التهاب فيروس الكبد ب أثناء و بعد الحمل Hépatite B au cours et au décours dela grossesse gastr casa Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa

Posted by Abdelkader AMINE on décembre 24, 2016 in Uncategorized | Commentaires fermés sur التهاب فيروس الكبد ب أثناء و بعد الحمل Hépatite B au cours et au décours dela grossesse gastr casa Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa

التهاب فيروس الكبد ب أثناء و بعد الحمل

Hépatite B au cours et au décours de la grossesse-

الملخص  : يعد كشف التهاب الكبد ب (1) فحصا اجباريا أثناء الحمل في حالة ايجابية مستضاد ه ب س (2)و يجب أن يتم انجاز التلقيح المطعم (3)  أي اضاقة سائل السيروم للتلقيح أثناء الازدياد( ايمونوجلوبولين المضاد ه ب س + التلقيح بمقدار 10 ميكروجرام (4) ) بالإضافة لمراقبة الفحص الدموي لالتهاب الكبد ب الذي يتحتم انجازه للطفل الصغير . و ينجم اخفاق التلقيح المطعم الذي يتميز انجازه بجودة عالية ، ينجم عن ارتفاع الحمولة الفيروسية لدى الأم ( تقع عتبة أو مقياس أ د ن التهاب ب الذي تمت مناقشته ما بين 200 0000 و 7 لوج و ع في الميليلتر ) . حيث يتم اللجوء في هاته الحالة الى العلاج بواسطة عقار تين فوفير (5) الذي يعد شبيها (6) يتم تناوله خلال الثلاثة أشهر الأخيرة للحمل  و ذلك بالإضافة للتلقيح المعقم للطفل عند الازدياد . و يخفض ذلك من خطورة الاخفاق . لا يتغير سبيل الوضع (7) و لا تعارض الرضاعة من حليب الأم (8) .

L’hépatite B 2- positivité de l’AgHBs 3-sérovaccination 4-immunoglobuine + anti-HBs  + vaccin dosé a 10 microgrammes -5 Ténofovir  6- analogue 7- le mode d’accouchement 8- l’allaitement maternel

المقدمة:

  يمثل التهاب الكبد ب عدوى شائعة ما دام يصيب أكثر من 350 مليون شخصا في العالم. و لقد تعرض  للاحتكاك بفيروس التهاب الكبد ب (9) قرابة 8 في المائة من سكان فرنسا كما تشهد على ذلك ايجابية الأجسام المضادة لعامل ه ب س (10) ، و ان 7 في المائة حاملة لمستضاد ه ب س . و ان تنقل فيروس التهاب الكبد ب من ألم الى الطفل يبات سببا مهما لانتشار الوباء في العالم بالرغم من  التوفر على تلقيح فعال (11) منذ عقدين و نصف. يحدث التنقل خاصة أثناء الوضع (12) . و في حالة ارتفاع التولد الفيروسي لدى الأم فان خطورة اصابة الطفل ، في عدم انجاز التلقيح المطعم ، ترتفع الى 90 في المائة و تصحب بمقدار العبور للحالة المزمنة يتراوح ما بين 80 الى 90 في المائة . و في المناطق حيث يظل انتشار الوباء متوسطا و خاصة قويا ( مستضاد ه ب س لدى 8 في المائة على الأقل من السكان)، فان التنقل يحدث أثناء الازدياد أو في غضون الطفولة الصغيرة . كما ان التنقل الفيروسي من الأم الى الطفل يبلغ في مناطق ، في مناطق جنوب آسيا الشرقية (13) أو بعض مناطق المحيط الهادي (14)، يتراوح هذا التنقل ما بين 30 الى50 في المائة . و يمثل ذلك السبيل لتنقل العدوى ما بين 10 الى 20 في المائة من الحالات في افريقيا ، امريكا الجنوبية و الشرق الأوسط

 خلاصة القول : بالرغم من التوفر على التلقيح الفعال منذ 25 سنة بات تنقل فيروس التهاب الكبد من الأم الى الطفل سببا مهما لانتشار وباء فيروس التهاب الكبد ب في العالم .

 تعتقد نسبة حمولة مستضاد ه ب س ، بالنسبة للنساء الحاملات ، في بلد فرنسا مثلا ،جد متغيرة حسب ما تصرح به مستوصفات الولادة (15)

الولادة  . و يرتبط لك خاصة بالمصدر الجغرافي لهواته النساء . يمكن الاعتقاد عامة بأن عددا يربو عن 6000 طفل يزداد سنويا من الحاملات لمستضاد ه ب س الاجابي بفرنسا .

