يعتمد كشف سرطان القولون و المستقيم، في بعض بلدان العالم، و ضمنها المغرب، على فحص هيموكولت test Hemoccult . غير أن الفحوص المناعية immunologiques les tests تحضا بفعالية عالية و حساسية spécificité مثالية.
يعتقد أخذ قرار الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم ما بين 54 و 65 سنة، قرارا من الأهمية بمكان. أما اللجوء للفحص بالتنظير السفلي أو القولونوسكوبي la colonoscopieفليس دائما يسير التحقيق بطريقة روتينية لدى كافة الأشخاص المسنين و لا يغدو انجاز فحص الكولونوسكانير colonoscanner سوى حينما يعجز فحص القولونوسكوبي عن كشف القولون برمته أو حينكما يرفض المريض الفحص ، بالرغم من ايجابية فحص الهيموكولت test Hemoccult II positif .
و ان هدف البحث في هذا الموجز التصدي بالحديث للفحوص المولوكولية ، على مستوى الجزيئات tests moléculaires البرازية و الدموية المتوفرة اليوم أو لا زالت في طريق التطور . و نذكر كذلك بفحص الكابسولة القولونية coliquela capsule.
ألموضوع: يجب أن يتم اللجوء لفحص الهيموكولت بطريقة مستمرة بحثا على سرطان القولون و المستقيم بين الذكور و الإناث المعرضين للخطورة و كل من تجاوز عمره 50 سنة ، حينما يمضي على فحص القولونوسكوبي 5 سنوات.
يجب أن يعاد فحص الهيموكولت كل سنتين عندما يتراوح سن الأشخاص ما بين 50 و 75 سنة
ينجز فحص القولونوسكوبي لدى 2 أو
ينجز فحص القولونوسكوبي لدى 2 أو %3 بين الأشخاص الذين بدا لديهم فحص الهيموكولت ايجابيا و يتم كشف داء السرطان لديهم مرة في العشرة. و على الأدينوم 3 أو 4 في العشرة ، ىحيث تنخفض نسبة الممات ب15% لدى من حضا بالفحص و تقدر نسبة الوفاة لديهم ب 25% .
ألاستعمال الصحيح لفحص الهيموكولت في البراز-Test du sang occult: لا تفوق نسبة الفحوص الصحيحة لا تفوق نسبة الفحوص الصحيحة 3% و تستحق الإعادة.و يجب أن تحل اليوم الفحوص الايمونولوجية tests immunologiquesمحل فحص الهيموكولت بالجياك test gaïac au Hemoccult الذي يعتمد على كشف مادة الهيم Hem الناجمة عن تحطيم الهيموجلوبين Hémoglobine .غير أن هذا الفحص لا يعتقد فعالا ، ما دامت هناك نتائج ايجابية مغلوطة faux positifs حينما تصدر مادة الهيموجلوبين من أصول غير إنسانية. أما الفحوص الايمونولوجية فلا تتطلب حذف التغذية قبل الانجاز restriction alimentaireو تختص بفعالية عالية تجاه كشف سرطان و أدينوما adénome القولون و المستقيم
و هل يجوز استبدال الفحص بالجياك بفحص تنظير المستقيم و السيجمويد la rectosigmoidoscopie ؟: نظرا لفعالية الفحص ألتنظيري في كشف إصابات المستقيم و السيجمويد ، يتم اللجوء لهذا الفحص بنسبة تقدر ب 5% من الحالات ، و خاصة ما بين سن 55 و 65. و باللجوء للفحصين معا، ترتفع الفعالية في فتة ما بين 55 و 65 سنة.
أما فحص أ.د.ن. ADN فيعد غالي الثمن و لا يخلى من النتائج الايجابية المغلوطة.
و يعد الفحص بالتنظير السفلي أو القولونوسكوبي colonoscopie الأكثر فعالية في كشف إصابات القولون و المستقيم بنيبة تربو عن 77% غير أن اللجوء إليه قصد الوقاية لا يعتقد ضروريا في كافة ربوع المعمورة باستثناء الولايات المتحدة و بولونيا و ألمانيا
و لا يتم اللجوء لفحص القولونوسكوبي و جهاز اسكانير أو القونوسكوبي فيرتويال Coloscopiescanner ou colonoscopie virtuelle سوى في حالة استحالة انجاز الفحص القولونوسكوبي ألتنظيري الكامل أو رفض المريض للفحص . مع العلم بان القولونوسكوبي اسكانير لا تستطيع سوى كشف الأورام ذات حجم يفوق 6 ملم.
و خلاصة القول : لا جدوى في اللجوء للفحص الوقائي dépistage .أما الفحص بالكبسولة la capsule ، فيعتقد فعالا بنسبة تربو عن 82% و كفيل بتحقيق الإصابات السرطانية ذات حجم لا يفوق 6 ملم غير أن الفحص يتطلب تحضيرا شبيها بتحضير الكشف بالتنظير السفلي . و يمكن انجاز هذا الفحص في البيت غير أن التقنية لا زالت في مرحلة التطور . و إن إقناع الناس ليس يسيرا. فعدة هي عوامل الخطورة للإصابة بسرطان القولون و المستقيم اللواتي تم التعرف عليها.
يجب فحص كافة الرجال الذين تجاوزت أعمارهم 60 سنة و كذلك المصابين بظاهرة السمنة و الذين يعجزون عن الحركة اليومية و و المدمنين على التدخين و المصابين باضطراب الأيض troubles métaboliques و من لا يتعاطى لتناول الخضر و الفواكه بصفة عادية و من يتناول الشاركوتري la charcuterieبإفراط
النقط المهمة:
1 – يتم فحص الهيموكولت في سن يتراوح ما بين 50 و 75 و يضاف اليه الفحص الايمونولوجية
2- يخفض الفحص التنظير للمستقيم و السيجمويد من نسبة الممات لدى المسنين الذين تتراوح أعمارهم ما بين 55 و 65 سنة
3-لا يتم اللجوء للفحص ألتنظيري السفلي للقولون سوى لدى الذين يعتقدون معرضين للخطورة.
هل يمكن التعرف التعرف مسبقا على سرطان القولون و المستقيم لدى المصابين بالأمراض الالتهابية المعوية المز منة أو أمراض الميكي؟
ظلت خطورة التعرض للإصابة بسرطان القولون و المستقيم le cancer côlorectal قصة طويلة و في تطور مستمر.
الموضوع :يعد سرطان القولون مضاعفة لأمراض الميكي و داء لكروهنla maladie de Crohn و القولون التقرحي RCHبنسبة تربو عن 1 أو 2% بالنسبة للإصابات السرطانية ، عامة . ز وان خطورة ارتفاع التعرض لسرطان القولونle cancer côlique و المستقيم ، لدى المصابين بأمراض الميكي MICI، يضع هؤلاء الأشخاص ضمن لائحة الخطورة العليا التي تستوجب الكشف المنظم لظاهرة الديسبلازي la dysplasie و / أو السرطان بواسطة الفحوص المستمرة بجهاز التنظير l’endoscopie basse . وتهم الفحوص حالة المصابين الذين يعانون من أمراض الميكي منذ مدة طويلة ، و خاصة حينما تتجاوز الإصابات الزاوية الشدو عاملا أساسيا للإصابة بسرطان ال للقولون ، أثناء الإصابة بداء القولون التقرحي و عندما تحتل الإصابة 3/1 البطانة القولونية أثناء الإصابة بداء لكروهن و كذلك لدى المصابين بداء تصلب الأنابيب الصفراوية la cholangite sclérosante و التهاب الكبد المناعيl’hépatite auto-immunes و دوي السوابق العائلية لأمراض الأورام البوليبية polyposefamilialeو سرطان القولون لدى المقربين من العائلة من الدرجة الأولىparentsde 1er degré . و إضافة لعوامل الخطورة السريرية les risques cliniques، فان الالتهاب المستمر للبطانة القولونية بسرطان القولون أثناء التعرض لأمراض الميكي حسب ما زودتنا به بعض الدراسات الطبية. و يحتمل أن تفتح هاته الملاحظة المجال للمعالجة بالكيميوتيرابي la chimiothérapieكوقاية من الالتهاب العميق للبطانة القولونية خلال أمراض الميكي. فهل يمكن ، يا ترى، تفادي سرطان القولون و المستقيم أثناء الإصابة بأمراض الميكي؟ فالالتهاب المزمن يؤهل السبيل للإصابة بسرطان القولون و المستقيم. فما هي اذا وسائل الوقاية و نسبة الفائدة و الخطورة؟
دور مشتقات حامض 5-أمينوساليسلي ( 5-أ ز ا )ASA ) / les derives de l’acide 5-amino-salicylique ( 5-ASA): منذ أمد غير قصير ، و عقاقير 5- أ ز ا تعتقد خير مرشح جدي للوقاية ضد المضاعفة بسرطان القولون و المستقيم لدى المصابين بأمراض الميكي ، شرط أن تراعى المقادير لتظلضئيلة . إن يسود الحذر من التعرض لفشل الكلي. فبالرغم من ندارة الحالة ، يجب أن تراقب مادة الكراتين الدموي la créatininémieمرتين في السنة لدى الخاضعين للعلاج بعقاقير 5-أ ز ا
و حسب بعض الدراسات الطبية، فان تناول عقاقير 5-أ ز ا ما بين 5 و 10 سنوات، يحفظ من ارتفاع نسبة مضاعفة سرطان القولون و المستقيم بنسبة تربو عن 75% لدى المعانين بالتهاب القولون التقرحي و لكروهن القولوني le Crohn côlique. غير أن الآراء لا زالت في تضارب مستمر وفق مختلف الدراسات الطبية. و إن للوقاية بواسطة عقاقير 5- أ ز ا دلائل لا يجوز تجاهلها.
حامض الأورسوديزوكسيكوليك acide ursodesoxycholique ( AUDC): لا يبدو لهذا العقار أدنى دور وقائيا ضد التهاب القولون التقرحي و داء تصلب القنوات الصفراوية la cholangitesclérosante.
الفولات folates:لا تعتقد عقاقير الفولات ضد ظاهرة الديسبلازي dysplasieأو سرطان القولون و المستقيم.
و لنختم في انتظار معطيات جديدة :إن الوقاية ضد سرطان القولون و المستقيم الناجم عن أمراض الميكي القولونية، تظل رهينة آراء متضاربة . و حسب بعض الدراسات السالفة، فان مبالغة قد حدثت في التقييم السقيم للوقاية. كما أن المراقبة بالتنظير ليست يسيرة و خاصة أخذ الخزعات و الجزيئات les biopsies étagées الطبقية كل 10 سنتمتر من القولون ، لأن ذلك يتطلب وقتا طويلا و ثمنا عاليا لدى المختبرات الطبية . و لعل خير وسيلة يمكن تقديمها اليوم للمصابين المعرضين لخطورة المضاعفة بسرطان القولون و المستقيم، أثناء العلاج الطويل المدى بمشتقات 5- أ ز ا، بمقادير 1ة6-2 غم في اليوم:
تمثل في الوقاية بالكيميوتيرابي la chimiothérapieو المراقبة المنظمة بواسطة التنظير وفق القاعد الفنية les régles de l’art. و ليس غريبا أن نتطلع اليوم لغد تسود فيه سبل أخرى للوقاية بالكيميوتيرابي ضد التعرض للإصابة بسرطان القولون و المستقيم كمضعفة لأمراض الميكي القولونية.
و نذكر بأن عقار الأزاتيوبرين azathioprineيتصدى لالتهاب الناجم أمراض الميكي، و يقي ، بالتالي ، من الإصابة بسرطان القولون و المستقيم ، مع التحفظ باحتمال مضاعفة التعرض لداء لامفومle lymphome. و كذلك يبات شأن العقاقير المضادة ل ت ن ف les Anti-TNF ، حسب ما توصلت إليه التجارب الطبية على الحيوان.و لعل تحقيق الدراسة على الإنسان سيتطلب مسافة غير قصيرة
المعطايات الوبائية ، الخصائص السريرية و العوامل المصيرية.
Données épidemiologiques,particularités cliniques et facteurspronostiques
الملخص
U ال تعتقد العداوات الناجمة عن البكتيريا ظاهرة شائعة قد تؤدي الى مماة المصابين بداء التشمع الكبدي (1) بنسبة تفوق بأربعة مرات نسبة عامة السكان. لكن المعطيات حول حالة التهاب بطانة القلب أو الأندوكارديت الذي تخلفه العدوى(2) في اطار التشمع الكبدي لا زالت قليلة و تحتاج الى المزيج من الدراسات الطبية . و تعد ، في أوروبا ، أغلبية المصبين بالتشمع الكبدي
الذين تجاوزت أعمارهم 55سنة مصابون بتشمع نجم عن استهلاك الكحول (3)و ان أغلبيتهم من الرجال و لهم سوابق الاصابة بأمراض القلب. و ليس للإصابة بالأندوكارديت من علاقة بتطور التشمع الكبدي .فلقد تبز الاصابة بالرغم من اختلاف درجات تطور الداء الكبدي الاضافي . و يعد موقع الاصابة على مستوى صمامة الوتين (4) الموقع الشائع و المفضل . و تعتقد الجراثيم من صنف كوكسي جرام ايجابي (5) الأكثر ترددا و عاملا شائعا للإصابة بالأندوكارديت في هاته الحالة بنسبة تتراوح ما بين 74 و 100 في المائة من اصابات بطانة القلب ، الاصابات الناجمة عن العدوى أثناء الاصابة بالتشمع الكبدي. وضمن الجراثيم المسؤولة على الاصابة يحتل صنف استافيلوكوك الذهبي (6) نسبة تتراوح ما بين 26 و 80 قي المائة و يسبب الاصابة بهاته الجرثومة التدخل الطبي أثناء العمليات الجراحية (7) في أغلبية الحالات. أما الاصابة الناجمة عن جرثومة جرام سلبي (8) فتعتقد نادرة التردد . يعد اللجوء لجراحة القلب ظاهرة قليلة التكرار في حالة التشمع الكبدي مقارنة مع باقية السكان الغير مصابين بالداء الكبدي ان نسبة المماة الذي تخلفه الجراحة يعد مرتفعا . و بالرغم من ذلك يظل اقتراح الجراحة أمرا قائما بالنسبة للمصابين بالتشمع الكبدي الذين تم انتخابهم و بقدر ما تختلف درجة التشمع الكبدي ، بحد ما تختلف نسبة ارتفاع المماة التي تتراوح ما بين 50 و 80 في المائة لدى هاته الفئة من المصابين وتشمل العوامل السلبية المصير التي تصب خطورة التعرض للمماة : استافيلوكوك الذهبي ، فحص ت ب الذي يساوي أو يقل عن 40 في المائة ، تشخيص السائل في البطن ، قصور الكلي و الأندوكارديت الناجم عن عدوى التي تخلفها العمليات الجراحية وفق مقياس اتشايلد ابلج (9) .
بالرغم من تحسين سبل العلاج في غضون العقد الأخير ، فان نسبة الاصابة بالتهاب الأندوكار الناجم عن العدوى (9) بانخفاض.
و يفسر هذا التناقض ، على الأقل جزئيا ، تغير الشكل الوبائي لحلات الأندوكارديت الناجم عن العدوى مع بروز عوامل جديدة للخطورة ، و كذلك لسبب تطور شكل البكتيريا. و ظلت قليلة المعطيات المتوفرة حجول المصابين بالتشمع الكبدي بالرغم من الاعتقاد بأنهم معرضون. للعدوى بإفراط.
لقد خصصنا هذا الموضوع لوضع النقط فوق الحروف بالنسبة للمعطيات الوبائية و الخصوصيات السريرية . ثم مصير حالة الأندوكار الناجم عن العدوى لدى المصابين بالتشمع الكبدي .
التشمع الكبدي و العداوات البكتيرية : الأسس الفيزيولوجية
ان تعرض المصابين بالتشمع الكبدي الى الاصابة بالعداوات البكتيرية مرتبط خاصة بافتقار الجهاز المناعي الفطري و المكتسب (10) لظاهرة اترانسلوكاسيون البكتيري أي عبور البكتيريا من القناة الهضمية (11) و الانتاج الغير قابل للتكيف و الغير خاضع للمراقبة بواسطة السيتوتوكسين (12) ، اضطراب قدرة التسرب عبر الجدار المعوي (13) المصحوب بانخفاض القدرة على التخلص من البكتيريا يعرض المصابين بالتشمع الكبدي ، بصفة شبه ثابتة ليبوبوليساكاريد (14) أي أحد مكونات الغشاء الخارجي للبكتيريا . يعرف ليبوساك ريد بصفته الاستقبالية للمناعة (15) . و يتواجد في خلايا الماكروفاج و المونوسيت . و يؤدي تنشيطه الى تحفيز سلسلة من التفاعلات تؤهل الأرضية لاندلاع حالة اترانسلوكاسيون البكتيريا . و يؤدي تنشيط الجهاز المناعي الغير خاضع للمراقبة الى بروز فشل الأحشاء الباطنية .كما تتعرض المناعة الفطرية للاضطراب و الالتهاب المزمن يؤدي الى ارتفاع ضغط الأوردة البوابة (16) الذي يؤدي بالتالي الى ارتفاع خطورة التشمع الكبدي . و ان ارتفاع الاضطرابات المناعية مرتبط بتطور التشمع الكبدي. و تمسي كذلك العداوات أكثر ترددا و خطورة متعلقة بفشل التشمع الكبدي (17).
خلاصة القول : ان التنشيط الغير قابل للتكيف و الغير خاضع للمراقبة بواسطة الجهاز المناعي أثناء التعرض لحالة التعفن (18)يحتمل أن يهيئ الأرضية للإصابة بفشل الأحشاء الباطنية لدى المصابين بداء التشمع الكبدي.
9- endocardite infectieuse 10-systéme immunitaire inné et acquis 11-translocation bactérienne ou Passage systémique de bactéries viables à partir du tube digestif 12-cytotoxines 13-perméabilité intestinale 14- lipopolysaccharide ou composant essentiel de la membrane externe des bactéries à Gram négatif 15- récepteur de l’immunité 16-hypertension portale 17-cirrhose décomposée 18-sepsis
التشمع الكبدي و العداوات : التقييم و النتائج السريرية
ان الاستسقاء أو الماء الذي يملأ البطن (19) يعد احدى العداوات البكتيرية الأكثر ترددا الذي يتعرض له المصاب بالتشمع الكبدي بنسبة تتراوح ما بين 20 و25 في المائة ، ثم تليها العداوات الرئوية بنسبة تتراوح ما بين 15 و 21 في المائة ، ثم تليها التعفنات التي تخلفها التدخلات الجراحية (20) بنسبة تربو عن 12 في المائة و حالة السيلوليت أو الالتهاب النسيجي (21) بننسبة تربو عن 11 في المائة . لكن شكل البكتيريا عرف تغيرا في غضون السنوات الأخيرة (22) فخلف هواته العداوات . و فعلا لقد كانت جل العداوات البكتيرية مرتبطة بالجراثيم من الصنف السلبي (23) قبل تطور الوقاية بواسطة المضادات الحيوية (24) ضد عدوى الاستسقاء البطني و بروز تقنيات جديدة للعلاج و الوقاية ضمنها انجاز منعطف داخل الكبد عبر السبيل الوريدي(25) بالإضافة لعملية اسكليروز الأوعية الدموية أي تصلب دوالي المرين (26) و حزمها (27) . أما اليوم فلقد أمست العداوات ناجمة عن بكتيريا جرام ايجابي (28) شائعا و أكثر ترددا في اطار ارتفاع العداوات الناجمة عن الفحوص التشخيصية و العمليات الطبية . تعد العداوات البكتيرية السبب الأول لتطور التشمع الى الفشل
19-ascite 20- geste instrumental 21-cellulite ou une inflammation de tissu 22-profil bactériologique 23-bactéries Gram négatif 24-antibiotiques 25-shunt intrahépatique par voie transjugulaire 26-sclérose des varices œsophagiennes ou Injection par voie endoscopique d’ une solution sclérosante à l’intérieur ou autour des varices œsophagiennes afin de prévenir ou de stopper une hémorragie digestive haute.27- ligature des varices œsophagiennes 28-Gram positif
التهاب الأندوكارد الناجم عن العدوى: العموميات
تتراوح نسبة الاصابات بالتهاب الأندوكار الناجم عن العداوات بين عامة الناس ما بين 3 و 10 حالات جديدة في كل 100000 ساكن في السنة مصحوبا بنسبة مماة تتراوح ما بين 25 و 30 فغي المائة في كل 6 سنوات و يرتفع حدث الاصابة بالأندوكارديت مع التقدم في السن بين أغلبية المصابين الذين تفوق أعمارهم 65 سنمة . و يمثل الذكور ثلثي الاصابات و ان 50 في المائة يعدون مصابين بمرض قلبي اضافي . و يعتقد موقع الاصابة في المتين (29) موقعا شائعا بنسبة تربو عن 35 في المائة . و تلاحظ ، خاصة ، اصابة صمامة تريكو سبيد (30) حدثا مترددا أثناء التعاطي للمخدرات (31) . و لقد تغير شكل المصابين في غضون السنوات الأخيرة. و فعلا فلقد باتت الى غاية 1970م التشويهات الخلقية (32) و أمراض الصمامات (33) الناجمة عن التهاب الروماتيزم أو التهاب المفاصل ، تعتقد العوامل الرئيسية المؤهلة للإصابة بالالتهاب الباطني الذي تخلفه العدوى . أما اليوم فلقد برزت الى الوجود عوامل خطورة جديدة : ان استهلاك المخدرات في الوريد (34) و بروتينات الصمامات (35) و الأمراض التريكو سبيد أي كثيرا ما تكون جينية و تؤدي بانتظام الى التدمير (36) ، المرتبطة بالسن و اطارات احباط المناعة (37) ( و ضمنها داء السكريات و داء الايدز (38)و التشمع الكبدي) . و يلاحظ بجانب ذلك التعرض للإصابة بالتهاب الأندوكار الناجم عن التدخلات الهجومية المصحوبة بخطورة الاصابة بالبكتيريا و من مصدر ناجم عن العمليات الطبية . و لعل لهذا التطور لعوامل الخطورة ارتباط محتمل بتغير شكل البكتيريا . فعلا فلقد أبرزت السليلات الحديثة تفوقا واضحا للعداوات الناجمة عن اصابات جرام ايجابي تفوق على اصابات جرام سلبي . يشمل التفوق غالبا العداوات من صنف ستريب وكوك ( 32-58 في المائة) و استافيلوكوك الذهبي ( 23-27 في المائة ) و هي بكتيريا شائعة تخلفها التدخلات لطبية . أما انتير وكوك فلم يلاحظ وجوده سوى بنسبة 11 أو 17 في المائة من الحالات و العداوات جرام سلبي بنسبة تتراوح ما بين 3 الى 10 في المائة من الحالات. و تصدر الاصابة لعامة السكان من المواقع الشائعة ضمنها منطقة الحنجرة و الأنف و الأذن و الأسنان و القناة الهضمية و عبر الجلد و المسالك البولية و الأعضاء التناسلية . و ان المضاعفات الأكثر ترددا أثناء الاصابة بالتهاب الأندوكارد تشمل المضاعفات الأم بولية أي المضاعفات الناجمة عن الانسداد بنسبة تتراوح ما بين 25 و 50 في المائة و حالات فشل القلب . و ان نصف المصابين من عامة السكان يعتقدون مرشحين لجراحة القلب . و نستدرج دلائل اللجوء للجراحة : فشل القلب الناجم عن الاضطراب القلبي الذي يخلفه خلل اصطراب وظيفة الصمامة ، العدوى التي تفشل العلاج الطبي عن مراقبتها و الوقاية ضد الاصابة بمضاعفات انسداد القلب و يعد الخلل القلبي أول سبب للمماة . ثم تليه من حيث التردد المضاعفات العصبية (39) وعدم مراقبة لعدوى . ثم يتم استدراج بعض العوامل المؤهلة للإصابة ضمنها السن الذي يفوق 50 سنة و الالتهاب الباطني للقلب الناجم عن عدوى الترقيع الجراحي للصمامة (40) و الفشل القلبي و الاصابة بداء السكريات و الالتهاب الحاد للأن وكارد و مضاعفات الكلي و المضاعفات العصبية و حدة الجرثومة (41) المسؤولة ( استافيلوكوك)
خلاصة القول: لقد أبرزت التسلسلات الحديثة بأن العداوات الناجمة عن جراثيم جرام ايجابي تفوق عددا العداوات الناجمة عن جرام سلبي . بحيث أصبح استريب وكوك و استافيلوكوك الذهبي يمثلان أغلبية العداوات الناجمة عن التدخلات الطبية أثناء العمليات الجراحية .
29-aorte 30-valve tricuspide 31- en cas de toxicomanie 32-malformations congénitales 33-valvulopathies 34-drogues en IV 35-prothéses valvulaires 36-valvulopathies dégénératives c’est-à-dire (souvent génétiques) qui conduisent progressivement à la dégradation 37-immunodepression 38-VIH 39-les complications neurologiques 40-prothése valvulaire 41-la virulence du germe
التشمع الكبدي و التهاب الأندوكارد النجم عن العدوى : المعطيات الوبائية
توجد خطورة الاصابة بالتهاب الأندوكارد الناجم عن العدوى
يعد حسب الدراسات الطبية الانهماك على شرب الكحول ، السبب ألول في اوروبا للإصابة بداء التشمع الكبدي. و في أغلبية الجافلات تشخص اصابات التهاب صمامات القلب (42) الاضافية عند هؤلاء المصابين بالتشمع الكبدي بالرغم من تعدد اختلاف العوامل مثل الترقيع الجراحي للصمامة ، الاصابة بداء السكريات ، أما موقع الاصابة فيختلف حسب اختلاف الدراسات الطبية و تحتل صمامة اتريكوسبيد موقعا شائعا . أما بالنسبة للمصابين بالتشمع الكبدي فان اصابة صمامة المتين أو أورت فتعد الأكثر ترددا بعكس التهاب الأندوكارد الناجم عن الالتهاب الذي يتم تشخيصه عند عامة الناس.
و خلاصة القول: تعتقد اصابة صمامة المتين موقعا مفضلا بالنسبة للمصابين بداء التشمع الكبدي
42-cardiopathies valvulaires
التشمع الكبدي و التهاب الأندوكارد الناجم عن العدوى:الوجهة البكتيرية و مصادير العبور
كما أشرنا له في الأعلى فان الشكل البكتيري لحالة التهاب الأندوكارد قذ تغير في غضون السنوات الأخيرة بالنسبة لعامة السكان و كذلك في اطار الاصابة بالتشمع الكبدي . فأصبح الدور السائد للإصابة ، تخلفه عداوات جرام ايجابي و خاصة استافيلوكوك الذهبي بنسبة تتراوح ما بين 26 و 80 في المائة . أما الاصابة بالأنتيروكوك فلن تلاحظ سوى بنسبة تتراوح ما بين 6 و 19 في المائة من الحالات . و تعتقد الاصابة بجرثومه جرام سلبي نادرة التردد ما بين 13 الى 5 في المائة . كما شخصت بعض الدراسات الطبية بأن نسبة تربو عن 17،7 في المائة تنجم عن الاصابات اللواتي تخلفها العمليات الجراحية الطبية مثل عملية وضع ت ي ب س (43) و عمليا يتحتم اللجوء للعلاج الوقائي بالمضادات الحيوية (44) . بصفة منتظمة قبل الاقدام على انجاز عملية هجومية (44) عبر الجلد مثل عملية اترانسجوجولير داخل الكبد (45) و وضع ت ي ب س و عملية انجاز العينة الكبدية (47).
خلاصة القول : أثبتت الدراسات الحديثة بأن عداوات جرام ايجابي و خاصة استافيلوكوك الذهبي ، أصبحت عاملا سائدا لاندلاع الاصابات.
43-mise en place du TIPS 44-geste invasif 45-transjugulaire intrahépatique 46-TIPS (porto systemic shunt 47-PBH
التشمع الكبدي و التهاب الأندوكارد
محل العلاج بالجراحة
ان جراحة قلب المصابين بالتشمع الكبدي شائعة بالتعرض لخطورة المماة مقارنة مع عامة الناس حيث تتراوح نسبة المماة بعد الجراحة ما بين 50 و 80 في المائة . و كثيرا ما تنجم المماة عن الفشل الشديد للخلايا الكبدية (48) الذي يبرز بد انجاز العملية الجراية كمضاعفة تخافها الدورة الدموية (50). كما تخلفه كذلك أدوية التخدير المنوم (51). و هي عوامل تخفض عبور المجرى الدموي الى الكبد . و تعرض كذلذل الى التعرض للإصابة بارتفاع النزيف أثناء العملية الجراحية في حال تجمد الدم (51) المصحوب بانخفاض البلاتيلات الدموية و اضافة العلاج بالهبارين (52) . و لذلك لا تجوز جراحة عدد كبير من المصابين بالتشمع الكبدي حينما ترتفع شدة وظيفة الخلايا الكبدية .
خلاصة القول : ان عددا كبيرا من المصابين بداء التشمع الكبدي لا يحضون بعلاج جراحة القلب ما دامت هاته الأخيرة تخلف مصيرا سيئا .
لا زالت نسبة المماة بعد وضع صمامات القلب مرتفعة بالنسبة لفئة المصابين بالتشمع الكبدي . و لا تجوز جراحة المصابين بالتشمع الكبدي من درجة اتشايلد بوج س (56) . بينما تحتمل جراحة المصبين بالتشمع الكبدي الغير فاشل (57) من درجة اتشايلد بوج ب (58) .
خلاصة القول : يعتقد المصابون بداء التشمع الكبدي من درجة اتشايلد بوج س معرضين لخطورة مرتفعة للمضاعفات الناجمة عن الجراحة و المماة.
48-inbsuffisance hépatocellulaire 49-insuffisance hépatocellulaire 50-circulation extra corporelle 51-médicaments anesthésiques 52-coagulopathie 52-thromboopénie et héparinothérapie 56-Child-Pugh C 57-cirrhose compensée 58-Child-Pugh B
التشمع الكبدي و التهاب الأندوكارد : عوامل المصير و المماة
لقد أجمعت كافة الدراسات الطبية على ارتفاع نسبة المماة بين المصبين بالتشمع الكبدي حيث تتراوح النسبة ما بين 25 و 80 في المائة و قد تصاب هاته الفئة من المرضى بقصور الكلي
خلاصة القول : تشمل العوامل المصيرية السلبية : انخفاض عامل ت ب أقل من 40 في المائة أو يساويها ، وجود استسقاء في البطن ، الاصابة بقصور الكلي ، عدوى صادرة عن تدخل كبي ، عدوى استافيلوكوك الذهبي (59)
يعتقد داء التشمع الكبدي عاملا مؤهلا لبروز حالة التهاب الأندوكارد . لقد تطور وجه البكتيريا مع مرور الأيام فأصبحنا نلاحظ تردد الاصابات بالتهاب الأندوكارد الناجم عن التدخل الجراحي الناجم عن جراثيم من صنف جرام ايجابي . و يعد التهاب الأندوكارد من الأهمية بمكان لدى المصابين بالتشمع الكبدي . كما تعتقد نسبة المماة مرتفعة وفق تطور فشل التشمع الكبدي . و يجوز اللجوء للجراحة حينما تظل وظيفة الخلايا الكبدية غير متدهورة
النقط المهمة
تعد العداوات البكتيرية شائعة بين المصابين بداء التشمع الكبدي . و كثيرا ما تمسي مصوبة بخطورة التعرض للمماة 4 مرات يفوق ارتفاعها لدى عامة الناس. كما يصحب التشمع الكبدي بإضافة خطورة الاصابة بالتهاب الأندوكارد. و تعد جراثيم جرام ايجابي و خاصة استافيلوكوك الذهبي العامل الأكثر ترددا. كما تظل اصابة صمامة المتين تحتل الموقع السائد و الأبرز.
يعد اللجوء للجراحة قليلا أثناء الاصابة بداء التشمع الكبدي لأنه يؤدي الى حالة المماة بنسبة عالية و أكثر ارتفاعا ، خاصة في حالة الاصابة بالتشمع الكبدي الفاشل . و يتراوح ارتفاع نسبة المماة لدى المصابين بالتشمع الكبدي في حالة اضافة الاصابة بالتهاب الأندوكارد الناجم عن العدوى ، تتراوح ما بين 25 و 80 في المائة. تشمل العوامل المصيرية السلبية اللواتي تم تحديدها : العداوات الناجمة عن استافيلوكوك الذهبي و مقدار عامل ت ب الذي يساوي ا, يقل عن نسبة 40 في المائة و بروز استسقاء في البطن و قصور الكلي و العداوات الناجمة عن التدخلات و العمليات الطبية .
التهاب فيروس الكبد ب أثناء و بعد الحمل Hépatite B au cours et au décours dela grossesse gastr casa Gastro-entérologue, proctologue
التهاب فيروس الكبد ب أثناء و بعد الحمل
Hépatite B au cours et au décours de la grossesse-
الملخص: يعد كشف التهاب الكبد ب (1) فحصا اجباريا أثناء الحمل في حالة ايجابية مستضاد ه ب س (2)و يجب أن يتم انجاز التلقيح المطعم (3) أي اضاقة سائل السيروم للتلقيح أثناء الازدياد( ايمونوجلوبولين المضاد ه ب س + التلقيح بمقدار 10 ميكروجرام (4) ) بالإضافة لمراقبة الفحص الدموي لالتهاب الكبد ب الذي يتحتم انجازه للطفل الصغير . و ينجم اخفاق التلقيح المطعم الذي يتميز انجازه بجودة عالية ، ينجم عن ارتفاع الحمولة الفيروسية لدى الأم ( تقع عتبة أو مقياس أ د ن التهاب ب الذي تمت مناقشته ما بين 200 0000 و 7 لوج و ع في الميليلتر ) . حيث يتم اللجوء في هاته الحالة الى العلاج بواسطة عقار تين فوفير (5) الذي يعد شبيها (6) يتم تناوله خلال الثلاثة أشهر الأخيرة للحمل و ذلك بالإضافة للتلقيح المعقم للطفل عند الازدياد . و يخفض ذلك من خطورة الاخفاق . لا يتغير سبيل الوضع (7) و لا تعارض الرضاعة من حليب الأم (8) .
L’hépatite B 2- positivité de l’AgHBs 3-sérovaccination 4-immunoglobuine + anti-HBs + vaccin dosé a 10 microgrammes -5 Ténofovir 6- analogue 7- le mode d’accouchement 8- l’allaitement maternel
المقدمة:
يمثل التهاب الكبد ب عدوى شائعة ما دام يصيب أكثر من 350 مليون شخصا في العالم. و لقد تعرض للاحتكاك بفيروس التهاب الكبد ب (9) قرابة 8 في المائة من سكان فرنسا كما تشهد على ذلك ايجابية الأجسام المضادة لعامل ه ب س (10) ، و ان 7 في المائة حاملة لمستضاد ه ب س . و ان تنقل فيروس التهاب الكبد ب من ألم الى الطفل يبات سببا مهما لانتشار الوباء في العالم بالرغم من التوفر على تلقيح فعال (11) منذ عقدين و نصف. يحدث التنقل خاصة أثناء الوضع (12) . و في حالة ارتفاع التولد الفيروسي لدى الأم فان خطورة اصابة الطفل ، في عدم انجاز التلقيح المطعم ، ترتفع الى 90 في المائة و تصحب بمقدار العبور للحالة المزمنة يتراوح ما بين 80 الى 90 في المائة . و في المناطق حيث يظل انتشار الوباء متوسطا و خاصة قويا ( مستضاد ه ب س لدى 8 في المائة على الأقل من السكان)، فان التنقل يحدث أثناء الازدياد أو في غضون الطفولة الصغيرة . كما ان التنقل الفيروسي من الأم الى الطفل يبلغ في مناطق ، في مناطق جنوب آسيا الشرقية (13) أو بعض مناطق المحيط الهادي (14)، يتراوح هذا التنقل ما بين 30 الى50 في المائة . و يمثل ذلك السبيل لتنقل العدوى ما بين 10 الى 20 في المائة من الحالات في افريقيا ، امريكا الجنوبية و الشرق الأوسط
خلاصة القول : بالرغم من التوفر على التلقيح الفعال منذ 25 سنة بات تنقل فيروس التهاب الكبد من الأم الى الطفل سببا مهما لانتشار وباء فيروس التهاب الكبد ب في العالم .
تعتقد نسبة حمولة مستضاد ه ب س ، بالنسبة للنساء الحاملات ، في بلد فرنسا مثلا ،جد متغيرة حسب ما تصرح به مستوصفات الولادة (15)
الولادة . و يرتبط لك خاصة بالمصدر الجغرافي لهواته النساء . يمكن الاعتقاد عامة بأن عددا يربو عن 6000 طفل يزداد سنويا من الحاملات لمستضاد ه ب س الاجابي بفرنسا .
خلاصة القول : يتم انجاب قرابة6000 طفل سنويا من أم حاملة لمستضاد ه ب س الاجابي بفرنسا
9- VHB 10- anticorps anti-HBc 11- vaccin 12-accouchement 813-le sud-est asiatique 14-régions du Pacifique 15-recrutement des maternités
التأثير المتبادل بين فيروس التهاب الكبد ب و الحمل
Influence réciproque de l’hépatite B et de la grossesse
يحتمل أن يؤدي التهاب الكبد ب الحاد (16) الى خطورة التعرض للإجهاض (17) المباشر ،المبكر ،، مثله مثل أية عدوى فيروسية مهمة . أما التهاب الكبد ب المزمن فليس له، بالعكس، بالعكس سوى تأثير ضئيل على الحمل. و يجب أن تتم مناقشة دلائل العلاج المضاد للفيروس بالنسبة للمرأة الشابة ، حسب خطورة الاصابة الكبدية و الرغبة في الانجاب مستقبلا . يشمل العلاج الذي ينصح باللجوء اليه من الدرجة الأولى ، أثناء المرض الكبدي المهم ، يشمل صنفين : اما انتير فيرون بجيلي أو دواء شبيها من الجيل الثاني (18) كعلاج منفرد . يجب التذكير بأن انتير فيرون بجيلي ممنوع منعا كليا أثناء الحمل . لكن انتير فيرون يمتاز بالنسبة للمرأة الشابة باختصار مدة العلاج ( 12 شهرا عادة). (19) . كما يظل بالتالي اللجوء اليه قبل الحمل أمرا محتملا . و ضمن الدواءين الشبيهين من الجيل الث اني ، المتوفرين اليوم ، فان عقار انتيكافير ( باراكلود) ممنوع اللجوء اليه أثناء الحمل (20) . أما اللجوء لدواء تين فوفير (21) فيظل محتملا و يفضل استعماله من طرف المرأة الشابة.
