–
المقدمة
لقد سلطنا الأضواء سابقا على موضوع الإمساك(القبض) constipation، عامة، و تطرقنا للتعريف الداء وأعراضه، بالإضافة الى الأسباب و العلاج و الحمية. و نود في هذا العرض، أن نتصدى للحديث عن حالة معينة للامساك، تصيب الكثرة الكثيرة من الإناث ، و فيئه قليلة من الرجال المسنين خاصة. و لها ارتباط بفوهة 
الشرج anus، و الجزء الأقصى للأمعاء الغليظة، و الذي يسمى بالمستقيم rectum. و سنسعى، فيما سنسعى إليه، الى التعرف على الظاهرة و تحديد إستراتيجية للكشف، تساعد على تأميم العلاج، و الحصول على أجوبة لما يطرحه المصابون من أسئلة، و ما قد يطوف في ادهنتهم من شتى الأفكار، ضمنها: كيف يفسر الشعور المتردد بعائق على مستوى المستقيم أو فتحة الشرج؟ هل هناك من علاقة بين صعوبة إفراغ محتوى المستقيم و العضلات العاصرة sphincters ؟ أم أن العامل الأساسي لهذه الحالة ينبع من فوهة الشرج ؟ و هل للحوض علاقة بظاهرة الإمساك؟ أو هل الإمساك ينجم عن خلفيات العمليات الجراحية للأعضاء التناسلية ؟ و هل يحق للمصاب أن ينزعج و يفكر في احتمال عاهات عضوية، أو أورام tumeurs قد تتبلور بعرض الإمساك؟ أم أن السبب الرئيسي يكون مرتبطا بداء خارج عن القناة الهضمية؟…هكذا و دواليك…
يبدو الكشف من الصعوبة بمكان ، و يحتاج الى إستراتيجية دقيقة ، ترضي الطبيب و المريض معا.
فالإمساك ( القبض) ظاهرة شائعة ، ذات علاقات متينة باضطرابات هضمية معقدة ، تحرج المصاب أثناء عملية التغيط، و تنجم عنها قلة التردد على المرحاض و/أو صعوبة في إفراغ محتوى المستقيم . غير أن هذا التعريف يبقى مفتقرا للدقة لكونه يعتمد على الشعور الشخصي للمريض، و الارتباط بعدد من الأعراض.
إن الاضطرابات العضوية، لفتحة الشرج و المستقيم، تلعب دورا مهما في آلية فيزيوباتولوجية الإمساك، تجعل إخلاء محتوى الأمعاء شبه مستحيل في الحالات الطبيعية . و عدة هي الألقاب التي تطلق على هذه الظاهرة مثل إمساك الإفراغ constipation d'évacuation ، عائق الإخلاء obstacle à l'évacuation، الديسكيزي dyschésie،الأنيزم anismeأي صعوبة التغيط المتعلقة بالتقلص لتناقضي لعضلات فوهة الشرج…الخ.
طرح المشكلة
كثرة هم الأشخاص الذين يشتكون من صعوبة التبرز difficulté de la défécation، و خاصة إفراغ محتوى المستقيم ، ظاهرة لا زالت في حاجة الى مزيد من الدراسات، لعلها تجد سبيلا لمحو المعلومات الضبابية، و تلقن الموضوع توضيحات سامية. و عدة هي المواقف المحرجة التي تعترض طريق الطبيب، أثناء قرار العلاج. و مما يزيد الفحص تعقدا، عدم صراحة المريض، الذي قد يجد في الحديث عن الشرج، خجلا و عائقا لما يعانيه من اضطرابات.
إن نسبة الإصابات بظاهرة الديسكيزي لدى الإناث، تفوق نسبة الإصابات عند الذكور، بثلاثة مرات.
و تتلخص الشكوات الرئيسي، في الشعور بعدم الإفراغ الكامل للمستقيم، و إبدال مجهود جبار أثناء عملية التغيط. كما يلاحظ أن بعض المصابات، تضطرن الى إدخال أصابعهن في الفرج لتسهيل إخلاء المستقيم.
