Prurit anal : conduite à tenir حكة فتحة الشرج : الموقGastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa

Posted by Abdelkader AMINE on mars 28, 2015 in Uncategorized | Commentaires fermés sur Prurit anal : conduite à tenir حكة فتحة الشرج : الموقGastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa

  Prurit anal : conduite à tenir
حكة فتحة الشرج : الموقف

الملخص :
يمثل عرض الحكة نسبة 25 في المائة من الحالات أثناء الاستشارة الطبية لأمراض المخرج (1) و يحتمل أن تبرز الحكة منفردة. و قد يظل سببها الأول سببا أساسيا أو مجهولا (2) . لفد بات مفهوم هاته الاصابة ضبابيا و غير ناصع البياض و يعتقد الداء حميدا (3) . غير أن حالته المزمنة و موقعه الخاص على مستوى فوهة الشرج (4)

ساهمتن في تدهور جودة حياة المصاب. ان المعطيات العلمية التي تناولت هذا الموضوع لا زالت قليلة . غ ير أن الاحتكاك المتردد مع البراز يبدو آلية أساسية لاندلاع عرض الحكة. و يظل العلاج المرجعي يعتمد على الاستعمال الموقعي للكورتيزون (5) من الصنف القوي . لكن هذا النوع من العلاج لا يلخص استراتيجية الموقف .بل يجب أن يستمر الاجتهاد في البحث عن عوامل الوقاية خاصة ضد سلس ابراز (6) . و يجب استدعاء المريض للاستشارة الطبية مرة ثانية بعج العلاج للبحث عن الاصابات الخفية كلما أبرق أي بصيص من الشك أو برز تردد بسبب قلة الخبرة أو صعوبات التشخيص الناجمة عن الحكة نفسها ، حيث يمكن أن تبرز الحاجة لإنجاز عينات جلدية .
المقدمة :
ان الحكة حساسية مزعجة تجبر المصاب على اللجوء لحك جلده و تعتقد عرضا يقتصر على فتحة المخرج و محيطه . و هي حالة شائعة تمثل 4/1 حالات الاستشارة الطبية حول أمراض الشرج.
خلاصة القول: تعد الحكة عرضا شائعا.
يجب أن يتم الانتباه الى حالتين : الحلة الأولى ان الحكة ليست سوى مجرد عرض ضمن أعراض أخرى تؤدي الى زيارة الطبيب . أما الحالة الثانية فتمثل الحكة العرض الاستثنائي و السائد الذي يجبر المريض على زيارة الطبيب. و يحتمل أن تغدو الحكة حادة (7) تندلع في اطار واضح يصحبه الاسهال القوي في غضون المرحلة التي تتلو الجراحة و العلاج بالراديوتيرابي . لكننا لن نتصدى بالحديث في هذا الموضوع سوى للحكة