خلاصة القول: مثله مثل أية عدوى مهمة ، يحتمل أن يؤدي التهاب الكبد الحاد الى ظاهرة الاجهاض (22) المباشر المبكر . أما التهاب فيروس الكبد ب المزمن فلا يؤثر على الحمل سوى قليلا.
يسبب الحمل تغيرات مناعية (23) ، مصحوبة بانخفاض مناعة الخلايا ، في نهاية الحمل ، خاصة ليليه تحول بيولوجي قبل العودة الى الحالة السابقة العادية . و تنجم عن تك التحولات اندلاعات أنزيمية (24)، تبرز ، خاصة ، في غضون 6 أشهر التي تعقب الوضع . تبلغ الأنزيمات في أغلبية الحالات، ارتفاعا قليل الأهمية و مجرد من العواقب. تعتقد هاته الظاهرة شائعة و تتراوح ما بين 5 و 25 في المائة . و لا يبدو أن تناول الحوتاء الشبيه يعرض للتغيرات في نهاية الحمل ، لكن يبدو أنها ترتفع لدى الحاملات لمستضاد ه ب و الاجابي (25) . و نادرة هي الحالات المصحوبة بأعراض المفاعلة ، المصحوبة بالفشل الكبدي (26) التي تمت ملاحظتها . كما برزت حالة واحدة، على الأقل، لزرع الكبد (27) أثناء الحمل.
خلاصة القول : يبرز ارتفاع الأنزيمات الكبدية لدى الأم بعد الوضع مجردة ، عادة ، من العواقب الخطيرة
– 16-hépatite B aigue 17- avortement 18-interfero pégylé ou un analogue de 2ème génération 19- durée limitée 20-entecavir ( baraclude)est contre-indiqué pendant la grossesse 21- Ténovir 22-avortement 23)ل تغيرات مناعية بد ب (22) 23- modifications immunologiques 24- poussées de transaminases 25-femmes AgHBe+ 26- décompensation hépatique 27- transplantation hépatique
الوقاية ضد تنقل فيروس التهاب الكبد ب من الأم الى الطفل
تعتمد في فرنسا الوقاية ضد تنقل فيروس التهاب الكبد من الأم الى الطفل على ثلاثة نصائح :
أولا: يعد كشف مستضاد ه ب س أمرا اجباريا لدى كل امرأة حامل . و تقترح النصوص الشهر 6 من الحمل . لكن انجاز الفحص الدموي أثناء أول فحص للمرأة قبل الولادة ، يتيح في نفس الوقت ، خلال الفحوص الدموية الخرى ، ( و ضمنها فحص الايدز (28)) . ويجب ، في حالة إجابيه الفحص ، أن يتم اتخاذ الموقف تجاه الأم و أخذ الوقت الكافي قبل الوضع .
ثانيا: ينصح بإنجاز التلقيح المطعم (29) لكل طفل ازداد من أم حاملة لمستضاد ه ب س الاجابي . يجب استهلال التلقيح في غضون 12 ساعة الأوائل من الحياة .يتضمن هذا التلقيح الدموي تحقين ايمونوجلوبولين المضاذ لعامل ه ب س بمقدار 100 وحدة عالمية أو 30 و ع في الكلغ في العضلة مصحوبة بتلقيح 10 ميكروغرام ( تلقيح يكرر في الشهر 1و 6) (30) في مواقع مختلفة . ليس هناك من فائدة لتغير هاته الاستراتيجية الكلاسيكية للتلقيح . أما بالنسبة للرضيع الذي ازداد قبل الأوان (31) ذي الوزن الضعيف فتتم استراتيجية التلقيح وفق 4 مقادير (0-1-2-12 شهر ).كما ان إجابيه مستضاد ه ب س لا تغير سبيل الولادة . و كذلك ان إجابيه المرأة بالنسبة لمستضاد ه ب س بالإضافة لإنجاز التلقيح المطعم ، لا يغير اللجوء الى الرضاعة من حليب الأم .
ثالثا : و أخيرا يتحتم التأكيد من مصداقية التلقيح الدموي المطعم لفيروس التهاب الكبد ب بالنسبة للطفل مثلا خلال فحص الشهر 9 لمراقبة عدم تنقل العدوى ومن الأم وفعالية حماية التلقيح الدموي .
خلاصة القول : تعتمد الوقاية ضد تنقل فيروس التهاب الكبد ب من الأم الى الطفل ، على اضافة الكشف المنتظم لمستضاد ه ب س لدى كل امرأة حامل و على التلقيح الادموي ثم الفحص الدموي و الفحص الدموي لفيروس التهاب الكبد لدى كل طفل ازداد من ام حاملة لمستضاد ه ب س الاجابي
28-le SIDA 29-sérovaccination 30-vaccin répété à M1 et M6 dans 2 endroits différents 31-le nouveau-né prématuré 32-schéma à 4 doses (0,1,2et 12mois )
اخفاقات التلقيح الدموي المطعم
Echecs de la vaccination
أن التلقيح الدموي المطعم (33) هو تلقيح مطعم مرتبط بحقن المصل. و تعتق سبيلا جد فعال للحماية ضد تنقل العدوى الى الطفل . فهو أكثر فعالية من التلقيح المنفرد أو من اللجوء للايمونوجلوبولين بمنفره. و بالرغم من تلك الاحتياطات فتستمر خطورة تنقل الفيروس من الأم الى الطفل حالة قائمة . و يحتمل أن تنجم تلك الاخفاقات عن :
– أولا : التحول أي التغير الجيني للخلية الجينية لحمولة أ د ن فيروس ب (34) . و ذلك بسبب تنقل فيروس ب المتحول في ميدان ه ب س (35) الذي يعرف بانخفاض الحساسية تجاه عامل ي ج المضاد لعامل ه ب س (36) و للتلقيح . لكن هاته الخطورة باتت نضريه.
– 2 ثانيا: بسبب عدم تطبيق نصائح نظم المراقبة. و هاته ظاهرة شائعة تبات مقلقة في البلدان المتطورة . فالكشف لمستضاد ه ب س لا زال نادرا في بعض المستوصفات الخاصة بالنساء الحوامل . يتحتم ان يتم بانتظام الحرص على سبل الوقاية و استراتيجية العمل . كما يجب السهر على مراقبة الأطفال المزدادين من أمهات مستضاد ه ب س اجابي و أن يتم انجاز الفحص الدموي في اطار المراقبة . يجب تذكار كافة الأطباء الساهرين على هؤلاء الرصعاء .
– 3 ثالثا: يصحب خطورة تنقل الفيروس في رحم الأم (37) ارتفاع الحمولة الفيروسية ( يتم التقييم بمقدار أ د ن لفيروس الكبد ه ب س ) في الدم . و يبدو ذلك كعامل مهم لإخفاق التلقيح المطعم أو سيروفاكسيناسيونس بالرغم من جودة الانجاز . لكن المقياس الأدنى لبروز هاته الخطورة لم يتم تحديده بعد . غير ان دراسة أسيوية أبرزت بأن أهمية الخطورة ترتفع ابتداءا من ارتفاع حمولة أ د ن الفيروس من 7 الى 8 لوج وع في المليلتر .
خلاصة القول : يعتقد ارتفاع الحمولة الفيروسية لدى الأم سببا شائعا لإخفاق التلقيح المطعم للطفل.
33- la sérovaccination est une vaccination associée à l’injection d’un sérum qui permet de protéger plus rapidement que la simple vaccination contre une maladie 34-la mutation du virus B ou l’altération du matériel génétique (ADN) de la cellule du virus qui entraîne une modification durable 35- mutation dans le domaine HBs 36-Ig anti-HBs 37-in utero
أخذ الموقف تجاه النساء الحوامل الحاملات لمستضاد ه ب س الاجابي المصحوب بارتفاع الحمولة الفيروسية
لقد تم الاثبات بوضوح لفعالية تناول الدواء الشبيه أو أنالوج (38) خلال 3 أشهر الأخيرة للحامل الحاملة لمستضاد ه ب
ئس الاجابي المصحوب بارتفاع حمولة أ د ن . و اليم أكدت دراسة طبية حديثة فائدة اضافة عقار لاميفودين (39) في نهاية الحمل ، الفائدة ضد تنقل فيروس التهاب الكبد ب داخل الرحم . بالإضافة لإصابة الطفل التي يتم تقييمها في سن 6 الى 12 شهر من الحياة . و للقد اعتقد هذا البحث بأن لاميفودين لا يبدي فعالية سوى حينما تنخفض حمولة أ د ن أقل من 6 لوج كوبي في المليلتر (40) أثناء مرحلة الولادة . و هكذا توالت الدراسات الطبية ليتم الاتفاق أخيرا على الأدوية المتوفرة لدى المرأة الحامل و التي لا تمثل أية خطورة ، و تضمن : لاميفودين ، تيلبيفودين و ت د ف (41) . ينتمي لاميفودين و تيلبيفودين الى لائحة ب (42) أما عقار ت د ف فينتمي الى لائحة س (43) . فالجربة حول لاميفودين و ت ذ ف تعد قديمة لدى المرأة الحامل المصابة بداء الايدز أو سيد أي متلازمة انخفاض المناعة (44) او المصابة بالعلة المشتركة ايدز –فيروس التهاب الكبد ب (45) . و يعتقد عقار ت د ف أحسن بديل نظرا لامتيازه بالقوة المضادة للفيروس و عدم وجود المقاومة الفيروسية. بالإضافة لقلة افرازه في حليب الأم ، من جهة ، و لضآلة امتصاصه من طرف الرضيع ، من جهة اخرى . و كل ذلك يجعل من ت د ف الدواء الذي تتناوله الأم و لا يعارض الرضاعة من حليب الأم. و ذلك بعكس لاميفودين و تيلبيفودين . لكن تتحتم مراقبة هؤلاء الأطفال المعرضين لهذا الصنف من الأدوية . و على سبيل المثيل فلقد تم نشر بعض المعطيات و النتائج المتناقدة حول نمو عظام الأطفال المعرضين في الرحم لدواء ت د ف في اطار أصناف علاج الأمهات المصابات بداء الايدز أو السيدا ، علاج يشمل عقار ت د ف . و يعد دواء تين فوفير بجيلا لدواء ت ذ ف . فهو يمتاز بنشاط مضاد للفيروس و لا يقل نشاطه عن ت د ف لكن بمقدار 30 مرة أقل (46) . و ليس غريبا أن يمسي هذا الدواء البديل المفضل في المستقبل.
خلاصة القول : يتيح تناول تين فوفير خلال 3 أشهر الأخيرة للحمل بالنسبة للحامل الحاملة لمستضاد ه ب س الاجابي ، و المصحوب بحمولة فيروسية مرتفعة ، يتيح تخفيضا مهما لخطورة اخفاق التلقيح المطعم
38-analogue 39-lamivudine 40-<6 log copies / ml 41-lamivudine , Telbivudine et TDF 42-tableau B 43-tableau C 44- SIDA ou VIH-45 co-infection VIH-VHB 46-dosage 30 fois plus faible
حالة خاصة : خطورة التنقل من الأم الى الطفل و سبل التشخيص قبل الوضع
تعتقد خطورة تنقل فيروس التهاب المبد ب من الم الى الطفل أثناء الفحوص السابقة للولادة (47) ضعيفة . و يفضل اللجوء للأمنيوسانتيز (48)على انجاز العينات .و ان الأمنيوسانتيز سبيل طبي هجومي يتم اللجوء اليه كفحص سابق للوضع ، حيث يتم أخذ 20 مليلتر من السائل الذي يسبح فيه الجنين .كما يجب اجتناب اختراق المشيمة (48) . تحتمل اضافة العلاج بالدوية الشبيهة كلما برز أحد عوامل الخطورة لمضافة لارتفاع الحمولة الفيروسية لدى الأم ( أ د ن فيروس ب يفوق 7 لوج و ع في المليلتر )
خلاصة القول : تعتقد خطورة تنقل فيروس التهاب الكبد ب من الأم الى الطفل أثناء الفحوص السابقة للولادة ، ضعيفة لكن وجودها يضل حالة قائمة .
47- gestes de diagnostic prénatal 48-
L'amniocentèse est une procédure médicale invasive utilisée pour un diagnostic prénatal, dans laquelle 20 ml de liquide amniotique sont extraits de la cavité amniotique. (L'amnios constitue avec le chorion l'enveloppe de l'œuf) dans laquelle se trouve le fœtus.48- voie trasplacenataire
الخاتمة :
لقد أصبحت اليوم سبل الوقاية ضد تنقل فيروس التهاب الكبد ب من الأم الى الطفل جلية و جد واضحة ، تعتمد على فحض مستضاد ه ب س لدى كل امرأة حامل و على التلقيح المطعم لكل طفل في حالة إجابيه مستضاد ه ب س . و يجب أن يطبق بانتظام انجاز الفحص الدموي لمراقبة الطفل الكبير . يجب أن يمسي ذلك جزءا لا يتجزأ من النصائح التي يجب تذكيرها بانتظام لجميع مهن الصحة الذين يهتمون بالأمر. و يتم أن يتم ادعام هواته النصائح الوقائية بتناول الدواء الشبيه في آخر مرحلة حمل الحاملة لمستضاد ه ب س الاجابي المصحوب بالحمولة الفيروسية المرتفعة.
النقط المهمة
يعد كشف مستضل l dépistage de l’AgHBs في غضون مرحلة الحمل أمرا اجباريا.
في حالة اصابة الأم بمستضاد ه ب س الاجابي ، يضحى اللجوء لتلقيح الرضيع أمرا حتميا la sérovaccination est obligatoire و يجب استهلال العلاج قبل نهاية الساعة 12 من حياة الرضيع ، ليعقب ذلك الفحص الدموي لالتهاب فيروس الكبد ب la sérologie de l’hépatite B لدى الطفل هدف التأكيد من عدم تنقل الاصابة و قصد مراقبة فعالية التلقيح contrôler l’efficacité de la sérovaccination
و باللجوء الى العلاج بالأدوية الشبيهةالتي تشمل لاميفودين ، تيلبيفودين أو تين وفير les analogues nucléosiques ( lamivudine , Telbivudine ou Ténovir) خلال 3 أشهر الأخيرة للحمل ، و الشهر الأول الذي يتلو الوضع le 1er mois du post-partum ، باللجوء لهذا الصنف من العلاج و اضافة التلقيح المطعم la sérovaccination ، نصبح قادرين على توفير وقاية اكثر فعالية une prévention plus efficace . و يمثل في هاته لحالة عقار تينوفير الاختيار المفضل .
لا يجب أن تغير عدوى التهاب فيروس الكبد ب ،نفسها ، سبيل الوضع le mode d’accouchement أو تعارض الرضاعة من حليب الأم l’allaitement maternel
الالتهاب التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية و الأمراض الالتهابية المعوية المزمنة
Cholangite sclérosante primitive et maladies inflammatoires chroniques de l'intestin
الملخص :
لقد أصبحت الشراكة بين داء الالتهاب التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية (1) و الداء الالتهابي المعوي المزمن (2) ، أصبحت ظاهرة و حقيقة جد ثابتة . فعلا ، تم تشخيص الداء الالتهابي المعوي المزمن لدى أكثر من 70 في المائة من المصابين بالداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية . كما لوحظ العكس كذلك بأن نسبة تربو عن 10 في المائة من المصابين بالداء الالتهابي المعوي المزمن ه فهم مصابون كطلك ب بالداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية . و تهم هاته الشراكة الكئيبة بين المرضين ، في بعض الدول الأوروبية ، مثل فرنسا ، تهم 5000 مصابا . و ليس من شك في اضافة الدائين ، يحتمل أن تؤدي الى الخطورة المرتفعة للتعرض للمضاعفات اللواتي يمكن أن تمسي خطيرة في أكثر من مرة على حياة المصاب . و هكذا تم التقدير ، بالتعاقب ، لتراكم الاصابة بسرطان القولون و المستقيم (3) و سرطان القناة الصفراوية الذي يلقب كولانجيوكارسينوم (4) ، يبلغ تقييم مقادير بالتعاقب 25 في المائة ( بالنسبة لسرطان القولون و المستقيم ) و ما بين 10 الى 15 في المائة ( بالنسبة لسرطان الأقنية الصفراوية ) من هاته الفئة من المصابين . ان أكثر المصابين بالداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية المصحوب بالأعراض السريرية سيتعرضون لعملية الزرع (5) في غضون 10 أو 15 سنة . فليس غريبا أن تبات مراقبة المصابين بالداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية و الداء الالتهابي المعوي المزمن ، أن تبات ظاهرة معقدة . حيث تتطلب مراقبة سريرية دقيقة و تحضا بتعدد الاختصاصات (6) . نعم يتطلب الموقف المثالي الاستشارة المشتركة التي تجمع بين الطبيب المختص في أمراض الكبد و الطبيب المختص في الداء الالتهابي المعوي المزمن (7) بجانب الانجاز المنتظم للفحوص الاضافية .
الموضوع :
يعتقد الداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية مرضا التهابيا و تليفيا (8) بات مجهول السبب و يضاف ، في أكثر من مرة ، الى الداء الالتهابي المعوي المزمن . وعكس ذلك ، فان نسبة الأمراض الالتهابية المعوية المزمنة التي تضاف الى ٍ الداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية لا تفوق نسبة تتراوح ما بين 10 و 15 في المائة . لكن ، و بالرغم من ندرتها ، ظلت هاته الشراكة بين الدائين تعرض المصابين المضاعفات الخطيرة من الوجهتين الصفراوية و المعوية ، خاصة خطورة الاصابة بالسرطان . يتحتم اخضاع هاته الفئة من المصابين للمراقبة العالية الدقة وفق المقياس المختار (9) . لقد عرفت السنوات الأخيرة تطورات باهضة و رفيعة الأهمية في المجال الفيزيوباتولوجي أي دراسة الاضطرابات الوظيفية للجسم (10) لشراكة لهاته الشراكة الكئيبة . و نظرا لعدم توفر الجزئيات النشيطة (11) بالنسبة لتزامن الدائين . و اليم أصبحت سبل المراقبة مقننة. و لعل أصنافا جديدة للعلاج ستبرز للوجود قريبا.
1-la cholangite sclérosante primitive (CSP) 2-maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) 3-le cancer colorectal 4-cholangiocarcinome 5- transplantation 6-un suivi pluridisciplinaire 7- un hépatologue et un spécialiste des MICI 8-maladie inflammatoire et fibrosante 9-suivi strict standardisé 10-la physiopathologie 11-molécules actives
داء الالتهاب التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية
Cholangite sclérosante primitive
يؤدي الى التدمير التدريجي للمسالك الصفراوية ، عبر سلسلة التهابية ، تخلف تضيق و خنق السبل الصفراوية داخل ، داخل و خارج الكبد ، بواسطة التليف (12) . و يعتقد هذا الداء اصابة نادرة ، يقد حثها و تقييمها في شمال أوروبا أ تعاقبا ، بنسبة 1ة3 و ما بين 1 الو 16 في كل 100 ألف شخص. و بالأحرى ، يصيب الداء الذكور أكثر من الاناث بنسبة تربو عن 60 في المائة من الحالات ، مفضلا اصابة الأشخاص الذين لا يدخنون (13) . يتراوح السن المتوسط لتشخيص الداء ما بين 30 و 40 سنة. يعتقد الداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية ظاهرة معقدة باتت معرفة سببها ضبا بابية و غير ناصعة البياض . و يشر الشرح الذي يبدو معقولا : الى عامل الآلية المناعية المؤهلة جينيا (14) بجانب العوامل الشخصية ( اضطراب الميكروبية المعوي) (15) أو متعلقة بالبيئة بنسبة تربو عن 80 في المائة من الحالات حيث يتزامن الداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية مع الداء الالتهابي المعوي المزمن الذي يحتمل أن يتمثل في داء لكروهن أو داء القولون التقرحي (16) . و حينما يضاف الداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية الى الصنف الذي يختص بد داء لكروهن (17) فيصيب حينئذ الداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية ، بعض الشيء ، النساء أكثر من الرجال كما يبدو أقل شدة لأن اصابة المسالك الصفراوية تعتقد أكثر تواضعا بالنسبة لحالة داء القولون التقرحي الاضافية .
و شائعة هي حالة الاصابة الداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية الذي يبات صامتا الى غاية التشخيص في مرحلة المضاعفات العدوآتية أو الورمية . و في بعض الحالات يشتكي بعض المصابين بعرض التعب ، الحكة (18) ، آلام البطن اضطرابات جودة العيش الذي يحتمل أن يوحي باللجوء لتشخيص الداء . فبواسطة الانجاز المنتظم و المتكرر للفحوص الدموية ، نصبح قادرين على الشك في تشخيص يضاف الداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية . يرجع الفضل للتطورات التقنية التصويرية (19) بالإضافة لسهولة توفير الفحص بجهاز الرنين المغنطيسي أو ارم فحص كولونيجيوارم (20) الفحص الأول و المختار . فأصبح اليوم تشخيص الداء أمرا متاحا في متناول الطبيب يساعده على تشخيص المرض في مرحلة مبكرة مقارنة مع العقود السالفة. تختص اصابات الداء بالضيقات و تليف المسالك الصفراوية ، داخل و خارج الكبد
لقد تم تقييم حساسية و خصوصية فحص كولونيجيوارم ، بالتعاقب ، بنسبة 86 في المائة و 98 في المائة (21) بالنسبة لتشخيص الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية .
خلاصة القول : تبلغ حساسية و خصوصية فحص كولونيجيوارم بالتعاقب ، 86 في المائة و 94 في المائة بالنسبة لتشخيص الداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية .
بجانب الصنف الكلاسيكي لداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية ، يحتمل أن يضاف لالتهاب المسالك الصفراوية ، الالتهاب الكبدي المناعي الذاتي (22) ليتم تعريف الالتهاب التصلبي الناعي الذاتي للأقنية الصفراوية (23) ) أو متلازمة الراكب أو متلازمة اوفير لاب ) (24) . و تصحب تلك الأشكال الممتزجة بتدمير مهم للخلايا الكبدية و وجود أجسام مضادة عضلية ملساء (25) ، اضافة للاضطرابات النسيجية ( التهاب كبدي ملحوظ يهم الخلايا الكبدية الواقعة في المنطقة الفارقة أو منطقة التعامل (26) . تستجيب هاته الحالة جيدا للعلاج بالكورتيزون . و توجد كذلك أصناف لتصلب الأقنية الصفراوية الدقيقة (27) . و بالرغم ان فحص كونجي وارم قد يبدو عاديا في بعض الحالات : فيظل عسيرا كشف المقارنة مع الأسباب الأخرين للتراكم الصفراوي داخل الكبد ( الكولون جيت الصفراوي الأصلي للالتهاب الكبدي الناجم عن الأدوية داء ساركويدوز الذي هو داء التهابي يتم تشخيصه الكبار في سن يتراوح ما بين 25 و 45 سنة يعرف بتراكم الخلايا الالتهابية (جرانولوم )في مختلف أعضاء الجسم (28) .
يعتقد أخذ الموقف تجاه الداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية ،أمرا عقدا . الحقيقة انه يتطلب، في أكثر من مرة، اللجوء لعدة اختصاصات طبية. و نحن لا نتوفر سوى على الأقلية القليلة من النصائح العالمية القوية الدليل و الحجة في هذا المجال. و ترجع أغلبية نصائح أخذ الموقف الى أراء الخبراء . يعتمد ، أولا و قبل كل شيء ، علاج الداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية على حامض الأورسوديزوكسيكوليك (29) بالرغم من أن فائدة هذا الدواء دخلت حوض المناقشة في غضون السنوات الأخيرة . و بالرغم من ذلك فتنصح بعض المنظمات العلمية بتناول هذا الدواء مشيدة بفعاليته من الوجهة البيوكيمائية و التحسن النسيجي الذي ينجم عن تناوله بمقدار 15 مغم / كلغم/اليوم دون توفير الفائدة على مدة العيش . و ان رفع المقادير الى 28 -30 مغم /كلغم/اليوم يؤدي الى تطور المضاعفات الجانبية ( الوفاة ، الزرع ، التشمع الكبدي ، الدوالي المرينية ( 30) ، سرطان الأقنية الصفراوية ) بالنسبة لمن تلقى العلاج من المصابين . و من جهة أخرى فلقد تمت ملاحظة ارتفاع خطورة الاصابة بسرطان القولون (31) حينما ترتفع مقادير حامض الأورسوديزوكسيكوليك . و لهذا يمنع اللجوء لتناول تلك المقادير أثناء الاصابة بداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية .
خلاصة القول : يعتمد أولا و قبل كل شيء العلاج الطبي لداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية ، على اللجوء لعقار اورسوديزوكسيكوليك بالرغم من ان فائدة الدواء أمست هدف المناقشات في غضون السنوات الأخيرة .
يمنع تناول المقادير العالية لحامض اورسوديزوكسيكوليك أثناء الاصابة بداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية .
لم تبد أية فعالية مختلف أصناف العلاج بالمضادات للالتهاب المحبطة للمناعة ( بوديسونيد ، أزاتيوبرين ، الأدوية المحبطة للكالسيوم ، سير وليموس ، نورين ) (32) التي يتم اللجوء اليها لعلاج الداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية . و كذلك فليس من جدوى في اللجوء للعلاج بالمضادات لعامل ت ن ف ألفا (33) . و لعل اللجوء للعلاج بدواء فيدوليزوماب (34) يمثل أملا جديدا لعلاج الداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية . أما اللجوء لعلاج الداء بواسطة التنظير فيعتقد حالة نادرة و تهم ، عامة، التضيق الشديد (35) للقناة الصفراوية الرئيسية . يتمثل العلاج في انجاز توسيع القناة بواسطة بالوني (36) المصحوب أو الغير مصحوب بأداة اصطناعية أو البروتيز (37) . يجب أن يحاط بالعناية و أخذ الاعتبار قرار العلاج ازاء الاصابات داخل الكبد ، ما دام العلاج التنظيري لإصابة المسلك الصفراوي خارج الكبد يحتمل أن يطور خطورة الاصابات داخل الكبد .
يتمثل الدليل الرئيسي للجوء الى عملية الزرع الكبدي ، بسبب داء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية ، يتمثل في حالة فشل الخلايا الكبدية (38)الذي يتم تقييمه بواسطة مقياس م ي ل د (38)
12- la fibrose 13-de préférence les non-fumeurs 14- mécanisme immunitaire génétiquement prédisposé 15- altération du microbiote 16-Crohn ou RCH 17- le phénotype de maladie de Crohn 18-le prurit 19- les progrès de l’imagerie 20- accès facile à l’IRM( cholangio-IRM) 21- la sensibilité et la spécificité 22-l’hépatite auto-immune 23-cholangite auto-immune 24-overlap syndrome 25-anti-corps anti-muscles lisses 26-hépatite d’interface marquée 27-CSP des petits canaux biliaires 28-sarcoidose ( granulome) 29-acide ursodésoxycholique(AUDSO) 30-varices œsophagiennes 31-le cancer du côlon 32-les anti-inflammatoires immunosuppresseurs ( Budésonide, azathioprine , inhibiteurs du calcium , sirolimus , neurine) 33-les anti-TNFalha 34-vedolizumab 35-sténose serrée 36-ballonnet 37- prothèse artificielle 38- le score de MALD
خصوصيات الأمراض المعوية الالتهابية المزمنة
المضاعفة لداء الالتهاب التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية
MICI associées à la CSP
تعتقد شراكة الداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية – الداء الالتهابي المعوي المزمن حالة كلاسيكية لكن تبات نادرة . و بالنظر للمعطيات الوبائية التي أمست متوفرة، نستطيع التصريح بأن ما يربو عن 5000 شخص تعتقد مصابة بالداء في بعض البلدان الأوروبية مثل فرنسا. و لعل هذا العدد يفوق عدد المصابين في بلدنا. و ربما يحتمل ارتفع العدد ما دامت هناك أشكال صامتة من الوجهتين السريرية و البيولوجية ، أشكال صامتة لداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية . و لقد تم تشخيص هذا الداء حسب ما زودتنا به بعض الأبحاث الطبية التي اعتمدت على انجاز فحص كولونيجيوارم بطريقة منتظمة ، لكافة المصابين بالداء الالتهابي المعوي المزمن ، فأظهرت بأن نسبة تربو عن 65 في المائة من المصابين بالداء الالتهابي المعوي المزمن ، هم مصابون كذلك بالداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية .و بعبارة أخرى يبات 3/2 الاصابات مجهولا قبل انجاز الفحص التصويري. و الصراحة فان شكل الداء القليل الشدة و الأعراض للداء الالتهابي المعوي المزمن (39) المضافة للداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية ، تعتقد سببا آخرا محتملا كعامل لعدم أو سوء تقدير عدد الحالات اللواتي تم تشخيصها ، حيث يلزم ، عمليا ، ان يخضع كل مصاب ب الداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية ،أن يخضع للفحص التنظيري بالقولونوسكوبي قصد التشخيص (40) ، كما يتحتم أن يحض كل مصاب يعاني من للداء الالتهابي المعوي المزمن ، يجب أن يحض بالاستفادة من المراقبة البيولوجية الكبدية . غير ان اللجوء بانتظام للفحص بجهاز الرنين المغنطيسي صنف كولونجيو ارم لا ينصح بإنجازه حاليا .
خلاصة القول: يجب ، عمليا ، أن يتم انجاز الفحص التنظير التشخيصي بجهاز القولون وسكوبي لكل مصاب بالداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية ، كما يتحتم أن يخضع للمراقبة بواسطة الفحص الكبدي البيولوجي ، كل مصاب بالداء الالتهابي المعوي المزمن .
و مقارنة مع داء القولون التقرحي المنفرد (41) فان الأمراض الالتهابية المعوية المزمنة المضافة للداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية ، تحدث أقل أعراض هضمية . و الصراحة يبات تطورها السريري أقل ألما ، بينما تعرف الاصابات التنظيرية بشدتها . و تتطور تلك الأشكال وفق صورة صامتة ، مخلفة أعراض هضمية متواضعة و أقل اعاقة . و ليس مستحيلا أن تضاف اليها الاضطرابات البيولوجية الناجمة عن الالتهاب المعوي المزمن ( حالة اضطرابات البلاتيلات و فقر الحديد ) (42) ، لتمثل ، بالتالي ، تلك الاضطرابات ، سبيلا لمناقشة النشاط الهضمي ، ثم ، اذن تتم مراقبة فعالية أصناف العلاج. و أخيرا فلا تبدو مختلفة أصناف علاج داء الالتهاب المعوي المزمن حينما تقوم الشركة مع الداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية ،
خلاصة القول: أن الأمراض الالتهابية المعوية المزمنة المضافة للداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية تخلف أعراضا هضمية قليلة و تعرف تطورا صامتا بدون ألم ، بينما تبات الاصابات التنظيرية شديدة
يستثني صنف الأمراض الالتهابية المعوية المزمنة المضافة للداء الالتهابي التصلبي الأصلي للأقنية الصفراوية ، يستثني بالخصوصية . و يتعلق الأمر بأشكال تربط بين داء لكروهن و داء القولون التقرحي كما تطلق عليها، كذلك، بعض الفرق الطبية، الالتهابات القولونية الوسيطة (43). و تعرف الاصابات التنظيرية بالالتهاب القولوني الشامل (44) بنسبة تربو عن 87% من الحالات من الحالات التي تقع في الجزء الأيمن للقولون دون أن تصيب المستقيم في نصف الحالات . و يضاف اليها التهاب الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة مرة كل سنتين (45)
هيليكوباكتير بيلوري : النصائح و الاقتراحات الحديثةحول العلاج
Les nouvelles recommandations sur le traitement de l’Hélicobater Pylori procto casa
الملخص
نظرا للتطور المستمر لأصناف علاج انقراض هيليكوباكتير بلوري (1) و نظرا للحالات الشائعة للمقاومات ضد المضادات الحيوية (2) ، فلقد أمسى اليوم من الضرورة بمكان ، تجديد النصائح حول علاج جرثومة الأيادي الوسخة و بسط اقتراحات حديثة و احاطة الطبيب و المريض بآخر الأنباء . ان العاملين النبهين مسبقا بإخفاق علاج انقراض الهيليكوباكتير بلوري يتحددان في :
مقاومات الطبقات الجذعية للمضادات الحيوية (3) و خاصة كلاريتروميسين (4)
ضعف المراقبة (5)
و لهذا فيتحتم على الطبيب ، قبل اللجوء لعلاج الانقراض ، أن يسأل المريض ول احتمال تناوله سلفا علاجا بواسطة الماكروليد مثل كلاريتروميسين (هي جزيئات ذات خواص المضادات الحيوية وهي عائلة من المضادات الحيوية قادرة على التسرب داخل الأنسجة، وحتى داخل الخلايا. ) (6) ، ضد عقاقير الماكروليد أو ميترونيدازول (فلاجيل) (7) مهما اختلف سبب العلاج . يحقق العلاج الموجه بواسط الزرع (8) نتائج مرتفعة المقادير لانقراض البكتيرية . و نظرا لقدرة جرثومة هيليكوباكتير بلوري على اكتساب المقاومات و نظرSالظاهرة المقاومة البكتيرية آخذة في الارتفاع المستمر ، أصبح اليوم مبررا اقتراح علاج الدرجة الأولى بالعلاج الثلاثي مدة 14 يوما (9) بواسطة مضادات حيوية متكيفة معطيات بيانات المضادات الحيوية أو انتب وجرام (10) . يجب التفات الانتباه للعلاج التجريبي (11) ازاء ظاهرة ارتفاع المقاومة المزدوجة ميترونيدازول كلاريتروميسين التي تربو عن 15 في المائة و الذي يوفر مقادير عالية لانقراض الجرثومة تفوق 90 في المائة . فلقد أصبح اليوم من الضرورة بمكان اللجوء للعلاج الرباعي المثالي (12) الذي يستغرق 4 يوما و يضم عقار بسموت (13) كبديل أحسن لا يخضع للمقاومات البكتيرية . و يعتقد هذا الصنف من العلاج البسمتي ، وفق القرارات الأوروبية ، الهدف الأول في البلدان حيث يتوفر الدواء (14) . و نظرا لارتفاع المقاومات ، فان اللجوء للعلاج الثلاثي المعتمد على دواء ليفوفلوكساسين (15) لا يمكن اقتراحه كعلاج للدرجة الأولى . و لا يجوز الانتقال الى هذا الدواء بعد اخفاق علاج انقراض الجرثومة سوى بعد الاعتماد على نتائج الأنتبيوجرام أو على تقنية الجزيئات (16) للبحث عن أصناف المقاومات . و بعد تشخيص تعدد المقاومات البكتيرية ضد كلاريتروميسين ، ميترونيدازول و عقاقير افلوروكينولون التي ينتمي الى عائلتها ليفوفلوكساسين (17) لدى المصابين الذين تعرضوا لإخفاق. العلاج الرباعي المعتمد على عقار البي سموت . و يحتمل أن ينتهي الأمر بالعلاج بواسطة دواء ريفا بوتين (18) الذي يعد مضادا حيويا معروفا بارتفاع ثمنه و تكاثر شدة مضاعفاته الجانبية . و يتحتم الاحتفاظ باللجوء للعلاج بهذا الدواء ازاء الدلائل الدامغة و بعد الاعتماد على دراسة حساسيات الطبقات الجذعية الخاصة .
Les traitements d’éradication de HELICOBACTER Pylori 2-les résistances aux antibiotiques 3- les souches résistantes aux antibiotiques 4-clarithromycine ( zeclar) 5- la faible observance 6-les macrolides ‘molécules à propriétés antibiotiques famille d'antibiotiques capables de diffuser dans les tissus, voire à l'intérieur des cellules 7-métronidazole ( Flagyl) 8- orienté par la culture 9-une trithérapie de 14 jours 10-antibiogramme 11-traitement probaliste 12-la quadrithérapie optimale 13-Bismuth 14-traitement de première intention 15-levofloxacine 16-la technique moléculaire 17-fluoroquinolones 18-Rifabutine
19- traitement séquentiel- 20-inhibiteur de la pompe de proton ou IPP 21-la thérapie concomitant 22-tabac , consommation d’alcool , alimentation 23-la résistance primaire 24-différentesmutations 25-géne codant ARN ribosomal 26-trithérapie 27-
الموضوع
لقد أمست اليوم مراجعة علاج جرثومة الأيادي الوسخة أمرا قائما .ما دام تاريخ الاقتراحات الفرنسية السالفة يرجع الى سنة 2012م و ما دامت استراتيجية العلاج الإنقراضي قد تطورت و ما دام التردد الشائع للمقاومات ضد المضادات الحيوية آخذ في ارتفاع ملموس ….نعم لقد أضحت مراجع علاج التخلص من هيليكوباكتير بيوري أمرا قائما .
خلاصة القول : اصبحت اليوم المقاومة ضد المضادات الحيوية ظاهرة شائعة و آخذة في الارتفاع
يتناول هذا الموضوع آخر ما زودتنا به الاقتراحات الأوروبية و اقتراحات شمال أمريكا في غضون الحقبة الزمنية التي امتدت ما بين 2006 و 2017م . و سيتركز منهج التقييم على مناقشة مختلف الاقتراحات الأوروبية
العوامل المنبهة بإخفاق علاج انقراض هيليكوباكتير ببلوري
فمنذ سنة 2010م و الكل عاكف على العلاج المتعاقب الذي يستغرق 10 أيام و يضيف دواءا محبطا لمضخة بروتون أو ا ب ب (20) ، أموكسيسيلين 5 أيامثم ا ب ب ، كلاريتروميسين و ميترونيدازول الخمسة أيام التالية . غير أن اليوم تبين بأن العلاج المتزامن (21) يفوق فعالية العلاج المتعاقب لأنه أحرز على مقادير و نتائج مرتفعة بالنسبة لانقراض البكتيرية. يعتمد العلاج المتعاقب على كلاريتروميسين خاصة بالنسبة للطبقات الجذعية المقاومة .