: الكشف
لا تستعمل الفحوص الإضافية خارج الاستعداد للعلاج بالجراحة
تصبح الجراحة الخيار الأبرز في حالتي هبوط المستقيم prolapsus rectal
أو الأعضاء التناسلية prolapsus génital.
لإستراتيجية العلاج درجات متفاوتة ، يجب شرحها للمصاب قبل الشروع في تطبيقها.
يطرح الطبيب ثلاثة أسئلة أثناء أول مقابلة له مع المريض:
- هل الإمساك عضوي constipation organique أم وظيفي fonctionnelle constipation؟
- كم هي كثافة شكوى المريض؟
- و ما هي الشكوى الرئيسية؟
يجب اذا، إثبات وجود عضوية الداء أو التأكد من عدم وجوده قبل أخذ قرار العلاج.
يستهل الكشف بالفحص بالمنظار السفلي
colonoscopie عند كل شخص تجاوز عمره 50 سنة و كانت عليه علامات الخطورة ، كسوابق شخصية لسرطان الأعضاء التناسلية cancer de l'appareil génital، أو نزيف من المستقيم hémorragie rectale ،أو فقر الدم anémie، أو مخاط glaires ،أو لوازم المستقيم syndrome rectal مثل المغص ténesme وجود دم مثبت بفحص البراز . و يشتعل كذلك الضوء الأحمر، كلما لوحظ نقص في وزن الجسم، أو/و إمساك صارم، بالرغم من العلاجات المتوالية، مع تفاقم إمساك مزمن بدون دليل أو عامل جلي.
يشمل الكشف تحليلات دموية ضمنها اختبارات هورمونات الغدة الدرقية thyroïde، مقاييس السكريات في الدم glycémie ، الكرياتينيت الدمويةcréatinine sanguine ،الكالسيوم الدموي calcémie.
و يتركز الهدف الثاني من الفحص على البحث على corrélations anatomiques بين الأعراض و إصابات الحوض، لبلورة الآلية الرئيسية التي تبرر اللجوء الى العلاج بالجراحة. 
يتلخص الفحص الرئيسي في test d'expulsion ، و فحص مانوميتري المستقيم و فوهة الشرج la manométrie ano-rectale، و فحص تسجيل وقت عبور البراز للأمعاء temps du transit colique ، ثم الفحص الديناميكي للحوض l'exploration dynamique du pelvis الذي يشمل فحص الديفيكوكرافي défécographieلتشخيص كافة قنوات الحوض.
تفضل بعض المدارس ، و علىرأسها المدرسة الفرنسية، الفحص 
بالماتوميتري أثناء troubles fonctionnels . لا يعد هذا الفحص غازيا exploration non invasive، يصبح اللجوء إليه حتميا لكشف وظائف المستقيم و فتحة الشرج. و يعتمد على دراسة تسجيلات منحنيات الضغوط courbes de pressions، لإثبات الفوارق بين ظاهرتي الإمساك و عدم التحكم في البراز constipation et incontinence و آليتهما. و يشخص الفحص بالماتوميتري ظاهرة الأنيزم anisme ، حيث يكون تقلص عضلات فتحة الشرج غير منتظم، كما يشخص حالة الميكاريكتوم méga rectum ، عندما يصبح المستقيم واسعا و فاقدا لحركات التقلص. و بواسطة هذا الفحص يتم كشف الضغط الغير مستقر الذي يرافق داء الهيرشبرونكmaladie de Hirschprung .
و يضاف الى الفحص بالماتوميتري الفحص الذي يشمل substances radio opaques التي تحدد مدة العبور في الأمعاء من جهة، و إصابة الجزء الأقصى للقولون colon ، أي المستقيم و فوهة الشرج ، من .
أما فحص الديفيكوكرافي défécographie فيستغنى عليه في أكثر من مرة في حالة الإمساك المزمن، و لا يصبح اللجوء إليه محتملا إلا في حالة التهيؤ للجراحة، و خاصة عندما تكون نتائج الفحوص الأخرى سلبية ، و لم تشخص أية إصابة. و يستعمل كذلك فحص الديفيكوكرافي إزاء أعراض الإصابات الأناطومية للحوض التي تستدعي تدخل الجراحة.