  خلاصة القول : يتم انجاب قرابة6000 طفل سنويا من أم حاملة لمستضاد ه ب س الاجابي بفرنسا

9- VHB 10- anticorps anti-HBc 11- vaccin 12-accouchement   813-le sud-est asiatique 14-régions du Pacifique 15-recrutement des maternités

التأثير المتبادل بين فيروس التهاب الكبد ب و الحمل

Influence réciproque de l’hépatite B et de la grossesse

 يحتمل أن يؤدي التهاب الكبد ب الحاد (16) الى خطورة التعرض للإجهاض (17) المباشر ،المبكر ،، مثله مثل أية عدوى فيروسية مهمة . أما التهاب الكبد ب المزمن فليس له، بالعكس، بالعكس سوى تأثير ضئيل على الحمل. و يجب أن تتم مناقشة دلائل العلاج المضاد للفيروس بالنسبة للمرأة الشابة ، حسب خطورة الاصابة الكبدية و الرغبة في الانجاب مستقبلا . يشمل العلاج الذي ينصح باللجوء اليه من الدرجة الأولى ، أثناء المرض الكبدي المهم ، يشمل صنفين : اما انتير فيرون بجيلي أو دواء شبيها من الجيل الثاني (18) كعلاج منفرد  . يجب التذكير بأن انتير فيرون  بجيلي ممنوع منعا كليا أثناء الحمل . لكن انتير فيرون يمتاز بالنسبة للمرأة الشابة باختصار مدة العلاج   ( 12 شهرا عادة). (19) . كما يظل بالتالي اللجوء اليه قبل الحمل أمرا محتملا .  و ضمن الدواءين الشبيهين من الجيل الث اني ، المتوفرين اليوم ، فان عقار انتيكافير ( باراكلود)  ممنوع اللجوء اليه أثناء الحمل (20) . أما اللجوء لدواء تين فوفير (21) فيظل محتملا و يفضل استعماله من طرف المرأة الشابة.

 خلاصة القول: مثله مثل أية عدوى مهمة ، يحتمل أن يؤدي التهاب الكبد الحاد الى ظاهرة الاجهاض (22) المباشر المبكر . أما التهاب فيروس الكبد ب المزمن فلا يؤثر على الحمل سوى قليلا.

  يسبب الحمل تغيرات مناعية (23) ، مصحوبة بانخفاض مناعة الخلايا ، في نهاية الحمل ، خاصة ليليه تحول بيولوجي قبل العودة الى الحالة السابقة العادية . و تنجم عن تك التحولات اندلاعات أنزيمية (24)، تبرز ، خاصة ، في غضون 6 أشهر التي تعقب الوضع . تبلغ الأنزيمات في أغلبية الحالات، ارتفاعا قليل الأهمية و مجرد من العواقب. تعتقد هاته الظاهرة شائعة و تتراوح ما بين 5 و 25 في المائة . و لا يبدو أن تناول الحوتاء الشبيه يعرض للتغيرات في نهاية الحمل ، لكن يبدو أنها ترتفع لدى الحاملات لمستضاد ه ب و الاجابي (25) . و نادرة هي الحالات المصحوبة بأعراض المفاعلة ، المصحوبة بالفشل الكبدي (26) التي تمت ملاحظتها . كما برزت حالة واحدة، على الأقل، لزرع الكبد (27) أثناء الحمل.

  خلاصة القول : يبرز ارتفاع الأنزيمات الكبدية لدى الأم بعد الوضع مجردة ، عادة ، من العواقب الخطيرة

– 16-hépatite B aigue 17- avortement 18-interfero pégylé ou un analogue de 2^ème génération 19- durée limitée 20-entecavir ( baraclude)est contre-indiqué pendant la grossesse 21- Ténovir 22-avortement 23)ل تغيرات مناعية بد ب  (22)  23- modifications immunologiques 24- poussées de transaminases 25-femmes AgHBe+ 26- décompensation hépatique 27- transplantation hépatique

الوقاية ضد تنقل فيروس التهاب الكبد ب من الأم الى الطفل

تعتمد في فرنسا الوقاية ضد تنقل فيروس التهاب الكبد من الأم الى الطفل على ثلاثة نصائح :

أولا: يعد كشف مستضاد ه ب س أمرا اجباريا لدى كل امرأة حامل . و تقترح النصوص الشهر 6 من الحمل . لكن انجاز الفحص الدموي أثناء أول فحص للمرأة قبل الولادة ، يتيح في نفس الوقت ، خلال الفحوص الدموية الخرى ، ( و ضمنها فحص الايدز (28)) . ويجب ، في حالة إجابيه الفحص ، أن يتم اتخاذ الموقف تجاه الأم و أخذ الوقت الكافي قبل الوضع .