خلاصة القول : لقد أصبح اليوم مؤكدا و دخل حيز التنفيذ العلاج المتزامن الحالي لأنه أحرز على مقادير تفوق نتائج العلاج المتعاقب ( الذي يعتمد خاصة على كلاريتروميسين بالنسبة للطبقات الجذعية المقاومة ) من حيث انقراض جرثومة هيليكوباكتير بلوري . فلقد أصبح اليوم مؤكدا بأن علاج الدرجة الأولى يمتاز بفعالية ثابتة المصداقية تهدف لتخفيض خطورة الاخفاقات و المقاومة ضد الطبقات الجذعية . و يتمثل العاملان النبهان مسبقا بإخفاق علاج الانقراض ، يتمثلان في مقاومة الطبقات البكتيرية ضد المضادات الحيوية و خاصة دواء كلاريتروميسين كما يتمثلان في ظاهرة ضعف المراقبة . أما العوامل الأخرى فلا تبدو عالية الأهمية من حيث الفعالية . و تشمل التدخين استهلاك الكحول، التغذية (22) . تعتقد المقاومة ضد المضادات الحيوية دليلا دامغا يشير لإخفاق علاج انقراض الجرثومة . و مع مرور الأيام تتفوق المقاومة الاولية (23) للطبقات الجذعية ، خاصة المقاومة ضد كلاريتروميسين و ليفوفلوكساسين
تعد المقاومة ضد المضادات الحيوية دليلا قاطعا لعلاج انقراض هيليكوباكتير ببلوري . أما المقاومة ضد أموكسيسيلين فتعتقد ظاهرة استثنائية و لم يتم بعد العثور عليها في المغرب أو فرنسا . لكن بالمقابل فلقد كشفت الدراسات الطبية بفرنسا ، اسبانيا و البرتغال بأن [ان مقادير مرتفعة للمقاومة ضد للطبقات الجذعية ضد كلاريتروميسين تتراوح مكا بين 15 الى 20 في المائة . و تهم المقاومة ضد ميترونيدازول بفرنسا 59 في المائة من الطبقات الجذعية . ثم تم تقييم المقاومة بفرنسا سنة 2009م ضد 530 طبقة جذعية فتبين بأن 13 في المائة ظلت مقاومة في نفس الوقت ضد كلاريتروميسين و ميترونيدازول . كما تم تقييم المقاومة ضد ليفوفلوكساسين 14 في المائة و ضد ميترونيدازول 34,9 في المائة . و تبين بعد التقييم المتواصل الارتفاع مع مرور الزمن ، بأن المقاومة ضد الأدوية و خاصة كلاريتروميسين تعتقد السبب الرئيسي الذي يقف في وجه فعالية أصناف العلاج المعتمد على كلاريتروميسين . و تصحب هاته المقاومة مختلف التحولات الجينية (24) ، تحدث في ميدان الجين الذي يقود حمولة أ ر ن ري بوسوم (25) . أما العلاج الثلاثي (26) الشائع سنة 2000م ، فيعد مجردا من الفعالية بالنسبة للمقاومة الجذعية . و لا يجوز اليوم اللجوء للعلاج الثلاثي باستثناء حالة الاعتماد على نتائج انتبيوجرام . و بالمقابل فالعلاج الرباعي الذي يعتمد على بسموت و ميترونيدازول فيمتاز بمقادير انقراضية ظلت ثابتة في غضون الحقبة الزمنية التي امتدت من سنة 2006 الى 2011م
خلاصة القول : لا يجوز اللجوء للعلاج الثلاثي الذي بات شائعا في سنوات 2000م سوى بعد الاعتماد على نتائج انتبيوجرام
أما التأثير السريري (26) للمقاومة ضد ميترونيدازول ، فيعتقد أكثر ضعفا ما دام وجوده لا يغير بصفة ملحوظة مقادير انقراض الجرثومة . و يحتمل تجاوز هاته المقاومة بواسطة اللجوء لمقادير قوية من ميترونيدازول و/أو اضافة ا ب ب ، بسموت و تترا سيكلين . و بالمقابل فأي علاج سالف بواسطة ميترونيدازول سيرفع منم نسبة الاخفاق لانقراض هيليكوباكتير بلوريمهما اختلف سبب العلاج السابق . يعتمد تقييم المقاومة الثانوية (27) ضد كلاريتروميسين و ميترونيدازول ل جد مرتفعة أكثر من 67 في المائة بالنسبة للأول و أكثر من 52 في المائة بالنسبة للثاني . و تتراوح نسبة المقاومة الجذعية الهيليكوباكتير بلوري ما بين 10 الى 50 في المائة في بلدان أوروبا . و انطلاقا من هواته المعطيات ، يبدو بأن الطبيب ملزم بطرح أسئلة منتظمة على المريض حول العلاج السالف بواسطة أدوية ماكروليد أو ميترونيدازول مهما اختلف دليل تناول الدواء سلفا . نعم ، يجب أن يطرح السؤال قبل تسليم صفة العلاج الإنقراضي
خلاصة القول : يعد الطبيب ملزما بسؤال المريض حول ما سلف من احتمال تناول أدوية ماكر وليد و ميترونيدازول مهما اختلف سبب العلاج السابق قبل تسليم الوصفة الطبية الجديدة .
و بواسطة الزرع أصبحنا قادرين على التصدي للمقاومة و تحديدها ضد كلاريتروميسين ، ليفوفلوكساسين ، تترا سيكلينو ريفا بوتين .
و لقد أمسى اليوم مؤكدا تفوق العلاج الموجه (28) بالنسبة لأصناف العلاج الثالثة (30)
26- l’impact clinique 27- la résistance secondaire 28-traitement orienté 29-traitement orienté 30-traitement de 3ème ligne
أخبار المريض مسبقا بالمضاعفات الجانبية عن العلاج قصد الرفع من مستوىالمراقبة
يتحتم على الطبيب ، بالنسبة للمراقبة ، أن يؤكد للمصاب ضرورة تناول العلاج برمته كما يجب التنبيه للمضاعفات الجانبية المحتمل أن يخلفها العلاج .
نستدرج ضمن المضاعفات الجانبية الناجمة عن أدوية ا ب ب : صداع الرأس ، الإسهال (31)، عرضان يصيبان 10 في المائة من المصابين . و لتعاظم فعالية عقاقير ا ب ب يجب أن يتم تناولها مرتين في اليوم صباحا، مساءا ، 30-60 دقيقة قبل الأكل . أما كلاريتروميسين فيخلف مضاعفات جانبية يلخص معظمها ترددا في في حلة سوء الهضم و الشحور بحاسة الذوق المعدي في الفم (32) . و لأموكسيسيلين مضاعفاتها الجانبية المرتبطة بالمقدار ، كذلك اللواتي تتلخصفي في أعراض سوء الهضم ، صداع الرأس و الاسهال .
و كذلك يخلف ميترونيدازول مضاعفات جانبية ضمنها عرض المذاق المعدني في الفم ، سوء الهضم و مفعول أنتابوز (33) الذي يتلخص في الصداع (الخفقان)، والغثيان، والتقيؤ، وعدم انتظام دقات القلب، وضيق التنفس، فرط التعرق، الدوخة، الدوار، عدم وضوح الرؤية، وعدم الراحة، والضعف، والتغيرات الكهربائي ، ألم في الصدر، والارتباك …
يدخل ضمن أدوية العلاج الرباعي الذي يعتمد على بسموتو يحتمل أن يخلف عرض سوء الهضم و الحساسية ضد الوضوء (34) . غير أن هذا اجتنابا لتنون الأسنان (35)
و كذلك ٌد يؤدي تناول بسموت الى احتمال تغيير لون اللسان و البراز فيمسا ناصعا (36) بجانب الاصابة بالغشيان (37) و سوء الهضم .
و بالإخبار المسبق للمصابين قبل تنال الدواء نمسي قادرين و مشجعين بعض الشيء على الاقبال على تناول العلاج .
خلاصة القول : حينما يتم اخبار المريض مسبقا ، قبل تسليمه الوصفة الطبية ، اخباره بالمضاعفات الجانبية الناجمة عن العلاج ، يصبح المريض أكثر حزما و أقوى عزيمة و أقل قلقا على تناول الأدوية بأكملها،
31-céphalées , diarrhée 32-dyspepsie , sensation de goût métallique33- effet antabuse 34-photosensibilité 35-coloration des dents 36- aspect foncé de la coloration des selles et de la langue37-nausées
علاج الدرجة الأولى الهيليكوباكتير بلوري
العلاج الموجه بواسطة تحديد اصناف المقاومةالبكتيرية ضد المضادات الحيوية
تعد أصناف العلاج الموجه بواسطة فحوص البحث عن المقاومة الجذعية ضد المضادات الحيوية ، تعد تلك أصناف العلاج مصحوبة بمقادير مرتفعة للقضاء على هيليكوباكتير بلوري .
يجب أن تلق انجازات الزرع البكتيري و و اللجوء للبيانات الدموية أي انتبيوجرام أو البحث عن التحولات الجزئية (38) المساهمة في حذف المقاومة ، كما يجب تشجيعها بقوة . ومن جهة أخرى ترتفع فعالية العلاج من 5 الى 10 في المائة بواسطة امتداد العلاج 14 يوما بجانب تناول مقادير عالية من \ادوية ا ب ب (41) اوميبرازول 40 مغم مرتين في الايوم . و نظرا لقدرة هيليكوباكتير بلوري على احتمال جلب المقاومة و نظرا لتفوق المضادات الحيوية الآخذة في الارتفاع للمقاومات البكتيرية و تدهور نتائج أصناف العلاج العشوائي الذي بات شائعا منذ التسعينات ، فلقد أصبح اليوم منطقيا اقتراح العلاج الثلاثي كعلاج للدرجة الأولى مدة 14 يوما بواسطة المضادات الحيوية المتكيفة مع المعطيات البيولوجية . و ان التحولات البكتيرية اللواتي تصحب اللواتي تصحب أنواع المقاومات ضد كلاريتروميسين . و يحتمل أن يتم تحديدها بسرعة بواسطة تقنية ب س ر . فبواسطة هواته التقنيات نصبح قادرين على انتخاب العلاج المناسب بالمضادات الحيوية المتكيفة التي يتم اللجوء اليها بعد الاخفاق . و في انتظار انتشار تلك التقنيات و و احتمال تعويضها ، يبات الزرع التقنية المرجعية . يعتقد منطقيا اقتراح العلاج الثلاثي
خلاصة القول : يبات العلاج الثلاثي علاج الدرجة الأولى ، يستغرق 14 يوما و يشمل مضادات حيوية متكيفة مع معطيات الأنتبيوجرام .
اختيار ا ب ب
لأقد أثبتت الدراسات الطبية بأن تناول الدواء مرتين في اليوم يكتسب فعالية تفوق فعالية تناوله مرة واحدة في اليوم في اطار العلاج الاضافيالذي يعتمد على : كلاريتروميسين ، أموكسيسيلين ، و يبرر اللجوء الى مقادير من ا ب ب ترغم الطبقات الجذعية على التراجع الى حالة رد الفعل (40) ، كلما فاق مقدار ب ه 5 41) . و يجعل العلاج هاته الحالة أكثر حساسية كلاريتروميسين و أموكسيسيلين .
و أخيرا فان انخفاض ب ه (42) يحفظ المضادات الحيوية من التدهور. كما ان التناول السالف لأدوية ا ب ب لا يغير فعالية علاج انقراض هيليكوباكتير بلوري . و ان قدرة المريض على تحول الأدوية (43) تغير بقوة استجابة لعلاج و ترتبط بالتغيير الشكلي (44) للجينات، و هو تحويل كفيل بتغيير مقدار انقراض هيليكوباكتير بلوري . و تتطلب التحولات السريعة اللجوء لمقادير عالية من ا ب ب لرفع مستوى ب ه المعدة مقابل التحولات البطيئة (45). و على سبيل المثال يعرف سكان القوقاز بارتفاع عرقي لظاهرة الميتابوليزم (46) مقابل سكان آسيا . و لقد أثبتت الدراسات الطبية تفوق العلاج بعقار مبارزو 40 مغم أ, اينيكسيوم (47) أو رابيبرازول 20-40 مغم (48)
خلاصة القول : تبات مقادير انقراض هيليكوباكتير بلوري بواسطة العلاج الذي يشمل ايزوميبرازول ( اينيكسيوم ) و لانسوبرازول (49) ، تبات متأثرة بعامل س ي ب 2 س 19 (50) و ذلك بعكس اصناف العلاج بواسطة رابيبرازول و ايزوميبرازول .
39- la détection des mutations moléculaires 40-retour des souches à un état réplicatif 41-Ph>5 42-l’alcanisationdu milieu 43-métabolisation des médicaments 44-polymétamorphisme 45-métabolismes lents 46-les caucasiens sont des métaboliseurs ethniques 47-esoméprazol 40 mg ou Inexium 48-Rabeprazole 20-40 mg 49-lansprazole 50-CYP2C19
علاج احتمال انقراض هيليكوباكتير بلوري
Le traitement probaliste
لا يجوز اللجوء لهذا الصنف من العلاج باستثناء حالة عدم توفير نتائج انتبيوجرام للصنف الجذعي
لهيليكوباكتير بلوري أو في حالة العجز على تحديد التحولات الاضافية للمقاومة (51) . أما في البلدان حيث تسود المقاومة ضد كلاريتروميسين ، يجب أن يبظل اختيار العلاج معتمدا على الأصناف الشائعة للمقاومة ضد ميترونيدازول – كلاريتروميسين التي تفوق 15 في المائة و تغير فعالية العلاج بدون اضافة بسموت . أما المقاومة ضد ميترونيدازول فتفوق نسبة 50 في المائة .
يرجح التفكير للجوء للعلاج الرباعي مدة 14 يوما لتوفير مقادير انقراض هيليكوباكتير بلوري بنسبة تفوق 90 في المائة
أما العلاج الرباعي الذي يشمل بسموت فيعد بديلا أقل ارتباطا بالمقاومة البكتيرية و يمثل حسب القرار الأوروبي ، علاج الدرجة الأولى في البلدان المتوفرة على الدواء.
خلاصة القول : يعتقد العلاج الرباعي الذس يشمل بسموت بديلا أقل ارتباطا بالمقاومة البكتيرية و يمثل ، حسب الاتفاق الأوروبي علاج الدرجة الأولى في البقع المتوفرة على العقار .
كيف ندخل تحسينات على العلاج الرباعي المتجرد من بسموت؟
ان تناول العلاج الرباعي المتزامن مدة 10 أيام يفوق تناول العلاج الرباعي المتعاقبو يتيح انقراض 78 في المائة من الطبقات الجذعية المقاومة للمضادات الحيويةو نسبة 75 في المائة لكلي ادوية المضادات الحيوية (52) . كما ان العلاج الرباعي المتعاقب مدة 10 أيام لا يقضي على الأصناف الجذعية سوى بنسبة 75 في المائةعكس العلاج الرباعي المتزامن الذي يعرف بالامتياز و بساطة التناول و هو أمر يشجع اقبال المصابين عليه بصفة جيدة .
خلاصة القول : باللجوء للعلاج المتزامن نصبح قادرين على توفير وصفة طبية بسيطة و نشجع المريض على المساهمة في نجاح العلاج و الاقبال عليه دون تردد.
و بجانب ذلك ، فلقد تم ادخال تحسينات على العلاج المتزامن الرباعيبواسطة امتداد مدة الى 14 يوم . فتبين لنا بأن مقدار تنائج العلاج الانقراضي تربو عن 90 في المائة . و أصبح مؤكدا تفوق العلاج الرباعي المتزامن مدة 14 يوما على العلاج الرباعي المتعاقب . يتم تناول العلاج المتزامن وفق الطريقة ىلآتية : ا ب ب و أموكسيسيلين مدة 7 أيام الأولى ثم يضاف للعلاج كلاريتروميسين و ميترونيدازول 7 أيام التاليةفبلغت . أما المضعفات الجانبية بين العلاجين فلا تختلف كثيرا. ان للعلاج المتزامن فعالية مستمرة على الطبقات الجذعية المقاومة . و تبلغ مقادير الانقراض في حالة المقاومة ضد كلاريتروميسين95 في المائة مقابل 62 في المائة بالنسبة للعلاج المتعاقب و 97 في المائة بالنسبة للأصناف المقاومة ضد ميترونيدازولمقابل 82 في المائة . و كذلك الطبقات الجذعية المقاومة للعقارين كلاريتروميسين و ميترونيدازول فيبغ مقدار الانقراض 79 في المائة مقابل 47 في المائة
خلاصة القول : بالنسبة للمصابين الذين لم يسبق لهم تناول كلاريتروميسين سلفا ، فيصبح متاحا اللجوء الى العلاج المتزامن مدة 14 يوما بجانب اضافة أموكسيسيلين و ميترونيدازول .
العلاج الرباعي المعتمد على بسموت
لا يتعرض العلاج الرباعي المعتمد على بسموت للمقاومة ضد كلاريتروميسين و ميترونيدازول . و ينصح باللجوء لهذا الصنف من العلاج خاصة ، في البلدان حيث تسود المقاومة ضد كلاريتروميسين ( أكثر من 15 في المائة) . و يعتقد العلاج الرباعي المعتمد على بسموت ( تراسي كلين ، ميترونيدازول ة بسموت ) بالإضافة لدواء ا ب ب ، يعتقد دليلا لعلاج الدرجة الأولى . فلقد أكدت الدراسات الطبية امتياز هذا الصنف من العلاج في الحقبة الزمنية التي تراوحت ما بين 2006 و 2011م. و لهدف توحيدي تم اليم اقتراح تشكيل يضم في قرص واحد : 140مغم من سيترات بسموت (53) ، 125 مغم من ميترونيدازول و 125 مغم من تتراس يكلين . حيث يتم تناول .
أما بعض الدراسات الطبية الأخرىفلقد لاحظت بأن بأن مقادير الانقراض متشبهة بين الحالتين و باتت المضاعفات الجانبية متشابهة كذلك بين الحالتين
خلاصة القول : ليس هناك من اختلاف بين العلاج الرباعي المعتمد على بسموت و العلاج الثلاثي المعتمد على كلاريتروميسين . لكن ليست لدينا أية مقارنة بين العلاد 3 في 1 (54) و العلاج المتزامن بدون بسوت .
و يعتقد العلاج الرباعي المعتمد على بسموت بديلا كذلك للعلاج التزامن بالنسبة للمصابين بالحساسية ضدة أدوية بتالاكتامين(55) أو الذين تناولوا أدوية ماكروليد سلفا (56) ، مهما اختلفت أسباب العلاج .
لقد تم تحديد مدة العلاج الرباعي المعتمد على بسموت بمدة 10 أيام . و ليس هناك من اختلاف من حيث الفائدة بين العلاج الرباعي المعتمد على بسموت ( المتوفر بفرنسا و لا زال غير متوفر بالمغرب ) و بين العلاج الذي يستغرق 10 أيام . لكن يعتقد بأن امتداد مدة العلاج يتحدى مقاومة الأصناف الجذعية البكتيرية المضادةلميترونيدازول . ينصح باللجوؤ لهذا الصنف من العلاج في البلدان حيث تظل المقاومة ضد ميترونيدازول مرتفعة . و في كافة الحالتين يجب أن تخضع مراقبة العلاج للفحص التنفسي و انجاز عينات من المعدة (57) بانتظام أثناء عملية التنظير بعد التوقف 28 يوما عن تناول المضادات الحيوية و 15 يوما بعد التخلي عن تناول أدوية ا ب ب .
خلاصة القول : يتحتم أن تتم مراقبة انقراض جرثومة هيليكوباكتير بلوري بواسطة الفحص التنفسي و انجاز عينات من المعدة بانتظام بعد 4 أسابيع على الأقل عقب نهاية العلاج بالمضادات الحيوية و 15 يوما بعد العلاج بعقاقير ا ب ب .
51-mutations associées à la résistance 52-la résistance aux 2 médicaments 53-citrate de bismuth 54-la thérapie 3 en 1 et la thérapie concomitante 55-bétalactamines 56-macrolides 57-test respiratoire et biopsies gastriques
علاج الدرجة الثانية لانقراض هيليكوباكتير بلوري
د اخفاق انقراض هيليكوباكتير بلوري يجب اجتناب تناول المضادات الحيوية التي تم اللجوء اليها سلفا . أما في حالة عدم تناول كلاريتروميسين مسبقا فيتم اللجوء للعلاج المتزامن مدة14 يوما و الذي يشمل كلاريتروميسين ، اموكسيسيلين و ميترونيدازول ليصبح العلاج الاختياري و التجريبي . و في حالة التعرف على الصنف الجذعي كلاريتروميسين ، يمسي اللجوء للعلاج الثلاثي مدة 14 يوما أمرا قئما ( أموكسيسيلين ، كلاريتروميسين ، ا ب ب ). أما بالنسبة للمصابين الذين سبق لهم أن تناولوا كلاريتروميسين سلفا ، فيصبح العلاج الرباعي علاج الدرجة الرجة الثانية ، 3 في 1 بجانب اضافة دواء ا ب ب ، تترا سيكلين ، ميترونيدازول و بسموت .
أما المقاومة ضد تترا سيكلين فتعتقد ظاهرة نادرة . و ليس للمقومة ضد ميترونيدازول من تأثير على على النتائج سوىقليلا. و لهذا فلقد أصبحت مؤكدة مصداقية فعالية العلاج بإضافة سيترات بسموت ( 140مغم 4 مرات في اليوم)، ميترونيدازول (مرتين في اليو.م) . و بالرغم من ظاهرة المقاومة ضد ميترونيدازول تظل فعالية العلاج ايجابية حيث ترتفع نسبة الانقراض الى 93 في المائة لدى المصابين الذين تم لهم أن تنا ولولوا سلفا العلاج الثلاثي كعلاج للدرجة الأولى المعتمد على كلاريتروميسين .
خلاصة القول : بعد اخفاق علاج انقراض هيليكوباكتير بلوري يمسي ضروريا اجتناب تناول المضادات الحيوية التي تم تناولها سلفا في اطار العلاج المتزامن .
علاج الدرجة الثالثة
و حينما يتم تشخيص تعدد المقاومات البكتيرية ضد كلاريتروميسين ، ميترونيدازول و افلوروكينولون(58) بالنسبة للمصابين الذين أخفق لديهم العلاج الرباعي المعتمد على بسموت ، يصبح الأمر حينئذ ضروريا للانتقال الى العلاج بالمضادات الحيوية الثمينة اللواتي تخلفها مضاعفات جانبية يحتمل أن تمسي شديدة و ينصح بالاحتفاظ بتلك المضادات الحيوية ازاء الدلائل الدامغة (59) حينما ترتفع موازنة الفائدة/الخطورة . و اعتمادا على دراسة حساسية المضادات الحيوة عبر تقنية الزرع .و يتطلب علاج الدرجة تبديلا بإضافة عدة مضادات حيوي . كما تم اللجوء لأصناف أخرى من العلاج يضاف لدواء ا ب ب دواء آخر يختلف عن كلاريتروميسين أو ايميدازول (60) لتبديل علاج الدرجة الثانية أو الثالثة .
مقدار أموكسيسيلينن
بالرغم من أن أغلبية الدراسات الطبية تستخدم أموكسيسيلين بمقدار 1 غرام مرتين في اليوم فان فارماكوسينيتيك دواء لم تثبت أية دراسة سلوك الدواء في الجسم (61) لأن لتسرب أموكسيسيلين في مخاط المعدة ارتباط بالتكتل و التمركز البكتيري الذي يبلغ ذروته بعد مرور 90 دقيقة بعد تناول غراما واحد . فالتمركز البكتيري في مخاط المعدة .و لهذا أصبح منطقيا أن تطرح بعض الدراسات الطبية تناول أكثر من 3 غرام في اليوم من أموكسيسيلين أمام اخفاق العلاج الإنقراضي
خلاصة القول : لقد أضحى اليوم منطقيا تناول 3 غرام من أموكسيسيلين في اليوم ازاء اخفاقين للعلاج الإنقراضي .
محل ليفوفلوكساسين من العلاج
يعد ليفوفلوكساسين الفلوروكينولون الذي يتفوق بأحسن نشاط في التجربة ضد هيليكوباكتير بلوري . غير ان الراء حول اثبات مصداقية هذا النشاط باتت متضاربة ما دامت نسبة المقامة تربو عن 7,3 في المائة سنة 2004 م و 17 في المائة سنة 2008م . و لا فائدة في امتداد مدة العلاج .و نظرا للمضاعفات الجانبية بالنسبة لروابط المفاصل (62) يجب اجتناب تناوله بالنسبة للمصابين الذين تفوق أعمارهم 60 سنة . كما يجب اتخاذ الحذر من اضافتها لدواء الكورتيزون . و كذلك يمنع اللجوء اليه بعد أنجاز عملية زرع الأعضاء (63) . و لذلك لا يقترح اللجوء للعلاج الثلاثي و التعاقبي بواسطة افلوروكينولون كعلاج للدرجة الأولى .
خلاصة القول : لا يمكن اقتراح اصناف العلاج الثلاثي أو التعاقبي بأصناف ليفوفلوكساسين كعلاج الدرجة الأولى . لقد تمت دراسة العلاج بأدوية ا ب ب ليفوفلوكساسين كعلاج الدرجة الثانية أو الثالثة للمصابين الذين لم يتفوق علاجهم الإنقراضي و نظرا لاختلاف و ضعف نتائج التخلص من البكتيرية فلا ينصح باللجوء الي ليفوفلوكساسين بعد اخفاق العلاج الإنقراضي باستثناء الاعتماد على نتائج انتبيوجرام
خلاصة القول : لا يجب اقتراح اللجوء للعلاج بواسطة ليفوفلوكساسين بعد اخفاق العلاج الانقراضي سوى بعد الاعتماد عل نتائج انتبيوجرام و على تقنية الجزيئات لتشخيص المقاومة
58-fluoroquinolones 59-les indications formelles 60-imidazole 61- la pharmacocinétique du médicament 62-tendons 63-transplantation d’organe
محل ريفابوتين من العلاج
ان ريفابوتين مضاد حيوي يتم اللجوء اليه لعلاج أصناف الميكوباكتير أي الأصناف البكتيرية المقاومة للحموضة و قد تسبب بعض أصناف الميكوباكتير الاصابة بالجذام و داء السل (64) الغير نموذجية في اطار داء الإيدز أي فقدان المناعة (65) و داء السل حينما تتعدد المقاومات . و حسب الدراسات الطبية ، فان نسبة الانقراض بعد العلاج بريفابوتين تربو عن 73 في المائة .و هي نسبة متشابهة مع نسبة علاج الدرجة الثانية
تدخل ريفابوتين ضمن علاج الدرجة الرابعة
تشمل المضاعفات الجانبية الشائعة الناجمة عن ريفابوتينطفح جلدي (66) ن التقيؤ ، سوء الهضم و الاسهال . كما يحتمل أن يخلف الدواء تسممات عصبية نادرةعلى مستوى نخاع العمود الفقري (67) و كذلك تسمم العين حينما تتم اضافة دواء كلاريتروميسين . يجب اخبار المصابين باحتمال تلون البول ليمونيا (68) .
و نظرا لمضاعفات الدواء الجانبية و ارتفاع ثمنه فلا يجوز اقتراح ريفا بوتين كعلاج للدرجة الثانية و يتم اللجوء اليه ازاء حالات القرحة و اللامفوم أو عوامل خطورة الاصابة بسرطان المعدة (69) . كما يتم الانتقال اليه بعد اخفاقين ، على الأقل ، للعلاج الانقراضي و اعتمادا على نتيجة الأنتبيوجرام
خلاصة القول : نظرا لما يخلفه من مضاعفات جانبية أو نظرا لثمنه الباهظ يظل افتراح ريفا بوتين كعلاج ثلاثي ( الذي يشمل ا ب ب ، أموكسيسيلين و يستغرق 10 أيام و يعد أكثر فعالية من علاج 7 أيام ) يظل أمرا غير جائز. لقد تمت ملاحظة انقراض يفوق 90 في المائة بإضافة أدوية ا ب ب . كما تمت ملاحظة انقراض يفوق 90 في المائة حسب علاج يستغرق 10 أياميشمل أدوية ا ب ب بمقادير مرتفعة ( 40 مغم مرتين في اليوم من عقار بروتوبرازول (70) بجانب اضافة أموكسيسيلين 3 مرات في اليوم . غير ان تطبيق هذا الصنف من العلاج لا زال في حاجة للموافقة الجماعية عبر النقاش بين الخبراء .
64- Mycobactéries atypiques ( signifie bacille acido-alcoolo-résistant) Certaines mycobactéries sont à l'origine de la lèpre et de la tuberculose 65-SIIDA 66-éruptions cutanées 67-toxications médullaires 68-coloration orangée des urines 69-cancer gastrique 70-Protprazole
ي علاج انقراضي يرجح اللجوء اليه اليوم أثناء الاصابة بالحساسية ضد بتالاكتامين؟
تعتقد بالدرجة الأولى العلاج الرباعي بواسطة بسموت ، يعتقد العلاج الأكثر منمطقية و يعد في حالة الاخفاق اموكسيسيلين (71) بواسطة ليفوفلوكساسين في اطار العلاج الثلاثي الذي يشمل كلاريتروميسين و ا ب ب . يعد ذلك اختيارا لا يجوز اقتراحه بدون عدم مراقبة الحساسية الطبقية الجذعية بواسطة الزرع .
و أخيرا حينما دليل الانقراض ظاهرة لا ريب في وجودها ،ة يجب مراقبة الحساسية ضد أدوية بتالاكتامي بواسطة فحوص الحساسية (72) ما دامت فئة قليلة من المصابين تعد معرضة لحساسية ود الفعل المناعي لعوامل الحساسية
71-substitio de l’amoxicilline 72-tests allergiques
النقط المهمة
يجب أن يتم وجيه علاج الهدف ألأول le traitement de 1ère intention بواسطة نتائج البيانات التحليلية أي انتبيوجرام أو فحص ب س ر antibiogramme ou PCR .
تستغرق المدة المثالية لانقراض هيليكوباكتير بلوي l’éradication de HBP تستغرق 14 يوما بالنسبة للعلاج المتزامن traitement concomitant الذي يرجح اقتراحه في بقع المعمورة حيث تسود مقاومات الطبقات الجذعية ضد المضادات الحيوية forte prévalence des souches résistantes
يعتقد العلاج الرباعي la quadrithérapie الذي يعتمد على عقار بسموت Bismuthيعد بديلا يحتمل اللجوء اليه لدى المصابين بالحساسيات ضد أدوية بتالاكتامين Bétalactaminesأو سبق لهم أن تناولوا سلفا أدوية ماكروليد lesmacrolides مهما اختلف سبب العلاج .
أما بالنسبة للمصابين الذين سبق لهم أن تناولوا كلاريتروميسين ( زيكلار ) clarithromycine ( Zeclar) فيتمثل العلاج الرباعي للدرجة الثانية la quadrithérapie de 2ème ligne في اضافة أدوية ا ب ب الى تتراسيكلين و بسموت و ميترونيدازول association des IPP, tétracycline , métronidazole ( Flagyl) et Bismuth
لا تجوز العودة من جديد، بعد اخفاق علاج انقراض هيليكوباكتير بلوري l’éradication de HBP و في حالة عدم عزل الطبقات الجذعية en l’absence d’isolement des souches لا تجوز العودة من جديد لتناول المضادات الحيوية التي تم تناولها ضمن علاج سالف .
و نظرا لارتفاع مستوى مقاومات هيليكوباكتير بلوري ضد أدوية كينولون résistances aux quinolones ، نعم نظرا لهاته المقاومة لا يجوز اقتراح العلاج بواسطة عقار ليفوفلوكساسين lévofloxacineبعد اخفاق علاج الانقراض . و لا يمكن تناول هذا الدواء سوى بعد الاعتماد على نتائج انتبيوجرام أو الاعتماد على تقنية الجزيئات لتشخيص المقاومات la techniquemoléculaire de détection des résistances
و نظرا لارتفاع ثمن دواء ريفابوتين la rifabutine و لمضاعفاته الجانبية فلا يتم اقتراحه كعلاج تجريبي للدرجة الثانية traitement probaliste de 2ème ligneو لا يبدو اللجوء اليه أمرا قائما سوى ازاء الدلائل الدامغة ( القرحة ، اللامفوم او عوامل خطورة الاصابة بسرطان المعدة ulcère , lymphome ou facteurs de risque de cancergastrique) كما يتم اللجوء لهذا العقار بعد اخفاقين على الأقل للعلاج و اعتمادا على نتائج انتبيوجرم
الهيليكوباكتير بيلوري أو جرثومة الأيادي الوسخة-النصائح لأخذ موقف موحد تجاه العدوى الناجمة عن البكتيريا
Recommandations sur la prise en charge de l'infection de Helicobacter Pylori
الملخص :
تعتقد الاصابة بقرحة المعدة و ألاثني عشر أداة حتمية للبحث عن جرثومة الأيادي الوسخة. و بانقراض البكتيريا يؤهل السبيل للشفاء و الوقاية ضد انتكاس القرح النزيفية ulcères hémorragiquesو الغير نازفة.
يشمل الموقف ضد كافة أنواع لامفوم المعدة الملقب بداء مالت lymphomes gastriques deMALTالقضاء على الهيليكوباكتير بيلوري الذي يحتمل انقراضه مؤديا الى الشفاء المستديم ، خاصة في حالة وجود اصابة موقعية lésion localisée ( درجة 1 ، وفق ترتيب آن أربورclassificationde Ann Arbor ) و غياب حالة الترانسلوكاسيون translocation .
يعتقد البحث و التخلص من الهيليكوباكتير لدى الأشخاص الذين خضعوا لفحص التنظيرendoscopie ، من أحد أعراض احساس مزعج على مستوى المنطقة الأعلى للقناة الهضمية أو حاسة الديسبيبسي dyspepsie ، و ذلك بالرغم من عدم العثور على الاصابات . غير أن غض النظر عن الفحص بالتنظير يبات سبيلا محتملا : لدى الفئات المنحدرة من سكان حيث يتكاثر وجود الهيليكوباكتير بيلوري ( يفوق نسبة 50% ) و في غياب خطر الاصابة بالقرحة ( السوابق ، العمر و تناول العقاقير المضادة للالتهاب) و كذلك في غياب خطورة سرطان المعدة. يمكن في تلك الظروف اللجوء المباشر لاسترتيجية كشف جرثومة الأيادي الوسخة و التخلص منها. لكن فحص التنظير اختيارا مهما ، يحتل الدرجة الأولى في بعض البقع الأرضية حيث تعتقد عدوى الهيليكوباكتير حالة نادرة و حيث تظل مقاومة الجرثومة ضد المضادات الحيوية les antibiotiques ظاهرة قائمة.
ليس انقراض البكتيريا علاجا لحالة الترجع من المعدة للمرين le reflux gastrooesophagien (RGO) . كما أن ظاهرة الترجع لا تحدث تغييرا على دلائل البحث و القضاء على العدوى الناجمة عن الجرثومة.
يحتمل قرار التخلص من الجرثومة في حالة العلاج الطويل المدى بواسطة عقاقير المضادة لافرازات المعدة أو ا ب ب les IPPسبيلا عادلا لاجتناب تطور حالة النحافة atrophie و ضد ظاهرة الميتابلازي المعوية lamétaplasieintestinaleأي عملية تشمل سلسلة من التحولات النسيجية تؤدي الى نشأة أجزاء نسيجية أخرى تختلف في طبيعتها عن الخلايا السابقة . و لهذا يهدف العلاج للشفاء من جرثومة الأيادي الوسخة.
يجب البحث عن الجرثومة قبل استهلال العلاج بالأدوية المضادة لالتهاب AINS و خاصة حينما تتطلب المعالجة حينا طويلا. كما يستوجب البحث عن الهيليكوباكتير و التخلص منها لدا كافة الأشخاص الذين سبق لهم أن تعرضوا للإصابة بقرحة المعدة بسيطة كانت أو مضاعفة بنزيف.
لا يمكن تحل عملية التطهير من الجرثومة محل العلاج و لا يجوز الاستغناء غنه ، بل يجب أن يتم العلاج بواسطة عقاقير ا ب ب في حالة وجود عوامل خطورة اضافية.
كما يتحتم كذلك البحث عن البكتيريا و التخلص منها في حالة فقر الدم anémie الناجم عن نقص الحديد carence en fer . و ذلك بالرغم من العثور على العوامل المسببة . كما يتحتم تطهير المعدة من الجرثومة في حالة نقص فيتامين ب 12- carence en vitamine B12 و أثناء الاصابة بحالة البوربورة البلاتيلية المجهولة الأصلpurpura thrombopénique idiopathique
( من القوسين الأصغر و الأكبر)
ينصح بزرع الجرثومة و دراسة حساسيتها تجاه المضادات الحيوية كلما أتيحت الفرصة لذلك و خاصة بعد اخفاق علاج الانقراض le traitement d’éradication.
يجب أن يتم اليوم تطور تقنية ب س ر PCR لأن الفحص الدموي غير قادر على مراقبة التخلص من البكتيريا و لا يجوز الاعتماد عليه بمفرده أثناء التشخيص الأول. غير أن اللجوء للفحص الدموي قد يظل مفيدا في بعض الحالات المعينة ، حيث تعجز أثناءها الفحوص الأخرى على ألتشخيص مثل قرح المعدة المضاعفة بالنزيف و النحافة الغددية atrophie glandulaire و لامفوم مالتlymphome de MALTو التناول الحديث للمضادات الحيوية و عقاقير ا ب ب .
يحتل الفحص التنفسي le test respiratoire المعلم بحرف س13marqué de C13 ، المرتبة السامية في استراتيجية مراقبة انقراض الهيليكوباكتير بيلوري ، شرط أن يتم انجاز الفحص 4 أسابيع على الأقل بعد التخلي عن تناول المضادات الحيوية و أسبوعا على الأقل بعد نهاية تناول أدوية ا ب ب .
أما في حالة استجابة انجاز الفحص التنفسي لمراقبة حالة ألانقراض فان اللجوء للفحص الموليكولاريtestmoléculaire يغدو أمرا قائما.
