التهابات المستقيم : بين المعرفة و الفعل rectites :savoir et fairegastro casa procto casaGastro-entérologue, proctologue
اتهابات المستقيم : بين المعرفة و الفعل –
Les rectites : ce quil faut savoir et faire
الملخص
عدة هي الأسباب التي يجب التفكير فيها ازاء حالة التهاب المستقيم (1)
و خاصة العداوات المتنقلة عبر الممارسة الجنسية (2) حيث يتحتم التفكير فيها قبل التشخيص بالالتهاب الكيبتوجيني للمستقيم (3) أي التهاب مزمن للبطانة التي تغطي طبقة من خلايا المستقيم .و في بعض الحالات ، قد تغد أصناف اصابا العدوى مذكرة . لكن أساس التشخيص يرجع للسؤال و انجاز العينات من معين العدوى (4) ، أمر يبات سيد الموقف. تتعلق الالتهابات الكريبتية بداء القولون التقرحي الذي يصيب المنطقة النائية (5) 
. و يحتمل أن تأخذ العدوى في الانتشار مع مرور الزمن . و يعتمد علاجها للدرجة الأولى (6) على أدوية أمينوساليسيسلي الموقعية (7) . لكن لا يجب في أية حالة من الحالات أن يحث الحرج و الازعاج الوظيفي التواصل الذي يعاني منه المصاب (8) و الحاحه على توفير الراحة السريعة ، لا يجوز أل أن يمسي سبب تغيير استراتيجية العلاج هدف تلبية رغبة المريض … علاج يحتمل أن يتميز بفعالية أحسن. تعرف أدوية أزاتيوبرين (اموريل) و المضاد لعامل ت ن ف (9) 
بفعالية مؤكدة و مفيدة أثناء الاصابة بالحلات المتمردة (10) . و لقد أصبحت اليوم أكثر فأكثر استراتيجية العلاج التسلقي (11) موضوع اتفاق جماعي لعلاج الحالات العنيدة بالرغم من توفير الشفاء السريري (12)
1-rectite 2-infections sexuellement transmissible 3-rectite cryptogénétique ou inflammation chronique (prolongée) de la muqueuse (couche de cellules de recouvrement) du rectum 4-prélévements infectieux ciblés 5-la rectocolite hémorragique distale 6-traitement de première ligne 7-aminosalicylés locaux 8-gêne fonctionnelle 9-azathioprine ( imurel) et les anti-TNF 10-les formes rebelles 11-escalade thérapeutique 12-la rémission clinique
الموضوع
الملاحظات السريرية
حينما يزور عيادة الطبيب مصاب بحالة تعدد التردد على الحمام يوميا تغيط مصحوب بإفراز مخاطي ، التقيح و الدم (13) ( 3-4 مرات في اليوم) إضافة للإصابة بحالة الرغبة السريعة و الملحة في التغيط (14) منذ أسابيع . و حينما تندلع الأعراض خلال زيارة بعض البلدان مثل الميكسيك ، فليس غريبا أن يبات فحص البطن عاديا و تغيب عن الحالة الأعراض الخارجة عن الجهاز الهضمي . كما تظل فتحة المخرج (15) عادية و سليمة كذلك. غير ان فحص تنظير المستقيم (16) يشخص بطانة مصابة FIG1 و تبات الطانة التي تعلو الاصابة سليمة و شكلها عاديا و يبات الفرق واضحا بين الأسفل و الأعلى أي المنطقة السليمة و المريضة . يجب أن يبسط تقرير الفحص التنظيري معطيات الاخبار عن عن أصناف الكشف الاجابي (17) و كذلك عن الخطورة و السبب . لكن وصف الحالة بالشكل المنقول للقولون التقرحي لا يطابق حالة التهاب المستقيم (18) 
لأن الاصابة لا تنجم دائما عن داء القولون التقرحي . و بجانب ذلك يجب أن يخبر القرار عن خطورة الاصابات و يحتمل أن يضمن الفحص مقياس مايو 2 مثلا و س ي ي س 
(19). يجب أن يبرز التشخيص وجود 3 أصناف: وجود اختفاء الشامل لشبكة الأوعية الدموية (20)، النزيف داخل البطانة و التقرحات. و تعتقد هواته العوامل همة بالسبة لمقياس و س ي ي س