بطريقة البيوفيدباك biofeedback يتم ترويض عضلات الحوض عبر جهاز يوضع داخل الفرج أو المستقيم . ويمكن هذا الترويض، المصاب من التحكم في العضلات المختارة على مستوى الحوض .و يشمل الجهاز، كذلك ايليكترودات تلتصق بالبطن . و يكون الجهاز مصحوبا بميكروحاسوب microordinateurيساعد على تكيف العلاج مع حاجيات المصاب.
و في آخر المطاف، يتركز العلاج على استعمال laxatifs في جميع الحالات و الترويض عن طريقة البيوفيدباك biofeedback،الطريقة التي 
تعتمد على دراسة معلومات تفيد بوجود وظيفة غائبة عن إدراك الجسم ، تصبح الإرادة قادرة على التحكم فيها ، بعد الترويض rééducation . و لا يصبح اللجوء الى فحص البيوفيدباك محتملا إلا حينما يبدي فحص المانوميتري اضطرابات في النتيجة.
و قد يلجا الى العلاج traitement psychiatrique عندما يكون الفحص بالماتوميتري و تقييم وقت العبور المعوي للغيط طبيعيين و لم يسجلا أية إصابة.
أما بعض المدارس الأخرى ، و على رأسها المدرسة الأمريكية، فتفضل تأجيل الفحص بالماتوميتري على العلاج بالأدوية الملينة . ثم في حالة إخفاقهذا العلاج ، تستعمل الفحوص الإضافية كلها جمعاء ، بما فيها فحص المانوميتري و تقييم وقت العبور المعوي و فحص أفراغ المستقيمو الديفيكوكرافي. و تؤدي سلبية هذه الفحوص الى syndrome du colon irritableو ليست الى الطب النفساني ، كما تعتقد المدرسة الفرنسية.
تتوقف إستراتيجية كشف إمساك الديسكيزي على الإصابات المشخصة بفحص المانوميتري : كداء هيرشبرونك و hypertonie في المستقيم و فوهة الشرج و/أو أعضاء الحوض و ظاهرة الأنيزم. كما تعتمد الإستراتيجية كذلك على فحص الديفيكوكرافي ، التي تظهر اضطرابات أناطومي الحوض.
و عندما يتعلق المر بالاضطرابات الوظيفية للحوض، فان العلاج يعتمد على laxatifs locaux و على الترويض . 
و ادا اثبت test d'expulsion استمرار الاضطرابات بعد العلاج بالترويض، فان اللجوء الى فحص الديفيكوكرافي يصبح حتميا.
ما هي التحفضات التي يجب أخدها ازاء التوجيهات ؟ :
يجب أن لا يعد دائما الخيار الأبرز هو اللجوء الى الفحوصات الإضافية بطريقة منهجية و منظمة كلما كان الإمساك ناجما عن عامل عضوي cause organique، بل إن الموضوع قد يدعو الى النقاش في أكثر من مرة.
و قد لا تكون التحليلات الهرمونية و الكشف بالأشعة السينية من الإفادة بشيء. يجب الاكتفاء في حالة الديسكيزي باللجوء الى التنظير فحسب لكشف فوهة الشرج و المستقيم.
و لا يجب الاعتماد على دلائل روما critères de Rome لأنها تختصر على ملازمة الأمعاء المتهيجة syndrome d'intestins irritables و لم تأت بشيء يتعلق بتعريف ظاهرة الإمساك.
طرح الأسئلة
يختص الطبيب بالأسئلة فيئة مختارة من المصابين بالإمساك الوظيفي ، من خلال الكشف و رد فعل العلاج.
1– يقتصر الكشف ألسريري examen clinique في أكثر من مرة ، على تحديد الإصابة لرئيسية ، وظيفية كنت (مثل الأنيزم anisme أي التقلص الغير منتظم لفتحة الشرج) أم عضوية اناطومية (مثل الريتروسيل rétrocèle
أو/و هبوط المستقيم prolapsus rectal).