و حينما يصبح اللجوء للفحص بالتنظير ضروريا فيجب اذا أن يتم البحث على الجرثومة و التصدي لدراسة مقاومتها ضد المضادات الحيوية كما يجب أن يتم تأكيد وجود العدوىبواسطة تقنية الزرع. و يجب أن يقترن الفحص بفحص الأورياز السريع test à l’uréase rapideقصد الدراسة النسيجيةl’histologie .
يجب التخلي نهائيا عن العلاج الثلاثي بواسطة الكلاريتروميسن clarithromycine ليحل محله العلاج المتناوب أو المتعاقب traitement séquentiel كعلاج للدرجة الأولى.
و يشمل العلاج الرباعي المرجح حاليا : عقاقير ا ب ب و التيتراسيكلين tétracycline و الميترانيديزول أو الفلاجيل métronidazol ou Flagyl .
يجب أن تتم مراقبة انقراض البكتيريا بانتظام 4 أسابيع بعد نهاية العلاج بالمضادات الحيوية و 15 يوم بعد نهاية تناول ا ب ب.
أما في حالة اخفاق القدرة على القضاء على الجرثومة و عدم توفر حض الحصول على الصنف المسئول على العدوى، la souche فلا يجوز الرجوع للمعالجة بالمضادات الحيوية المستعملة سابقا ، بل يتحتم ترجيح اللجوء للعلاج التناوب لدى المصابين الذين لم يسبق لهم تناول عقار الكلاريتروميسن سلفا.
أما في حالة المعالجة السالفة بعقار الكلاريتروميسين ، يجب الانتقال الحتمي للعلاج الرباعي بواسطة ا ب ب ، التيتراسيكلين ، الميترونيدازول و البيسموت Bismuth .
و في حالة اخفاق استئصال الهيليكوباكتير بيلوري،فتصوب الأنظار تجاه تقنية ب س ر التي تدرس التحولاتmutations البكتيرية الناجمة عن المقاومة ضد عقار الكلاريتروميسين و مثل دواء ليفوفلوكساسينLevofloxacine الذي يعتقد اختيارا أخرا يفتح السبيل للعلاج الثلاثي.
أما بعد اخفاقين في حالة اخفاقين لمحاولة القضاء على البكتيريا ، يصبح اللجوء للفحص بالتنظير أمرا ضروريا. قصد عزل و تحديد الصنف لكي يتم توجيه العلاج من جيد.
الموضوع :
يرجع تاريخ النصائح الواردة سلفا الى سنة 1999م . لكن المعرفة في المجال الطبي أخذت في التطور في غضون 12 سنة الأخيرة. حيث تم تحديد الدور الذي تلعبه الهيليكوباكتير بيلوري في متلازمة الديسبيبسي syndrome dyspeptique أو الاحساس المزعج على مستوى المنطقة العليا للقناة الهضمية . كما تلعب البكتيريا كذلك دورا في عرض القرح الناجمة عن تناول العقاقير المضادة لالتهاب lesanti–inflammatoires و الاصابات السابقة و المؤهلة السبيل لنشأة داء سرطان المعدة lecancer gastrique .
و واثبت كذلك استراتيجية العلاج موكب التطور . فارتفعت حالات لمقاومة ضد المضادات الحيوية . فطبيعي اليوم أن ترتب النصائح و توضع النقط فوق الحروف كلما تعرض شخص للإصابة بعدوى جرثومة الأيادي الوسخة.
و أملنا أن يشمل هذا الموضوع ملخصا لكافة النصائح المستدرجة منذ فترة 2007-2008 م
ما هي دلائل البحث و علاج الهيليكوباكتير بيلوري :
قرحة المعدة و الاثني عشر l’ulcère gastroduodénal :
يعد الدور الذي تلعبه البكتيريا في حدث قرحة المعدة و ألاثني عشر دورا مؤكدا و ثابتا.
و فق الموقع على مستوى المعدة و ألاثني عشر ، يعتقد مفعول انقراض البكتيريا على أثر الجرح ، مختلفا. فحسب الدراسات اطبية ، فان التخلص المنفرد من الجرثومة يضمن الشفاء المرتفع لقرح ألاثني عشر بالنسبة للمعدة. كما ان للتطهير من الجرثومة فضلا كبيرا على الحماية ضد تكرار و انتكاس قرح المعدة و ألاثني عشر. يلاحظ في غياب التخلص من البكتيريا ، أن نسبة انتكاس récidive قرح المعدة و ألاثني عشر قفزت بعد مرور شهرين أو 5 سنوات ، قفزت من نسبة 64 و 52 على التوالي ، الى 14 و 15 بعد القضاء على البكتيريا. كما أثبتت بعض الدراسات الطبية أن فعالية انقراض البكتيريا على حدث نزيف قرح المعدة لا يختلف عن فعالية العلاج بعقاقير ا ب ب و الرانيتيدين ranitidine . أما في حالة القرحة و حينما نعجز عن التخلص من الجرثومة ، فتتحتم متابعة العلاج بواسطة عقاقير ا ب ب الى غاية محاولة جديدة للقضاء على البكتيريا. و في حالة تزامن قرحة المعدة و ألاثني عشر أو قرح المعدة الغير معقدة ، فتستوجب متابعة العلاج بأدوية ا ب ب لمدة تتراوح ما بين 3 الى 7 أسابيع وفق أعراض و حجم القرحة.
اللامفوم الخارج عن عقيدات المنطقة الجانبية لصنف لامفوم مالت les lymphomes extrganglionnaires de la zone marginale de type lymphome du MALT :
يحتل تقييم عدوى الهيليكوباكتير بيلوري عند المصابين بلامفوم المعدة من صنف مالت ، نسبة تربو عن 72% . و لقد أثبتت الدراسات الطبية لأن انقراض الجرثومة يتيح تراجع اللامفوم بنسبة تربو عن 60 أو 90% من المصابين. و يتوقع شفاء ما يقارب 97% من المصابين الذين حضوا بالاستجابة للعلاج. و يعد تراجع الورم ظاهرة شائعة أثناء الاصابة بلامفوم مالت من درجة1 و يعتقد وجود عقيدات تحيط بالمعدة ganglions périgastriques عاملا سلبيا لاستجابة الورم بعد انقراض الجرثومة . غير أن الكل قرر بالإجماع على التخلص من البكتيريا لدى عامة المصابين بلامفوم مالت. و نظرا لصعوبة كشف البكتيريا يتحتم اللجوء لعلاج العشوائي لدى كافة المصابين بلامفوم مالت و ذلك بالرغم من عدم العثور على البكتيريا.
حالة الديسبيبسي أو الاحساس المزعج على مستوى المنطقة العليا للقناة
لقد كثر الحديث و طال حول فائدة التنظير بالنسبة للأعراض بعد التخلص من الهيليكوباكتير بيلوري لدى المصابين بحالة الديسبيبسي حينما لا يتم تشخيص الاصابة بالتنظير. فلقد أثبتت الدراسات الطبية بأن الفائدة السريرية clinique ضعيفة تقدر بنسبة 8% لكن الفائدة مؤكدة مع احتمال استمرار الأعراض بنسبة تربو عن 95% . و يجب معالجة 15 شخص للتوصل لشفاء مصاب واحد.
حالة الديسبيبسي التي لم يتم كشفها بالتنظير:
قررت بعض بلدان العالم الجوء لإستراتيجية البحث للتخلص من البكتيريا مستعملة سبلا غير هجوميةméthodes non invasives و ذلك بالرغم من عدم ملاحظة أعراض الخطورة و ضمنها نحافة الجسم ، فقر ألدم ، النزيف hémorragie ألخارجي ، dysphagie ، تناول العقاقير المضادة لالتهاب و تدهور الحالة العامة…لدى مصاب لا يعتقد معرضا للخطورة الخبيثة ( السن أقل من 40 أو 50 ) ، غير أن فائدة تلك الاستراتيجية تبات ضئيلة في بعض البلدان الأوربية حيث يظل وجود الهيليكوباكتير بيلوري نادرا. أما بعض الأطباء فيكتفون بالعلاج المنفرد بعقاقير ا ب ب.
حالة الترجيع من المعدة للمرين Reflux gastrooesophagien :
ليس لانقراض الجرثومة من تأثير على حالة الترجيع من المعدة للمرين و لا يؤهل السبيل لبلورة أو تطور الأعراض و الالتهاب المريني œsophagite .
ان انقراض اللبكتيريا يضع حدا لتطور الاصابات المؤهلة لداء السرطان على مستوى بطانة المعدة la muqueuse gastriqueأثناء التناول الطويل المدى لعقاقير المعدة ا ب ب .
الوقاية ضد الاتهابات الناجمة عن العقاقير اللاستيرويدية المضادة لالتهاب:
ان المصابين الذين ينكبون على العلاج الطويل المدى بواسطة عقار الأسبرين أو الذين سبق لهم أن تعرضوا سلفا للإصابة بقرحة المعدة و ألاثني عشر النازفة ، يجب أن يتم لديهم البحث عن الهيليكوباكتير بيلوري للتخلص منها بواسطة العلاج الخاص
فقر الدم الناجم عن نقص ألحديد : لقد تم التصدي بالحديث عن العلاقة القائمة بين جرثومة الأيادي الوسخة و حالة فقر الدم الناجم عن نقص الحديد. و عدة هي الآليات mécanismes المتدخلة في تفسير ارتباط نقص الحديد بعدوى الهيليكوباكتير بيلوري:عدم امتصاص الحديد malabsorptionالغير محول الى أملاح حديدية sels ferriques لسبب حالة الأكلوريدري achlorhydrie ( حلة عدم وجود حامض الكبريت في المعدة)، ظاهرة تنجم عن النحافة الغددية atrophie glandulaire . ثم النزيف الصامت أو الخفي hémorragie occulte الناجم عن التقرحات المجهرية micro érosions أو تناول البكتيريا للحديد في حالة التهاب المعدة النشيط gastrite active .
و خلاصة القول: لقد أجمع كافة الخبراء في فقر الدم الناجم عن نقص الحديد بأن التخلص من الهيليكوباكتير بيلوري يعد أمرا حتميا في عامة الحالات.
نقص فيتامين ب 12 Carence en vitamine B12:
ان التهاب الغشاء الباطني للمعة و احتمال التطور الى نحافة atrophie يصحبه نقص افراز الحامضsécrétion acide و مادة البيبسينوجين pépsinogéne الضرورية لتحرير الفيتامين ب 12 و البروتينات. و ان سوء الامتصاص déficit d’absorption يحدث خللا في تحول مادة الهوموسيستين homocystine المتراكم في السيل الدموي . و لقد أثبتت بعض الدراسات الطبية بأن نقص فيتامين ب 12 لدى أغلبية المرضى لا تكون مصحوبة بالنحافة الغددية. و أن سبب فقر فيتامين ب 12 يرجع لعدوى الهيليكوباكتير نفسها و ليس للنحافة.
حالة الالبوربورة البلاتيلية المجهولة الأصل Purpura thrombopénique idiopathique:
أكدت الدراسات الطبية احتمال ارتفاع البلاتيلات plaquettes بعد التطهير من الهيليكوباكتير بيلوري لدى المصابين بحالة البوربورة البلاتيلية المزمنة. غير أن التفسير لهاته الحالة لم يتم العثور عليه بعد.
سرطان المعدة و الاصابات المؤهلة لسرطان المعدة:
الهيليكوباكتير و عوامل أخرى لخطورة سرطان المعدة le cancer gastrique:
يحتل سرطان المعدة المرتبة الثالثة للممات بسرطان القناة الهضمية في معظم دول العالم و لا تتجاوز نسبة الاستمرار في الحياة 5 سنوات لدى 20% من المصابين . تعتقد عدوى الهيليكوباكتير عاملا أساسيا في التعرض للإصابة بداء السرطان المعوي le cancer intestinalأو السرطان المتسرب cancerdiffus . كما أثبتت الدراسات الطبية بأن العدوى البكتيرية تصحب سرطان المعدة
و لقد أظهرت عدة دراسات علاقة معاكسة relation inverse بين وجود البكتيرية و حالة الترجيع من المعدة للمرين و سرطان الجزء الأسفل للمرين. و بالرغم من ذلك ، فلقد تم اثبات علاقة سرطان الجزء الأعلى للمعدة cancer du cardia بالهيليكوباكتير بيلوري التي تسبب نحافة بطانة المعدة . و ليس هناك من ارتباط بحالة الترجيع.
تغدو علاقة سرطان الكارديا أكثر احتمالا أثناء وجود البكتيريا المصحوبة أو الغير مصحوبة بظاهرة الميتبلازي المعوية métaplasie intestinale التي تشير الى تحول النسيج الى نسيج آخر غير أنه يظل عاديا في تركيبه للخلايا لكنه يختار موقعا مخالفا لموقعه الأصلي في الجسم أو بعبارة ثانية تحول نسيج لنسيج مخالف. و ترفع هاته الظاهرة من الخطورة كلما تمركزت على مستوى جسد المعدةcorps gastrique .
لقد أصبح اليوم ترتيب أولجا classification de Olga يفوق ترتيب سيدني classification de Sidney. يهتم الترتيب بتنظيم درجات نحافة المعدة حيث تعتقد درجتا 3 و4 (score 3-4)/ المؤهلتين للإصابة بحالة الديسبلازيdysplasie أو عدم التطور الطبيعي لعضو أو نسيج ، حالة تؤدي الى الاصابة عاهات مشوهة d’un organe ou d’untissuanomalies de développement. تعد حالة الديسبلازي سابقة و مؤهلة لداء السرطان. و تتطلب هاته الحالة المراقبة بالتنظير surveillance endoscopique . و لقد أجمع الكل على ضرورة البحث عن الهيليكوباكتير بيلوري و علاجها لدى المعرضين من الدرجة الأولى لداء سرطان المعدة. و ان نسبة الاصابة بسرطان المعدة لدى المصابين بمتلازمة بوتز جيهرس Peutz Jeghersأو السرطان الوراثي الغير مرتبط بحالة الأورام البوليبية على مستوى المستقيم و القولونheriditary non polyposie colorectal cancer الذي يعد مؤهلا وراثيا ، تتراوح نسبة هذا الصنف من السرطان ما بين 1 و 3%
نستدرج ضمن العوامل المعتقدة مساهمة في الاصابة بالسرطان ( النيتريتnitrites والنيتراتnitrates الذين يمثلان مادة كيماوية تدخل في سلسلة الأزوت le cycle de l’azoteو تعتقد المادة جد مسممة)
و بالإضافة للعوامل المسببة لداء سرطان المعدة الافراط في تناول الأملاح بجانب ضعف الحالة الاقتصادية و الاجتماعية . و من الملاحظ كذلك أن الاصابة المؤهلة لداء السرطان تظل مرتبطة لعادة الادمان على التدخين لدى المصابين بعدوى الهيليكوباكتير بيلوري. و شائع كذلك أن الاستئصال الجزئي للمعدة gastrectomiepartielle يعتقد عاملا للإصابة بسرطان الجزء الباقي من المعدة. و لقد أثبتت الدراسات الحديثة تكاثر داء السرطان عند المصابين بعدوى جرثومة الأيادي الوسخة.
تأثير انقراض الهيليكوباكتير على الوقاية ضد السرطان:
عدة و قوية هي الافتراضات التي نحوط بفعالية التخلص من الهيليكوباكتير بيلوري ، على سرطان المعدة لدى الذكور.
يستحيل الحصول على الحجة و البرهان النهائي باستثناء اللجوء لدراسات مهمة و طويلة المدى. لأن سرطان المعدة يتطور في غضون عشرات السنوات. و يصاب به سوى 1 أو 2 من المصابين بعدوى الهيليكوباكتير بيلوري . و بقدر ما يتم اللجوء للعلاج و التخلص من الجرثومة بحد ما تقل نسبة الاصابة بالسرطان و بالرغم من تضارب الآراء حول فائدة التخلص من البكتيريا في حالة استئصال السرطان ، فان الدراسات الحديثة أكدت على احتمال مفعول علاقة عدوى الهيليكوباكتير بيلوري
فعالية انقراض الهيليكوباكتير بيلوري على تطور الاصابات السابقة لنشأة السرطان على مستوى بطانة المعدة:
عدة هي الدراسات اللواتي أكدت فائدة التخلص من البكتيريا بالنسبة للإصابات المؤهلة لنشأة السرطان .
ان العلاج الطويل المدى بواسطة عقاقير ا ب ب يرفع من نحافة بطانة المعدة atrophie de lamuqueuse gastrique . كما أظهرت بعض الدراسات الحديثة بأن التخلص من البكتيريا يرفع من تراجع حالة البطانة الى وضعها الأصلي و ينقص على الأقل من تطور تلك النحافة و تطور حالة الميتبلازي مقارنة مع عدم العلاج.
الوقاية ضد سرطان المعدة لدى الأشخاص المرشحين لعملية تغيير مجرى عبور التغذية أو عملية الباي باس
by pass gastrique لمعلجة البدانة الممرضة
obésité morbide:
ان عملية الباي باس تعني العملية التي تعزل جزءا من المعدة عن الدائرة الهضمية circuitdigestif و يغدو مستحيلا الكشف بالتنظير العادي لمنطقة المعدة التي تم عزلها.
و لم تتم فائدة التخلص من الهيليكوباكتير بيلوري بالنسبة للقرح الناجمة عن عملية ربط الأجزاء ببعضها أو الأناستوموز anastomose postopératoireأو خط ملتقى الأجزاء بعد العملية الجراحية.
لكن خطورة البكتيريا تفرض اللجوء للقضاء عليها. و لقد قررت بعض الدراسات الحديثة عدم اللجوء النهائي لعملية الباي باس نظرا لما تنجم عنها من مضاعفات شديدة.
ما هي سبل كشف عدوى الهيليكوباكتير بيلوري؟:
يحتمل أن تلجأ سبل الكشف الى الفحص بالتنظير كما يمكنها الاستغناء عنه. غير أنه ليس هناك اليوم من فحص يعتقد الأكثر كمالية. و يرتبط انتخاب الفحوص بالحالة السريرية المصابين les circonstancescliniques و ضرورة التعرف على الحساسية للمضادات الحيوية les antibiotiques و امكنية التحصيل على الفحوص و الحالة الاقتصادية للمريض.
ان نقص افراز حامض الكبريت في المعدة نتيجة الانهماك على تناول عقاقير ا ب ب ، ينقص من كثافة البكتيريا الأمر الذي يؤدي الى ضعف حساسية كافة الفحوص باستثناء الفحص الدموي.و لهذا يجب التخلي عن تناول أدوية المعدة 15 يوم على الأقل قبل انجاز الفحص.
فحوص الجزيئات التنظيري:
يتم فحص الخز عات biopsies المنجزة من المعدة . و شمل الفحوص الفحص السريع ب الأوريازtest rapide à l’uréase و الفحص النسيجي l’histologie و الزرع la culture و تقنية الفحص الموليكولاري les méthodes moléculaires .
الفحص السريع بالأورياز :
يكشف هذا الفحص على البكتيريا وفق نشاطها الأوريازي activité uréasique الذي يحول لأوري urée الى أمنياك ammoniac و ديوأكسيد الكربون dioxyde de carboneفيؤدي ذلك لا محالة لارتفاع ب ه Ph في محيط البكتيريا . و حينما يتغير المؤشر l’indicateur في غضون 60 دقيقة فيعد ذلك دليلا على وجود البكتيريا. تربو حساسية و خصوصية الفحوص على 90% لدى الأشخاص الغير خاضعين للعلاج. و يمكن أن تنقص من فعالية الفحص بالأورياز تناول العقاقير المخفضة لكثافة البكتيريا و / أو نشاط الأورياز و ضمنها عقاقير المضادات الحيوية و و أدوية ا ب ب و أملاح البيسموت lessels de bismuth .
و يحتمل أن ينقص وجود الدم الناجم عن قرحة المعدة من حساسية الفحص السريع بالأورياز. و عمليا ان الانهماك على تناول عقاقير المعدة في حالة التعرض لأعراض الجزء الأعلى للقناة الهضمية. و لا يرجح اللجوء المنفرد للفحص السريع بالأورياز و انما تفضل اضافة فحص ثانوي لتأكيد الكشف.
الناتوموباتولوجي أو الفحص النسيجي l’anatomopathologie:
يعتقد الفحص النسيجي الطريقة الأكثر استعمالا في بلدنا. انه يعتمد على كثافة البكتيريا و عددها و حجمها و طريقة التلوين méthode de coloration بالإضافة لخبرة الطبيب الذي يشرف على الفحص النسيجي l’anatomopathologiste . تمتاز هاته الطريقة بتقييم اصابات بطانة المعدة مثل التهاب المعدة الجاستريت و النحافة atrophie و الميتبلازي المعوية métaplasie intestinale و ظاهرة الديسبلازي dysplasie . لا يتيح عرض الالتهاب التحدث عن عدوى نشيطة بدون العثور على الهيليكوباكتير بيلوري و بالمقابل ان عدم وجود الالتهاب على مستوى النواة chorion يشير لعدم وجود العدوى.
ان كثافة البكتيريا متنوعة و قابلة للتغيير تحت علاج سالف بواسطة المضادات الحيوية و عقاقير ا ب ب . و يتطلب ذلك انجاز جزيئات متعددة قصد اثبات وجود العدوى. يتطلب تشخيص العدوى و الاصابات النسيجية أخذ 5 جزيئات على الأقل : 1 على مستوى زاوية القوس الصغير و 2 على مستوى جسد المعدة le corpsgastrique ( القوسين الصغير و الكبير) ثم 2 على مستوى مدخل المعدة l’antre gastrique( القوسين الأصغر و الأكبر). و في الواقع ان انجاز الخز عات على مستوى المعدة يرفع من حساسية الكشف بالنسبة لأخذ خزعة منفردة من مدخل المعدة خاصة لدى المصابين الخاضعين للعلاج بواسطة عقاقير ا ب ب
زرع الهيليكوباكتير بيلوري culture de l’helicobacter pylori:
تعتقد تقنية الزرع الفحص المختار لتحديد الجرثومة . و تكمن الفائدة الأساسية في تحديد حساسية البكتيريا ضد المضادات الحيوية بالإضافة لفائدة كشف التسمم في اطار وقائي virulenceépidémiologique .غير أن عملية الزرع تتطلب النقل السريع في بيئة خاصة و انجاز الفحص من طرف هيئة خبيرة و مدربة personnel entrainé و يشترط أن تنجز الخزعات وفق الطريقة ألتالية أخذ خزعتين: الأولى من مدخل المعدة و الثانية من قعر المعدة le fundus . تعتقد حساسية الزرع قريبة من حساسية الفحص النسيجي أو الفحص التنفسي le test respiratoire.
فهي تقنية تتيح الحصول السريع على عدة نسخ copies multiples من جزء واحد من أ د ن fragment d’ ADN البكتيريا . يفوق هذا الفحص الفص النسيجي و الزرع. و يتطلب ظروف نقل أقل تكلفة من ظروف الزرع.
الفحوص اللاهجومية les tests non invasifs :
نتوفر اليوم على 3 فحوص لكشف الهيليكوباكتير بالأوري : فحص الدم ، الفحص التنفسي بواسطة الأورياز بالأوري urée marquée ثم فخص البحث عن مستضادت الجرثومة les antigènes del’HBP في البراز.
ليس الفحص الدموي ثمينا و انه متوفر. غير أن حساسيته تتغير وفق وفق أصناف فحوص ايليزا ELISA الموجودة في السوق commercialisés حيث تفوق حساسية بعضها للبعض بنسبة تربو عن 90% .
و يعتقد الفحص التنفسي المعلم بالأوري و فحص البحث عن مستضات البكتيريا في البراز أكثر حساسية لتحديد نشاط العدوى و مراقبة انقراض البكتيريا بعد مرور مدة تقدر بأربعة أسابيع على الأقل بعد الانتهاء من العلاج بالمضادات الحيوية.
فحص الدم la sérologie :
يشخص فحص الدم الأسام المضادة من نوع ا ج ج les anti-corps IgG ضد الهيليكوباكتير في السيل الدموي . و تقيم عادة الأجسام المضادة بفحص البراز ا ليزا .
أما مفعولية فحص اللعاب و البول فتعتقد محدودة الكمالية.
يمتاز الفحص الدموي بسرعة الانجاز و التوفر عليه في كافة المختبرات. كما يتميز ببساطة تكاليفه المالية. غير أنه فحص لا يضمن و لا يتيح مراقبة انقراض البكتيريا. لأن اجابية الفحص قد تستمر سنوات بعد
بعد علاج فعال يقضي على البكتيريا .. لكن الفحص الدموي يؤكد سلبية الفحوص الأخرى المغلوطة سلبيا faussement négatifs أثناء وجود حالة النزيف ( القرحة النازفة).
الفحص التنفسي المعلم بالأوري :
يكشف الفحص التنفسي المعلم بالأوري على العدوى النشيطة infection active بواسطة الأورياز التي تم تفعيلها . تجرع الأوري المعلمة بأوزوتوب الكربون 13 الغير اشعاعي بالراديو أكتيف nonradioactifisotope. فينتج عن ذلك التنفس الخارجي لأكسيد الكربون س و 2 / CO2 المعلم في الهواء و الذي يمكن تقييمه. و ترتفع حساسية الفحص الى نسبة 95% . كما يمتاز الفحص بقدرته على مراقبة انقراض البكتيريا . و تنقص حساسيته أثناء العلاج بعقاقير ا ب ب و المضادات الحيوية و أدوية البيسموت لأن هذا الصنف من الأدوية ينقص من كثافة البكتيريا و من تنشيط الأورياز. و لهذا يجب أن يتم انجاز الفحص بعد مضي 4 أسابيع على العلاج و اسبوعين على الأقل بعد الانتهاء من العلاج بالمضادات لإفراز حموضة المعدة. أما العقاقير المضادة للحموضة les antacides فلا تحدث تغييرا على الفحص التنفسي الذي يعد ممتازا لدى الأطفال الذين لم تتجاوز أعمارهم 6 سنوات. أما عند الصغار فيلاحظ انخفاض في حساسية الفحص. و يعتقد هذا الفحص عالي الفعالية لدى الأشخاص المسنين.
البحث عن مستضاداتAg البكتيريا في البراز:
بواسطة فحص ايليزا يتم البحث عن مستضادات الهيليكوباكتير بيلوري في البراز أو فحص الايمونوكروماتوجرافي immunochromatographie (فحص سريع) بواسطة مضادات المونوكلون anticorps monoclonal الموجه ضد البكتيريا . يكشف هذا الفحص عن العدوى المتطورة évolutive. و يمكن اللجوء اليه قصد التصدي لمراقبة انقراض البكتيريا.
أما معطيات فحص البول فلا زالت في حاجة لمزيد من الدراسات الطبية.و لم يتم اللجوء اليها بعد.
البحث عمليا عن الهيليكوباكتير بيلوري :
تستوجب الحالات الآتية البحث عن الهيليكوباكتير بيلوري:قرحة المعدة و ألاثني عشر ، لامفوم مالت ، تناول العقاقير المضادة للالتهاب ، تناول الأسبرين بمقادير قليلة من طرف المصابين بقرح ألمعدة العلاج الطويل المدى بواسطة الأسبيرين لدى المصابين بقرحة نازفة في المعدة ، الوقاية ضد الاصابة بقرحة المعدة قبل الانهماك على تناول العقاقير المضادة للالتهاب ، التنظير من أجل حالة الديسبيبسي ، العلاج الطويل المدى( 6 أشهر على الأقل)بواسطة أدوية ا ب ب ، السوابق العائلية للإصابة بسرطان المعدة لدى الأقرباء من الدرجة الأولى تحويل جينات اصلاح أ د نmutation des gènesde fixation de l’ADN متلازمة لينيك syndrome de Lynech اصابات بطانة المعدة التي تسبق نشأة داء السرطان مثل النحافة المصحوبة أو الغير مصحوبة بظاهرة الميتابلازي المعوية ، و سوابق استئصال السرطان الموقعي في المعدة ، الافتقار للحديدanémie ferriprive بدون سبب معروف الافتقار لفيتامين ب 12 / carence envitamine B12 ، البوربورة البلاتيلية purpura thrombopéniqueالمزمنة المجهولة الأصل الوقاية لدى الأشخاص المرشحين لعملية الباي باس المعدة قصد علاج البدانة الممرضة obésitémorbide الأطفال الذين يشتكون من آلام في البطن بدون سبب بديهي .
ضرورة اللجوء لفحص التنظير :
يعتقد الفحص المركز على انجاز جزيئات الفحص المفضل. يتم التصدي لمقاومة البكتيريا للمضادات الحيوية. و يبرر باللجوء الحتمي لأخذ خزعات من المعدة قصد الزرع أو الفحص بتقنية ب س ر PCR لهدف دراسة المقاومة .و لهذا السبب يتم أخذ 5 خزعات وفق النظام الذي أشرنا اليه في الأعلى و عادة يسبق للمصابين تناول المضادات الحيوية و عقاقير ا ب ب . فيظلون أقل حساسية للفحص النسيجي أو الفحص السريع بواسطة الأورياز.و ان عدم العثور على البكتيريا في هاته الحالة،لا يستثني وجود العدوى.لكن وجود الالتهاب النشيط ( العثور على كويرات البولينوكليير polynucléaires في البطانة ) يبرر اللجوء للفحص الدموي بعيدا عن نهاية العلاج و انجاز الفحص التنفسي أو البحث عن وجود المستضاد في البراز. أما في حالة الاصابة بالقرحة النازفة فان الفحوص المباشرة تبدو قليلة الحساسية حيث تضمن افراطا في الفحوص السلبية les fauxpositifs و في الحالة السلبية يغدو الفحص الدموي مرتفع الحساسية . و كذلك يحتمل أن يتم انجاز الفحص التنفسي و فحص البراز
بعد مضي فترة زمنية.
البحث عن العدوى بدون اللجوء للتنظير:
تفضل البلدان الأمريكية الفحوص الغير المباشرة بدون اللجوء للتنظير في حالة الديسبلازي ، خاصة في البقع حيث يتكاثر وجود الهيليكوباكتير بيلوري
يجب البحث عن الجرثومة و التخلص منها قبل استهلال العلاج بالمضادات الحيوية للمصابين و الغير معرضين للإصابة بقرحة المعدة البسيطة أو المضاعفة بالنزيف. و يمكن أن يتم هذا الفحص عند اشخاص لم تبرز لديهم أي أعراض بواسطة الفحص التنفسي عبر فحص الأوري المعلم ب س13 13Curée . و يبدو أن الكشف بواسطة الفحص التنفسي كافي لدى الشباب دوي سوابق عائلية من الدرجة الأولى لسرطان المعد. و لقد حددت بعض الدراسات الطبية سن 40للجوء للبحث عن احتمال وجود الهيليكوباكتير بيلوري. أما بعد سن 40 ، فيغدو اللجوء لفحص التنظير أمرا حتميا قصد التقاط جزيئات من بطانة المعدة على مستوى الجسد و المدخل.
مراقبة الانقراض بعد العلاج بالمضادات الحيوية :
نظرا لارتفاع مقاومة الهيليكوباكتير بيلوري ضد المضادات الحيوية ظاهرة تؤدي الى الاخفاق الشاسع للعلاج ، تتحتم مراقبة فعالية العلاج بالرغم من اختلاف الأسباب.
يجب أن تتم المراقبة 4 أسابيع على الأقل بعد نهاية العلاج بالمضادات الحيوية و أسبوعين بعد نهاية العلاج بعقاقير ا ب ب .
و يمتاز الفحص التنفسي في هذا المجال بحساسية و خصوصية الحالتين. و يعتقد البحث عن المستضادات في البراز فحصا آخرا يتم اللجوء اليه عند الأطفال.و حينما يلزم الاطار السريري اللجوء للتنظير يجب أن يتم البحث عن الجرثومة بالفحص النسيجي و / أو تقنية الزرع و / أو الفحص التكبيري أو ب س ر . ويتيح انجاز الخزعات فحص الزرع اختبار الحساسية ضد المضادات الحيوية لتوجيه العلاج من الدرجة الثانية و يجب اجتناب الفحص الدموي في هاته الحالة لأنه يظل سلبيا بعد الانقراض. أما حينما تظهر مقاومة متعددة للهيليكوباكتير ضد الكلاريتروميسين و الميترونيدازول و البيسموت لدى الأشخاص الذين أخفقوا في العلاج الرباعي فان التوجه للمضادات الحيوية ثمين و يعرف بمضاعفاتها الجانبية الشديدة الاحتمال. ينصح بالاحتفاظ بتلك المضادات الحيوية للحالات الرسمية مع مراعاة مستوى المنفعة و الضرورة على أساس دراسة حساسية المضادات الحيوية عبر تقنية الزرع.
عدوى الهيليكوباكتير بيلوري لدى الأطفال:
من يجب فحصه ؟ و متى يستوجب البحث عن الهليكباكتير بيلوري لدى الطفل؟
1- يتركز الهدف الرئيسي للبحث السريري عن أعراض القناة الهضمية على تحديد السبب و البحث على احتمال وجود الجرثومة
2- لا ينصح بالبحث عن البكتيريا لدى الطفل الذي يشتكي من آلام وظيفية douleursfonctionnelles في البطن.
3- ينصح بالبحث عن البكتيريا لدى الأطفال الذين ينتمون الى أحد الأبوين المصاب بداء سرطان المعدة.
4- ينصح بالبحث عن الجرثومة لدى الطفل المصاب بفقر الدم الناجم عن نقص في الحديد بعد استثناء الأسباب الأخرى لفقر الدم.
5- لم يتم بعد اثبات الههيليكوباكتير بيلوري أثناء الاصابة بالأمراض ألتالية التهاب الأذن otite التهاب المسالك الهوائية العليا ، أمراض الغدد أللعابية الحساسية الغذائية allergie alimentaire الموت المفاجئ الذي يصيب الرضعاء ، البوربورة البلاتيلية و تأخر نمو الجسم.
6- ينصح بمراقبة تطور مقاومة أصناف الهيليكوباكتير بيلوري ، الذين تم عزلهم،ضد المضادات الحيوية عند الطفل.
من يجب فحصه ؟ متى يستوجب البحث عن الجرثومة لدى الطفل ؟ ما هو الفحص المستعمل لمراقبة التخلص من الجرثومة لدى الأطفال ؟:
ضمن الفحوص الهجومية لعدوى الهيليكوباكتير بيلوري ، يحتمل اللجوء للفحوص الآتية قصد الكشف و العلاج:
الفحص النسيجي histologie ، الفحص السريع بواسطة الأورياز ، تقنية زرع البكتيريا و السبل المولوكولارية للتكثير PCR.
يجب أخذ 5 جزيئات أثناء عملية التنظير. يتركز الفحص الايجابي للهيليكوباكتير على 3 فحوص : وجود الجرثومة في التحليل النسيجي الفحص السريع بواسطة الأورياز و الزرع الايجابي.
7- يمكن استعمال الفحص التنفسي بواسطة الأورياز لمراقبة انقراض الجرثومة لدى الطفل. كما يحتمل اللجوء لتشخيص البكتيريا في البراز .و لا ينصح باللجوء للفحوص الدموية المستعملة للأجسام المضادة ا ج أ-ا ج ج Ac IgA-IgG– الموجهة صوب البكتيريا في الدم أو البول أو اللعاب
لا يمكن استعمال الفحوص الهجومية أو اللاهجومية سوى بعد مضي 6 أو 8 أسابيع على نهاية العلاج بالمضادات الحيوية و أدوية ا ب ب .
العوامل المؤهلة لإخفاق علاج انقراض الهيليكوباكتير بيلوري:
يتكون علاج الدرجة الأولى أو العلاج الثلاثي من أدوية ا ب ب و عقاري الكلاريتروميسين و و الأم وكسيلين أو الميترونيدازول في حالة الحساسية ضد عقاقير البيتالاكتامين bétalactamines . و يستعمل هذا العلاج الثلاثي المركز على الكلاريتروميسن مدة 7 أيام و تعتقد فعاليته أقل من 70% . و تمثل الأدوية المؤهلة لإخفاق القضاء على البكتيريا مقاومة أصناف الجرثومة ضد المضادات الحيوية و خاصة دواء الكلاريتروميسين بالإضافة لضعف عامل المراقبة faible surveillance . أما العوامل الأخرى فلا تكتسي أهمية كبيرة ( التدخين و استهلاك الكحول و عامل التغذية)
تعتقد المقاومة ضد المضادات الحيوية العامل الأساسي لإخفاق انقراض البكتيريا. أما المقاومة ضد الأم وكسيلين فتعد استثنائية و تربو نسبة المقاومة ضد الكلاريتروميسين على 20% . بينما ترتفع نسبة المقاومة ضد الميترونيدازول الى 59% . تعد المقاومة ضد الكلاريتروميسن و المينرونيدازول معا 13% . يمكن التصدي للمقاومة ضد الكلاريتروميسين برفع مقادير الميترونيدازول و / أو اضافة عقاري ا ب ب و البيسموت و التيتراسيكلين tétracycline .
لقد أظهرت بعض الدراسات الطبية بأن العلاج السابق بواسطة الميترونيدازول يرفع من خطورة مقاومة البكتيريا ضد المضادات الحيوية. و لهذا يجب أن يتم سؤال المريض عن احتمال التناول سلفا لعقار الميترونيدازول قبل الخوض في العلاج الثلاثي . و يجب أن تدفع المراقبة المريض لتناول العلاج برمته مع اخبار المريض بالمضاعفات الجانبية ألمتوقعة . يتطلب العلاج تناول ا ب ب مرتين في اليوم ، 30 أو 60 دقيقة قبل ألأكل نستدرج ضمن المضاعفات الجانبية الأكثر تردد عقار الكلاريتروميسين : حالة الديسبيبسي و الاسهال و المذاق المعدني في الفم gout métallique.أما المضاعفات الجانبية الناجمة عن الأم وكسيلين فتشمل ظاهرة الديسبيبسي كذلك بالإضافة للصداع في الرأس و الإسهال و ترتبط مضاعفات الميترونيدازول بمقادير العقار و المذاق المعدني في الفم و حالة الديسبيبسي. و يؤدي عقار التيراسكلين الذي يشمله العلاج الرباعي المركز على البيسموت ، الى عرضي الديسبيبسي و الفوتوسانسيبيليتي photosensibilité أو ارتفاع الحساسية تجاه النور.لا يجز استعمال هذا العقار عند الأطفال الذين لم تتجاوز أعمارهم 8 سنوات اجتنابا لاحتمال ظاهرة تلين الأسنان possibilité de coloration des dents. و يؤدي تناول عقار البيسموت عادة الى الى تلون البراز بالأسود و عرض الغشيان nausées و ظاهرة الديسبيبسي . و ان اخبار المريض ضروري و يكتسي أهمية عالية لأن التعرف على التعرف على المضاعفات الجانبية قبل استهلال العلاج يؤهل المصابة و ينقص من قلقه كما يشجعه على تناول الأدوية.