المزمنة أو المنقطعة الاندلاع و التي تمثل السبب الأول للاستشارة الطبية . أما حينما نعجز عن تشخيص السبب لأنه غير موجود ، فتدعى الحكة بالايديوباتية أو الأساسية (8) . يظل الداء يتيما ما جام العثور على السبب منعدما أو ضئيلا. يعتقد الداء شائعا يصيب الذكور 4 مرات أكثر من الاناث و يندلع خاصة في غضون سن 40-60
يجب أن تتم التفرقة بين الحكة البارزة على فتحة الشرج السليمة و الحكة المصحوبة بإصابات جلدية أو المتعلقة بأمراض المخرج. و كلما تم تشخيص اصابة يتحتم تقييم دورها في اندلاع الحكة . ان العرض جد شائع و يحتمل العثور على الاصابة الاضافية عن سبيل الصدفة ليس لها من دور في نشأة الحكة . كما ان المار يسك (9) أو الجلد الأثري الذي يتبقى بعد انفجار البوسرة ليس له من دور في بروز الحكة . و قد يتم اللجوء للعلاج المباشر دون انجاز عينات جلدية في الة الحكة الايديوباتية التي تبرز على جلد سليم . و يهدف العلاج الى توفير الشفاء و تدريب المريض على كيفية استعمال الكورتيزون و الحمية ضد الانتكاس . لا جوى في استئصال الماريسك أو البابي السميكة (10) فلا تفوق هنا الفائدة فائدة العلاج بالأدوية .
دلائل الحكة الايديوباتية لفتحة الشرج :
– تقع الحكة على حرف فتحة الشرج (11) تقع اذن في المنطقة المالبيجية
– منفردة ( عدم وجود مناطق أخرى للحكة)
– بدون اضافة اصابة جلدية
– ذات التطور المزمن
– تطور عبر الانتكاسات
– أوقات تذكار ( المساء – الليل)و تشتد في مراحل الراحة
– تشتد في اوقات الانفعال العصبي و العاطفي
– و ليس ضروريا أن تكون كافة الدلائل حاضرة دون أن يبرز الشك في الحالة
و يحتمل أن تتسرب الحكة الى الخط الفارق بين جانبي القاع (12) أو وعاء الخصيتين (13)
و في حالة الاصابة الجلدية يجب أن تتم التفرقة بين الاصابات الناجمة عن الحكة و الاصابات المرتبطة بالمرض . يستهل العلاج باللجوء لدواء الكورتيزون الذي يساوي أو يفوق الدرجة الثالثة و كثيرا ما تبرز فعاليته مباشرة لكن يجب أن يدرك المريض كيفية الاستعمال لاجتناب المضاعفات الاضافية و ضمنها :
1- النحافة الجلدية (14) التي يخلفها الاستعمال المستمر
2- الادمان (15) الناجم عن الاستعمال مدة قصيرة أو مترددة
3- المضاعفات العدوية (16) ( خاصة الفطار أو الميكوز