ثانيا: ينصح بإنجاز التلقيح المطعم (29) لكل طفل ازداد من أم حاملة لمستضاد ه ب س الاجابي . يجب استهلال التلقيح في غضون 12 ساعة الأوائل من الحياة .يتضمن هذا التلقيح الدموي تحقين ايمونوجلوبولين  المضاذ لعامل ه ب س بمقدار 100 وحدة عالمية أو 30 و ع في الكلغ في العضلة مصحوبة بتلقيح 10 ميكروغرام ( تلقيح يكرر في الشهر 1و 6) (30) في مواقع مختلفة . ليس هناك من فائدة لتغير هاته الاستراتيجية الكلاسيكية للتلقيح . أما بالنسبة للرضيع الذي ازداد قبل الأوان (31) ذي الوزن الضعيف فتتم استراتيجية التلقيح وفق 4 مقادير (0-1-2-12 شهر ).كما ان إجابيه مستضاد ه ب س لا تغير سبيل الولادة . و كذلك ان إجابيه المرأة بالنسبة لمستضاد ه ب س بالإضافة لإنجاز التلقيح المطعم ، لا يغير اللجوء الى الرضاعة من حليب الأم .

ثالثا : و أخيرا يتحتم التأكيد من مصداقية التلقيح الدموي المطعم لفيروس التهاب الكبد ب بالنسبة للطفل مثلا خلال فحص الشهر 9 لمراقبة عدم تنقل العدوى ومن الأم وفعالية حماية التلقيح الدموي .

  خلاصة القول : تعتمد الوقاية ضد تنقل فيروس التهاب الكبد ب من الأم الى الطفل ، على اضافة الكشف المنتظم لمستضاد ه ب س لدى كل امرأة حامل و على التلقيح الادموي  ثم الفحص الدموي و الفحص الدموي لفيروس التهاب الكبد لدى كل طفل ازداد من ام حاملة لمستضاد ه ب س الاجابي

28-le SIDA 29-sérovaccination 30-vaccin répété à M1 et M6 dans 2 endroits différents 31-le nouveau-né prématuré 32-schéma à 4 doses (0,1,2et 12mois )

اخفاقات التلقيح الدموي المطعم

Echecs de la vaccination

أن التلقيح الدموي المطعم (33) هو تلقيح مطعم مرتبط بحقن المصل. و تعتق سبيلا جد فعال للحماية ضد تنقل العدوى الى الطفل . فهو أكثر فعالية من التلقيح المنفرد أو من اللجوء للايمونوجلوبولين بمنفره. و بالرغم من تلك الاحتياطات فتستمر خطورة تنقل الفيروس من الأم الى الطفل حالة قائمة . و يحتمل أن تنجم تلك الاخفاقات عن :

 – أولا : التحول أي التغير الجيني للخلية الجينية لحمولة أ د ن  فيروس ب (34) . و ذلك بسبب تنقل فيروس ب المتحول في ميدان ه ب س (35) الذي يعرف بانخفاض الحساسية تجاه عامل ي ج المضاد لعامل ه ب س (36) و للتلقيح . لكن هاته الخطورة باتت نضريه.

– 2 ثانيا: بسبب عدم تطبيق نصائح نظم المراقبة. و هاته ظاهرة شائعة تبات مقلقة في البلدان المتطورة . فالكشف لمستضاد ه ب س لا زال نادرا في بعض المستوصفات الخاصة بالنساء الحوامل . يتحتم ان يتم بانتظام الحرص على سبل الوقاية و استراتيجية العمل . كما يجب السهر على مراقبة الأطفال المزدادين من أمهات مستضاد ه ب س اجابي و أن يتم انجاز الفحص الدموي في اطار المراقبة . يجب تذكار كافة الأطباء الساهرين على هؤلاء الرصعاء .

