Douleurs proctologiques aigues gastro casa procto casa الآلام الحادة لمنطقة الشرجGastro-entérologue, proctologue
Douleurs proctologiques aigues
الآلام الحادة لمنطقة الشرج
الملخص
:
يعتقد ألم المخرج و المستقيم (1)
عرضا شائعا يتردد أثناء استشارة الطبيب المختص في أمراض فوهة الشرج و المستقيم (2). و دون أن يستثني بخصوصية، يحتمل أن يكشف الألم على داء استعجالي كما يمكنه أن يرفع الحجاب عن داء مزمن أو ينبه بحالة مرتفعة الخطورة أو يعرب عن التعرض لعدوى حميدة (3) و لا يبدو دائما يسيرا التشخيص لأول مرة لألم منطقة الشرج. تنتمي التقيحات (4)
للحالات اللواتي تتطلب الكشف و العلاج السريعين. فيحتمل أن يغدو التطور المباشر خطرا قائما يهدد حياة المصاب. و يبدو أن الفحص يمسي أكثر افادة بعد انجاز الفحص السريري العالي الجودة لمصاب مجرد من السوابق المعينة و أعراض الخطورة .و خاصة حينما يعجز الفحص عن ابراز الكشف الدقيق . و لن يعطي الفحص ثماره سوى بعد خلال الاستشارة الطبية المبرمجة في وقت لاحق. ، بعد بضعة أيام يتم في غضونها تناول العقاقير الطبية وفق الأعراض البارزة (5). و ان اللجوء لتناول المضادات الحيوية (6)
في حالة الشك في الاصابة بالتقيح لا يشفي المريض ، بل يحتمل أن يعرضه الى مضاعفات تعفنية (7) تهدد حياته . أما في حالة استحالة الانجاز الفوري للعملية الجراحية ، فيكتفي الطبيب بشق التقيح الذي يلمس باليد للمراقبة المؤقتة للعدوى و جلب الراحة للمصاب .كما يمثل التخثر الباسوري سببا شائعا آخرا للآلام الحادة . و يعتقد تشخيصه يسيرا . اما في حالة اخفاق العلاج بالأدوية فيرجح حينئذ اللجوء لإفراغ التخثر الباسوري (8)
و التخلص من الجلطة الدموية (9)
في البوسرة المنفردة الخارجة تحت التخدير الموقعي (
10)
1-douleur ano-rectale 2-le proctologue 3-une maladie bénigne 4-suppurations 5-le traitement symptomatique 6-les antibiotiques 7-suppurations septiques 8-thrombose hémorroïdaire 9-caillot de sang 10-ansthésie locale
المقدمة :
عدة هم الأشخاص الذين يشتكون من أعراض فتحة الشرج و المستقيم (11) . و يعتقد هذا الحدث عرضا شائعا . ان الألم يمثل الشكوى الرئيسية بعد حكة فتحة الشرج و القبض و فبل النزيف (12) و لمس ورم على مستوى الفوهة . و حينما يلاحظ عدد المصابين الذين يترددون على العيادات الطبية العامة ، بسبب ألم فتحة الشرج ، فسترون بأن اللم يحتل الدرجة الأولى بين الشكوات ( 48 في المائة ) و يتلوه عرض النزيف (37 في المائة) ُم الشعور بورم على مستوى فتحة الشرج (26 في المائة ) .و يظل ألم فتحة الشرج و المستقيم ، بجانب عرضا متجردا من الخصوصية . و مثل ما يكشف عن الحالة الاستعجالية مثل ما يكشف عن الحالة المزمنة و كما يشير الى داء خطير يحتمل أن يشير الى عجوى حميدة . و يستثني اطار ألم المخرج و المستقيم من مصدر عضوي يستثني الآلام المهمة المعروفة وفق دلائل روما رقم 2 (13)
11- symptômes ano-rectaux 12-le saignement 13- les critères de
ROME 2
خلاصة القول : يعد ألم فوهة الشرج و المستقيم عرضا شائعا أثناء الاستشارة الطبية
الاستعجال :
يجب أن تهدف الخطوة الأولى لاستثناء حالة الاستعجال الحيوي (14) غير أن جل الأسباب التي كثيرا ما تدفع المريض الى زيارة الطبيب هي الأعراض التي يشعر بها المصاب و يقلقه وجودها . كما ان الاصابة بالنزيف حدث يفزع المريض و يعصبه . غير أنه نادرا ما يمثل دليل خطورة. و يظل الهدف من الاستشارة المستعجلة يتركز على التأكيد من عدم وجود الأمراض لتي تتطلب الكشف و العلاج السريعين . و تحتل التقيحات (15) المرتبة الأوى بين لك الحالات . و قد يبرز الشك ازاء أعراض العدوى و أعراض الحوض مثل عسر التبول أو ديزوري (16)
أو حالة حجز عبور البراز (17) . لكنها أعراض عابرة و غير مستديمة و لا تبرز سوى مؤخرة. و ليست الفحوص الاضافية ، بجانب ذلك ، دائما متوفرة في الحالات الطارئة ( التصوير باسطة الرنين المغنطيس (18) ) كما تساعد في ضبط التشخيص ( فحص اسكانير ). أما أعراض الغن غرينا الغازية ( 19) فتختص بوجود بقع جلدية سوداء (20) و انتفاخ على مستوى الحوض و الشعور بحشرجة تحت الجلد (21)أثناء اللمس . ة يتطلب كشف الغن غرينا أخذ موقف استعجالي
خاص. و تكتسي أرضية الاندلاع أهمية عالية.
