داء لكروهن، الموقف ازاء ناسور محيط فوهة المخرج Maladie de Crohn , prise en charge des fistules périanales gastro casa la 1ère partie Gastro-entérologue, proctologue gastro casa procto casa
A
Premiére partie
داء لكروهن، الموقف ازاء ناسور محيط فوهة المخرج .
Maladie de Crohn , prise en charge des -fistules périanales
الملخص
ان نسبة تفوق 20 في المائة من المصابين بداء لكروهن (1) تعتقد متعرضة في المستقبل لمضاعفة محيط الشرج (2) أثناء مرحلة الاصابة خاصة ، بواحد أو عدة نواسير منطقة الشرج التي تؤدي الى اندلاع أعراض مؤلمة و معقمة في بعض الحالات (3) التي تتجلى عبر آلام فتحة الشرج ، السيلان ، مراحل السلس…الخ . و قد يتعرض بعض المصابين للجراحة الاستئصالية مثل استومي الانعطاف أو تجاوز الثغر (4) أو عملية استئصال المستقيم (5) 
. غير ان الدراسات الطبية حول هاته الفئة من المصابين ، لم تزودنا الا بالقليل و لا زالت الأبحاث العلمية في حاجة للمزيد من الاجتهاد لإغلاق ثغرات الافتقار . يعتمد تشخيص و تقييم شدة نسور محيط الشرج ، أثناء الاصابة بداء لكروهن ، خاصة ، على اللجوء للفحص بالرنين المغناطسي (6) و/أو التنظير الداخلي للمستقيم بإضافة الفحص تحت التخدير العام (8) . و يتم العلاج ، في أغلبية الحالات ، عبر اللجوء الى الأدوية ( خاصة الأجسام المضادة المنفردة النواة لعامل مضاد ت ن ف (8) اضافة لبعض سبل الجراحة التي يتحتم انجازها بكامل الحذر تفاديا للتورط في المضاعفات الغير قابلة للحالة العادية (9) . ى يتم أخذ القرار الأساسي للعلاج عبر المناقشة الجامعة للاختصاصات (10) التي تضم الطبيب الاختصاصي في ميدان الجهاز الهضمي و جراحة القناة الهضمية و التصوير الطبي (11).
يهدف هذا الموضوع القصير الى تلخيص المعطيات الأساسية التي تبرز في ميدان تشخيص و علاج هاته الظاهرة الخاصة لداء لكروهن .
الموضوع
اضافة لداء القولون التقرحي (12) 
، يعد داء لكروهن أحد الوحدات النوزولوجية أي التي تنتمي لعلم تصنيف الأمراض (13) الالتهابية المعوية المزمنة أو أمراض الميكي (14) . و تتعرض للإصابة بداء لكروهن كل 6 من 100000 فرنسي و لعل 120 000 فرنسي تعد مصابة بهذا الداء حسب ما زودتنا به الدراسات الطبية. و كثيرا ما يبرز الداء ما بين سن 6 و 7 من العمر. و كثيرا ما يبرز الداء ما بين العقدين 2 و 3 من العمر. و لقد أشارت بعض الدراسات الوبائية الى ارتفاع غير مهم للإصابة ما بين العقدين 6 و 7 من العمر . و يحتمل أن تعم الاصابة كافة أجزاء القناة الهضمية ضمنها الجزء الأعلى و الأقصى للأمعاء الدقيقة (15) 
و القولون و ، أخيرا ، منطقة محيط المخرج (16) . و تبلغ نسبة المصابين باء لكروهن الذين يطورون اصابات محيط الشرج ، أثناء التعرض للداء ، تبلغ 50 في المائة.
نستدرج ضمن الاصابات : الشق و الخراج و تضيق فتحة الشرج و المستقيم و الناسور .
يعتقد نسور محيط الشرج (17) أشد ظاهرات داء لكروهن الذي يغير جودة حياة المصابين بصفة جد مهمة. و كثيرا ما يصحب الاصابة تطور معقم للداء (18) . و ان أكثر من 20 في المائة من المصابين باء لكروهن سيطورون في يوم من الأيام نسور محيط الشرج . ليرتفع الحدث الى 12 في المائة بعد سن من تطور الداء ليضاعف التطور بعد 20 سنة . ترتبط خطورة تطور نسور محيط المخرج بموقع الاصابة بموقع صابة الداء لترتفع في حالة اصابة المستقيم و القولون .