17 )
أما القواعد فتخضع لكافة قواعد علاج الجلد بالكورتيزون :
1- استمرار العلاج بعد اختفاء الأعراض السريرية ( أسبوعين عادة )
2- الانخفاض بانتظام مع ابتعاد أوقات العلاج في غضون أسبوع
3- لاستعمال مرة واحدة في اليوم الأول
النصائح لاجتناب الانتكاس الحكة الايديوباتية لفتحة الشرج :
1- مكافحة الاحتكاك بالبراز باجتناب التنظيف المنتظم بدون صابون (18) ، تحسين نظافة التغيط عبر تقليل مرات الدخول للحمام ، جعل البراز أكثر صلابة ، التنظيف الدقيق بعد عملية التغيط ، تنظيم عبور البراز و خاصة في حالة العرض للسلس (19)
2- الابتعاد عن المواد المعرضة للحساسية و المحتملة مسممة : اللباس التحتي الاصطناعي ( الحساسية) و كافة الموضعي أو التوبيك (20)الملون من المواد الغير الستيرويدية المضادة للالتهاب أو المخدرات الموقعية و مختلف مواد التجميل ( الرائحة ، الصابون اللون أو المريح)، اللباس الملون و ربما الطماطم و القهوة و الشوكولاتة و الكحول
3- مكافحة عوامل النقع (21) عبر اجتناب اللباس التحتي الضيق و الحابس و تفضيل اللباس الغير حابس لدخول الهواء ( خاصة في الليل) ، المسح الرطب الاستثنائي ( الاحتكاك المتردد) بدون تنشيف ، استعمال المرهم الدهنية (22)
4- مكافحة لعوامل المؤذية أو المزعجة من أصول كيميائية أو ميكانيكية التي تسبب الحكة و اجتناب التنظيف المفرط و المتردد ( توجد اذن موازنة بين التنظيف بعد التغيط ، تنظيف لا يترك وراءه بقايا برازيه على مستوى حرف فتحة المخرج و التنظيف المفرط الذي يخلف الاصابة )الورق الخشن ، اللجوء لأصناف الصابون المزعج للجلد ، الاستعمال المنتظم للنشافات من سيليلوز (23)
يجب اخبار المريض بأن الانتكاس يظل تطورا معتادا و يتحتم تشخيص السبب و الحرص على المراقبة في حالة الانتكاس . فكثيرا ما يبدو سبب الانتكاس مرتبطا بسوء احترام قواعد استعمال الكورتيزون ( الاستعمال القصير خاصة ) . و ربما يتعلق سبب الاخفاق بالمريض نفسه ازاء موقع يثير الاستحياء .
1- consultation proctologique 2-Prurit essentiel ou idiopathique
2- 3-maldie bénigne 4- localisation anale 5-corticoides 6- incontinence fécale 7-le prurit anal aigu 8-le prurit anal idiopathique ou essentiel 9-marisque 10-hypetrophie papillaire 11-la marge anale 12-le sillon interfessier 13- le scrotum 14-l’atrophie cutanée 15-dépendance 16-les complications infectieuses 17-mycose 18-éviter le nettoyage systématique sans savon 19-continence 20-topique 21-facteurs de macération 22-pommade grasse 23-serviettes hygiéniques en cellulose
المخرج ، الحكة و الحالة النفسانية :
تسبب صعوبة تقييم أو تنظيم الحالة النفسانية برزت عدة تفسيرات يحميها البعض ضمنهم المصابون المقتنعون بتأثير العام المحيط العاطفي على اندلاع العرض
تنجم الحكة مباشرة عن داء نفساني :
يحتمل أن يمثل الحكة تغيير الحاسة، الخوف دون وجود أي مرض جلدي. و يمكن أن ينجم الخوف عن الفزع من الاصابة بداء السرطان أو عدوى جرثومية أو داء زهري (24) أو مرض تناسلي (25) و قد يتم العثور على أثر الكشط (26) أثر لا يشير لأي شيء سوى أنه يقاوم كل علاج و يستديم أسابيع و شهور . تنجم الحكة عن مرض عضوي جلدي (27) تحت تأثير عوامل عاطفية تؤهل تطور عدة اصابات الفطر مثل داء الصدفية و القوقاء و داء الحزان (28) اصابات ، الالتهاب الجلدي التأتبي الفطر
عوامل نفسانية تسبب اندلاع المرض الجلدي أو تصون وجوده حينما تشتد الحكة يحتمل أن تسبب اضطرابات نفسانية مزعجة كما تحرم من التمتع بلذة النوم
يتغير لون الجلد ع مرور الأيام و يحدث الكشط الحكان نفسه اصابات . فان وضع الطوبيك يغير لون الجلد و يتتابع اللم و الحكة كما يحتمل أن يتزامنان . وكثيرا ما تسبق الحكة الألم الذي يعد سبيلا لتخفيف الحكة و قد تحبط الحكة الألم. يجب تأمين المريض الذي أصبح يخاف من الازعاج الاجتماعي و الشخصي بسبب انتكاس الحكة التي يحتمل أن تتطلب علاجا مستمرا .
و كثيرا ما يتم التفكير في الحكة الناجمة عن الديدان (30) فنلجأ أحيانا للعلاج بدون توفر الحجة . و اذا برزت الحكة في اطار عائلي أو يوج أطفال صغار في البيت ، يجب حينذاك تجريب العلاج دون توفير أية حجة . أما العلاج المثالي فيتم بعد انجاز فحص سكوتش – اختبار (31) ، دون اهمال العلاج المباشر لكافة أفراد البيت.