و ان الحالة الاستثنائية للتقيح الذي يبرز أثناء الحمل يحتمل أن يعرض للخطر الأم و الجنين معا. يجب تقييم هذا الحدث بمساعدة الطبيب المختص في التوليد ، حيث يتحتم أن يؤخذ بعين الاعتبار تطور الحمل و سبل الوضع ( و يرجح في هاته الحالة اللجوء للعملية القيصرية (22) ) وفق صنف الافراغ الجراحي (23) و اصابة العضلة العاصرة (24).
و يحتمل أن تتطور اصابات الحوض لدى المصابين بداء السكريات و لدى الأشخاص المسنين ، أن يتطور الى اصابة سيئة كما يجب أن يحاط بالعناية ، خاصة ، المصابون بافتقار المناعة (25) و على رأسهم الخاضعون للعلاج بالكيميوتيرابي (26).
و يحتمل أن يتحول شق بسيط الى حالة مستعجلة أثر عبور البراز أو جرح محلي عملي ، ان يتحول الى تقيح . و يعتق عسيرا التعامل مع مصاب بأمراض الأوعية الدموية الذين يتناولون عدة أدوية ضمنها الأدوية المضادة لتجمد الدم (27). و ليس من السهل بشيء تشخيص ألم المخرج مباشرة منذ الاستشارة الطبية الأولى. أما حينما يبرز الشك في الاصابة الخطيرة ، فيتحتم حينئذ ادخال المريض الى المستشفى ليتم الكشف تحت التخدير العام . أما بالعكس في حالة انعدام وجود حالة الخطورة لدى مصاب بدون سوابق ملحوظة، فسيتم تشخيص السبب خلال استشارة طبية لاحقة تتم برمجتها بعد نهاية علاج يستديم بضعة أيام. و يعد ضروريا في كل الحالات الاطلاع من جديد على حالة المريض خاصة ازاء بروز اعراض الخطورة
– ورم على مستوى الحوض
– ارتفاع حرارة الجسم
– عسر التبول أو الديزوري
– حبس البراز (28)
– تفاقم الألم
و ان العلاج بالمضادات الحيوية أو عبر السبل العامة ، لا يشفي المصاب بالتقيح (29) . كما يحتمل ان تتراجع مؤقتا الأعرض. و في أقبح الحلات تتطور الغانغرينا في صمت التي يحتمل أن تقضي على حياة المصاب بسرعة بالرغم من صغر سنه خلاصة القول : لا يشفي العلاج بالمضادات الحيوية في حالة الشك في اصابة منطقة فتحة الشرج و الحوض و بالتقيح . و في حالة . و ليس بعيجا أن يمسي العلاج مسيئا
14-exclusionde l’urgence vitale 15-les suppurations 16-dysurie 17-blocage du transit 18-IRM 19-gangréné gazeuse 20-taches noirâtres 21-crépitement sous cutané 22- la césarienne -23le drainage chirurgical -24atteinte sphinctérienne 25-les immunodéprimés 26- chimiothérapie 27-les anticoagulants 28-blocage des selles 29-en cas de suppuration
التذكير حول السؤال و الفحص السريرياستعجال :
يجب أن يتكيف الفحص السريري مع حالة المصاب الذي يعاني من الألم أما حينما يمسي الفحص السريري عسيرا ، فان السؤال يأخذ مكانيته الكاملة و يتيح في نفس الوقت الثقة للمريض و خلق رابطة أمن تفتح السبيل للطبيب كي يؤدي الفحوص في حالة جيدة كما يعتقد ذلك مستهلا لنهج استراتيجية كشف يحدد الأعراض:
– العلاج الطبي الجاري حاليا
– السوابق الطبية و الجراحية ( خاصة سوابق جراحة فوهة الشرج و الحوض)
– سوابق استئصال الرحيم ( عامل خطورة الاضطرابات المرتبطة بالحوض و نطقته)
– وضع و مراقبة الأمراض النسائية
– عدد مرات الحمل و الوضع و سبلها ( احتمال التعرض لا صابة خفية خلال عملية التوليد و التي يجب تشخيصها قبل اللجوء للجراحة )
– عبور البراز ( عدد عمليات التغيط و كيفية البراز (30)
– اخراج براز مخاطي و / أو كلوث بالدم
– صعوبة التغيط
– الشعور بوجود ورم أو ثقل في منطقة فوهة الشرج و الحوض
و نستطيع أخيرا تحديد العرض أو العراض المتعلقة بمنطقة المخرج : التسلسل الزمني (31) ، عوامل اندلاع أصناف العلاج التي تم انجازها و الفحوص الموجهة الى أصناف العلاج المفصل . و نادرا ما يوجه السؤال في مستهل الاستشارة الطبية الى البحث عن العوامل الخرافية مثل العلاقات الجنسية عبر فتحة الشرج أي الشدود الجنسي الذي يؤدي الى الاصابة ، و كذلك ادخال الأدوات ( 32) و يجب تكميل السؤال خلال أو في آخر الفحص وفق الدلائل الموفرة . يستهل الفحص الجسدي عندما يكون المصاب ممتدا على ظهره (33)
