سرطان المستقيم : الراديوتيرابي الطويلة أو القصيرة المدى ، ضد أي صنف من الأورام و لصالح أية فئة من المصابين:: Cancer du rectum :radiothérapie longue ou courte, pour quelles tumeurs et quels patients ? Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa
Can cer du 
rectum : radiothérapie longue ou courte, pour quelles tumeurs et quels patients ?
سرطان المستقيم : الراديوتيرابي الطويلة أو القصيرة المدى ، ضد أي صنف من الأورام و لصالح أية فئة من المصابين ؟
Gastro casa
الملخص
لقد تم تطور صنفين من الاشعاع الموقعي ( لعلاج أصناف أورام المستقيم المتطورة موقعيا) قصد تخفيض الانتكاسات الموقعية (1) قبل انجاز العمية الجراحية :
الراديوتيرابي القصيرة (2) التي تتلخص في العلاج بخمسة حصص من 5 ج ي (3) في غضون أسبوع واحد
و الراديوتيرابي الطوي المدى (4) حيث يضمن العلاج 5 حصص من 1،8 الى 2 في الأسبوع في غضون 5 أسابيع المصحبة بالكيميوتيرابي التي تستعمل دواء افلواوروبيريميدين (5) . غير ان كافة الدراسات الطبية اللواتي قارنت بين هذين النوعين من العلاج ، لم تبرز الفرق بينهما ن حيث الفعالية او المضاعفات الجانبية .
تمتاز الراديوتيرابي الطويلة المدى بالقدرة على تخفيض قامة و حجم الورم . و يحتمل الاعتماد على نتائجها قصد الاحتفاظ على العضلة العصرة و حمايتها بالنسبة لأورام الجزء الأسفل للمستقيم أو للحصول على حدود الاستئصال الجراحي ازاء الأورام القريبة من غشاء االمستقيم (6)
لقد عرف منذ 3 عقود تطور باهض جدا تجاه الموقف حوا اصناف سرطان المستقيم المتطور موقعيا و المرتبة حول تقسيم (6) ت3 – ت4 –و ن1 – ن3. فكان مصيرها في الثمانينات جد غامض حيث كانت نسبة العيش الاضافي الى5 سنوات ، تربو عن 35 في المائة
1-récidives locales 2- radiothérapie courte 3- 5 Gy 4-radiothérapie longue 5-fluoropyrimidine 6- Les systèmes de classification TNM de l'UICC et de l'AJCC sont identiques.
TNM
TNM signifie Tumeur, Nodes (terme anglais pour les ganglions lymphatiques) et Métastases. La classification TNM prend en compte :
• la taille de la tumeur primitive
• le nombre de ganglions lymphatiques régionaux qui contiennent des cellules cancéreuses et leur emplacement
• la propagation du cancer, ou métastases, vers une autre partie du corps
Tumeur primitive (T)
TX Impossible d’évaluer la tumeur primitive
T0 Aucun signe de tumeur
Tis Carcinome in situ – tumeur limitée au revêtement interne (épithélium) ou à la couche de tissu conjonctif (lamina propria) de la muqueuse du côlon ou du rectum
T1 Tumeur envahissant la sous-muqueuse
T2 Tumeur envahissant la musculeuse (couche musculaire)
T3 Tumeur envahissant la couche appelée sous-séreuse, qui se trouve entre la musculeuse et la séreuse, ou bien le tissu entourant le côlon ou le rectum
T4 Tumeur envahissant directement d'autres organes ou structures ou qui passe à travers (perfore) la membrane qui recouvre l'extérieur des organes (péritoine viscéral)
T4a – tumeur qui perfore le péritoine viscéral