علاج عدوى الهيليكوباكتير بيلوري ، الدرجة الأولى
كيف يمكن تطور العلاج بالكلاريتروميسين و الميترنيدازول؟:
لقد أصبح ضروريا تدخيل تحسينات أو وجود بديل للعلاج بالكلاريتروميسن . و بالغم من ترجيح بعض الدراسات الصينية لإضافة الأم وكسيلين للكلاريتروميسين ، فلقد أضحى اليوم مؤكدا بأن أعلى فعالية للعلاج ترجع لعقار الكلاريتروميسن و الميترنيدازول. و وفق البقع الأرضية تختلف مدة العلاج ، حيث تمتد فترة العلاج الى 7 أيام في أوروبا و ما بين 10 الى 14 يوم في الولايات المتحدة الأمريكية. لقد أثبتت بعض الدراسات الطبية بان المدة المثالية للعلاج الثلاثي تستغرق 10 أيام. و ليس من فرق في الفعالية بين عقاقير ا ب ب . و ان تناول الكلاريتروميسين مرتين في اليوم يعتقد الأكثر فعالية من تناول العقار مرة واحدة في اليوم. و يمكن استبدال ا ب ب بمضادات ه 2 les anti H2 / في حالة سوء أو عدم تحمل المريض لأدوية ا ب ب.
يعد العلاج المتناوب أو المتعاقب traitement séquentiel أو العلاج الرباعي الأكثر فعالية من تناول العقاقير دفعة واحدة
العلاج الرباعي الذي يعتمد على البيسموت:
لقد أمسى هذا العلاج علاج الدرجة الأولى في البلدان المتوفرة على العقاقير ( التيتراسيكلين ، الميترونيدازول ، البيسموت و ا ب ب ). غير أن صعوبة العلاج الرباعي الذي يعتمد على البيسموت ، تكمن في تناول عدد مرتفع من الأقراص 4 مرات في اليوم.أما المضاعفات الجانبية الناجمة عن العلاج الرباعي فلا تختلف عن المضاعفات الجانبية الناتجة عن العلاج الثلاثي. و يمكن أن يستعمل العلاج الرباعي كبديل للعلاج الثلاثي كما تمت الاشارة لذلك سابقا.
علاج الدرجة الثالثة لعدوى الهيليكوباكتير بيلوري:
يجب اجتناب تناول الأدوية المستعملة سلفا بعد الآفاق للتخلص من الجرثومة. يمكن التحديد السريع للتحولات البكتيرية بواسطة تقنية ب س ر PCR تحولات تصحب المقاومة البكتيرية ضد عقار الكلاريتروميسين و ليفافلوكساسن . ثم يصبح ممكنا اختيار العلاج المناسب بعد الاخفاق.و نظرا لصعوبة التوصل لانجاز التقنية اليوم ، يظل اختيار علاج الدرجة الثالثة العلاج المفضل. يجب أن يكتب العلاج الرباعي المعتمد على الأم وكسيلين و الميترونيدازول للمصابين الذين لم يسبق لهم مسبقا تناول الكلاريتروميسين. أما في حالة تناول الكلاريتروميسين فيجب الانتقال للعلاج الرباعي بواسطة البيسموت. ان العلاج فعال و تكاليفه غير مرتفعة و اضافة لذلك فان المقاومة ضد التيتراسيكلين تعتقد نادرة. و ليس هناك من تأثير مهم للمقاومة ضد الميترونيدازول على النتائج.
العلاج :
سوسيترات البيسموت sous citrate de bismuth 140 مغم 4 مرات في اليم
التيتراسيكلين tétracycline 125 مغم 4 مرات في اليوم
الأميبرازول oméprazol 20 مغم 2 في اليوم
لقد تم اثبات فعالية هذا العلاج بالرغم من المقاومة ضد عقار الميترونيدازول يعتقد عقار ليفافلوكساسين مشتقا من دواء الفلوروكينولون fluroquinolone الأكثر فعالية على الهيليكوباكتير بيلوري. غير أن المقومة الجرثومية ضد العقار تعد مرتفعة و تعترض على اللجوء للعلاج الثلاثي أو الرباعي. و اضافة لذلك تضمن المضاعفات الجانبية لعقار الفلوروكينولون، التهاب العصابات tendinite. اما استعمال عقار الريفابولين Rifabuline فيحتفظ به للحالات الخاصة ، قرحة المعدة ، اللامفوم و عوامل خطورة الاصابة بسرطان المعدة . و ذلك بعد اخفاق العلاج مرتين متتابعتين على الأقل.
علاج عدوى الهيليكوباكتير بيلوري لدى الطفل:
لا يختلف علاج الصغار عن علاج الكبار سوى باستثناء العلاج الرباعي الذي يعتمد على البيسموت
العلاج التناوب أو التعاقبي :
يشمل العلاج خلال 5 أيام الأوئل :
أب ب IPP بمقدار 1 الى 2 مغم لكل كلغم في اليوم
الأم وكسيلين Amoxilline 50 مغم لكل كغم في اليوم
الميترونيدازول Métronidazol 20 مغم لكل كغم في اليوم
لا يجوز أن تفوق المقادير العليا 2 غم قي اليوم من الأم وكسيلين و 1 غم في اليوم من الميترونيدازول و 1 غم في اليوم من الكلاريتروميسين
أما بعد الاخفاق في التخلص من البكتيريا فلا يجوز اللجوء لعلاج ثاني. بل يجيب تحديد مقاومة البكتيريا بواسطة تقنية ب س ر بعد انجاز فحص التنظير و الأنتيبيوجرام .
النقط المهمة:
1- يوفر التخلص من الهيليكوباكتير بيلوري الشفاء من قرح المعدة و الاثني عشر ، القرح العادية و النازفة
2- بالقضاء على الهيليكوباكتير بيلوري يتم تراجع لامفوم مالت في المعدة.
3- تعتقد فائدة انقراض الهيليكوباكتير بيلوري أعلى من وجهة الأعراض عند المصابين بظاهرة الديسبيبسي بدون بلورة اصابات تنظيرية lésions endoscopiques و بالرغم من ضئالتها تظل الفائدة مهمة
4- تسلك استراتيجية البحث عن الهيليكوباكتير بيلوري طرقا غير هجومية . يتم التخلص من الجرثومة في غياب العرض المنبه signe d’alarme لدى من تفوق أعمارهم 50 سنة. و لا تجلب الاستراتيجية أية فائدة بالنسبة للعلاج بعقاقير ا ب ب فى الأوساط حيث تعتقد العدوى غير منتشرة.
5- تعد حالة الترجيع من المعدة للمرين و اصبة الهيليكوباكتير بيلوري ظاهرتين متزامنتين سلبيا ولم يثبت أي ارتباط بين الحالتين.
6- لا يتيح التخلص من البكتيريا اندلاع أعراض أو التهاب المرين أو تطور الحالة السالفة لحالة الترجيع
7- لا يحدث التخلص من الهيليكوباكتير بيلوري أي تأثير على حالة الترجيع ( من المعدة للمرين)
8- ان انقراض الهيليكوباكتير بيلوري يضع حدا للإصابات السابقة لتطور داء سرطان بطانة المعدة خلال متابعة العلاج بأدوية ا ب ب .
9- بالقضاء على الهيليكوباكتير بيلوري يحقق نقص خطورة الاصابة بقرحة المعدة و الاثني عشر عند الأشخاص الذين لم يسبق لهم تناول العقاقير المضادة للالتهاب و الذين أصبحوا يعالجون بها.
10- يلعب العلاج بأدوية ا ب ب دورا يفوق التخلص من الجرثومة في الحماية من الانتكاسات عند الأشخاص الذين يتناولون الأدوية المضادة للالتهاب مدة طويلة وهم مصابون بقرحة المعدة و ألاثني عشر
11- يتحتم البحث و التخلص من الهيليكوباكتير بيلوري لدى الأشخاص المنهمكين على تناول الأسبرين مدة طويلة و هم مصابون بنزيف المعدة و ألاثني عشر
12- يعتقد التهاب جسد المعدة و احتمال تطور التهاب المعدة الى نحافة عاملا محتملا للإصابة بنقص امتصاص فيتامين ب 12
13- تعد عدوى الهيليكوباكتير بيلوري العامل الأساسي للإصابة بسرطان المعدة من الصنف المعوي أو المسرب
14- بالرغم من عدم وجود الارتباط بينهما تعتقد حالة عدوى الهيليكوباكتير بيلوري و الترجيع من المعدة للمرين عاملين للإصابة بسرطان الجزء الأعلى للمعدة أو الكارديا
15- ينقص التخلص من الهيليكوباكتير بيلوري من الاصابة بسرطان المعدة
16- يحمي انقراض البكتيريا من تطور الاصابات المؤهلة لداء السرطان على مستوى على مستوى بطانة المعدة ( النحافة أكثر من حالة الميتابلازي المعوية)
17- يحمي انقراض البكتيريا من تطور الاصابات المؤهلة لداء السرطان أثناء التناول الطويل المدى لأدوية أ ب ب
18- يعد الفحص النسيجي الفحص الأكثر استعمالا . و يرتبط بحالة الكثافة البكتيرية من جهة،و بحجم و عدد الجزيئات و خبرة الطبيب من جهة ثانية.
19- تعد تقنية الزرع الطريقة الوحيدة التي تحدد حساسية البكتيريا لكافة عقاقير المضادات الحيوية
20- يحضا التفصيل الجيني amplification génique بحساسية ممتازة و خصوصية كشف البكتيريا و و تنتج التحولات الأساسية mutations المتدخلة في حالة المقاومة ضد عقاري الكلاريتروميسين و ليفوفلوكساسين
21- لا يعد الفحص الدموي بمفرده كفيلا لإثبات التفرقة بين الحالتين و لا يجوز الاعتماد عليه في الفحص الأولي
22- ان الفحص التنفسي بواسطة الأورياز المعلم بكربون يحدد العدوى بامتياز
23- تعد المقاومة ضد المضادات الحيوية عاملا لإخفاق علاج التخلص من الهيليكوباكتير بيلوري
24- تعد المقاومة الأولية ضد الكلاريتروميسين السبب الأساسي لعدم فعالية العلاج الثلاثي الذي يعتمد على الكلاريتروميسين
25- ان العلاج السالف ، بالرغم من اختلاف سبل ألاستعمال بواسطة الكلاريتروميسين ، ليفوفلوكساسين أو الميترونيدازول ، ليعرض للجوء لتلك الأدوية في العلاج الثلاثي
26- تقدر المدة المثلية لعلاج انقراض البكتيري ب 10 أيام
27- حصل العلاج المتناوب على نسبة انقراض البكتيريا تفوق النسبة التي توصل الايها العلاج الثلاثي بواسطة الكلاريتروميسين
28- يعتقد العلاج الرباعي الذي يعتمد على البيسموت بديلا للعلاج المتعاقب و يحتمل استعمله للمصابين بالحساسية ضد عقار البيتالاكتامين bétalactamines ( الكلاريتروميسين و لوفوفلوكساسين)
29- يمكن معالجة المصابين الذين سبق لهم أن تناولوا الكلاريتروميسين مسبقا معالجتهم بالعلاج المتعاقب الذي يشمل الميترونيدازول و الأم وكسيلين
30- يمكن معالجة المصابين الذين سبق لهم أن تناولوا الكلاريتروميسين و الذين يوجدون في بلدان حيث يتوفر عقار البيسموت . يمكن الجوء للعلاج من الدرجة الثالثة الذي يعد الأكثر استعمالا و الذي يلقب بالعلاج الرباعي و الذي يشمل أدوية : ا ب ب ، التيتراسيكلين ، الميترونيدازول و البيسموت.
الالتهابات الكبدية الذاتية المناعية : استراتيجية الكشف و العلاج
Hépatites auto-immunes : aspects diagnostiques et thérapeutiques
Hépato casa procto casa gastro casa
الملخص
تعتقد الأمراض الكبدية الذاتية المناعية (م ك ذ م) (1) أمراضا مجهولة السبب، تصيب الصغار و الكبار على السواء، مهما اختلفت أعمارهم. و يسود انتشار الإصابة بين فئة النساء. يبرز الداء عبر سبل جد متنوعة ، انطلاقا من الكشف صدفة الى حالة التطور الى فشل الكبد الحاد (2) . يعتمد الكشف على تشخيص ارتفاع الجامااجاوبيلين في الدم و الأجسام الذاتية المناعية المضادة الخاصة(3) بالإضافة لتشخيص اصابات نسيجية التهابية و نقرية (4) . و حسب تشخيص الأجسام الذاتية المضادة (5) يلاحظ وجود صنفين كبيرين من الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي: – الصنف الأول ( المضاد للنواة و/أو المضاد للعضلة الملساء )(6) و الذي يعد الصنف الأكثر شيوعا و وجودا. بينما يعتقد الصنف الثاني ( المضاد لميكرو سوم صنف 1 (7) ) يعتقد نادرا و يصيب الطفل خاصة . و لقد ورد وصف أشكال ممتزجة مع الأمراض الكبدية الأخرى اللواتي تلقب بالذاتية المناعية (8) ( الالتهاب الأصلي للأقنية الصفراوية (9) الالتهاب الأصلي المصلب للأقنية الصفراوية (10) . و نظرا لنتائج العلاج، يعتقد من الأهمية بمكان تحديد الفرق بين الالتهاب الكبدي الذاتي الناعي و الالتهابات الكبدية الأخرى، بالإضافة للجوء لمقاييس الكشف (11)، الأمر الذي يحتمل أن يمسي مفيدا في حالة الشك. و منذ 3 عقود ، و سبل علاج الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي لم تعرف تغييرا و باتت تعتمد على الكورتيزون و اضافة أزاتيوبرين (12) . أما عقار بوديسونيد (13) فيخلف مضاعفات جانبية أقل ، و لا يجب اللجوء اليه أثناء علاج الالتهاب الكبدي الجد نشيط أو علاج التشمع الكبدي (14) . و عادة ، يبدو العلاج سريع الفعالية . غير ان الأمر كثيرا ما يعني توقفا مرحليا فقط. و ظلت القاعدة تشير الى ان النكسة تبرز بسرعة ، سرعان ما يتم ايقاف العلاج ، بنسبة تربو عن 80% . و ان العامل الرئيسي لخطورة النكسة يكمن في درجة الالتهاب الذي يخلفه انجاز العينة الكبدية (15) . و نظر للتردد الشائع للمضاعفات الجانبية الناجمة عن العلاج ، فتبرر محاولة ايقاف العلاج ، حينما يتوفر الشفاء السريري، البيولوجي و النسيجي (16)، الأمر الذي قد تتم ملاحظته عقب شهرين على الأقل من العلاج.
Les hépatites auto-immunes (HAI) 2-insuffisance hépatique aigue 3-hypergammaglobulinémie et auto-anticorps particuliers 4-lésions histologiques, inflammatoires nécrotiques 5- les auto-anticorps 6-anti-noyaux et/ou anti-muscle lisse 7- anti-microsome type 1 8-les hépatopathies auto-immunes 9- cholangite biliaire primitive 10-cholangite sclérosante primitive 11- scores diagnostiques 12- la corticothérapie associée à l’azathioprine 13-Budésonide 14-hépatite aigue très active ou cirrhose 15- inflammation résiduelle sur la biopsie 16-la rémission clinique , biologique et histologique
الموضوع:
ليس من شك في ان الالتهابات الكبدية الذاتية المناعية تمثل فرقة من الأمراض الغير متجانسة مجهولة السبب تختص بإصابات الخلايا الكبدية نقرية- التهابية (17) بالإضافة لوجود أجسام ذاتية مضادة (18) . كما تستثني بحساسية عالية ضد العلاج بالكورتيزون . و انه لمن الأهمية بمكان أن يتمكن الطبيب من تشخيص داء الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي الذي يمثل داءا يحتمل أن يتطور مباشرة الى حالة خطيرة ( التشمع الكبدي ، الوفاة أو الزرع الكبدي ( 19) ) . بينما يمسي ، عادة ، التطور تحت العلاج ، تطورا ايجابيا . و تهم المعطيات الحديثة بعض سبل العرض ضمنها اقتراح مقاييس الكشف (20) ، بجانب اللجوء للأدوية الحديثة المحبطة للمناعة (21) . و لقد نشرت مؤخرا الجمعية الفرنسية للأمراض الكبدية اقتراحات أخذ الموقف لتدمج تلك الأجزاء الجديدة.
الجوانب التشخيصية
تصيب الالتهابات الكبدية الذاتية المناعية ، الكبار و الصغار على السواء من كلي الجنسين . و تبرز عامة عند الفرق العرقية (22). لكن الداء يسود، بصفة واضحة، لدى الأنثى و فئة الشباب. و للتذكار، يجب أن لا يغيب عن الذهن تشخيص الداء لدى الأشخاص الذين تفوق أعمارهم 65 سنة. و بالرغم من أن المعطيات الوبائية باتت محدودة ، فان تقييم الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي يتراوح في اوروبا ما بين بين 16 و 24 في كل 100 000
خلاصة القول: داء نادر لكن استثنائي، لا يصيب الأنثى الشابة فحسب
يعرف التطور بتذبذب نشاط الداء (23) معبرا على اختلاف الأعراض السريرية انطلاقا من عدم وجود الأعراض الى حالة الفشل الحاد للخلايا الكبدية (24) . و لقد تم مؤخرا التعرف على حالة الالتهاب الهبي أو الخاطف الشبه لهبي (24) . غير ان معظم المصابين بالحالة الحادة ( ¼ الالتهابات الكبدية الذاتية المناعية ) ، هم مصابون بأعراض نسيجية لداء كبدي مزمن ، الأمر الذي يدفع بالاعتقاد بأن داءا كان حاضرا ، يتطور في خفاء وراء الستار ، بات ، مدة طويلة ، مجردا من الأعراض السريرية . و في اغلبية الحالات تتبلور المتلازمة السريرية عبر التهاب كبدي مزمن يحتمل ان يبرز في شكل اعراض غير خاصة و مثل العياء او التهابات المفاصل و نادرا البرقان (25) . كما يحتمل أن يبرز الداء مؤخرا في مرحلة التشمع الكبدي ( قرابة 1/3 المصابين) بجانب تشخيص تضخم الكبد و أعراض الفشل المزمن للخلايا الكبدية أو ارتفاع ضغط الأوعية البوابة (26) . و ليس غريبا أن يتم الكشف جد مؤخرا أثناء درجة التشمع الكبدي و أثناء نسبة تتراوح ما بين 15 الى 50% من الحالات . و لقد تمت ملاحظة اضافة أعراض خارجة عن الكبد من صنف الالتهاب الذاتي المناعي (27)
حيث يحتمل كشف الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي في اطار غير مناعي
حيث يحتمل كشف الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي في اطار غير مناعي (28) بينما يبات داء الكبد خفيا .
خلاصة القول : تبرز الالتهابات الكبدية ال=اتية عبر أعراض جد مختلفة
23-la fluctuation de l’activité de la maladie 24-l’insuffisace hépatique aigue 24-hépatite fulminante ou subfulminante 25-ictére 26-hypertension portale 27- de nature auto-immune 28-syndrome dysimmunitaire
الخصائص البيولوجية :
كما هو الحال بالنسبة لأي التهاب كبدي، يرتفع نشاط الأنزيمات الكبدية ( وفق قوة مختلفة ) كما يرتفع أحيانا مقدار الملون الصفراوي في الدم (29). و بالرغم من شيوعة الارتفاع فانه لا يبات ثابتا . كما يعتقد ارتفاع جاماجلوبولين في الدم عاملا مهما بالرغم من عدم استمرار ارتفاعه و خاصة صنف اج ج (30) و يعتقد عاملا رفيع الدقة في التوجيه . لكن و بالرغم من كل شيء ، يبات تشخيص الأجسام الذاتية المضادة العامل الأساسي التي يتم تشخيصها عادة بواسطة تقنية الايمونو
الايمونوفلوريسانس الغير مباشرة ا ف ا (31) . أما بالنسبة للكبار ، فيتعلق الأمر خاصة ، بالأجسام المضادة للنواة أأم (32) ، الأجسام المضاد للعضلات الملساء (أ م ل) و قليلا الأجسام المضاد للميكرةسوم من صنف 1 ( مضاد ل ك م 1)و مضاد سيتوزول ( مضاد-ل س) (32) التي تصادف عند الطفل او الشخص الراشد . أما الأجسام المضادة لعامل (ك ل م 1) (33) فكثيرا ما تبرز عند الطفل و الشخص الشاب المراهق . كما يتم اللجوء لتقنيات اخرى مثل (ا ف ا)
خلاصة القول : يجب تشخيص مقدار اج ج
29-bilirubinémie 30-gammaglobulines sériques type IgG 31-Immunoflurescence indirecte IFI 32-anticorps anti noyaux AAM , anticorps anti muscles lisses (AML) , anti-microsomes de type 1 et anti-cytosol( anti-LC) 33-anti-KLM1
الخصائص النسيجية:
يعد التشخيص الأناتوموباتولوجي للعينة (34) مفتاح كشف داء الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي . و تنصح كافة الجمعيات العلمية البريطانية و الأمريكية باللجوء لإنجازه قصد تحديد المصير و توجيه العلاج في بعض الحالات.
و بالنسبة للكشف فتمثل الأشكال النسيجية الكلاسيكية المشيرة للإصابة بالالتهاب الذاتي المناعي ، تتمثل في تشخيص منطقة البوابة الكبدية المنفردة النواة (35) المصحوب بالاتهاب الكبدي للمنطقة الفارقة (36) الذي كثيرا ما يتسرب لتهاب التهاب غني بخلايا ابلاسموسيت (37) بالإضافة لتشخيص خلايا كبدية مرتبة في شكل وريدات (38) وز تشخيص صورة امبيريوبوليز (39) و هي ظاهرة عبور خلية من طرف خلية ثانية أخرى دون أن يحدث أي تغيير يحل الالتهاب الكبدي للمنطقة الفارقة (40) ، يحل محل النقر الجزئي (41) و/ أو وجود تسرب الخلايا اللمفاوية (42) على مستوى الحرف المحيط (43). و ان شكل وريدة يمثل الترتيب المستدير لبعض الخلايا الكبدية المحيطة بالقناة الصفراوية الدقيقة (44) الموسع الذي يحتمل أن يضم أولا السائل الصفراوي (45) . و تعني هنا ظاهرة امبيريوبوليز دخول الخلية و عبورها ( لامفوسيت في هاته الحالة ) لسيتوبلازم خلية أخرى . غير ان تشخيص حالة امبيريوبوليز يعتقد حالة صعبة أثنا شدة الالتهاب . كما تبرز الحالة كذلك أثناء الاصابة بالالتهابات الكبدية الفيروسية يظل تحديد التفرقة بين الالتهابات الكبدية الناجمة عن الأدوية (46) جد عسيرة ، بل مستحيلة في بعض الحالات .
خلاصة القول : يقترح اللجوء لإنجاز التحليل النسيجي قصد تشخيص الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي غير ان هذا التشخيص يبات يفتقر للخصوصية . و يجب أن يتم دائما تقييم التليف أثناء التشخيص ( يبرز التشمع ابتداءا من أخذ أول عينة لدى الشخص الكبير بنسبة تربو عن 25% من الحالات . و بالرغم من ذلك يحتمل أن يبدو تقييم التليف صعبا خاصة حينما تسود الاصابات النقرية (47)و خاصة حينما يبرز النقر الجسري (48) . و بنفس الطريقة التي يتم بواسطتها تقييم التليف الناجم عن الالتهاب الكبدي الفيروسي ينهج نفس السبيل لتقييم تليف الالتهاب الكبدي الذاتي الماعي أي وفق تعريفات مقياس م ي ت ا ف ي ر (49)
34-examen anatomopathologique 35-inflammation portale monoclonale 36-hépatite d’interface 37-infiltrat inflammatoire 38-disposition en rosettes 39-image d’empéripolèse 40-l’hépatite d’interface 41-nécrose parcellaire 42-infiltrat lymphocytaire 43-la lame bordante 44-canalicule biliaire 45-la bile 46-les hépatites médicamenteuses 47-importantes lésions de nécrose 48-nécrose en pont 49- score de METAVIR
الكشف :
لا تتلخص استراتيجية الكشف في تشخيص الأجسام المضادة . و في حالة عدم وجود الدلائل الخاصة يتطلب التشخيص اللجوء للدلائل السلبية. يجب حدف الحلات الممثلة في اللائحة ( وفق الحالة الحادة أو المزمنة المصحوبة أو الغير مصحوبة بالتراكم الصفراوي )
أما أثناء الاصابة بحالات التراكم الصفراوي (51) فيجب الاتجاه خاصة الى الفحص بالرنين المغنطيسي أو كولونجيو ا ر م (52) ( في حالة العجز عن تشخيص الأجسام المضادة الميتوكوندرية ) . أما حينما يبرز الارتفاع المتواضع للأنزيمات الكبدية فيجب مناقشة الالتهابات الكبدية الدهنية الغير ناجمة عن استهلاك الكحول (ناش) (52) بالإضافة للبحث عن أعراض داء تصلب القنوات الصفراوية (53)
حيث يحتمل كشف الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي في اطار غير مناعي
يحتمل تشخيص الأجسام المضاد أ م ل و/أو أ أ ن (54) بنسبة تربو عن 20% من الحالات. و تحتل العينة الكبدية الدور الرئيسي في التشخيص التفريقي . غير ان السيادة الغالبة لحالة ناش شراكة المرضين أمرا قائما . و حقيقيا .كما تمثل التهابات الكبد صنف س سببا شائعا لبلورة الأجسام المضادة ( 10% تقريبا من الحالات تهم أ أ ن و أ م ل و 3% تهم مضادات ل ك م و 0 ,4 تهم مضادات ل س و استثنائيا بالنسبة لمضادا أكتين) . و ان توفير العلاج بدون اللجوء لعقار أتير فيرون (55) استغنى عن القرارات . و تمثل كذلك الالتهابات الكبدية الناجمة عن استهلاك الأدوية صعوبة خاصة و لأن بعض الأدوية يحتمل أن تخلف التهابات ذاتية مناعية شبيهة بالالتهابات الكبدية الذاتية المناعية (65) خصوصا عقار مينوسيكلين و نيتروبورانتوان (57) المصحوبة بالأعراض السريرية ، البيولوجية و النسيجية ( باستثناء التطور الى التشمع الكبدي ) و هي أعراض لا تختلف عن أعراض الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي ''العادي'' . و لا تتعرض هواته الحالات للانتكاسات بعد التخلي عن تناول الكورتيزون . و لهذا يعتقد كشفها مهما ليس لقطع تناول الدواء المسبب فحسب، بل و لكن هدف أخذ الموقف الصحيح مع مرور الأيام. و لقد دار حديثا شبيه يهم دواء انفليكسيماب (58)
50 – les formes cholestatiques 51-IRM ou cholangio-IRM (anticorps anti-mitochondries) 52-les stéatopathies non alcooliques (NASH) 53-la cholangite sclérosante 54-AAN et/ou AML 55-interferon 56-auto-immune-like hépatitis 57-minocycline et la nitropurointoine 58- Infliximab
الكشف الايجابي:
كما أشرنا اليها في الأعلى ، بالنسبة للالتهاب الكبدي فلقد تبرز عدة دلائل سريرية ،بيولوجية ، مناعية و نسيجية في صالح الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي . لكن لا يستثنى بالخصوصية أي منها بمفرده.
و بواسطة تجمع الأعراض تتقوى قيمة الكشف.
و بإضافة أعراض ذاتية مناعية أخرى ، بجانب السوابق العائلية ، نصبح قادرين على دعم و تقوية الشك في التشخيص الصحيح (59)
خلاصة القول: لا يوفر الجسم الذاتي المضاد بمفرده تشخيص الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي
مقاييس الكشف:
عدة هي مقاييس التشخيص التي أخذت في التوالي منذ سنة 1992م ( أصلية، '' مراجعة'‘، '' مبسطة") حيث تم اقتراحها من طرف فرقة عالمية بصفة متعاقبة
و يعتقدا المقياس البسيط أعلى سهولة غير ان خصاصيته تبدو ضئيلة لكن حساسيته تبات مرتفعة الجودة. أما التشخيص بالنسبة للالتهابات الشبه لهبية (60) فيظل حسنا بالنسبة لتلك المقاييس . لكن يجب أن تخضع النتائج دائما للمراقبة.
الأشكال الغير عادية:
Les formes atypiques
تعتقد الأصناف الكلاسيكية متعددة و مصدرا لمختلف صعوبات التشخيص
الى الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي صنف 1
الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي حينما يبات التشخيص الدموي سلبيا (61)
و بالرغم من تشخيص الأجسام الذاتيو المضادة ، تبلغ نسبة الأشخاص الذين يبرزون دلائل تشخيص الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي و تلقب هاته الأشكال بالالتهاب الكبدي الذاتي المناعي صنف 1 الذي يستجيب جيدا للعلاج بالأدوية المحبطة للمناعة (62) . و لعل ذلك راجع لوجود أصناف أخرى للالتهاب الكبدي الذاتي المناعي ذات أجسم ذاتية مضادة لم يتم وصفها بعد. و ليس نادرا ، بجانب ذلك ، ان تبرز الأجسام الذاتية المضادة ، ان تبرز في غضون مرحلة تطور الداء .
59- suspicion de diagnostic 60-les formes subfulminantes 61-HAI<<séronégatives>> 62-les immunosuppresseurs
الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي الغير مصحوب بارتفاع جاماجلوبولين صنف اج ج
HAI sans élévation des gammaglobulines IgG
تبرز هاته الحالة بنسبة تربو عن 15% ( و ربما ترتفع الى 40% أثان الحالات المرتفعة الحدة)
الحالات الممتزجة أو متلازمة أوفرلاب
Formes mixtes ou << overlap syndrome>>
توجد حالات تجمع بين الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي و الأمراض التراكمية الذاتية الصفراوية المناعية الأخرى (63). و ليس مستحيلا أن يسبق الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي، يصاحب أو يضاعف تطور داء التهاب القنوات الصفراوية الأصلي (64). لا يستطيع مقياس ا أ ا ه ج (65) ( الذي يتم اللجوء اليه لتشخيص التفرقة بين الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي و الأمراض التركية الصفراوية ) لا يستطيع تشخيص متلازمة أوفرلاب. و عمليا ، في حالة التعرض للأمراض التركمية (66) . تشمل الأعراض المشيرة الى الاصابة بالالتهاب الكبدي الذاتي المناعي :
-1ارتفاع نشاط الأنزيمات الكبدية يفوق 5 مرات المقادير العادية (67)
2- ارتفاع ا ج ج يفوق 1 ,5 المقدار العادي (68)أو وجود الأجسام المضادة للعضلات الملساء الخاصةبالأجسام المضادة لأكتين (69)
3- التهاب كبدي للمنطقة الفارقة متوسط أو مرتفع الشدة (70)
و يمكن تشخيص متلازمة أوفر لاب ، التشمع الصفراوي ، الأصلي أو التصلب الأصلي للأقنية الصفراوية /الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي (71) . و يصبح تشخيصه ممكنا حينما تتجمع على الأقل 2 من الدلائل الرئيسية المشيرة لداء التشمع الصفراوي الأصلي أو تصلب الأقنية الصفراوية و 2 أو 3 من دلائل الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي التي تمت الاشارة اليها في الأعلى و التي تشمل ضروريا الدليل النسيجي س . و يرتفع التقييم بنسبة 10% بالنسبة لداء س ب ب CBP .
أما بالنسبة للأطفال فتحتل العوامل الكبدية الصف الأول. و تعتقد 50% من الالام عند الطفل ( أمراض الكبد المصحوبة بالأجسام الذاتية المناعية ) تشمل الاضطرابات اللواتي يبرزها التشخيص بفحص كولان جيوغرافي (72)، تشير لداء س س ب CSP و ذلك بالرغم من وجود التراكم الصفراوي البيولوجي (73) . و في أكثر من مرة ، يتم اللجوء الى العلاج الممتزج حامض اورسوديزوكسيكوليك-الكورتيزون (74)
63-maladies cholestatiques auto-immunes 64- cholangite biliaire primitive (CBP) 65-IAIHG 66- en cas de maladies cholestatiques 67- transaminases>5N 68-IgG>1,5N 69- anti-muscles lisses de spécificité anti-actine lisses 70-une hépatite d’interface 71-overlap syndrome , CBP , ou CSP/HAI 72-la cholangiographie 73-absence de cholestase biologique 74-traitement combiné ursodésoxycholique-corticoïdes
الالتهابات الكبدية الذاتية المناعية عند الطفل
Hépatites auto-immunes de l’enfant
تستثني هواته الالتهابات بشدتها العدوانية ( تؤدي الى تطور التشمع الكبدي في غياب اللجوء المبكر للعلاج) و كثيرا ما يضاف اليها الاتهاب التصلبي للأقنية الصفراوية (75) بجانب سيادة ارتفاع اشكال الصنف الثاني (76) . اما من الوجهة السريرية فلا يعتقد دائما سهلا تشخيص الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي ، وذلك نظرا للتغيير المرتفع للأعراض السريرية خاصة . و بالرغم من أن البحث عن تشخيص الأجسام المناعية يحتل مكانة مهمة ، فإنها تبات غير استثنائية . توفر مقاييس الكشف مساعدة لكن التحليل السريري يظل العنصر الأساسي.
خلاصة القول : يجب أن يتم التفكير في تشخيص الالتهاب الكبدي ازاء أي التهاب كبدي بات مجهول التحديد بعد انجاز الفحص البيولوجي المعتاد.
ترتيب الالتهابات الكبدية الذاتية المناعية:
يعتمد هذا الترتيب عمليا، لكن اصطناعيا، بعض الشيء، على تشخيص الأجسام الذاتية المناعية
الالتهابات الكبدية الذاتية المناعية صنف 1 :
يعرف الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي صنف 1 تشخيص ( 50-70%) أ أ ن و خاصة أ م ل <80% (77). غير ان أجسام أ أ ن تعتقد أقل خصوصية و تبرز أثناء التعرض لعدة حالات : الالتهاب ألتصلبي للأقنية الصفراوية ، الالتهاب الكبدي الفيروسي أو الناجم عن الأدوية ، الالتهاب الكبدي الذي يخلفه استهلاك الكحول (78) ، التدهن الكبدي الغير مرتبط بتناول الخمر الذي يلقب (ن ا ش) (79) . لكن الأجسام المضاد أ م ل فتستثني بخصوصية أحسن غير انها تبرز كذلك أثناء الاصابة ببعض الحالات الكبدية الفيروسية الغير ناجمة عن الأدوية .
الالتهابات الكبدية الذاتية المناعية صنف 2 :
تعرف بتشخيص دليلين أك ثر خصوصية مضادات ل س 1 و مضادات ل ك م (80). يبرز مضاد ل ك م أثناء الاصابة بالالتهاب الكبدي الذاتي المناعي صنف 2 و حالة الالتهابات الكبدية الفيروسية المزمنة . أما تشخيص مضاد ل س 1، فيعتقد عمليا فحصا حديثا. و ليس غريبا أن يتزامن مع اضافة مضاد ك ل م1 (30%) او منفردة (10%) من حالات الالتهاب الذاتي المناعي صنف2 . و لا يبرز سوى استثنائيا أثناء الاصابة بالتهاب فيروس الكبد س . و يتفوق وجود صنف 1 ( 80%)
75-cholangite sclérosante 76-formes de type 2 77-AAN (50-70%) AML>80% 78-les hépatites alcooliques 79-stéatopathie non alcoolique (NASH) 80-les anti-LKM et les anti-LC1
أصناف العلاج:
يعتقد الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي، تاريخيا، أو جاء كبدي مزمن استفاد من فعالية مؤكدة من حيث العلاج الطبي بالنسبة لامتداد عيش المصابين. و منذ عقود لم تتعرض أسس العلاج للتقييم . يتم العلاج باللجوء للكورتيزون بمفرده أو بإضافة أزاتيوبرين (81) . و ليس هناك من جديد باستثناء اللجوء لزرع عضو الكبد (82) حينما يتعلق الأمر بالحالات الشديدة ( الالتهاب الكبدي اللهبي أو الشبه لهبي ، التشمع الكبدي الفاشل أو المتطور الى سرطان الخلايا الكبدية (83) ) . والسؤال القائم : هل يتحتم اللجوء للعلاج؟
دلائل العلاج :
يهدف العلاج الى التوفير الشامل للشفاء السريري البيولوجي و مثاليا الشفاء النسيجي . و ان كافة المصابين الذين تعرضوا للتجربة التاريخية كانوا كلهم مصابين بمرض مصحوب بأعراض سريرية ( العياء ،آلام المفاصل و البرقان (84) ) وأو بمرض جد نشيط من الوجهة البيولوجية ، يختص بارتفاع الأنزمة الكبدية ارتفاع يفوق أو يساوي 10 مرات المقدار العادي أو أكثر من 5% مصحوبا بارتفاع جاماجلوبولين في الدم بمقدار يفوق أو يساوي 2مرتين المقدار العادي . أما يغيب العلاج فيجب أن تتم مراقبة الأنزيمات الكبدية عامل اج ج كل 3 أشهر .
خلاصة القول : تعتق دلائل العلاج جد واسعة المجال لكن لا يتم اللجوء اليها بانتظام .
و اقد تطرح المشكلة ازاء عدة حالات خاصة .