قصد مراقبة وجود أو عدم وجود ألم بطني يتم لمسه أو بروز عقيدة على مستوى الخط بالفاصل بين البطن و جدر الفخذ (34). و ما دام فحص منطقة الشرج مصدر قلق و توثر المريض ، فنحن نرجح الفحص و المريض ممتد على جنبه (35)
عوض فحصه و هو في حالة ركوع (36)
و يجب أن تتوفر الاضاءة الجيدة لمنطقة الفحص . كما يطلب من المريض أن يزحم لترتخي عضلاته العاصرة و تصمن الرؤية الجيدة لحرف فتحة الشرج و جزء منطقته السفلى . و يجب أن تتم الدقة لفحص الحوض برمته و المنطقة المحيطة بفوهة الشرج و ينجز تقيي للتدارس و السيلان المحتمل على مستوى الشرج و فوهته . ثم يتم للجوء للفحص بأصبع السبابة ( 37)
أو الأصبع الصغير (38) في بعض الحالات .يوفر الفحص المعلومات الضرورية حول الحساسية و الحرارة و احتمال تشخيص منطقة صلبة أو متقيحة تشير الى الاصابة بالتقيح الخفي . و يتحتم، كلما سمح الألم بذلك ، اللجوء للفحص بمنظار فتحة الشرج أو الأن سكوبي (39) الصلب بالإضافة لا نجاز الفحوص النسيجية البكتيرية و الفيروسية حسب الاطار التي تسمح به حالة المصاب . أما حينما يشتد الألم فان بعض الأطباء ينصحون بإنجاز ا
لفحص تحت التخدير الموقعي لمحيط فتحة الشرج . لكننا نعارض ذلك اجتنابا لخطورة الانتشار التعفني (40) . أما التخدير بواسطة المرهم أي جيل (41) فيعتقد مفتقرا للفعالية. أما فحص المرأة عبر الفرج في حالة الألم: فكثيرا ما يمسي مفيدا و يزود بمعلومات مفيدة. و كلما اشتد الألم و استحال كشف الداء الحميد، فيضحى اللجوء للفحص تحت التخدير العام أمرا قائما.
و خلاصة القول : يجب أن يتكيف فحص المخرج مع حالة الألم و ان السؤال ليكتسي أهمية عالية
30-consistance des selles 31-chronologie 32-introduction d’objets 33- en décubitus dorsal 34-adénopathie inguinale 35- en décubitus latéral 36-en position génu-pectorale 37-l’index 38-l’auriculaire 39-anuscopie rigide 40-dissémination septique
اسباب الآلام الحادة للمخج
Les causes de douleurs proctologiques aigues
يبز التفكير في التقيح ازاء ادلاع الألم النابض المستمر و الذي يحرم المصاب من النوم و لا تغيره عملية لتغيط (41) . لا يجب انتظار ارتفاع درجة الحرارة الذي نادرا ما يحدث أو اعراض الخطورة : الحبس الناجم عن توقف عبور البراز ، صعوبة التبول أو ديزوري (42) . و يجب أن يتم البحث عن آثار الجراح و الثقب الجلدية و السيلان التعفني الذي يلاحظ على مستوى فوهة الشرج و الحوض . كما يجب البحث عن انتفاخ أو ورم محمر اللون ، تتركزه منطقة شاحبة اللون و رطبة . أما في حالة عدم العثور لى ورم يرى بالعين المجردة أو يلمس باليد على مستوى الحوض ، يجب أن يتم حينئذ البحث عن انتفاخ مؤلم يتم تشخيصه بفحص الأصبع ، يشير الى التقيح على مستوى جدار المنطقة العليا لفتحة الشرج أو المستقيم ( تقيح جداري او وزلط العضلة العاصرة (43)من حيث السبب تلاحظ التقيحات المنطلقة من منطقة فتحة الشرج أو المستقيم و اللواتي تعد شائعة التردد بالإضافة للتقيحات الغير مرتبطة بالمنطقية النائية عن القناة الهضمية . ففي الحالة الأولى يعد معين انطلاق العدوى غدة هرمان و ديفوس (44) حيث يؤدي الى انشاء خراج الشرج تقيح الذي يتطور الى نسور فوهة الشرج (45)
الذي يعبر جدار الآلية العاصرة لينفتح على مستوى حرف فتحة الشرج أو بعيدا عنه . و يشخص تقيح غدة فتحة الشرج ازاء وجود امتداد من الجانب الى الفتحة ، امتداد لمنطقة حساسة داخل قناة فتحة الشرج و ربما مصحوب بسيلان تعفني للغدة على مستوى الخط البكتيني (46)
. و نادرة هي التقيحات اللواتي تتطور انطلاقا من شق فتحة الشرج أو من جرح بطاني (47) . و ان التقيح الذي ينطلق من الجرح يذكر بداء لكروهن (48)
. أما في حالة الاصابة المعروفة بداء لكروهن ، فان بروز الاصابات يشير الى تطور شيء و يتطلب اضافة علاج عقاقيري غير هجومي كثيرا ما يعتمد العلاج على البيوت رابي (49) . و يجب \ان تظل اوقات المراقبة متقاربة و تضمن النقاش الجماعي للملف الطبي .
