- cytolyses 89- immunodépression 90- aciclovir par voie intraveineuse 91- PCR
الأسباب المرتبطة بالأوعية الدموي
Vasculaires
كبد الصدمة أو نقص الأكسجة الكبدية
Le foie de choc ou hypoxie hépatique
يختص بالتهاب الكبد الحاد السريع و ارتفاع الخطورة كثيرا ما يصحب بالقصور الكلوي و اصابة عضلة الميوكارد بالنقر (92) . يحتمل أن يشير انخفاض التدفق (93) الواضح في اطار يذكر (الصدمة الهيموديناميكية التعفنية (94)) . أو أعراض قليلة جدا ، دون الاشارة الى أن المريض لا يعاني من أية اصابة (95) (انخفاض مؤقت للضغط الدموي المجهول السبب) . نادرا ما يتم اللجوء لأخذ قرار الزرع : نظرا لسرعة التحسن أو نظرا لحالة الاعتلال المشترك و المراقبة و حالة المصاب التي تعارض ذلك.
92- insuffisance rénale ou une nécrose myocardique 93- bas débit 94-(choc hémodynamique 95- pauci symptomatique
متلازمة بود-كياري
Le syndrome de Budd-Chiari
ترتبط هاته اللوحة بتخثر الأوردية الكبدية الصاعدة (96) التي تنقل الدم من الكبد الى الأعلى تجاه القلب . و في أكثر من مرة، يصحب الحدث بآلام البطن و حالة الاستسقاء (97) و انتفاخ الكبد . بسهولة يتم انجز التشخيص بواسطة جهاز دوبلير الكبد(98) بجانب اضافة التحاليل الأولية ليتم تشخيص التهاب الكبد الحاد . كما يحتمل اقتراح التشخيص بالنسبة للأشخاص دوي السوابق الشخصية أو العائلية للاصبة بالجلطة و تخثر الأوردة (99) .
96- thrombose des veines sus-hépatiques 97- ascite 98- par le doppler hépatique 99- antécédents personnels ou familiaux thromboemboliques
فشل القلب
Insuffisance cardiaque
بالرغم من تواضعها ، تبرز مراحل التراكم الحاد (100) ، أثناء الاصابة بفشل القلب ، تبرز بشكل ايقاعي (101)حسب وضيفة جزء القلب الأيمن . يتم توجيه التشخيص بواسطة بروز انتفاخ كبدي حساس و مؤلم مصحوبا بأعراض الفشل القلبي السريري و توسع الأوردة الكبدية الصاعدة حسب تشخيص الدو بلير .
100- épisodes de cholestase aiguë 101- de façon rythmée
التهاب الكبد الحاد الناجم عن الانسداد الصفراوي
Hépatite aiguë par obstruction biliaire
كثيرا ما تسهل تشخيص الالتهاب الكبدي الصفراوي المتلازمة المؤلمة التي تذكر بالمغص الكبدي أو التهاب القناة الصفراوية (102) (ارتفاع حرارة الجسم، الألم و اليرقان)، حينما ينجم الانسداد
د عن حصا محبس في القناة الصفراوية (103) أو حينما يمسي السبب ورما (ورم في رأس البنكرياس ، أو كولوتجيوكارسينوم (104) . تتلخص عادة اللوحة السريرية في عرض اليرقان الذي يأخذ في التطور تدريجيا : و يصحب ، بعض الشيء ، بتدهور الحالة العامة للمريض . يتم التشخيص بواسطة فحص الايكوغرافي الذي يبلور توسيع القناة الصفراوية , يوجه صوب طبيعة العامل الحاجز . كما يتم اللجوء ، في بعض الحالات ، الى التشخيص بجهاز اسكانير ، الرنين المغناطسي للقناة الصفراوية (105) بحثا عن ورم القنوات الصفراوية . كما يتم اللجوء للفحص بالإيكوغرافي التنظيرية للجزء الأعلى للقناة الهضمية (106)
102- colique hépatique ou une angiocholite 103- cholédoque 104- cholangiocarcinome 105- IRM avec cholangio-IRM 106- écho-endoscopie haute
الأمراض الكبدية المناعية الذاتية
Hépatopathies auto-immunes
يحتمل أن يمسي سهلا تشخيص سبب الاصابة بالالتهابات الكبدية من الصل المناعي الذاتي بالنسبة للمصاب المتعرض لعوامل الخطورة : جنس الأنثى السن الذي يتراوح ما بين 5 و 6 عقود أ اضافة للأمراض المعوية الذاتية بالنسبة للمصاب و اسرته بروز الأجسام المناعية الذاتي المضادة في الدم و ارتفاع الجامااجاوبيلين(107) ج أو م . و بالرغم من ذلك ، فبسبب سلبية تلك الدلائل بنسبة تربو عن 10 % ، يبات التشخيص يعتمد على العينة الكبدية (108) التي يتحتم انجازها كل ما تم التأكيد من عدم تشخيص الأسباب الأخرى ، بصفة مبكرة ، حسب شدة خطورة اللوحة السريرية و البيولوجية . يعتقد العلاج المرجعي لالتهاب الكبد المناعي الذاتي اللجوء للكورتيزون بسرعة اجتنابا للشدة التطور .