T4b – tumeur qui envahit directement d'autres organes ou structures, dont d'autres segments du côlon ou du rectum par la séreuse (envahissement du côlon sigmoïde par un carcinome du caecum, par exemple)
Ganglions lymphatiques régionaux (N)
NX Impossible d’évaluer les ganglions lymphatiques régionaux
N0 Absence de métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux
N1 Présence de métastases dans 1 à 3 ganglions lymphatiques régionaux
N1a – métastases dans 1 ganglion lymphatique régional
N1b – métastases dans 2 à 3 ganglions lymphatiques régionaux
N1c – nids de cellules cancéreuses (satellites) dans les zones de drainage lymphatique de la sous-séreuse ou dans le tissu qui entoure le côlon ou le rectum sans métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux
N2 Présence de métastases dans au moins 4 ganglions lymphatiques régionaux
N2a – métastases dans 4 à 6 ganglions lymphatiques régionaux
N2b – métastases dans au moins 7 ganglions lymphatiques régionaux
Métastases à distance (M)
M0 Absence de métastases à distance
M1 Présence de métastases à distance
M1a – métastases limitées à 1 organe (foie, poumon ou ovaire par exemple) ou à un ou plusieurs ganglions lymphatiques non régionaux
M1b – métastases dans plus de 1 organe ou dans le péritoine
فبجانب النسبة المهمة للانتكاس المتنقل أو الميتاستازي فان نسبة الانتكاس المتسرب موقعيا ، أو الى محيط الاصابة ، بعد الاستئصال الجراحي ، كان جد مرتفع يقارب نسبة تتراوح ما بين 30 الى 40 في المائة .
و يحتمل أن تمسي الانتكاسات الموقعية ج مؤلمة و يدو الشفاء و التخلص مها أمرا مستحيلا . و لتدخيل تحسينات على المراقبة الموقعية ، قامت عدة دراسات طبية بتقييم فائدة العلاج بواسطة الراديوتيرابي قبل الاستئصال الجراحي (7) و في وزتنا اليوم سبيلان لأصناف العلاج في هذا المجال :
الصنف القصير حيث يستغرق العلاج 5 حصص( يتم تقسيمها الى 5 ج ي في ضرف أسبوع واحد (8) لتتلوها العملية الجراحية في الأسبوع الثاني .
أما الصنف الثاني فيدعى بالخطة الطويلة و يتمثل في اشعاع يتم تقسيمه بطريقة مستوية (9) . حيث يستغرق العلاج 5 أسابيع بواسطة 5 حصص من 1،8 الى 2 ج ي في كل أسبوع .
الراديوتيرابي القصيرة قبل الجراحة
-Radiothérapie préopératoire courte
لقد تعددت الدراسات الطبية حول هذا الصنف من الراديوتيرابي ، أما المضعفات الجانبية فظلت قائمة و الفائدة ضئيلة بالنسبة لمدة العيش الاضافي و الضعف الجنسي .
الراديوتيرابي الطويلة المدى
-Radiothérapie longue
ضمن الأشياء الرئيسية التي يعاتب عليها الاشعاع القصير المدى اللجوء لمقادير عالية مقسمة على حصص ضئيلة . و يرجح اللجوء لهذا الصنف من الاشعاع قصد الحصول على على علاج بالياتيفي أي وقائي أو مسكن (10) .
نظرا لخطورة المضاعفات الجانبية ، من جهة ، و تفاديا لتعرض المصابين الى تلك الخطورة ، من جهة أخرى ، فضلت بعض الفرق الطبية اللجوء الى الاشعاع الطويل المدى المقسم على حصص عادية (11) حيث يصبح متاحا استعمال الكيميوتيرابي المتزامنة لأنها ترفع من فعالية الكيميوتيرابي .
لقد أكدت عدة دراسات طبية في مستهل التسعينات تفوق العلاج بالراديوكيميوتيرابي بعد الجراحة على العلاج الاستثنائي بالراديوتيرابي .