و أخيرا يأتي دور التقيحات الغير مرتبطة بفتحة الشج و المستقيم التي كثيرا ما ترتبط بعدوى جيب بالمونديال (50)
حيث تحتل 10 في المائة من عدوات الحوض . و يشير الى تشخيص الداء الموقع على مستوى الخط الرابط بين فتحة الشرج و الظهر (51)أو على مقربة منه أو وجود حفرة صغيرة في صورة ضغط موقعي أو عدة حفر على نفس المستوى . أما الموقع أمام فوهة الشرج فيعد استثنائيا. و نادرا ما تم ملاحظة وجود عقيدات حمراء بنفسجية اللون كثيرا ما تمسي متعددة قد تبرز متزامنة مع آثار لجراح منكمشة تشير الى وجود اندلاعات سالفة لداء فرناي (52)
. وان التأكيد بتم عبر السؤال و الفحص الكامل بحثا عن مواقع تذكارية بعيدة ، وراء الأذن (53) و في محيط الثدي (54) و على مستوى الخط الفارق بين الخصي و جدر الفخذ (55)
. يتقد هذا الداء وراثيا يتفاقم عبر التدخين (56) يتم العلاج بواسطة الجراحة و اضافة المضادات الحيوية . و في بعض الأحيان يتم العلاج بالعقاقير المضادة لداء السل .
و هناك أسباب أخرى نادرة تصيب الحوض و المخرج نذكر باستدراجها: عدوى الكيس السباسي (57)
أو اصابة فتحة الشرج تحت الخط البيكتيني ( 58) أو التهاب الفوليكول.
أما البارتولينيت (59) فنادرا ما يمتد الى منطقة فتحة الشرج . و بالعكس فليس غريبا أن يكون تشخيص التقيح الأمامي لفتحة الشرج لدى المرأة تشخيصا مغلوطا لا صابة البارتولينيت . و قد يؤدي هذا الغلط الى نشأة النسور الذي يربط الفرج بفتحة الشرج. ينصح باللجوء لجراحة الحوض في الحالة الاستعجالية . و يجب أن تظل دائما حاضرة في الدهن خطورة التعرض للغانغرينا الغازية . و بإفراغ التقيح نستطيع مراقبة العدوى .. أما العلاج بالمضادات الحيوية فكثيرا ما يظل بدون جدوى و غير نافع .و لا يجوز تاللجوء اليه سوى ازاء بروز العراض العامة التي تظهر في حالة الحقل الهش ( السكريات ، انخفاض المناعة ، السن المتقدم…)أو انجاز جراحة في ظروف أحسن. كما يتحتم أن يكون مجال المضادات الحيوية شاسعا : يغطي الجراثيم الأنا روبية (60) و الجرام السلبية . تساعد الجراحة الأولى على علاج سبب العدوى ( فتح فجوة كيس بيلونيدال ، فتح نسور سفلي…) . أما في حالة استحالة الانجاز السريع للجراحة فينصح بشق التقيح الملموس .حيث يتيح ذلك المراقبة المؤقتة للعدوى و جلب قسط من الراحة للمصابين . و ليس قليل ما يتم شق التقيح تحت التخدير الموقعي في العيادة الطبية حينما يلمس الورم تحت الجلد. يتم التحقين السطحي لبعض السنتميترات المكعبة بالتخدير الموقعي . ليتم بالتالي شق التقيح ببالبيستوري دي الموسى (61) قبل انجاز العملية على مستوى أم رأس الورم اللموس أي في المنطقة الأكثر هشاشة ممكنة . ثم يغادر المصاب العيادة الطبية مصحوبا بوصفة طبية للعلاج الموقعي ( التنظيف مرتين في اليوم وضع اكريم يشفي الجراح و غطاء جاف) بالإضافة للعقاقير المضادة للألم و الملينات عند الضرورة .ثم يبرمج ميعاد سريع تتم فيه الجراحة من طرف طبيب مختص في جراحة المخرج. و يجب التذكار [ان الشق البسيط لتقيح حرف المخرج ليس العلاج النهائي للتقيح و أن الانتكاس يظل دائما أمرا قائما. و يحتمل أن يمسي خطيرا لدى مصاب قد فكر أنه أشفي نهائيا من عدواه. و ان الوحيد الأوحد الذي يستثنى من الجراحة المستعجلة هو المصاب بحالة الأبلازي أي عدم التنسج (62) ففعلا الأجرانولوماتوز أي اختفاء الخلايا الجرانولية من الدم . ( 63) يعيق انتاج القيح
و ينصح باللجوء للعلاج بالمضادات الحيوية تحت المراقبة المتقاربة. و لا يجوز اللجوء للجراحة سوى في حالة ارتفاع الكويرات البيضاء التي تتزامن مع انتاج القيح س . و يحتمل ، استثنائيا أن تشير هاته المضاعفة الى الاصابة بمرض دموي (64)
خلاصة القول : ليس بعيدا أن تجلب للمريض عملية شق تقيح منطقة فوهة الشرج ، و الحوض ، الراحة المؤقتة لكنها لن تحل أبدا محل الافراغ الجراحي .