غير أن الكشف ألسريري لا يستطيع تحديد الاضطرابات الرئيسية في حالة امتثال حالتي الأنيزم و الريتروسيل في نفس الوقت. هنا يصبح اللجوء الى خيارات الفحوص الوظيفية حتميا و على رأسها:
2– دراسة مدة مرور البراز عبر القناة المعوية temps du transit colique بواسطة مواد يجرعها المصاب. غير إن مصداقية هدا الكشف تبقي ضئيلة و غير كفيلة بتحديد و تعريف كافة حالات الإمساك باستثناء نسبة لا تتجاوز 36 أو 80 في المائة. و عدد كبير من المصابين بظاهرة الديسكيزي dyschésie، خاصة يرفضون هذا النوع من الفحوص. أما
3 – فحص المانوميتري للمستقيم و فتحة الشرج manométrie ano-rectale ، فيختصر على أربعة مواقف : كشف داء الهيرشبرونك بنسبة تساوي 97 في المائة عند الأطفال. و ليست للفحص أية فائدة بالنسبة للكبار نظرا للإفراط في الإمساك الصارم.
و يعد هذا الكشف مفيدا في حالة ارتفاع ضغط العضلات العاصرة hypertonie sphinctérienne،غير أن ذلك لا ينفع كذلك في تأميم العلاج.
و بالرغم من ضالة المعلومات التي يقدمها الفحص بالماتوميتري ، فانه يعد الأسهل و الأحسن لتقييم خصاصية وظائف خزان المستقيم.
…مصداقية محدودة…لا يجب اللجوء الى هدا الفحص بطريقة روتينية. بالعكس فان :
4 – فان فحص الإفراغ test d'expulsion يعد فحصا بسيطا و يمتاز بمصداقية عالية ، تتراوح ما بين 89 و 97 في المائة. تعتمد طريقة استعماله على بالون ballonnetمملوء بخمسين ميليتر تقريبا من الماء الدافئ ، يولج عبر فتحة الشرج في جو المستقيم ، و يفترض أن يقذفه المصاب، بدون إبدال أي مجهود، عبر فوهة الشرج خلال مدة تقارب الدقيقة تقريبا. و يعد هذا الفحص مثاليا في كشف ظاهرة الأنيزم لدى المصابين بالإمساك.
وقد يلجا الطبيب الى فحوص أخرى مثل:
5 –الفحص بالأشعة السينية الذي يعد مفيدا في حالتي الريتروسيل و هبوط المستقيم داخل أو خارج فوهة الشرج. و كذلك في ظاهرة الانتيروسيل entérocèle الدي يتعلق بالأمعاء الدقيقة،و ظاهرة السيكمويدوسيل، التي تتعلق بالجزء النازل للقولون- .sigmoidocèleالفحص مفيدا بالنسبة للجزء الأسفل للمستقيم، و اقل مصداقية بالنسبة لجزئه الأعلى.
بروز المستقيم خلف القولون، داخل الفرج نتيجة رخاوة وسائل ربط المستقيم.
إن الجدار الأمامي للمستقيم، و الجدار الخلفي للفرج يتكئان على بعضهما بدون أي حاجز بيريتوني يفرقهما . فالريتروسيل هو عبارة عن بروز عضو تناسلي يدفع جدار الفرج أو الرحيم.)
أما في حالة الديسكيزي ، حيث تكون الإصابات الوظيفية anomalies fonctionnelles متعددة، و تكثف من صعوبة الكشف، يصبح الفحص ألسريري من الأهمية بمكان، كما يضاف الى هذا الاختبار، فحص الديفيكوكرافي défécographie لتقييم اضطرابات المستقيم قبل و بعد الجراحة.
6 – أما الفحص بالجهاز المغنطيسي الديناميكي IRM dynamique فيختص بدراسة عضلات و ابونيفروز الحوض exploration aponévro-musculaire du pelvis.