خلاصة القول : يجب أن يشخص القرار التنظيري عوامل الاخبار عن أصناف الكشف الاجابي بالإضافة للخطورة و السبب بجانب الاصابات الثانوية ( الاحمرار و اختفاء شبكة الأوعية الدموية، النزيف الداخلي للبطانة و التقرحات ) . يجب أن يتكيف البحث عن السبب مع طبيعة الحالة و مع العوامل التي يبرزها السؤال. يدل التهاب المستقيم (21) 
على التهاب بطانة المستقيم. و قد ينجم هذا الالتهاب عن أسباب مختلفة من حيث التردد بين الحالات الحاد و المزمنة أو العنيدة المتمردة Tbl2 تسود عداوات الجون وكوك و كالميديا على الأمراض المتنقلة عير الجنس ( (22 و تنحصر لائحة النصائح الحديثة في تحديد دلائل أصناف الكشف و علاج أنواع الأمراض المتنقلة عبر الممارسة الجنسية بالضافة للتصدي للهابات المستقيم المجهولة السبب (23). تهم أشكال داء القولون التقرحي المستقيم ( بنسبة تربو عن 30 في المائة من أمراض القولون التقرحي ) و يمكن علاجها بالحوامل و أصناف فحوص القولون ( Tbl1) و يمثل انتشار الاصابات الى الأعلى أحد الخطورات اللواتي تكدر حياة المصاب و تفسد جودتها ( ما بين 30 الى 50 في المائة بعد سن 20) . أما التهابات المستقيم المداهمة الشديدة التقرح، الاندلاع و الخطورة (24) 
فتعتقد نادرة. و لا يرتفع التعرض للإصابة بسرطان القولون و المستقيم مقارنة مع عامة الناس . كما يبات احتمال اللجوء للعلاج بالجراحة حالة ضئيلة .
خلاصة القول : تسود عداوات جون وكوكسي و كالميديا على الاصابات المتنقلة عبر الممارسة الجنسية . و ليس نادرا أن يشخص فحص التنظير الشامل (25) مثل التهاب المستقيم الذي يفرقه خط واضح عن المنطقة السليمة العليا دون اصابة فتحة الشرج و ليس غريبا أن يبلور منطقة التهاب على مستوى محيط ثغرة الزائدة (26) . و ان التهاب الزائدة او منطقة صغيرة أو كبيرة على مستوى العوراء (27) 
تعد حالة من حالات داء القولون التقرحي خاصة و أمراض الالتهابات المعوية المزمنة عامة . تبرز هاته الحالة أثناء الاصابة بداء القولون التقرحي النائي اي بروكتيت أو ريكتوسيجمويديت . و لا يشر ذلك للاصابة بداء لكروهن و لا يجبر على اللجوء للعلاج . يبدو نادرا ما يصحب سابق التعرض لاستئصال الزائدة في الطفولة ، الاصابة بداء القولون التقرحي . و قد يشير استئصال الزائدة بعد تشخيص داء القولون التقرحي الى تطور ـأسوء . لكن الاجابة عن هذا السؤال تحتاج للمزيد من الدراسات الطبية . و ضمن الأدوية التي تم اثبات فعاليتها : أدوية أمينوساليسيسلي ، الكورتيزون ، أزاتيوبرين ، مضادات عامل ت ن ف ، الكورتيزون (28) 
. و لا يتم عادة علاج التهاب المستقيم بأدوية بيوتيرابي (29) كما هو الحال أثناء علاج داء القولون التقرحي .و قد يتم العلاج بواسطة حوامل 5-أزا 1 غرم في اليوم و الغسل عبر فتحة الشرج . و لقد تم اثبات فعالية العلاج على الاصابة التنظيرية و النسيجية (30) . حيث يبرز تحسينا واضحا للعراض السريرية في غضون الأسبوع 4 من العلاج بنسبة تتراوح ما بين 50 و 70 في المائة من الحالات و يحتمل أن تتطور فعالية العلاج بالأمينوساليسيلي الى غاية 3 أشهر . و ضمنها الحالات الأخرى اللواتي لا تستجيب لأصناف العلاج . و تمتاز الفعالية بسرعة تفوق فعالية الأدوية استيرويدة الموقعية و هي مشتقات هرمونية (31) بالنسبة للتغيط المخاطي الممتزج بالنزيف ة الشفاء التنظيري . و تفوق فعاليتها فعالية الأمينوسليسيلي عبر الفم . تستعمل بمقدار حوامل . 1 غم في اليوم . و ليس هناك من اختلاف بين الغسل بواسطة 4-أزا و 5-أزا ( بمقدار 2 غرم).
خلاصة القول : ينصح اللجوء للعلاج بحوامل 5-أزا 2 غرم أثناء الاصابة بالتهاب المستقيم القليل و المتوسط .