107- d’auto-anticorps sériques hypergammaglobulinémie immunoglobulines G ou M 108- biopsie hépatique
تناول الأمانيت الفلودية
Ingestion d’amanites phalloïdes
لحسن الحض ، يعتقد هذا السبب نادرا : لكن خطورته تبتت جد خطيرة . ضمن دلائل التشخيص نستدرج استهلاك الفطر (109) و للتذكار ، فان جميع الأشخاص الذين تناولوا نفس الطعام يصابون بنفس الأعراض السريرية المتشابهة ، الفصل ، و ربما يتم اللجوء لاختبار الفطر . يبات التسمم مسؤولا على لوحة سريرية متعددة المراحل :
1 – مرحلة صامتة تستغرق ما بين 6 الى 40 ساعة بعد تناول الطعام
2 – مرحلة التهاب المعدة و الأمعاء (110)تستمر ما بين 12 و 24 ساعة . و ليس غريبا أن تمسي هالكة في بعض الحالات نظر لما تخلفه من شدة جفاف الجسم .
3 –وجود فرق حر (111) يستمر يوما أو يومين .
4 – مرحلة التهاب الكبد الحاد المصحوب بالفشل الكبدي الشائع
109- la consommation de champignons 110- une phase gastro-entéritique 111- intervalle libre
التهاب الكبد في اطار مرحلة الحمل
Hépatite aiguë dans le contexte d’une grossesse
غريب أن يحدث في غضون 3 أشهر الأخيرة للحمل تحلل حاد (112) المصحوب بالتقيؤ الشديد الناجم عن الحمل بجانب نقص وزن الجسم . ثم تأخذ اللوحة في التراجع السريع (113) بعد إصلاح جفاف الجسم . و تناول العقاقير المضادة للتقيؤ . أما الالتهابات الكبدية الخاصة بالثلاثة أشهر الأخيرة للحمل ، فتتمثل في التراكم الصفراوي الناجم عن الحمل و المتميز بعرض الحكة و ارتفاع الأحماض الصفراوية و ارتفاع الأحماض والصفراوية بجانب حالة البريكلامبسي (114) أو حالة تسمم الحمل مرتبط بارتفاع الضغط الدموي و بروز البروتيني في البول .
تعتقد من الضرورة بمكان المعرفة السريعة لتلك الأعراض لاجتناب حالة الاعتلال المشتك أو الحالة التمريضية و وفاة الجنين و الأم ، أثناء الاصابة بمتلازم هللب (115) و خلال حالات تشدد اللتهن الكبدي . يتم ذلك بعد تسوية هيموديناميكية المصاب .
112- une cytolyse aiguë 113- tableau est rapidement régressif après 114- un prurit , une augmentation des acides biliaires), la pré-éclampsie 115- le HELLP syndrome
التسلل الورمي
Infiltration tumorale
كثيرا ما تذكر اللوحة بالحالة التراكمية (116) أو المختلطة. و تهم الداء الورمي الذي يحتمل أن يبات مجهولا أو معتقدا في مرحلة الشفاء الكامل (117)حينما تتحسن حالة المصاب مؤقتا و تختفي علامات المرض بعد مرحلة المغفرة الكاملة . و لا يعني ذلك بأن داء السرطان انقرض تماما و تم القضاء عليه بصفة نهائية . و لحسن الحض فان هذا السبب يعتقد نادرا و سيء المصير ، يصحب بالوافيات السريعة التي تحدث بعد بضعة أيام فقط . و كثيرا ما يبدو التشخيص عسيرا( حينما يغيب الاطار الورمي)بجانب التشخيص بالإيكوغرافي الذي كثيرا ما يبدو عاديا ( بسبب الصفة التسربية). كما يحتمل أن يتحسن التوجيه بفضل نتائج الصور المقطعية (118)و خاصة بواسطة أخذ الخزعة الكبدية . يلخص السببان الرئيسيان في سرطان الثدي و اللمفوم (119) . نظرا لحالة تطور الورم يمسي اللجوء للزرع أمرا مستحيلا.