– و ان أغلبية الأطباء تفضل التخلي عن علاج حالات التشمع الكبدي الغير نشيط . لكن نسبة الفائدة/الخطورة لم تتأكد بعد في هاته الحالة . في هاته الحالة ، ألأمر الذي دفع بأغلبية الأطباء الى العدل
عن اللجوء علاج التشمع الكبدي الغير نشيط (85)
أما الحالة الثانية فتهم المصابين الذين اتم الكشف عليهم في سن متقدم ( يفوق 50 سنة) حيث يمسي العلاج بالكورتيزون غير مفيد أو يخلف خطورة مرتفعة المضاعفات الجانبية . و ان نسبة التشمع تعد مرتفعة بالنسبة لهؤلاء المصابين كما ان الحلات الخطيرة المصحوبة بالأعراض السريرية تعتقد شائعة و جيدة الاستجابة للعلاج . و لهذا لا يجب الاعتقاد بأن السن يعد حاجزا يقوم أمام اللجوء للعلاج.
أم الحالة الثالثة و الأخيرة فتتعلق بالمصابين الذين دخلوا تطور الداء الى حالة الفشل الكبدي الحاد (86)( تفوق مقادير الأنزمة الكبدية بعشرة مرات مقاديرها العادية و ينخفض عامل 5 أقل من 50% ) و يحتمل أن يمسي العلاج قصد الاغاثة (88) بالنسبة للمصابين الذين تم اتخاذ الموقف تجاههم مبكرا . كما يصبح القرار مضرا بالنسبة للمصابين الذين يبرزون دلائل الزرع الكبدي ( عامل 5 أقل من 30% بالإضافة لأعراض فقد الوعي الناجم عن الكبد (89) . و يحتمل أن يؤخر أو يعارض قرار الزرع و ارتكاب مساهمة مصيرية بالنسبة لحياة المريض ، الوقت الضروري الذي يستغرقه تقييم العلاج و خطورة المضاعفات الناجمة عن العداوات الخطيرة (90) . و يظل الموقف العادي يتركز على اللجوء الى العلاج بالكورتيزون بمقادير عالية تفوق 100 مغم في اليوم .الذي يهدف لتحسين حالة المريض في غضون 7 أيام
كما هو الحال بالنسبة للأمراض الالتهابية الكبدية المزمنة الأخرى يجب أن يشمل علاج الالتهاب الكبدي الذاتي المزمن في مرحلته الأولى علاجا هجوميا (91) التي تهدف لتوفير مرحلة الشفاء السريري (92) و البيو كيمائي في أسرع وقت محتمل محتمل . م تم اللجوء في مرحلة ثانية الى العلاج الوقائي (93) الذي يتفادى التعرض لالاندلاعات القادمة مع الاحتفاظ بتجاوز خطورات المضاعفات الجانبية الناجمة عن تناول الكورتيزون
خلاصة القول : تعتمد حالة الشفاء المؤقت على اللجوء للعلاج بالكورتيزون الذي يمثل العلاج المرجعي الأولي :
كورتيزون من الجيل الأول ) ابريدنيزون ، بريد يزولون (94) بإضافة أو عدم اضافة أزاتيوبرين (95) الذي يتيح تخفيض شدة الكورتيزون وأو نقص مدة العلاج ( و يخفف بالتالي من سطوة المضاعفات الجانبية)
و لا تجدي التفرقة بين بريدنيزون و بينيزولون ما دام التحول البيولوجي من واحد الى الآخر لا يعرف تغييرا سوى ضئيلا في حالة الاصابة الكبدية بالرغم م ارتفاع شدتها و اغلبية الأطباء ترجح اللجوء للعلاج المتزامن (96) باستثناء حالة الانخفاض السابق للكويرات البيضاء و البلاتينات (97)( التشمع الكبدي المصحوب بتضخم الطحال(98) ) بجانب حالة الحمل و التشخيص المشكوك في صحته حيث يرجح العلاج الاستثنائي بالكورتيزون . و في حالة اللجوء للعلاج بعقار أزاتيوبرين فينصح باستهلال العلاج ابتداءا من الأسبوع الثالث لكي نستطيع تشخيص التفرقة ينبين عدم الاستجابة (99) و احتمال التعرض للتسمم الكبدي (100) الناجم عن أزاتيوبرين . و ليس من فرق بين علاج الطفل المريض و المصاب الكبير. و يعد مقدار الكورتيزون أثناء البداية 2 مغم / كلغم / اليوم و أزاتيوبرين 1-2 مغم / كلغم / اليوم (101) . و ينصح يتبكر العلاج بأزاتيوبرين لوضع حد لتعطيل النمو و المضاعفات الناجمة عن الكورتيزون مع مرور الأيام.
و لقد أصبح ينصح ، في غضون السنوات الأخيرة ، باللجوء للعلاج بعقار بوديسونيد (102) و هو كورتيزون من الجيل الثاني يتم تحليله بقوة من طرف الكبد و يختص بقلة المضاعفات الجانبية ( تم اقتراحه بإضافة أزاتيوبرين) بمقدار 3مغم 3 مرات في اليوم كبديل لكورتيزون الجيل الأول بالنسبة للأشخاص الغير مصابين بالشمع الكبدي . و لا يجب اللجوء اليه سوى في حالة الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي الغير شديد و في عدم الاصابة بالتشمع الكبدي و يتم تقييم فعالية العلاج بتشخيص الدلائل السريرية ( اختفاء الأعراض) و البي وكيميائية
خلاصة القول : لا يجب اللجوء للعلاج بدواء بوديسونيد بطريقة منتظمة . و يجب أن يتم البحث عن الاستجابة حسب القابلية و المضاعفات الجانبية الناجمة عن العلاج. و سرعان ما تهبط مقاييس الأنزيمات الكبدية أقل من 50% بالنسبة للمقادير الأولى و اقتراح مقدار 10مغم / اليوم و بجانب ذلك يجب أن يتم رفع مقدار أزاتيوبرين الى 100 أو 150 مغم /اليوم ( 1 الى 2 مغم / كلغم /اليوم)
أما في حلة اللجوء لدواء بوديسونيد فيجب أن يتم تخفيض المقدار الى غاية عودة الأنزيمات الكبدية الى مقاديرها العادية (103)
خلاصة القل : يتم تعريف الاستجابة البيوكيماوية بدقة حينما تعود الأنزيمات الكبدية الى مقاديرها العادية و تعود جاماجلوبولين أو ا ج ج الى مستواها الطبيعي
و تعتقد فكرة النقص النسبي للعلاج بالكورتيزون من الأهمية بمكان تفاديا للمضاعفات الجانبية الشائعة اللواتي يخلفها العلاج بالكورتيزون مدة طويلة . لكن حينما يلاحظ ارتفاع جديد للأنزيمات الكبدية ، يفوق ضعفي المقادير العادية أثناء مرحلة الهبوط ، يصبح أمر الاستمرار في هبوط العلاج أمرا قائما . ثم اذا استمرت حالة الارتفاع ثابتة بعد شهر يبرر حينئذ الرجوع الى المقدار السابق . و يبدو ان هاته الحالة نادرة كلما تم اللجوء 2 مغم/كلغم/اليوم من عقار أزاتيوبرين . و لكي يتم جيدا التكيف مع العلاج يجب الانتباه لتقييم الاستجابة النسيجية جد مبكرا عن بعد (سنتين أو أكثر ) (التهاب كبدي قليل أو غير موجود) في حالة الاستجابة البيوكيمائية . لكن يجب أحيانا أن يتم مبكرا كلما أمست الاستجابة غير شاملة. لكن الاستجابة لنسيجية قد تتعطل عادة بمدة تتراوح ما بين 6 الى 12 شهر بالنسبة الاستجابة البيوكيمائية و تبرز دلائل الشفاء عند بعض المصابين بعد مرور 3 سنوات على العلاج .أما نزول الأنزيمات فيتوفر عادة في غضون 6 أشهر الأوائل و تكمن العوامل الرئيسية لمقاومة العلاج في السن الأقل من 30 و بالنسبة للأصل العرقي ( الأشخاص السود) (104) و أثناء الاصابة بالفشل الكبدي الحاد النقر الجزئي الشبه كثيف في العينة
خلاصة القول : تقدر المدة الشاملة المثالية للعلاج بالكورتيزون بأقل من سنة .
و عامة يبات جيدا مصير المصابين الذين دخلوا في مرحلة الشفاء (105) و ليس هناك من اختلاف بين مدة عيش هاته الفئه من المصابين و مدة عيش الأشخاص الاخرين من نفس السن و الجنس . و لا جدوى في اللجوء للفحوص الغير هجومية قصد تقييم التليف (106) لمراقبة العلاج. أما الأشخاص الذين يتناولون بانتظام الكورتيزون بمفرده ، يجب أن يشمل العلاج الوقائي مقادير تقل عن10 مغم في اليوم أو تساويها . و لمواجهة الادمان على تناول الكورتيزون (107) ( تقفز الأنزيمات الكبدية الى الأعلى في حالة القيام بنقص مقادير الكورتيزون .) بالنسبة للمقادير التي تتراوح ما بين 5 الى 20 مغم في اليوم. فتعتقد نسبة تربو عن 80% من المصابين الذين يتناولون الكورتيزون أكثر من سنتين ، يتعرضون للمضاعفات الأثار التجميلي ( وجه كوشينج ، حب الشباب ، علامات التمدد ،) (108) و مضاعفات شديدة ( داء السكريات ، ارتفاع الضغط الدموي ، هشاشة و انكسار العظام داء الساد) . و لا تبرز تلك المضاعفات سوى بعد ما تفوق المقادير 1010 مغم في اليوم في غضون مرحلة لا تقل عن 18 شهر. و يبرر ذلك خفض المقادير و ربما التخلي عن العلاج. بنسبة تربو عن 15% من الحالات.
أ ما المضاعفات الناجمة عن أزاتيوبرين اكثر ندارة ( انخفاض الكويرات الدموية (109) ، التهاب البنكرياس ، التضخم العقيدي التجددي (110) ، الطفح الجلدي (111) ، الأمر الذي يبرر تخفيض المقادير أو الاستبدال بدواء ميموفيلونات موفيتيل(112) أو 6-ميركابتوبورين و توجد خطورة نضرية لارتفاع خطورة الاصابة بالسرطان الخارجي عن الكبد و الأمراض الدموية الخبيثة (113) الناجمة عن العلاج بأزاتيوبرين ، غير ان هاته الخطورة لم تتأكد بالنسبة لعلاج الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي
91-traitement d’attaque 92-la rémission clinique 93-le traitement d’entretien 94- prédnisone, prédnisolone 0,5 à 1 mg/kg/ jour 95-azathioprinr 1 à 2 mg/kg / jour 96-le traitement combiné 97-préésistante 98-cirrhose avec hypersplénisme 99- la non réponse 100-hépatotoxicité 101- traitement : corticoïdes : 2 mg/kg /j azathioprine 1à2 mg / kg / jour à commencer à partir de la 3ème semaine c à d après 21 jours du début de traitement 102-Budésonide 103-Budesonide : 2x 3 mg/j pendant 3 mois -1x mg/j 1j/2 et enfin arrêter 104- l’ethnie ( sujets noirs 105-bon pronostic 106-tests non invasifs de fibrose 107-corticodépendance 108-facies cushing ,acné , ostéoporose 109-cytopénie 110-hyperpasie nodulaire régénérative 111-rash 112-mycophénolate mofétil 113- hémopathies malignes
هل يحتمل ايقاف العلاج ؟
حينما يتحقق هدف الشفاء فان العلاج الوقائي ( العلاج المنفرد مثالي)يجب أن تستمر مدة العلاج سنتين
خلاصة القول : تستغرق المدة الشاملة الأقل استمرارا ما بين 2 الى 3 سنوات. و ان لم ترجع الأنزيمات الى مقادرها العادية فان الأمل في الحفاض على استجابة مستديمة ، بعد ايقاف العلاج ، يعتقد أمرا خياليا . و لهذا فلا ينصح اذن بالاستمرار في العلاج الوقائي و تقدر خطورة الانتكاس بنسبة تتراوح ما بين 80 الى90% بعد 3 سنوات . و تكمن الأهمية في مستوى الالتهاب المتبقي الذي تشخصه العينة سرعان ما يتم ايقاف العلاج . و ان المصابين الذين يحتفظون بالتهاب
المنطقة الكبدية الفارقة (114) و الذين يطورون التشمع الكبدي أثناء مرحلة العلاج فانهم يتعرضون ، لا محالة ، للانتكاس في كافة الحالات . و لهذا لا يجوز التخلي عن العلاج بالنسبة لهاته الفئة من المصابين. أما الذين يحتفظون بالتهاب المنطقة البوابة للكبد (115) فهم يتعرضون للنكسة بنسبة تربو عن 50% . أما حينما يمسي التشخيص النسيجي اجابيا فان النكسة تبرز بنسبة 20% من الحالات . و لهذا ينصح بإنجاز العينة الكبدية قبل ايقاف العلاج . ليتم تقييم خطورة الانتكاس وفق السبيل الصحيح.
العوامل الأخرى المضافة لحالة الانتكاس : مدة الاستجابة البيولوجية التي تفوق 5 أشهر ، تركز جاماجلوبولين في الدم قبل العلاج أكثر من 30 غرم في اللتر (116) ، و جود الأجسام المضادة س ل أ ، قصر وقت العلاج . و بالعكس فان هبوط الأنزيمات الكبدية أقل من نصف المقدار العادي و تشخيص جاماجلوبولين أقل من 12 غرم في اللتر يعتقد خير دليل منبه لعدم خطورة الانتكاس . غير ان سبيل ايقاف العلاج لم يتم تحديده جيدا . يجب ان يتم التخلي عن تناول الكورتيزون تدريجيا و استبداله بالهيد وكورتيزون كما يجب تتم مراقبة الغدة الحضرمية بواسطة فحص سين اكتين (118) . ويقترح التخلي تدريجيا عن تناول أزاتيوبرين بمقادير 25 مغم في كل شهر الى 3 أشهر . ثم تتحتم مراقبة الأنزيمات الكبدية كل شهر من كل 6 أشهر ثم كل 3 أشهر في السنة ثم كل 6 أشهر مدى الحياة
خلاصة القول : يعد من الأهمية بمكان التأكيد المراقبة البيولوجية المنتظمة قبل اقتراح ايقاف العلاج
114-hépatite d’interface 115-inflammation portale 116- concentration des gammaglobulines sériques 117-anticorps anti-SLA 118- contrôle de la fonction surrénalienne ( test au synacthéne)
علاج الانتكاسات:
لقد أصبح جد مؤكد بأن المصابين بالنكسة يعتقدون معرضين لخطورة تطور التشمع الكبدي و مضاعفاته الأكثر ارتفاعا مقارنة مع الذين استجابوا للعلاج بصفة مستمرة . و يجب أن يتم علاج الانتكاسات بنفس الطريقة التي يتم بها علاج الالتهابات الكبدية الذاتية المناعية اللواتي برزت لأول مرة (119) . غير تان التشخيص المبكر للنكسة يتيح استعمال مقادير قليلة من الأدوية المحبطة للمناعة (120)
و ان نسبة الشفاء بعد العودة م جديد للعلاج (121) لا تتعرض للتغيير ( 80% ) .لكن نسبة المضاعفات الجانبية تأخذ في تالصعود بصفة مهمة خلال كل محاولة . و لذلك فبعد النكسة ، اذا تم انجاز العلاج محاولة ايقافه وفق القواعد الدقيقة اللواتي تمت الاشارة اليها في الأعلى ، فينصح بالحفاظ عن تناول الأدوية المحبطة للمناعة طول الحياة .
119-HAI naïves 120-doses plus faibles d’immunosuppresseurs 121-retraitement
الاستجابات الغير مرضية
Réponses non satisfaisantes
بالرغم من أن النتائج تبات عامة مرضية ، فتقدر ب 25% تقريبا نسب المصابين لذين يطورون سوء القابلية أو المقاومة ضد العلاج ( جزئية عادة ) . يجب أن تتم التفرقة بين مختلف درجات الاستجابة الغير مرضية : اخفاقات العلاج اللواتي تعرق بانعدام الاستجابة (122) أو الاستجابة الضئيلة المصحوبة أو الغير مصحوبة بالشدة المباشرة ( خاصة في حالة الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي اللهبي (123) ) بجانب الاستجابة الجزئية المعرفة بالتحسن السريري البيولوجي أو النسيجي دون توفير الدلائل الشاملة للعلاج . و نستدرج السبل المقترحة في اللائحة الآتية:
خلاصة القول : ينصح باللجوء لرأي المختصين في حاى الاستجابة الغي مرضية .
أما بالنسبة للمصابين تالذين يتناولون أزاتيوبرين فيحتمل من المفيد انجاز تحديد المقدار 6-ت ن ج ن (123) لتوفير التركيز الذي يفوق 220بمل (125) بالنسبة للكويرات الحمراء .
خلاصة القول : يجب دائما طرح مسالة المراقبة خاصة بالنسبة للشخص الكبير
و ان حالة الانتقال من الطفولة الى مرحلة الرشد تعد من اختصاص الأطباء المتعددي الاختصاصات . و نستدر ج في اللائحة الآتية الأدوية المقترحة لعلاج الدرجة الثانية :
يقترح علاج الدرجة الثانية حينما يبرز عدم الاحتمال أو قبول أزاتيوبرين فيقترح حينئذ اللجوء للعلاج بدواء ميكوفيونولات موفيتيل 2 غرم في اليوم أما الانتقال الى العلاج بعقار 6-ميركابتوبورين فيعد احتمالا ثانيا (126)
لكن في حالة المقاومة ضد أزاتيوبرين فيبدو أن فعالية ميكوفينولات موفيتيل تبات محدودة بالرغم من توفير التحسن البيولوجي . يجب الانتباه بأن ميكوفينولات يمنع أثناء الحمل و لهذا يجب التفكير في تناوله بالنسبة للمرأة في سن الانجاب
و تعتقد بدون شك مضادات كالسينورين ( سيكلوسبورين و تاكروليموس) (227) الأدوية المفضلة بالنسبة لعلاج الدرجة الأولى العادي بالرغم من المعطيات اللواتي تعد قليلة بالسبة لدواء سيكلوسبورين الذي يهم الأطفال خاصة .
122-réponse nulle 123-HAI fulminante 124-les 6-TGN 125-220 pmol 226-Mycophenolate mofetil (MMF) puis 6-mercaptopurine 227-anti-calcineurine (ciclosporine et tacrolimus)
حالة خاصة: الحمل
كما هو الحال بالنسبة لأغلبية الأمراض المناعية الذاتية المتوسطة بالخلايا (228) تعتقد حالة نادرة ملاحظة اندلاعات الالتهابات الكبدية الذاتية المناعية ، أثناء مرحلة الحمل . لكن بالمقابل ترتفع الخطورة بصفة مهمة بعد الوضع بسبب تراجع المناعة (229) الأمر الذي يتطلب رفع مقدار الدواء المحبط للمناعة (230). و لهذا لا تجوز النصيحة بإيقاف العلاج بالأدوية المحبطة للمناعة ( الكورتيزون و/او أزاتيوبرين) في غضون مرحلة الحمل و بعد الولادة .و ان خطورة التشويه الناجمة عن أزاتيوبرين تعتقد جد نضرية و تعوض بمفعولها الوقائي ضد الانتكاسات . أما الرضاعة فتمنع منعا كليا نظرا لوجود الميتابوليتات في الحليب (231) غير ان التركيز يبات جد ضئيلا . و يرخص بعض الأطباء الرضاعة حينما يقل المقدار 2 مغم/ كلغم/ اليوم . أما اللجوء لدواء ميكوفينولات موفيتيل فيمنع منعا كليا
تبات حالات الحمل تعرض الجنين للخطورة المصحوبة بنسبة الجنين الحي التي تربو عن 75% و نسبة الولادات قبل الأوان (233) المحدد التي تقدر ب 20% حسب ما زودتنا به الأبحاث الانجليزية . و عامة، فان الالتهاب الكبدي الذاتي الأصلي المناعي الخاضع للمراقبة الجيدة لا يعارض اللجوء للحمل و الرضاعة.
خلاصة القول : بعكس دواء أزاتيوبرين ، فان تناول عقار ميكوفينولات أثناء مرحلة الحمل جائز و لا يمنع تناوله
228-les maladies auto-immunes à médiation cellulaire 229-par restriction de l’immunité 230-immunosuppresseur 231-présence de métabolites dans le lait 232–Mycophenolate mofetil (MMF) 233- les naissances prématurées
الخاتمة :
يتطلب الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي انتباها واسعا ( يجب التفكير فيه بانتظام ، تقريبا) بجانب الدقة المرتفعة لن التطور المباشر كثيرا ما يمسي شديدا مع قصوة صرامته الناجمة عن التأثير الخطير الذي يخلفه العلاج المستمر بالأدوية المحبطة للمناعة اللواتي يحتمل تناولها بطريقة غير صحيحة (234) .و بصفة غير عادية ، فان الارتفاع العالي لفعالية العلاج البسيط ( كورتيزون ، أزاتيوبرين ) فلقد وضع ، بصفة غير عادية ، حدا للتطورات الناجمة عن العلاج .
بالرغم من أن المبادئ قد تم اثباتها الرفيع الجودة ،فلقد باتت السبل العامة جد مختلفة و يتم انجازها بطريقة عشوائية . و عدة هي الأسئلة اللواتي ظلت مطروحة فوق الطاولة خاصة : ما هو العلاج المرجعي للدرجة الثانية ؟ كيف يتم التقييم الصحيح لخطورة النكسة بعد ايقاف العلاج ؟
234-administrés à mauvais escient
النقط المهمة :
تبدو الالتهابات الكبدية الذاتية المناعية متعددة الأصناف les hépatites auto-immunes(HAI) ، و يتحتم التفكير في تشخيصها ازاء أي التهاب كبدي غير فيروسي hépatites non virales
ان التشخيص المنفرد للجسم المضاد auto-anticorps لا يعتقد عاملا كافيا لتشخيص الالتهاب الكبدي الذاتي المناعي HAI .
و تلعب العينة الكبدية biopsie hépatique دورا من الأهمية بمكان يتم الاحتفاظ باللجوء لا نجازها هدف أخذ الموقف (التشخيص و احتمال ايقاف العلاج).
يعرف الشفاء البيولوجي المؤقت la rémission biologique بعودة الأنزيمات الكبدية و عامل جاما اجلوبيلين (أو ا ج ج ) الى مقاديرها العادية la normalisation des transaminases et des gammaglobulines ( ou IgG)
يعتمد العلاج الأولي المقترح le traitement initial recommandé على تناول ابريدنيزو (لو)ن و أزاتيوبرين prédniso(lo)ne et azathioprine . و يتركز العلاج الوقائي le traitement d’entretien على أزاتيوبرين و / أو كورتيزون > 10مغم/اليوم .
يعتقد عقار بوديسونيد Budésonide بديلا ابريدنيزو(لو)ن ، غير ان تناوله بطريقة منتظمة لا يعد صالحا . و لا يجوز اللجوء لتناوله في حالة الاصابة بالتشمع الكبدي contre-indiqué en cas de cirrhose
يعتقد دواء ميكوفينولات Mycophenolate بديلا لعقار أزاتيوبرين ، لكن لا يجوز تناوله أثناء الحمل contre-indiqué en cas de grossesse .
و بعد السنتين على الأقل ، التان تعقبان الشفاء البيولوجي la rémission biologique ، تمسي مناقشة ايقاف العلاج أمرا قائم الاحتمال ، شرط أن تضمن امكانية توفير المراقبة la possibilité de suivi . أما الانجاز المسبق للعينة الكبدية فيبات الأمل المنشود .
تبات الانتكاسات ظاهرة شائعة les rechutes sont très fréquentes .
La maladie de Crohn , particularités à début pédiatrique
داء لكروهن ، الخصائص أثناء مرحلة الطفولة
الملخص
منذ عدة عقود و حدث داء كروهن الطفل (1) آخذ في الارتفاع في البلدان المتطورة صناعيا بأن داء لكروهن الذي يبرز في مرحلة الطفولة يقارن بداء لكروهن لدى الشخص الكبير باستثناء ارتفاع شدة المرض و و بلورة بعض الخصوصيات لدى الصغار. و تؤثر مضاعفات الداء حول نمو الجسم (2) و القامة النهائية على الطفل . و بعكس الكبار ، فان اللجوء للتغذية الاصطناعية (3) ، يعد العلاج التحفيزي (4) الاستثنائي لداء لكروهن الجوفي (5) بالمنسبة للطفل / المراهق.
تعرف خطورة الداء بارتفاع شدة امتداده . و في أغلبية الحالات ، اللجوء للعلاج بأدوية الايمونوسوبروسور (6) أمرا ضروريا. غير ان الاحتمال أو القابلية تجاه هذا الصنف من الأدوية يجب أن يخضع للمراقبة المستديمة طوال مدة العلاج لأن سوء القابلية و التعرض للعداوات ظاهرة واردة . كما ان اللجوء للعملية الجراية يبدو مبكرا لدى الطفل عكس البلغ من المصابين .و باستهلال العلاج بالبيوتيرابي (7) أصبح الموقف تجاه داء كروهن الطفل أحسن بكثير كما تحسن نمط عيش المريض و دودة حياته. و في الختام ان استهلال داء لكروهن في مرحلة الطفولة يعتقد عامل خطورة ما دامت شدة الداء مرتفعة النشاط وسط فئة اصغار و مدته أكثر طولا. و يحتاج داء كروهن الطفل لأخذ موقف مثالي لتوفير المراقبة الجيدة للمرض و الالتهاب و تهيء السبيل لنمو مثالي (8)
المقدمة
منذ عدة عهود و داء لكروهن آخذ في الارتفاع في البلدان المتطورة صناعيا حيث ظلت نسبة الارتفاع متواصلة بين الأطفال. و تربو نسبة اصابة الأطفال بداء لكروهن عن 58 في كل 100 000 ساكن. و ان نسبة 10 في المائة من المصابين بداء لكروهن ، تعرضوا له في سن الطفولة . و ان سن استهلال المرض آخذ في الهبوط بوثيرة مستمرة . كما ان العامل الجيني (9) لداء كروهن الطفولة أكثر أهمية من الداء الذي يستهل لدى الكبار. و لذلك تعتقد الأصناف العائلية شائعة بين الأطفال .
و لقد أكدت عدة دراسات طبية بأن داء لكروهن الذي ينشأ في مرحلة الطفولة متعلق بمرحلة تطور الطفل و حالة النمو و الرشد و التطور الانفعالي و العاطفي .
نود التصدي في هذا الموضوع لمظاهر كشف و علاج داء كروهن الطفل بالإضافة لتطوره . كما سنحاول وضع النقط فوق الحروف بالنسبة لخصوصية الطفل بهذا الداء.
العرض السريري
ليس نادرا أن يعبر استهلال داء لكروهن لدى الطفل أو المراهق في خفاء و ليس غريبا أن يأخذ المرض أشكالا مغلوطة و مضللة. و يمكن في بعض الحالات أن تستغرق المدة التي تفرق بين بلورة الأعراض السريرية الأولى و و وقت تشخيص الداء ، عدة سنوات . و تتمثل الأعراض السريرية في آلام البطن (10) و الاسهال و هي أعراض تعتقد أكثر ترددا لدى الطفل . لكن ناقوس الحذر قفد يدق ازاء الصفة المزمنة للأعراض و خاصة حينما تضاف اليها بعض الأعراض العامة مثل تدهور حالة المريض و ارتفاع حرارة جسمه و العياء و / أو الامتناع عن تناول الطعام . و في معظم الحالات تتمركز الآلام في الجهة اليمنى ألأسفل البطن (11). و يحتمل أن يتم التفكير في الاصابة بالزائدة الحادة (12). و في بعض الحالات يمسي الداء سببا للإزعاج المريض ليلا و لا حرامه من لذة النوم و سببا شائعا للغياب عن الدراسة (13) . و كثيرا ما يبات الاسهال غير مصحوب بالدم و متفاوت الشدة . لكن حينما تتعاظم اصابة الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة (14) و القولون . و يحتمل أن يصبح الاسهال مصحوبا بالدم و المخاط (15) و يمكن أن تبرز اصابة الحوض خاصة عند الطفل الصغير ( شق و نسور و خراج) . مثل اصابة الشخص الكبير فقد تصحب الداء عند الطفل أعراض خارجة عن الجهاز الهضمي و ضمنها آلام المفاصل (16) و تقرحات الفم أو تناسلية (17) و الايريتيم نووه (18) و التهاب العين (19) . و ليس غريبا أن يبرز داء لكروهن عبر نقص الوزن و القامة (20) في بعض الحالات الصامتة لا يبرز اي عرض هضي . و تظل علامة تعطل نمو الجسم من حيث الوزن و القامة العرض الأوحد الذي يتير الانتباه الى الداء .
خلاصة القول: و ليس نادرا أن تعبر بداية داء لكروهن لدى الطفل و المراهق
يعتمد التشخيص على شعاع من الدلائل السريرية البيولوجية ، الراديولوجية ، الراديولوجية ، التنظيرية ، الأناتوموباتولوجية أو النسيجية . و كثيرا ما تبرز متلازمة الالتهاب البيولوجي ( ارتفاع سرعة الرسوب الدموي (21) و عامل مفاعل س البروتيني (22) و الفيبرينوجين ، فقر الدم ، فقر الدم اترومبوسيتوز (23) و الهيبيرلوكوسيتوز عبر البولينوكليار النوتروفيلي ) غير انه لا يتسم بالخصوصية . أما الهيبوألبومينيمي (24) فيمكن أن تشير الى التهاب الطانة و الخلايا المعوية المفرزة (24) و سوء التغذية المزمن الشديد . و تعتقد عاملا مهما لبداية شدة الداء. و يعد فحص كالبروتيكتين البراز دليلا جيدا لالتهاب البطانة الهضمية . وز يمكن اللجوء لهذا العامل ببساطة قصد تقييم فعالية العلاج لأنه يمتاز بعدم الهجوم .
كما يعتق فحص بأ ن ك ا و أ س ك ا(25) فحصين من الأهمية بمكان .و ان ايجابة أ س كا المصحبة بسلبية ب أ ن ك ا فتشير الى الاصابة بداء لكروهن بينما ايجابية ب أ ن ك ا فتشير الى الاصابة بداء القولون التقرحي (26) و بواسطة فحص الايكوغرافي نبلور سماكة الجدار المعوي على مستوى الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة و العوراء ، شرط أن يتم انجاز الفحص من طرف يد خبيرة و مدربة . للكن نتيجة هذا الفحص لا تعتقد خاصة لكن تعد حجة اضافية لتشخيص داء لكروهن . كما يتم تقييم امتداد الاصابة على مستوى الأمعاء الدقيقة بواسطة فحص الرنين المغنطيسي الداخلي (27) الذي يعد مجردا من أشعة الراديو و يعد أكثر فعالية غير ان الوصول اليه ليس دائما سهلا و بتطلب ثمنا مرتفعا . و ان فحص الأمعاء الدقيقة بالتنظير الكلاسيكي يستعصى في بعض الحالات . و لقد حل فحص انتيرو ارم محل فحص انتيرو ت د م و محل فحص الأمعاء الرقيقة بمادة الباريت الفحص الشائع سلفا لتصوير الأمعاء الدقيقة . يتم انجاز فحص انتيرو ارم بعد جرع مادة الكون تراست الذي يوفر توسيعا جيدا لثنايا المعاء الرقيقة . و يتيح بالتالي المشاهدة الجيدة للجدار المعوي. و تظهر الصابة الجدار عبر سماكته أو عبر تشخيص التقرحات العميقة (28) و يحتمل بجانب تشخيص سماكة الجدار ، تشخيص غزارة الأوعية الدموية على مستوى غشاء الميز انتير و وجود اسكليروليبوماتوز (29) . كما يحتمل تشخيص المنطقة المتضيقة المصحوبة بتوسيع الجزء الذي يعلو منطقة الاصابة .. و قد يمسي فحص انتيرو ا ر م مفيدا قبل اللجوء للعملية الجراحية قصد استئصال الجزء الضيق لأن الفحص يحدد طول الجزء المريض و الحالة الالتهابية لمحيطه . كما يجب اضافة ا ر م الحوض (30) في حالة الشك في اصابة الحوض بحثا عن الخراج أو النسور (31) . و ان فحص تنظير الجزء الأعلى و الأسفل للقناة الهضمية المصحوب بإنجاز عينات يعتقد مفتاح الكشف . و يجب أن يتم انجاز الفحص التنظيري من طرف خبير مدرب في تنظير الأطفال تحت التخدير العام و في وسط طبي خاص بالأطفال . يتيح الفحص التحديد الدقيق للإصابات ( الامتداد و الشدة ) . كما يتيح أخذ عينات طبقية متعددة (32) على مستوى المناطق المصابة .
21 –vitesse de sédimentation 22-C-Réactive Protéine 23- thrombocytose 24-entéropathie exsudative 25-pANCA( dosage des anticorps anti cytoplasmes des polynucléaires neutrophiles de la localisation périnucléaires) et ASCA ( anticorps anti-saccharomyces cerevisiae 26- ASCA POSITVE + pANCA NEGATIVE = CROHN
ASCA POSITIVE + pANCA POSITIVE = RCH 27- entéro IRM 28- les ulcérations profondes 29-hypervascularisation du mésentère sclérolipomatose30-IRM pelvienne 31-abcès et fistule 32-biopsies étagées
و كذلك المناطق السليمة : و يشخص فحص تنظير الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة أو فحص البيرسكوبي (33) الاصابات الخصوصية مثل التقرحات الشبيهة بتقرحات الفم (34) العميقة المستطيلة الشبيهة بأورام البوليب و الانكماش و التضيقات . و تحدد موقع الداء بدقة : اصابة أو عدم اصابة الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة ، القولون الأيمن و القولون بكامله ، اصابات جزئية أو مركزة ، بعضها عن البعض الآخر مساحة البطانة السليمة . و ان الفحص النسيجي للعينات يبلور اصابة مختلف طبقات الجدار المصحوبة بالتسرب الالتهابي لخلايا لامفووسيت . و لاحظ بنسبة 60 في المائة تقريبا من الحالات ، وجود واحد أو عدة اجرانولوم من صنف ايبيتيليوجيجانتو سيلولير (35) . و ان عدم العثور على الجران ولوم لا يعني عدم وجود داء لكروهن . يجب أن يتم انجاز تنظير الجزء الأعلى و الأسفل للقناة الهضمية قصد تشخيص اصابة المواقع المختلفة للجزء الأعلى للقناة الهضمية
و يجب أن يقارن داء لكروهن بالإصابات العدوية الهضمية (36) كداء السل الهضمي الذي يتم استثناؤه بواسطة فحص انتراديرمورياكسون (37) و فحص الصدر بأشعة الراديو و فحص كونتيفيرون ( 38))
كما يجب أن يقارن داء لكروهن بعدوى يارسينوز (39) ( خاصة ازاء اصابة الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة و العوراء) و يتم استثناء وجود هاته الجرثومة بفحص الدم و ابراز (40)
و التهاب القولون الناجم عن فيروس س م ف (41) ( فحص ب س ر الدموي و في العينات.
يتحتم انجاز تلك الفحوص قبل أخذ قرار العلاج بالايمونوسوبروسور الذي يحتمل أن يرفع مكن خطورة العدوى
خلاصة القول : يبات فحص التنظير الهضمي مفتاح التشخيص. .
33-iléoscopie 34-ulcérations aphtoides 35-granulom epithélio-giganto-cellulaire 36-les infections 37-intyradermo-réaction 38-quantiféron 39-yarsinose 40-sérologie et coproculture 41-CMV ( PCR sanguin et sur les biopsies )
المصير مع مرور الأيام :
التطور عبر الاندلاعات :
يعرف تطور داء لكروهن لدى الطفل كما هي الحالة بالنسبة للشخص البالغ ، المصاب ، يعرف بحدث اندلاعات قليلا ما تمسي جلية ، تفرق بعضها عن البعض الآخر مراحل الشفاء المؤقت (42) . و تبرز الاندفاعات عامة عبر أعراض هضمية ( آلام البطن ، اسهال مصحوب أو غير مصحوب بالدم ) و يصحب أحيانا بارتفاع حرارة الجسم ، تدهور الحالة العامة و / أو اعراض خارجة عن الجهاز الهضمي آلام المفاصل ( 43) و الايريتيم نووه (44) .
و تعد من الضرورة بمكان مراقبة المصابين بداء لكروهن الذي يبرز في سن الطفولة ، و أن يتم انجاز المراقبة في وسط مخصص لسبب التطور الخفي للداء و خطورة التعرض لخطورة للمضاعفات الشديدة . و الصراحة ان داء لكروهن الذي يبدئ في الطفولة يظل أكثر شدة من اصابة البلغين . و كثيرا ما تأخذ الاصابة في الامتداد الذي يتطلب اللجوء المبكر للعلاج بالايمونوسوبريسور .
سب ما زودتنا به الدراسات الطبية، بالنسبة للمصابين الكبار فان أهمية نشاط الداء في غضون الثلاثة سنوات اللواتي تتلو التشخيص، تخبر مسبقا عن ارتفاع نشاط الداء خلال الخمس سنوات المقبلة. فأول تطور الداء يبدو حاسما بالنسبة للمستقبل. الأمر الذي يتطلب أخذ موقف أكثر هجومية بالنسبة للمصابين الذين يعدون الأكثر شدة عسي أن يستقر المرض في أقرب وقت ممكن و الحصول على شفاء جيد لجراح البطانة. و ان توفير الشفاء في آخر سنة للتطور كفيل بأن يمسي مصحوبا بنشاط أكثر ضعفا للداء خلال السنوات المقبلة . و تعتقد حاليا هاته الظاهرة الهدف المنشود لتوفير دليل فعالية العلاج الجاري. و وفق ترتيب باريس (45) و يرتب المصابون الصغار مثل الكبار الى فئتين : فرقة النشاط الالتهابي الجوفي (46) ثم الصنف الذي يضم الأشكال التضييقية (47) و / أو الفرقة النسورية (48) . و تتوالى مضاعفات الداء حسب تردد اندلاعاته . و تبرز المضاعفات خاصة على مستوى الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة. تبرز عبر تضيقات هضمية تتطلب اللجوء للاستئصال الجراحي . كما ان المضاعفات على مستوى الحوض و الشرج فتظل شائعة عند الطفل المصاب بداء لكروهن .