41-douleur non rythmée par la défécation 42- dysurie 43-abcès intra sphinctérien ou intra mural 44-glande d’Herman et Defosses 45- abcès puis fistule anale 46-la ligne pectinée 47-ulcération muqueuse 48-maladie de Crohn 49-la biothérapie 50-kyste pilonidal ou sinus pilonidal 51- le sillon inter fessier 52-maladie de Verneuil 53-rétroauriculaire 54-péri-mammelonaire 55-localisation inguino-scrotale 56-maladie aggravée par le tabagisme 57- infection d’un kyste sébacé 58 sous la ligne pectinéale 59-bartholinite 60-germes anaérobies 61-bistouri à lame 62-aplasie ( arrêt de développement d’un tissu ou d’un organe ) 63-agranulomatoseou disparition aigue sélective de la lignée des granulocytes dans le sang 64-maladie hématologique
التختر الباسوري
Thrombose hémorroïdaire
يصحب التخثر الباسوري ألم مستمر يخلف بروز كويرة صغيرة (65) حساسة على مستوى فتحة الشرج كثيرا ما تنشأ بسرعة . و يحتمل أن يذكر الاطار ك الحمل أو المرحلة بعد الوضع ، تناول المواد الحارة ، الامساك ( القبض ) الحاد الاجهاد الجسدي الغير معتاد ، تناول الكحول . و يشخص الفحص السريري ورما بنفسجي اللون منتفخا على مستوى البوسرة الخارجة .و نادرا الداخلية . تتطابق معطيات السؤال و يؤكد الكشف وجود دم متجمد داخل البوسرة . يحتمل أن يدبل الجلد المقابل للتخثر الباسوري بعد بضعة أيام من التطور و يؤدي الى نزيف قوي لكن قليل الكمية . يعتمد العلاج الولي على الأدوية التي تشمل العقاقير المضادة للألم و المضادة للالتهاب الغير الستيرويدية و الكريم الموقعي و تنظيم عبور البراز عند الضرورة و الراحة . و يهدف العلاج الى تخفف الألم لا غير . و فعلا ان التخثر الباسوري يشفى مباشرة كما يحتمل أن تستغرق مرحلة اختفاء الدم المتجمد بضعة أيام أو أسابيع . و كثيرا ما يحل محل التخثر الباسوري بروز جلدي متجرد من الألم يلقب بالماريسك (66)
. ويمكن استئصال التخثر الباسوري اخل العيادة الطبية أثناء الحالة المؤلمة حينما يشمل دما متجمدا و يرى بالعين المجردة . غير أن هاته العملية لا ترجح ازاء تعدد التخثر الباسوري و وجود انتفاخ مهم لسبب تعدد الاصابات الجراحية و تردد الانتكاسات المبكرة . و تكمن الفائدة من العملية في الانقاذ السريع . يجب أن يتم اخبار المريض بأن التحقن الموقعي يِلم بحض الشيء بضعة ثواني كما يتحتم على المريض ان يستمر متابعة العلاج الموقعي خلال 4 أو 7 أيام تقريبا .. يتم شق البوسرة المتخثرة بعد تنظيف محيطها و انجاز التخدير الموقعي على مستوى أساس و قمة البوسرة بواسطة بستوري الموسى
و نظرا لتخفيض خطورة الانتكاس المبكر ، يحتمل انجاز استئصال غطاء التخثر الباسوري مع العلم بأن هاته العملية قد تعرض الى النزيف و الشعور بالألم بعد اختفاء التخدير الموقعي . و اجتنابا للتعرض لخطورة النزيف الشرياني (67) ، لا ينصح بالاستئصال الداخلي للتخثر الباسوري . فمراقبة النزيف صعبة أثناء الفحص و الاستشارة الطبية. ننصح باللجوء للتنظيف الموقعي البسيط و تناول العقاقير المضادة للألم و المضادة للالتهاب الغير الستيرويدية مدة 48 ساعة . أما فعالية الأدوية على الأوردة (68) فلا زالت موضوع نقاش وتناقض أثناء الحالة الحادة. و في كل الحالات يجب اخبار المصاب بأن بروز تخثر باسوري جديد ليس ناجم عن اخفاق العملية الحالية و انما هو نتيجة تطور الداء .
و ان التخثر الباسوري ظاهرة شائعة خلال 3 أشهر الأخيرة الحمل و أثناء الوضع. يحتمل في بعض الحالات اللجوء لشق احد أو عدة تخثرات لا فراغ الدم المتجمد غير أن امتداد الاصابات وأهمية الانتفاخ يجعل من العملية الموقعية أمرا مستحيلا. و سيتم العلاج بالأدوية فحسب مع أخذ الحذر من الخطرات المحتملة اللواتي تصيب الجنين. يتم تناول الكورتيزون مدة قصيرة عبر الفم بالرغم من أن فعاليته لم تثبت . و يحتمل أن يجلب للمصاب بعض الراحة جمع الثلج في قطعة من النسيج ثم وضعه على البواسير. و كثيرا ما يضاف للعلاج علاج المساك ( القبض) الأمر الذي يعد من الأهمية بمكان .
خلاصة القول :يمسي التفكير في الاستئصال أمرا قائما ازاء حالة اخفاق العلاج بالأدوية و كذلك في حالة التخثر الباسوري الخارجي المنفرد و الذي يضم دما متجمدا .
