داء لكروهن، الموقف ازاء ناسور محيط فوهة المخرج Maladie de Crohn , prise en charge des fistules périanales gastro casa la 1ère partie Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa

Posted by on octobre 9, 2016 in Uncategorized | 0 comments

crohnbouge A

Premiére partie

 

داء لكروهن، الموقف ازاء ناسور محيط فوهة المخرج .crohnnnnnnnnn

Maladie de Crohn , prise en charge des -fistules périanales9

 

الملخص

ان نسبة تفوق 20 في المائة من المصابين بداء لكروهن (1) تعتقد متعرضة في المستقبل لمضاعفة محيط  الشرج (2) أثناء مرحلة الاصابة خاصة ، بواحد أو عدة نواسير منطقة الشرج التي تؤدي الى اندلاع أعراض مؤلمة و معقمة في بعض الحالات (3)  التي تتجلى عبر آلام فتحة الشرج ، السيلان ، مراحل السلس…الخ . و قد يتعرض بعض المصابين للجراحة الاستئصالية مثل استومي الانعطاف أو تجاوز الثغر (4) أو عملية استئصال المستقيم (5) OPERATION . غير ان الدراسات الطبية حول هاته الفئة من المصابين ، لم تزودنا الا بالقليل و لا زالت الأبحاث العلمية في  حاجة للمزيد من الاجتهاد لإغلاق ثغرات الافتقار . يعتمد تشخيص و تقييم شدة نسور محيط الشرج ، أثناء الاصابة بداء لكروهن ، خاصة ، على اللجوء للفحص بالرنين المغناطسي (6) و/أو التنظير الداخلي للمستقيم بإضافة الفحص تحت التخدير العام (8) . و يتم العلاج ، في أغلبية الحالات ، عبر اللجوء الى الأدوية ( خاصة الأجسام المضادة المنفردة النواة لعامل مضاد ت ن ف (8) اضافة لبعض سبل الجراحة التي يتحتم انجازها بكامل الحذر تفاديا للتورط في المضاعفات الغير قابلة للحالة العادية (9) . ى يتم أخذ القرار الأساسي للعلاج عبر المناقشة الجامعة للاختصاصات (10) التي تضم الطبيب الاختصاصي في ميدان الجهاز الهضمي و جراحة القناة الهضمية و التصوير الطبي (11).

يهدف هذا الموضوع القصير الى تلخيص المعطيات الأساسية التي تبرز في ميدان تشخيص و علاج هاته الظاهرة الخاصة لداء لكروهن .

الموضوع

اضافة لداء القولون التقرحي (12) RCHBOUGE ، يعد داء لكروهن أحد الوحدات النوزولوجية أي التي تنتمي لعلم تصنيف الأمراض (13) الالتهابية المعوية المزمنة أو أمراض الميكي (14) . و تتعرض للإصابة بداء لكروهن كل 6 من 100000 فرنسي و لعل 120 000 فرنسي تعد مصابة بهذا الداء حسب ما زودتنا به الدراسات الطبية. و كثيرا ما يبرز الداء ما بين سن 6 و 7 من العمر. و كثيرا ما يبرز الداء ما بين العقدين 2 و 3 من العمر. و لقد أشارت بعض الدراسات الوبائية الى ارتفاع غير مهم للإصابة ما بين العقدين 6 و 7 من العمر . و يحتمل أن تعم الاصابة كافة أجزاء القناة الهضمية ضمنها الجزء الأعلى و الأقصى للأمعاء الدقيقة (15) bloggif_579b400630e4b و القولون و ، أخيرا ، منطقة محيط المخرج (16) . و تبلغ نسبة المصابين باء لكروهن الذين يطورون اصابات محيط الشرج  ، أثناء التعرض للداء ، تبلغ 50 في المائة.

نستدرج ضمن الاصابات : الشق و الخراج و تضيق فتحة الشرج و المستقيم و الناسور .

يعتقد نسور محيط الشرج (17)  أشد ظاهرات داء لكروهن الذي يغير جودة حياة المصابين بصفة جد مهمة. و كثيرا ما يصحب الاصابة تطور معقم للداء (18) . و ان أكثر من 20 في المائة من المصابين باء لكروهن سيطورون في يوم من الأيام نسور محيط الشرج . ليرتفع الحدث الى 12 في المائة بعد سن من تطور الداء ليضاعف التطور بعد 20 سنة . ترتبط خطورة تطور نسور محيط المخرج بموقع الاصابة بموقع صابة الداء لترتفع في حالة اصابة المستقيم و القولون .