116- Le tableau est assez souvent cholestatique 117- rémission complète 118- imageries en coupes 119- le cancer du sein et le lymphome
داء ويلسن
Maladie de Wilson
يعتقد داء ويلسن سببا نادرا يتميز بارتفاع حمولة النحاس في النسيج (120) . يجب التفكير في التشخيص أمام الشخص الشاب الذي يقل عمره عن 20 سنة، في أغلبية الحالات، حينما يضاف لذلك فقر الدم الهيموليتيكي (121) . يتم بالتفكير في التشخيص إزاء السوابق العائلية و انخفاض مادة سيروليوبلازمين و ارتفاع النحاس في الدم و البول (122) .
120- surcharge tissulaire en cuivre 121- anémie hémolytique qui est une carence en hématies122- une diminution de la céruléoplamsine, une cuprurie et une cuprémie augmentées
التهاب الكبد الحاد الكريبتوجيني
Hépatite aiguë cryptogénétique
لا يتم تشخيص أي سبب لالتهاب الكبد الحاد بنسبة تربو 10 % من الحالات . و يتلخص اذن أخد الموقف في مراقبة الاختبار الكبدي و اجتناب أسباب التصعيد الكلاسيكية . أما في حالة انهيار الوظيفة الكبدية و حينما تغيب دلائل المعارضة يتم اللجوء لعملية زرع الكبد .
خلاصة القول : يستحيل تشخيص أي سبب لالتهاب الكبدي الحاد بنسبة تربو 10 % من الحالات .
تقييم الأسباب
Bilan étiologique
التقييم الأولي اللوحة 4
يحتمل أن يتم التقييم السببي بواسطة أطر خاصة ( الصدمة ، الحمل ، محاولة الانتحار.
يتحتم أن يتم بانتظام البحث عن سبب التسمم (123) تناول الأدوية ، شرب الخمور أو البب الفيروسي أ ، ب E . يتحتم انجاز ذلك في الدرجة الأولى . ثم ، في حالة عدم تطور الشدة ، يتم البحث عن الأسباب في الدرجة الثانية . أما في حالة الشدة، فبالعكس، يجب الانتباه لإنجاز التقييم الشامل مباشرة (124) .
خلاصة القول: يحتم بالدرجة الأولى التقييم بانتظام للسبب الناجم عن تناول الأدوية، شرب الكحول، و فيروسات أ – ب –E .
123- cause toxique 124- bilan exhaustif d’emblée
الحكم بعد تشخيص المصير
Pronostic
يعتقد المصير إيجابيا كل ما انعدم التطور الى التهاب الكبد الشديد الخطورة .. يتطلب ذلك التشخيص أخذ موقف العلاج الذي يشمل العلاج الخاص و احتياطات الوقاية بجانب تكيف المراقبة مع حالة المصاب . لقد تحسن مصير المصابين في غضون السنوات الأخيرة بالنسبة للالتهابات الكبدية الحادة الشدة ، حيث اتد أمل العيش الى سنتين بالنسبة للمصابين الذين تعرضوا لعملية زرع الكبد حينما يبات السبب غير مرتبط بالبراسيتامول و 90 % كذلك حينما ينجم السبب عن البراسيتامول دون انجاز عملية الزرع
علاج التهاب الكبد تالحاد
Traitement de l’hépatite aiguë
حسب شدة الالتهاب الكبدي
يرتبط بعلاج الضغط الدموي و بروز البرتين في البول . ليس هناك من علاج خاص للاتهاب الكبدي الحاد باستثناء عملية زرع الكبد الذي يعتمد على مناقشة الدلائل و الحالة الطارئة أثناء التطور الى الالتهاب الكبدي المدهم . حينما ينعدم وجود دلائل المعارضة . و يمسي اذن حتميا تقييم الحالة السريرية بانتظام بجانب الاختبار البيولوجي (ألات ، أزات ج ج ت ، الفوسفاتات القلوية ، الملون الصفراوي في الدم عامل ت ب ، و عامل 5) (125)
125- (ASAT, ALAT, GGT, phosphatases alcalines, bilirubinémie, TP et facteur V)
التدابير المنهجية العامة قصد اجتناب تصعيد تطور خطورة التهاب الكبد الحاد
Mesures générales systématiques chez tous les patients
تهدف التدابير العامة المنتظمة الى اجتناب تصعيد خطورة الالتهاب الكبدي الحاد : التخلي عن شرب كافة أصناف الخمور ، الابتعاد عن تناول البراسيتامول و جميع العقاقير الغير مرغوب فيها أو المسممة للكبد ، الأدوية الخاصة بالحالة العصبية (126) ضمنها البينزوديازيبين البروبيوتيك (127) : الأدوية المضادة للتقيؤ ، و المسممة للكلي (128) ( القصور الكلوي حالة شائعة في هاته الدرجة و تمثل عامل خطورة اضافيا. لا يجوز تناول عوامل تخثر الدم (129)
خلاصة القول : تهجف التدابير المنهجية المنتظمة الى التصدي لارتفاع خطورة الاصابة بالتهاب الكبد الحاد : اجتناب شرب كافة اصناف الخمور دواء البراسيتامول : العقاقير الغير ضرورية أو المسممة .