لقد اهتمت عدة دراسات طبية حديثة بمصير المصابين الذين تم لديهم تشخيص داء لكروهن في سن الطفولة. فتبين بأن داء لكروهن الذي يندلع في مرحلة الطفولة يتطور بمضاعفات مترددة و خطورة مرتفعة للجوء للجراحة. بينما يعد تناول الأزاتيوبرين (49) عامل وقاية . و ان المضاعفات تنشأ في نفس المدة التي تتلو مرحلة تشخيص الداء عند الطفل و البالغ على السواء. غير انها تبرز مبكرا عند المصابين في مرحلة الطفولة . حيث تتعرض نسبة 12 في المائة من المصابين الصغار الى عملية استومي (50) في سن 30 . مقابل 1 في المائة بالنسبة لتشخيص الداء لدى البالغين.
بقدر ما تطول مدة تطور الداء، بحد ما تتكاثر مضاعفاته. يجب أن يعلم المراهقون بأن التعاطي للتدخين (51) يؤدي الى خطورة شدة الداء .
و في الختام تتلخص مراحل خطورة داء لكروهن فغي ما يلي : – وجود تقرحات المشخصة بفحص التنظير
عدم إيجابية الداء لفعالية العلاج التحفيزي الذي يتم تناوله بطريقة صحيحة .
– امتداد الداء ( موقع الاصابة على كامل القناة الهضمية
– تأخر نمو الجسم
-الأوستيوبوروز الشديد (52)
اصابة تضييقية أولية أو نسورية
– الإصابة الشديدة للحوض و موقع الشرج
ان تشخيص واحد أو أكثر من هواته العوامل يدفع الى أخذ موقف علاج أكثر هجوما
42-périodes de rémission 43-douleurs articulaires 44-érythéme noueux 45-la classification de Paris 46-activité inflammatoire luminale 47-formes sténosantes 48-formes sténosantes 49- azathioprine 50-stomie 51- devenir fumeur 52-ostéoporose sévère
الانعكاس على النمو:
و تتجلى احدى ظاهرات داء لكروهن لدى الصغار عبر انعكاس التغذية على تأخر نمو القامة و وززن الجسم (53) الذي بحد ما يتعاظم ، بقدر ما تطول مدة تشخيص الداء . و يحنمل أن يصبح تعطل نمو الجسم العرض الوح لمرض لكروهن لدى الطفل في غضون عدة أشهر و ربما عدة سنوات . و ليس غريب أن تمسي نحافة الجس جد مهمة و مصحوبة بتأخر نمو الجسم و ربما تعطله النهائي بجانب تعطل بروز دلائل البلوغ الجنسي (54) . و تعد من الضرورة بمكان مراقبة نمو جسم المصاب بداء لكروهن الى نهاية سن الرشد . فحدث تدهور وثيرة سرعة نمو الجسم يؤدي الى ادخال تغيرات على سبيل العلاج . و يمكن اللجوء الى دليل القامة من الوجهة الجينية (55) .
كما يحتمل مقارنة قامة الطفل المصاب مع قامة اخوته . ليس مستحيلا ادراك تأخر نمو الجسم و تعويضه قبل بلوغ سن الرشد و خاصة حين ما يمسي تأخر نمو العظام حالة مهمة . و لهذا يجب أن يتم التشخيص مبكرا بأكر سرعة ممكنة .
و ان القامة النهائية للمصابين الصغار تظل أقل من قامة الكبار ، لكنها تبات قريبة من قامة عامة السكان مع وجود اختلاف بين الجنسين :
فانعكاس داء لكروهن على النمو النهائي للقامة يظل أكثر تأثيرا بالنسبة للذكر مقابل قامة الأنثى لأن داء لكروهن يتطور عند البنت في سن استهلت فيه مرحلة البلوغ بينما يتطور عند الولود قبل سن الرشد. فالذكر يبلغ بعد الأنثى .
و ان ارتفاع خطورة الاصابة بداء الأوستيوبوروز يرتفع من خطورة التعرض لتأخر نمو الجسم . يجم الأوستيوبوروز عن عدة عوامل
سوء التغذية 56
المكث في الفراش 57
سوء الامتصاص 58
الالتهاب المزمن
احتمال العسلاج بالكورتيزون
تأخر سن الرشد –
يعتقد انجاز فحص األأوستيودانسيتوميتري (59) مهما لدى الطفل أثناء تشخيص داء لكروهن لأن نقص كثلة العظام في سن الطفولة يحتمل أن يمسي له انعكاس على سن الكبار . و يعتمد علاج نقص العظام أو الأوستيوبيني أو هشاشة العظام و الأوستيوبوروز على اصلاح نظام التغذية و تعويض المواد الناقصة كما يعتمد على تناول المقادير الاضافية من فيتامين د و الكالسيوم كما يتركز على مراقبة الالتهاب بواسطة العلاج الخاص بداء لكروهن و اجتناب العلاج بالكورتيزون أكثر ما يمكن. و يتحتم أن يظل أخذ موقف العلاج و التغذية للأطفال القصابين بداء لكروهن موقفا مثليا لكي يتيح المراقبة الجيدة لالتهاب الداء و النمو العادي .
خلاصة القول : ليس نادرا أن يمسي التأخر في النمو العرض الأوحد لبلورة داء لكروهن لدى الطفل .
53-le retard de croissance staturo-pondérale 54-retard pubertaire 55-TCG = taille du père (cm) + taille de la mère ( cm )/ la somme divisée par 2 + 6,5 pour le garçon et – 6,5 pour la fille 56
أصناف العلاج
ان أخذ موقف علاج الأطفال و المراهقين المصابين بداء لكروهن ، يختلف بعض الشيء عن استراتيجية علاج الكبار . و يهدف علاج كروهن الطفل الى التخلص من الأعراض و تحسين نمو الجسم و جودة نمط العيش و الانتباه للتعرض للمضاعفات الجانبية الناجمة عن العلاج و مثل علاج الكبار ، تتم اضافة علاج تحفيزي (60) مصحوبا بعلاج وقائي في معظم الحالات . يتيح العلاج التحفيزي المنتظم تخفيض الالتهاب في المرحلة الحادة و التخلص من الأعراض السريرية و متلازمة الالتهاب و ربما توفير الشفاء الشامل لجراح البطانة (61) الذي يدل على الشفاء الكامل (62) . و تعتقد هاته النتيجة من الأهمية بمكان لأن التأكد من الحصول في البداية ، على الشفاء الجيد لجراح البطانة يحتمل أن يغير مجرى التطور الطبيعي للداء و ينقص من عدد اللجوء للجراحة . كما يحتمل أن يضع العلاج الوقائي أقصى حد لعدد الاندلاعات و شدتها .أما اللجوء للعلاج بالكورتيزون كعلاج هجومي شائع لدى المصاب الكبير فيجب اجتنابه أكثر ما يمكن لدى الطفل لسبب المضاعفات الجانبية على نمو الجسم . يعد اللجوء للتغذية الاصطناعية (63) العلاج المفضل و الذي يحتل الدرجة الأولى في التصدي لداء لكروهن الجوقي (64)وفق المقترحات الأوروبية الحديثة . غير ان هذا النزع من العلاج يفقد مفعوليته و لا يجدي أثناء علاج لكروهن التسربي (65) . تستغرق مدة التغذية الاصطناعية ما بين 6 و 8 أسابيع . و يمكن تناول العلاج في الفم ما دام الطفل يستطيع جرع الكمية الضرورية. و في الحالة المعاكسة يتم اللجوء لتناول التغذية عبر أنبوب يدخل في الأنف ، ثم المعدة (66) دون احداث تغير لمقدار التغذية العابرة . و ان الفعالية هنا شبيهة بفعالية تناول التغذية عبر الفم . و لضمان الفعالية يجب أن تبات التغذية الاصطناعية العلاج الاستثنائي حيث يمنع منعا كليل تناول أي طعام آخر . أما في حالة الاصابة بالحساسية ضذ بروتينات حليب البقرة مثلا فيجب اللجوء للعلاج بسائل خاص أو سلوتي بولي ميريك (67). ان فعالية العلاج بالتغذية الاصطناعية الاستثنائية يقارن بفعالية العلاج بالكورتيزون دون التعرض للمضاعفات الناجمة عن هذا الأخير . و توفر في أكثر من مرة شفاء احسن للبطانة . أم ازاء سوء أو عدم فعالية العلاج بالتغذية الاصطناعية بعد مرور 15 يوم ، فيتم اقتراح اللجوء لعلاج بديل . و بعد استمرار العلاج بالتغذية الاصطناعية ما بين 6 الى 8 أسابيع ، فيجب الانتقال التدريجي الى التغذية العادية مدة 2 الى 3 أسابيع .
خلاصة القول: تعد اليوم التغذية الاصطناعية العلاج المثالي الذي يحتل الدرجة الأولى في علاج داء لكروهن الجوفي .أما في حالة اخفاق العلاج بالتغذية الاصطناعية فيجب أن يتم الانتقال الى العلاج بالكورتيزون ي الفم 1 مغم في كل كلغم في اليوم . اما في حالة اصابة الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة و العوراء فيحتمل اللجوء الى العلاج بالبوديزيونبيد (68) مع الاستبدال بالكورتيزون في الفم ، بجانب الفائدة لقلة التعرض للمضاعفات الجانبية ، الجهازية .. و نظرا لشدة الداء لدى اغلبية الأطفال و لارتفاع المضاعفات فان العلاج الوقائي أخذ في الارتفاع أكثر فأكثر في الاضافة الشائعة للعلاج التحفيزي أثناء أول اندلاع الداء أو الاندلاعات المتوالية . أما العلاج بالمضادات الحيوية الذي يعتمد على عقار 5- أزا (69) فأصبح منعدم الفعالية تقريبا ازاء اصابة داء كروهن الطفل ، باستثناء الداء القليل النشاط المتمركز في القولون . و ان العلاج الحالي المحبط للمناعة أو الايمونوسوبروسور (70) المستعمل بالدرجة الأولى فيعتمد على ( أزات وبرين أو 6-ميركابتوبورين) (71) . لكن يجب أن تظل مراقبة جودة قابلية هذا العلاج متقاربة الانجاز في غضون الشهور الأولى . ان الخطورة تكمن في التسمم الدموي (72) . و يعتقد ضروريا أن يتم التأكيد من انجاز التقيحات الآتية قبل الشروع في العلاج بأدوية الايمونوسوبروسور :
الحصبة-اوريون – الحصبة الألمانية (73) الحماق ، المكورات الرئوية (74) لإضافة تلقيح الآنسات ضد البابيلومافيروس (75
أما أثناء الاصابة بالأصناف الكثر شدة و في أغلبية الأشكال المصحوبة بإصابة الحوض فان العلاج بالبيوتيرابي حتل موقعا كبير ا سوآءا كعلاج تحفيزي أو كعلاج وقائي . فمنذ عقد من الزمن و عدد الأطفال و المراهقين المعالجين بالأدوية المضادة لعامل ت ن ف ، آخذ في الارتفاع ( انفليكسيماب ريميكاد و أداليموماب هوميرا ) (76) . و تبدو الاستجابة للعلاج ممتازة . و لعل ذلك راجع لمدة قصر الداء . و تعتقد ، بالمقابل ، هاته الفئة من المصابين أكثر تعرضا للإصابة بالعدوى المترددة . يتحتم أن تظل المراقبة لبروز المضاعفات أمرا ضروريا .
و بواسطة توفير الشفاء الكامل لجراح البطانة بفضل دواء انفليكسيماب في بداية المرض ، يبدو الشفاء السريري العميق متوفرا في أكثر من مرة فيوضع ، بالتالي ، حد للجوء للعلاج بالكورتيزون. كما يحتمل اللجوء للعلاج بالمضادات الحيوية مثل دواء ميترونيدازول أو سيبروافلةكساسين (77) أثناء علاج اصابة الشرج و الحوض
و خلاصة القول : يحتل التيوبورين كايمونوسوبريسور ، الدرجة الأولى في العلاج أما في حالة اخفاق العلاج بالتيوبورين أو سوء قابلية تحمله فيتم استبداله بدواء الميتوتريكسات (78) كعلاج تحفيزي . و ضمن الدلائل المهمة لتحسين نمو الجسم نستدرج : (ارتفاع الوزن و القامة و تطور دلائل الرشد) ، جودة العيش و عكس اللجوء للفحص بالتنظير ، يمكن اللجوء للفحص بالرنين المغنطيسي الداخلي أو أنتيرو ا ر م .الذي يعد ففحصا غير هجومي و يوفر مراقبة نشاط الداء و فعالية أصناف العلاج عبر مقارنة الفحوص المتوالية . كما يجب اتخاذ موقف نفساني لأن اعلان الاصابة بداء مزمن في مستهل مرحلة المراهقة يحتمل أن تنجم عنه انعكاسات سلبية مهمة على النشاط الاجتماعي و استمرار الدراسة و في الختام على الاندماج المهني.
60-traitement d’induction 61 – complète mucosal healing 62- la rémission complète 63-la nutrition entérale 64-la maladie de Crohn luminale 65- la forme pénétrante 66-sonde naso-gastrique 67-soluté polymérique (module IBD, NUTRISON standard..) 68-Budesionide 695-ASA70- immunosuppresseurs 71-Thiopurine ( l’azathioprine ou la 6-mercaptopurine 72-la toxicité hématologique 73-rougeole-oreillon-rubéole 74- varicelle , pneumocoque 75- papillomavirus (HPV) 76-Infleximab Rémicade et Adalimumab Humira 77-métronidazole ou ciprofloxacine 78- méthotrexate
خخطورة الاصابة بالسرطان
Le risque de cancer
يتعرض المصابون الكبار بداء لكروهن أكثر ما يتعرض له عامة الناس. و ان موقع و صنف السرطان يرتبطان مباشرة بموقع الاصابة بداء لكروهن . ان الاصابة الالتهابية المزمنة للقولون و الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة المخرج ، تهيء الأرضية للتطور الى حالة الديسبلازي (79) ثم السرطان . و بالرغم من أن خطورة الاصابة بالسرطان تهم خاصة المصابين الذين وصلوا الى سن الكبار ، فان الأطباء المختصين في أمراض الأطفال معتقدون منتبهين الى ذلك . و ان المصابين بداء لكروهن الخاضعين للعلاج بدواء التيوبورين يعتقدون معرضين لخطورة تطور متلازمة التسرب اللمفاوي (80) . فبقدر ما تطول مدة العلاج ، بحد ما يرتفع التعرض لهاه الخطورة. و ان العلاج بالتيوبورين و خصوصا ازاتيوبرين يتم اللجوء اليه أكثر فأكثر مبكرا بالنسبة للمصابين في سن الطفولة . و شائع ان هذا الصنف من العلاج يعتقد عالي الفعالية و مصحوبا بالتعرض المفرط لخطورة الانتكاس (81) بمجرد التخلي عن متابعة العلاج ، الأمر الذي يجبر على الاستمرار في العلاج . وز يحتمل في بعض الحالات الاستغناء مؤقتا عن تناول العلاج بالايمونوسوبريسور، بعد اللجوء للجراحة أثناء الاصابة المحددة الموقع ( استئصال الجزء الأقصى للأمعاء الدقيقة و العوراء مثلا).
و ما دامت متلازمات التسرب اللمفاوي تحدث أثناء الاصابة بداء لكروهن ، لدى الخاضعين للعلاج بالتيوبورين ، و كثيرا ما تنجم الخطورة عن الاصابة بفيروس ايبشتاين بار فيروس أو ا ب ف (82) فيجب أن تتم مراقبة هذا الفيروس بانتظام لدى الخاضعين للعلاج بالايمونوسوبريسور .
تعتقد حالة التمريض (83) بداء لكروهن لدى الطفل من الأهمية بمكان. ان نسبة دخول الصغار المصابين الى المستشفى أكثر من نسبة تردد الكبار المصابين على المستشفى و خاصة لسبب اللجوء للتغذية الاصطناعية الأكثر استعمالا لدى الأطفال المصابين .
كما تظل ، كذلك ، حالة التعطل عن الدراسة ظاهرة شائعة يرجع السبب للدخول الى المستشفى بجانب التعرض لآلام البطن و اضطرابات عبور التغذية في القناة الهضمية (84) . يجب الاحتفاظ على متابعة الدراسة اثناء العلاج الاستثنائي بالتغذية الاصطناعية (85) . و في حالة استجابة متابعة الدراسة ، يجب اقتراح الدراسة المؤقتة بالبيت لكي لا يعتقد المصاب الصغير بأن المرض يمثل عائقا لتربيته و تطوره المهني و أن يكون لشدة الداء اثير على نمط العيش و جودته. كما يجب الانتباه الى تهيء مرحلة الانتقال من الطفولة الى الولوج في مرحلة المراهقة و أن تتم المراقبة في وسط اختصاصي في ميدان الجهاز الهضمي لدى الكبار . يجب أن ينجز هذا الاحتياط سنة تقريبا قبل مرحلة العبور ليختفي محل الوالدين رويدا رويدا لتأهيل المريض للاعتماد على نفسه و تأهيل أخذ قي وسط الكبار . و يتطلب ذلك مساهمة المراكز المهتمة بالأطفال و المراكز المكلفة بالكبار ، مساهمة في التعاون الدقيق لتسليم معطيات المصابين في أحسن حالة ممكنة.
83-la morbidité 84-troubles de transit 85- nutrition entérale (NE)
الخاتمة
يعد اندلاع داء لكروهن في مرحلة الطفولة عامل خطورة بالرغم من أن المضاعفات تعتقد متشابهة مع مع مضاعفات الكبار المصابين . و ان شدة الداء في سن متساوي (85) تظل أكثر ارتفاعا لدى الطفل . يجب أن يتم أخذ موقف العلاج في مراكز مخصصة و خبيرة في ميداء داء لكروهن لدى الصغار . و يحتمل أن تبات الأعراض السريرية لداء كروهن الطفل خفية و غير ناصعة البياض. و ان المراقبة الدقيقة لنمو وزن الجسم و قامته و مراقبة مرحلة بلوغ سن الرشد تعد من الأهمية بمكان عسى أن لا نجهل هذا التشخيص في أصنافه الصامتة .
و ان الأعراض الهضمية مثل الاسهال المزمن ، آلام البطن العنيدة الاستمرار ، أو تدهور الحالة العامة ، كلها أعراض تشير للبحث عن داء لكروهن .
و يعتمد تأكيد الكشف على الفحص التنظيري للجزء العلى و الأسفل للقناة الهضمية . و يصحب الفحص بأخذ عينات طبقية . يتركز موقف العلاج على نفس المبادئ المعروفة بالنسبة للمصاب الكبير. غير ان التغذية الاصطناعية فتظل تحتل موقعا بارزا بالنسبة للعلاج التحفيزي لدى الطفل المريض.
و يهدف العلاج للتخلص من الأعراض السريرية و العودة الى تطور نمو الجسم و اختفاء متلازمة الالتهاب البيولوجي و أرفع من ذلك ، التطلع لتوفير الشفاء الشامل لجراح الطانة (86)
و ان المصابين الذين طوروا داء لكروهن في مرحلة الطفولة ، يعتقدون معرضين بإفراط للإصابة بداء السرطان الهضمي . و يتحتم أن يظلوا خاضعين للمراقبة المستديمة طوال حياتهم.
تعتقد بداية داء لكروهن le début de la maladie de Crohn لدى الطفل أو المراهق ظاهرة شائعة تتطلب اهتماما بالغا، خصوصا لأن الأعراض قد تظل خفية و يستمر تطور الداء صامتا في أكثر من مرة . و ليس نادرا ما يمسي الداء لدى الطفل مصحوبا بتعطل نمو الجسم retard de croissance و بروز دلائل الرشد puberté.
و تختص اصناف الداء لدى الطفل بارتفاع الشدة و التطور عكس الأصناف المرتبطة بالمصابين من الأشخاص الذين تجوزوا سن الرشد.
تعد التغذية الاصطناعية la nutrition entérale (NE) العلاج التحفيزي المفضل le meilleur traitement d’induction و الذي يحتل الدرجة الأولى في علاج الأطفال المصابين .
و ان نسبة تربو عن 75 في المائة تتناول في النهاية العلاج بالأدوية المحبطة للمناعة أو عقاقير الايمونوسوبروسور les immunosuppresseurs مدة طويلة .
يسبب هذا الصنف من العلج خطورة و التعرض المفرط للإصابة بالعدوى . و لهذا السبب يمسي من بالضرورة بمكان أخذ الحذر و التصدي للعدوى بتطبيق مخطط التلقيحات الحتمية و المعرفة الجيدة لأصناف العداوات الغير عادية le reconnaissance des infections atypiques
la Maladie de Crohn précoce – Traitement Gastro casa Gastro-entérologue, proctologue داء لكروهن المبكر- استراتيجية العلاج
Maladie de Crohn précoce – Traitement
داء لكروهن المبكر – استراتيجية العلاج
الملخص
يعرف داء لكروهن المبكر(1) بوحدة خاصة تهم المصابين الذين لم يتعرضوا بعد للتدمير المعوي (2) الغير قابل للعودة الى الحالة العادية (3) و الذين يستحجبون جيدا للعلاج بالبيوتيرابي (4) . و تعتقد ، في هاته المرحلة ، فئة المصابين الذين توفروا على الشفاء السريري العميق و الشفاء التنظيري (5) ،تعتقد أكثر عددا من المصابين بالداء منذ وقت قديم . و تشير هواته الملاحظات لفائدة اللجوء السريع للعلاج بالبيوتيرابي (6) . لكن عدة أسئلة ظلت متعلقة و بدون جواب. فتهم النقطة الأولى قدرة البيوتيرابي التي يتم اللجوء اليها في مرحلة مبكرة ، على التغيير الحقيقي لمجرى تطور المرض في الأمد البعيد و ذلك أمر لم يتم التأكيد من صحته بعد . أما النقطة الثانية التي ظلت بدون جواب كذلك ، فتتعلق بقدرتنا على انتخاب فئة المصابين المعرضين لخطورة شدة الداء حيث تبدو استراتيجية الوقاية موقفا مبررا.
1- maladie de Crohn précoce 2-la destruction intestinale 3-irreversible 4-biothérapie 5-la rémission profonde clinique et endoscopique 6-biothérapioe
المقدمة
يعتقد داء لكروهن مرضا مزمنا، يتطور بانتظام ، يعرض المصابين للتدمير المعوي الغير قابل للعودة الى الحالة العادية (7) و للإصابة بإعاقة وظيفية (8) . ليس الحصول على الشفاء السريري (9) مرادفا لتوفير الشفاء النسيجي (10) . و عدد هم المصابون الذين يتعرضون لاستمرار الالتهاب المزمن المؤدي الى نشأة الاصابة المنتظمة بالمضاعفات التضييقية الليفية (11) و الثقب الهضمية (12) . و لن تستجيب تلك المضاعفات للعلاج بأدوية الايمونوسوبروسور (13) . و ليس للمريض من بديل سوى التعايش مع هواته المضاعفات أو اللجوء للعملية الجراحية قصد استئصال المنطقة المريضة. و يبات ينقصهم جزء من القناة الهضمية . و بواسطة مقياس ليمان (14) نستطيع تقييم التدمير النسيجي في وقت معين من تاريخ المرض. و يعتمد الحساب على شدة الاصابة و الامتداد على مستوى كافة القناة الهضمية . غير أن هذا المقياس لا زال في حاجة لدراسة طبية تؤكد التطور لدى نفس المريض و تقيم التدمير النسيجي مع مرور الأيام . و نحن نهدف اليوم لتوفير استراتيجية علاج فعال يتيح لنا تفادي التدمير النسيجي لدى المصابين بداء لكروهن و ان الهدف المثالي يكمن في في الاحتفاظ على مقياس ليمان (14) في مستوى الصفر
خلاصة القول : تهدف استراتيجية العلاج المبكر و المتكيف الى عدم العبور دون القدرة على تشخيص صابات القناة الهضمية الغير قابلة للشفاء و العودة الى الحالة العادية .
7- une destruction intestinale irréversible 8-handicap fonctionnel 9-rémission symptomatique 10-rémission tissulaire 11-sténoses fibreuses 12-perforations digestives 13- immunosuppresseurs 14-score de Lemann
تعريف داء لكروهن الحديث
حينما نريد تفادي حدث التدمير النسيجي لدى المصابين بداء لكروهن ، يستوجب علينا الانتقال بانتظام من استراتيجية العلاج الى استراتيجية الوقاية (15) . غير أن ذلاك يتطلب أولا معرفة داء لكروهن الحديث (16) الذي يتلخص في دلائل باريس التي تم الاتفاق عليها سنة 2012م (17) حيث يعتقد الداء حديثا كلما ظلت مدة التطور تقل عن 18 أو تساوي ، شهر و لم يسبق للمصاب أن تناول أدوية الايمونوسوبروسور أو الايمونومودولاتور (13) أو البيوتيرابي (4) سلفا باستثناء تناول أدوية 5-أمينو ساليسيلي و الكورتيزون (18) .
يستحق هذا التعريف التقدير ما دام يتيح لنا عزل المصابين بنفس الصنف و اللجوء السريع مباشرة بعقاقير الايمونوسوبروسور و / أو البيوتيرابي الذي يؤثر على تطور الجاء
خلاصة القول : يعتقد الداء حديثا كلما فلت مدة التطور عن أو ساوت 18 شهرا و عدم اللجوء مسبقا للعلاج بأدوية الايمونوسوبروسور أو الايمونومودولاتور أو البيوتيرابي .
15- traitement préventif 16-la maladie de Crohn précoce 17-critéres 18-5 aminosalicylés et les corticoïdes
و هل هناك من دلائل غير ذاتية تدفعنا للاهتمام بحالة داء لكروهن الحديث؟
توجد حجج مناعية لدى الانسان و الحيوان تدفع بالاعتقاد بان الآليات أو الميكانيسمات المناعية (19) تختلف بين الداء الحديث و القديم . فتم الاثبات بأن الآليات المناعية متعرضة للتغير لدى نفس المصاب مع مرور السنين . الأمر الذي يحتمل أن يشرح بأن فعالية العلاج تختلف لدى المصابين بالداء الحديث و المصابين بالداء القديم .
فعالية العلاج وفق مدة تطور الداء
اضافة لوجود دلائل أخرى ، فان مدة تطور الداء تعلن مسبقا عن نسبة الشفاء المؤقت (20) و بجانب حالة الشفاء السريري ، فلقد أصبح مؤكدا بأن توفير شفاء الجراح التنظيري (21) غير مجرى تطور داء لكروهن في الأمد المتوسط فخفض من مرات الدخول للمستشفى و نقص من خطورة اللجوء للجراحة الاستئصالية .
الأمر الذي جعل أهداف العلاج تنزلق من تدريجيا من الشفاء السريري الى حالتي الشفاء السريري و التنظيري ، على الأقل بالنسبة للمصابين المعرضين للتدمير المعوي . و لقد تم التأكيد من أن لمدة تطور الداء أثرا على شفاء البطانة (22) الذي يعد أكثر ارتفاعا بالنسبة لمدة التطور التي تقل عن 5 سنوات . و بقدر ما تمتد هاته المدة ، بحد ما يقل حظ توفير شفاء البطانة أثناء العلاج بعقار ادليموماب (23) .
خلاصة القول : لقد انتقلت تدريجيا و بانتظام أهداف العلاج من الشفاء السريري الى حالتي الشفاء السريري و التنظيري ، على الأقل ، بالنسبة للمصابين الأكثر تعرضا لخطورة التدمير المعوي .
لقد تم اثبات تفوق فعالية البيوتيرابي بالنسبة للداء الحديث على الداء القديم . و لهذا يجب أن يتم مبكرا اللجوء للعلاج بالبيوتيرابي . كما يتحتم عزل فئة المصابين المعرضين لخطورة التدمير المعوي الشديد و السريع قصد علاجهم مبكرا بالبيوتيرابي .
من هم المصابون الذين يحتمل علاجهم المبكر بالبيوتيرابي ؟
من الصعوبة بمكان المعرفة الدقيقة للمصابين بالداء الشديد و السيء المصير . و يبرز قرار اللجوء للجراحة الاستئصالية ازاء التضيق و خنق الجزء الأقصى للأمعاء الرقيقة (24) . و حسب بعض الدراسات الطبية، فان نسبة تربو عن 50 في المائة من المصابين تتعرض للجراحة في غضون 15 أو 20 سنة التي تتلو تشخيص الداء. و يحتمل أن يبرز تحدي بالنسبة للطبيب في تشخيص المرض و عزل فئة المصابين المعرضين للخطورة الشديدة قصد ترشيحهم مباشرة للعلاج. و تلخص عوامل الخطورة حسب اتفاق ايكو (25) سنة 2010م في ما يلي :
السن الصغير ( أقل من 40 سنة) و / أو امتداد مساحة الاصابة أو اصابة الحوض و ضرورة اللجوء للعلاج بالكورتيزون من أول اندلاع الداء .
و لهذا يجب أن يتناول هؤلاء المصابون الأدوية المكيف قصد تفادي التدمير المعوي الغير قابل للرجوع الى الحالة العادية
و خلاصة القول : تعتقد اقتراحات ايكو التي تم نشرها سنة 2010م بأن عوامل خطورة التطور الشديد تتلخص في صغر السن ( أقل من 40 سنة ) و / أو امتداد الداء أو اصابة الحوض و ضرورة اللجوء للعلاج بالكورتيزون مباشرة منذ الاندلاع الأول للداء .
24-sténose iléale 25-ECCO
الخاتمة
نتوفر اليوم على عدة عوامل تشير لجودة فعالية العلاج بالبيوتيرابي لدى المصابن بالداء الحديث التشخيص . و يحتمل أن تكمن صلاحية الفعالية في عدم وجود المضاعفات اللواتي تعقد التوصل للعلاج بالأدوية أو تنجم عن فينوتيب مناعي خاص بالمرض (26) . يمثل داء لكروهن الحديث التشخيص فرصة جيدة لاستهلال علاج يتيح تفادي التعرض للتدمير المعوي . و لم يبق سوى التحديد الدقيق لفئة المصابين الذين يحتمل أن ينتجوا فائدة من هاته الاستراتيجية و التأكيد من فعاليتها مع مرور الأيام .
النقط المهمة
يهدف اتخاذ موقف العلاج المبكر و المكيف prise en charge thérapeutique précoce et adaptée الى علاج اصابات القناة الهضمية في المرحلة القابلة الى العودة للحالة النسيجية العادية .
لقد تم التأكيد بأن توفير الشفاء التنظيري للجراح cicatrisation endoscopique يغر مجرى تطور الداء في الأمد المتوسط la maladie de Crohn عبر تخفيض مرات الدخول للمستشفى و اللجوء للاستئصال الجراحي résection chirurgicale .
تتلخص عوامل خطورة التطور الشديد لداء لكروهن في : صغر السن ( أقل من 40 سنة) و / أو امتداد مساحة الإصابة أو اصابة الحوص lésion périnéale و ضرورة اللجوء للعلاج بالكورتيزون les corticoïdes منذ الاندلاع الأول للداء .
أما تأثير أخذ الموقف المبكر للعلاج بالأدوية المضادة لعامل ت ن ف les anti-TNF فلم يحض بعد بإثبات فعاليته.
Prurit anal : conduite à tenir حكة فتحة الشرج : الموقف
الملخص : يمثل عرض الحكة نسبة 25 في المائة من الحالات أثناء الاستشارة الطبية لأمراض المخرج (1) و يحتمل أن تبرز الحكة منفردة. و قد يظل سببها الأول سببا أساسيا أو مجهولا (2) . لفد بات مفهوم هاته الاصابة ضبابيا و غير ناصع البياض و يعتقد الداء حميدا (3) . غير أن حالته المزمنة و موقعه الخاص على مستوى فوهة الشرج (4)
ساهمتن في تدهور جودة حياة المصاب. ان المعطيات العلمية التي تناولت هذا الموضوع لا زالت قليلة . غ ير أن الاحتكاك المتردد مع البراز يبدو آلية أساسية لاندلاع عرض الحكة. و يظل العلاج المرجعي يعتمد على الاستعمال الموقعي للكورتيزون (5) من الصنف القوي . لكن هذا النوع من العلاج لا يلخص استراتيجية الموقف .بل يجب أن يستمر الاجتهاد في البحث عن عوامل الوقاية خاصة ضد سلس ابراز (6) . و يجب استدعاء المريض للاستشارة الطبية مرة ثانية بعج العلاج للبحث عن الاصابات الخفية كلما أبرق أي بصيص من الشك أو برز تردد بسبب قلة الخبرة أو صعوبات التشخيص الناجمة عن الحكة نفسها ، حيث يمكن أن تبرز الحاجة لإنجاز عينات جلدية . المقدمة : ان الحكة حساسية مزعجة تجبر المصاب على اللجوء لحك جلده و تعتقد عرضا يقتصر على فتحة المخرج و محيطه . و هي حالة شائعة تمثل 4/1 حالات الاستشارة الطبية حول أمراض الشرج. خلاصة القول: تعد الحكة عرضا شائعا. يجب أن يتم الانتباه الى حالتين : الحلة الأولى ان الحكة ليست سوى مجرد عرض ضمن أعراض أخرى تؤدي الى زيارة الطبيب . أما الحالة الثانية فتمثل الحكة العرض الاستثنائي و السائد الذي يجبر المريض على زيارة الطبيب. و يحتمل أن تغدو الحكة حادة (7) تندلع في اطار واضح يصحبه الاسهال القوي في غضون المرحلة التي تتلو الجراحة و العلاج بالراديوتيرابي . لكننا لن نتصدى بالحديث في هذا الموضوع سوى للحكة المزمنة أو المنقطعة الاندلاع و التي تمثل السبب الأول للاستشارة الطبية . أما حينما نعجز عن تشخيص السبب لأنه غير موجود ، فتدعى الحكة بالايديوباتية أو الأساسية (8) . يظل الداء يتيما ما جام العثور على السبب منعدما أو ضئيلا. يعتقد الداء شائعا يصيب الذكور 4 مرات أكثر من الاناث و يندلع خاصة في غضون سن 40-60 يجب أن تتم التفرقة بين الحكة البارزة على فتحة الشرج السليمة و الحكة المصحوبة بإصابات جلدية أو المتعلقة بأمراض المخرج. و كلما تم تشخيص اصابة يتحتم تقييم دورها في اندلاع الحكة . ان العرض جد شائع و يحتمل العثور على الاصابة الاضافية عن سبيل الصدفة ليس لها من دور في نشأة الحكة . كما ان المار يسك (9) أو الجلد الأثري الذي يتبقى بعد انفجار البوسرة ليس له من دور في بروز الحكة . و قد يتم اللجوء للعلاج المباشر دون انجاز عينات جلدية في الة الحكة الايديوباتية التي تبرز على جلد سليم . و يهدف العلاج الى توفير الشفاء و تدريب المريض على كيفية استعمال الكورتيزون و الحمية ضد الانتكاس . لا جوى في استئصال الماريسك أو البابي السميكة (10) فلا تفوق هنا الفائدة فائدة العلاج بالأدوية . دلائل الحكة الايديوباتية لفتحة الشرج: – تقع الحكة على حرف فتحة الشرج (11) تقع اذن في المنطقة المالبيجية – منفردة ( عدم وجود مناطق أخرى للحكة) – بدون اضافة اصابة جلدية – ذات التطور المزمن – تطور عبر الانتكاسات – أوقات تذكار ( المساء – الليل)و تشتد في مراحل الراحة – تشتد في اوقات الانفعال العصبي و العاطفي – و ليس ضروريا أن تكون كافة الدلائل حاضرة دون أن يبرز الشك في الحالة و يحتمل أن تتسرب الحكة الى الخط الفارق بين جانبي القاع (12) أو وعاء الخصيتين (13) و في حالة الاصابة الجلدية يجب أن تتم التفرقة بين الاصابات الناجمة عن الحكة و الاصابات المرتبطة بالمرض . يستهل العلاج باللجوء لدواء الكورتيزون الذي يساوي أو يفوق الدرجة الثالثة و كثيرا ما تبرز فعاليته مباشرة لكن يجب أن يدرك المريض كيفية الاستعمال لاجتناب المضاعفات الاضافية و ضمنها : 1- النحافة الجلدية (14) التي يخلفها الاستعمال المستمر 2- الادمان (15) الناجم عن الاستعمال مدة قصيرة أو مترددة 3- المضاعفات العدوية (16) ( خاصة الفطار أو الميكوز
17 ) أما القواعد فتخضع لكافة قواعد علاج الجلد بالكورتيزون : 1- استمرار العلاج بعد اختفاء الأعراض السريرية ( أسبوعين عادة ) 2- الانخفاض بانتظام مع ابتعاد أوقات العلاج في غضون أسبوع 3- لاستعمال مرة واحدة في اليوم الأول النصائح لاجتناب الانتكاس الحكة الايديوباتية لفتحة الشرج : 1- مكافحة الاحتكاك بالبراز باجتناب التنظيف المنتظم بدون صابون (18) ، تحسين نظافة التغيط عبر تقليل مرات الدخول للحمام ، جعل البراز أكثر صلابة ، التنظيف الدقيق بعد عملية التغيط ، تنظيم عبور البراز و خاصة في حالة العرض للسلس (19) 2- الابتعاد عن المواد المعرضة للحساسية و المحتملة مسممة : اللباس التحتي الاصطناعي ( الحساسية) و كافة الموضعي أو التوبيك (20)الملون من المواد الغير الستيرويدية المضادة للالتهاب أو المخدرات الموقعية و مختلف مواد التجميل ( الرائحة ، الصابون اللون أو المريح)، اللباس الملون و ربما الطماطم و القهوة و الشوكولاتة و الكحول 3- مكافحة عوامل النقع (21) عبر اجتناب اللباس التحتي الضيق و الحابس و تفضيل اللباس الغير حابس لدخول الهواء ( خاصة في الليل) ، المسح الرطب الاستثنائي ( الاحتكاك المتردد) بدون تنشيف ، استعمال المرهم الدهنية (22) 4- مكافحة لعوامل المؤذية أو المزعجة من أصول كيميائية أو ميكانيكية التي تسبب الحكة و اجتناب التنظيف المفرط و المتردد ( توجد اذن موازنة بين التنظيف بعد التغيط ، تنظيف لا يترك وراءه بقايا برازيه على مستوى حرف فتحة المخرج و التنظيف المفرط الذي يخلف الاصابة )الورق الخشن ، اللجوء لأصناف الصابون المزعج للجلد ، الاستعمال المنتظم للنشافات من سيليلوز (23) يجب اخبار المريض بأن الانتكاس يظل تطورا معتادا و يتحتم تشخيص السبب و الحرص على المراقبة في حالة الانتكاس . فكثيرا ما يبدو سبب الانتكاس مرتبطا بسوء احترام قواعد استعمال الكورتيزون ( الاستعمال القصير خاصة ) . و ربما يتعلق سبب الاخفاق بالمريض نفسه ازاء موقع يثير الاستحياء . 1- consultation proctologique 2-Prurit essentiel ou idiopathique 2- 3-maldie bénigne 4- localisation anale 5-corticoides 6- incontinence fécale 7-le prurit anal aigu 8-le prurit anal idiopathique ou essentiel 9-marisque 10-hypetrophie papillaire 11-la marge anale 12-le sillon interfessier 13- le scrotum 14-l’atrophie cutanée 15-dépendance 16-les complications infectieuses 17-mycose 18-éviter le nettoyage systématique sans savon 19-continence 20-topique 21-facteurs de macération 22-pommade grasse 23-serviettes hygiéniques en cellulose المخرج ، الحكة و الحالة النفسانية : تسبب صعوبة تقييم أو تنظيم الحالة النفسانية برزت عدة تفسيرات يحميها البعض ضمنهم المصابون المقتنعون بتأثير العام المحيط العاطفي على اندلاع العرض تنجم الحكة مباشرة عن داء نفساني : يحتمل أن يمثل الحكة تغيير الحاسة، الخوف دون وجود أي مرض جلدي. و يمكن أن ينجم الخوف عن الفزع من الاصابة بداء السرطان أو عدوى جرثومية أو داء زهري (24) أو مرض تناسلي (25) و قد يتم العثور على أثر الكشط (26) أثر لا يشير لأي شيء سوى أنه يقاوم كل علاج و يستديم أسابيع و شهور . تنجم الحكة عن مرض عضوي جلدي (27) تحت تأثير عوامل عاطفية تؤهل تطور عدة اصابات الفطر مثل داء الصدفية و القوقاء و داء الحزان (28) اصابات ، الالتهاب الجلدي التأتبي الفطر عوامل نفسانية تسبب اندلاع المرض الجلدي أو تصون وجوده حينما تشتد الحكة يحتمل أن تسبب اضطرابات نفسانية مزعجة كما تحرم من التمتع بلذة النوم يتغير لون الجلد ع مرور الأيام و يحدث الكشط الحكان نفسه اصابات . فان وضع الطوبيك يغير لون الجلد و يتتابع اللم و الحكة كما يحتمل أن يتزامنان . وكثيرا ما تسبق الحكة الألم الذي يعد سبيلا لتخفيف الحكة و قد تحبط الحكة الألم. يجب تأمين المريض الذي أصبح يخاف من الازعاج الاجتماعي و الشخصي بسبب انتكاس الحكة التي يحتمل أن تتطلب علاجا مستمرا . و كثيرا ما يتم التفكير في الحكة الناجمة عن الديدان (30) فنلجأ أحيانا للعلاج بدون توفر الحجة . و اذا برزت الحكة في اطار عائلي أو يوج أطفال صغار في البيت ، يجب حينذاك تجريب العلاج دون توفير أية حجة . أما العلاج المثالي فيتم بعد انجاز فحص سكوتش – اختبار (31) ، دون اهمال العلاج المباشر لكافة أفراد البيت.