خلاصة القول : يعتقد العلاج بالراديوكيميوتيرابي قبل الجراحة بواسطة عقار 5 ف و (12) علاجا جيد القابلية . و لم يوفر سوى فائدة من حيث المراقبة الموقعية للداء بالنسبة للعلاج الاستثنائي بالراديوتيرابي . و لم يلاحظ بالمقابل وجود أية فائدة لهذا الصنف من العلاج من حيث مدة العيش الاضافي نظرا لحدث ارتفاع الاصابة الانتقالية او الميتاستازية (13)
بالنسبة لسرطان القولون المتطور موقعيا ، فيرجح العلاج المثالي قبل الجراحة . بواسطة الراديوتيرابي الطويلة المدى بمقدار 45-50 ج ي المصحوبة بالكيميوتيرابي بواسطة دواء 5 ف و أو كابيسيتابين (14) بقدار اشعاعي حساس (15)
7- la radiothérapie préopératoire 8-5 séances de 5×5 G y 9-irradiation normo fractionnée 10-traitement palliatif 11-la radiothérapie normo fractionnée -12 5 FU 13-l’incidence de métastase 14-capécitabine 15-la dose radio sensibilisante
الراديوتيرابي القصيرة مقابل الراديوتيرابي الطويلة المدى
لأيس هناك من اختلاف بين نتائج الراديوتيرابي القصيرة و الطويلة المدى من حيث الانتكاسات الموقعية و العيش الاضافي العام و احتمال التسمم الناجم عن التعرض للراديوتيرابي القصيرة و الطويلة المدى . يمتاز العلاج بالراديوتيرابي القصيرة المدى بخفة التسمم الحاد و قلة عدد الحصص المنجزة في وقت قصير . و يختص بجودة المراقبة . كما يعتقد كذلك مفيدا هذا الصنف من العلاج من الوجهة الطبية الاختصاصية لأنه علاج يستغني عن اللجوء لاستعمال تعدد الآلات و لا يحتاج لكثرة التنقل في سيارة الاسعاف الى العيادات الطبية.
و ان أصناف المضاعفات الناجمة عن العلاج الحالي بالراديوتيرابي القصيرة المدى ، تلخص في نسبة ارتفاع المضاعفات البارزة بعد انجاز الجراحة و عدم احتمال اضافة العلاج بالكيميوتيرابي المتزامنة مع العلاج بالراديوتيرابي بسبب خطورة التعرض للتسمم .
و ان استراتيجيتين آخذتان في التطور حاليا :
1- 1-امتداد المدة الفارقة بين حصة الراديوتيرابي و الجراحة
2- أما السبيل الثاني فيمثله اللجوء الى الكيميوتيرابي الاضافية المتعاقبة مع الراديوتيرابي القصيرة المدى قصد تخفيض الانتكاسات في المستقبل البعيد.
3- 3- وان الراديوتيرابي الطويلة المدى فتمتاز باستراتيجيات تؤدي الى الاحتفاظ على العضلة الحافظة لفوهة الشرج (16) 
المباشر أو ازاء ضعف حرف محيط الاستئصال (17) . و ان الافادة من الراديوتيرابي الطويلة المدى تكمن قي احتمال اللجء الى استعمال مقادير قليلة الارتفاع قرابة 2 الى 18 ج ي في كل حصة و احتمال اضافة الكيميوتيرابي بصفة متزامنة مع الراديوتيرابي ، الأمر الذي يتيح توفير الاستحالة النسيجية الكاملة بنسبة تتراوح ما بين 18 الى 20في المائة من الحالات و هي حالة تبشر بمصير ممتاز (18) . اما المضايقات المهمة فتتلخص في طول مدة العلاج ( أكثر من شهر ) و عدد حصص العلاج و احتمال التسمم الناجم عن اضافة الكيميوتيرابي الى الراديوتيرابي حيث تبرز مشاكل مراقبة بعض الأشخاص المسنين من المصابين . و يظل العلاج باستئصال المستقيم القاعدة الشائعة خادج التجارب السريرية أو الحالات الخاصة اللواتي تتم مناقشتها جماعيا .
دليل اللجوء اى الراديوتيرابي القصيرة المدى
4- و يحتفظ بها لعلاج الأورام البعيدة عن العضلة العاصرة و حينما يتوفر وجود حد
أو حينما يوجد حرف كافي لغشاء المستقيم .