126- traitements neurotropes 127- les benzodiazépines 128-, neuroleptiques, néphrotoxiques
الخاتمة :
يعتقد التهاب الكبد الحاد عادة سببا شائعا لزيارة الطبيب. تكمن صعوبة أخذ موقف العلاج ك من جهة : في عدم الانتباه لكافة الاحتياطات الوقائية ، المنتظمة التي تكفي في اغلبية الحالات ، لاجتناب تطور الخطورة .و من جهة ثانية ، عدم التأخر ازاء الصنف الشديد الخطورة الذي يتطلب أخذ الموقف في الوسط المختص لمناقشة الاستعجال لزرع الكبد بالتعاقب . يجب أن يتوجه الفحص البيولوجي وفق الاطار . يتحتم البحث بانتظام عن الأسباب الأكثر شيوعا ( المسممة، الناجمة عن الأدوية، الفيروسية أ – ب أو E و المرتبطة بالأوعية الدموية. أما الفحوص الأخرى بحثا عن السبب ، فيتم انجازها وفق النتائج الأولى و حسب شجة الفحص (أي مباشرة ازاء أعراض الشدة). و أخيرا يجب تطوير وسائل الوقاية قصد التصدي للأسباب الأكثر شيوعا : التلقيح ضد العداوات الفيروسية ، أ و ب : الوقاية ، الكشف ، و أخذ الموقف المبكر ضد حالات الادمان (129) ، اجتناب التناول العشوائي للأدوية و وضع حد لتناول البراسيتامول .
129- addictions
النقط المهمة
- يجب أن تعلم معرفة تشخيص درجتي خطورة الالتهاب الكبدي الحاد les deux stades de gravité de l’hépatite aiguë : الالتهاب الكبدي الشديد و الالتهاب الكبدي العالي الخطورة أو المدهم l’hépatite sévère et l’hépatite grave ou fulminante. .
- يعرف الالتهاب الكبدي الحاد الخطورة L’hépatite aiguë grave بالعوامل الآتية معدل البروترومبين الذي يقل عن نسبة < 50 % أو عامل ا ر ن الذي يفوق 1،5 un taux de prothrombine < 50 % ou une INR > 1,5 . و تتطلب تلك الحالة الدخول للمستشفى و العلاج في الوسط المختص un taux de prothrombine < 50 % ou une INR > 1,5 .
- يتطلب الالتهاب الكبدي الحاد الشدة L’hépatite aiguë grave ، الذي يعرف ببروز حالة الاعتلال الدماغي encéphalopathie ، يتطلب النقل الى وحدة الزرع الكبدي une unité de transplantation hépatique بجانب انجاز الزرع المستعجل كل ما انعدم وجود عوامل المعارضة en l’absence de contre-indication
- يحتل الدواء ، و على رأسه عقار البراسيتامول ، الدرجة الأولىفي البلدان الغربية les pays occidentaux كسبب للإصابة بالتهاب الكبد الحاد .
- ليس غريبا أن يمسي دواء البراسيتامول مسؤولا على الاصابة بالتهاب الكبد الحاد بالرغم ممن تناول المقادير العلاجية à doses thérapeutiques حينما الاضافة اليه لبعض عوامل الخطورة (الصوم ، استهلاك الكحول ….)
—————————————————————————
- يمثل السبب الثاني للإصابة بالتهاب الكبد الحاد ، في البلدان الغربية ، فيروسا الكبد ، في البلدان الغربية ، يمثله فيروسا الكبد أ و ب les hépatites virales A et B حيث تتوفر الحمية البسيطة ضدهما ، بواسطة التلقيح la prévention simple est possible grâce à la vaccination
- يعتمد علاج التهاب الكبد الحاد على التصدي لعلاج السبب الذي يتحتم أن يضاف اليه ، في حالة شدة الالتهاب ، العلاج بواسطة دواء ن-اسيتيلسيستيين في الوريد associer, en cas d’hépatite sévère, un traitement par N-acétylcystéïne par voie intraveineuse.
- تتمثل أصناف علاج التهاب الكبد الحاد الغير خصوصية ، في التدابير الوقائية التي يتحتم الاعتماد عليها لاجتناب تطور او تفاقم الفشل الكبدي l’apparition ou l’aggravation de l’insuffisance hépatique
- يعرض تماما تناول الدواء الذي يخلف الالتهاب الكبدي ، يختص و يعد وسيطا للإصابة بحالة الكبث المناعي médicamenteuse à mécanisme immunomédié
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|