24- champignon 25-maladie vénérienne 26- grattage 27-dermatose organique 28-psoriasis et herpes et le Lichen 29-dermatite atopique 30-oxyrose 31-sctch-test
فحوص الدرجة الأولى في حالة الشك في مصدر الحكة المزمنة لفتحة الشرج :
1- انجاز فحص ميكولوجي أو أخذ العينات الفطريات (32) الجرثومية ( كاندي دوز ، ديرماتوفيت أو المبيضات الجلدية ، استريبت وكوك ب لدى الطفل)
2- الفحوص ضد الحساسية (33)
32- prélèvement mycologique bactériologiques ( candidose , dermatophytes , streptocoques B chez l’enfant ) 33-Tests allergiques : Prick test , 34- Bilan biologique : NFS, plaquettes, glycémie , créatininémie , calcémie , phosphorémie, TSH , protidémie , ASAT, ALAT,G-gt
الأمراض العامة ( البواسير الأمراض الأندوكرينية ( فشل الكلي (35) ، أمراض الكبد) . و نادرا ما يتم كشف تلك الاصابات عبر عرض حكة الشرج المنفردة . و يمكننا الاكتفاء بإنجاز الفحص البيولوجي
3- الأدوية :
الكولشيسين ، الكينيدي، تيلابريفير ، مختلف الحوامل (36) . يجب الاحتفاظ على قواعد النظافة و على الشفاء . يمكن اللجوء الى مرطب (37) أو تناول الكورتيزون وفق أوقات يتباعد بعضها عن البعض الآخر ( أسبوعا مثلا ) . و تحتمل أضافة تناول مسكن خفيف (38) خاصة مدة قصيرة لتحسين جودة النوم و توفير فرصة الشفاء للجلد حينما تختفي الحكة الليلية .
و ليس غريبا أن ينتكس الداء بعد مرور 10 سنوات أو أكثر. حيث تشتد الحكة و تمسي عنيدة طول النهار. و ق يؤدي سوء استعمال الكورتيزون في شكل اكريم الى مقاومة الحكة للعلاج كما ان الاستعمال المستمر لنشافة النظافة (39) يمكن أن يسبب الحكة .و ليس نادرا كذلك أن تنجم الحكة عن استعمال الملينات (40) قصد تنظيم أوقات الغيط. وتنجم اصابات الكشط عن الحكة الايديوباتية . و قد يرفع من شدة الحكة جفاف الجلد الذي يسببه سن اليأس (41). و حينما يبرز احمرار قوي في اطار استعمال الكورتيزون يجب التفكير في الاصابة بداء كانديدا ألبيكانس أو المبيضات البيض (42) . و ان الخطورة تكمن هنا في العلاج بواسطة الكورتيزون الذي يخفف من الالتهاب و يهدئ الأعراض بالتالي .لكن يهيئ الأرضية لاستدامة الإصابات و انتشارها .و ان الفحوص تتعلق هنا بخبرة الطبيب و ثقة نفسه في الفحص . و حينما يمسي الكشف مؤكدا فان الفحوص لن تكتسي أهمية بعد. و قد يمثل بروز العدوى في منطقة محيط فتحة الشرج مشكلة شائعة ازاء التشخيص . بحيث ليس غريبا أن تمثل العدوى مضاعفة للحكة الايديوباتية .كما يحتمل أن تمثل العدوى اصابة أولية (43). أما في حالة الاصابة بالعدوى الأولى المنفردة فلن تبرز الحكة حينذاك سوى مدة بضعة أيام أو أسابيع . و كثيرا ما يتعلق الأمر بعامل الكانديدوز الذي يعتقد العامل الأساسي لاندلاع العدوى . و نستدرج ضمن العوامل المؤهلة : البدانة و داء السكريات و النقص المناعي و العلاج الموقعي و أو العام بالكورتيزون ، الصابون الحامض , كل عامل الكشط