– 3 ثالثا: يصحب خطورة تنقل الفيروس في رحم الأم (37) ارتفاع الحمولة الفيروسية ( يتم التقييم بمقدار أ د ن لفيروس الكبد ه ب س ) في الدم . و يبدو ذلك كعامل مهم لإخفاق التلقيح المطعم أو سيروفاكسيناسيونس  بالرغم من جودة الانجاز . لكن المقياس الأدنى لبروز هاته الخطورة لم يتم تحديده بعد . غير ان دراسة أسيوية أبرزت بأن أهمية الخطورة ترتفع ابتداءا من ارتفاع حمولة أ د ن الفيروس من 7 الى 8 لوج  وع في المليلتر .

  خلاصة القول : يعتقد ارتفاع الحمولة الفيروسية لدى الأم سببا شائعا لإخفاق التلقيح المطعم للطفل.

 33- la sérovaccination est une vaccination associée à l’injection d’un sérum qui permet de protéger plus rapidement que la simple vaccination contre une maladie 34-la mutation du virus B ou l’altération du matériel génétique (ADN) de la cellule du virus qui entraîne une modification durable 35- mutation dans le domaine HBs 36-Ig anti-HBs 37-in utero

أخذ الموقف تجاه النساء الحوامل الحاملات لمستضاد ه ب س الاجابي المصحوب بارتفاع الحمولة الفيروسية

لقد تم الاثبات بوضوح لفعالية تناول الدواء الشبيه أو أنالوج (38) خلال 3 أشهر الأخيرة للحامل الحاملة لمستضاد ه ب

ئس الاجابي المصحوب بارتفاع حمولة أ د ن . و اليم أكدت دراسة طبية حديثة فائدة اضافة عقار لاميفودين (39) في نهاية الحمل ، الفائدة ضد تنقل فيروس التهاب الكبد ب داخل الرحم . بالإضافة لإصابة الطفل التي يتم تقييمها في سن 6 الى 12 شهر من الحياة . و للقد اعتقد هذا البحث بأن لاميفودين لا يبدي فعالية سوى حينما تنخفض حمولة أ د ن أقل من 6 لوج كوبي في المليلتر (40) أثناء مرحلة الولادة . و هكذا توالت الدراسات الطبية ليتم الاتفاق أخيرا على الأدوية المتوفرة لدى المرأة الحامل و التي لا تمثل أية خطورة ، و تضمن : لاميفودين ، تيلبيفودين و ت د ف (41) . ينتمي لاميفودين و تيلبيفودين الى لائحة ب (42) أما عقار ت د ف فينتمي الى  لائحة س (43) . فالجربة حول لاميفودين و ت ذ ف تعد قديمة لدى المرأة الحامل المصابة بداء الايدز أو سيد أي متلازمة انخفاض المناعة (44) او المصابة بالعلة المشتركة ايدز –فيروس التهاب الكبد ب (45) . و يعتقد عقار ت د ف أحسن بديل نظرا لامتيازه بالقوة المضادة للفيروس و عدم وجود المقاومة الفيروسية. بالإضافة لقلة افرازه في حليب الأم ، من جهة ، و لضآلة امتصاصه من طرف الرضيع ، من جهة اخرى . و كل ذلك يجعل من ت د ف الدواء الذي تتناوله الأم و لا يعارض الرضاعة من حليب الأم. و ذلك بعكس لاميفودين و تيلبيفودين . لكن تتحتم مراقبة هؤلاء الأطفال المعرضين لهذا الصنف من الأدوية . و على سبيل المثيل فلقد تم نشر بعض المعطيات و النتائج المتناقدة حول نمو عظام الأطفال المعرضين في الرحم لدواء ت د ف في اطار أصناف علاج الأمهات المصابات بداء الايدز أو السيدا ، علاج يشمل عقار ت د ف . و يعد دواء تين فوفير بجيلا لدواء ت ذ ف . فهو يمتاز بنشاط مضاد للفيروس و لا يقل نشاطه عن ت د ف لكن بمقدار 30 مرة أقل (46)  . و ليس غريبا أن يمسي هذا الدواء البديل المفضل في المستقبل.