24- champignon 25-maladie vénérienne 26- grattage 27-dermatose organique 28-psoriasis et herpes et le Lichen 29-dermatite atopique 30-oxyrose 31-sctch-test فحوص الدرجة الأولى في حالة الشك في مصدر الحكة المزمنة لفتحة الشرج : 1- انجاز فحص ميكولوجي أو أخذ العينات الفطريات (32) الجرثومية ( كاندي دوز ، ديرماتوفيت أو المبيضات الجلدية ، استريبت وكوك ب لدى الطفل) 2- الفحوص ضد الحساسية (33) 32- prélèvement mycologique bactériologiques ( candidose , dermatophytes , streptocoques B chez l’enfant ) 33-Tests allergiques : Prick test , 34- Bilan biologique : NFS, plaquettes, glycémie , créatininémie , calcémie , phosphorémie, TSH , protidémie , ASAT, ALAT,G-gt الأمراض العامة ( البواسير الأمراض الأندوكرينية ( فشل الكلي (35) ، أمراض الكبد) . و نادرا ما يتم كشف تلك الاصابات عبر عرض حكة الشرج المنفردة . و يمكننا الاكتفاء بإنجاز الفحص البيولوجي 3- الأدوية : الكولشيسين ، الكينيدي، تيلابريفير ، مختلف الحوامل (36) . يجب الاحتفاظ على قواعد النظافة و على الشفاء . يمكن اللجوء الى مرطب (37) أو تناول الكورتيزون وفق أوقات يتباعد بعضها عن البعض الآخر ( أسبوعا مثلا ) . و تحتمل أضافة تناول مسكن خفيف (38) خاصة مدة قصيرة لتحسين جودة النوم و توفير فرصة الشفاء للجلد حينما تختفي الحكة الليلية . و ليس غريبا أن ينتكس الداء بعد مرور 10 سنوات أو أكثر. حيث تشتد الحكة و تمسي عنيدة طول النهار. و ق يؤدي سوء استعمال الكورتيزون في شكل اكريم الى مقاومة الحكة للعلاج كما ان الاستعمال المستمر لنشافة النظافة (39) يمكن أن يسبب الحكة .و ليس نادرا كذلك أن تنجم الحكة عن استعمال الملينات (40) قصد تنظيم أوقات الغيط. وتنجم اصابات الكشط عن الحكة الايديوباتية . و قد يرفع من شدة الحكة جفاف الجلد الذي يسببه سن اليأس (41). و حينما يبرز احمرار قوي في اطار استعمال الكورتيزون يجب التفكير في الاصابة بداء كانديدا ألبيكانس أو المبيضات البيض (42) . و ان الخطورة تكمن هنا في العلاج بواسطة الكورتيزون الذي يخفف من الالتهاب و يهدئ الأعراض بالتالي .لكن يهيئ الأرضية لاستدامة الإصابات و انتشارها .و ان الفحوص تتعلق هنا بخبرة الطبيب و ثقة نفسه في الفحص . و حينما يمسي الكشف مؤكدا فان الفحوص لن تكتسي أهمية بعد. و قد يمثل بروز العدوى في منطقة محيط فتحة الشرج مشكلة شائعة ازاء التشخيص . بحيث ليس غريبا أن تمثل العدوى مضاعفة للحكة الايديوباتية .كما يحتمل أن تمثل العدوى اصابة أولية (43). أما في حالة الاصابة بالعدوى الأولى المنفردة فلن تبرز الحكة حينذاك سوى مدة بضعة أيام أو أسابيع . و كثيرا ما يتعلق الأمر بعامل الكانديدوز الذي يعتقد العامل الأساسي لاندلاع العدوى . و نستدرج ضمن العوامل المؤهلة : البدانة و داء السكريات و النقص المناعي و العلاج الموقعي و أو العام بالكورتيزون ، الصابون الحامض , كل عامل الكشط خلاصة القول : يعد الكانديدوز عاملا شائعا ، كما يحتمل العثور على جراثيم أخرى …و لا يعتقد استافيلوكوك الذهبي عاملا مسببا للحكة و يعتقد القضاء عليه موضوع نقاش . و يجب أن يعلج عامل السلس البولي و اجتناب التغيط السائل الذي ينجم عن تناول الملينات الأوسم وسية أو الزيتية . – علاج الفطريات او الميكوز ( من الأفضل بعد اخذ العينات ) . و في كافة الحالات يجب أن تتم رؤية المريض مرة ثانية بعد مدة معينة للتأكيد من عدم الاصابة بمرض جلدي مختفي وراء عوامل غامضة . 35-insuffisance rénale 36- colchicine, quinidine, suppositoires divers 37-créme hydratante 38-sédatif léger 39-serviette d’hygiène 40-laxatifs 41-ménopause 42-candida albicans 43-lésion primitive قد يستغرب المريض حينما يفاجأ بعودة الحكة من جديد بالرغم أنه لم يستعمل الكورتيزون مند مدة و بالرغم من عدم تشخيص أي مرض خفي فما هي اذن أسباب الحكة على مستوى فتحة الشرج ؟ و أية استراتيجية يتحتم على الطبيب اتخاذها لمواجهة شدة الأعراض ؟ و هل للحمية الغرداية من فائدة ، يا ترى ؟ تجعل من الحوض خصوصية الاحتكاك بالبراز ، منطقة غريبة . و لهذا يجب مكافحة كل عامل محتمل يطيل ظاهرة الاحتكاك بالبراز (44) مثل :سوء التنظيف ، البراز الرطب الصعب التنشيف ، الافراغ الغير كامل للمستقيم و ارتفاع عدد مران التردد على الحمام و غزارة الشعر (45) ظاهرة يحتمل أن تقدم تفسيرا لكثرة الحكة لدى الذكور أكثر من الاناث . و سلس التغيط (46) خلاصة القول :يجب أن تتم مقاومة كل شيء يطيل مدة الاحتكاك ع البراز . لا تبرز كافة أصناف الحكة لدى المصابين بسلس البراز. لكن حينما ينعدم تسرب فيحتمل أن تردد الحكة كذلك . و قد تتم ملاحظة تكاثر الجراثيم التي تقوم بتصريف الأملاح الصفراوية (48)أي اضطراب الميكرو بيوت المعوي (49) . كما قد تشير الأصابع الى احتمال الاصابة بالحكة عبر سبب ميكانزيم أو آلية مسممة أو حساسية يخلفها الاستعمال الطويل للموضعي أو التوبيك المضاد للبواسير بحيث تبرز تهدئة في أول الاستعمال لكن تستديم الحكة كما تنجم الحكة عن استعمال الملونات (50) مثل ( الصابون و ورق التنظيف في المرحاض و الثياب الداخلية ) و الغسل الغير كامل للثياب و أصناف الرائحة ( صابون كوسميتيك ) و الثياب . كما يمكن أن تشرح الحكة الكشط مع الجلد كالتوب الضيق الحابس ( ثوب الرياضة ) ثوب داخلي اصطناعي ، وضع رهن مختلف . و قد ترفع الحكة الرطوبة و الحرارة و لهذا يجب أن تظل الثياب واسعة لتتيح دخول الهواء . خلاصة القول: يحتمل أن يخلف الكشط الحكة. أما فائدة تغيير نظام التغذية فليست مؤكدة في هاته الحالة . تظل بعض أصناف الحكة عنيدة و يبات علاجها مخيبا للأمل بسبب المقاومة ضد العلاج و الانتكاسات المتكررة . و تصديا للحكة يلجأ بعض الأطباء الى التحقين الموقعي بالبلو دو ميتالين (51) الممتزج بالكورتيزون و ليدوكاين ما بين 5 الى 10 ملل من 1 قي المائة غير ان ذلك يخلف تدمير التهابيا للخلايا العصبية و ليس الدواء دائما متوفرا .
44-contact prolongé avec la selle 45-pilosité abondante 46-incontinence fécale47- -germes dé conjuguant les sels biliaires 49-le microbiote intestinal 50-les colorants 51-le bleu de méthylène يحتمل أن تبرز الحكة مصحوبة بإصابة مزمنة من أصل لا ينتمي للعدوى و ليست مضاعفة للحكة. فهناك حالتان : تعدد الاصابة مرضا جلديا أو مرضا ينتمي الى أمراض المخرج أمراض المخرج و الحكة:
يمكن تقسيم أمراض المخرج الى أصناف 3 : 1- الأمراض التي تخلف حكة مؤكدة 2- الأمراض التي لا تسبب الحكة 3- الأمراض المخلفة لحكة محتملة.
الأمراض التي تخلف الحكة المؤكدة : هي الأمراض التي يعد وجودها غير عادي و يقضي علاجها على الحكة . و تشمل شقق فتحة الشرج (52)و البواسير الهابطة (53) و عامة الاصابات المصحوبة بتسرب سائل مثل النسور المزمن (54) و الأورام الهابطة أو المطلة من فوهة الشرج و الكونديلوم أو الورم اللقمي الكبير الحجم … يتحتم فحص المستقيم بحثا عن الأورام الفيلية أو الزغبية (55) و سرطان المستقيم الذي يحتمل أن تنبه الحكة الى وجوده بسبب تسرب السائل غير أن عرض الحكة لا يقفز دائما الى الدرجة الأولى . و نظرا لتعدد أسباب الحكة لا يجوز التأكيد بأن علاج الاصابة سيؤدي ، لا محالة ن الى الاختفاء النهائي للحكة . و لا جدوى في البحث عن تاريخ طويل للحكة لتشخيص الصنف الايديوباتي 52-fissures anales 53-hémorroides prolabées 54- fistule anale 55-tumeurs villeuses الاصابات الغير مخلفة للحكة : 1- ليبوم أو الأورام الشحمية (56) 2- الأنجيوم أو الأورام الوعائية (57) 3- الأكياس سيباسية أو الخراجات الدهنية (58) 4- الأندروميتريوز أو التهاب بطانة الرحم (59)
قد تؤدي الحكة الى كشف كل الاصابات الجافة . أما البواسير من الدرجة السفلى فتعرض المصاب للنزيف و لا تعد مسؤولة على الحكة . و كذلك فان أصناف العلاج بالأدوات و التصلب أو اسكليروز و العلاج بالأشعة تحت الحمراء (60) ليس لها من تغيير لتاريخ الحكة بل تحتفظ بمفعولها و يحتمل أن يكون للبلاس بو او الدواء الوهمي مفعوله كذلك . يمثل داء البواسير حسب تردده الشائع صعوبة حقيقية في درجته المتوسطة . فبعد اللجوء للجراحة يقل اللجوء للعلاج بالأدوية . و تيرز كذلك بقايا جلدية تلقب بالماريسك التي تغير شكل حرف فوهة الشرج . كثيرا ما تظل مجردة من أعراض السريرية و لكن كلما أمست الماريسك قوية و سميكة تصبح تعيق عملية التنظيف و يحتمل أن تحتفظ بالبراز و تؤدي الى اصابة المخرج باستمرار .يجب أن يتم حل المشكل عبر علاج موقعي و ليس بواسطة الجراحة . و لا يحجز استئصال الماريسك انتكاس الحكة . 56- lipomes 57- angiomes 58-les kystes sébacés 59-endométriose 60- sclérose et infra rouges الأمراض الجلدية و الحكة:
ما دام موقع الديرميت أو التهاب الجلد حالة شائعة ، على مستوى الحوض و يغير الشكل الخاص لأسباب مرتبطة ميكانيكية و تسربه للأوعية الدموية فيحتمل أن يمسي الكشف الجلدي صعبا يسود داء الأكزيما الاصابات الجلدية التي تخلف الحكة و كذلك مرض الصدفية أو السريازيبس (61) الذي كثيرا ما يعد أكثر تسربا . ليس من اختلاف في علاج الحكة ضد داء الأكزيما و الحكة الايديوباتية . أما بالنسبة للبسوريازيس فيعد مهما كشف موقع آخر للإصابة ( مثل الجلدي المشعر 62 و خلف الأذن ). و كلما برز شك في صحة التشخيص يجب أخذ عينة قصد علاج الاصابة الجلدية . والحزاز المتصلب أو ليشن اسكليرو (63) و خاصة على مستوى الحوض و الفرج . و يحتمل أن يتم التشخيص هنا عبر انجاز عينات الخاتمة : يجب انجاز العينة كلما برزت مقاومة ضد العلاج بالكورتيزون . توجد آلات خاصة لأخذ العينة تحت التخدير الموقعي (64) ينجم داء باور عن هيومن بابيوما فيروس .و خلاصة القول : ان الحكة المزمنة لفتحة الشرج مرتبطة بالحكة الايديوباتية دون التعرض لخطورة التطور .و يعد الانتكاس ظاهرة شائعة. 61-psoriasis 62-cuir chevelu 63-lichen scléraux 64- punch-biopsie 65-Bower human papilloma virus
التهاب فيروس الكبد ب أين نحن من التلقيح سنة 2016م ؟
Hépatite virale B : qu’en est-il du -vaccin en 2016 ?
الملخص
تمت نشأة أول تلقيح دموي (1) سنة 1981م ليتم استبداله سنة 1986م بتلقيحات مازجه (2) جادت بها عبقرية علم الوراثة (3) . و في سنة 1991م نصحت المنظمة العالمية للصحة (4) بتعميم تلقيح الأطفال (5) في البلدان حيث يعتقد انتشار عدوى فيروس ب قويا. فتمت برمجة التلقيح المبكر منذ الولادة ليتلوه التلقيح التذكاري (6) لدى المراهقين. فلوحظ انخفاض مهم لحدث الالتهابات الكبدية و الاصابات بسرطان الخلايا الكبدية (7) بالنسبة للأطفال ، الأمر الذي جعل من التلقيح ضد التهاب فيروس الكبد ب اول تلقيح مضاد للسرطان (8) . يوفر التلقيح مناعة جد قوية : حماية 95 في المائة من الأشخاص الاذين تم تلقيحهم وفق المخطط التلقيحي المثالي . و نظرا لتوفير مناعة الخلية (10) و الاستجابة السريعة لمجموعة المعلومات اللواتي يستخلصها الطبي من المريض أو محيطه حول تاريخ الداء (11) في حالة الاحتكاك بمستضاد ه ب س (12) . و ليس هناك من حاجة للجوء للتلقيحات التذكارية بعيدا عن التلقيح الأول (13)في البلدان حيث تعتقد الاصابات ضعيفة . لقد أمست سياسة التقيح تعتمد على تلقيح الرضع (14) بالإضافة للتعرف على الفئات المعرضة لخطورة الاصابة المرتفعة بالتهاب فيروس الكبد ب للقيام بتلقيحها . و ان نسبة التغطية التلقيحية التي ظلت ضئيلة مدة طويلة ، أخذت ترتفع في البلدان الأوروبية منذ سنة 2008م أي تاريخ تعويض ثمن التلقيح السداسي (15) من طرف التأمين العام للصحة ، فارتفعت نسبة لتغطية الى 92 في المائة النسبة للمقدار الواحد (16) لذى الأطفال المزدادين سنة 2014م ، الملاحظة التي تبعث الأمل في الصدور بتوفير المناعة الصحيحة للباغين في العقدين القادمين . و بالمقابل فان نسبة تغطية الأفال و المراهقين باتت ضعيفة ن تربو عن 40 في المائة تقريبا . و تظل كذلك نسبة الفئات المتعرضة للخطورة غير كافية. تتراوح ما بين 221 الى 45 في المائة من المنهمكين على المخدرات (17) و 60 في المائة من الذكور المنحرفين جنسيا (18) و 10 في لمائة بالنسبة لوسط الفئات المترددة على مراكز الصحة قصد الكشف المجاني (19) . و بعد مرور 20 سنة على المناقشات الحامية التي تم اشعالها بفرنسا في اطار الفحوص المستترة . و بعد مرور 20 سنة على المناقشات الحامية التي تم اشعالها بفرنسا حول اللجوء للتلقيح ، مخافة من التعرض لخطورة الاصابة بداء التصلب المتعدد (20) المزعوم . و لقد تم اليوم اغلاق هذا الملف نهائيا لأنه أصبح واضحا عدم وجود أي ارتباط بين التلقيح و المضاعفات الجانبية للإصابات العصبية التي تصيب غشاء العصبات فتدمر مادة ميالين (21) .و في آخر المطاف خرجت فرنسا من تأخرها عن تلقيح الرضيع . و تتركز الجهود حاليا على العودة الى الثقة في التلقيح لتحسين الالتحاق بالتلقيح التذكاري للبالغين و تلقيح الأشخاص المتجردين من المناعة و المعرضين للإصابة .
Vaccin plasmatique 2-vaccins recombinants 3-le génie génétique 4-OMS 5-vaccination universelle 6-rattrapage 7-le carcinome hépatocellulaire 9- le 1er vaccin anticancéreux 10-immunité cellulaire 11-réponse anamnestique rapide 12-AgHBs 13-vaccination initiale 14-nourrissons 15-le vaccin hexavalent 16-après une seule dose 17-les usagers de drogue 18-les homosexuels masculins 19- centres de dépistage anonymes et gratuits 20-sclérose en plaques 21- affection neurologique démyélinisante (La démyélinisation est la disparition ou la destruction1 de la gaine de myéline qui entoure et protège les fibres nerveuses.)
الموضوع :
تشكل عدوى التهاب فيروس الكبد ب المزمن مشكلة مهمة بالنسبة للصحة العمومية على مستوى كافة ربوع المعمورة و حسب المنظمة العالمية للصحة (22) فيقدر عدد الأشخاص الحاملين لالتهاب الكبد ب المزمن بأكثر من 240 مليون شخص في العالم. و ينجم عن الاصابة بهذا الفيروس ، في أكثر من نصف الحالات سرطان الكبد (23) و ما يربو عن 30 في المائة من حالات التشمع الكبدي (24) . و ان تطور تلقيح فعال ضد التهاب الكبد ب قد أتاح اليوم احراز على تقدم باهر في مجال مراقبة الداء . و بعد نشأة أول تلقيح دموي (25) سنة 1981م ليتم استبداله منذ سنة 1986م بتلقيحات مازجة (26) أبدعتها عبقرية العلم الجيني (27) . و في سنة 1991م نصحت المنظمة العالمية للصحة بتنفيذ التلقيح العام للطفل قبل سنة 1995م بالنسبة للبلدان أين يعتقد انتشار العدوى قويا ( يفوق نسبة 8 في المائة)أو متوسطا ( ما بين 3 الى 7 في المائة) و ضعيفة الانتشار ( أقل من 2 في المائة). فتم اللجوء لهاته الاستراتيجية من طرف 184 بلد ( أكثر من 25 في المائة ).
خلاصة القول : يعد 240 مليون شخص حاملين للتهاب فيروس الكبد ب المزمن . و تنجم عن الاصابة بهذا الفيروس نصف حالات الاصابات بسرطان الكبد . 30 في المائة من حالات الاصابة بالتشمع الكبدي.
لقد أصبحت اليوم النتائج مرئية بالعين المجردة من الوجهتين المرضية و المماتية ، في البلدان التي تطغى فيها الاصابة بفيروس ب و التي طورت مبكرا سياسات التلقيح . و الصراحة فان برامج التلقيح أثناء الازدياد و اضافة التلقيح التذكاري (28) لفئة المراهقين ، أبدا فعالية واضحة و أصبحت ثمار نتائجها بالنسبة لتخفيض حدث الاصابات الناجمة عن فيروس التهاب الكبد ب و سرطان الخلايا الكبدية في البالدان المعنية بالداء .س . فتحول حدث الاصابة بألسكا (29) في غضون 25 سنة ، حدث الاصابة بالتهاب الكبد الحاد (30) الى 19 حالة لدى الطفل في كل 100 الف حالة ، حيث تحول الى 0 حالة أي تم انقراضه . كما نزل حدث الاصابة بسرطان الخلايا الكبدية قبل بلوغ سن 20 ، من 3 حالات في كل 100 الف حالة الى 0 حالة . كما تعد النتائج من الأهمية بمكان بتيوان (31) التي نهجت سياسة التلقيح العام منذ سنة 1986م . كما تحول حدث سرطان الخلايا الكبدية في 100 الف شخص في السنة بالنسبة للفئة التي تتراوح أعمارها ما بين 5 الى 29 سنة ، حيث تحولت من 1,14 الى 0,09 في غضون 20 سنة . و في نفس المدة الزمنية انقسمت نسبة المماة بسبب الداء المزمن الى 10 . و عامة ، ليس من شك في أن البلدان المعروفة بالانتشار القوي لالتهاب فيروس الكبد ب و التي التجأت الى برامج التلقيح الموسع منذ سنة 1992م ، بان تقييم الحمولة لمستضاد ه ب س لدى الأطفال ’ عرفت انخفاضا مهما . يمكن اذن الاعتقاد بأن التلقيح ضد التهاب فيروس الكبد ب يحتل أول مرتبة كتلقيح مضاد للسرطان .
خلاصة القول : يعد التلقيح ضد التهاب الكبد ب أول تلقيح مضاد للسرطان
لقد لوحظ في البلدان حيث يعتقد انتشار الداء قليلا بان تقييم التغطية الصحية قبل سن المراهقة (32) يحتمل أن يوفر ، في غضون 20 سنة ، ل 21 حالة الالتهاب الكبدي المرتفع الحدة (33) و اجتناب الاصابة ب 49 حالة التشمع الكبدي و/أو عدم الاصابة بسرطان الخلايا الا كبدية . و من جهة أخرى فان الفحص الاجباري لمستضاد ه ب س لدى المرأة الحامل (34) الذي تم تطبيق انجازه بفرنسا منذ سنة 1992م ، أسفر عن كشف 5000 سيدة (0,7 في المائة) بالنسبة لفرنسا برمتها و انجاز تلقيح 5000 رضيع ازادوا من امهات اجابيات المستضاد ه ب س الأمر الذي يتيح بالتالي تنقل الحمولة المزمنة بالنسبة لأغلبيتهم و لهذا يتحتم فحص المستضاد أثناء أول استشارة طبية قبل الولادة (35) . و بالتشخيص المبكر لمستضاد ه ب س الاجابي نصبح قادرين على تقييم الحمولة الفيروسية (36) و انجاز العلاج المضاد للفيروس أثناء 3 أشهر الأخيرة للحمل ( كلما فاقت الحمولة 7 لوج وحدة عالمية في مليلتر )
خلاصة القول : بالمعرفة المبكرة لمستضاد ه ب س الاجابي نصبح قادرين على تقييم الحمولة الفيروسية و تسليم وصفة العلاج المضاد للفيروس خلال 3 أشهر الأخيرة للحمل في حالة الارتفاع الفائق للحمولة الفيروسية ( أكثر من 7 لوج و ع / مللتر
22-OMS 23-cancer du foie 24-cirrhose du foie 25-vaccination plasmatique 26-vaccins recombinants 27- le génie génétique 28-attrapage 29-Alaska 30-les hépatites aigues 31-Taiwan 32-en préadolescence 33-hépatites fulminantes 34- dépistage obligatoire chez la femme enceinte 35-dés la 1ére consultation prénatale 36-la charge virale
فعالية التلقيح المضاد لالتهاب فيروس الكبد ب
يعد برامج التلقيح العادي ( شهر 0 – شهر 1 –التذكار ما بين 6 الى 12 شهر) (37) . يتم توفير قدار الأجسام المضادة ه ب سأكثر من 10 وحدة عالمية في ليتر و هو المقدار الذي يحدد استجابة التلقيح حيث يتم الحصول عليه لدى 90 في المائة من الأشخاص الملقحين و الأطفال( 95 في المائة). أما بالنسبة للبالغين الغير مجردين من المناعة (38) فان مقدار استجابة التلقيح يربو عن 95 في المائة لينخفض مع ارتفاع السن . أما العوامل الأخرى المساهمة في سوء الاستجابة فتشمل جنس الذكر (39) البدانة (40) الاستهلاك المفرط للكحول (41) التدخين (42) أو اضافة اصابة مشتركة مثل داء السكريات و التشمع الكبدي و فشل الكلي (43) أو فقدان المناعة . و بالرغم من انخفاض الأجسام المستضادة ه ب س و ربما اختفاؤها ، فان الحمية تظل فعالة بفضل مناعة الخلية (44) و للاستجابة الأناتومية الناجمة عن الاحتكاك
37- schéma vaccinal standard ( mois 0 – mois1 et rappel en mois6 et mois12) 38-adultes immunocompétents 39-le sexe male 40-le surpoids 41-consommation excessive d’alcool 42-tabagisme 43-insuffisance rénale 44-immunité cellulaire
الاحتكاك بمستضاد ه ب س كما يشير الى الارتفاع السريع لأجسام المضادة لعامل ه ب س بعد انجاز التلقيح التذكاري وليس من حاجة للنصيحة بإنجاز تلقيحات تذكارية بعد تطبيق برنامج التلقيح العادي وتوفير حجة حسن الاستجابة للنتائج .
خلاصة القول يوفر التلقيح ضد التهاب الكبد ب مناعة طويلة المدى. وليس من حاجة الى اللجوء للتلقيحات التذكارية مادام مخطط التلقيح العادي قد تم انجازه وفق الطريقة الصحيحة
سياسة التلقيح ضد التهاب الكبد ب في العالم و فرنسا
وبالرغم من اقتراح المنظمة العالمية اللجوء للتلقيح العام ، ضلت سياسات التلقيح تنهج مناهج مختلفة حسب اختلاف البلدان . ونظريا ، يعتقد في البلدان حيث يعد انتشار العدوى مرتفعا بعد اللجوء للتلقيح منذ الولادة ، القاعة المثلى غير ان ذلك لازال يطرح عدة مشاكل لوجيستيكية في عدة بقع المعمورة ( يعد الانجاب بالبيت (45) لا يتيح التلقيح الاول اثناء الوضع ) صعوبة احترام سلسلة بيت التبريد (46) وفي البلدان الافريقية حيث يعد ارتفاع الاصابات ظاهرة شائعة ، فلقد تم تدريجيا تطبيق استراتيجية التلقيح اثناء الازدياد . لكن ولأسف فان مدة 3-2 التي تفرق الولادة عن التلقيح ، لا تتيح اجتناب تنقل الفيروس اثناء الولادة ويعد حاليا بلد السنيغال البلد الوحيد في افريقيا الذي قرر التلقيح اثناء الازدياد منذ سنة 2016م . وفي البلدان حيث تعتقد الاصابات ضعيفة فلقد تم اخد قرار التلقيح اثناء الوضع في معظم البلدان ( الولايات المتحدة الامريكية ، البرتغال ، وبعض مناطق اسبانيا ، وكندا ) او لذى الرضيع مثل فرنسا ، ناذرا اثناء المراهقة ( سويسرا) وبعض البلدان الاوروبية حيث تعتقد الاصابات قليلة لا تلقح سوى الاشخاص المعرضين للخطورة ( المملكة المتحدة و السويد و فيلنندا) لقد نشرت المنظمة العالمية للصحة بان نسبة التغطية الصحية على مستوى العالم 3 تلقيحات سنة 2014م ( ) التقييم منذ 1998م وتعتمد سياسة التلقيح بفرنسا : 1- تحديد فئة المعرضين للخطورة ( ) 2- لأجل المراقبة مستقبلا في الامد البعيد مراقبة تلقيح الرضع والتلقيح التذكاري لأطفال والمراهقين الى غاية سن 15
التغطية التلقيحية بفرنسا
بالرغم من اختراع تلقيح الرضع منذ سنة 1994م فان مقدار التغطية التلقيحية للأطفال حسب 3 مقادير في غضور 24 شهرا . كما تم ذلك سنة 2005م ومنذ سنة 2008م ، تاريخ تلخيص تعويض التلقيح من طرف الضمان الاجتماعي للتلقيح السداسي (47) صعد مقدار التغطية بانتظام ليصل الى 92,1 في المائة لدى الاطفال .
(45)-accouchement à domicile (46)-difficulté de respecter la chambre à froid 47-vaccin hexavalent
لدى الأطفال المزدادين سنة 2014م بواسطة 3 مقادير 3-5 في المائة و 8 في المائة بالنسبة للأطفال المزدادين سمة 2011م . لوحظ تطور جد ضئيل لمقادر التغطية التلقيحية حسب سن المصابين . و هكذا يتم الاحتفاظ بمقادر التغطية التلقيحية تقل عن 50 في المائة بالنسبة للأطفال الذين ازدادوا سنة 2004م و ال=ين تبلغ أعمارهم 10 سنوات .
خلاصة القول : ان المقادر الحالية للتغطية التلقيحية بالنسبة للرضعاء ، تبث الأمل في نفوس البالغين من الشباب الذين سيتمتعون بمناعة تحميهم في غضون العقدين القادمين . لكن الأطفال و المراهقين الذين تتراوح أعمارهم ما بين 11 و 15 سنة و الذين لم يخضعوا لسياسة التلقيح التذكاري الفعال سيصلون الى مرحلة التعرض للخطورة و هم مصحوبين بمقادر حماية ضعيفة ( تربو عن 40 في المائة) يمتاز التلقيح ضد التهاب الكبد ب على فعالية فردية و شاملة . ومن جهة اخرى فلقد بات مقدار تغطية لبعض الفئات المعرضة للخطورة غير كافي : 22 الى 45 في المائة لدى المدمنين على التدخين قرابة 60 في المائة بين الذكور المنحرفين جنسيا وبين الفئات المترددة على مراكز الفحص المجاني المجهول .
وليس من شك في ان التلقيح بالمجان للفئات المعرضة للخطورة رفع من نسبة التغطية التلقيحية بالنسبة لهته الفئة من المصابين
خلاصة القول لازالت نسبة تلقيح بعض الفئات المعرضة للخطورة ضعيفا. ولقد اظهرت الابحاث في الأوساط المهنية بان 92 في المائة من مهن الصحة الذين يشتغلون في مؤسسات العلاج بالإضافة الى طلبة الصحة تلقوا3 تلقيحات . بينما صرح 88 في المائة من الاطباء العموميين بانهم ملقحون .
وللتذكير فلقد اصبح اجباريا تلقيح مهني الصحة الذين لهم احتكاك مع المرضى ثم ذلك منذ تاريخ 21 يناير سنة 2014 م .
خلاصة القول : اظهرت الابحاث الطبية في الوسط المهني بان 92 في المائة من مهني الصحة الذين يشتغلون في مؤسسات الصحة و طلبة الصحة تلقوا 3 تلقيحات بينما 88 في المائة من الاطباء العموميين صرحوا بانهم ملقحون
شكل تامين استعمال التلقيحات ضد التهاب الكبد ب
بعد حملة التلقيح بفرنسا سنة 1990م و التي أهمت ، بشكل واسع ، الفئات المعرضة للخطورة ، برزت شكوك حول صحة تامين التلقيح بعد ملاحظة حالات الاصابات العصبية (48) تشير الى الاعتقاد باندلاع تصلب متعدد (49)
ولم تهم تلك الملاحظات سوى فرنسا. والصراحة ان الاشخاص الذين تترواح اعمارهم ما بين العشرين و الاربعين سنة تلقوا بشكل واسع التلقيح في السن العادي الذي تبرز فيه الاعراض السريرية لداء التصلب التعددي .
تم سنة 1994 بحث حول الصيدليات و الادوية لتقييم الحالات الملحوظة فكان النقاش حاميا و ردود فعل ساخنة .
و بغد النظر عن الرجوع لكافة ما تم نشره تذكر الدراسة التي تم انجازها سنة2011 م والتي اكدت عدم وجود اي ارتباط بين التلقيح ضد فيروس التهاب ب و داء التصلب التعددي . تم جاءت دراسة امريكية جد مهمة فأكدت عدم وجود علاقة بين الاصابات العصبية 3 سنوات بعد التلقيح لالتهاب كبد ب . واليوم انتهى النقاش حول خطورة تلقيح التهاب كبد ب واغلق الملف بصفة نهائية .
خلاصة القول لم تبرز اية معطية علمية تأكد احتمال وجود ارتباط بين فيروس الكبد ب و داء التصلب التعددي .
20 سنة خلت عن النقاشات الساخنة تاركة بجانب ذلك وراءها إثارات تهم التلقيحات بفرنسا وخاصة التلقيح ضد التهاب الكبد ب .
يتغير ادراك فائدة التلقيح ضد التهاب الكبد ب وفق اختصاص الاطباء ( فالأطباء المختصون في امراض الاطفال يعدون اكثر اعتناقا من الاطباء العموميين ) وحسب السن والطبقة الاجتماعية المهنية للأشخاص . و بالرغم من ذلك فمقدار التغطية التلقيحية للرضيع عرف تطورا قويا بفضل اضافة التلقيح المضاد لالتهاب الكبد ب الى تلقيحات اخرى لازالت ضرورية ( الخناق ، الكزاز ، شلل الاطفال ( 50) حينما تم ترخيص هدا التلقيح السداسي للتعويض وبفضل تنشيط برامج التلقيح الذي اتاح انخفاض عدد التلقيحات ( 51 )
48-atteintes neurologiques démyélinisantes 49– une poussée de sclérose en plaques 50-diphtérie, tétanos, polio 33-nombre d’injections
الخاتمة
يبدو ان فرنسا خرجت رويدا رويدا من تعطلها عن انجاز تلقيح الرضيع يجب ان تتركز الجهود حاليا على تذكار تلقيح المراهقين وتلقيح الفئات المعرضة للخطورة والمجردة من المناعة . يجب ان يتم تذكير تلقيح المراهقين اثناء اية استشارة طبية . ويمر تلقيح الاشخاص المعرضين للخطورة عبر تحسين الفحوص من اجل الكشف
النقط المهمة
يعتقد التلقيح ضد الالتهاب الكبدي ب اول تلقيح مضاد للسرطان le vaccin contre l’hépatite B est le premier vaccin anti-cancéreux يخلف التلقيح مناعة دموية طويلة المدى على مستوى الدم و الخلية immunité plasmatique et cellulaire . وبفضل التلقيح السداسي vaccin hexa valent اصبحت التغطية التلقيحية la couverture vaccinale تفوق 90 في المائة .يجب ان تتركز الجهود على تذكار تلقيح المراهقين le rattrapage de vaccination des adolescents وتلقيح الفئات المعرضة للخطورة .
ليس هناك من ارتباط بين التلقيح ضد التهاب الكبد ب و الاصابات العصبية les affections neurologiques démyélinisantes ( sclérose en plaques )
.
familialeو سرطان القولون لدى المقربين من العائلة من الدرجة الأولى parents de 1er degré . و إضافة لعوامل الخطورة السريرية les risques cliniques ، فان الالتهاب المستمر للبطانة القولونية بسرطان القولون أثناء التعرض لأمراض الميكي حسب ما زودتنا به بعض الدراسات الطبية. و يحتمل أن تفتح هاته الملاحظة المجال للمعالجة بالكيميوتيرابي la chimiothérapie كوقاية من الالتهاب العميق للبطانة القولونية خلال أمراض الميكي. فهل يمكن ، يا ترى، تفادي سرطان القولون و المستقيم أثناء الإصابة بأمراض الميكي؟ فالالتهاب المزمن يؤهل السبيل للإصابة بسرطان القولون و المستقيم. فما هي اذا وسائل الوقاية و نسبة الفائدة و الخطورة؟
الفحص النسيجي 