خلاصة القول : يعد الكانديدوز عاملا شائعا ، كما يحتمل العثور على جراثيم أخرى …و لا يعتقد استافيلوكوك الذهبي عاملا مسببا للحكة و يعتقد القضاء عليه موضوع نقاش . و يجب أن يعلج عامل السلس البولي و اجتناب التغيط السائل الذي ينجم عن تناول الملينات الأوسم وسية أو الزيتية .
– علاج الفطريات او الميكوز ( من الأفضل بعد اخذ العينات ) . و في كافة الحالات يجب أن تتم رؤية المريض مرة ثانية بعد مدة معينة للتأكيد من عدم الاصابة بمرض جلدي مختفي وراء عوامل غامضة .
35-insuffisance rénale 36- colchicine, quinidine, suppositoires divers 37-créme hydratante 38-sédatif léger 39-serviette d’hygiène 40-laxatifs 41-ménopause 42-candida albicans 43-lésion primitive
قد يستغرب المريض حينما يفاجأ بعودة الحكة من جديد بالرغم أنه لم يستعمل الكورتيزون مند مدة و بالرغم من عدم تشخيص أي مرض خفي فما هي اذن أسباب الحكة على مستوى فتحة الشرج ؟ و أية استراتيجية يتحتم على الطبيب اتخاذها لمواجهة شدة الأعراض ؟ و هل للحمية الغرداية من فائدة ، يا ترى ؟
تجعل من الحوض خصوصية الاحتكاك بالبراز ، منطقة غريبة . و لهذا يجب مكافحة كل عامل محتمل يطيل ظاهرة الاحتكاك بالبراز (44) مثل :سوء التنظيف ، البراز الرطب الصعب التنشيف ، الافراغ الغير كامل للمستقيم و ارتفاع عدد مران التردد على الحمام و غزارة الشعر (45) ظاهرة يحتمل أن تقدم تفسيرا لكثرة الحكة لدى الذكور أكثر من الاناث . و سلس التغيط (46)
خلاصة القول :يجب أن تتم مقاومة كل شيء يطيل مدة الاحتكاك ع البراز . لا تبرز كافة أصناف الحكة لدى المصابين بسلس البراز. لكن حينما ينعدم تسرب فيحتمل أن تردد الحكة كذلك . و قد تتم ملاحظة تكاثر الجراثيم التي تقوم بتصريف الأملاح الصفراوية (48)أي اضطراب الميكرو بيوت المعوي (49) . كما قد تشير الأصابع الى احتمال الاصابة بالحكة عبر سبب ميكانزيم أو آلية مسممة أو حساسية يخلفها الاستعمال الطويل للموضعي أو التوبيك المضاد للبواسير بحيث تبرز تهدئة في أول الاستعمال لكن تستديم الحكة كما تنجم الحكة عن استعمال الملونات (50) مثل ( الصابون و ورق التنظيف في المرحاض و الثياب الداخلية ) و الغسل الغير كامل للثياب و أصناف الرائحة ( صابون كوسميتيك ) و الثياب . كما يمكن أن تشرح الحكة الكشط مع الجلد كالتوب الضيق الحابس ( ثوب الرياضة ) ثوب داخلي اصطناعي ، وضع رهن مختلف . و قد ترفع الحكة الرطوبة و الحرارة و لهذا يجب أن تظل الثياب واسعة لتتيح دخول الهواء .
خلاصة القول: يحتمل أن يخلف الكشط الحكة.
أما فائدة تغيير نظام التغذية فليست مؤكدة في هاته الحالة . تظل بعض أصناف الحكة عنيدة و يبات علاجها مخيبا للأمل بسبب المقاومة ضد العلاج و الانتكاسات المتكررة . و تصديا للحكة يلجأ بعض الأطباء الى التحقين الموقعي بالبلو دو ميتالين (51) الممتزج بالكورتيزون و ليدوكاين ما بين 5 الى 10 ملل من 1 قي المائة غير ان ذلك يخلف تدمير التهابيا للخلايا العصبية و ليس الدواء دائما متوفرا .