خلاصة القول : يبرز نسور محيط الشرج لدى أكثر من 20 في المائة من المصابين بداء لكروهن فتغير الاصابة جودة حياة المريض بصفة مهمة .
- La maladie de Crohn (MC)2- la complication péri anale 3-symptomes4-actes chirurgicaux radicaux , la stomie de dérivation 5-la protectomie 6- imagerie par résonance magnétique écho endoscopie endorectale 7-anesthésie générale 8-anticorps monoclonaux anti-TNF 9-discussion multidisciplinaire 11- la radiologie 12- la rectocolite hémorragique 13-unité nosologique 14-MICI 15-iléon 16-région an-périnéale 17-fistule péri anale 18- évolution invalidante de la maladie
ترتيب أصناف ناسور محيط الشرج : ترتيب باركس
Classification de Parks
توجد عدة أصناف ترتيب نسور محيط المخرج في اطار داء لكروهن أو خارجه . لكن ترتيب باركس يظل الأكثر استعمالا 
. يتعلق الأمر بترتيب نواسير محيط فوهة الشرج و الأخذ بعين الاعتبار الموقع بالنسبة للعضلة العاصرة الداخلية و الخارجية لفتحة الشرج (20) .
و يشمل الترتيب :
1- الناسور الفاصل بين العصلتين العاصرتين صنف 1
Fistule intersphinctérienne type 1
التي تعبر العضلة العاصرة الداخلية ثم تتوجه طول المنطقة الفاصلة بين العضلتين حتى تصل الى الجلد المحيط بالمخرج
- صنف 2
Fistule Transphinctérienne type 2
التي تعبر العضلة العاصرة الداخلية ثم الخارجية قبل الخروج الى الجلد المحيط بفتحة الشرج
- الناسور الذي يعلو العضالات
Fistule suprasphinctérienne type 3
الذي يمتد طوال المنطقة الفاصلة بين العضلتين العاصرتين ثم يعبر العضلة الرافعة لفتحة الشرج (21) ثم يصل الى جلد محيط الخرج
- الناسور الخارج عن العضلة العاصرة صنف 4
Fistule extrasphinctérienne type 4
التي تمتد خارج العضلة العاصرة الخارجية و تعبر العضلة الرافعة لفتحة المخرج ابتداءا من المستقيم
- الناسور السطحي صنف 5
Fistule suprasphinctérienne type5
التي تمر سطحيا ثم تمر تحت العضلة العاصرة الداخلية و الخارجية
19- fistules périanales 20-sphincter anal interne et externe 21-muscle releveur de l’anus
تشخيص و تعريف أصناف الناسور
يتوفر الطبيب على عدة فحوص لتشخيص و تعريف ناسور محيط الشرج عامة ، وأثناء الاصابة باء لكروهن خاصة . يتيح التصوير بالرنين المغناطسي لمنطقة الحوض (22) تشخيص الناسور ، سبل عبوره ، البحث عن الخراج (23) و تقييم اصابة الجو المعوي (24) بالداء بحساسية تربو نسبتها عن 87 في المائة .يوفر مباشرة ذا الفحص أخذ الموقف تجاه الخراج لدى 40 في المائة من المصابين . و يعد الفحص غير هجومي و فحصا مرجعيا في هاته الحالة . كما يتم تشخيص الناسور و تطريق عبوره بالإضافة للعثور على الخراج .
و يلعب الفحص تحت التحذير دورا مهما يستحق العناية بالتركيز في تشخيص و ترتيب أصناف الناسور و أخذ قرار العلاج.
و بواسطة وضع خائط سيتوون (25) و افراغ الخراج . و ترتفع الحساسية الى نسبة 91 في المائة في تشخيص و ترتيب أصناف الناسور . و لقد تم التأكيد ، بجانب ذلك ، بأن انجاز الفحص تحت التخدير المصحوب بوضع سيتون ، قبل استهلال العلاج بالأجسام المضادة لعامل ت ن ف (26) ، يرفع من فعالية العلاج و ينقص من خطورة التعرض للنكسة (27) .