يعتقد الكورتيزون الموقعي فعالا غير ان فعاليته تعد أقل سرعة من فعالية بصفة مهمة . و ان استعماله قد يعرض الى الاصابة بظاهرة هيبيركورتيسيزم و هو داء نادر ينجم عن الافراط في انتاج هرمون كورتيزول . و لا ينصح باللجوء اليه سوى في حالة سوء احتمال أمينوساليسيسلي ( و هي حالة نادرة ) و يحتمل اضافتها الى 6-5-أزا كلما انخفضت الفعالية . و كثيرا ما يبرز الامساك ( القبض) القريب (33) الذي يؤدي الى تناول الملينات . ان أغلبية الخبراء تفكر بأن توفير الشفاء السريري يعد من الأهمية بمكان كما يعتقد انخفاض الاصابات أو اشفاؤها الهدف المنشود . لقد تم الاتفاق بالأجماع بنسب 92 في المائة على ما يلي : ان التخلص من نزيف المستقيم و عودة العبور المعوي الى عادته الطبيعية يعتقد هدف العلاج لكنه يبات غير كافي . و يعد توفير مقياس مايو 1 الغاية الأقل . و يجب أنيتم فحص تنظير المستقيم ما بين 3 و 6 أشهر بعد استهلال العلاج.
خلاصة القول :تفكر أغلبية الخبراء بأن توفير الشفاء السريري صروري و أن توفير انخفاض و ربما شفاء الاصابة يظل الهدف المنشود .
لا يجب اعتقاد العلاج بأدوية 6-أزا منعم الفعالية سوى بعد مرور شهرين من العلاج بمنفرده أو بإضافة أمينوساليسيسلي في الفم و / أو الكورتيزون . و في بعض الحالات ، بالرغم من تحسن حالة المصاب فلقد تستمر الأعراض السريري بعد 4 أسابيع من العلاج بواسطة حوامل 5-أزا بمقدر 1 غرم في اليوم ، و الرغبة في التردد على الحمام 2-3 مرات في اليوم و قذف تغيط مخاطي مصحوب بالدم في بعض الحالات . لا يجب أن يؤدي الحرج الذي يلازم المصاب و رغبته الشديدة الى التغيط ، لا يجب أن يغير ذلك العلاج لكن يتحتم دائما انتخاب العلاج الأكثر فعالية و في حالة استمرار الأعراض و احتمال التعرض للمقاومة للأديو يصبح من الأهمية بمكان ، قبل بسط قرار تغير العلاج و الانتقال الى الدرجة الثانية ، كما يجب اختبار جودة مراقبة العلاج ( تظل ضعيفة في أكثر من مرة ، كما هو الحال أثناء التعرض لعدة أمراض) و تتحتم مراقبة الإصابات . لا يجوز اللجوء للعلاج بالكورتيزون سوى في الحالات الشديدة بمقدار 40 مغم في اليوم ما يساوي بريدنيزون . يجب اجتناب العلاج بالكورتيزون مدة طويلة أكثر ما يمكن .
خلاصة القول : لا يجب أن يمسي الحرج الوظيفي الذي يتعرض له المصاب و رغبته الملحة في توفير الراحة ، عاملا لتغيير العلاج بل يجب شرح و انتخاب العلاج الأكثر فعالية .'يجب دائما و أبدا اختبار صحة مراقبة العلاج . أما في حالة عدم التطور الى شدة الانتشار الى المستقيم فيجب نهج 3 استراتيجيات لكن النصائح حول ترجيح أحسن استراتيجية لم تتجسد بعد .ما دامت المقارنة بينها المنعدمة الوجود.
– émissions urgentes de glaire , de pus et de rectorragies 14-ténesme 15-anus 16-rectoscopie 17-éléments sémiologiques informatifs 18-réctites 19- score Mayo 2 UCEIS 20-présence d’une disparition totale de la trame vasculaire 21- rectite ou proctite 22- gonococcie , chlamydia ,MST 23-réctites idiopathiques 24- rectites rebelles 25-colonoscopie totale 26-aspect anormal de l’orifice appendiculaire 27-caecum 28-aminosalicylés , corticoïdes, azathioprine et les anti-TNF 29-biothérapie 30-lésion endoscopique et tissulaire 31-stéroides locaux 32-hypercorticisme est une maladie très rare, l'hypercorticisme est caractérisé par une production anormalement élevée de cortisol (hormone naturelle du corps humain) par les glandes corticosurrénales. L'hypercorticisme touche surtout les femmes entre 20 et 40 33- constipation proximale
العلاج الموقعي بواسطة الستيرويد مدة 28 يوما (34)
- – بواسطة استيرويد أو اضافة 5-أزا في الفم ( 2 غرم على الأقل في الفم ) الى 5-أزا موقعيا .و لقد أظهرت الدراسات الطبية تفوق الاضافة (35) على العلاج الانفرادي . و تنصح الدراسات البريطانية باللجوء للعلاج الاقتراني مباشرة. و كذلك نحن نفضل هاته الاستراتيجية ما دام العلاج سليما و مجردا من احتمال أية مضاعفة مع طول الاستعمال .