و يبجو العلاج القصير المدى مفيدا بالنسبة للأشخاص المسنين نظرا لهشاشتهم و قصر عدد الحصص و توفير المراقبة الكافية
دليل اختيار الراديوتيرابي الطويلة المدى
تفيد الراديوتيرابي الطويلة المدى المصحوبة بالكيميوتيرابي بطريقة متزامنة لمثل العلاج المختار للأشخاص المصابين بورم محدود موقعيا متطور أو غير محدود و كذلك بالنسبة للمصابين بورم على مستوى الجزء الأسفل للمستقيم على مقربة من العضلة العاصرة لفتحة الرج . و يظل التفكير قائما في الحصول على استراتيجية لحفاظ على العضلة العاصرة . كما يحتمل اللجوء لهذا الصنف من العلاج بالنسبة للأشخاص المصابين بسرطان المستقيم المضاعف ببروز أورام متاستازية القابلة للاستئصال المصحوبة بالكيميوتيرابي المتعاقبة لهدف جهازي (19)
الخاتمة
لم تبرز الدراسات الطبية المقارنة بين أصناف العلاج أي اختلاف من حيث لفعالية و القابلية أثناء مقارنتها بين الراديوتيرابي الطويلة و لقصيرة المدى .و يتعلق اختيار الاستراتيجية القصيرة أو الطويلة المدي بالوضعية الأناتومية للورم و بموقعه كذلك بالنسبة للعضلة العاصرة لفتحة الشرج في حالة التفكير في الحفاظ عليها . و كذلك بالنسبة لغشاء المستقيم اجتنابا تسرب الخلايا السرطانية عبر حدود الاستئصال الجراحي
.
16-la conservation sphinctérienne 17-une faible marge de résection circonférentielle 18-excellet pronostic 19-la chimiothérapie séquentielle à visée systémique
النقط المهمة
– يتم اللجوء للراديوتيرابي قبل انجاز الجراحة أثناء الاصابة بالسرطان للجزء الأسفل و المتوسط للمستقيم وفق تقسيم ن3 ت4 و ن1 ن3 (20)
– لقد أتاح العلاج بواسطة الكيميوتيرابي 
و الراديوتيرابي قبل العلاج تخفيف نسبة الانتكاس (21) الموقعي في حالة الاصابة بأصناف سرطان الجزء السفل و الأوسط للمستقيم المتطور موقعيا
– لقد أظهر العلاج بالكيميوتيرابي قبل الجراحة فائدة رفيعة المستوى من حيث المراقبة الموقعية للدواء أثناء و خارج مرحلة الجراحة المصحوبة بالاستئصال الشامل (22)
– لم يتم بعد تأكيد وجود اختلاف في الفعالية و القابلية بين بين العلاج بالراديوتيرابي الطويلة المدى المصحوبة بالكيميوتيرابي و بين الراديوتيرابي القصيرة المدى
-و لأجل حماية العضلة العاصرة و الاحتفاظ عليها (23) ، أثناء الاصابة بورم الجزء الأسفل للمستقيم ، يرجح حينئذ اللجوء للعلاج بالراديوتيرابي الطويلة المدى (24) المصحوبة بالكيميوتيرابي قصد توفير فائدة مرحلة التراجع أو الهبوط الورمي التي تلقب بالداوناستايجين (25) .
– أما حينما تتسرب الخلايا السرطانية الى غشاء المستقيم الذي يلقب بفاسي اريكتي (26) أو حينما يبات محيط الورم معروف الحدود ، فيرجح حينئذ اللجوء للعلاج بالراديوتيرابي الطويلة المدى المصحوبة بالكيميوتيرابي.
20-N3-T4 et N1-N3 21- récidive 22-la résection totale du mésentère 23-la conservation sphinctérienne 24-la radiothérapie longue -25downstaging tumoral 26-fascia recti
http://www.docteuramine.com/
Gastro casa procto