الشق الحاد للمخرج الشرجي
Fissure anale aigue
كثيرا ما يتم تشخيص اصابة الشق عبر السؤال و يعج التعرف على أوصافه من الضرورة بمكان لأن الفحص يمسي صعبا في اكثر من مرة . يعرف الشق بأعراض التعاقب الثلاثي (69) المصحوب بحرقان شديد أثناء عملية التغيط تتلوه راحة قصيرة تستغرق بضعة دقائق ليندلع الألم من جديد يستديم ما بين بضعة دقائق الى ساعات. كما يتصف الكشف بالشعور بتقلص و انكماش الفتحة المخرجية ( رد فعل العضلة العاصرة) أو حبس براي على منتهى القناة الهضمية ، آثار و بقايا الدم الأحمر يتلو التغيط و أثناء عملية المسح. و قد يعثر السؤال في بعض الحالات على عرض في اطار الإمساك ( القبض) أو الصدمة الجسدية يبحث الفحص السريري لفوهة الشرج عن جرح مستوي مرتبط بالجلد و البطانة أو الثنايا الشعاعية لفتحة الشرج التي كثيرا ما تقع على المستوى الخلفي و كثيرا ما يبدو الجرح دقيقا مثلث الأساس جلديا ممتدا الى الخط البيكتيني (70) . و قد تبرز بسرعة بعد بضعة أيام الدلائل المشيرة : المار يسك الجلدي أو البابي البيكتيني (71)الذي تتم مشاهدته بواسطة فحص الأن وسكوبي (72) . و كثيرا ما يظل الفحص السريري مؤلما و تصعب رؤية الشق بسبب ارتفاع ضغط العضلة العاصرة و نادرا ما يتم الفحص بالأصبع و الأن وسكوب . فعمليا ان السؤال كافي لا نجاز الكشف حينما تغيب الأعراض المرافقة : كالإسهال و ارتفاع حرارة الجسم و تدهور الحالة الصحية العامة للمصاب ، الانخفاض المناعي (73) . يجب أن تتم المقارنة مع التقيح الجداري الداخلي (74) الذي يشخصه الفحص بالأصبع عند المستطاع ، أو الفحص عبر الفرج لدى المرأة. أما التفكير في الأسباب الأخرى للتقرح المؤلم (75) فيبرز وفق الاطار الذي يدفع لا نجاز الفحص تحت التخدير و أخذ عينات موقعيه . أما الشق الجانبي القليل الالتهاب فكثيرا ما يذكر بالإصابة بداء لكروهن و السرطان الايبيديرمويدي (76)
يقصد العلاج الطبي التخفيف من الأعراض السريرية و خاصة الألم ( لكن علاج الأعراض) و توفير الشفاء المستديم للجراح تفاديا للإصابة بالعدوى الاضافية و خاصة الديسبلازي (77) أو تشوه الخلايا الذي يعد مرحلة مهيئة للإصابة بداء السرطان .يظل الهدف من العلاج متركزا على الشفاء . و يشمل لعلاج في الدرجة الأولى العقاقير المضادة للألم و كثيرا ما يتم اللجوء للعقاقير المضادة للاتهاب الغير الستيرويدية الغير محتوية على الكورتيزون (78) و الأدوية التي تجلب الرخاوة للعضلات أو الميوريلاكسية (79)و الملينات اللطيفة و الحوامل و الكريم الذي يشفي الجراح و يرفع الألم . أما التخدير الموقعي على مستوى فراش الشق فيعتقد مفقود المفعول ، بل يحتمل أن يسبب بروز التقيح . يرجح اللجوء للجراحة وفق قابلية المصاب و مدة تطور الداء. و بالرغم من أن الجراحة لا توفر الراحة المباشرة فأنها تضمن الراحة المستديمة مع مر ؤ لأيام. يقترح العلاج السريع ازاء بروز العدوى الاضافية و الاندفاعات المتوالية . و يعتقد انجاز التحليل النسيجي الأناتوموبيولوجي أمرا قائما شبه منتظم ، خاصة حينما يبزغ الشك السريري ( ديسبلازي ، داء لكروهن ) . ان ألم فتحة الشرج الذي يبرز أثناء عملية التغيط في اطار الامساك ، يذكر بصابة شق فتحة الشرج .
65-une boule 66-marisques 67- saignement artériolaire 68-les veinotoniques 69-rythme à 3 temps 70-la ligne pectinée 71-papille pectinéale 72-anuscopie 73-immunodépression 74-abcès intra mural 75-ulcération douloureuse 76-carcinome épidermoïde 77-dysplasie 78- anti inflammatoires non stéroïdiens 79-myoremaxxants 80- laxatifs doux
العدوى الأولية لقوقاء الحوض
Primo-infection herpétique périnéale