خلاصة القول : يبرز نسور محيط الشرج لدى أكثر من 20 في المائة من المصابين بداء لكروهن فتغير الاصابة جودة حياة المريض بصفة مهمة .

  1. La maladie de Crohn (MC)2- la complication péri anale 3-symptomes4-actes chirurgicaux radicaux  , la stomie de dérivation 5-la protectomie 6- imagerie par résonance magnétique écho endoscopie endorectale 7-anesthésie générale 8-anticorps monoclonaux anti-TNF 9-discussion multidisciplinaire 11- la radiologie 12- la rectocolite hémorragique 13-unité nosologique 14-MICI 15-iléon 16-région an-périnéale 17-fistule péri anale 18- évolution invalidante de la maladie

ترتيب أصناف ناسور محيط الشرج : ترتيب باركس

Classification de Parks

توجد عدة أصناف ترتيب نسور محيط المخرج في اطار داء لكروهن أو خارجه . لكن ترتيب باركس يظل الأكثر استعمالا . يتعلق الأمر بترتيب نواسير محيط فوهة الشرج و الأخذ بعين الاعتبار الموقع بالنسبة للعضلة العاصرة الداخلية و الخارجية لفتحة الشرج (20) .frv

و يشمل الترتيب :

1- الناسور الفاصل بين العصلتين العاصرتين صنف 1

Fistule intersphinctérienne type 1

التي تعبر العضلة العاصرة الداخلية ثم تتوجه طول المنطقة الفاصلة بين العضلتين حتى تصل الى الجلد المحيط بالمخرج

  1. صنف 2

Fistule Transphinctérienne type 2

التي تعبر العضلة العاصرة الداخلية ثم الخارجية قبل الخروج الى الجلد المحيط بفتحة الشرج

  1. الناسور الذي يعلو العضالات

Fistule suprasphinctérienne type 3

الذي يمتد طوال المنطقة الفاصلة بين العضلتين العاصرتين ثم يعبر العضلة الرافعة لفتحة الشرج (21) ثم يصل الى جلد محيط الخرج

  1. الناسور الخارج عن العضلة العاصرة صنف 4

Fistule extrasphinctérienne type 4

التي تمتد خارج العضلة العاصرة الخارجية و تعبر العضلة الرافعة لفتحة المخرج ابتداءا من المستقيم

  1. الناسور السطحي صنف 5

Fistule suprasphinctérienne type5

التي تمر سطحيا ثم تمر تحت العضلة العاصرة الداخلية و الخارجية

19- fistules périanales 20-sphincter anal interne et externe 21-muscle releveur de l’anus

تشخيص و تعريف أصناف الناسور

يتوفر الطبيب على عدة فحوص لتشخيص و تعريف ناسور محيط الشرج عامة ، وأثناء الاصابة باء لكروهن خاصة . يتيح التصوير بالرنين المغناطسي لمنطقة الحوض (22) تشخيص الناسور ، سبل عبوره ، البحث عن الخراج (23) و تقييم اصابة الجو المعوي (24) بالداء بحساسية تربو نسبتها عن 87 في المائة .يوفر مباشرة ذا الفحص أخذ الموقف تجاه الخراج لدى 40 في المائة من المصابين . و يعد الفحص غير هجومي و فحصا مرجعيا في هاته الحالة . كما يتم تشخيص الناسور و تطريق عبوره بالإضافة للعثور على الخراج .

و يلعب الفحص تحت التحذير دورا مهما يستحق العناية بالتركيز في تشخيص و ترتيب أصناف الناسور و أخذ قرار العلاج.

و بواسطة وضع خائط سيتوون (25) و افراغ الخراج . و ترتفع الحساسية الى نسبة 91 في المائة في تشخيص و ترتيب أصناف الناسور . و لقد تم التأكيد ، بجانب ذلك ، بأن انجاز الفحص تحت التخدير المصحوب بوضع سيتون ، قبل استهلال العلاج بالأجسام المضادة لعامل ت ن ف (26) ، يرفع من فعالية العلاج و ينقص من خطورة التعرض للنكسة (27)  .

و بالسؤال للتعرف عن سوابق المريض (28) نستطيع تحديد عامل ب د أ ي (29) الذي يشمل 5 عوامل و يقيم شدة الداء ضمنها سيلان الناسور وجود و مستوى الألم ، التأثير على النشاط الجنسي (30) ، وصف

الناسور

اصابات حيط الشرج و أخيرا درجة تصلب الجلد (31)