و بالسؤال للتعرف عن سوابق المريض (28) نستطيع تحديد عامل ب د أ ي (29) الذي يشمل 5 عوامل و يقيم شدة الداء ضمنها سيلان الناسور وجود و مستوى الألم ، التأثير على النشاط الجنسي (30) ، وصف
الناسور
اصابات حيط الشرج و أخيرا درجة تصلب الجلد (31)
22-IRM pelvienne 23-abcès 24-atte
inte luminale de la MC 25- mise en place du Séton 26-les anti-TNF 27-rechute 28-anamnése 29- PDAI (Perineal Disease Activity Ime) 30-activité sexuelle 31-le degré d’induration cutanée
يتيح تشخيص امتداد داء لكروهن ( ترتيب مونتريال)(32) ، خاصة ، وجود التهاب المستقيم (33)الذي يعد عاملا يخبر مسبقا بسوء الاستجابة للعلاج و يصحب بصفة عالية اللجوء لعملية استئصال المستقيم (34)
و أخيرا ، لقد كان يعتقد من الأهمية بمكان اللجوء الى فحص فيستولوجرافي (35) و السكانر الذين لا يفيدان بشيء أثناء تشخيص و تعريف ناسور محيط المخرج .
يعتمد اليوم تعريف هذا الناسور على اللجوء لفحصين من 3 : الرنين المغناطسي و الفحص تحت التخدير أو التنظير الداخلي المصحوب بالإيكوغرافي (36) بإضافة الفحص تحت التخدير . ليتم بالتالي اختيار سبيل العلاج.
32-classification de Montréal 33-rectite 34-roctectomie 35-fistulograghie 36- écho endoscopie
وسائل العلاج
Les moyens thérapeutiques
تشمل أهداف علاج ناسور محيط الشرج في الأمد القريب ، أثناء الاصابة بداء كروهن ، تشمل : الافراغ المحتمل للخراج (37) لنقص من شدة الأعراض . أما الأهداف في الأمد البعيد فتتركز على نقص سيلان الناسور و تحسين جودة حياة المصابين و اغلاق الناسور (38) مع الحرس على الاحتفاظ على و وظيفة العضلات العاصرة و ضمنها اجتناب الاصابة بالسلس (39) و اجتناب ضرورة اللجوء لعملية استئصال المستقيم .
و يتطلب أخذ هذا الموقف تدخل عدة اختصاصات ضمنها اختصاص الجهاز الهضمي و و جراحة القناة الهضمية قبل استهلال العلاج الأدوية أو الجراحة…الخ.
37-drainage de l’abcès 38-fermeture des fistules 39-
http://www.docteuramine.com/
continence
VOIR SUITE
2ème PARTIE
النقط المهمة
تعتقد الاصابة بناسور محيط الشرج la fistule périanale مضاعفة و ظاهرة شائع لداء لكروهن manifestation fréquente de la maladie de Crohn تشلل المصاب maladie invalidante في أكثر من مرة . و يتطلب اتخاذ الموقف المثالي تجاه هاته المضاعفة الجانبية ، تدخل تعدد الاختصاصات une prise en charge multidisciplinaire ، يساهم فيه الطبيب الاختصاصي في الجهاز الهضمي gastroentérologue ، الطبيب الاختصاصي في جراحة أمراض المخرج الغير مختص في الجراحة proctologue non chirurgien و الخبراء المختصون في التصوير الطبي و الخبراء في علاج أصناف ناسور محيط الشرج المرتبط بداء لكروهن . يجيب أن يوفر الفحص الأول le bilan initial اضافة فحص دقيق تحت التخدير العام sous anesthésie générale و بواسطة الفحص بالرنين المغناطسي للحوض IRM pelvienne ( أو احتمال اللجوء للفحص بالتنظير الداخلي المصحوب بفحص الايكوغرافي للمستقيم échoendorectale) و الفحص الراديو لوجي العالي الدقة .
يعتمد ، أساسيا ، العلاج العام ( المنتظم systémique ) على اللجوء للأجسام المضادة لعامل ت ن ف les anti-corps anti-TNF الذي يجب تتم مناقشة الاضافة الى العلاج الموقعي و أن ( والاختيار لهذا العلاج ، اختيار كل حالة على انفراد ازاء الاخفاق )
GASTRO CASA PROCTO