يعتقد الحرقان الذي يحيط فتحة الشرج عرضا مستمرا شديدا و مصحوبا بحكة مختلفة الدرجة .و يحتمل أن يسبق اصابة الجلاد و البطن الاحساس بالألم و الشعور بتخدير المنطقة ( 81) . و تصحب الحالة اصابات اضافية شائعة صمنها اصابة الزكام او الأنف لوزية (82) و صعوبة التبول و الحرقان أثناء التبول و الامساك الحاد و بروز عقيدة مؤلمة على مستوى الخط الذي يفرق البطن من جدار الفخذ (83). و سرعان ما يتم تشخيص الداء، يجب أن يشرع الطبيب في البحث عن احتمال علاقة جنسية مسببة للعدوى في غضون الأسبوع السابق . فالعدوى الأولية تنجم عن الاحتكاك مع شخص معدي حامل للإصابات النشيطة اللواتي ليست مجبرة أن تبرز عبر الأعراض السريرية . و يجب ان يتم البحث عن سبب العدوى بأكبر حذر ممكن ( كما هو الحال بالنسبة لكافة العدوات الأخرى اللواتي تنتقل عبر الجس ) . فأول ظاهرة للعدوى تظل غير صامتة تمت الاصابة بها عدة سنوات سالفة و تظل محتملة خاصة في حالة التعرض لتعب مفرط (ر عدوى ، حادثة دموية )و تتطلب المرأة الحامل أخذ موقف خاص تجنبا لتسرب العدوى الى الجنين خلال مرحلة الوضع . و بالرغم من أن فيروس القوقاء صنف 2 يعد الكثر تردد ، فان اصابة الحوض بالهربس صنف 2 تعد شائعة ( و تصيب الفم خاصة ) و تصيب الشبان بإفراط مقابل الاصابة مقابل الاصابة بالصنف الثاني . لكن خطورة الانتكاس تعد أقل ارتفاع و لا تكتسي أية أهمية . و ليس من الضرورة بشيء استعمال الزوجين الثابتين للعازل أثناء ممارسة الجنس، ما دام الزوجان يقتسمان نفس الفايروس . يبحث الفحص السريري عن وجود عقيدة مؤلمة في ملتقى جدر الفخذ بالبطن و كثيرا ما يعثر على وجود تقرحات جلدية سطحية يتسرب منها سائل و قد تختفي البقعات بسرعة بسبب الاحتكاك فتنعدم رؤيتها بالتالي . و يحتمل أن تبرز اصابة منفردة على مستوى فتحة الشرج أو الفوهة والمستقيم أو الفرج (83) . و ان الفحص بالأنوس كوب صعب بسبب الألم . لكن يجب البحث عن أعراض العدوى حينما يغدو الفحص مستطاعا ( وجود جونوكوك ، الكلاميديا الميكوبلازم (84) ) و يتم أخذ عينات للتحليل و يجب أن يتطلب الحذر لا نجاز فحص الزهري وز الايدز بانتظام .
علاج عدوى الهربس:
سيكلوفير 200 مغم 5 مرات في اليوم
أو
فاكسيكلوفير 500 مغم مرتين في اليوم في الفم مدة 10 أيام
Aciclovir200 mg5 fois par jour
Vacvaciclovir 500 mg 2 fois par jour er os pendant 10 jours
بالإضافة للعقاقير المضادة للالتهاب
أما اكريم اسيكلوفير فلا يختص بفعالية علاجية مؤكدة . ان العلاج الهجومي بالمضادات الفيروسية يعجل بحالة الشفاء .لكنه عاجز عن تخفيض خطورة التعرض للأنكاس
خلاصة القول : يجب أن يذكر الحرقان الحاد لفوهة الشرج المصحوب بمتلازمة الزكام أن يذكر بالصابة بالعدوى الأولية لداء الهربس أو القوقاء.
61- les paresthésies 82-le syndrome grippal 83-vulvovaginite 84-gonocoque , chlamydiae, mycoplasme
الحالات الخاصة للاصابات الجسدية
Cas particuliers des lésions traumatiques
قد تعدد الأسباب : جرح بواسطة رصاصة أو سلاح أبيض ، حادثة في المنزل أو حادثة سير ، اصابة ناجمة عن ممارسة الجنس عبر فتحة الشرج ( وفق أو بدون ارادة )أو ادخال أداة (85)…و يحتمل أن تمسي الحياة مهددة بسبب خطورة النزيف ، المضاعفات الناجمة عن العدوى أو احتمال اصابة ثقب العضو (86) . و قد يمسي أخذ الموقف معقدا. و تتناوله عدة اختصاصات . و يجب أن تتوفر الدقة في تحديد الاصابات :المسالك البولية و التناسلية اصابات هضمية و عصبية . و يحتمل أن تمسي ضرورية وفق صنف و شدة الاصابات الجسدية . و ليس نادرا أن يضح اللجوء للفحص بأشعة راديو ايكس ، أمرا مهما أ س ب .( و ربما الفحص بجهازاسكانير ) و البحث عن الجزء النسيجي الذي يحتمل أن تحمله معها الأداة التي سببت الثقب (87) خطورة الاصابة بالتقيح بعيدا عن منطقة الاصابة ا\لأولية و يبرز بعد بضعة أسابيع في بعض الحالات. أما ازاء ثقب فتحة الشرج فان البحث عن اصابة في جدار المستقيم أو البحث عن نسور يربط السقيم بالفرج (88)
يتحتم أن يظل دقيقا و يرجح الفحص تحت التخدير العام أما في حالة الاغتصاب (89) فيجب البحث عن العدوى المتسربة جنسيا و اصافة البحث عن أ د ن (90) . أما الترميم الجراحي (91)فيطرح على طاولة المناقشة اما مباشرة أولا ، أو في مرحلة ثانية ، تحت غطاء الكولوستومي (92)
التي تنجز في حالة الاستعجال
خلاصة القول : يجب البحث عن موقع الاصابة في منطقة بعيدة حيث يتم البحث عن الجزء النسيجي الذي تم نقله بعد الثقب.