  خلاصة القول : يتيح تناول تين فوفير خلال 3 أشهر الأخيرة للحمل بالنسبة للحامل الحاملة لمستضاد ه ب س الاجابي ، و المصحوب بحمولة فيروسية مرتفعة ، يتيح تخفيضا مهما لخطورة اخفاق التلقيح المطعم

 38-analogue 39-lamivudine 40-<6 log copies / ml 41-lamivudine , Telbivudine et TDF 42-tableau B 43-tableau C 44- SIDA ou VIH-45 co-infection VIH-VHB 46-dosage 30 fois plus faible

حالة خاصة : خطورة التنقل من الأم الى الطفل و سبل التشخيص قبل الوضع

تعتقد خطورة تنقل فيروس التهاب المبد ب من الم الى الطفل أثناء الفحوص السابقة للولادة (47) ضعيفة . و يفضل اللجوء للأمنيوسانتيز (48)على انجاز العينات .و ان الأمنيوسانتيز سبيل طبي هجومي يتم اللجوء اليه كفحص سابق للوضع ، حيث يتم أخذ 20 مليلتر من السائل الذي يسبح فيه الجنين .كما يجب اجتناب اختراق المشيمة (48) . تحتمل اضافة العلاج بالدوية الشبيهة كلما برز أحد عوامل الخطورة لمضافة لارتفاع الحمولة الفيروسية لدى الأم ( أ د ن فيروس ب يفوق 7 لوج  و ع في المليلتر )

 خلاصة القول : تعتقد خطورة تنقل فيروس التهاب الكبد ب من الأم الى الطفل أثناء الفحوص السابقة للولادة ، ضعيفة لكن وجودها يضل حالة قائمة .

47- gestes de diagnostic prénatal 48-

L'amniocentèse  est une procédure médicale invasive utilisée pour un diagnostic prénatal, dans laquelle 20 ml de liquide amniotique sont extraits de la cavité amniotique. (L'amnios constitue avec le chorion l'enveloppe de l'œuf) dans laquelle se trouve le fœtus.48- voie trasplacenataire

الخاتمة :

لقد أصبحت اليوم سبل الوقاية ضد تنقل فيروس التهاب الكبد ب من الأم الى الطفل جلية و جد واضحة ، تعتمد على فحض مستضاد ه ب س لدى كل امرأة حامل و على التلقيح المطعم  لكل طفل في حالة إجابيه مستضاد ه ب س . و يجب أن يطبق بانتظام انجاز الفحص الدموي لمراقبة الطفل الكبير . يجب أن يمسي ذلك جزءا لا يتجزأ من النصائح التي يجب تذكيرها بانتظام لجميع مهن  الصحة الذين يهتمون بالأمر. و يتم أن يتم ادعام هواته النصائح الوقائية بتناول الدواء الشبيه في آخر مرحلة حمل الحاملة لمستضاد ه ب س الاجابي المصحوب بالحمولة الفيروسية المرتفعة.    

النقط المهمة

 يعد كشف مستضل l dépistage de l’AgHBs في غضون مرحلة الحمل أمرا اجباريا.

في حالة اصابة الأم بمستضاد ه ب س الاجابي ، يضحى اللجوء لتلقيح الرضيع أمرا حتميا la sérovaccination est obligatoire و يجب استهلال العلاج قبل نهاية الساعة 12 من حياة الرضيع ، ليعقب ذلك الفحص الدموي لالتهاب فيروس الكبد ب la sérologie de l’hépatite B  لدى الطفل هدف التأكيد من عدم تنقل الاصابة و قصد مراقبة فعالية التلقيح contrôler l’efficacité de la sérovaccination

 و باللجوء الى العلاج بالأدوية الشبيهة التي تشمل لاميفودين ، تيلبيفودين أو تين وفير les analogues nucléosiques ( lamivudine , Telbivudine ou Ténovir) خلال 3 أشهر الأخيرة للحمل ، و الشهر الأول الذي يتلو الوضع  le 1^er mois du post-partum ، باللجوء لهذا الصنف من العلاج و اضافة التلقيح المطعم la sérovaccination ، نصبح قادرين على توفير وقاية اكثر فعالية une prévention plus efficace . و يمثل في هاته لحالة عقار تينوفير الاختيار المفضل .

 لا يجب أن تغير عدوى التهاب فيروس الكبد ب ،نفسها ، سبيل الوضع le mode d’accouchement أو تعارض الرضاعة من حليب الأم l’allaitement maternel

 http://www.docteuramine.com/

PRENEZ RENDEZ VOU