44-contact prolongé avec la selle 45-pilosité abondante 46-incontinence fécale47- -germes dé conjuguant les sels biliaires 49-le microbiote intestinal 50-les colorants 51-le bleu de méthylène
يحتمل أن تبرز الحكة مصحوبة بإصابة مزمنة من أصل لا ينتمي للعدوى و ليست مضاعفة للحكة. فهناك حالتان : تعدد الاصابة مرضا جلديا أو مرضا ينتمي الى أمراض المخرج
أمراض المخرج و الحكة:

يمكن تقسيم أمراض المخرج الى أصناف 3 :
1- الأمراض التي تخلف حكة مؤكدة
2- الأمراض التي لا تسبب الحكة
3- الأمراض المخلفة لحكة محتملة.

الأمراض التي تخلف الحكة المؤكدة :
هي الأمراض التي يعد وجودها غير عادي و يقضي علاجها على الحكة . و تشمل شقق فتحة الشرج (52)و البواسير الهابطة (53) و عامة الاصابات المصحوبة بتسرب سائل مثل النسور المزمن (54) و الأورام الهابطة أو المطلة من فوهة الشرج و الكونديلوم أو الورم اللقمي الكبير الحجم …
يتحتم فحص المستقيم بحثا عن الأورام الفيلية أو الزغبية (55) و سرطان المستقيم الذي يحتمل أن تنبه الحكة الى وجوده بسبب تسرب السائل غير أن عرض الحكة لا يقفز دائما الى الدرجة الأولى .
و نظرا لتعدد أسباب الحكة لا يجوز التأكيد بأن علاج الاصابة سيؤدي ، لا محالة ن الى الاختفاء النهائي للحكة . و لا جدوى في البحث عن تاريخ طويل للحكة لتشخيص الصنف الايديوباتي
52-fissures anales 53-hémorroides prolabées 54- fistule anale 55-tumeurs villeuses
الاصابات الغير مخلفة للحكة :
1- ليبوم أو الأورام الشحمية (56)
2- الأنجيوم أو الأورام الوعائية (57)
3- الأكياس سيباسية أو الخراجات الدهنية (58)
4- الأندروميتريوز أو التهاب بطانة الرحم (59)

قد تؤدي الحكة الى كشف كل الاصابات الجافة . أما البواسير من الدرجة السفلى فتعرض المصاب للنزيف و لا تعد مسؤولة على الحكة . و كذلك فان أصناف العلاج بالأدوات و التصلب أو اسكليروز و العلاج بالأشعة تحت الحمراء (60) ليس لها من تغيير لتاريخ الحكة بل تحتفظ بمفعولها و يحتمل أن يكون للبلاس بو او الدواء الوهمي مفعوله كذلك . يمثل داء البواسير حسب تردده الشائع صعوبة حقيقية في درجته المتوسطة . فبعد اللجوء للجراحة يقل اللجوء للعلاج بالأدوية . و تيرز كذلك بقايا جلدية تلقب بالماريسك التي تغير شكل حرف فوهة الشرج . كثيرا ما تظل مجردة من أعراض السريرية و لكن كلما أمست الماريسك قوية و سميكة تصبح تعيق عملية التنظيف و يحتمل أن تحتفظ بالبراز و تؤدي الى اصابة المخرج باستمرار .يجب أن يتم حل المشكل عبر علاج موقعي و ليس بواسطة الجراحة . و لا يحجز استئصال الماريسك انتكاس الحكة .
56- lipomes 57- angiomes 58-les kystes sébacés 59-endométriose 60- sclérose et infra rouges
الأمراض الجلدية و الحكة:

ما دام موقع الديرميت أو التهاب الجلد حالة شائعة ، على مستوى الحوض و يغير الشكل الخاص لأسباب مرتبطة ميكانيكية و تسربه للأوعية الدموية فيحتمل أن يمسي الكشف الجلدي صعبا
يسود داء الأكزيما الاصابات الجلدية التي تخلف الحكة و كذلك مرض الصدفية أو السريازيبس (61) الذي كثيرا ما يعد أكثر تسربا . ليس من اختلاف في علاج الحكة ضد داء الأكزيما و الحكة الايديوباتية . أما بالنسبة للبسوريازيس فيعد مهما كشف موقع آخر للإصابة ( مثل الجلدي المشعر 62 و خلف الأذن ). و كلما برز شك في صحة التشخيص يجب أخذ عينة قصد علاج الاصابة الجلدية . والحزاز المتصلب أو ليشن اسكليرو (63) و خاصة على مستوى الحوض و الفرج . و يحتمل أن يتم التشخيص هنا عبر انجاز عينات
الخاتمة :
يجب انجاز العينة كلما برزت مقاومة ضد العلاج بالكورتيزون . توجد آلات خاصة لأخذ العينة تحت التخدير الموقعي (64) ينجم داء باور عن هيومن بابيوما فيروس .و خلاصة القول : ان الحكة المزمنة لفتحة الشرج مرتبطة بالحكة الايديوباتية دون التعرض لخطورة التطور .و يعد الانتكاس ظاهرة شائعة.
61-psoriasis 62-cuir chevelu 63-lichen scléraux 64- punch-biopsie 65-Bower human papilloma virus