85-introduction d’objet 86-perforation d’organe 87-fragment de tissu 88-fistule recto vaginale 89-le viol 90-ADN 91-la réparation chirurgicale 92- colostomie
الأسباب الأكثر ندارة :
تشمل الأسباب الادرة :
– الفيكالوم (93)
الذي كثيرا ما يعرض للتشخيص المغلوط يمكنه الأخذ في التطور المنتظم لدى العجوز المصاب بالإمساك ( القبض) . و ليس نادرا أن يتعطل التشخيص بسبب سائل (94) يذكر بحالة الحبس و الاسهال .فليس غريبا أن يتم في هاته المرحلة اقتراح الأدوية المعطلة للعبور البرازي (95) . و قد تشتد الآلام المصحوبة بالزحمة (96). و ربما يضاف لذلك تعب و تدهور صحة المريض. يضحى التشخيص بديهيا بواسطة الفحص بالأصبع أو فحص المرأة عبر الفرج ، في حالة الألم . و يتم العلاج بالإفراغ و الغسل عبر فوهة المخرج. و في بعض الحالات يصبح اللجوء للمستشفى أمرا اجباريا لأن التخلص من الفيكالوم قد يغدو عسيرا عند المصاب المتعب و المتعرض للاضطرابات الهيدروايليكتروليتية (97)
– وجود أدوات أجنبية (98) داخل المستقيم قد يتم تشخيصها عبر سؤال المريض في أكثر من مرة و بواسطة الفحص بالأصبع و الأن وسكوبي و بما الريكتوسيجمويدوسكوبي يمكن تأكيد التشخيص و تحديد موقع و وضعية الأداة الأجنبية . ويمكن في هاته الحالة مراقبة البطانة و التطلع على وجود الدم . أما تشخيص سبب ثقب المستقيم و القولون السيني فيتطلب اللجوء للتصوير بأشعة اكس (99) بانتظام . يجب أن لا يغيب عن الدهن بأن الثقب قد ينجم عن محاولة المريض لا خراج الأداة الجنبية التي يحتمل أن تنتقل الى جوف البطن . و ليس غريبا أن تتطلب العملية اللجوء للتخدير لترتخي العضلة العاصرة و يمسي ممكنا اخراج الأداة . يتطلب ذلك الخبرة و الحبكة التي يكتسبها الطبيب مع طول الممارسة. جدير بالطبيب أن يخبر المريض مسبقا بخطورة الاخفاق و المضاعفة مثل الثقب الذي يثقل انجاز الجراحة : العملية عبر البطن و اللجوء الى الكولوستومي …
– هبوط المستقيم (100)
الذي يستحيل ارجاعه فيتطلب الدخول للمستشفى الراحة و تناول الأدوية المضادة للألم و محاولة الادخال تحت ضغط لطيف . و لقد تم اقتراح بعض الحيل قصد تخفيف الانتفاخ الذي يعيق ادخال البرولابسوس : السكر ة الغطاء لضاغط (101)…و ان اقتراح اللجوء لجراحة اثبات المستقيم مع مرور الأيام يظل اقتراحا قائما . لا ينصح باللجوء لهاته العملية مباشرة بعد الخنق الحاد نظرا للتغير الذي تتعرض اليه الأنسجة .و الذي يعرض الى الثقب أثناء التعامل مع جدار المستقيم و محاولة اثباته .
93- fécalome 94-fuite de liquide 95-les ralentisseurs du transit 96-épreintes 97-désordres hydro électrolytiques 98-corps étranger 99-ASP 100-prolapsus rectal 101-pansement compressif
الخاتمة :
يعتقد الألم عرضا شائعا يتردد أثناء الاستشارات الطبية الخاصة بأمراض المخرج. و شرح صفة العجلة بإلحاح المريض على جلب الراحة و التخلص من القلق الذي يغمره باستمرار. و يجب أن تستثني الاستشارة الأولى الاستعمالات المهددة بالقضاء على حياة المصاب. و اللواتي تتطلب موقفا جراحيا سريعا. غير ان فحص المريض الذي يئن تحت سطوة الألم يعتقد من الصعوبة بمكان. يجب أن تتوفر المعرفة الجيدة لأمراض فتحة الشرج و المستقيم .. فحسن السؤال يؤكده الفحص السريري فيؤدي ذلك الى الخروج بحل علاجي مباشر .و لسوء الحظ فقليلا ما تبات الفحوص الاضافية قليلة الفعالية . و قد يغدو ضروريا ادخال المريض للمستشفى قصد انجاز الفحوص تحت التخدير العام ازاء شدة الألم و هشاشة حقل منطقة الفخذ. أما في حالة عدم وجود عرض الخطورة و بعد استثناء الحالات اللواتي تستدعي الاستعجال، يجوز حينئذ تأمين المريض و تسليمه وصفة دواء وفق الحالة، ثم يتم استدعاءه في وقت لاحق قصد وضع النقط على الحروف. أما في حالة سلبية الفحص و حسب الألم، يغدو التفكير في سبب وظيفي أمرا قائما يستدعى تقديم التوضيحات للمريض.
النقط المهمة :
يعتقد الألم العرض الشائع و الأكثر تردد أثناء الاستشارة الطبية العامة
يحتل السؤال المرحلة الأساسية في الاستشارة الطبية نضرا لصعوبة فحص مريض يتألم
يمسي ادخال المصاب الى المستشفى و اخضاعه للفحص تحت التخدير أمرا قائما حينما تعجز الاستشارة الطبية عن تشخيص السبب أثناء ارتفاع شدة الألم .
تعد التقيحات أسبابا شائعة للآلام الحادة، تتطلب التشخيص و العلاج المستعجلين
ان التخثر الباسوري و شق فتحة الشرج يعدان السببين الآخرين الأكثر تردد للألم الحاد و يتطلبان أولا العلاج بالعقاقير
GASTRO CASA PROCTO