- – أما اخفاق العلاج الممتزج الصحيح (36) . و أمام اخفاق العلاج الممتزج بالرغم من صحته (37) ، فيمسي التهاب المستقيم ثائر و عنيدا لا يستجيب للعلاج (38) ( بنسبة 10 في المائة تقريبا من حالات التهاب المستقيم ) . و يتحتم حينئذ تركيز البحث على :
- – الكشف المقارن (39) :
-
خاصة داء لكروهن
، الالتهابات المجهرية للمستقيم (49) أو اضطراب معوي وظيفي
- سوء تطبيق أصناف العلاج أو عدم قبول المريض . و يحتمل أن يتطور الالتهاب القديم للمستقيم الى التهاب مجهري ، قد يصعب تشخيصه . و في بعض الحالات يمسي مفيدا اللجوء لتصوير المستقيم (41) أو فحصه بواسطة إسكانير . كما تعتقد متلازمة الأمعاء المنفعلة (42) سببا شائع لاستمرار الاضطرابات المعوية ( خاصة التغيط المنقسم و التقطع في الصباح ) أو عدم توفير الراحة ، بينما تتحسن ، و ربما ، تختفي الاصابات الالتهابية
- أما في حالة المقاومة ضد الكورتيزون ، فينصح باللجوء للعلاج بدواء أزاتيوبرين ( اموريل) بمقدار 2-2،5 مغم في كل كلغم في اليومأو 6-ميركابتوبورين (43) . غير ان العلاج يتطلب المراقبة بانتظام التي تضمن الفحص الدموي و الأنزيمات الكبدية كل أسبوع مدة شهر خلال الشهر الأول ، ثم مرة في كل 3 أشهر . و ليس من شك في أن للأجسام المضادة المنفردة النواةلعامل ت ن ف الفا (44) فعالية بارزة لعلاج داء القولون التقرحي . و تبدو مفيدة كذلك في علاج التهاب المستقيم ، غير ان الدراسات اللواتي تناولت هذا الموضوع ، باتت قليلة . يجب أن تتم مراعاة أخذ الاحتياطات الضرورية قبل الخوض في العلاج .و أن تمتاز المراقبة بالجودة و المصداقية . و بالغم من أن لأدوية ميتوتريكسات و فيدوليزوماب (45) فائدة في علاج داء القولون التقرحي ، فلم تتم الاشارة اليها في حالة علاج التهاب المستقيم .
أما عملية الغسل بالبراز الغير متجانس (46) التي يتم اللجوء اليها أثناء علاج داء القولون التقرحي ، فيجب أن يتخذ الحذر من انجازها في حالة التهاب المستقيم لأنه يحتمل أن تعرض لظاهرة تنقل العدوى و ربما الاصابة بدون عدوى . و ان بعض حالات التهاب المستقيم العنيد الذي لا يستجيب للعلاج ، تفسد جودة حياة المصابين و تسبب ، خاصة ، ضرورة ملحة للتغيط و التخوف من التطور الى الاصابة بسلس فوهة المخرج . و يتم اللجوء الى الجراحة في حالة اخفاق كافة أصناف العلاج حيث يتم انجاز عملية كولوبروكتيكتومي (47) 
عملية استئصال القولون و المستقيم برمتهما تاركة الأمعاء الدقيقة في الأعلى و فتحة الشرج في الأسفل . فتتحسن جودة حياة المريض بانخفاض عدد مرات التردد على الحمام في النهار و الليل بالإضافة للتخلص من الرغبة الملحة للتغيط . لكن أخذ هذا الموقف الشائع يعد حالة توفر الشفاء السريري بالرغم من استمرار وجود الاصابات التنظيرية , يظل موقفا لا يعتمد على الحجة و البرهان الصحيحين.
أما دليل تغير العلاج ازاء قلة الانتكاسات لدى المصابين بداء القولون التقرحي (بصفة عامة)بالنسبة للذين حضوا بالشفاء السريري ،فلا زالت في حاجة للمزيد من المعرفة
خلاصة القول :ان السؤال حول أخط الموقف ازاء الحالة الشائعة للشفاء السريري المصحوب باستمرار وجود الاصابات التنظيرية ، لم يجد بعد اجابة تعتمد على الحجة .