و يبقى هدا الفحص كذلك غير مفيد في توجيه العلاج في مجال اضطرابات الحوض لان غير كفيل بإحصائها. و كذلك لأن الفحص لا يتم في حالة فيزيولوجية état physiologique، بل تبقي ديناميكية الحوض مصطنعة dynamique pelvienne artificielle
معرفة العلاج و استراتيجية الكشف :
أصبحت إستراتيجية علاج الاضطرابات الوظيفية لفوهة الشرج ، المسببة للامساك، سارية المفعول و تعتمد أكلاسيكيا classiquement على الترويض بطريقة البيوفيدباك biofeedback آو العلاج بحقن واحدة من سم البوتيلين toxine botulique(BOTUX 60 UI) .
تعد طريقة البيوفيدباك علاجا فعالا ، يفوق بالكثير التداوي بالملينات. و لكنها تفقد مصداقيتها و تصبح غير فعالة، كلما كان فحص الإفراغ ايجابيا ، و عندما يؤكد وجود الاضطرابات الأناطومية للحوض مثل الريتروسيل آو هبوط المستقيم.
و كذلك فان فحص تقييم مدة عبور البراز لا يجدي في العلاج.
و يبقى للجراحة الدور الأهم في إصلاح الأعطاب الناجمة عن ظاهرتي الريتروسيل و هبوط المستقيم.
المواقف البسيطة
-1تعتمد الخطوة الولى على دراسة حالة البراز و تقييم درجة صلابته ، كما تتركز على الكشف ألسريري و أخيرا يلجأ الى فحص الإفراغ بالبالون
يستهل العلاج التجريبي بالملينات في حالة صلابة محتوى المستقيم. ويبقى الفحص ألسريري من الأهمية بمكان لكونه يبرز اضطرابات العضلات العاصرة و ارتفاع ضغط فوهة الشرج hypertonie analeأو الاضطرابات الناتجة عن إصابات الحوض.
و لا يصبح التفكير في الفحوص الإضافية إجباريا إلا في حالة وجود -2إصابات يجب إثباتها لتمهيد العلاج عن سبيل طريقة الترويض البيوفيدباك أو بالجراحة عندما تكون الإصابة عضوية
-3 و في حالة الشك ، يصبح اللجوء الى الفحوص الوظيفية explorations fonctionnelles محتملا ن ، و على رأسها فحص الإخلاء test d'expulsion الذي يثبت آو ينفي وجود عائق لخروج البراز آو اضطرابات مرتبطة الريتروسيل. و في حالة العثور على الإصابة، تجرى الفحوص الإضافية لتأميم العلاج . و هنا يأتي دور:
– المانوميتري خاصة لتقييم مستوى الضغط و توجيه العلاج بالترويض 4طريق البيوفيدباك بعد تحديد هدفه.
-5 أما فحص الديفيكوكرافي فيحتفظ به لتحديد حجم الريتروسيل و درجة ركود البراز stase rectaleداخل المستقيم بعد عملية التغيط .
:المواقف الصعبة
قد يواجه الكشف بعض الصعوبات و خاصة عندما يكون البراز عاديا و لم يظهر الكشف السرير أي تغيير في تقلص فتحة الشرج (الأنيزم) آو أية اضطرابات اناطومية في الحوض.
هنا تتجه الأنظار الى الاضطرابات البولية التي تكون، في بعض الأحيان، مضاعفة لإصابة الجهاز العصبي المتعلق بفضاء الحوض، أو ناجمة عن إصابة الجهاز العصبي المركزي أو الجزء الأسفل للعمود الفقري. فتمتد الإصابة الى فتحة الشرج و حساسية الإطراف النائية. يجب البحث عن داء السكليروديرمي (الداء الذي يحدث تصلبا للأعصاب و العضلات) sclérodermie en plaques و الملازمة الطبقية للعمود الفقري syndrome du canal lombaire. و داء السكريات…..
هنا يبرز دور الفحوص الإضافية و في مقدمتها :
فحص ديناميكية التبول و الفحص بالجهاز المغنطيسي على مستوى الرأس و العمود الفقري IRM encéphalo-médullaire .
أما في الحالات الأخرى فيجب التفكير في أمراض السمنة 
آو التعرض لجراحة الحوض في الماضي آو تناول الأدوية المضادة للانهيار العصبي antidépresseurs et neuroleptiques