و يختفي النزيف بعد شهرين ، في بعض الحالات حينما يبات المصاب خاضعا للعلاج بالحوامل 2 غرم في اليوم من 5-أزا مقابل فحص ريك وسكوبي الذي يبرز اختفاء شبكة الأوعية الدموية على مستوى المستقيم ( دون نزيف و لا تقرح) . يرتبط اللجوء للعلاج الطويل المدة بتردد الاندلاعات و شدة الأعراض بالإضافة للاستجابة لعلاج الدرجة الأولى و كذلك بطلب المريض. و ان أحسن دليل لاقتراح العلاج الطويل المدى يكمن في ترجع خطورة الانتكاسات . لكن فعالية انخفاض خطورة الاندلاعات ( أقل من 10 في المائة) و الاصابة بالسرطان ( السبب الأكثر بالنسبة لعامة الناس) لم تثبت بعد صحة مصداقيته . أما فعالية العلاج بامينوساليسيلي الموقعية فتم اثبات فائدته من طرف عدة دراسات طبية في التصدي لداء التهاب المستقيم . يعد الحد الأدنى للعلاج بالحوامل 500 مغم في اليوم 3 مرات في الأسبوع . و في حالة اخفاق العلاج بهاته المقادر يجب اقتراح العلاج اليمي . تعد القابلية تجاه امينوسليسيلي ممتازة . أما خطورة مضاعفة التهاب مواقع الكلي (48) ( تقدر بأقل من مصاب في كل 500) فتفترض مراقبة تصفية الكراياتينين و بروتينات البول (49) كل 6 أشهر
34-traitement local avec stéroïde pour une durée de 28jours 35-la supériorité de l’association 36-traitement combiné bien conduit 37-traitement combiné, bien conduit 38-réctite réfractaire , rebelle 39-diagnostic différentiel 40-crohn , micro rectites 41-rectographie 42- syndrome de l’intestin irritable 43-azathioprine (imurel) 2-2,5 mg/kg/j ou 6-mercaptopurine 44-monoclonaux anti-TNF alpha 45-métotréxate te Védolizumab 46-lavement de selles hétérogènes 47-coloroctectomie qui est une intervention qui enlève tout le côlon et le rectum, laissant en place tout l'intestin grêle en amont et l'anus en aval ( anastomose iléoanale ) 48-nephropathie interstitielle qui est une maladie du rein dans laquelle les espaces entre les tubules rénaux enflent d'où inflammation. Cette dernière peut affecter la fonction des reins, y compris leur capacité à filtrer les déchets. 49 – clairance de la créatinine et la protéinurie
الخاتمة
لالتهابات المستقيم عامل مشترك يكمن في الأعراض ( متلازمة المستقيم ) و الاصابات بالإضافة لاختلاف شائع متعلق بالأسباب .
النقط المهمة
ازاء كل اندلاع جديد لالتهاب المستقيم à chaque nouvelle poussée de rectite و أثناء حالات المقاومة لأصناف العلاج la résistance aux traitement يجب أن يقفز الى الذهن احتمال الاصابة بالعدوى المتنقلة عبر الممارسة الجنسية infection sexuellement transmissible فيمسي طرح الأسئلة و اللجوء لا نجاز العينات faire des prélèvements أمرا قائما و من الضرورة بمكان .
يتم علاج الدرجة الأولى traitement de premiére ligne للاتهاب المزمن لبطانة المستقيم la rectite cryptogénétique بواسطة 1 غرم في اليوم من حوامل 5-حامض أمينوساليسيسلي suppositoire de 1 g/j d’acide de 5-aminosalicylique مع احتمال اضافة أقراص أمينوساليسيسلي في الفم Aminosalicylés oraux .
يتحتم الانتباه الى اللجوء للكورتيزون la corticothérapie المستعمل موقعيا أو عبر الفم و أن ينحصر استعماله وفق دلائله ( حسب الأشكال المقاومة الحقيقة أو الخطيرة ) و كذلك وفق مدته .
أما علاج الأصناف المزمنة و المقاومة les formes chroniques résistantes فتتطلب اللجوء الى الأدوية المضادة لعامل ت ن ف و / أز أزاتيوبرين ( اموريل) les anti-TNF et/ou azathioprine ( imurel)
http://www.docteuramine.com/
GASTRO CASA PROCTO